Pasal II

Peraturan Bupati ir1i mulai berlal<:u pad a tanggal dit.1ndar1gt��tn.

Agar setiap orang mengetahuinya. merncrintahka11
r�e11gundanga11 Perutt1ran Bupati ir1i clc11ga.11 pc11e1r1r}�·tt�J:�1;·i \,·;t
dalam l3erita Daerah Kabupaten Kapuas.

2014

)iundangkan di Kuala Kapuas

l,'da t,rnggal �o tlite1 2014
 LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR 24 TAHON 2014
TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH
KABUPATEN KAPUAS NOMOR 1 TAHUN 2011 TENTANG
RETR1BUSI JASA UMUM
TA1UF LAYANAN KESI:;HATAN PADA BLUD RSUD

A. POLll.i.LHHK

TA RI F(Rp)
--- l 0.000 7"---�
TiO JENIS PELAYANAN

l. . -·-f-',>liklinik Gigi/Gizi /Eoukasi IFi&i_Qtera;>i/Dokter umum -

=-"""�=="'-'='-=C-'- ------+----�2 �.0()0

·== =::.: _,
��·· Puliklinik Spesi alis .. I
___.2.S.000 __ ·-----··--4
=

'3. Konsu_l_!�:::.i .:.mtclr d.okter spesialis di poliklinik

- - J-
7-
50.000 I
Q.

,1. \- Pul1J<li11ik VIP.

i 'i____j_ Poiiklinik Sp�sialis Jiwa 40.000 - ✓
L 6._ _i_Tindakan K(yerawatan Mandiri 5.000 -- · 1

:a. INSTALASI GAWAT PARUAAT

1. KONSULTASI MEDIS DAN TINDAKAN IQ.;PERAWATAN
··-·
. �;;
��I� R I F (Rp
)
JENIS KEOIATAN TA
-1.- ··Konsultasi Dokter Gawat Dan1rat 30.000
2.=� __ Kor:1:-.;ultasi Dokter Spesialts padajam kerja {on site) 40.000
:.i. Konsu!tas, lJokter Spes1al1s pada Jam kerJa (on cal�I_ ) ________ _ ____ _ · _�_ 20.ooo:____ ��
I :; .-- -r::.o,-:;;;uitas1·bokter Spesialis di luar jam kerja (on �ite) ..,..... 60.000 i
I :!:..._ o�_, s _ _lt_as i �o �er Spes is di lu ar jam keIJ'.� ! 11_call)
} . \ � � � 0 - __ ····- 1
-

1 .nda.J<an_ K epetawatan Kegawat dan1ratan / 6 Jam pert.ama

---�

L'J. -3� �·_ _oJ o

- Oo _-� ,
_
---
2. TH-JDAKl'..>."i MEDH{ DARURAT

TINDAKAN T�
��- .
�; _ ]
� >--r;;.sa.ng infus intra oseus 4-0.000 ·
: '-- ,._Pasang dan angkat jahit Iuka :s 5 Jahil_an 20.000 .. -
\ ', . -

l :· __
�- _
�: _

0.
'i.
.

Perawatan h�ka bakar s 5 %

6 - 10%
11 - 15 %
6 - 15 jahitan
;,; 16 jahitan
40.001-)
100.000
15.000
_____

25.000 -- l1 ·1
40.0 0 f j - ·-
--
-
I

'.,
,
-
f 8 .: 16 %
h)---r Push back batu uretra
10:·= -_f''.�,;'.'�i dengan e_lastic band/ spalk / bidai / neck collar pada trauma
➔
__l_�_J1_r1dakan pada Iuka tusuk palrn
_____
lfl0.000
-----4<
5:o\io_
2(1:�oo_ __ ]
�:·.-=�]
;

--+--- 40 �O.?____ i
l '.!. _ I '.,irh1.u11:si:si ec Phyrrrnsis -
l 'o0.000
13. . A_mputasi / flep l jari 200.000
·-

rn 14. l't-:nghentian perdarahan masif pada trauma

'.-Rehidra.si cairan pada keadaan bukan shock / 1 jam
-
-.- -.Penanganan shock
40.000
40.000
100. 00
_ · _ � (lntenrnten Pos1t1ve Pressure Breathing) 0
_ 40.000

·-7
. Pt:mberian antidotum pada keracunan
- �S!.00!2_ ______
i 19� -Pemasangan endotracheal tube ( intubasi) - 100.000 \
° J
'.W. Pemasangan WSD mini
----- -- -- ·- ·---•···'--�,c--c,----c-------,,..- ________________,
100:?00 · J
21. �KJP tanpa intubasi 200.000 I
·22 - Tir,dakan dengan DC Shock -:-----: 100 060 · !
-- -0-- - ----------+-- -------
-��-� - --�-en1asangan_�ampon vagina pada pcrdarahan -50.00
U --J
24. Ptmasangan tampon Bellock
-- - -·- •-'•""" · · - ··-. •--• ,•·==-:,----· . ht..=-"!;ac�------
==-= ==--
- ="'""""---=-==..._,_,""'-"-=----
- ---=-� --= .
75 oor;
....;__ �- •- _,._ __

- -- -
No.
25.
TINDAKAN
Pchcpasan JCpitan resiu1t.i.ng pad.a kemaluan
-- TARIF (Rpl
50 (JIJ O
26. Pclepasa.u crncin / anting dengan penyulit 50.000
-- '--
2'. . - -"
P ang I nus
f N eunatal -
- '� 'r' so,ooo�_
___:
-

1
C. PELAY&�AN RAWAT !NAP
I. AKOMODASI RAWAT INAP

r--�oI _
_
r.-·PavJJ-iu_1 1 _______ ________
KELAS
_
TARIF AKOMO�ASJ�� ARI
250.000
-
���·;--1
J
t 2. VIP 150.000. ··------.• -.
... ---- .. j
Kela,. I ',-atu_ -------100.000
-
------------
-!-,,.�-:l_"_s_J�[-d_a�----u ---t-·- -- -·--�00 ··· ·--\
a.,,_ - 30.000 -· ---·· i
���-K�:�\,i_,,;,_.,!"'!!'-(..,.t"' -�-------------------'-----
i g""

2. AKOMODASI RAWAT IlfAP RUANO KHUSUS

No JEMlS PERAWATAN TARU' AKOMODASI /HARi (Rp)

1. Unit Pcrawatan intensif (ICU) 300.000
. ·� -PCr�;;-atan interniediate Sesuai rawat inap kclas H _____�
� ·1solasi Sesuai rawat inap kelas II
'+. Perinatologi Sesuai rawat inap kcbs ll
·- ··---------·--------------------+--------------·-------. ·-
_______ _
-�-- Pu_li_h_sa_d_· a_r i rawal inap i:elas ll _
_ _____________L. ____ S_es_·_ u_a__
3. VISJTE DOKTER

j N.:. Keias Tarlf Visite / hari

i. -+--l-C-
l J--------------------+-------1-50.000

2. -Paviliun 200.000
3�---�, VIP 150'.000
:f:·-·TTe1as 1 !satul 7s.ooo
5. Kelas ll (dua) 50.000
b. Kelas Ill (tiga) 30.000
Tanf Konsultasi antar Spesiahs sesuai dengan Tarif Visite ditambah 50%
Tanf Visite Dokter Umum ditetapkan 50% dari Dokter Spesialis

4. THJOAKA.i!l KEPERAWATAN DI RU.AMGAN RAWAT INAP

----
'l'ARIF (Rp)
-·--

.
Ifo
------
JEHi$ PELAYANAN
_.Y!site Perawat Primar (Ners) / hari (24jam) 15.000
____]
�j
1.
'Nndakan Perawatan Mandiri / hari (24 jam} 60.000
Ti.nda)rnn Perawatan. Parsial / hari (24 jam\ 80.000___
�- .,..I.indakan Perawatan Total f.. hari (24 jam) 100.000
,· j T)ndako.n Perawatan Total ICU/ICCU/PICU/hari (24 jam) 120.000
------
5. TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

-;-· JENIS PELAYANAN 'l'A R l F (Rp)

�
Mo.najemen Kela.in.an
___l.. Au tis, ADHD, PerilakU, Menetang,_P_e
__ny _ a'-'-i · ""M_aka
_ e� s�u_ _ nc._
c an=,_)
' :i. M:anajernc:n Kelainan Penggunaan Zat Psikoal,."tif
-----f---- ------=2=sy
- r:1.9____ . ____
··--- -
------f.-------- -------------------------+------..-·---- ·---- -----···· 25.000
3. Mam,jemen Kelainan Psikosis 25.000
·-·--- --------------------- -------- ---+--- - ------
-
4.. .... Manajemen Kelainan Perasaan 25.000
- ..... - -- ·---·---·==�•=======--=======�-=�-,.� =·. =="==��~-==

·:::

2
 -·---·-

---
.,.
C
-·•·

-6.-
1'Jo
. ". -·-···

Manajemen Stress
Manajemen Kelainan Sarnatoforrn
JE:NJS PELAYANAN
-- - _ . · � l
----- ----····-
TAR IF (Rp)

25.000
25.000
-
-I

-
I

7_ Manajemen Kelainan Disosiatif 25.00()

- --
- --
Manajernen Kelainan Psikoseksual 25.000 i
8.
-- ····-- ----- -----·- -
Y. Manajernen Kelainan Kontrol lmpuls 25.000
-··-··----"••-·-
10.
-----.·- -
/v!anajemen Kclainan Kepribadian 25.000
______ ... _

1 l. Manajemen Penganiayaan dan pengabaian 25.000

--- ��----·
..
..

12.
· Manajemcn kdainan Distorik Premenst.ruasi
..
25.000
·------·-·
- ------
13. 25,000
-- Manajemen Resiko Bunuh Diri
�
14. Deteksi dan Terapi Ganggua11 Sensori Persepsi 25.000
- -..----·
1S. 25.000

1-:::
Tcrapi Gru1gguan lsi Pilcir ( Waham ) ----·--·-•··--·-
--
--- Aktivitas 20.000
- ··
�Ten.pi Kelompok ( Sosialisasi )

��::��---�3
.
Terapi Aktivitas Stimulasi Persepsi 20.000
Tempi Aktlvitas Stimulasi Sensori
-
Tempi A.l<tivitas Penyaluran Energi
20. Terapi Aktivitas Orientasi Realita 20 000
��- ________ 1
II '21. 20.000
--·-��ernpi Ocupasi ·---·
22 Terapi Perilaku 25.000
--- ·------
-
23 Terapi Kognitif ···----- ---
25.000
-- ... · - --
Terapi Kognitif dan Perilaku 25.000
----·
24
----------·-•-----
----
'25 Terapi Suportif lndividu
-· ·-
25.000
-�----·-·----
26 P:;ilwmetri, terdiri dari:
a. MMPI 300.000
25.000 i
b. HDRS/HARS/ CD!/ MMSE dan lainnya
- ------··- _ _J

6. JREHABILITASI M'.EDlK

A, FiSIOTERAPJ

JE.NiS PELAYANAN TARJF (Rpl

--
lnframerah 30.000
Shor1:._�_'.;1ve Diathermy 30.00_0__________
---·· -·-··-·--
. Micro Wave Diathermy 30.000 --
��. .
Ultrasonic Terapi 30.000 -.--
5. Laser Terapi 30.000 -------
6. Elektro Terapi 30_000 ·--
7. Trnksi 30.000
8. Ultraviolet Terapi 30.000
I- -----..
9. Hidro/Pool Tempi 30.000
10. Massase 30.000
11.
12.
Terapi Manipulasi
Terapi Latihan
30.000
30.000
--
!
J.1. Humidifikasi 30.000 -----
--·
-,::
·-·
14. Semua jenis pemeriksaan diagnostic FT 30.000
·-----------·-

3
 B.
------
N.:.
---
OKUPASI TERAPI

JENI& PELAYAllAN TARIFCRpJ ,.

