Вы находитесь на странице: 1из 46

КЛИНИЧЕСКИЕ

ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с заболеваниями


перикарда 2015
Рабочая группа по диагностике и ведению заболеваний перикарда Европейского общества кардиологов (ESC)

При участии Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии (EACTS)



Авторы/члены рабочей группы: Yehuda Adler* (Председатель) (Израиль), Philippe Charron* (Председатель) (Франция), Massimo Imazio
(Италия), Luigi Badano (Италия), Gonzalo Barón-Esquivias (Испания), Jan Bogaert (Бельгия), Antonio Brucato (Италия), Pascal Gueret (Франция),
Karin Klingel (Германия), Christos Lionis (Греция), Bernhard Maisch (Германия), Bongani Mayosi (Южная Африка), Alain Pavie (Франция),
Arsen D. Ristić (Сербия), Manel Sabaté Tenas (Испания), Petar Seferovic (Сербия), Karl Swedberg (Швеция), и Witold Tomkowski (Польша).

Рецензенты: Stephan Achenbach (Координатор Комитета по рецензированию) (Германия), Stefan Agewall (Координатор Комитета по
рецензированию) (Норвегия), Nawwar Al-Attar (Соединённое Королевство), Juan Angel Ferrer (Испания), Michael Arad (Израиль), Riccardo
Asteggiano (Италия), Héctor Bueno (Испания), Alida L. P. Caforio (Италия), Scipione Carerj (Италия), Claudio Ceconi (Италия), Arturo Evangelista
(Испания), Frank Flachskampf (Швеция), George Giannakoulas (Греция), Stephan Gielen (Германия), Gilbert Habib (Франция), Philippe Kolh
(Бельгия), Ekaterini Lambrinou (Кипр), Patrizio Lancellotti (Бельгия), George Lazaros (Греция), Ales Linhart (Чехия), Philippe Meurin (Франция), Koen
Nieman (Нидерланды), Massimo F. Piepoli (Италия), Susanna Price (Соединённое Королевство), Jolien Roos-Hesselink (Нидерланды), François
a
Roubille (Франция), Frank Ruschitzka (Швейцария), Jaume Sagristà Sauleda (Испания), Miguel Sousa-Uva (Португалия), Jens Uwe Voigt (Бельгия),
Jose Luis Zamorano (Испания).

Формы раскрытия конфликтов интересов всех экспертов, участвовавших в  разработке этих рекомендаций, доступны на  сайте ESC
http://www.escardio.org/guidelines

*Адреса для переписки: Yehuda Adler, Management, Sheba Medical Center, Tel или частично, без письменного согласия ESC. Для получения данного согла-
Hashomer Hospital, City of Ramat-Gan, 5265601, Israel. Affiliated with Sackler сия письменная заявка должна быть направлена в  Oxford University Press  —
Medical School, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel, Tel: +972 03 530 44 67, Fax: организацию, издающую European Heart Journal и официально уполномочен-
+972 03 530 5118, Email: Yehuda.Adler@sheba.health.gov.il. ную ESC, рассматривать подобные заявки.
Philippe Charron, Service de Cardiologie, Chu Ambroise Paré, 9 av Charles de Gaulle,
92104 Boulogne Billancourt, France, Tel: +33 1 49 09 55 43, Fax: +33 1 42 16 13 64, Отказ от  ответственности. Рекомендации ESC отражают взгляды ESH
Email: philippe.charron@aphp.fr. и основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время под-

Massimo Imazio — координатор, учреждение указано в Приложении. готовки данных рекомендаций. Медицинским работникам следует придержи-
a
Представляет Европейскую ассоциацию кардиоторакальной хирургии ваться данных рекомендаций в  процессе принятия клинических решений.
(EACTS). В  то  же время, рекомендации не  могут заменить личную ответственность
медицинских работников при принятии клинических решений с учетом инди-
В подготовке данных рекомендаций приняли участие следующие подразделе- видуальных особенностей и предпочтений пациентов и, при необходимости,
ния ESC: предпочтений их опекунов и  попечителей. Медицинские работники также
Ассоциации ESC: Ассоциация специалистов по  острой сердечно-сосудистой несут ответственность в отношении дополнительной проверки всех надлежа-
помощи (Acute Cardiovascular Care Association; ACCA), Европейская ассоциа- щих требований и  правил перед назначением лекарственных средств
ция специалистов по  сердечно-сосудистой профилактике и  реабилитации и использованием медицинского оборудования.
(European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation; EACPR),
Европейская ассоциация специалистов по методам визуализации сердечно- © Европейское Общество Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC)
сосудистой системы (European Association of Cardiovascular Imaging; EACVI), 2015. Все права защищены. Заявки на перевод и воспроизведение содержа-
Европейская Ассоциация по  чрескожным вмешательствам (European ния рекомендаций следует направлять по  электронной почте: journals.
Association of Percutaneous Interventions; EAPCI), Ассоциация специалистов permissions@oup.com
по сердечной недостаточности (Heart Failure Association; HFA).
Российский кардиологический журнал 2016, 5 (133): 117–162
Советы ESC: Council for Cardiology Practice (CCP), Council on Cardiovascular http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-5-117-162
Nursing and Allied Professions (CCNAP), Council on Cardiovascular Primary Care Ключевые слова: рекомендации, этиология, констриктивный перикардит,
(CCPC). диагностика, перикардит, перикард, прогноз, тампонада, лечение.

Рабочие группы ESC: Сердечно-сосудистая фармакотерапия, Сердечно-сосу- Оригинальная публикация: European Heart Journal (2015), 36  (44):  2921-
дистая хирургия, Врожденные пороки сердца у  взрослых, Заболевания мио- 2964, doi:10.1093/eurheartj/ehv319, Online publish-ahead-of-print 29 August
карда и перикарда, Легочное кровообращение и правожелудочковая функция, 2015
Клапанная болезнь сердца.
Адаптированный перевод на русский язык: к. м.н. Таратухин Е. О.
Содержание данных рекомендаций, подготовленных Европейским Общест-
вом Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) опубликовано исключи- Научное редактирование перевода выполнено: д.м.н., профессором, зав.
тельно для использования в личных и образовательных целях. Не допускается кафедрой Московского факультета ГОУ ВПО "РГМУ РосЗдрава", Заслуженным
коммерческое использование содержания рекомендаций. Рекомендации ESC врачом РФ Арутюновым Г. П.
не могут быть переведены на другие языки либо воспроизведены, полностью

117
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

2015 ESC GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF PERICARDIAL DISEASES

The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)

Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

Russ J Cardiol 2016, 5 (133): 117–162 Key words: guidelines, aetiology, constrictive pericarditis, diagnosis,
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-5-117-162 myopericarditis, pericardial effusion, pericardiocentesis, pericarditis, pericardium,
prognosis, tamponade, therapy.

