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Documento de Programación de
Cumple con 1 criterio o
El establecimiento planifica sus Actividades. Cuenta con programación de Actividades del presente año
1.1 Se demuestra haber realizado las gestiones No cumple con ningun criterio
intervenciones Documento de distribucion a sus y demuestra su difusión por cada area
necesarias.
Areas, Libro de Actas,etc.
De 13 a 18 de los indicadores del Acuerdo de Gestion de Cuando de 13 a 18 de los indicadores del Cuando de 13 a 18 de los indicadores
El establecimiento cumple con los Informes de evaluacion de
1.3 medición mensual se han cumplido en más del 80% de lo Acuerdo de Gestion se han cumplido entre el del Acuerdo de Gestion se han cumplido
indicadores del Acuerdo de Gestión Indicadores de gestión
esperado en el periodo. 60% y 79% de lo esperado en el periodo. en menos del 60 %
Presenta anualmente:
1.- Diagnostico de equipamiento y establecimiento de
El establecimiento realiza el diagnostico
necesidades de acuerdo a categoria
2.1 de equipamiento según categoria Documentos e Informes Cumple entre 2 y 3 criterios 1 o menos
2.- Usa el Formato de Requisición
asignada
3.-Usa el Catálogo de Bienes (SIGA)
4.-Ha realizado el requerimiento a intancias superiores
Presenta anualmente:
El establecimiento realiza el diagnostico
1.- Diagnostico de infraestructura en base a areas y
2.2 de Infraestructura según categoria Documentos e Informes Cumple con 1 criterio No cumple ningún criterio
establecimiento de necesidades de acuerdo a norma
asignada
2.-Ha realizado el requerimiento a intancias superiores
PROCESO:3 FINANCIAMIENTO
PUNTAJE RECOMENDACIONES PLAZOS
No ACCION TACTICA EVIDENCIA CUMPLE (2) PARCIAL (1) NO CUMPLE (0)
ALCANZADO
Cuando el Tarifario se encuentra acorde con el tarifario Cuando el Tarifario se encuentra acorde con el
El establecimiento cuenta y aplica el Tarifario DISA o Red VS Tarifario No tiene tarifario o no está acorde con el
3.2 DISA o Red y se encuentra publicado, es accesible a los tarifario DISA o de la Red , pero no es accesible
tarifario de servicios aprobado Establecimiento. de la DISA o de la Red
usuarios a los usuarios.
Encuesta PF - ANEXO 1
El establecimiento garantiza la gratuidad Se paga la Historia Clinica y/o la tarjeta de
3.3 Realizar encuesta a 3 - 5 usuarias No paga HC, Tarjeta ni Atención por Planificación familiar Se paga por la atencion
de la atención en Planificación Familiar atención
nuevas de PF
Cuando:
El establecimiento realiza depósito de la
1.- Demuestra que depósito se hace conforme a
recaudacion conforme a normatividad y Boucher de depósito en banco y Libro
3.4 normatividad Solo cumple con 1 criterio Ninguno
analiza el comportamiento de la de Caja / Libro de Actas , Informes
2.-Analiza trimestralmente la recaudación, propone
recaudación
medidas correctivas y las implementa.
MINISTERIO DE SALUD DIRECCION DE SALUD DE LAS PERSONAS
DISA IV LIMA ESTE DIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD
Cuando: Cuando:
Cuando:
1.- Del 80% a 99% de actividades en guardias 1.- Menos de 80% en guardias
El establecimiento aplica la Programación Informe de Guardias Comunitarias 1.- El 100% de actividades en guardias comunitarias son
comunitarias son Actividades preventivo comunitarias son Actividades preventivo
4.1 de guardias comunitarias de acuerdo a del mes anterior Actividades preventivo promocionales
promocionales promocionales
normatividad. Muestra de 3 a 5 trabajadores 2.- La produccion de APP es de 6 a 8 actividades efectivas
2.- La produccion de APP es de 3 a 5 actividades 2.- La produccion de APP es de menos
por guardia
efectivas por guardia de 3 actividades efectivas por guardia
Presenta anualmente:
El establecimiento ha establecido las 1.- Diagnostico de recursos humanos y establece
4.4 necesidades de Recursos Humanos, Documento / Informe necesidades Cumple 1 criterio Ninguno
según categoria asignada 2.-Ha realizado el requerimiento a intancias superiores de
acuerdo al MAPRO vigente y Formatos CAS
Cumple cuando:
1.-Incluye por lo menos el 50% de los siguientes temas: a)
El establecimiento cuenta con VIH/SIDA, b)TBC, c) Mortalidad Materna, d) Nutricion
4.6 Programación Anual de capacitación y lo Plan e Informe de avances infantil, e) Atención Integral, f) Género, Interculturalidad, Cumple 1 criterio Ninguno
ejecuta Derechos y Responsabilidades en Salud
2.- Se cumple en mas del 80% de lo programado en el
periodo
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DISA IV LIMA ESTE DIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD
El abastecimiento de formatos es Cuando 12 a 13 de los items del chek list se encuentran Cuando 10 a 11 de los items del chek list se
5.2 ANEXO 3 9 o menos
adecuado en normostock encuentran en normostock
Observación Directa
Verificar en los servicios: Tópico,
La provisión de insumos que realiza el Cumple con menos de 19 Items del
5.4 Emergencia, Servicio de Enfermería y Cuando cumple con 23 a 28 de los items del check list Cumple de 19 a 22 Items del Check List
responsable de logistica es adecuada Check List
Obstetricia
ANEXO 4
El establecimiento dispone de sistema o Cumplen los 5 Items en todas sus áreas, basta que una de
6.3 Cuenta con 3 a 4 de los Items del Check List Cuenta con menos de 3 Items
equipos contra incendios operativos Check list N° 6 sus areas no cumpla para invalidar su cumplimiento
Cuando:
1.- Realiza Vigilancia Entomologica de en el ámbito de la
El establecimiento realiza vigilancia
6.5 Informes DISA IV Lima Este Cumple 1 criterio Ninguno
epidemiológica
2.- Realiza Control Entomologico en escenarios
Epidemiologico II
El establecmiento ha realizado
6.6 Cumple con los 5 Items del Check list Cumple de 3 a 4 Items del Check List De 1 a 2
Sectorizacion de su jurisdicción Check list N° 8
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DISA IV LIMA ESTE DIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD
Cumple cuando:
Se desarrollan en el Establecimiento de 1.-Realiza vigilancia a centros de crianza , beneneficio, y
8.5 Salud las actividades de tratamiento y Informes comercializacion de animales de abasto Cumple entre 80 y 99% Cumple con menos de 80%
control de zoonosis. 2.- Realiza Inspección Sanitaria de Centros de Asistencia
Veterinaria
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DISA IV LIMA ESTE DIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD
Cumple cuando alcanza del 80% al 100% de items de los Cuando alcanza del 60% al 79% de items de las Se cumple menos del 60% de items de
9.1..1.2 Aplica la AIS por Etapas de Vida. Check List Nº 13
Check list de las 4 etapas de vida 4 etapas de vida. las 4 etapas de vida.
PUNTAJE
No ACCION TACTICA EVIDENCIA CUMPLE (2) PARCIAL (1) NO CUMPLE (0)
ALCANZADO
1.- Se demuestra que se registra en libro de actas.
Norma Técnica del SRC – Realizar 2 2.- Realizar adecuadamente la referencia utilizando los
El establecimiento cuenta con la norma
9.1.2.1 entrevistas a personal de emergencia formatos y de acuerdo a los flujos establecidos. Cumple 2 criterios Cuenta con 1 o menos
técnica y el personal la conoce y aplica
o tópico 3.- El personal entrevistado conoce el uso y los flujos del
SRC.