·-
----
Semua jenis pemeriksaan diagnostic OT 30.000
Semua jenis tindakan okupasi terapi 30.000
l.
>---·
2. ----

C. ORTOSTlK PROSTETIK

No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

----]
-- --�1
-------- --··-
1. -Semua jenis pcn1eriksaan diagnostiki OP 30.000
Semuajenis tind�.� Ortostik Prostetik 30.000
-2. I -····

l!)_ TEiRAPI WICARA

. ---
- No-j JEN!S PELAYANAN · TAF.lF (Rpl
1. : Semuajenis pemeriksaan diagnostic TW 30.000
2. I Sernua Jenis tindakan Terapi Wicara 30.000

E. AKUPUNKTUR
JENIS P�LAYANAN TARIF (RpJ---�
If-..-1No
-.-+I-S-�e_m_ua
_ _.-Je_n__1 s_P_e_m_e_ ia---o-s-tic-c----------1------30.000
� _ _ __-,-
riks aan D

t�-· , e
:
--j···
gn

_. cemua J rna Tindakan Akupunktur 30.000 ·

··-----.
·
7. VlSlTE A.HU GIZI

�:1 17
KELAS PERAWATAN
Paviliun
TARIF(Rp)
50.000 ---�

I 2. ViP/lCU 40.000
I .,
.Kelas I 35.000
�-
'\. Kelas II 30.000
I
I C
l v. I Kelas Ill 20.000

8. TlNDAKA..'-' PER!NATOLOGI D.� Ai"iAK

�o

l. Fototer�hari
Perawatan bavi dengan inkubator
Uii tumbuh kembanli! ana.k
.JEtUS PELAYANAN
I TARIF(RpJ
100.000
100.000-
300.000
-�---- --
Terapi bermain 50.000
c�
! '\, -··--
Pengelolaan retardasi mental 60.000
i 6. Pengclolaan anak dan keluarga dengan child abuse
r-·
100.000 ·-
l_7_._ __ .£ungsi kandung kemih ·--- 100.000 --

J
9. Tl.NOAK.AN MEDIS ICU

[�� _[ JENIS PELAYA."iAN TARIF{RpJ KETERANGAN

I Bed Side Monitor 50.000 Per Hari
Lr Defribrilator 100.000 Per Tindakan �----
u ~ h Oiu,1s,nnee Pump 50.000 Per Hari
-4-�- ir1tu'imsi 100.000 Per Tindakan
·-----
-----·---
5 · 1 Trombolitik Teraoi 100.000 Per Tindakan
, �Resusitasi JantunR Paru 200.000 Per Tindakan
17 . Pt:ma,;anRan CVP _ • 200.000 Per Tinda,kan
L.? 1 Ve:ntilator 300.000 Per Hari

4
�'
r 10. PENGGUNAAN OKSlGEN
Tarif Ok:,igen Rp. 5.000,- / Liter / Jarn
'l'll.t!f Olt111lgcn tlOil"iln Vcintlllltor Rp. 10.000,- I Jam

1 1. UMJT TRANS�USI DARAH. RUMAH SAlUT (UTDRS)

Na. JENIS P&LAYANAN TARl\F (Rp)

---------------------------------+-------
437 .000
Whole Blood _ -- -3- - - ------l
c d:::.. : :.: :.::... . _ll_____________-+----
.: . .:.: .: :::c k::.::� 4 7 000
2 Pa R c d Ce
_ 43 7. 000
-:3_ __ Tl�-;.�·;; bo cit Concentrate ___
- �:f;)�e�P1:·s· ~,-n-a---- ---- - ------l------4-3-7. - 0_ ___
:i -- !¼e-s-h 0 0
_L((JUid Plasma 437._0_0_0 ______
6 _s: ryopresipitate / AHF 437._00 _ _0
_______,
_ 437. 000
7 Platdct PJch Pla,;ma
8 Wash Red Cell 537. JOO
y Cek Golongan Darah
a. Lengkap dengan Rhesus 15.(100
b. Tanpa Rhesus 12.�iOO
c. Bag. Taping 20.(100
--------l
10 Flebotom.;,;i_=-==---=-------"'"""-4 - �==2100.000
-i1.· lct)4-.;;rtukH]V
-
�0=
______
0- . 000-
__,

12. PEMERIKSAAN KESEHATAN

--- - --�--r--.�--- -----
No. JENIS PELAYANAN TARJF(Rpl
----·-- __JI
1 Surat Ketera:ngan Sehat/Sakit 10.000
1 Piiket GCU (General Check Up) dasar
�I
- ?emeriksaan dan konsultasi dokter 50.000 Ii
- Pemeriksaan Visus Sesuai tarif
Laboratorium Sesuai tarif '
t,;KG Sesua.i tarit
Thorax Photo Scsuai tarif I
I

-
- Adminstrasi 30.000

2 Paket GCU (Generi.l Check Up) lcllgkap

·•·-------...---- .. - Ii
- Pernerik:saan dan konsultasi dokter 50.000 I
- Pemeriksaan Mata Sesuai ta.rif I
Per.<leriksaan Gigi
Pemeriksaan THT Sesuai tm·if
Sesuai tarif
.
La.boratorium Sesuai tari f i
. EKG Sesuai tarif
- Thorax Photo Sesuai tarff I
USG Abdomen Sesuai tarir

I
I

Pap Smear (perempuan) Sesuai tarif

-
i
Adm in istr asi
-
- 30.000 !
lI ___3 Paket GCU (General Check Upl lengkap VIP
------ ...

I - Pemenksaan dan konsultasi dokter 100.000

iI - Pemeriksaan Mata Sesuai tarif
- Pemeriksaan Gigi Sesuai tarif
- Pemcriksaan THT Sesuai tarif
I - Laboratorium Sesuai tari f
- EKG Sesuai tarif
- 'rhorax Photo Sesuai tarif
! USG Abdomen Sesuai tarif
I
-
- Pap Smear (percmpuan) -• Sesuai tarif
Administrasi 30.000
13. · TJNDAKAN P&RSALINAN DAX NON PEMB.ICI>AHAN
a) Tindakan Pe.-salinan
Tari{
Persalinan Normal (!t_pJ___--,_______________
Xeb.s Persall nan patologi Persalinan PeIVBginam

-------1--- ----- ---- · ·

Dokter Ahli Bidun Pei vaginam. dengan Tindakan
r-----·---·-..- -
P..viliun 1.200.000 800.000 1. tlQQ.QQQ 2.100.000
VIP 800.000 600.000 900.000 1.400.000
I 600.000 300.000 700.000 1.000.000
II 400.000 200.000 500.000 800.000
Ill
-----··-- 300.000 100.000 400.000 -·--600.000
---· ... ----- ----

bi 'l'mdakan Medis Kebidanan clan Iµndungan

No.. JENIS TINDAKAN TA�:_:J:l -�

._!_._ _ _y�� Toucher iStaging Tumor)
f--

_;!. lnsr,ekulo 30000§·--- "j

3.
4
s:-
lnduksi Balon Catheter [Orie Oxytocin[Misoproston
Kumprcsi Bimanual Luar
- �0!1_1.E_rcsi �irnanual Dalam
-----. 300.00(i--]
16g�g�----- j
�
f-----�
6. lnsisi Abses Brutollini 100.000

---1I
i
_'I. ReposisJ Uteri 200.000 _____
8. �nsisi Hymen Perforate 100.000
9. Bioosi 100.000
10. Laminaria-Stiff 50.000 !
_!..!..,_ __!-leat��Rupture Perineum GI
12.
::13.
14. I
Heatin" Ruoture Perineum G II
Heating Ru12ture Perineum C Ill
Heating Ruoture Perineum G IV
i�rn[d
800.000

1 4. PEMERlKSAAN ELEKTROMEDIK
----,---------------------------------------.---- --- ----·
NO JENIS PELAYANAN TARIF IRp)

A.mnioscopy 50.000
Hasal Metabolik Rate / Oxygen Comsumption 15.000
Bera (Evoked Potensial) 75.000
Drain Mapping 360.000
5 Hronchial Provocation Test 168.000
G llronchoscopy 300.000
7 Bronchoscopy + Biopsi 350.000
8 oronchospirometri 260.000
9 Carotid Doppler 210.000
10 Carat.id Duplek Doppler 210.000
11 Colonoskopi 350.000
12 Colonoskopi + Biopsi 400.000
13 Colvnosk<>pi + Sclerc,sing 4ci0.0UO
14 Doppler Aorta Thoracalis Abdominallis dan Cabang-cabangnya lf,O.C/00
15 �;cha Kardiografi 245.000
16 Rekaman EKG 5(.i.000./
17 Electro Ensefalo Grafi (EEG) lSOOOO
18 Electro Myografi (EMO) 150.000
19 Electro Nystagmography (ENG) 60.000
20 E:RCP (Endoscopy Retogrnd Cholangio Pancreaography l.400.000
21 Esofagogastrod•rndenoskopi 500.000
22 �s-:ifa.gogastroq.uodenoskopi + Biopsi 550.000
23 Esofagogastroduodenoskopi + Sclerosing 600.000
�4 Evoked Potensial: BEAP, VER, EMGNCV, EMO Elementer, EMG Sensorik, EMG 160.000
FWave
�-� --------------------------------------'�-----------·-..J

6
 -�

•·'(· ���-,'°", ·, _
"" ���§."
·v��"
,� ·,.
� '��
".

� . ' �t���\..�i.\..,\..<s.i-SS.'4-�\..������
.,:1·-.... �·.,.-...·/_:·'� .. -_ -· - � .\
-
__

. ,t:
. .
'.'\ltt'1\t()-i.t.Cl'?'j I C.'j'f>\.1)�1::,1)\l'l
���l's\
' \bCl .ClC\\l
n/'1'yroid/\Zeb,o.amm
··44f;.' \JS(} J\bdome \· H,CJ.000
2 \ Vascular Doppler nf,.noo
43 Vascuh,r Doppler terbatas
120.000
I 4•\ \ Vek�or Cardiographi
80.000
\_ 45 \ VU?. Max
- 'farif di atas untuk ke\as perawatan di kelas lll (tlga\ se<l.angkan untuk kela:; perawatan di atasnya d\ker,akan
ta1nbo.han tari.f sebesar:
a. 20% untuk kelas ll;
b. 30% untuk kelas l;
c. 40% untuk kelas VIP; dan
d. 50% untuk Paviliun.
Pemeriksaan Cito ditambah sebesar 40% dari tarif kelas perawatannya.