Оглавление
Сокращения и условные обозначения.............................................................................................................................................................. 120
Преамбула.......................................................................................................................................................................................................... 121
1. Введение......................................................................................................................................................................................................... 122
1.1. Что нового о заболеваниях перикарда?............................................................................................................................................... 122
2. Эпидемиология, этиология и классификация болезней перикарда............................................................................................................ 123
2.1. Эпидемиология..................................................................................................................................................................................... 123
2.2. Этиология.............................................................................................................................................................................................. 123
3. Перикардиальные синдромы......................................................................................................................................................................... 124
3.1. Острый перикардит............................................................................................................................................................................... 124
3.1.1. Клиническое ведение и терапия................................................................................................................................................. 125
3.1.2. Прогноз........................................................................................................................................................................................ 126
3.2. Постоянный и хронический перикардит............................................................................................................................................. 127
3.3. Рецидивирующий перикардит............................................................................................................................................................. 127
3.3.1. Лечение........................................................................................................................................................................................ 127
3.3.2. Прогноз........................................................................................................................................................................................ 130
3.4. Перикардит с вовлечением миокарда (миоперикардит)..................................................................................................................... 130
3.4.1. Определение и диагноз................................................................................................................................................................ 130
3.4.2. Ведение больного........................................................................................................................................................................ 130
3.4.3. Прогноз........................................................................................................................................................................................ 131
3.5. Выпот в полость перикарда.................................................................................................................................................................. 131
3.5.1. Клиническая картина и диагностика......................................................................................................................................... 132
3.5.2. Оценка тяжести и ведение больного.......................................................................................................................................... 132
3.5.3. Лечение........................................................................................................................................................................................ 133
3.5.4. Прогноз и наблюдение................................................................................................................................................................ 133
3.6. Тампонада сердца.................................................................................................................................................................................. 134
3.7. Констриктивный перикардит.............................................................................................................................................................. 135
3.7.1. Клиническая картина.................................................................................................................................................................. 135
3.7.2. Диагностика ................................................................................................................................................................................ 136
3.7.3. Терапия......................................................................................................................................................................................... 136
3.7.4. Специфические формы............................................................................................................................................................... 137
3.7.4.1. Транзиторный констриктивный перикардит.................................................................................................................... 137
3.7.4.2. Выпотно-констриктивный перикардит............................................................................................................................ 137
3.7.4.3. Хронический констриктивный перикардит..................................................................................................................... 138
4. Сердечно-сосудистая визуализация и диагностика..................................................................................................................................... 138
4.1. Методы визуализации........................................................................................................................................................................... 138
4.1.1. Рентгенография грудной клетки................................................................................................................................................. 138
4.1.2. Эхокардиография........................................................................................................................................................................ 139
4.1.3. Компьютерная томография......................................................................................................................................................... 139
4.1.4. Магнитный резонанс сердца....................................................................................................................................................... 141
4.1.5. Ядерная медицина ...................................................................................................................................................................... 142
4.1.6. Вентрикулография....................................................................................................................................................................... 142
4.1.7. Сочетание методов визуализации............................................................................................................................................... 142
4.2. Общий подход к диагностике............................................................................................................................................................... 143
5. Специфическая этиология перикардиальных синдромов........................................................................................................................... 145
5.1. Вирусный перикардит........................................................................................................................................................................... 145
5.1.1. Определение и клинический спектр.......................................................................................................................................... 145
5.1.2. Патогенез..................................................................................................................................................................................... 145
5.1.3. Диагностика................................................................................................................................................................................. 146
5.1.4. Выявление вирусных нуклеиновых кислот................................................................................................................................ 146
5.1.5. Терапия......................................................................................................................................................................................... 146
5.2. Бактериальный перикардит.................................................................................................................................................................. 147

118
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

5.2.1. Туберкулёзный перикардит......................................................................................................................................................... 147


5.2.1.1. Диагностика........................................................................................................................................................................ 147
5.2.1.2. Ведение............................................................................................................................................................................... 148
5.2.2. Гнойный перикардит................................................................................................................................................................... 148
5.2.2.1. Эпидемиология.................................................................................................................................................................. 148
5.2.2.2. Диагностика........................................................................................................................................................................ 149
5.2.2.3. Ведение............................................................................................................................................................................... 149
5.3. Перикардит при почечной недостаточности....................................................................................................................................... 149
5.4. Вовлечение перикарда при системных аутоиммунных и аутовоспалительных заболеваниях.......................................................... 150
5.5. “Синдромы после поражения сердца” ............................................................................................................................................... 150
5.5.1. Определение и диагностика........................................................................................................................................................ 151
5.5.2. Ведение........................................................................................................................................................................................ 151
5.5.3. Профилактика............................................................................................................................................................................. 151
5.5.4. Прогноз........................................................................................................................................................................................ 151
5.5.4.1. Перикардит после ИМ....................................................................................................................................................... 151
5.5.4.2. Послеоперационный выпот............................................................................................................................................... 152
5.6. Травматческий перикардиальный выпот и гемоперикард.................................................................................................................. 152
5.7. Вовлечение перикарда при неопластической патологии................................................................................................................... 153
5.8. Другие формы заболеваний перикарда................................................................................................................................................ 154
5.8.1. Лучевой перикардит.................................................................................................................................................................... 154
5.8.2. Хилоперикард.............................................................................................................................................................................. 155
5.8.3. Лекарственный перикардит и перикардиальный выпот........................................................................................................... 155
5.8.4. Гидроперикард при метаболическом и эндокринных синдромах............................................................................................. 156
5.8.5. Поражение перикарда при лёгочной артериальной гипертензии . .......................................................................................... 156
5.8.6. Кисты перикарда......................................................................................................................................................................... 156
6. Возрастные и половые особенности при заболеваниях перикарда............................................................................................................. 157
6.1. Педиатрия............................................................................................................................................................................................. 157
6.2. Беременность, лактация и репродукция.............................................................................................................................................. 157
6.3. Пожилой возраст................................................................................................................................................................................... 158
7. Интервенционные техники лечения и хирургия.......................................................................................................................................... 158
7.1. Перикардиоцентез и дренирование..................................................................................................................................................... 158
7.2. Перикардиоскопия............................................................................................................................................................................... 159
7.3. Анализ выпота и биоптатов.................................................................................................................................................................. 159
7.4. Внутриперикардиальное лечение . ...................................................................................................................................................... 159
7.5. Перикардиальный доступ для электрофизиологических методов..................................................................................................... 159
7.6. Хирургия при заболеваниях перикарда............................................................................................................................................... 159
7.6.1. Перикардиальное окно................................................................................................................................................................ 159
7.6.2. Перикардэктомия........................................................................................................................................................................ 160
8. Будущие направления и проблемы............................................................................................................................................................... 160
9. “Делать или не делать” — основные тезисы рекомендаций по заболеваниям перикарда......................................................................... 160
10. Web-приложение........................................................................................................................................................................................... 161
11. Приложение.................................................................................................................................................................................................. 161

119
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

Сокращения и условные обозначения


БППП — болезнь почек последней стадии ПП — правое предсердие
ВВИГ — внутривенные иммуноглобулины ПТС — пост-перикардиотомический синдром
ВИЧ  — вирус иммунодефицита человека ПЦР — полимеразная цепная реакция
ГВ6 — герпес-вирус 6 ПЭТ — позитрон-эмиссионная томография
ИЛ-1 — интерлейкин-1 РКИ — рандомизированные контролируемые исследования
ИМ — инфаркт миокарда СН — сердечная недостаточность
ИФг — интерферон-гамма СОЭ — скорость оседания эритроцитов
КК — креатинкиназа СППС — синдром после поражения сердца
КТ — компьютерная томография СРБ — С-реактивный белок
КФК — креатин фосфокиназа ТБ  — туберкулёз
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия ФДГ — 18F-фтордезоксиглюкоза
ЛГ — лёгочная гипертензия ФНО — фактор некроза опухоли
ЛЖ — левый желудочек ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство
ЛП — левое предсердие ЭКГ  — электрокардиограмма
МРС — магнитно-резонансное исследование сердца ЭБВ — вирус Эпштейна-Барра
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства ЭхоКГ — эхокардиография (эхокардиограмма)
НСЕ — нейрон-специфическая енолаза КПР — Комитет ESC по практическим рекомендациям
ОШ — отношение шансов ESC — Европейское общество кардиологов
ПЖ — правый желудочек HR — отношение рисков