PUNTAJE
No ACCION TACTICA EVIDENCIA CUMPLE (2) PARCIAL (1) NO CUMPLE (0)
ALCANZADO
Visita de verificación de horarios de
atención y rol de profesionales
Tiene publicado y es accesible a los usuarios tanto el Tiene publicado y es accesible a los usuarios: Solo el horario de atencion del
El establecimiento realiza difusion sobre publicado y los servicios( incluye
9.1.3.1 horario de atencion del establecimiento, el rol de turnos de El horario de atencion del establecimiento y los establecimiento es publicado y
los servicios que presta a los usuarios consulta externa, hospitalización y
profesionales y los servicios que brinda. servicios que brinda. accesible a los usuarios
emergencia que brinda, valido otros
boletines, afiches, videos u otros)
El establecimiento cuenta con plan de Presenta los dos planes, en el libro de actas se muestra
Plan de Gestión de la Calidad, Plan Cuenta con los dos planes, pero no muestra No cuenta con ninguno de los dos
9.1.4.3 gestion de la calidad, plan de auditoria y que se analiza los avances y muestra evidencias de la
de Auditoria y libro de actas . evidencias de su implementacion planes.
lo implementa implementacion del plan de trabajo
El personal del establecimiento conoce la Cuando el resultado de la encuesta suma de 8 a Cuando el resultado de la encuesta
9.2.2.2 Encuesta SIS - ANEXO 7 Cuando el resultado de la encuensta suma 12 puntos
normatividad básica del SIS 11 puntos alcanza menos de 8 puntos
El establecimiento realiza evaluación Formato FESE – Sistema de Cumple cuando más del 80% de la FESE coincide con la
9.2.2.5 Cuando solo alcanza entre el 59% y el 79% Cuando alcanza menos del 50%
socioeconomica consistente Evaluación Socioeconómica categoria registrada en el sistema
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DISA IV LIMA ESTE DIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD
La farmacia cumple con las Buenas No cumple con 11a 16 items, pero se verifica la
No cumple con los 11 o menos items y
10.4 Practicas de Almacenamiento de Check list N° 16 Cuando cumple con los 17 items del check list realización de gestiones (requerimiento,
no se evidencia gestión
medicamentos (BPA) informes, etc)
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DISA IV LIMA ESTE DIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD
VALOR ALCANZADO
140
128
120
100
80
ESPERADO
ALCANZADO
60
40
20 12 12 14
8 8 10 8 8 10 8 8
6 4 4 4 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N L L
NT
O
IO NT
O HH CA RE
S
LU
D AO
N
CI
A
RI
O
IO
N N SI
S S
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O
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C A D RR
AN G O
AC IA
Y SF DA SA
ER PR TI LI
RG M ER NC SA CA DE
O E P E
S, CU FE
R
IA RE
EM RE
ID
EP
ENCUESTA A USUARIOS DE PLANIFICACION FAMILIAR
ANEXO 1
Cuanto le han
cobrado?
1.- Algodón
4.- Antisépticos
5.- Desinfectantes
6.- Bajalenguas
7.-Jeringas
9.- Esparadrapo
DISPONIBILIDAD
CONSULTA EXTERNA OBSERVACIONES
SI NO
10.- Bajalenguas
13.- Algodón
DISPONIBILIDAD
SERVICIOS INTERMEDIOS OBSERVACIONES
SI NO
14.- Algodón
16.- Agujas
18.- Ligadura
19.- Gradillas
RAYOS X
DX POR IMÁGENES
SUBTOTAL "F" 0
a) Registra
consentimiento (1) 0
informado:
b) Pulcritud: (1) 0
d) Fecha de
(1) 0
atención:
e) Letra legible: (2) 0
G. ATRIBUTOS DE LA
HISTORIA CLINICA: f) Registra el medico
(1) 0
tratante:
g) Sello y firma del
(2) 0
medico:
h) Uso de
(2) 0
abreviaturas:
i) Sigue orden
cronologico y (2) 0
servicio:
SUBTOTAL "G" 0
PUNTAJE TOTAL (2)
ANEXO 6 - FICHA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD - CONSULTA EXTERNA
N° de Auditoria de C.E.: Asunto: ....................................
Fecha de Auditoria:..................... Mes Auditado:...........................
Establecimiento de Salud :.......................................... Servicio Auditado: ......................
d) Especifica
E. EVOLUCION Y (1)
indicaciones de Alta:
COMPLICACIONES:
e) Referencia: (1)
SUBTOTAL
"EVOLUCION Y
COMPLICACIONES
"
a) Hoja de Ruta: (1)
b) Historia Clinica al
(1)
MAIS:
c) Pulcritud: (1)
m) Cons. examen
(1)
clinico y diagnostico:
n) Consistencia
entre diagnostico y
tratamiento
(1)
(examenes
auxiliares, referencia
y otros):
SUBTOTAL "ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA"
PUNTAJE TOTAL
PROMEDIO TOTAL ....................
MUY BUENO: IGUAL O MAYOR DE 27
BUENO: IGUAL O MAYOR DE 18 Y MENOR DE 27
REGULAR: IGUAL O MAYOR DE 9 Y MENOR DE 18
MALO: MENOR DE 9
ANEXO 7 -ENCUESTA SIS
Aplicar a personal
diferente al 1 2 3
Responsable del SIS
NOTA: Aplicar X si es SI
Aplicar - si es NO
Las boletas de salida cuentan con el registro de la hora de salida, firma del
jefe inmediato, jefe del EESS y del encargado de control de asistencia.
Página 20
CHECK LIST I-4
ITEM SI NO OBSERVACIONES
ITEM SI NO OBSERVACIONES
Página 21
CHECK LIST I-4
Página 22
CHECK LIST I-4
ITEM SI NO OBSERVACIONES
Cuenta con el mapa de peligros (Fábricas, grifos, pirotécnicos, zonas de
huayco,etc)
Cuenta con señales de acceso a los servicios en todas las vias y cruces
ITEM SI NO OBSERVACIONES
Página 23
CHECK LIST I-4
Tiene publicada la Misión, Visión y Objetivos Estratégicos de la DISA
Mapa de peligros
Página 24
CHECK LIST I-4
Tienen programación de actividades extramurales por sectores y esta
incluye las acciones de los actores sociales
La sectorización ha identificado zonas de pobreza
El EESS cuenta con actas de compromiso según escenarios de Actas de compromiso y Ordenanza Municipal
intervención (IIEE, Familias, Municipios)
El EESS cuenta con planes de intervención en los diferentes escenarios Planes de Capacitación o planes de trabajo.
El EESS realiza Asistencia Técnica para el fortalecimiento de competencias Informes de capacitación o relacion de
en el desarrollo de las acciones de Promoción de la Salud capacitacion
El EESS realiza monitoreo y seguimiento al cumplimiento de las acciones Fichas de monitoreo o cuaderno de visitas y
de Promoción de la Salud en los diferentes escenarios seguimiento
El EESS evalúa las Acciones de Promoción de la Salud en los diferentes Fichas de evaluación
escenarios
Página 25
CHECK LIST I-4
Página 26
CHECK LIST I-4
CHECK LIST ESTABLECIMIENTOS I-4
CHECK LIST N° 12 A - ESN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Historia Clínica de puérperas que cuenta con las siguientes N° HC N° HC N° HC
actividades *
4.Registra Resultado del tamizaje VIH y RPR y consejería post test VIH
5. Administración de sulfato ferroso empieza como mínimo a las 16 semanas y
completa con sus 5 dosis
6. Examen de PAP
TOTAL
Total
VALORACION FINAL POR CADA ETAPA DE VIDA
CERO: 0 - 8 PUNTOS
UNO: 9 - 15 PUNTOS
DOS: 16 - 20 PUNTOS
CHECK LIST ESTABLECIMIENTOS I-4
CHECK LIST N° 12 C - ESN ALIMENTACION Y NUTRICION SALUDABLE (ES
H.C. 1 H.C. 2 H.C. 3
EVALUACION NUTRICIONAL <5 AÑOS (*)
Realiza la Valoración Nutricional antropométrica
Registra los tres diagnósticos nutricionales:
Peso/Talla, Talla/Edad, Peso/Edad
Total
Página 28
CHECK LIST I-4
Total
Página 29
CHECK LIST I-4
Página 30
CHECK LIST I-4
CHECK LIST ESTABLECIMIENTOS I-4
CHECK LIST N° 13 - EVALUACION DE HISTORIA CLINICAS POR
ETAPAS DE VIDA
VALORACION DE 1ERA CONSULTA ( * )
H.C. 1 H.C. 2 H.C. 3
NIÑO Nº Nº Nº
Valoración de la 1era consulta del niño (Antecedentes completos, factores
de riesgo )
H.C. 1 H.C. 2 H.C. 3
ADOLESCENTE Nº Nº Nº
Total
H.C. 1 H.C. 2 H.C. 3
Etapa Niño Nº Nº Nº
Llenado del Plan de Atención Integral (Hoja de Ruta). Consistencia de la
información
El protegido y/o controlado y/o atendido en AIS, cumple con las actividades
planteadas en el plan según su condición.