15. TINDAKAN Id.EDIS (P lII) DI POLIKLINIK, UNIT GAWAT DARURAT, RUANG PERAWATAN

a. PAKET A
E----P_AKET_--:p=-T"'1�1N..,.::_AK
____
AN ______________
-=- T_A4-c-�c-_-c-�-c�•-c-��
PI
�_____ ---- ---����

Jeuis Tindakan yang tennasuk dalll.m Paket A

A. BAGIAN ANAK
Anti jamur Intra bladder
2 Dialisis Peritoneal
3 l-lidrasi Alkalinisasi jhari)
4 Kel,rni Besi s, .ntik
5 Mantoux Test
6 l:'PD Tes
7 Skrining Perke01bangan (Denver)

B. BAGIAN BEDAH
/\ngkat K-Wire
2 Dilatasi Phimosis
3 Nekrotomi
4 Punksi Batu
5 Tindakan Anoscopy

C. BAGIAN GIGI DAN MULUT

Cabut atau tambal gigi tanpa komplikasi
2 Cabut gigi tetap dengan komp!ikasi/ penyulit
3 Endodontik anterior

7
4 E:ndodontik posterior /Pulpotomi
5 lnsbi biopsy
6 Ostektomi sederhana
7 Pengisian Saluran akar gigi anterior
8 Peng,isian saluran akar gigi posterior
9 Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung
10 Perawatan Saluran Akar Gigi+ Pulp
11 Pulp Capping
12 Pulpatomi
13 Tambalan amalgam
14 Tambalan GIC
15 Topikal Fluor pra/pasca radioterapi

D. BAGIAN KULIT
Allergi Test / -Patch Teo,t
2 Ikdah listrik
:; Cantharidin
4 Chemo surgery Podophyl!in
5 Chemo surgery TCAA
6 Clinical Kaustik
7 Eksisi Condiloma Accuminata
8 Eksisi keloid < 5 cm
9 Eksisi Syringoma
10 Eksisi Veruka Vulgaris
11 Ekktrofulgurasi
12 Enukleasi milia
13 Enukleasi mol.
14 lnsisi Furunkel
15 lnsisi Greping Emption
16 Kaustik
17 Kenacort intra lesi
18 Nekretomi
l 'J Nitrogen cair
20 Pemeriksaan dengan alat Spikulum
21 Podopilin 25 % 1-5 Jesi
22 Pudopilin 35 % 1-5 lesi
23 Revisi parut p,?r biji
24 Serum Autotest
'.25 Solarium/Photo Therapi
'.26 Swab discar lesi
27 Uji penisilin
'28 UJ1 Provokasi obat
29 Uji tusuk obat
30 Uji tusuk standar

E. flAGIAri KEBIDANAN
Kauter Albotil/ Cauter Podoliline
2 Papsmear (Pengambilan Sek:ret)
3 Pasang / Angkat lmplant / iUD
4 P,rnang Pesarium

F. BA.GIAN MATA
Epilasi f3ulu Mata
2 Spooling Bola Mata
3 Tes Buta Warna
4 Tes Fluoresence
5 Tes Snellen / Visus / Refraksi

G. BAOIAN THT
Pemasangan Belog Tampon
2 Ekstraksi serumen dengan penyulit
3 lnj Kenucort THT
4- !rigusi Te!inga
5 Kaustik Fe.ring
6 Kaustik Hi.dung
7 Kaustikjaringan granulasi
8 Nasalance (komunitas)
9 Observasi Kecerdasan (Komunitas)
10 Parasentense telinga
11 Patch Test Diagnostik (Gendang Telinga)
l2 Pernusangan Tampon Telinga
13 Pengeluaran Corpus i\lienum
14 Pengobatan F:pistaksis
15 Punksi Hematoma Telinga
. lu Speech Assement (Komunitas)
17 Spooling Cerurnen Telinga
iS Tes Pendengaran
J9 Te-s Psikolog (Komunitas)
20 Tindakan Cuci Sinus (Perawatan)
21 Ti.-idal-,an nebulizer
22 Water Drinking Test

H. BAG!AN PSIKOLOGI
Tmdakan Ps1koterapi / Psikometri

I. BAGIAli PENYAKIT DALAM

Comprehensive Geriatric Assesment (CGA)
2 Tindakan pada pasien CAPffo/ pre -CAPO
3 Tindakan Psikoterapi/ Psikometli
J. BAGIAN ALERGI IMUNOLOGl
Test Cul<lt Kulit (Prick Test)
2 Test provokasi inhalasi hastamin
3 Test provokasi obat injeksi
4 Test prnvokasi obat oral

9
 K, BAOiAN SYARAF
Assement p·ungsi Luhur

L. BAGIAt� Ul.\lUl\'!I

·1 Ambil bahan kultur/Biopsi/Swab/Kerokan

2 Aspirasi Hemarthrosis
3 Bilas Lambung
4 Ekstraksi Kalium Oxalat
5 G:mti Perban/Wound Toilet/Debridement
6 !PPB {lnterm"iten Positive Pressure Breathing)
7 Klisma
8 Nebulasi/TI1erapi Inhalasi
':l Pasang / angkat jahit
10 Pasang infus umbilicalis
11 Pemasangan Kateter
12 Pcrawatan Luka
13 Tcrapi CPA Pulse
14 Tindakan pemhuatan visum et repertum korban hidup
15 Ti.ndakan Resusitasi
H, Tiw1akan Tranfusi Oarah di poliklinik • rawat !nap

b. PAK.ET B

_
�-- ___ _P_AKE_ _. T.-=--..;T
P lll B __
::..cIN..=Dcc.Al(Al
_ARIF (Rp) ___
N_______,__________ T 100.000
·-_---·-·_l
=:l
Jenis Tindakan yang ten:naauk datam Paket B
A. BAGlAH A.MAK
Dl\-1P (Bone Marrow Punction)/Diopsi lnsisi
2 Ventrikel Tap

.B. BlAGlA..'V BEDAH

Eksisi Clavus
2 Ektraksi Kuku
3 [nsisi Abscs

5 Punksi Sumsum Tulang

6 Tindakan Beda..'1 Beku
7 Tindckan Bedah Flap
8 Tindakan Businasi

C. BAGI.AN GIGI DAN MULUT

!nsisi Intra Oral
2 Eliminasifokus infeksi digigi/perio
3 Flap gingival l regio
4 lnsisi ekstra r:ral
5 Obturator akrilik
6 Ostektomi kompleks
7 Pendalaman vestibulum

10
D. BAG.AN KULIT

Bc:ctah skapel
2 E:ksisi Basalioma
3 Eksisi Granu!oma
4 Eksisi Cranu!oma Pyogenikum
5 Eksisi keloid > 5 cm
6 Eksisi Skin Grafting
7 t:ksi,ii Xantoma
8 l!:ksterpasi Kista Aleroma/Lipoma Ganglion< 2 cm
9 E:kstirpasi Kista Epidcrm,oid
10 Laser V Beam
l1 Pengangkatan Neuro Fibroma
12 Pengangkatan Skin tag
13 Pengang)catan Tandur Kulit
14 Rekonstruksi/Flap
b Suction Blister Grafting
16 Tindakan Dermabrasi
l7 Trikeopitelioma.

E. BAGIAN MATA
Ekstraksi rnrpus alienum comea/conjungtiva
'2 Lithiasis
3 �,ondage Canalculi Lacrimalis

F. BAGlAll ONCOLOGY
l Pemberian Sitostatika

G. BAGIAN PA.RU
Aspirasi Pneumotoraks

H. BAGIAN SARAF
TindGkan Punksi Lumbal

I. BAGIAN RllEUMATOLOGI
1 Pungsi Sendl Besar
2 Pungsi Sendi Kecil
3 Pungsi + Kenacort (0,5 / 1 / 2 cc)
a. Sendi Besar
b. Sendi Kecil

J. BAGIAN GASTROENTEROLOGI
Businasi Hurtz (akhalasia)
K. BAGIAN THT
Biopsi endoskopi
2 Biopsi Hippfaring Onko
3 Biopsi lnsisional Tumor Leher Onko
4 13iopsi Lidah Palatum Onko
5 I3iopsi Nasofaring Fiber Onko

11
u Biopsi Nasofaring Rigid Onko
7 Biopsi Sinus Maksila Onko
8 Biopsi Tumor Hidung Onko
9 Biopsi Tumor OralCavity LF
10 Deka.nulasi
11 Ekstirpasi tumor jinak
12 Ekst:raksi Benda Asing dengan Penyulit
J3 Ekstraksi jari.ng2n granulasi
14 Ekstrasi Kolesteatom Eksterna
15 Ganti Cuci Kai1Ul
16 Ganti Prnvox
17 Insisi Abses (hepatoma septum nasi/ peritonsil)
18 Insis, Abses Sub Madibula
19 lnsplrasi
20 Inu·a Dermal Test THT
21 Mapping lmplan Koklea Komunitas
22 Nasoendoskopi/ Nasoendoskopi drngan Tindakan
23 Nasoendoskopi dengan Fiber
24 Nasoendoskopi hidung Rigid
25 Nasoendoskopilaryng Rigid
26 Nasofari.ng BSO ONKO
27 Nasofaringoskopi
28 Paper Patch Therapy
29 Parasintesis
30 Pseudokista THT
31 Re:posisi Hiclung THT
32 Reposisi Trauma Hidung Sederhana
33 Revisi Jaringan Parut THT
34 Skin Prick Test THT
35 Terapil3icara Komunitas ( Paket 4X datang)
36 Tindakan Cryosurgery (Bedah Beku)
37 Tindakan Electro Convulsive Theraphy (ECT)

L. BAGIAN PARU
Uji jalan 6 menit

M. KEBIDANA."11
1 Amniocentesis/CVS/Chordocentesis
2 Biopsi cerviks • pasang tampon
3 Hydrotubasi / ekslerpasi polip• cerviks tanpa anast<::si
4 ln,;;emi.nasi intra urine
5 Micro Curetage tanpa Anestesi
6 Pa.sang Laminaria/ Folley Catheter
N. UROLOGI

3usinasi/Dilatasi Urethra

0. BAGI.AN UMUM
Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) guided U.SG

12
c. PAKETC
Kelas TARIF (Rpl

Paviliun 1.310.000
VIP 1.010.000
810.000
II 710.000
-·-- UI 660.000
Jenis Tindakan yang te:nnasuk dalam Pa.ket C

A. BAGIAN Ui.IUM

Pungsi Ascites

B. BAGIAN BEDAH
llljeksi Haemoroid (termasuk obat)
2 lnjeksi Varises {termasuk obat)
3 Pasang Traksi Vertebra (Tulang Belakang)
4 Pernasangan Water Seal Drainage (WSD)
5 Punksi / Irigasi Pleura
6 Reposisi dengan anestesi Lokal
'/ Tindakan Roser Plasty

C. B.AGIAN GIGI DAN MULUT

Tindakan Deepening Sulcus
2 lnsisi Epulis

D. BAGIAN GiitJAL HlPERTENSI

lnjeksi kelenjar paratiroid

E. BAGIANGASTROENTOLOGI
Hemorhoid Kontrol (Anuskopi)
2 Sclerotherapy Varices Esophagus
3 Urea Breath Test (UBT)

F. BAulAN KULI'l'
Tinctakan pada Keratosis Seboroika

G. BAGIAN �tATA
Biopsi tumor kelopak
2 Eksisi Chalazion/ Hordeolum
3 Eksisi Granu!oma
4 Eksisi Ptcrigium Bare Sklera
5 Pengangkatan Nevus Margo !falpebra

H. BAGIAN PARU
Biopsi pleura
2 Body pletysmograph
3 Cardiopulmonary exercise test
4 CT-scan guided
5 Pleurodesis
6 Transthoracal needle aspiration (TINA)
13
J. KEBIDANAN
Ko!poperineorafi
2 Marsupialisasi.Kista Bartholini
3 Mini Laparotomy

J. ONKOLOGI
Aspirasi Kista
2 Biopsi Core
3 Biopsi lnsisi dengan lokal anestesi
4 Biopsi Jarum Halus
5 t<:ksisi dengan Lokal Anestesi
6 Gar,ti Nefrostomi

K. HEPATOLOGI

Aspirasi Abses Hati

2 Aspirasi Kista Hali
3 Aspirasi Hepatoma
4. Aspirasi Limpa
5 Aspirasi Pankreas

L. UROLOGI
Biopsi penis
2 !nsisi abses perineum
3 lnsisi abses skrotum
4 Kalibrasi uretra
5 Kauterisasi
6 Masase prostat
7 Pasang kateter dengan mandrain