120
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

Преамбула (включая диагностику, лечение, профилактику


В Рекомендациях обобщены и проанализированы и  реабилитацию) пациентов с  данной патологией
все доказательные данные, доступные на  момент в соответствии с политикой Комитета ESC по прак­
написания, по конкретному вопросу с целью помощи тическим рекомендациям (КПР). Была проведена
практикующим работникам здравоохранения критическая оценка диагностических и  лечебных
в  выборе лучших стратегий ведения конкретного процедур, включая отношение “риск-польза”. При
пациента с данным состоянием, принимая во внима- наличии, были также включены данные о расчётных
ние исходы и соотношение риск-польза конкретных исходах для больших популяций. Уровень доказа-
диагностических и лечебных мероприятий. Руковод- тельности и сила рекомендаций по конкретным спо-
ства и Рекомендации призваны помочь врачам в при- собам лечения были взвешены и  ранжированы
нятии каждодневных решений. Тем не  менее, бремя по шкалам, как представлено в таблицах 1 и 2.
принятия конечного решения относительно каждого Эксперты и  рецензенты заполнили “декларации
конкретного пациента, в  сотрудничестве с  самим конфликта интересов” по  возможным или имею-
пациентом и его представителями, ложится на прак­ щимся конфликтам интересов. Эти формы, собран-
тического врача. ные в  один документ, доступны на  сайте ESC (www.
В последние годы Европейским обществом escardio.org/guidelines). О любых изменениях в декла-
кардио­логов (ESC) и другими обществами и органи- рациях интересов, возникавших в период написания
зациями выпущено довольно много рекомендаций. текста, было необходимо проинформировать ESC
Ввиду влияния на  результаты оказания помощи, с  последующим внесением соответствующих допол-
созданы специальные критерии для оценки реко- нений. Рабочая группа была финансирована ESC без
мендаций, чтобы принятие решений на  их основе какого-либо участия индустрии здравоохранения.
было максимально прозрачным. Подобные крите- Комитет КПР наблюдает и  координирует подго-
рии для Рекомендаций ESC могут быть найдены товку новых Рекомендаций Рабочими группами,
на  сайте ESC (http://www.escardio.org/Guidelines-&- группами экспертов или согласительными комисси-
Education/Clinical-Practice-Guidelines/Guidelines- ями. Комитет также отвечает за процесс утверждения
development/Writing-ESC-Guidelines). Данные Реко- данных Рекомендаций. Они проходят серьёзное
мендации представляют официальную позицию рецензирование в  КПР, партнёрским комитетом
двух сообществ по  обозначенной проблеме и  регу- и  внешними экспертами. После получения одобре-
лярно обновляются. ний текст утверждается всеми входящими в Рабочую
Члены Рабочей группы были отобраны Европей- группу экспертами. Окончательный документ утвер-
ским обществом кардиологов с  целью создания ждается КПР для одновременной публикации в Евро-
представительства профессионалов, вовлечённых пейском кардиологическом журнале. Рекомендации
в  оказание помощи пациентам данного профиля. были созданы после тщательного анализа доступной
Отобранные эксперты также провели всестороннюю на  момент публикации научной и  медицинской
оценку доступной доказательной базы по  ведению информации.

Таблица 1
Классы рекомендаций

Классы рекомендаций Определение Предлагаемая


формулировка
Класс I Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство полезны, Рекомендуется /
эффективны, имеют преимущества. показан
Класс II Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода
лечения или процедуры.
Класс IIa Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности. Целесообразно
применять
Класс IIb Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности. Можно применять
Класс III Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство не являются Не рекомендуется
полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред.

Таблица 2
Уровни доказательности

Уровень доказательности А Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.


Уровень доказательности В Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.
Уровень доказательности С Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры.

121
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

Задача разработки Рекомендаций не  только вклю- ных средств по  показаниям, не  утверждённым госу-
чает интеграцию самых свежих исследований, дарственными регулирующими органами).
но  и  создание образовательных средств и  программ
внедрения рекомендаций. Чтобы внедрить их в  прак­ 1.1. Что нового о заболеваниях перикарда?
тику, создаются сокращённые карманные версии, Заболевания перикарда довольно распространены
слайды, буклеты, карточки для неспециалистов, элек- в  клинической практике, и  после появления Реко-
тронные версии (программы для смартфонов и  др.). мендаций ESC 2004г появились публикации новых
Эти версии являются сокращенными, и  потому при данных [1].
необходимости нужно обращаться к  полным версиям, Были предложены новые диагностические стратегии
которые свободно доступны на сайте ESC. Националь- для категоризации пациентов с перикардитом и выпотом
ные общества, входящие в  ESC, должны способство- в  полость перикарда, позволяющие выделять больных
вать переводу, распространению и внедрению Рекомен- высокого риска, госпитализировать их, а также стандар-
даций ESC. Программы по  внедрению необходимы, тизующие дополнительные диагностические методы
поскольку было показано, что исходы заболеваний [4-9]. Более того, были предложены специальные крите-
могут в значительной мере улучшаться при тщательном рии диагностики острого и рецидивирующего перикар-
следовании клиническим рекомендациям. дита в клинической практике [2, 4-15].
Для оценки соответствия каждодневной практики Мультимодальная визуализация стала обязатель-
предлагаемым рекомендациям необходимы опросы ным подходом в современной диагностике. Как Аме-
и регистры. Это позволит замкнуть связь между кли- риканское общество эхокардиографии, так и Европей-
ническими исследованиями, созданием рекоменда- ская ассоциация сердечно-сосудистой визуализации
ций, их распространением и внедрением в практику. предложили рекомендации в последние годы [2, 3].
Работники здравоохранения призываются взять Этиология и  патофизиология заболеваний пери-
на  вооружение Рекомендации ESC во  время приня- карда остаются недостаточно полно описанными,
тия решений, как и  во  время выработки стратегий однако были описаны новые данные, которые под-
профилактики, диагностики и лечения; однако ника- держивают иммунный патогенез рецидивов и  новых
ким образом Рекомендации ESC не  перекрывают форм, связанных аутовоспалением, особенно в педи-
личную ответственность практических работников атрии [4, 6]. Стали доступными первые эпидемиоло-
при принятии решений в конкретном случае, а также гические данные [7, 16].
учёт мнения самого пациента или его представителя. Возрастные и  половые особенности теперь более
Кроме того, на практикующем профессионале лежит понятны и  прозрачны, включая особенности реко-
ответственность за  проверку правил и  регуляторных мендаций при беременности [17-27].
условий в  отношении препаратов и  устройств Много достижений в  терапии появилось с  пер-
на момент их применения. выми многоцентровыми рандомизированными
исследованиями [10, 11, 13-15]. Колхицин показал
1. Введение себя как средство первого выбора для добавления
Перикард (по-гречески, “περί” — вокруг, и “κάρδιον” — к  стандартной противовоспалительной терапии
сердце)  — это двустенная сумка, содержащая сердце у  пациентов с  первым эпизодом перикардита или
и  корни основных сосудов. Перикардиальная сумка рецидивами, в  целях улучшения ответа на  терапию,
включает два слоя, серозный висцеральный слой снижения частоты рецидивов и  повышения частоты
(известный также как эпикард, потому что прилежит ремиссий [10, 11, 13-15]. Специфические терапевти-
к  миокарду) и  фиброзный париетальный слой. Между ческие дозировки без нагрузочной дозы и  дозирова-
ними расположена полость перикарда, содержащая ние по  массе тела были предложены для улучшения
перикардиальную жидкость. Перикард фиксирует приверженности пациентов терапии [11, 15].
сердц­е в области средостения, защищает от инфекции Стали доступными новые способы лечения при
и обеспечивает “смазывание” сердца при сокращении. рефрактерных рецидивирующих перикардитах,
Заболевания перикарда могут быть как изолиро- включая альтернативную иммуносуппрессию (напри-
ванными, так и частью системных заболеваний [1-5]. мер, азатиоприн), внутривенные иммуноглобулины
Основные синдромы поражения перикарда  — пери- (ВВИГ) и антагонисты интерлейкина-1 (ИЛ-1) (ана-
кардиты (острый, подострый, хронический и  реци- кинра) [20-23, 28-32]. Была показана ценность пери-
дивирующий), перикардиальный выпот, тампонада кардэктомии как возможной альтернативы медика-
сердца, констриктивный перикардит и  утолщения ментозной терапии при рефрактерном рецидивирую-
перикарда [1, 4, 5]. Поскольку на сегодняшний день щем перикардите [33]. В  первых крупных (>100
нет препаратов, содержащих в инструкции по приме- пациентов) проспективных и  ретроспективных
нению показание “перикардит”, то  вся медикамен- исследованиях был изучен прогноз и  риск осложне-
тозная терапия заболеваний перикарда считается ний у пациентов с острым и рецидивирующим пери-
“офф-лейбл” (off-label, использование лекарствен- кардитом [7, 9, 34-38].