Total
Página 31
CHECK LIST I-4
Llenado del Plan de Atención Integral (Hoja de Ruta). Consistencia de la
información
El protegido y/o controlado y/o atendido en AIS, cumple con las actividades
planteadas en el plan según su condición.
Total
H.C. 1 H.C. 2 H.C. 3
Etapa Adulto Nº Nº Nº
Llenado del Plan de Atención Integral (Hoja de Ruta). Consistencia de la
información
El protegido y/o controlado y/o atendido en AIS, cumple con las actividades
planteadas en el plan según su condición.
Total
El protegido y/o controlado y/o atendido en AIS, cumple con las actividades
planteadas en el plan según su condición.
Total
0 0 a 47 puntos
1 48 a 63 puntos
2 64 a 80 puntos
Página 32
CHECK LIST I-4
Página 33
CHECK LIST I-4
AUTOSUPERVISION (Enviar informe de los avances acordados, a la DISA-DSS) EN UN MES EN DOS MESES
Página 34
CHECK LIST I-4
Página 35
CHECK LIST I-4
Cuenta con estantes suficientes para el buen almacenamiento de los
productos farmaceuticos y afines
Cuenta con extinguidor con carga vigente y el personal esta entrenado para
manejar el equipo
Página 36
CHECK LIST I-4
ITEM SI NO OBSERVACIONES
Página 37
CHECK LIST I-4
4.- Las Historias Clinicas, cuenta con folder para su mejor conservación
5.- Las Historias Clinicas, cuenta con los formatos ordenados y necesarios,
según nivel de complejidad del establecimiento.
6.- Los formatos que forman parte de la Historia Clinica, Contiene Nombres
y Apellidos del paciente y Número de la Historia y de fácil visibilidad.
Página 38
SUPERVISION INTEGRAL DE SALUD
ESTABLECIMIENTO DE
SUPERVISOR: ………………………………………………………………………. FECHA: ………………………
SALUD…………………………………………………………………
PROCESO:1 PLANEAMIENTO
PUNTAJE
No ACCION TACTICA EVIDENCIA CUMPLE (2) PARCIAL (1) NO CUMPLE (0)
ALCANZADO
Documento de Programación de
Cumple con 1 criterio o
El establecimiento planifica sus Actividades. Cuenta con programación de Actividades del presente año
1.1 Se demuestra haber realizado las gestiones No cumple con ningun criterio
intervenciones Documento de distribucion a sus y demuestra su difusión por cada area
necesarias.
Areas, Libro de Actas,etc.
De 13 a 18 de los indicadores del Acuerdo de Gestion de Cuando de 13 a 18 de los indicadores del Cuando de 13 a 18 de los indicadores
El establecimiento cumple con los Informes de evaluacion de
1.3 medición mensual se han cumplido en más del 80% de lo Acuerdo de Gestion se han cumplido entre el del Acuerdo de Gestion se han cumplido
indicadores del Acuerdo de Gestión Indicadores de gestión
esperado en el periodo. 60% y 79% de lo esperado en el periodo. en menos del 60 %
Presenta anualmente:
1.- Diagnostico de equipamiento y establecimiento de
El establecimiento realiza el diagnostico
necesidades de acuerdo a categoria
2.1 de equipamiento según categoria Documentos e Informes Cumple entre 2 y 3 criterios 1 o menos
2.- Usa el Formato de Requisición
asignada
3.-Usa el Catálogo de Bienes (SIGA)
4.-Ha realizado el requerimiento a intancias superiores
Presenta anualmente:
El establecimiento realiza el diagnostico
1.- Diagnostico de infraestructura en base a areas y
2.2 de Infraestructura según categoria Documentos e Informes Cumple con 1 criterio No cumple ningún criterio
establecimiento de necesidades de acuerdo a norma
asignada
2.-Ha realizado el requerimiento a intancias superiores
SUPERVISION INTEGRAL DE SALUD
ESTABLECIMIENTO DE
SUPERVISOR: ………………………………………………………………………. FECHA: ………………………
SALUD…………………………………………………………………
Cuando el Tarifario se encuentra acorde con el tarifario Cuando el Tarifario se encuentra acorde con el
El establecimiento cuenta y aplica el Tarifario DISA o Red VS Tarifario No tiene tarifario o no está acorde con el
3.2 DISA o Red y se encuentra publicado, es accesible a los tarifario DISA o de la Red , pero no es accesible
tarifario de servicios aprobado Establecimiento. de la DISA o de la Red
usuarios a los usuarios.
Encuesta PF - ANEXO 1
El establecimiento garantiza la gratuidad Se paga la Historia Clinica y/o la tarjeta de
3.3 Realizar encuesta a 3 - 5 usuarias No paga HC, Tarjeta ni Atención por Planificación familiar Se paga por la atencion
de la atención en Planificación Familiar atención
nuevas de PF
Cuando:
El establecimiento realiza depósito de la
Boucher de depósito en banco y 1.- Demuestra que depósito se hace conforme a
recaudacion conforme a normatividad y
3.4 Libro de Caja / Libro de Actas , normatividad Solo cumple con 1 criterio Ninguno
analiza el comportamiento de la
Informes 2.-Analiza trimestralmente la recaudación, propone
recaudación
medidas correctivas y las implementa.