!d.THT
Ekstirpasi tumor jinak THT
2 Sleep nasoendoskopi

N. BAGIAN ANASTESI
CVP/CVC
2 Resusitasi di JCU / !CCU

14
16. TlNOAKAN OPERATIF
·-�· ----
TulffRpl �. .
Kdas
Bedah KecU Bedah Sedang Bedah Besar Khusus
--·�·

Pavillun 6.030.000 9.430.000 13.005.000 14.810.000

VIP 4.530.000 7.430.000 9.505.000 10.810.000
I 3.530.000 5.930.000 8.005.000 8.810.000
II 3.280.000 5.430.000 7.005.000 7.810.000
m 3.030.000 4.930.000 6.505.000 7.310.000
·-
Tind<l.kan bedah segera (Cito) ditambah 30 % dari tarif di atas

l) Jen is Tindakan Operasi yang termasuk dalam kelompok Kecil adalah sebagai bcrikut :

A. AN.AK
Biopsi insisi tumor
2 Biopsi rectum full thickness
3 Biopsi/eksisi KGB, Lipoma, Ganglion, Atheroma
4 Eksisi Granuloma Umbilikal
S Eksisi hernangioma kecil
6 lnsisi drainase/debridemeh abses
7 Release Synechia vulva
8 Release Tongue Tie
9 Sirl...-urnsisi pada Phymosis dengan narkose

£. Dil-GESTIF

Apendektomi akut
2 Ekstraksi benda asing di Salu!'an Cerna Bagian Atas /Bawah
3 Hemoroidektomi
4 l lernostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah
5 Kolostomi
6 Pemasangan Floc&re
7 Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah
8 Sn.vary Baougie
9 Sl<leroternpi Varises Esofagus
10 Operasi Hernia tanpa komp!Ll{asi

C. GIGI DAN MULUT

J\Jveolectomi
2 Apek Reseksi (gigi)
3 Er,ucleatie Kista
4 Excochliasi .,-;

5 Extirpasi Tumor
6 Fistulectomi
7 Frenectomi
8 Gingivectomy
9 lnsisi Mucocele
10 MarsupiaJisasi Ranula
11 Odontectomy >2 elemen dengan narkose
12 Open:ulectomy

15
 13 Pencabutan Gigi dengan komplikasi
14 Penutupan Ornantral Fistula
15 Sequesterectomy dengan narkose

D. KEBIDANAN
Cone !3iopsi/ Konisasi/LETZ
'2 Ekterpasi Kista Bartholin
( 3 Ekterpasi Mioma Oeburt

,. 4 Drainase Pus pada Tuboovarial Abses Dengan Punksi Doglasi

r
\ 5 Histreuomi Trans Vaginal/ Trans Abdominal et SOB
6 Kuretase/dilatasi kuretase dengan narkose
7 Laparatomy Percobaan
8 Laparoscopy Operatif - Histeros,:opy
<j Marsupialisasi Abses Bw-tholin
10 Repair Perinium Grade III - IV Pasca Persalinan
11 Sirk.lase
12 Tindakar, manual plasenta
l �3 Tuba Plasty
14 'l'ubeklomi
15 Vasektomi

E. rliATA
Eksisi tumor adncksa kecil
2 Foto Koagulasi Laser
3 Gonioplasty
4 Goniotomi
s . Laser iridotomi Perifer
6 Pl:erigium + CLO
'/ Repair ruptur palpebra simple
8 Reposisi IOL
9 Reposisi Iris
10 RetCam+Narkose
11 Yag Laser

1-·. ONKOLOGI

s;opsi Eksisional dalam narkose

2 Biopsi lncisional dalam narkose
3 Eksisi PAM <Scm
4 Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion > 2 cm
5 Reshaping untuk Torus / Tun;o; Tulang

G. ORTHOPEDI
Amputasi + rekonst-ruksi jari polydactil
2 Amputasi jari extra digit (single)
3 Angkat K-Wire dengan Hekting
4 Angkat Pen / Screw
5 arthoplasty Sendi (iari), various lesions
6 ArtJ1rodesis sendi

16
'( Biopsy Nerve, V�ious Lesions
8 Buny Lridg" 1·elease pada kasus Tarsal Coalition
9 Capsulectomy/ capsulotomy Sendi (jari), contract lire
10 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak
11 Curettage + bonegraft Tumor jinak tulang
12 Debridement Nekrotik Tissue
13 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi
14 Debridement fraktur terbuka
15 Debridement Jari
16 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelitis
17 Debulking Jari (macrodactyly)
18 Defect grafting (single) Tendon-flexor (ekstremitas atas)
19 Dekompresi (unilateral/ bilateral) ekstremitas atas
20 Drainage Jari, superficial/ deep infection
21 Drainage Jaringan lunak (palmar space), abscess
22 Drainage Tendon sheath (ekstremitas atas). tenosynovitis (single / multiple)
2] Eksisi + Diseksi of neurovasculer bundle (Jari, tumors)
24 Eksisi bony fragment, Elbow (medical epicondyle), fracture
25 F:ksisi Jari, jaringan lunak tumor /wart/com/naevus
26 Eksisi Tendon sheath (extrernitas atas) & jaringan Subkutis ganglion / vil!o nodular synoviUs
[
'! l•'iksasi Cannualted Screw pada SCFE
28 Fiksasi Extema Sederhana
29 Fiksasi lnterna Sederhana
30 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Imp! at Removal (Long Bone)
31 Free full thickness graft Kulit dan jaringan subkutis, Defect (single digit)
32 Graft Nerve defect/peripheral[Tcndon-flexor (ekstremitas atas) injury
33 Koreksi syndactyly kaki
34 Koreksi curly toe
35 Koreksi overriding toe polidactily
36 Lengthening Open Achilles Tendon
37 Limb ablation : above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/Sarcoma/Bone Tumor
38 Local Flap Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits)
39 Nekrntomy
40 Open Biopsy Bone Tumor
41 Open Knee Debridement
42 Operasi Flap (Defect (deep) staged distant flap (division) (Kulit dan jaringan subkutis)l
43 ORIF Closed Fraktur shaft femur/radius/ulna/humerus/tibia
44 ORlF Open Fraktur shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus (grade 1&2)
45 Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan narkose
46 Release (bilateral with endonm;;olysis) Nerve (ekstremitas atas)
47 Release (unilateral) Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome
48 Release Jari, deformity, instrinsic muscle
'19 Release Kompartemen Otot
50 Release Soft tissue
51 Release Tendon Sheath (ekstremitas atas)
52 Relokasi Jari, defom1ity, instrinsic muscle extensor
53 Removal Sendi (Extremitas Atas} Rush Rods/ Wires/ Screw
54 Repair sutureNerve various lesions

17
 '.)
• ;'l .Jl- ,.,:<ft'�•; 1,r' '::. ' ..
fl':'�i, : ie'-'Q�\i\ \<:i\,,\. C.:,-s,t:.�,._\.\t:..-.
Sb Re't)Q"'-""'" \.<::.rt'.l\.\l'i? o..m �?"- ,;iaQ.a 'i.tmu., a't'.a't'" \<.tc.\lal\. \i:�,u., km\1.t
57 Repo:s1si tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak
58 Reposisi lertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH
59 Skin Graft Orthapedi
60 Synovectamy arthroscopy
61 Teno\ysis (multiple) Tendon-Uexor (ekstremitas ata.s)
62 Tenotorny Tendon (ekstremitas atas) , contracture
63 Terrninalisation Jari, Trauma
64 Transposisi Nerve ulnar, entrapment

H. PLASTIK
Angkat Arch Bar
2 Eksisi Fibran1a
3 Eksisi Fbtcl Preauricular
4 Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft)
5 Eksisi Tragus Acsesories
o Eksisi XanteJasma
7 Rekonstruk,i kelai;7an jari (polidaktili simpel)
8 Repair fistel urethra pascauretroplasti
9 Repair Muscle/ Tendon
lO Reposisi fraktur sederhana as nassal
ll Tern.pi Sklerosing
12 Trauma jaringan lunak wajah seclerhana
�

t
f,
!. SARAF

i
Bio psi saraf kutaneus/ otot
2 Blok saraf tepi
3 Punksi cairan otak dengan narkose

t
I J.THT

II 2
Belloque tampon dalam narkose
Riopsi Telinga
il· 3 Biopsi tumor hidung,lidah, Nasofaring THT
4 Extirpasi Polip
5 lnsisional biopsi kelenjar leher
{
f. 6 lrigasi Sinus/ DAWO
7 Lobulaplasti { 1 telinga/2 Telinga)
3 Pemasangan grommet dengan Narkose (Diluar Alkes Gromet)
9 Pemasangan Pilar Implant/$o�noplasty
10 Revisi parut THT
11 Sinuskopi/Sinoskopi dengan Tindakan
� 12 Somnoplasty
i
13 Tonsilektomi
14 Turhinektomi
15 Turbinoplasty

18
 K. UROLOGY
Cabut Def Stent
2 Meatoplasti
3 Meatotorni
4 Operasi Hydrokel
5 Vasektomi dengan Narkose

L.VASKULER

Bktirpasi Fibroma
2 Dcbridement Ulang Vaskuler/ Debridement dengan amputasi mayor/minor
3 Fasciotomi
4 Flebelctomi
5 Rekonstruksi Vaskuler Sederhana
6 Repair Komplikasi AV Shunt
7 Trombcktomi/lysis dengan catheterfor vein

M. UMUM
Veana Seksi

2) Jenis tindakan operasi yang tern1asuk dalam kelompok Sedang adalah sebagai berik--ut :

A. ANAK

i Appendectomy simpel
! 2 Ek:sisiBaker Cyst/ ganglion
I
l
I·, 3 Eksisi Gynaecomasti
4 E:ksisi hemangioma sedang
5 Eksisi Hygroma/Lymphagioma simple
6 Eksisi Kista Brachialis
7 Eksisi Kista Ductus Thyroglosus
8 Fistulektomy perianal
9 Gastroduodenoskopi
lO Ligasi Tinggi unilateral
l1 Orchidectomy / orchidopexy unilateral
12 Polypectomy rectum
13 Potong Stump· (Rectum)
14 Prosedur Thiersch (Prolaps anus)
15 Repair defek Hernia Umbilikal
16 Septectomy (Potong Septum)
17 Sphyngterntomy

B. DIGESTiiF
Apendektomi Perforata
2 Hernioton1i

C. GIGI DA.'i MULUT

Extirpatie Plunging Ranula

'..i Reposisi Fixatie {Compucate)
3 Tihdakan Blok Resectie

19
 D, Klii:BlDANAlll
Ekslsi Kista Tiroglosus
2 Operasi Manchester Fortegil

E. MATA
Anterior/ Posterior Sklerolomi
'.l Biopsi tumor orbita
3 Lksisi tumor adneksa sedang •
4 Goniolomi
5 Koreksi Extropion/ Entropion
6 K0reksi Symblepharon
7 Pthisis bulbi (Graft Mukosa Bibir)
8 Repair Ruptur Palpebra Transkanal
9 Tindakan Congenital Fornix Plastik
10 Tindakan Cyclodia Tenni
11 Trabckulektomi