122
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

Методы визуализации для выявления воспаления Таблица 3


перикарда (например, магнитно-резонансное иссле- Этиология заболеваний перикарда.
дование сердца (МРС)) могут обнаруживать форму Перикард может быть вовлечён во все формы
начального обратимого констриктивного перикар- заболеваний, включая инфекционные, аутоиммунные,
дита, позволяя назначать медикаментозную противо- неопластические, ятрогенные, травматические
воспалительную терапию, снижая необходимость и метаболические
операции [2, 39-41].
А. Инфекционные причины
В целом, с 2004г появилось много важных данных,
Вирусные (обычные): энтеровирусы (Коксаки, эхо-вирусы), герпес-
и  новая версия Рекомендаций стала необходима для
вирусы (Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирус герпеса 6 типа),
клинической практики. Однако, в  области болезней аденовирусы, парвовирус В19 (возможная общность в вирусными
перикарда имеется очень ограниченный набор рандо- агентами миокардита).
мизированных контролируемых исследований (РКИ). Бактериальные: Mycobacterium tuberculosis (обычная, другие бактерии
Потому число показаний уровня IA ограничено. редко), Coxiella burnetii, Borrelia burgdorferi; редко: Pneumococcus spp.,
Meningococcus spp., Gonococcus spp., Streptococcus spp., Staphylococcus
spp., Haemophilius spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Legionella spp.,
2. Эпидемиология, этиология и классификация
Leptospira spp., Listeria spp., Providencia stuartii.
болезней перикарда
Грибки (редко): Histoplasma spp. (более характерно при сохранном
2.1. Эпидемиология иммунитете), Aspergillus spp., Blastomyces spp., Candida spp.
Несмотря на относительно высокую частоту забо- (более характерно для иммунодефицитов).
леваний перикарда, эпидемиологических данных Паразиты (очень редко): Echinococcus spp., Toxoplasma spp.
немного, особенно, исходящих из первичного звена. B. Неинфекционные причины
Перикардит — наиболее распространённое заболева- Аутоиммунные (обычные):
ние перикарда в  клинической практике. Частота Системные аутоиммунные и аутовоспалительные заболевания
острого перикардита оценивается в  27,7 случаев (системная красная волчанка, синдром Шёгрена, ревматоидный
на 100000 человек в общей популяции в год, по дан- артрит, склеродермия), системные васкулиты (т. е., эозинофильный
гранулематоз с полиангиитом или аллергический гранулематоз, ранее
ным городской выборки Италии [7]. С перикардитом
называвшийся синдром Чардж-Строс, болезнь Хортона, болезнь Такаясу,
связано 0,1% всех госпитализаций и 5% госпитализа- синдром Бехчета), саркоидоз, семейная средиземноморская лихорадка,
ций в отделения экстренной помощи в связи с болью воспалительные заболевания, болезнь Стила.
в  грудной клетке [4, 5, 42]. По  данным финского Неопластические:
регистра (2000-2009гг), частота госпитализаций Первичные опухоли (редко, среди всех — мезотелиома).
по  поводу острого перикардита  — 3,32 на  100000 Вторичные метастатические (обычные, среди всех — рак лёгкого
и молочной железы, лимфома).
человеко-лет [16]. Эти данные ограничены госпита-
лизированными пациентами, а  потому могут отра- Метаболические: уремия, микседема, анорексия, другие редки.

жать меньшинство случаев, так как многие больные Травматические и ятрогенные:


Раннее начало (редко):
с  перикардитом не  госпитализируются [8, 9, 42, 43].
• Прямое ранение (проникающая торакальная хирургия, перфорация
Мужчины в  возрасте 16-65 лет имеют повышенный пищевода).
риск перикардита (относительный риск 2,02), чем • Непрямое повреждение (непроникающее повреждение грудной клетки,
женщины, в  общей популяции госпитализирован- радиация).
ных, с максимальной разницей в риске — у взрослых, Позднее начало: синдромы повреждения перикарда (обычны), как
после инфаркта миокарда, постперикардиотомический синдром,
если сравнивать с  общей популяцией. С  острым
посттравматический, включая формы после ятрогенной травмы (напр.,
перикардитом связано 0,2% госпитализаций по  сер- чрескожное коронарное вмешательство, внедрение электрода водителя
дечно-сосудистым причинам. Доля госпитализаций ритма, радиочастотная аблация).
снижается примерно на  51% каждые 10 лет по  воз- Лекарственные (редко): волчаночноподобный синдром (прокаинамид,
растным интервалам. Внутрибольничная летальность гидралазин, метилдопа, изониазид, фенитоин); антинеопластические
при остром перикардите 1,1% и увеличивается с воз- средства (часто ассоциированы с кардиомиопатией, могут вызвать
прямую перикардиопатию): доксорубицин, даунорубицин, цитозин
растом и  тяжёлыми инфекциями (пневмония или
арабинозид, 5-фторурацил, циклофосфамид; пенициллины — как
септицемия) [16]. Однако эти данные основаны перикардит гиперчувствительности с эозинофилией; амиодарон,
только на  госпитализациях. Рецидивы происходят метисергид, мезалазин, клозапин, миноксидил, дантролен, практолол,
у 30% больных в течение полутора лет после первого фенилбутазон, тиазиды, стрептомицин, тиоурацилы, стрептокиназа,
эпизода острого перикардита [10, 11]. п-аминосалицилат, препараты серы, циклоспорин, бромокриптин,
некоторые вакцины, ГМ-КСФ, анти-ФНО-агенты.
Другие (часто): амилоидоз, диссекция аорты, лёгочная артериальная
2.2. Этиология
гипертензия и хроническая сердечная недостаточность.
Простейшая этиологическая классификация забо-
Другие (нечасто): наследственное частичное или полное отсутствие
леваний перикарда разделяет их по  отношению перикарда.
к инфекции (табл. 3) [4, 6, 12, 44]. Этиология разно­
Сокращения: ГМ-КСФ — гранулоцитарно-макрофагальный колониестимули-
образна и  зависит от  эпидемиологического окруже-
рующий фактор, ФНО — фактор некроза опухоли.
ния, популяционной принадлежности пациента

123
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

Таблица 4 и  клинического контекста. В  развитых странах


Определения и диагностические обычно вирусы вызывают перикардит [6], тогда как
критерии перикардита (см. текст) туберкулёз (ТБ)  — наиболее частая причина заболе-
ваний перикарда в мире и в развивающихся странах,
Перикардит Определение и диагностические критерии
где ТБ эндемичен. В  таком контексте, ТБ обычно
Острый Воспалительный перикардиальный синдром
диагностируется, если есть хотя бы 2 из 4 критериев:
ассоциирован с  вирусом иммунодефицита человека
(1) перикардитическая боль в груди (ВИЧ), особенно в Центральной Африке [44].
(2) перикардиальные шумы
(3) новый распространённый подъём ST или 3. Перикардиальные синдромы
депрессия PR на ЭКГ Поражение перикарда включает в  себя разные
(4) перикардиальный выпот (новый или
ухудшившийся)
клинические состояния, которые можно объединить
Дополнительные подтверждающие данные: в специфические “синдромы”. Классическими пери-
— повышение маркеров воспаления (т. е., кардиальными синдромами считаются: перикардит,
С-реактивный белок, скорость оседания выпот в  полость перикарда, тампонада перикарда
эритроцитов, лейкоциты крови); и  констриктивный перикардит. Выпот и  тампонада
— данные за воспаление перикарда методами
визуализации (КТ, МРС).
могут развиваться без перикардита и  относиться
Недолеченный Перикардит длительностью более 4-6 нед.,
к  различным нозологическим группам. Особенным
но меньше 3 мес., без ремиссии. считается состояние, когда перикардит сочетается
Рецидивирующий Рецидив перикардита после первого эпизода с воспалением миокарда, которое в  научной литера-
острого перикардита и бессимптомного интервала туре называется “миоперикардитом”.
a
4-6 нед. и дольше .
Хронический Перикардит длительностью более 3 мес. 3.1. Острый перикардит
a
Приложение:  — обычно в пределах 18-24 мес., но точная верхняя граница Острый перикардит — это воспалительное пора-
не установлена. жение перикарда с  выпотом или без выпота в  его
Сокращения: КТ — компьютерная томография, МРС — магнитно-резонанс- полость [1-11, 42]. Клинический диагноз может
ное исследование сердца.