SUPERVISION INTEGRAL DE SALUD
ESTABLECIMIENTO DE
SUPERVISOR: ………………………………………………………………………. FECHA: ………………………
SALUD…………………………………………………………………
Cuando: Cuando:
Cuando:
1.- Del 80% a 99% de actividades en guardias 1.- Menos de 80% en guardias
El establecimiento aplica la Programación Informe de Guardias Comunitarias 1.- El 100% de actividades en guardias comunitarias son
comunitarias son Actividades preventivo comunitarias son Actividades preventivo
4.1 de guardias comunitarias de acuerdo a del mes anterior Actividades preventivo promocionales
promocionales promocionales
normatividad. Muestra de 3 a 5 trabajadores 2.- La produccion de APP es de 6 a 8 actividades efectivas
2.- La produccion de APP es de 3 a 5 actividades 2.- La produccion de APP es de menos
por guardia
efectivas por guardia de 3 actividades efectivas por guardia
Presenta anualmente:
El establecimiento ha establecido las 1.- Diagnostico de recursos humanos y establece
4.3 necesidades de Recursos Humanos Documento / Informe necesidades Cumple 1 criterio Ninguno
según categoria asignada 2.-Ha realizado el requerimiento a intancias superiores de
acuerdo al MAPRO vigente y Formatos CAS
Cumple cuando:
1.-Incluye por lo menos el 50% de los siguientes temas: a)
El establecimiento cuenta con VIH/SIDA, b)TBC, c) Mortalidad Materna, d) Nutricion
4.5 Programación Anual de capacitación y lo Plan e Informe de avances infantil, e) Atención Integral, f) Género, Interculturalidad, Cumple 1 criterio Ninguno
ejecuta Derechos y Responsabilidades en Salud
2.- Se cumple en mas del 80% de lo programado en el
periodo
SUPERVISION INTEGRAL DE SALUD
ESTABLECIMIENTO DE
SUPERVISOR: ………………………………………………………………………. FECHA: ………………………
SALUD…………………………………………………………………
Observación Directa
Se evidencia que solo 1 o de los
Verificar en los servicios: Tópico, Se evidencia que de 3 a 4 servicios están abastecidos con Se evidencia que solo de 2 a 3 de los servicios
La provisión de insumos que realiza el servicios están abastecidos, no
5.3 Emergencia, Servicio de los insumos a su vez disponibles en el area de están abastecidos, no obstante la existencia de
responsable de logistica es adecuada obstante la existencia de bienes en el
Enfermería y Obstetricia almacenamiento del establecimiento bienes en el almacen del establecimiento
almacen del establecimiento
ANEXO 3
El establecimiento dispone de sistema o Cumplen los 5 Items en todas sus áreas, basta que una de
6.3 Cuenta con 3 a 4 de los Items del Check List Cuenta con menos de 3 Items
equipos contra incendios operativos Check list N° 6 sus areas no cumpla para invalidar su cumplimiento
Cuando:
1.- Realiza Vigilancia Entomologica de en el ámbito de la
El establecimiento realiza vigilancia
6.5 Informes DISA IV Lima Este Cumple 1 criterio Ninguno
epidemiológica
2.- Realiza Control Entomologico en escenarios
Epidemiologico II
El establecmiento ha realizado
6.6 Cumple con los 5 Items del Check list Cumple de 3 a 4 Items del Check List De 1 a 2
Sectorizacion de su jurisdicción Check list N° 8
SUPERVISION INTEGRAL DE SALUD
ESTABLECIMIENTO DE
SUPERVISOR: ………………………………………………………………………. FECHA: ………………………
SALUD…………………………………………………………………
Cumple cuando:
Se desarrollan en el Establecimiento de 1.-Realiza vigilancia a centros de crianza , beneneficio, y
8.5 Salud las actividades de tratamiento y Informes comercializacion de animales de abasto Cumple entre 80 y 99% Cumple con menos de 80%
control de zoonosis. 2.- Realiza Inspección Sanitaria de Centros de Asistencia
Veterinaria
SUPERVISION INTEGRAL DE SALUD
ESTABLECIMIENTO DE
SUPERVISOR: ………………………………………………………………………. FECHA: ………………………
SALUD…………………………………………………………………
PUNTAJE
No ACCION TACTICA EVIDENCIA CUMPLE (2) PARCIAL (1) NO CUMPLE (0)
ALCANZADO
Aplica la AIS por Etapas de Vida y de la Cumple cuando alcanza del 80% al 100% de items de los Cuando alcanza del 60% al 79% de items de las Se cumple menos del 60% de items de
9.1..1.2 Check List Nº 13
gestante Check list de las 4 etapas de vida y de la gestante. 4 etapas de vida y de la gestante las 4 etapas de vida y de la gestante
PUNTAJE
No ACCION TACTICA EVIDENCIA CUMPLE (2) PARCIAL (1) NO CUMPLE (0)
ALCANZADO
Se registra y refiere utilizando los
Se registra y refiere utilizando los formatos y de
Norma Técnica del SRC – Realizar Se demuestra que se registra y refiere utilizando los formatos y de acuerdo a los flujos
El establecimiento cuenta con la norma acuerdo a los flujos establecidos, el personal
9.1.2.1 2 entrevistas a personal de formatos y de acuerdo a los flujos establecidos, el establecidos, el personal entrevistado
técnica y el personal la conoce y aplica entrevistado conoce parcialmente el uso y los
emergencia o tópico personal entrevistado conoce el uso y los flujos del SRC conoce parcialmente el uso y los flujos
flujos del SRC
del SRC
PUNTAJE
No ACCION TACTICA EVIDENCIA CUMPLE (2) PARCIAL (1) NO CUMPLE (0)
ALCANZADO
El establecimiento cuenta con plan de Presenta los dos planes, en el libro de actas se muestra
Plan de Gestión de la Calidad, Plan Cuenta con los dos planes, pero no muestra No cuenta con ninguno de los dos
9.1.4.3 gestion de la calidad, plan de auditoria y que se analiza los avances y muestra evidencias de la
de Auditoria y libro de actas . evidencias de su implementacion planes.
lo implementa implementacion del plan de trabajo
PUNTAJE
No ACCION TACTICA EVIDENCIA CUMPLE (2) PARCIAL (1) NO CUMPLE (0)
ALCANZADO
El personal del establecimiento conoce la Cuando el resultado de la encuesta suma de 8 a Cuando el resultado de la encuesta
9.2.2.2 Encuesta SIS - ANEXO 5 Cuando el resultado de la encuensta suma 12 puntos
normatividad básica del SIS 11 puntos alcanza menos de 8 puntos
El establecimiento realiza evaluación Formato FESE – Sistema de Cumple cuando más del 80% de la FESE coincide con la
9.2.2.5 Cuando solo alcanza entre el 59% y el 79% Cuando alcanza menos del 50%
socioeconomica consistente Evaluación Socioeconómica categoria registrada en el sistema
SUPERVISION INTEGRAL DE SALUD
ESTABLECIMIENTO DE
SUPERVISOR: ………………………………………………………………………. FECHA: ………………………
SALUD…………………………………………………………………
PUNTAJE
No ACCION TACTICA EVIDENCIA CUMPLE (2) PARCIAL (1) NO CUMPLE (0)
ALCANZADO
El personal del establecimiento realiza Reporta RAM dentro de la semana epidemiologica de No reporta RAM dentro de la semana
Reporte en Hoja Amarilla e Historia
10.1 Vigilancia de reacciones adversas a ocurrido y está registrado en la Historia Clìnica o consta epidemiologica de ocurrido y está registrado en No reporta
Clínica
medicamentos reporte negativo. la Historia Clìnica.
La farmacia cumple con las Buenas No cumple con 11a 16 items, pero se verifica la
No cumple con los 11 o menos items y
10.4 Practicas de Almacenamiento de Check list N° 16 Cuando cumple con los 17 items del check list realización de gestiones (requerimiento,
no se evidencia gestión
medicamentos (BPA) informes, etc)
SUPERVISION INTEGRAL DE SALUD
ESTABLECIMIENTO DE
SUPERVISOR: ………………………………………………………………………. FECHA: ………………………
SALUD…………………………………………………………………
PUNTAJE
No ACCION TACTICA EVIDENCIA CUMPLE (2) PARCIAL (1) NO CUMPLE (0)
ALCANZADO
Le han cobrado
por la atención?
Cuanto le han
cobrado?
Jeringa descartable de 5
CC/ CA 21 x 1.5
Jeringa descartable de 3
CC/ CA 21 x 1.5
SUBTOTAL
"EVOLUCION Y
COMPLICACIONES"
l) Sigue orden
(1)
cronologico y servicio:
m) Cons. examen
(1)
clinico y diagnostico:
n) Consistencia entre
diagnostico y
tratamiento (1)
(examenes auxiliares,
referencia y otros):
Aplicar a personal
diferente al 1 2 3
Responsable del SIS
El SIS cubre el tratamiento de
las enfermedades crónicas ?
Cuales son los grupos
poblacionales beneficiarios del
SIS?
Conoce y describe el
procedimiento para la atención
de nuevos residentes pobres
en la localidad
Un beneficiario de EsSalud o
de otro tipo de seguro, puede
acceder al SIS?