F. ONKOLOGI
Drainage Kista Pankreas
2 Eksisi FAM>Scm
3 Eksisi kista duktus tiroglosus
4 Eksisi Mamae abberant
5 Eksisi multiple FAM
6 Ekstirpasi tumor jinak kulit 0> 3cm (lipoma, atheroma,dll)
7 Mas�ektomi Subk:utaneus
8 Pemasangan t.raksi servikal
9 Potong Flap
10 Sulphingo oophorektomi unilateral
11 Segmentektomi

l G. ORTHOPEDI
i Liberation Joint Stiffness
2 Oskotumy Jari, deformities
3 Total Joint Anhroplasty

i
4 Amputasi Transmedular
5 Biopsy Vertebra ( 1 level)
tI. 6 Closed Fraktur intercondylar ferrtur
7 Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular
8 Closed Frah.-tur supracondylar.Jeinur
9 Closed Reduksi dengan anastesi umum
i 10 Discograph (1 level/ multilevel)
t
i 11 Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrophy bladder
I 12 Facet Block (l level/Multilevel)
13 Fiksasi lnterna Yang Kompleks
14. For<;l1Tlinal Block ( 1 1 eve! /Multilevel)
15 Fracture f\cetabulum 1 Collum· ORJF
16 Fracture Aliikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler
20
 17 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORlF Acctabulum & Pelvic
1o F,aktur neck humerus pada orang tua (>60)

I
19 Fraktur subtrochanterfemur pada orang tua (>60)
20 t-lcmiarthroplasty bahu
21 Hemia.11.hroplasty Fraktur- collum femur pada orang tua (>60)

I
22 Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease
23 Jntradiscal Electrothermic Therapy (IDET) Multilevel
24 Koreksi Disartikulasi
25 Koreksi Jari / r-ing construction (single/multiple} / defonnitas
26 Llmb salvage Surgery

I 27
28
Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORlF dan Removal Implant> 1
Open Biopsy : Soft Tissue
29 Open Reduction dislokasi panggul dengan Acctabuloplasty dan Femoral Osteomy
30 Operasi :-ckonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus
31 Oppnens plasty Thumb, paralysis
32 ORIF: MBD

I
33 ORJF Fracture Pelvic Simple
34 ORIF shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus grade3

l 35
36
Osteomyelitis
Plaster application of extremity & spine
37 Ray Amputation Jari
38 Reconstruction Anterior Cruciate Ligament (anterior/Posterior/Lateral/Medial}
39 Recunent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBR!
40. Rcduksi terbuka dan fiksasi intema Jari, Carpus, fracture/dislocation
41 Rckunstruksi Jari, Dcfect/contracture (single/multiple)
42 Rekontruksi Llrob Leg Inequality - Bone Lengthening Transport
43 Rekontruksi Neglected Case -Bone
44 Rekontruksi Instability Joint Infection
45 Rekontruksi Pulley Tendon (ekstrernitas at.as), Bowstringing/entrapment
46 Removal of implants (Plate, Nail, Screw)
47 Repair Nerve-digital, injury, (microsurgical}
48 Repair Tendon-extensor (extremitas atas)/nail bed/nerve digital
49 Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose
50 Reposisi terbuka & Fiksasi lnterna pada kasus fraktur Salter Harris Ill - IV
51 Reposisi terbuka dan fil<.sasi intema fraktur tulang panjang pada anak
i.
t: 52
53
Reposisi terbuka dan f1ksasi intema kasus fraktur intra Artikular pada anak
Revisi Jari/Digit, Stump, Osteotomy
S4 Revisi Total Knee/ Shoulder replacement
55 Tendon transfer ek.stremitas bawah pada kasus Neuromuskular a.nak
56 Total Knee/ Shoulder Replacement
57 Total Patellectomy dan rekonstruksi
58 Transfer Jari, deformity, instrinsic muscle

H. PLASTIK
Repair !uka robek sederhana pada wajah
2 Debriderner.t dengan skingrafting kecil
3 Ekstirpasi tumor jinak lain > 5 cm
4 Lahioplasti Unifateral
!
1- 21
 5 Rekons clefek/kelainan tubuh yg simple
6 Release Kontraktur
7 Reposisl dlslokasi Temporo Mandlbula Joint ( TMJ)

I. THT
Adenoidektomi
2 Caldwell Luc Anthrostomi
3 Eksplorasi Abses Parafaringeal
4 Eksplorasi Abses Mandibula
5 Eksplorasi Kista Brnnchial
6 Elcsplora,si Kista Ductus Tiroglosus
7 Eksplorasi Kistc1. Tiroid
8 Eksplorasi nasofaring
9 Ekstirpasi Kista Bronchialis
10 Ekstirpasi Papiloma
ll Ekstirpasi tumor jinak sinonasal, oral cavity
12 Eksisi Ca Lari.ng dcngan Laser
13 Ethmoidcktomi (Intranasal)
14 Labioplasti Unilateral
15 Lari.ngofisure
16 Laringoskopi dengan Ekstirpasi
17 Meatoplasti
18 Operasi Laringoscopi biopsi
19 Pema:.angan Pipa Shepard
20 Pemasangan T Tube
21 Pernbukaan lubang hidung TH1:_
22 Regional Flap
23 Septum Reseksi
24 Skingrafting tidak luas Tl IT
25 Ton silo Adenoidectomi
26 Tracheostomi
27 Trakestomi dengan penyulit

J. THORAX
Rewiring Sternum
2 Tracheostomi

K. UROLOGY

Biopsi Prostat
2 Biopsi Ginjal Perkutan
3· Biopsi Testis
4 Drainage Periureter
5 Hidrokel per skrotal
6 Opere.si priapismus {prosedur Winter)
7 Orchidektomi/Orchidektomi Subkapsulcr
8 Pasang Kateter· Tenckhorr untuk CAPO
9 Sistoskopi
10 Sistoskopi ODS

22

l
f
!l Sist0::tmni perkutan
12 Sistustomi Terbuka
13 Spermatokt:lektomi
14 Uretruskopi/ un:trosistoskopi
15 Varikokelektomi (Palomo)
16 Vasografi
17 Vcsicolithotomi/Sectio Alta

L. VASKULER
Eksplorasi Abses Multiple

3} Jenis Tindakan Operasi yang tennasuk dalam kelompok Besar adalah sebagai berikut:
A. ANAK

A1wplasti sederhan,1 (Cut Ela1;k)

2 Biopsi/ Proof laparatomy
3 Detorsi Testis dengan Orchidopexi
4 Eksisi Kista Ura_chus
5 Gastroduodenoskopi
6 Khordektomy pada hyspopadia
7 Kolostomi f ileostomy
8 Laparatorny dan Appendectomy (Perforasi)
9 Laparatotny pada perforasi usus pada &nak
lO Laparatomy pada trauma abdomen
11 Scrotoplasty pada hyspopadia
12 Splenectorny pada trauma

B. DIGESTIF
Eksplorasi Duktus Koledokus
2 Lapa, atomi Eksplorasi
3 wparatomi VC
4 Reseksi Anastomosis
5 Tra.llseksi Esofagus

C. GIGI DAN MULUT

Arthrosplasty
2 Condylotomy Mandibula
3 Reposisi Fraktur Rahang Simple
4 Resec:tie Rahang

D. tr.EBIDANAN
Ekstipasi Adenomiosis
2 Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral/ Histerektomi Total dan.Salpingo Ooforektorni
Sinistra
3 Histerektomi Total + Kistektomi Bilateral
4 Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra + Kistektomi
5 llisterektomi Total Subtotal + Salpingo Ooforektomi Dextra
6 Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral + Apendiktomi + Biopsi Polip VLJ!va

23
7 Myomcctomy :
a. Miorrn:ktomi Multiple
b. Miomektomi + Kromotubasi
8 Kistektomi :
a. Kistektomi Bilateral
b. Kistektomi + Miomektomi + Kromotubasi
c. Kistektomi + Kromotubasi
d. Kistektomi + Miomektomi
9 Operasi Tumor Jinak Ovarium
10 Seksio Sesada (Sectio Caesaria)

E.MATA
Ektropion sikatriks/entropion denga.'"l laser
2 Kapsulektomi posterior
3 Kapsulektomi posterior
4 Keratoplastie lamelar
5 Koreksi Strabismus 1 - 2 otot
6 Operasi katarak 1CCE / ECCE
7 Ot·bilotomi anterior
8 Parasentesa
9 Repair 1·uptur korneosklera
10 Ruptur palpebra Moderate
11 Scleral Buckling

F. ONROLOGY
.A.mputasi Eksisi J{Jsta
2 BreastConserving Surgery
3 Eksisi Higroma
4 Eksisi luas local
5 Eksisi Mamma Aberran
6 Enucleatie Kisla D 42
7 Hermglosektomi
B I-lemimandibulektomi
9 lsthmolobektomi
10 lsthobektomi
11 Lobektomi tiroid
12 Maksilektomi Partialis
13 Mandibulektomi Marginalis
14 Near total tiroidektomi
15 Pembedahan Kompartementak
16 kekons�ruksi sedang(STSG, FTSG,F!ap lokal)
17 Salphingo oophorektomi bilateral
18 Tiroidektomi
19 Tlroiddctomi subtotal
20 Total tiroidektomi
21 Tumor Ganas / Adneksa. luas dengan rekonstruksi

24
G.ORTHOPEDY
l Acdabuloplasty (Salter lnnominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul
2 Alar transverse fusion
3 Anterior cervcal discetomy + Fusion (ACOF)
4 J\.ntetior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF)
5 Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle, triple arthrodesis)
6 Arthroscopy Therapeutik
7 AJ·throtomy /Synovectomi
Bony Reconsttuction pada ekstremitas atas anak { Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral
8 condyle)
Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak { Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan
9
kongenital, malunionfraktur)
10 Debridement and anterior fusion in TO Spine
11 Debridement Mayor desloughing
12 Double osteotomy pelvis anterior pada Bladder Ekstrophy
13 Koreksi CTEV (congenital talipes equino varus)
14 Laminectomy (11,,evel) pada simple spine stenosis
15 Umb LengU1ening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan aiat khusus
16 Micro endoscopic Disectomy
17 1\1.ic:roscopic Disectorny
18 Open Disectomy
19 Open Disectomy Multilevel
:.w Open Reduction ctan stabilisation of Spinal Fracture
21 Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty
22 Posterior Cervical Fusion
23 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation
24 Posterolateral Fusion
25 Replantasi
26 T�•tai Disc Replacement (Multilevel) (SP.23)

H. PLASTIK
Amputasi Jari (Multiple)
2 Debridement dengan flap
3 Debridement dengan skin grafting luas
4 Debridement pada Iuka bakar
5 E:ksisi / Reduksi Neurofibrorna kompleks
6 Eksisi Chordae Hyspospadia
7 Eksisi giant nevus+ sldn graft
8 Eksisi hemangioma kompleks
9 EksisiLimfedema + skin graft (Charles Prosedur)
JO Fore headllap
11 Koreksi + rekonstruksi Ptosis
12 Latisimus Darsi Flap
13 .Pa!atoplasti
14 Pharingoplasty
15 Rckonstruksi avulsi kulit
16 Rekonstruksi Club hand
l7 Rekonstruksi Craniosinostosis
18 Rekonstruksi defek dengan flap jauh

25
I9 Rekonstruksi defek dengan flap lokal
20 Rekonstruksi Degloving Injury
21 l<ekonstruksi Ouktus lacrimalis / stcnosis sederhana
22 Rekonstruksi Gigantomastia
23 Rekanstruksi kelainan Craniofacial Congenila
24 Rekonstruksi kclainan jari kompleks (sinda.ktili, canstrictfon, band)
25 Rekonstruksi kelopak mata/ kontraktur pal pebra
26 Rekanstruksi Kontraktur Difus
27 Rekonstruksi koreksi Camplodactyl/Clinodactyl
28 Rekonstruksi Koreksi Malrrodactyl
29 Rekonstrnksi mammae dengan miocutaneus
30 kekonstruksi Mcningo Encephalocele Anterior (MEA)
31 Rckone;lruksi Repair lendon Complikata
32 Rekonstruksi Ring Avulsion
33 Rekonstruksi Ulkus decubitus dengan flap
34 Rekom,truksi Vagina
35 Rekontruksi Defek/ Kelainan Tubuh yang kompleks
36 Release Syndactil kompleks
37 Repair Iuka pada wajah melibatkan sw-af ductus lakrirnal / Kelenjar liur
38 Reposisi & fiksasi fraktur tunggal tulang wajah
39 Repouisi Fraktur maksila / Zygoma
40 Reposisi Fraktur Mandibula Multiple/ Kompleks
41 Reposisi Fraktur mandibula sederhana
42 Salvaging operasi mikro
43 Tram flap
44 Trauma kompleks jaringan lunak wajah
45 Uretroplasti