Перикардит?
(врачебный осмотр, ЭКГ, рентген грудной клетки,
ЭхоКГ, СРБ, тропонин)

НЕТ ДА
Диагностические критерии не удовлетворяются. Высоковероятна специфическая этиология
Поиск альтернативного диагноза или любой предиктор плохого прогноза

Предикторы плохого
прогноза: ДА НЕТ
Эмпирическое лечение НПВС
Большие
• Лихорадка >38° С
• Подострое начало СЛУЧАИ ВЫСОКОГО РИСКА СЛУЧАИ НЕ ВЫСОКОГО РИСКА
• Выраженный выпот в перикард Госпитализация и этиологический поиск Без госпитализации и поиска этиологии.
• Тампонада сердца (большой и малый предиктор прогноза) Ответ на НПВС?
• Недостаточный ответ на аспирин
или НПВС после хотя бы 1 недели
терапии

Малые НЕТ ДА
• Миоперикардит
• Иммуносуппрессия
• Травма СЛУЧАИ УМЕРЕННОГО РИСКА СЛУЧАИ НИЗКОГО РИСКА
• Пероральные антикоагулянты Госпитализация и поиск этиологии Амбулаторное наблюдение

Рис. 1. Предлагаемый путь работы с перикардитом.


Примечание: Предполагаемый стратифицированный подход к  острому перикардиту в  зависимости от  эпидемиологического фона и  предикторов плохого
прогноза на момент первичного осмотра (по [5, 6, 8, 12]). Достаточно хотя бы одного предиктора плохого прогноза для определения случая высокого риска.
Большие критерии были выработаны многофакторным анализом [9], малые критерии основаны на мнении экспертов и обзоре литературы. Случаи умеренного
риска определяются как случаи без негативных прогностических предикторов, но недостаточным ответом на НПВС. Случаи низкого риска включают те, в кото-
рых нет негативных предикторов и хороший ответ на противовоспалительную терапию. Под специфической этиологией подразумевается не идиопатическая.
Сокращения: ЭКГ — электрокардиограмма, НПВС — нестероидные противовоспалительные средства.

124
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

быть поставлен по  двум критериям (табл.  4) [2, Рентгенография грудной клетки I С
рекомендуется всем пациентам
4-15]: (1) боль в груди (>85-90% случаев) — обычно
с подозрением на острый перикардит
острая подобная плевриту, ослабевающая в  поло-
Определение маркеров воспаления I С
жении сидя с  наклоном вперёд; (2) шум трения (т. е., СРБ) и повреждения миокарда
перикарда (≤33% случаев)  — поверхностный скре- (т. е., КК, тропонин) рекомендуется всем
бущий или скрипящий звук, лучше всего слыши- пациентам с подозрением на острый
мый по  левой границе грудины; (3) изменения перикардит
электрокардиограммы (ЭКГ) (до 60% случаев)  — a b c
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
с новым распространённым подъёмом сегмента ST ки, поддерживающие уровень доказательности.
или депрессией сегмента PR в  острую фазу (Web Сокращения: СРБ — С-реактивный белок, КК — креатинкиназа.
рис. 1); (4) выпот в полость перикарда (до 60% слу-
чаев, обычно умеренный) (Web рис.  2). Появление 3.1.1. Клиническое ведение и терапия
дополнительных признаков и  симптомов, в  том Нет строгой необходимости выявлять этиологиче-
числе — системной инфекции (лихорадка и лейко- ский фактор у  всех пациентов, особенно, в  странах
цитоз) или системного воспаления или злокачест- с  малой распространённостью ТБ, ввиду относи-
венного новообразования может зависеть от  этио- тельно доброкачественного течения перикардита,
логии [45]. связанного с основными причинами, и довольно низ-
Распространённый подъём ST считается типич- кой результативностью диагностических вмеша-
ным признаком острого перикардита (Web рис.  1). тельств [6, 8, 12, 49]. Специфические идентифициру-
Однако важно, что изменения на ЭКГ подразумевают емые причины (невирусные-неидиопатические), как
вовлечение эпикарда, так как париетальный пери- и признаки высокого риска в контексте острого пери-
кард сам по  себе электрически инертен [5-7, 34]. кардита связаны с повышенным риском осложнений
Типичные признаки на ЭКГ встречаются в 60% слу- во время периода наблюдения (тампонада, рецидивы,
чаев [10, 11]. Временная динамика изменений на ЭКГ констрикция) [9, 12, 43, 50]. Неблагоприятный про-
при остром перикардите крайне разнородна у разных гноз определяют такие факторы, как высокая темпе-
больных и зависит от терапии. Основные дифферен- ратура (>38º С), подострое течение (симптомы в тече-
циально-диагностические элементы  — острые коро- ние нескольких дней без острого начала, большое
нарные синдромы с подъёмом ST и ранняя реполяри- количество выпота в  полость перикарда (т. е. эхо-
зация [6, 12, 46]. негативное пространство в  диастолу более 20  мм),
Повышение маркеров воспаления (например, тампонада сердца и  отсутствие ответа на  нестероид-
С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эри- ные противовоспалительные средства (НПВС) в тече-
троцитов (СОЭ), как и  повышение числа лейкоци- ние 7 дней [9, 43, 50]. Другие, “малые”, факторы
тов) довольно обычный подтверждающий признак риска также следует иметь в  виду; они основаны
у  пациентов с  острым перикардитом, и  может быть на соглашении экспертов и обзоре литературы, вклю-
полезно для контроля активности заболевания чая ассоциированный с  миокардитом перикардит
и  эффекта лечения [2, 47]. Пациенты с  сопутствую- (миоперикардит), иммунодепрессию, травму или
щим миокардитом могут также иметь повышение приём пероральных антикоагулянтов.
маркеров повреждения миокарда (т. е., креатинкиназу На этом основании предложена классификация
(КК), тропонин) [7, 34]. перикардитов (рис.  1, Web табл.  6) [5, 6, 43]. Любое
Рентгенограмма грудной клетки обычно в  норме клиническое проявление, которое может навести
у  пациентов с  острым перикардитом; кардиотора- на мысль о первичной этиологии (например, систем-
кальное отношение начинает меняться только при ные воспалительные заболевания), или хотя бы один
перикардиальном выпоте более 300 мл [48]. При признак плохого прогноза (большие и  малые фак-
плевропульмональной патологии могут также обна- торы риска) требует госпитализации и  поиска при-
руживаться симптомы плевроперикардиального чины [9, 43, 49-51]. С другой стороны, пациентов без
вовлечения [2, 3]. признаков осложнения можно вести амбулаторно,
назначив им эмпирическую противовоспалительную
Рекомендации по диагностике терапию, с проведением контроля через 1 нед. [9].
острого перикардита
a b c
Рекомендации по ведению
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
острого перикардита
Электрокардиограмма рекомендуется I С
всем пациентам с подозрением на острый Рекомендации
a
Класс
b
Уровень Ссылки
c

перикардит
Госпитализация рекомендуется всем I B 8, 9
Трансторакальная ЭхоКГ рекомендуется I С пациентам высокого риска с острым
всем пациентам с подозрением на острый перикардитом (хотя бы один фактор
перикардит d
риска )

125
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

Амбулаторное ведение рекомендуется I B 8, 9 Рекомендации по лечению острого перикардита


всем пациентам низкого риска с острым a b c
перикардитом Рекомендации Класс Уровень Ссылки

Оценка ответа на противовоспалительную I B 8, 9 Аспирин и НПВС рекомендуются как I А 55