CHECK LIST ESTABLECIMIENTOS I - 3 Y I - 2 No CLAS
ITEM SI NO OBSERVACIONES
ITEM SI NO OBSERVACIONES
ITEM SI NO OBSERVACIONES
ITEM SI NO OBSERVACIONES
Cuenta con el mapa de peligros (Fábricas, grifos,
pirotécnicos, zonas de huayco,etc)
ITEM SI NO OBSERVACIONES
CHEK LIST Nº 10
6. Examen de PAP
TOTAL
PUNTAJE
Hasta 32 puntos 0
De 33 a 42 puntos 1
De 44 a 55 puntos 2
ESTABLECIMIENTOS QUE NO ATIENDEN PARTOS
Hasta 29 puntos 0
De 30 a 39 puntos 1
De 40 a 50 puntos 2
CHECK LIST ESTABLECIMIENTOS I - 3 Y I - 2 No CLAS
CHECK LIST N° 12B - ESN ITSS
ADOLESCENTE, ADULTO, ADULTO MAYOR H.C. 1 H.C. 2 H.C. 3
Registra Dx de . ITSS según Norma Tecnica (Guia manejo
sindrómico)
Indica medicamentos según Dx. De acuerdo a Norma
Tecnica (Guia MS)
Registra las 4 C (consejeria, entrega condones, contactos
ITSS
Registra los casos ITSS en libro registro de ES ITSS.
Total
Total
CHECK LIST ESTABLECIMIENTOS I - 3 Y I - 2 No CLAS
CHECK LIST N° 12 E - ESN INMUNIZACIONES
ITEM SI NO
Total
Total
0 0 a 47 puntos
1 48 a 63 puntos
2 64 a 80 puntos
CHECK LIST ESTABLECIMIENTOS I - 3 Y I - 2 No CLAS
CHECK LIST Nº 14- REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
CALIFICACION
ITEM MALO REGULAR
1 2
Cuenta con responsable del SRCR (oficializado con No Cuentan con
documento.) documento
No las archivan en
Realizan evaluacion de las Referencia y Contrareferencia la Historias clínicas
Menos de 5 hojas
Sistema de comunicación operativo llenadas
adecuadamente
El telefóno móvil
( celular) destinado
Sistema de Transporte operativo para las referencias
no esta disponible
MALO REGULAR
CALIFICACION <50% ( < DE 15 PTOS.) 50%-74% ( DE 15 A 22 PTOS. )
ITEM SI NO OBSERVACIONES
Fecha de Auditoria:.....................
SIS O No
SIS
Codificac
II. DATOS DE LA AUDITORIA:
ión del
personal
tratante
III. OBSERVACIONES:
a)
Identifica
(1)
ción
paciente:
b)
Antecede (2)
ntes:
c)
Tiempo
de (1)
A. ANAMNESIS: Enferme
dad:
d) Motivo
de la (1)
consulta:
e)
Sintomas
(1)
principal
es:
SUBTOT
AL
a)
"ANAMN
Examen
ESIS" (1)
Clínico:
b)
B. EXAMEN CLINICO: Funcione
SUBTOT (1)
sAL
vitales:
"EXAME
a)
N
Diagnosti
CLINICO (2)
co:
" Uso
b)
del
C. DIAGNOSTICOS: (1)
Código
SUBTOT
CIE "X":
AL
"DIAGN
a)
OSTICO
Tratamie (1)
S"
nto:
b)
Exámene
s de (1)
laboratori
o:
c)
Exámene
s (1)
radiologi
D. PLAN DE TRABAJO:
cos:
d)
Intercons (1)
ultas:
e)
Seguimie
(1)
nto y
Control:
SUBTOT
AL
"PLAN
DE
TRABAJ
a)
O"
Evolució (1)
n:
b)
Complica (2)
ciones:
c) Alta: (1)
d)
Especific
a
(1)
indicacio
E. EVOLUCION Y COMPLICACIONES: nes de
Alta:
e)
Referenc (1)
ia:
SUBTOT
AL
"EVOLU
CION Y
COMPLI
CACION
a) Hoja
ES" (1)
de Ruta:
CHECK LIST ESTABLECIMIENTOS I - 3 Y I - 2 No CLAS
b)
Historia
(1)
Clinica al
MAIS:
c)
(1)
Pulcritud:
d) Hora
de (1)
atención:
e) Fecha
de (1)
atención:
f) Tipo de
(1)
atención:
g) Sello y
firma del
(1)
medico
tratante:
h) Letra
clara y (1)
legible:
i) No uso
de
(1)
abreviatu
ras:
j)
Utilizació
n de (1)
Guía de
F. ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA:
Atención:
k) Area o
estrategi
a y/o
patologia
de salud
relaciona
da con la
Guía:
l) Sigue
orden
cronologi (1)
co y
servicio:
m) Cons.
examen
clinico y (1)
diagnosti
co:
n)
Consiste
ncia
entre
diagnosti
co y
tratamien
to (1)
(examen
es
auxiliares
,
referenci
ay
otros):
V. INCONFORMIDADES MENORES:
VI. CONCLUSIONES:
...............................................................................
...............................................................................
Miembro/s del Comité Auditor:
...............................................................................
...............................................................................
ITEM SI NO OBSERVACIONES
Presenta anualmente:
1.- Diagnostico de equipamiento y establecimiento de
El establecimiento realiza el
necesidades de acuerdo a categoria
2.1 diagnostico de equipamiento según Documentos e Informes Cumple entre 2 y 3 criterios 1 o menos
2.- Usa el Formato de Requisición
categoria asignada
3.-Usa el Catálogo de Bienes (SIGA)
4.-Ha realizado el requerimiento a intancias superiores
Presenta anualmente:
El establecimiento realiza el
1.- Diagnostico de infraestructura en base a areas y
2.2 diagnostico de Infraestructura según Documentos e Informes Cumple con 1 criterio No cumple ningún criterio
establecimiento de necesidades de acuerdo a norma
categoria asignada
2.-Ha realizado el requerimiento a intancias superiores
Cuando:
Cuando: Cuando:
El establecimiento aplica la 1.- Menos de 80% en guardias
Informe de Guardias Comunitarias 1.- El 100% de actividades en guardias comunitarias son 1.- Del 80% a 99% de actividades en guardias
Programación de guardias comunitarias son Actividades
4.1 del mes anterior Actividades preventivo promocionales comunitarias son Actividades preventivo promocionales
comunitarias de acuerdo a preventivo promocionales
Muestra de 3 a 5 trabajadores 2.- La produccion de APP es de 6 a 8 actividades 2.- La produccion de APP es de 3 a 5 actividades
normatividad. 2.- La produccion de APP es de menos
efectivas por guardia efectivas por guardia
de 3 actividades efectivas por guardia
Presenta anualmente:
El establecimiento ha establecido las 1.- Diagnostico de recursos humanos y establece
4.4 necesidades de Recursos Humanos, Documento / Informe necesidades Cumple 1 criterio Ninguno
según categoria asignada 2.-Ha realizado el requerimiento a intancias superiores de
acuerdo al MAPRO vigente y Formatos CAS
Cumple cuando:
1.-Incluye por lo menos el 50% de los siguientes temas:
El establecimiento cuenta con a) VIH/SIDA, b)TBC, c) Mortalidad Materna, d) Nutricion
4.6 Programación Anual de capacitación Plan e Informe de avances infantil, e) Atención Integral, f) Género, Interculturalidad, Cumple 1 criterio Ninguno
y lo ejecuta Derechos y Responsabilidades en Salud
2.- Se cumple en mas del 80% de lo programado en el
periodo
SUPERVISION INTEGRAL DE SALUD
ESTABLECIMIENTO DE
SUPERVISOR: ………………………………………………………………………. FECHA: ………………………
SALUD…………………………………………………………………
Observación Directa
Se evidencia que solo 1 o de los
La provisión de insumos que realiza Verificar en los servicios: Tópico, Se evidencia que de 3 a 4 servicios están abastecidos Se evidencia que solo de 2 a 3 de los servicios están