I. THT
1 BSEF /FESS l: Mini
2 BSEF / FESS 2 : Mini+ Maksila / etmoid
�l F:ksplorasi Abses Multiple THT
4 Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT
5 Ekstirpasi turnorjinak kel liur THT
6 Fare !lead Flap
7 Faringotorni
8 Forehead Fiap THT
9 Frnntocthmoidektomi (Ekstranasal)
10 Hemiglosektomi THT
11 Kunkoplasti
12 Labiopalatoplasti Bilateral
13 Ligasi A.Karotis Eksterna
14 Maksilektomi Partialis
15 Mandibulektomi parsial THT
16 Mastoidektomi sederhana
17 Mastoidektomi sederhana
18 Miringoplasti
19 Myringoplasty

26
20 Otoplasty 'J'HT
21 Panendoskopi ( Eksplorasi NF, laringoskopi, esofagoskopi, bronkoskopi dengan biopsi)
22 Parotidektomi Partialis
23 Regional Flap tidak luas THT
'24 Rekonstruksi frakl.ur rehang THT
25 Rekonslruksi Kontraktur Kompleks
26 RF Dasar Lidah THT
27 Rinoplasty THT
28 Septoplasti
29 Septo Plasty ec trauma hidung
30 Tindakfill Pharyngeal Flap
31 Tiroidektomi THT
32 Wide eksisi tumor tonsil, orofaring

J. UROLOGY
Biopsi ginjal terbuka
2 TVP/ TMP
3 "Ureterolisis
4 U1"eterolithotomi
5 Ureterolithotomi proksimal
6 Ureterostomi
"/ Anastomosis end to end ureter
8 Deroofing/unroofing kista
9 Divertikulum uretra
10 Eksisi webbed penis
11 Ekstraksi batu
12 Evakuasi bekuan darah (clot)
13 Fistulektomi/Repair Fistel Uretra
14 Hidrokel per lnguinal/Ligasi 'finggi
15 lnsersi OJ stent
16 Johanson
17 Johanson I
18 Laparotomi eksplorasi
19 MMK/ sling uretra
20 Nefropeksi/Renopeksi
21 Nefrostoml terbuka/ Permanen
22 Operns1 repair buli trauma
23 " Orkhidektomi extended
24 Orkhidektomi Ligasi Tinggi
25 Orkhidopeksi (Torsio testis) "'
26 Pencktomi Parsial
27 Pielolitotomi
28 Prostatektomi Retropubik
29 Prostatektomi terbuka
30 Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta
31 Repair fistel vesikokutan
32 Skrotoplasti

27
H:. Vl,SKULER
Qperasi Tumor Pembuluh Darah
2 SktnLaser Treatment
3 Splenektomi
4 Urethrektomi

4) Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam kelompok Khusus adalah sebagai berikut :

A.ANAK
Cystoyeyunostomy
2 Duodenoduodenostomy /Duodenoyeyunostomy
3 Eksisi hemangioma besar / multiple
4 Eksisi HygromaColli/ Axilla pada nevnatus
5 Eksisi Kista Duktus Kholedokhus
6 Eksisi Neuroblastoma
·i Eksisi Teratorna ovarium
8 Eksisi Teratoma Retroperitoneal
9 Eksisi Ter;,,.t.oma Saccrococcygeal
lO Endoskopi terapeutik
11 Esofageal Replacement Procedure
12 Es ofagomytomy [Operasi Heller)
13 F'undoplikasi gaster
14 Genitoplasty (C!itoroplasty, vaginoplasty)
15 Hemiotomy + laparatomy + Reseksi usus
\f, Hygruma colli / Lymphangioma besar
17 Lacld's Proceduri; pada malrotasi-
18 Laparoscopy kompleks
19 Laparoscopy simple
20 Laparotommy + reseksi usus pada neonatus
21 Laparotomy +milking/ reseksi (lnvaginasi)
22 U,parotomy + reseksi usus pada anak
'23 Laparotomy peritonitis pada neonatus
24 Nefrektomi parsial
'25 Nefrourekrectomy Tumor Wilms
'.26 · Operasi Hernia dengan Komplikasi (hernia incarcerata)
'27 Operasi Kasai
28 Postero Sitgital Anorectoplasty (PSARP)
29 Postero Sagital ancrekto vagina uretra plasty (PSARVUP)
30 PSARP+ Abdomino perineal (Laparptomy)
31 Pull Through (Soave, Duhamel,§wenson)
:,2 Pyeloplasty
33 Pyloromyotomy
34 Repair Bladder / Kloaka Extrophy
35 Reimplantasi ureter pada Vesico Uretheral Reflux
36 Repair defek Omphalocele/Gastroschizis
37 Repair fistula recto vaginal
38 Repair Hernia Diaphragma i Plikasi

28
'�9 Rei;eksi Gaster
40 Scrotoplasty + khordectomy pada hyspopadia
41 Splenektomy (Thalassemia, Hypcrsplenisme)
42 Thoracotomy + anastomosis Esofa.,.aus pada ( Atresia esofagus)
43 Urethroplasty

j)_ DIGESTIF
Apendektomi laparoskopi
2 Gastrectomi (Bilroth 1 & 2)
3 Hemiatorni Bilateral
4 Koledoko Jejunostorni
5 Kolesistektomi
6 Laparaskopik Kolesistektomi
7 L!gasi VE (varises !'Sofagus)
3 Miles Operation
9 Operasi Mega Kolon (Hirschprung)
10 Pankreaktektorni
11 Rescksi Esofagus + lnterposisi Kolon
12 Reseksi Hepar

C. KEE!DANAN
Adenolisis
2 Eksisi Kista Urachus
3 Hysterecktomy Radikal
4 Hysterecktomy Supravaginal
5 Laparascopy Opcratif
6 Operasi Tumor Ganas Ovarium
7 Repair Fistel
8 Surgical Staging
9 Tindakan pada kolpodeksis
10 Vulvektomi

D.MATA
OCR+ silikon tube
2 Eksenterasi
3 Ekstirpasi Tumor Ganas Adneksa + rekosntruksi
4 Enukleasi/Eviserasi + DFG (dermatograf)
5 Keraio;:;lasti
6 Koreksi simblefaron berat
7 Operasi Fraktur Tripod/Multipre
8 Orbitotomi Lateral
9 Phacoemulsifikasi
10 Ptosis
11 Rekontruksi Kelopak Mata Berat
12 Rekontruksi Orbita Congenital
13 Rekontruksi Soket Berat
14 Scheral Buckel + Cryo + C3F9
15 Strabismus 3 •· 4 otot

29
 16 Syndroma l.Jlefarophimosis
17 Trabekulektomi
18 Trabekuldctomi + ECCE/Phacoemulsifikasi
19 Vit.rektomi + EndoLaser + SB + Silikon Oil/Gas

E.ONKOLOGY
1 Eksisi Kclenjar Liur Submandibula
2 De bulking
3 Diseksi Kelenjar lng"Jinal
4 . Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional
5 EksisiLuas Ra.dikal + Rekontruksi
6 Glosektomi Totalis
7 l iemigluscktomi+ RND
8 Hemipelvektomi
<J M&ksilektomi Totalis
10 Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi
l1 Ma..ndibulektomi Totalis
12 Mastektomi Radikal .
13 lvlaskktomi Simpleks
14 Op<crasi Commando
15 Pa10tidektorn.i
16 l'er.nbedahan Forequater
17 Rekonstruksi Mayor

F. ORTHOPEDY
1 Amputasi Forequarter
2 Arnputasi Hind Quarter
3 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization / Instrumentation.
4 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/ Instrumentation.
5 Decompression Laminectomy + Stabilization
6 Decompre::.sion Laminectomy for HNP with Stabilization
7 Decompression Lam.inectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization
8 Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat
9 I<oreksi Fraktur Rahang Multiple / Kompleks
10 Koreksi Scoliosi-s
11 Koreksi Spondilitis
12 Microsurgery
13 Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama
14 Operasi Fraktur kompleks (Acetabulum, Tulang Belakang, Pelvis)
15 Release Carpal Tunnel Syndrotn� Bilateral
16 Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral
17 Spinal Osteotomy
18 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3m
19 Synovectomy

G. SARAF
1 Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi
2 Complicated Functional Neuro Percuteneus Paraverteb / Visceral block

30

.;•'.,
 3 Complicated Functional Neuro Slereotaxy kompleks
4 Complicated Functional Neuro Stereotaxy sederhana
5 Dekompresi Syaraf
6 lkkor.1presi Syaraf tepi
7 Eksti,pasi Tumor Scalp / Cranium
8 EMG / Evoked untuk intra operatif monitori ng (IOM)
9 Koreksi Fraktur lmpresif
Hi K.r aniotomi/ trenpanasi konvensional
11 Kraniotomi + Bedah Mikro
12 Kraniotomi + Endoskopi
13 Laminektomi Kompleks
14 Larninektomi Sederhana
15 Neurektomi/Neurolise
J6 Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior
17 Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior
18 Operasi konvensional Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis/ Cranialis / Spinalis Perife1·
19 Operasi Kranioplasti / Koreksi Fraktur
20 Operasi Mikro Cranialis / Spinalis Perifer
21 Operasi Mikro Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis
22 Operasi Pemasangan fiksasi intema pada kasus bedah syaraf
23 Opcrasi Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest
24 Operasi Tumor spinal DaerahCervikal
25 Operasi Tumor spinal Daerah Kraniospinal
26 Operasi Tumor spinal Daerah Torakolumba1
27 Rekontruksi Meningokel Kranial (anterior/pasterior)
28 Rekontruksi Meningokel Spina 1:ifida
29 Simple Functional Neuro Surgery
30 Ventrikulostomi/ VE Drainage

H.TH'f
BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid
2 BSEF / FESS 4_: Mini+maksila / etmoid+frontal/ sfonoid
3 ElSEF/ FESSLanjut : Ekstirpasi Tumor, penutupan defek intrakranial
4 E.ksisi Angiofibroma Nasofaring
5 Fungsional Endosc:opy Sinus Surgery (FESS)
6 lmplantasi Koklea
7 Kanaloplasti / Pengangkatan massa tulang
8 La.ringektomi
9 Laringektomi + RND THT
10 Mastoidek.-tomi Radikal
11 Mastoidektomi radika! dengan penyulit
12 Myocutaneus F1ap / Pectoral Mayor
13 Neureh.1:omi Saraf Vidian
14 Radical Neck Dissection
15 Rekonstruksifraktur muka dgn Plate Screw THT
16 Rekonstruksi hidung dgn defek THT
F/ Rekonstruksi Ma.ndibula THT
18 Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Ra.wan THT

31

�·
19 .Rinotomi Lateralis
20 Septorirwplasty THT
21 Stapedektomi
2:2 Temporal !:lone Resection
23 Timpano Plastik
24 Tindakan Dekomprcsi Fasialis
25 Rekonstruksi telinga (Tahap 1/ tahap 2)

