Вы находитесь на странице: 1из 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU

PUSKESMAS DOMPU KOTA

KARTU INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Tanggal Pembinaan :

Nama KK :

Jumlah Jiwa : Laki Perempuan

Desa/ Kelurahan :

Dusun :

RT/ RW :

No Urut Bangunan :

No Urut Keluarga :

Nama Surveyor :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU

PUSKESMAS DOMPU KOTA PUSKESMAS DOMPU KOTA

KARTU INDIKATOR KELUARGA SEHAT KARTU INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Tanggal Pembinaan : Tanggal Pembinaan :

Nama KK : Nama KK :

Jumlah Jiwa : Laki Perempuan Jumlah Jiwa : Laki Perempuan

Desa/ Kelurahan : Desa/ Kelurahan :

Dusun : Dusun :

RT/ RW : RT/ RW :

No Urut Bangunan : No Urut Bangunan :

No Urut Keluarga : No Urut Keluarga :

Nama Surveyor : Nama Surveyor :


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Вам также может понравиться