терапию рекомендуется через 1 нед. терапия первой линии для острого
a b c
перикардита, с гастропротекцией
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
d Колхицин рекомендуется как терапия I А 10, 11,
ки, поддерживающие уровень доказательности,  — см. рис. 1 (как малые, так
первой линии для острого перикардита 58, 59
и большие предикторы плохого прогноза).
как добавление к аспирину/НПВС
Следует использовать СРБ для IIa С
определения длительности лечения
При обнаружении причины, отличающейся и оценки ответа на терапию
от вирусной инфекции, показана терапия, специфиче- d
Низкие дозы кортикостероидов следует IIa С
ская для этиологического фактора [49, 51] и по эпиде- рассматривать при остром перикардите
миологической обстановке (высокая/низкая распро- в случае противопоказаний/неуспеха
странённость ТБ) [8, 12, 52]. Первой нефармакологиче- аспирина/НПВС и колхицина, и когда
исключена инфекционная причина или
ской рекомендацией для пациентов, не  вовлечённых
если есть специфическое показание
в  соревновательный спорт, является резкое ограниче- вроде аутоиммунного заболевания
ние физической активности до  обычного “сидячего Следует рассмотреть ограничение IIa С
образа жизни” пока не  исчезнет симптоматика, физической активности для
и  не  нормализуется уровень СРБ [53]. Спортсменам не-спортсменов с острым
рекомендуется возвращаться к  тренировкам только перикардитом до разрешения
симптомов и нормализации СРБ, ЭКГ
после разрешения симптоматики и нормализации диа­
и эхокардиограммы
гностических показателей (СРБ, ЭКГ и данных эхокар-
Спортсменам длительность IIa С
диограммы) [53, 54]. По соглашению экспертов предло- ограничения тренировок следует
жен минимальный срок ограничения — 3 мес. от начала устанавливать до исчезновения
заболевания [54]. Мы считаем, что применять такое симптомов и нормализации СРБ, ЭКГ
ограничение нужно только к спортсменам, для осталь- и эхокардиограммы — как минимум
3 мес. рекомендуется
ных может быть достаточным более короткий период
Кортикостероиды не рекомендуются III С
(до ремиссии). Аспирин и НПВС являются основными
как терапия первой линии для острого
препаратами для лечения острого перикардита [5, 6, 55, перикардита
56]. Имеются предложения применять и другие проти- a b c
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
вовоспалительные средства (табл. 5). d
ки, поддерживающие уровень доказательности,  — добавление к колхицину.
Выбор препарата должен основываться на  анам- Сокращения: НПВС  — нестероидные противовоспалительные средства,
незе пациента (противопоказания, прежняя эффек- СРБ — С-реактивный белок, ЭКГ — электрокардиограмма.
тивность и побочные эффекты), наличии сопутству-
ющей патологии (предпочесть аспирин другим
НПВС, если он уже нужен как антитромбоцитарное 3.1.2. Прогноз
средство) и опыте врача [56]. У большинства пациентов с острым перикардитом
Колхицин рекомендуется в  низких дозах, подо- (в основном, если предполагается вирусный или иди-
бранных по массе тела, для улучшения ответа на меди- опатический перикардит) благоприятный долгосроч-
каментозную терапию и  предотвращения рецидивов ный прогноз [36]. Тампонада сердца развивается
[10, 11, 57-59]. Отменять колхицин постепенно редко при остром идиопатическом перикардите
не­обязательно, но это может оказаться необходимым и  более обычна при специфическом основном забо-
для предотвращения рецидива [5, 6, 56]. Кортикосте- левании (злокачественные опухоли, ТБ или гнойный
роиды следует рассматривать как средство второй перикардит). Констриктивный перикардит может
линии у  пациентов с  противопоказаниями и  без- развиваться у  <1% пациентов с  острым идиопатиче-
успешным применением аспирина или НПВС, ским перикардитом и  также более характерен при
поскольку существует риск хронического течения специфической этиологии. Риск развития констрик-
заболевания, а  также риск лекарственной зависимо- ции может расцениваться как низкий (<1%) для
сти; в  этом случае их используют вместе с  колхици- идио­патического и предполагаемого вирусного пери-
ном. Если кортикостероиды и  применяются, кардита; средний (2-5%) для аутоиммунного,
то  в  малых дозах (например, преднизолон 0,2- иммунно-опосредованного и  паранеопластического;
0,5  мг/кг в  день или эквивалентно), а  не  в  высоких высокий (20-30%) для бактериального, особенно,
(т. е., преднизолон 1,0 мг/кг в день или эквивалентно) гнойного и  ТБ [36]. Примерно у  15-30% пациентов
[35]. Начальная доза должна поддерживаться до раз- с идиопатическим острым перикардитом, не получа-
решения симптомов или нормализации СРБ, затем ющих колхицин, разовьётся рецидивирующее тече-
постепенно отменяется [5, 6, 35, 47, 56]. ние заболевания и его постоянная (incessant) форма,

126
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

Таблица 5
Обычные в практике противовоспалительные средства при остром перикардите
a b a
Препарат Обычная доза Длительность Выход из дозирования
Аспирин 750-1000 мг каждые 8 ч 1-2 нед. Снижать дозу по 250-500 мг каждые 1-2 нед.
Ибупрофен 600 мг каждые 8 ч 1-2 нед. Снижать дозу по 200-400 мг каждые 1-2 нед.
Колхицин 0,5 мг один раз в день (масса <70 кг) или два раза 3 мес. Необязательно; альтернатива: 0,5 мг через день
в день (≥70 кг) (<70 кг) или 0,5 мг один раз в день (≥70 кг)
a b
Примечание:   — постепенное изменение дозы должно быть рассмотрено для аспирина и  НПВС,   — длительность терапии определяется симптоматикой
и уровнем СРБ, но обычно 1-2 нед. для неосложнённых случаев. Следует проводить гастропротекцию. Колхицин добавляется к аспирину или ибупрофену.

Таблица 6
Обычные в практике противовоспалительные средства для рецидивирующего перикардита
a b a
Препарат Обычная доза Длительность Выход из дозирования
b
Аспирин 500-1000 мг каждые 6-8 ч (диапазон 1,5-4 г в день) недели-месяцы Снижать дозу по 250-500 мг каждые 1-2 нед.
b
Ибупрофен 600 мг каждые 8 ч (диапазон 1200-2400 мг) недели-месяцы Снижать дозу по 200-400 мг каждые 1-2 нед.
b
Индометацин 25-50 мг каждые 8 ч: начинать с минимальной дозы недели-месяцы Снижать дозу на 25 мг каждые 1-2 нед.
и титровать вверх, чтобы избежать головной боли
и головокружения
Колхицин 0,5 мг два раза или раз в день при массе <70 кг Как минимум 6 мес. Необязательно; альтернатива: 0,5 мг через день
или при непереносимости более высоких доз (<70 кг) или 0,5 мг один раз в день (≥70 кг)
a b
Примечание:   — постепенное изменение дозы должно быть рассмотрено для аспирина и  НПВС,   — более длительное время выхода из  дозирования для
сложных, устойчивых случаев.

тогда как при назначении колхицина уровень реци- 50% после первого рецидива, если не  применялся
дивов снижается в два раза [10, 11, 13-15]. колхицин [13-15], особенно, после лечения корти-
костероидами.
3.2. Постоянный и хронический перикардит В развитых странах зачастую не  ищут этиологию
Термин “постоянный” применяется для случаев у  пациентов с  нормальным иммунитетом, в  общем,
с  устойчивыми симптомами без чёткой ремиссии подразумевая, что заболевание иммунно-опосредо-
после острого эпизода. Термин “хронический” ванно [60-62]. Обычная причина рецидивов — недо-
обычно относится — особенно, при выпотном пери- статочное лечение первого эпизода. Почти в  20%
кардите,  — к  заболеванию длительностью >3 мес. случаев, когда проводятся вирусологические иссле-
[48]. Рабочая группа предполагает, что термин дования выпота и тканей перикарда, обнаруживается
“острый” нужно применять к впервые развившемуся вирус [63].
перикардиту, “постоянный” — к перикардиту с сохра-
няющимися симптомами >4-6 нед. (обычно столько 3.3.1. Лечение
длится противовоспалительная терапия и  снятие Рецидивирующий перикардит следует лечить этио­
с  неё) [11, 60], а  “хронический” для перикардитов тропно, если причина известна. Аспирин и  НПВС
дольше 3 мес. остаются главными в  терапии (табл.  6, эл. табл.  1А,
эл. вставка). Колхицин рекомендуется поверх стан-
3.3. Рецидивирующий перикардит дартной противовоспалительной терапии, без нагру-
Диагноз рецидивирующего перикардита ста- зочной дозы, в дозировках по массе тела (т. е., 0,5 мг
вится в  случае первого эпизода острого перикар- один раз в  день, если масса тела <70  кг, или 0,5  мг
дита, свободного от  симптомов периода 4-6 нед. дважды в день, если масса тела 70 кг и более, в тече-
и  больше, и  последующего рецидива перикардита ние не  менее 6 мес.) (табл.  6, Web табл.  1В) в  целях
(табл. 4) [11, 13-15]. Диагноз рецидива устанавлива- улучшения ответа на медикаментозную терапию, уве-
ется в  соответствии с  теми  же критериями, что личения шанса ремиссии и предотвращения рециди-
и острого перикардита. СРБ [2, 47], компьютерная вов [13-15, 58, 59].
томография (КТ) и/или МРС могут дать подтвер- При недостаточной эффективности лечения аспи-
ждающую информацию в атипичных и сомнитель- рин/НПВС и  колхицин, можно использовать корти-
ных случаях, показывающих воспаление перикарда костероиды, однако их надо добавлять в  низких или
через признаки отёка и  контрастного усиления средних дозах к аспирину/НПВС и колхицину в виде
видимости перикарда [2, 39]. тройной терапии, а не заменяя эти препараты, чтобы
Частота рецидивов после первого эпизода пери- достичь большего контроля симптомов. Кортикосте-
кардита достигает 15-30% [10, 11] и может достигать роиды в низких и средних дозах (т. е., преднизолон 0,2-