servicios están abastecidos, no
5.3 el responsable de logistica es Emergencia, Servicio de con los insumos a su vez disponibles en el area de abastecidos, no obstante la existencia de bienes en el
obstante la existencia de bienes en el
adecuada Enfermería y Obstetricia almacenamiento del establecimiento almacen del establecimiento
almacen del establecimiento
ANEXO 3
El almacenamiento de alimentos es Cumple con menos de 4 Items del
5.4 Check list N° 5 Cumple con los 6 Items del Check list Cumple de 4 a 5 Items del Check List
adecuado Check List
PROCESO:6 PREVENCION Y CONTROL DE EPIDEMIAS, EMERGENCIAS Y DESASTRES
PUNTAJE
No ACCION TACTICA EVIDENCIA CUMPLE (2) PARCIAL (1) NO CUMPLE (0)
ALCANZADO
Planes elaborados, expediente u Cuenta con Planes de Contingencia: Semana Santa,
El establecimiento cuenta con planes oficio de remision del plan, Actas Fiestas Patrias, Fin de Año y Lluvias (solo MR
6.1 Cuenta parcialmente con sus Planes No cuenta con ningún Plan
para las emergencias y desastres o documentos de socialización del Chaclacayo, Chosica I, Chosica II) y han sido remitidos a
Plan la Microred
El establecimiento cuenta con
6.2 señalización de áreas de seguridad y Check list N° 6 Cumple los 4 Items del Check list Cuenta con 3 de los Items Cuenta con menos de 3 Items
escape
El establecimiento dispone de
Cumplen los 5 Items en todas sus áreas, basta que una
6.3 sistema o equipos contra incendios Cuenta con 3 a 4 de los Items del Check List Cuenta con menos de 3 Items
Check list N° 7 de sus areas no cumpla para invalidar su cumplimiento
operativos
El establecimiento implementa y usa
6.4 Cumple con 16 a 20 Items del Chek List Cumple con 12 a 15 Items del Check List Menos de 12 Items del Check List
la sala Situacional Check list N° 8
Cuando:
1.- Realiza Vigilancia Entomologica de en el ámbito de la
El establecimiento realiza vigilancia
6.5 Informes DISA IV Lima Este Cumple 1 criterio Ninguno
epidemiológica
2.- Realiza Control Entomologico en escenarios
Epidemiologico II
El establecmiento ha realizado
6.6 Cumple con los 5 Items del Check list Cumple de 3 a 4 Items del Check List De 1 a 2
Sectorizacion de su jurisdicción Check list N° 9
PROCESO:7 PROMOCION DE LA SALUD
PUNTAJE
No ACCION TACTICA EVIDENCIA CUMPLE (2) PARCIAL (1) NO CUMPLE (0)
ALCANZADO
El Establecimiento de Salud articula
las acciones de Promoción de la
Salud en los escenarios de
7.1 Check List 10 Cumple los 4 Items del Check list Cuenta con 3 de los Items Cuenta con menos de 3 Items
intervención con enfoque de equidad
de gènero, derechos de salud e
interculturalidad.
El Establecimiento de Salud realiza
seguimiento, monitoreo y evaluación
7.2 Check List 11 Cuando cumple los tres Items del Chek List Cuando cumple 2 Items del Check List 1 o menos
de las acciones de Promoción de la
Salud
La ACLAS presentan los avances del PSL, Estados
Las ACLAS aseguran la participación
Financieros y otros en:
7.3 comunitaria en la gestión del Actas de reuniones Solo cumple con 1 criterio No cumple con ningún criterio
1.- El Consejo Directivo cada trimestre
establecimiento
2.- Con la Asamblea General cada 6 meses
SUPERVISION INTEGRAL DE SALUD
ESTABLECIMIENTO DE
SUPERVISOR: ………………………………………………………………………. FECHA: ………………………
SALUD…………………………………………………………………
Cumple cuando:
Se desarrollan en el Establecimiento 1.-Realiza vigilancia a centros de crianza , beneneficio, y
8.5 de Salud las actividades de Informes comercializacion de animales de abasto Cumple entre 80 y 99% Cumple con menos de 80%
tratamiento y control de zoonosis. 2.- Realiza Inspección Sanitaria de Centros de Asistencia
Veterinaria
PROCESO: 9 PRESTACION
SUBPROCESO:1 ATENCION INTEGRAL
ASPECTO: 1 RECUPERACION Y REHABILITACION
PUNTAJE
No ACCION TACTICA EVIDENCIA CUMPLE (2) PARCIAL (1) NO CUMPLE (0)
ALCANZADO
Se conoce y aplica las Normas
Técnicas de las ESN: 1)
Inmunizaciones, 2) Control y Check List Nº 13-A , 13-B, 13-C, Cumple cuando alcanza del 80 al 100% de items de los Cuando alcanza el del 60% al 79% de items de los Se cumple menos del 60% de items
9.1.1.1
Prevención de la TBC, 3) Control y 13-D,13-E Check list de las 9 ESN Check list de las 9 ESN de los Check list de las 9 ESN
Prevención del VIH/SIDA y 4)
Nutrición
Se cumple menos del 60% de items
Aplica la AIS por Etapas de Vida y de Cumple cuando alcanza del 80% al 100% de items de Cuando alcanza del 60% al 79% de items de las 4
9.1..1.2 Check List Nº 14 de las 4 etapas de vida y de la
la gestante los Check list de las 4 etapas de vida y de la gestante. etapas de vida y de la gestante
gestante
Cuenta con flujograma de atención, se
Cuenta con flujograma de atención, se encuentra Cuenta con flujograma de atención, se encuentra encuentra publicado en lugar
El establecimiento cuenta con Ver Flujograma y entrevista a 5
9.1.1.3 publicado en lugar accesible a usuarios y los 5 usuarios publicado en lugar accesible a usuarios y de 3 a 4 de accesible a usuarios y 2 o menos de
Flujograma para la atencion integral usuarios
entrevistados lo comprenden usuarios entrevistados lo comprenden los usuarios entrevistados lo
comprenden
El establecimiento cumple con los Cuando el promedio de los Indicadores se encuentra
9.1..1.4 HC - 2 puérperas y 1 nueva Entre el 50% y 79% Menos del 50%
indicadores del FONP/FONB entre 80 y 100%
SUPERVISION INTEGRAL DE SALUD
ESTABLECIMIENTO DE
SUPERVISOR: ………………………………………………………………………. FECHA: ………………………
SALUD…………………………………………………………………
El establecimiento realiza evaluación Formato FESE – Sistema de Cumple cuando más del 80% de la FESE coincide con la
9.2.2.5 Cuando solo alcanza entre el 59% y el 79% Cuando alcanza menos del 50%
socioeconomica consistente Evaluación Socioeconómica categoria registrada en el sistema
SUPERVISION INTEGRAL DE SALUD
ESTABLECIMIENTO DE
SUPERVISOR: ………………………………………………………………………. FECHA: ………………………
SALUD…………………………………………………………………
ITEM SI NO OBSERVACIONES
Remite Anexo Contable Mensual dentro de los 6 primeros días del mes
siguiente.
Las boletas de salida cuentan con el registro de la hora de salida, firma del jefe
inmediato, jefe del EESS y del encargado de control de asistencia.