I. THORAX
Explorasi Arteri.

J. UROLOGI
Adrenalektomi (Abdominotorakal)
2 Augrnentasi l,uli
3 Bladdoer Neck Rekonstruksi
4 Deroofing Kista Ginjal per laparoskopi
5 Diseksi kelcnjar getah bening Inguinal
6 Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi
7 Divertikulektomi Buli
8 Eksisi Chordae/Chordektami
9 Eksisi fib.-oma/ rekonstruksi penis
10 Eksisi plaque (Peyronie disease)
11 Ek�a�ofi buli rekonstmksi
12 Epi spadia
13 Explorasi testis mikro surgery
14 Exter,ded Pyelolithotomy
15 Hipospadia subkoranal
16 Horseshoe Kidney Koreksi
17 lnsisi posterior urethral valve
18 Johanson II
19 Kareksi Priapismus
20 Lape.roskopi Adrenalektomi
21 Limtadenektomi ll<.'oinguinal
2'2 Litholapaksi
23 Lit.hotripsi
24 Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika
25 Nefrektomi Donor Transplant
26 Nefrektomi Partial
27 Nefrektomi Per Laparoskopi
28 Ndrektorni Radikal
29 Ndro Ureterektomi
30 Nefrostomi Per Kutan/Temporer
31 Nefrostomi Percutan
32 Neobladder
33 Operasi Heal Conduit (Bricker)
34 Opei-asi sistokel
35 Operasi trauma ginjal
36 Operasi urakhus/reseksi urakhus

32
 14 Graf Vena membuat A Fistula
15 Grafting pada Arterial lnsufisiensi
lb Karotis endarterektomi
17 Lumba! simpatektomi bilateral
J8 Luml.,al simpatek-1.omi unilateral
19 Operasi Aneurisma Aorta
20 Operasi Arteri Cl;liotis
21 Operasi Arteri RenaJis Stenosis
22 Operasi Shunting Femoralis
23 Operasi Shunting Poplitea/ Tibialis
24 Operasi Shunting Splcnorenal
25 Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus
26 Pasang akses pori celsite
27 Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai pada OVT Kronik atau CVI
28 Rekonstruksi komplikasi AV Shunt (pseudoaneurisma)
29 Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV fistula/pseudoaneurisma]
30 Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer
31 Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/Jengan pada Chronic Critical Limb lschemic
32 Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai
33 Rekonstruksi vaskuler pada AAA/arteri iliaka per laparotomi
:l4 Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis
35 Simpatektorni
36 Simpatektomi pe, Japarnsl<..opi/thorakoskopi unilateral
37 Skleroterapi dengan anestesi
38 Splenektomi ec. Hipertensi Portal/kelainan hemat.ologi lain
39 Stripping varises l tungkai dengan flebektomi
40 Stsipping varises 1 tungkai, debri dement ligasi vena perforantes/penyulit
41 Stripping varises 2 tungkai dengan multipel f lebektomi
42 Trombektomi dengan atau tanpa debridement

L.PLASTJK
Alveolar Bone Graft
2 Cross Legfiap
3 Frnktur tulang wajah multipel atau segmental
4 Free Flap

l
5 Labioplasti Bilateral
6 Lefort Advancement / Set back maksilektomy

1
7 Mandibulektomi
8 Operasi Fronto-orbital advancement pada craniosynos1:osis
9 Rekonstruksi telinga
10 Repair fraktur penis
11 . Repair tendon jari
12 Replantasi
13 Reposisi/fiksasi Fr. orbita
14 Reposisi/fiksasi Fr maksilla & mandibula
15 Reposisi/fiksasi Fr. Naso Orbita Edmoe (NOE)

34
 M.PARO
Paket Eectah Paru, terdiri dari :
a Air Plurnbage
b Dekortikasi
C Lobektomi
d Muscle Plombage
e Pnemonektomi
Segrnentektomi
g Tor akoplasty
h Omentopexy
R,ese,ksi Trachea
j Sleeve Lobektomi
k Sleeve Pneumonektomi
Trakeuplasti

l 7. Pi::MERIKSAAN RADIOLOGI

TAR.IF PELAYANAN PEMERlKSAAN RADIOLOGI KELAS Ill DAN RAWAT JALAN

Pf<:R EXPOSE (PAPARAN). PER UK.URAN FILM

Tarlf(Rnl
Ukuran Fihn
Tanpa Dahan Kontras Denpn Bahan Kontras I
18 cm x 24 cm 40.500 44.500
24 cm x 30cm 44.000 48.500
30 cm x 40 cm 51.000 56.000
,---
·-· 35 crn x 35 cm 52.000 v" 57.000
p:5cmx35cm 53.000 58.000
Dental 22.000 -
Keterangan :
a. Tarii Kenaikan Kelas Perawatan
1. Kdas 11 10 % dati tarif
2. Kelas I 20 % dari tarif
3. VIP/ICU 30 % dari tarif
4. Pavilium 40 % dari tarif
b. Keterangan Pemeriksaan
I. Pada Pemeriksaan cite,, tarif ditambah 40 %
2. Pada Pemer:ksaan dengan foto split, tarif ditambah jasa radiographer dan PPR
3. Pada pemeriksaan n-1enggunakan tenaga perawat., jasa tenaga perawat dihitung scsuai dcngan tarif
l,eperawatan
4. Pada pemeriksaan menggunakan bahan kontras, kecuali film dun chemical processing, BHP yang akan
digunakan untuk pemeriksaan tidak disediakan rumah sakit

18. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JEN IS PELAYANAN TA RI F (Rp)

Darah :

.
l. Darah lengkap 3 Diff 52.000
/

-·
2. Darnh lengkap 5 Diff - 75.000 ✓
3. Eosinofil 11.000
4, Eritrosit 7.000
5. Golongan Darah 15.000
-
6. Hematokrit 7.000

35
 --·-----
JEN IS PELAY.\NAN TARI F(Rp)
·-

7. Hemoglobin 7.000
8. 1-!itung Jen is I..eukosit 7.000
-- ------···· - -··---- ----
9. Leukosit 7.000
-
10. La_iu Endap Darah 7.000
1 1. Malaria (apusan darah tebal) 11.000
1·:i Masa Pembekuan 7.000
13. lvlasa Perdarahan 7.000
- ---
14. R"tikulosit 7.000
---------
15. Thrombos1t 7.000
16. Morfologi Darah Tepi 45.000
--------- -·--· ·· ----
Urine
--· ·-------
1. Urine J..engkap 25.000 .-v
2. Sedimen 7.000 .N

Fs:.eses:
1. Faeses Lengkap 20.000
2. · Dura11 Samar 20.000
-·
Kinda v..rah
..

1 Amilase Darah 28.500

-------- - ----
2. Amilase Urine 23.500
3. A11alisa Batu 36.000
4. Analisa Gas Darah 86.000
5. Asam Empedu 25.000
-·--- -----·
6. Asam Urat 15.000
-
7. Cal:;ium Ion 34.000

-·
8.
9.
Ch lorida Darah
Chlorida Urine
16.500
10.500
--
--10. Cholinesterase
-------•·-
22.500
l 1. CK (Creatinin Kinase) 36.000
�-
12. CK-MB 36.000
1:,. !';lektroforesis Protein 36.000
--
14. Fosfatase a$arn 36.000
15. Fruktosamin 36.000
16. Gluramat Dehidrogenase (OLDH) 25.000
17. Alpha-hydroxybutyrate dehydrogenase {HBDH) 28.000
18. Kalium Darah 16.500
---
19. Kalium Urine 16.500
20. Kal:sium Da.rah 16.500

.. .
21. Kalsium Urine 16.500
------
Lipase Darah
---22.
•----· - 36.000
23. Magnesium 33.000
24. Natrium Darah. Hi.500
t---------
25. Phospat Darah 23.500
26. Trophonin T 156.500
Diabetes:

! 1.
?..
---
Glykolysis HB/HbAlc
Glucosa ( Rapid ) / stik
114.000
20.000

j
3. Glukosa Darah PP 15.000
-···-

36

.#
 JEN.IS PELAYANAN TARI F (Rpl

4. Glukosa Darah Puasa 15.000

5. Glukosa Darah Sewaktu 15.000 ✓

I---•-

6. Glukosa Toleransi Test 15.000

7. Urine 4 Porsi / Kurve Harian 18.000

Fu11gsi OioJal
1. Ureum 16.000 V
2. Creat!nin 16.000 V
3, Creatinin Clearence 33.000
4. Urea Clearence 25.000
Fuugai Hati
.----··--·
1. Albumin 16.000
2. Alkali !i'osfatase 19.000
--·
3. Bilirubin Direct / Indirect 16.000
··-·

4. Bilirubin Total 16.000

22.000
----s:·- Gamma GT
6. Globulin 16.000
7. Protein Total 16.000
16.000 \./
8. SOOT
------
9. SGPT lG.000 ✓
A.nal.isi:!> Lema.It
l. Cholesterol Total 16.000
2. Cholesterol HDL 16.000
--·
3. Cholesterol LDL 16.000
4. Trigliserida 16.000
i Ele ...ato!ogt
1. Asam Folat 54.000
2. Elek1.roforesis Hb 28.400
3. Fen-itin 54.000
4. G6PD 54.000
5. Morfologi Sumsum Tulang 40.000
-·-··-··--
6. Total Iron Binding Capacity (TIBC) 54.000
7. Transferrin 94.500
-- -
Sc:rologi:
------ --
Anti HA V lgM
-·1. 110.000
:r. Anti HbS 51.000 V
3. Anti HCV 51.000
4. RDT 45.000
--
.
..,_
C
Dengue Blot IgG 65.000
·--
6. Dengue Riot lgOM 65.000
-- -.:,:

7. Fak:tor Rhematoid 47.500

,--.
8. HbSAg 51.000
9. Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) 33.000
10. Widal 40.000

..
I\Ukn,blol.ogt :
' Biakan Jamur 37.500
2. BTA 3 x Biakan Medium Cair 37.200
-
1__3._ _ BTA
_ 3 x Biakan Medium Padat 37.200

37
i
I
·!
- - ····-··--·---· --
JEN IS PELAYANAN TARI F fRp)
--- ----
4, Setliaan langsuug pewarnaan BTA 1 x 15.000
--,----
5. Sediaan langsung pewarnaan Oram 1 x 15.000
�-
Cai.ran 'i'ubuh
1. fu,alisa Cairan Pleura / a.sites 150.000
- -
Cairan Sperma :
f----·--
Analisis Sperma 70.000
--�-l.
--l!en1osb,sia 70.000
l. Agregasi Trombosit
···------ -· ·--·----•
'2. APTT (masa Thromboplastin Parsial) 47_500
--·-------
3. Fibrinogen 20-000
4. r'iurinogtn Degradation Product (FDP) / D Dimer 60.000
---------------
f>. PT {Prothombin Time) 30.000
lmu.uofogi
I. ANA titrasi 40.000
--
2. Ttst Narkol>a ( l macamj 35.000 '-- V
-----
3. Test Kehamilan 15.000

1':J.rif pemerikasaa.n la.boratorium Pa.tologi Anatomi ditetapkan sebagai berikut

a. Pemeriksaan Sitologi Pap Smear Rp. 100.000,-
t.,, Pemeriksaan Sitologi Cairan dan Histopalogi Rp. 200.000,-/prepara.t
c. Perneriksaan Vriescope / Potong Beku d ikenakan 2 kali butir b.
d. Tarif untuk pemeriksaan di ata.s ditetapkan untuk kelas Ill, sedangkan untuk kelas di atasnya dikenakan
tambahan tarif sebesar :
Kelas II I 0% Tarif
kelas I 15% Tarif
VIP 20% Tarif
Paviliun 30% Tarif
e. Tarif pemeriksaan cito dikenakan tambahan tarif sebesar 30 % dari tarif