127
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

0,5 мг/кг/сут.) следует избегать при инфекциях, в част- язва или желудочно-кишечное кровотечение, перо-
ности, бактериальных и ТБ, которые не исключаются; ральная терапия антикоагулянтами, когда риск крово-
их применение следует ограничить специфическими течения оценивается как высокий или неприемле-
показаниями (т. е., системными воспалительными мый), либо при продолжении заболевания, несмотря
заболеваниями, постперикардиотомическими син- на  положенные дозировки [58]. Хотя кортикостеро-
дромами, беременностью) или при непереносимости иды дают быстрый контроль симптомов, они способ-
НПВС (настоящая аллергия, недавняя пептическая ствуют хроническому течению, большему риску реци-
дивов и побочных эффектов [35, 55, 61]. Если исполь-
Таблица 7 зуются кортикостероиды, их отмена должна быть
Выход из дозирования для кортикостероидов [35] особенно медленной. В отношении рецидивов порого-
(информация по дозам представлена для преднизолона) вая доза препарата эквивалентна 10-15 мг/сут предни-
a b
золона. При таком пороге полезно очень медленное
Начальная доза 0,25-0,50 мг/кг/сут. Cнижение дозы
понижение дозы на 1,0-2,5 мг каждые 2-6 нед. В случае
>50 мг 10 мг в день каждые 1-2 нед. возникновения рецидива, все усилия должны быть
50-25 мг 5-10 мг в день каждые 1-2 нед. приложены к тому, чтобы дозу не увеличивать и не воз-
25-15 мг 2,5 мг в день каждые 2-4 нед. обновлять приём кортикостероидов (табл. 6 и 7) [5, 6,
<15 мг 1,25-2,5 мг в день каждые 2-6 нед. 35, 61].
a
После получения полного ответа на  лечение,
Примечание:   — избегать высоких доз, кроме особых случаев и  только постепенно отменяются препараты одного класса,
на  несколько дней, с  поспешным снижением до  25  мг в  день. Преднизолон
b
25  мг эквивалентен метилпреднизолону 20  мг.   — каждое снижение дозы
после чего постепенно отменяется колхицин (в наи-
преднизолона должно быть сделано, только если пациент бессимптомен более сложных случаях, несколько месяцев). Реци-
и СРБ в норме, особенно, для доз <25 мг в день. Приём кальция (перорально дивы возможны после отмены каждого препарата.
добавки) 1200-1500 мг в день и витамин D 800-1000 МЕ в день всем пациен- Постепенная отмена каждого следующего препарата
там, получающим глюкокортикоиды. Более того, бифосфонаты рекомендуют- должна происходить, если сохраняется нормальный
ся для предотвращения потери костной массы женщинам в  постменопаузе
и мужчинам 50 лет и старше, у которых долгосрочное лечение глюкокортикои-
уровень СРБ и  отсутствует симптоматика [5, 6, 47,
дами начинается в дозе 5,0-7,5 мг в день и выше (по преднизолону). 56]. Рабочая группа не  рекомендует использование

Диагноз острого перикардита


(2 из 4 клинических критериев: перикардиальная боль в груди, шумы, изменения ЭКГ; выпот)

Первая линия Аспирин или НПВС + колхицин + ограничение нагрузок

Вторая линия Низкие дозы кортикостероидов (в случае противопоказаний


к аспирину/НПВС/колхицину и после исключения инфекционной природы)

Рецидивирующий перикардит
(после бессимптомного интервала 4-6 нед.)

Первая линия Аспирин или НПВС + колхицин + ограничение нагрузок

Низкие дозы кортикостероидов (в случае противопоказаний


Вторая линия
к аспирину/НПВС/колхицину и после исключения инфекционной природы)

Третья линия Внутривенно иммуноглобулин или анакинра или азатиоприн a

Четвёртая линия Перикардэктомия

Рис. 2. Терапевтический алгоритм для острого и рецидивирующего перикардита (см. текст).


Примечание: Низкие дозы кортикостероидов рассматриваются, когда есть противопоказания к другим препаратам и когда есть неполный ответ на аспирин/
НПВС с колхицином; в таком случае, следует рассмотреть добавление этих препаратов вместо замены других противовоспалительных препаратов.
a
Азатиоприн  — стероид-сберегающий и  имеет медленное начало действия в  сравнении с  внутривенным иммуноглобулином и  анакинрой. Возможно, ввиду
стоимости будет рассмотрен более дешёвый азатиоприн, а для рефрактерных случаев более дорогие варианты.

128
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

в качестве превентивной меры вакцину против гриппа Рекомендации по ведению


в  случае рецидивов перикардита, поскольку вирус рецидивирующего перикардита
гриппа  — не  причинный фактор перикардита. Эта Рекомендации Класс
a b
Уровень Ссылки
c

вакцина должна применяться в соответствии со спе- Аспирин и НПВС — ключевые I A 55, 56


циальными показаниями, не  связанными с  самим компоненты лечения и рекомендуются
перикардитом; более того, рецидивы перикардита в полных дозах, если переносятся,
обычно иммунно-опосредованы, и неадекватная сти- до полного разрешения симптоматики
муляция иммунитета может ухудшить течение или Колхицин (0,5 мг дважды в день или I A 13-15,
0,5 мг один раз в день пациентам <70 кг 58, 59
спровоцировать новый эпизод заболевания.
или не переносящих более высокие
Альтернативный подход для минимизирования дозы); использование в течение 6
системных побочных эффектов кортикостерои- мес. рекомендуется как добавление
дов — интраперикардиальное введение невсасывае- к аспирину/НПВС
мых препаратов [64, 65], однако эта методика тре- Терапию колхицином более длительную IIa С
бует дальнейшего изучения. У  пациентов, которым (>6 мес.) следует рассмотреть в некоторых
случаях, согласно клиническому ответу
показано длительное применение относительно
СРБ следует учитывать при определении IIa С
высоких доз (т. е., преднизолон 15-25  мг/сут.) или
дозы и длительности лечения, оценки
которые не  отвечают на  противовоспалительную ответа на терапию
терапию, можно назначать другие препараты, После нормализации СРБ постепенный IIa С
например, азатиоприн [28], ВВИГ (как антивирус- выход их терапии должен быть
ные, так и  иммуномодулирующие) [29, 30] и  ана- рассмотрен, с учётом симптомов
кинру  — рекомбинантный антагонист рецепторов и уровня СРБ, останавливая по одному
классу препаратов за один раз
ИЛ-1β [31, 32], но  высокодоказательных данных
Препараты, такие как ВВИГ, анакинра IIb С
пока нет (Web табл. 2). Другие иммуносуппресивные
и азатиоприн, могут быть рассмотрены
средства (например, циклофосфамид, циклоспорин, в случаях кортикостероид-зависимого
метотрексат, гидроксихлорохин, антагонисты фак- рецидивирующего перикардита
тора некроза опухоли (ФНО)) используются эпизо- у пациентов, не отвечающих на колхицин
дически. Менее токсичные средства могут предпо- Ограничение нагрузок следует IIa С
читаться, и иногда сочетаться, при терапии согласно рассмотреть для не-спортсменов
с рецидивирующим перикардитом
индивидуальному профилю пациента и опыту врача
до нормализации СРБ и разрешения
(рис.  2). Азатиоприн  — в  основном, медленно дей­ симптоматики, принимая во внимание
ствующий кортикостероид-сберегающий агент, анамнез заболевания и клинические
полезный для контроля заболевания при длитель- состояния
ном лечении, тогда как анакинра и  ВВИГ эффек- Ограничение тренировок минимум IIa С
тивны во  время острой фазы, хотя после отмены на 3 месяца следует рассмотреть
у спортсменов с рецидивирующим
могут развиваться рецидивы [29-32]. Такие лекар­
перикардитом до разрешения
ственные препараты, как ВВИГ, анакинра и азатио- симптоматики и нормализации СРБ, ЭКГ
прин могут рассматриваться как препараты выбора и эхокардиограммы
в случаях подтверждённого неинфекционного, зави- При ишемической болезни сердца IIa С
симого от  кортикостероидов, рецидивирующего и необходимости антитромбоцитарной
перикардита, не  отвечающего на  колхицин, после терапии аспирин следует рассмотреть
в умеренно высоких дозах (1-2,4 г/день)
тщательной оценки рисков и пользы, и иногда после
(см. Web-приложение)
консультации междисциплинарными экспертами,
Если симптомы сохраняются во время IIa С
включая иммунологов и/или ревматологов, если постепенного выхода из терапии, следует
в  учреждении нет соответствующего опыта. Также рассмотреть тактики, позволяющие
обязательно обучить пациента и его/её близких тому, не повышать дозы кортикостероидов
какие существуют риски, связанные с применением для контроля симптомов, но повышать
до максимальных дозы аспирина или
иммуномодулирующих/иммуносуппрессивных
НПВС, распределённых в течение
средств, и  с  мерами предосторожности во  время суток (обычно каждые 8 ч) и, если
лечения. Как последнее средство терапии может нужно, добавляя колхицин и добавляя
быть рассмотрена перикардиотомия, но  только анальгетики для контроля боли
после тщательной оценки безуспешности медика- Кортикостероиды не рекомендуются как III B 13-15,
ментозной терапии, и  с  направлением пациента терапия первой линии 35, 37, 55