ITEM SI NO OBSERVACIONES
ITEM SI NO OBSERVACIONES
Cuenta con el mapa de peligros (Fábricas, grifos, pirotécnicos, zonas de
huayco,etc)
Cuenta con señales de acceso a los servicios en todas las vias y cruces
ITEM SI NO OBSERVACIONES
La Sala Situacional se encuentra ubicada en lugar accesible y disponible para
la discusion y analisis
Tiene publicada la Misión, Visión y Objetivos Estratégicos de la DISA
Mapa de peligros
El EESS cuenta con actas de compromiso según escenarios de intervención Actas de compromiso y
(IIEE, Familias, Municipios) Ordenanza Municipal
Planes de Capacitación o
El EESS cuenta con planes de intervención en los diferentes escenarios planes de trabajo.
Plan e informe de
actividades, Registro de
El EESS desarrolla acciones articuladas con Agentes Comunitarios referencia y contrareferencia,
relacion actualizada de
agentes comunitarios
CHEK LIST Nº 11
Fichas de monitoreo o
El EESS realiza monitoreo y seguimiento al cumplimiento de las acciones de cuaderno de visitas y
Promoción de la Salud en los diferentes escenarios seguimiento
El EESS evalúa las Acciones de Promoción de la Salud en los diferentes Fichas de evaluación
escenarios
4.Registra Resultado del tamizaje VIH y RPR y consejería post test VIH
5. Administración de sulfato ferroso empieza como mínimo a las 16 semanas y completa
con sus 5 dosis
6. Examen de PAP
TOTAL
PUNTAJE
Hasta 32 puntos 0
De 33 a 42 puntos 1
De 44 a 55 puntos 2
ESTABLECIMIENTOS QUE NO ATIENDEN PARTOS
Hasta 29 puntos 0
De 30 a 39 puntos 1
De 40 a 50 puntos 2
CHECK LIST N° 13 B - ESN ITSS
ADOLESCENTE, ADULTO, ADULTO MAYOR H.C. 1 H.C. 2 H.C. 3
Total
Total
Total
CHECK LIST N° 13 E - ESN INMUNIZACIONES
ITEM SI NO
Puntaje:
Total
H.C. 1 H.C. 2 H.C. 3
Etapa Niño Nº Nº Nº
Llenado del Plan de Atención Integral (Hoja de Ruta). Consistencia de la
información
El protegido y/o controlado y/o atendido en AIS, cumple con las actividades
planteadas en el plan según su condición.
Total
Total
H.C. 1 H.C. 2 H.C. 3
Etapa Adulto Nº Nº Nº
Llenado del Plan de Atención Integral (Hoja de Ruta). Consistencia de la
información
El protegido y/o controlado y/o atendido en AIS, cumple con las actividades
planteadas en el plan según su condición.
Total
El protegido y/o controlado y/o atendido en AIS, cumple con las actividades
planteadas en el plan según su condición.
Total
0 0 a 47 puntos
1 48 a 63 puntos
2 64 a 80 puntos
CHECK LIST ESTABLECIMIENTOS I-
CHECK LIST Nº 15- REFERENCIA Y CONTRAREFERENC
CALIFICACION
ITEM MALO REGULAR
1 2
No Cuentan con
Cuenta con responsable del SRCR (oficializado con documento.) responsable del
SRCR
Menos de 5 hojas
Adecuado llenado de 10 hojas de Referencia ó Contrarreferencias llenadas
adecuadamente
El telefóno móvil
( celular) destinado
Sistema de comunicación operativo para las referencias
no esta disponible
Cuenta con
ambulancia no
equipada y
Sistema de Transporte operativo (Solo para I - 4). actualmente no
esta operativa / No
tiene ambulancia.
AUTOSUPERVISION (Enviar informe de los avances acordados, a la DISA-DSS) EN UN MES EN DOS MESES
CHECK LIST Nº 16- USO DE RUE
ITEM
SI NO OBSERVACIONES
(La receta deberá consignar los siguientes datos)
Nombre del Establecimiento
Cuenta con extinguidor con carga vigente y el personal esta entrenado para
manejar el equipo
ITEM SI NO OBSERVACIONES
Cuenta con espacio delimitado para productos vencidos u observados fuera del
área de dispensación.
ITEM SI NO OBSERVACIONES
Poblacion a encuestar: Mujeres en edad fertil que acuden por servicios de planificación familiar y control prenatal
1 2 3
Le han cobrado por la atención?
Cuanto le han cobrado?
Fecha de Auditoria:.....................
SIS O No
SIS
Codificació
II. DATOS DE LA AUDITORIA:
n del
personal
tratante
III. OBSERVACIONES:
a)
Identificaci
(1)
ón
paciente:
b)
Antecedent (2)
es:
c) Tiempo
de
(1)
A. ANAMNESIS: Enfermeda
d:
d) Motivo
de la (1)
consulta:
e)
Sintomas (1)
principales:
SUBTOTA
L
"ANAMNE
a) Examen
SIS" (1)
Clínico:
b)
B. EXAMEN CLINICO: Funciones (1)
SUBTOTA
vitales:
L
a)
"EXAMEN
Diagnostic
CLINICO" (2)
o:
b) Uso del
C. DIAGNOSTICOS: Código CIE (1)
SUBTOTA
"X":
L
a)
"DIAGNOS
Tratamient
TICOS" (1)
o:
b)
Exámenes
(1)
de
laboratorio:
c)
Exámenes
(1)
radiologico
s:
D. PLAN DE TRABAJO: d)
Interconsult (1)
as:
e)
Seguimient (1)
o y Control:
SUBTOTA
L "PLAN
DE
TRABAJO
"a)
(1)
Evolución:
b)
Complicaci (2)
ones:
c) Alta: (1)
d)
Especifica
(1)
indicacione
E. EVOLUCION Y COMPLICACIONES: s de Alta:
e)
(1)
Referencia:
SUBTOTA
L
"EVOLUCI
ON Y
COMPLIC
ACIONES"
a) Hoja de
(1)
Ruta:
b) Historia
Clinica al (1)
MAIS:
c)
(1)
Pulcritud:
d) Hora de
(1)
atención:
e) Fecha
de (1)
atención:
f) Tipo de
(1)
atención:
g) Sello y
firma del
(1)
medico
tratante:
h) Letra
clara y (1)
legible:
i) No uso
de
(1)
abreviatura
s:
j)
Utilización
(1)
de Guía de
Atención:
F. ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA:
k) Area o
estrategia
y/o
patologia
de salud
relacionada
con la
Guía:
l) Sigue
orden
(1)
cronologico
y servicio:
m) Cons.
examen
clinico y (1)
diagnostico
:
n)
Consistenci
a entre
diagnostico
y
(1)
tratamiento
(examenes
auxiliares,
referencia
y otros):
V. INCONFORMIDADES MENORES:
VI. CONCLUSIONES:
...............................................................................
Miembro/s del Comité Auditor:
...............................................................................
...............................................................................
ITEM SI NO OBSERVACIONES
4.- Las Historias Clinicas, cuenta con folder para su mejor conservación
5.- Las Historias Clinicas, cuenta con los formatos ordenados y necesarios,
según nivel de complejidad del establecimiento.
6.- Los formatos que forman parte de la Historia Clinica, Contiene Nombres y
Apellidos del paciente y Número de la Historia y de fácil visibilidad.