19. Pca�aan An>.bulance

a. Pelayanan Ambulance. RuJukan
JENIS PELAYANAN TARIF R
Dal.am Kota ���-a K_a.,_ , u�a__________________
s
_ � 5_,_o . � o -, 0
o � _____----l
Luar kota : Setia ..,l Km 5 0_ 00

[Jf+v0:=
b. Pew.yllllan Mobil Jenazia.h
JENIS PELAYANAN TARIF R
_D_:d.lam Kota Kuala Ka uas 50.000
L 2 Luar kota : Setia l Km 10.000
Perjalanan malam hari d.itambah 25 % dari tarif total
c. ,fasa Pendamping Rujukan
Tarif perawat pendamping pasien rujukan sebesar 50% dari tarifambula.nce
20. Perawatan Jenazah
a. Peng'.gunaan Kamar Jenazah
Tarif pcnggunaan kamar jenazah per hari ditetapkan sebesar tarif perawatan kelas 2 (Dua).
b. PenNrusan Jenazah
No J�IS PELAYANAN' TARJF(Rp). I!
-,::
1 Perawalan Jenazah {jahit Iuka di tubuh jenasah/REPOSISI J
a) Luka Ringan 100.000
b) LukaSedang 200.000
C) Luka Berat 300.000
Pemanctian Jenasah dan 2en3-kafanan (TIDAK termasuk Kain Kafan) 75.000
Peneawetan jenasah { TIDAK termasuk obat pen�awet) 150.000

38
 -
- -----
JEN JS PELAYANAN TA RI FtRp)

4. Sediaan langsung pewamaan BTA 1 x 15.000

5. Sediaan Jangsung pewarnaan Gram 1 x 15.000
··-..·----
Cai.can Tubuh
..
1. Anahsa Cairan Pleura / asites 150.000
�--
Cid.ran Spe:;ma :
1. Analisis Sperma 70.000
--········••·•-·�•···

Ht:mo:lt��is
...

1. Agregasi 1'rombosit 70.000

······--• . -·•···---
2. APTT (masa Thromboplastin Parsial) 47.500
3. F'ib.rinogen 20.000
4. Fibrinogen Degradation Product {FOP) / D Dimer 60.000
S. PT (Prothombin Time) 30.000
lro.unologi
···----·---
ANA titrasi 40.000
- 1.
2. Test Narkoba (1 macam) 35.000
3. Test Kehamilan 15.000
------•·-·----
Tarif pemerikasaan laboratolium Patologi Anatomi ditetapkan sebagai berikut
a. Pemeriksaan Sitologi Pap Smear Rp. 100.000,-
b. f'emeriksaan Sitologi Cairan dan Histopalogi Rp. 200.000,-/preparat
c. Pcmeriksaan Vliescope / Potong Beku dikenakan 2 kali butir b.
d. Torif untuk pemeriksaan di atas ditetapl<an untuk kelas Ill, sedangkan untuk kelas di atasnya dikenakan
tambahan tarif sebesar :
Kelas II 10% Tarif
kelas I 15%Tarif
VIP 20"/o Tarif
l'aviliun 30% Tarif
e. Tarif pemeriksaan cito dikenakan tambahan tarif sebesar 30 % dari tarif

19. Penggunaau Ambulance

a. PelayWJ.a:i. Ambulance Rujukan
,-·No
1 __1- Dalam Kota Kuala Kapuas
JENIS PELAYANAN TA�fj�L__
50.000
�-�j
L. 2 __ Luar _kota : Setia 1 Km 5.000
. _ _ ·--

L. f'ehty,w.ion Monil Jeuaz"'h

[ No··-- - -
JENISPELAYANAN TARIFR l
1 Dalarri Kota Kuala Ka uas 50.000
2 Lua.r kota: Setia 1 Km 10 000
-...c...-'.· ________ ,
=-=m=ai•am
'-cpne:::--r:::j-::a-:-:1a=n=-an i -3
-::;
=:-;:-h-::ar cli -::�2'5;::,;�.
:-:-::-:';::-bah
'"'tam -70
-d'=·-= -:- • c-:- -: cc.---- ---
{, an tar1 f to t al
'-----
-
c. Jiisa PendampiD.g Ruju.kan
·rarif perawat pendaniping pasien rujukan sebesar 50% dari tarif ambulance
20. Pcrawatan Jenazah
a. Penggunaan Kamar Jenazah
Taiif penggunaan kamax: jenazah per hari ditetapkan sebesar tarif perawatan kelas 2 (Duaj.
b. P�san Jenazah
-----·•- -·--•4
No
-JENIS PELAYANAN TARIF(RpJ
--
1
r--
Perawatan Jena.zah tiahit Iuka di tubuh jenasah/REPOS!SI)
a) Luka Pjngan 100.000
b) Luka Sedang
200.000
c\ Luka Berat
300.000
2 Pernandian Jenasah dan_pcng-kafan·an {TIDAK termasuk Ka.in Kafan)
\3 Pengawetan ienasah ( TlDAK termasuk obat pengawet)
75.000___
---
150.000
--··-�

38

J
 t ,
2 J. Vhm.u, Et - :Rcpe..-i:um

<N, 8 PE LA YAN AN
V1,rnm et re;:,enum iu&r hidup
Vi,:;un1 ct_r'.':_].!Crtu1..:.n:..:..u ar ..e·i: :.cn::.:a::.:s:..:al=1------'---
l ,::.::=....
TAIUFlRpl
50.000
----'--2---'00
- ---' ---'.0---' ---'00
_ _____,
PeJ11eriksaai1 / pelayanan Visum diuar jam kantor dikenakan tambahan tarif scbesar 30% dari tarif tersebut di
atas.

\ No Jenis Pelayanan Tarif

t·· -··----
1
Dolrumeu Rekam Medis
Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan 7.500
>-- ---------------------------+---------{
-
Dokumen Rekam Medis Rawat !nap 15.000
Kartu l:.laru dengan cetak elektronik 15.000
------1-----------------------------+----------t
2 Pel.,;,.y..nan Acuninistrasi Rekau>. Med.is
Pelayana., Administrasi Rawat Jalan 2.500
Pelayanan Administrasi Rawat !nap 5.000
Pengelola.an Billing System per pasien 3.500
Pelayanan Administrasi Surat Medis
a. Visum 20.000
b. Resume Medis 20.000
c. Surat Keterangan Medis 20.000 ..-
d. Perrointaan data dari perusahaan Asuransr--- 20.000
lnfonnasi rnedis untuk penelitian per dokumen 10.000 .V

r '
Ne !
i
.

Jenis Pelayanr.n
Reuse
Tarlf
Single Use
1 1-lemodialisa 705.000 959.000
2 Hemodialisa Cito 916.000 1.246.000
-·-·
3 SLED 821.000 1.075.000
4 SLED Cito 1.067.000 1.397.000

l
2-"l. Pelayanan F&.rmasi
o · Jenis Pelayanan Tarif
,
•
Harga obat dan ABHP 1,2 X (HNA+10%)

Embalage/Service resep :
2 -··

a. obat jadi / resep l.000

b. obat :racikan / resep 2.000

-- .
c. obat racikan yang dimasukkan da1am kapsul / resep 5.000
;� Pelayanan Konseling Obat

,--
20.000
4 Visite 20.000
�---
I s ABHP Ruangan dan Poliklini.k (per pasien per hari) 15.000

39
25. Pt..·layan�n Dil-•lat

JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN

�- --·
A. l.J¥N PENELITlAN
l Surat liin Penelit!an
Rp 75.000 Per Judul
---a-- Ma.l).asi,swa D3
b Mahasiswa D4/Sl Rp 75.000 Per Judul

Mahasiswa S2 RP 80.000 Per Judul ·-----·

·---�
- 80.000 Per Judul
d Mahasiswa S3 Ro
C Jn!;tansi Peme.rintah Rp 100.000 Per Judul

lnstansi Swasta Rp 200.000 Per Judul

f ------·
2 Surat Iiin Penirumpulan Data
a Mahasiswa D3 Ro 125.000 Per Judul
b Mahasiswa D4/S1 Rp 125.000 Per Judul

C Mahasiswa S2 Ro 170.000 Per Judul

d Mahasiswa S3 Ro 170.000 Per Judul

Rp 200.000 Per Judul -----

,-e ln:;tansi Pemerintah
f lw,tansi Swasta Ro 200.000 Per Judul

__B_c__?KL fp.-ar oirang)

1 SLTA
······--- Rp 5.000 -· per bulan ____
2 Mahasiswa Kesehatan Negeri --···----
a. 03 Rp 100.000 pe.- bulan

---y.D4 Ro 150.000 per buln.n

c. S 1 Ro 150.000 per bulan --

3 Ma.hasiswa Kesehatan Swasta .
a.D3 Rp 125.000 per bulan
Rp 200.000 �Ulan
�- b. D4
�-
c. Sl Ro 200.000 oer bulan --
4 Mahasiswa Non Kesehatan
a. Dl Ro 20.000 per bu!an
b. D3 Rp 50.000 oer bulan
�
c. SI Ro 75.000 per bulan
--·---·----·-
f--

·---···
5 Mahasiswa Kedokteran ---
a. Universitas Negeri Ro 200.000 per bulan
b. Universitas Swasta Rp 250.000 oer bulan
6 lnstitusi Non Pcndidikan
a. RS Pemerintah Ro 400.000 per bulan

-.
b. RS Swasta Rp 800.000 oer bulan
---·- _c. lnstansi Pemerintah Rp 300.000 per minggu___

�-
d. lnstansi Swasta Lain Ro 600.000 oer mingJ1;u
6 Pembimbing Klinik
a.SLTA Ro 5.000 oer mmP-ITTJ --
b. Dl Ro 20.000 oermingg_�
c. D3 Rp 50.000 per minggl:_I____
d.Sl Ro 100.000 per min"'"'l
___ �I:· Kedokteran Rn 200.000 oer mingg,.1 _____

40

''""-," _. ..
 r--r--·
,_.
NO -------��NIS PELAYANAW TARIF KETERANGAN

c. STUDr KAgu-s (per lllll&haaliowa)

Studi lmsus Rp 25.000 per kali

D. STUDI BARDING

l Kontribusi RS Rp 100.000 per pake.t

ln == dokumen Rp 100.000 per standar
�ti
r12_bi1nbing/rnstruktur 100.000 per oran_g_
·-
Ro
ara S_urnber Ro 150.000 -�-�Jam ______

Jenis PeJayanau T1uif I kg

2(,. Lallindry
l'io

l Cuci + Settika 10.000

--·

'.L Cuci 5.000

3 Setrika 5.000

27. Asrama Rumah Sallit

'l'arif Asrama sebesar Rp. 50.000,- / kamar /bulan
28. rdakan unru!I Keluarga Paslen
Tndfma.ka.n untuk keluarga pasien = Rp. 20.000.- / kali
29. l,a.yamw. Elektronik
Jellis Pelayanan Tadf
..

SMS Gateway 2.soo / kali

_i ___
t,o

Pemasangan !klan :
a. !<u.nning Text 10.000 / hari
2

l b. Multimedia 20.000 / hari

30, Twif untuk pasien dari perusahaan yang te\ah tnengadakan Perjanjian Kerja Sama dengan pihak Rumah S_akit
ctib,-rlakukan sesuai tarif ditambah biaya administrasi selx-sar 15%.
31. Tarif terdiri atas jasa sarana dan jasa pelayanan di.man a pembagiannya diatur dengan keputusan Direktur
32. Dir,:ktu, mempunyai kewenangan untuk membuat kebijaksanaan yang belum diatur dalam Perntura.n Bupau ini.

41