Planeamiento operativo 1 El establecimiento planifica sus intervenciones Plan Operativo de los EESS y de la MR
Oficina Ejecutiva de 2 El establecimiento evalúa los Indicadores del Acuerdo de Gestión Uso de indicadores
Planeamiento PLANEAMIENTO
Estratégico Monitoreo y evaluación El establecimiento cumple con los indicadores del Acuerdo de
3 Implementación de Procedimientos
Gestión
Requerimiento y Distribución
PROGRAMACION 19 El abastecimiento de insumos es adecuado Monitoreo del SR y CRF
de Bienes
Oficina Ejecutiva de
Administración - Oficina LOGISTICA 20 El area destinada al almacenamiento de insumos es adecuado analisis de l sistema de rf y crf
de Logística
ALMACEN Almacén La provisión de insumos que realiza el responsable de logistica es
21 Evaluacion de los planes de capacitacion d elos EESS
adecuada
22 El almacenamiento de alimentos es adecuado Articulacion de los planes de capacitacion
El establecimiento cuenta con planes para las emergencias y Evalaucion de las programaciones de actrividades de los
23
desastres eess
Emergencias y Desastres
PREVENCION Y
Centro de Prevención de
CONTROL DE
Emergencias y
EPIDEMIAS, VIGILANCIA EN SALUD
Desastres - Oficina de
EMERGENCIAS Y
Epidemiología
DESASTRES
Emergencias y Desastres El establecimiento cuenta con señalización de áreas de seguridad
24 Reuniones de evaluacion con EESS
y escape
PREVENCION Y El establecimiento dispone de sistema o equipos contra incendios Revision y analisis de los requerimientos de los eess,
Centro de Prevención de 25
CONTROL DE operativos consolidacion y envio - PAAC
Emergencias y
EPIDEMIAS, VIGILANCIA EN SALUD
Desastres - Oficina de
EMERGENCIAS Y 26 El establecimiento implementa y usa la sala Situacional Monitoreo de la aplicación del tarifario y exoneraciones
Epidemiología
DESASTRES
Vigilancia 27 El establecimiento ha realizado Sectorizacion de su jurisdicción
28 El establecimiento realiza vigilancia epidemiológica Registro, revision de la caja chica de los eess
Calidad de atención
El establecimiento cuenta con plan de gestion de la calidad, plan
Calidad de atención 51
de auditoria y lo implementa
El establecimiento tiene el listado de los Proyectos de Mejora
52
Continua desarrollados y por desarrollar
El establecimiento cuenta con plan de acreditación de
53
establecimientos de Salud .
El establecimiento ha desarrollado la autoevaluación de acuerdo
54
a estándares establecidos en NT y al Plan de Trabajo
Acreditación
El establecimiento ha desarrollado Proyectos de Mejora en base
55
a los resultados de la Autoevaluación y lo implementa
56 El establecimiento garantiza el acceso al SIS oportunamente
El personal del establecimiento conoce la normatividad básica del
GESTION SANITARIA 57
SIS
El establecimiento desarrolla estrategias e intervenciones
58
SIS priorizando la población pobre (sectorización)
El establecimiento desarrolla la afiliación al SIS de manera activa
59
(sectorización)
60 El establecimiento realiza evaluación socioeconomica consistente
ACCION
ACCION TACTICA
TACTICA
RESUMEN TABLERO DE MANDO
RESPONSABLE
(DUEÑO DEL PROCESO SUBPROCESO ASPECTO
PROCESO EN LA DISA)
Planeamiento operativo
Oficina Ejecutiva de
Planeamiento PLANEAMIENTO
Estratégico Monitoreo y evaluación
ORGANIZACIÓN
Oficina Ejecutiva de
Planeamiento Equipamiento
Estratégico INVERSION EN
SALUD
Infraestructura
Oficina Ejecutiva de
Planeamiento
Estratégico
FINANCIAMIENTO
Oficina Ejecutiva de
Administración - Oficina
de Economía
Programación
ASISTENCIA Y
PERMANENCIA
Oficina Ejecutiva de DESARROLLO DE
Gestión y Desarrollo de RECURSOS
Recursos Humanos HUMANOS
Asistencia y Permanencia
DESARROLLO DE
Desarrollo de competencias
COMPETENCIAS
Requerimiento y Distribución
PROGRAMACION
de Bienes
Oficina Ejecutiva de
Administración - Oficina LOGISTICA
de Logística
Oficina Ejecutiva de
Administración - Oficina LOGISTICA
de Logística
ALMACEN Almacén
Emergencias y Desastres
PREVENCION Y
Centro de Prevención de
CONTROL DE
Emergencias y
EPIDEMIAS, VIGILANCIA EN SALUD
Desastres - Oficina de
EMERGENCIAS Y
Epidemiología
DESASTRES
Vigilancia
ZOONOSIS
RESIDUOS SOLIDOS
SALUD OCUPACIONAL
Dirección Ejecutiva de
SALUD AMBIENTAL
Salud Ambiental
CONTAMINACION
AMBIENTAL
Recuperacion y rehabilitacion
Referencia y Contrareferencia
ATENCION INTEGRAL
Referencia y Contrareferencia
ATENCION INTEGRAL
Dirección Ejecutiva de
PRESTACION
Salud de las Personas
Calidad de atención
Acreditación
GESTION SANITARIA
SIS
FARMACOLVIGILANCIA
CONTROL DE
Dirección Ejecutiva de
MEDICAMENTOS,
Medicamentos, Insumos
INSUMOS Y
y Drogas SUMINISTRO
DROGAS
ESTADISTICA
Nº ACCION TACTICA
ACCION
ACCION TACTICA ACCION TACTICA
TACTICA
Plan Operativo de los EESS y de la MR
Uso de indicadores
Implementación de Procedimientos
Cumplimiento de atividadesde la MR
sala situacional
Equipo de gestion
Caja chica
Análisis de la recaudación
ASIS
tarifario
supervision de establecmientos
presupuesto participativo
comité farmacologico
otros comités
Analisis de la informacion
comité de auditoria
reuniones recnicas
PAAC
RESUMEN TABLERO DE MANDO
RESPONSABLE
(DUEÑO DEL PROCESO SUBPROCESO ASPECTO
PROCESO EN LA DISA)
Planeamiento operativo
Oficina Ejecutiva de
Planeamiento PLANEAMIENTO
Estratégico Monitoreo y evaluación
ORGANIZACIÓN
Oficina Ejecutiva de
Planeamiento Equipamiento
Estratégico INVERSION EN
SALUD
Infraestructura
Oficina Ejecutiva de
Planeamiento
Estratégico
FINANCIAMIENTO
Oficina Ejecutiva de
Administración - Oficina
de Economía
Programación
ASISTENCIA Y
PERMANENCIA
Oficina Ejecutiva de DESARROLLO DE
Gestión y Desarrollo de RECURSOS
Recursos Humanos HUMANOS
Asistencia y Permanencia
DESARROLLO DE
Desarrollo de competencias
COMPETENCIAS
Requerimiento y Distribución
PROGRAMACION
de Bienes
Oficina Ejecutiva de
Administración - Oficina LOGISTICA
de Logística
Oficina Ejecutiva de
Administración - Oficina LOGISTICA
de Logística
ALMACEN Almacén
Emergencias y Desastres
PREVENCION Y
Centro de Prevención de
CONTROL DE
Emergencias y
EPIDEMIAS, VIGILANCIA EN SALUD
Desastres - Oficina de
EMERGENCIAS Y
Epidemiología
DESASTRES
Vigilancia
ZOONOSIS
RESIDUOS SOLIDOS
SALUD OCUPACIONAL
Dirección Ejecutiva de
SALUD AMBIENTAL
Salud Ambiental
CONTAMINACION
AMBIENTAL
Recuperacion y rehabilitacion
Referencia y Contrareferencia
ATENCION INTEGRAL
Referencia y Contrareferencia
ATENCION INTEGRAL
Dirección Ejecutiva de
PRESTACION
Salud de las Personas
Calidad de atención
Acreditación
GESTION SANITARIA
SIS
FARMACOLVIGILANCIA
CONTROL DE
Dirección Ejecutiva de
MEDICAMENTOS,
Medicamentos, Insumos
INSUMOS Y
y Drogas SUMINISTRO
DROGAS
ESTADISTICA
Nº ACCION TACTICA
ACCION
ACCION TACTICA ACCION TACTICA
TACTICA
Plan Operativo de los EESS y de la MR
Uso de indicadores
Implementación de Procedimientos
Cumplimiento de atividadesde la MR
sala situacional
Equipo de gestion
Caja chica
Análisis de la recaudación
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Analisis de la informacion
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