в  лечебное учреждение, имеющее опыт подобного a b c


Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
вмешательства [33]. Рекомендации по ограничению ки, поддерживающие уровень доказательности.
физической активности при остром перикардите Сокращения: НПВС  — нестероидные противовоспалительные средства,
СРБ — С-реактивный белок, ВВИГ — внутривенные иммуноглобулины.
применимы также при рецидивах [53, 54].

129
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

3.3.2. Прогноз применение значительно увеличили обнаруживае-


Тяжёлые осложнения нетипичны для идиопатиче- мость заболевания [7, 34, 66-68].
ского рецидивирующего перикардита [37, 60, 61].
Тампонада развивается редко и  обычно проявляется 3.4.1. Определение и диагноз
в  начале заболевания. Констриктивный перикардит Диагноз преобладающего перикардита с  вовлече-
никогда не  обнаруживался у  таких пациентов, нием миокарда, или “миоперикардита”, может быть
несмот­ря на  многочисленные рецидивы, и  общий клинически установлен, если есть определённые кри-
риск ниже, чем после первого эпизода острого пери- терии острого перикардита, а  также повышенные
кардита (<1%) [36, 37,61]. Потому важно дать пациен- маркеры повреждения миокарда (тропонин I или Т,
там информацию об  их прогнозе, объясняя природу КФК-МВ) без новой локальной или диффузной
заболевания и  его вероятное течение. Вероятность недостаточности левого желудочка (ЛЖ) по  данным
осложнений связана с  этиологией, а  не  с  числом ЭхоКГ или МРС [34]. Термин “миоперикардит” отра-
рецидивов. Лечение лекарственными препаратами жает первично перикардитический синдром с мини-
должно учитывать этот благоприятный момент, чтобы мальным вовлечением миокарда, который относится
уходить в  сторону от  более токсичных препаратов. к большинству сочетаний мио- и перикардитов в кли-
Тем не  менее, качество жизни может ухудшаться нической практике [7, 9, 34, 68].
у  пациентов с  частыми рецидивами, подострым или С другой стороны, свидетельство нового очаго-
недолеченным перикардитом и зависимостью от глю- вого или диффузного снижения функции ЛЖ у паци-
кокортикоидов. ентов с  повышенными биомаркерами миокарда
и  клиническими признаками острого перикардита
3.4. Перикардит с вовлечением миокарда указывает на  преобладание миокардита с  вовлече-
(миоперикардит) нием перикарда (“перимиокардит”) [34, 66]. Четкое
У перикардита и  миокардита сходная этиология, подтверждение наличия миокардита потребует эндо-
поэтому в  клинической практике может встречаться миокардиальной биопсии в  соответствии с критери-
их сочетание [34, 36]. Согласно совместным реше- ями Рабочей группы по  заболеваниям миокарда
ниям Рабочей группы, перикардит с  известным или и  перикарда [69]. Однако, благоприятный прогноз
клинически подозреваемым вовлечением миокарда у пациентов с  подозрением на сопутствующее вовле-
должен обозначаться как “миоперикардит”, тогда как чение миокарда при преобладающем перикардите
преобладающий миокардит с  вовлечением пери- (миокардите), при отсутствии или слабо выраженной
карда  — “перимиокардит”. Классическая картина форме дисфункции ЛЖ, и отсутствии симптомов сер-
заболевания включает боль в грудной клетке в соче- дечной недостаточности (СН) не требует проведения
тании с  другими признаками перикардита (шумы, эндомиокардиальной биопсии [6, 34, 66-68, 70, 71].
элевация ST, выпот в полость перикарда), отмечается В случаях перикардита с подозрением на ассоциа-
повышение маркеров повреждения миокарда (т. е., цию с миокардитом, коронарография (в соответствии
тропонина). Ограниченные клинические данные с клинической картиной и оценкой факторов риска)
о  причинах миоперикардита предполагают, что рекомендуется в целях исключения острого коронар-
вирусы являются одной из  наиболее частых причин ного синдрома. МРС рекомендуется для подтвержде-
в развитых странах, тогда как другие инфекционные ния вовлечения миокарда и для исключения ишеми-
причины (особенно ТБ) характерны для развиваю- ческого некроза миокарда в отсутствие явного коро-
щихся стран. Кардиотропные вирусы могут вызывать нарного поражения; это имеет значение для клиники
воспаление перикарда и  миокарда посредством пря- и лечения [34, 66].
мого цитолитического или цитотоксического дей­
ствия и/или сопутствующих иммунно-опосредован- 3.4.2. Ведение больного
ных механизмов. Такие механизмы играют особенно Госпитализация рекомендуется для постановки
большую роль в случаях ассоциации с заболеваниями диагноза и  мониторинга пациентов с  вовлечением
соединительной ткани, воспалениями кишечника, миокарда и  для дифференциальной диагностики,
а также при радиационном, лекарственном, поствак- в первую очередь, с острым коронарным синдромом.
цинальном миоперикардиальном поражении. Мно- Ведение миоперикардита такое  же, как рекомендо-
гие случаи миоперикардита протекают субклиниче- вано для перикардита. Эмпирическая противовоспа-
ски. У  других пациентов сердечно-сосудистая сим- лительная терапия (т. е., аспирин 1500-3000  мг/сут.)
птоматика может быть стёрта выраженным системным или НПВС (ибупрофен 1200-2400  мг/сут. или индо-
воспалением [66]. Во  многих случаях миоперикар- метацин 75-150 мг/сут.) обычно назначаются против
диту предшествует или иногда сопутствует острая боли в  грудной клетки, тогда как кортикостероиды
респираторная инфекция (особенно, острый тонзил- применяются в качестве второй линии при противо-
лит, пневмония) или гастроэнтерит. Повышенная показаниях, непереносимости или неэффективности
чувствительность тестов тропонина и  их широкое аспирина/НПВС [66]. В  случае миоперикардита,

130
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

некоторые авторы рекомендуют снижать дозировки Эмпирическая противовоспалительная IIa С


терапия (самые низкие эффективные
рекомендованные для перикардита без осложнений,
дозы) следует рассмотреть для контроля
так как лабораторные модели миокардита показали, боли в груди
что НПВС могут быть неэффективны или даже уси- a b c
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
ливать воспаление, повышая смертность [69, 70, 72, ки, поддерживающие уровень доказательности.
73]. Тем не  менее, перенос моделей на  животных
в клиническую практику требует оценки [66]. Кроме
того, недостаточно данных, чтобы рекомендовать 3.5. Выпот в полость перикарда
применение колхицина, который является хорошо В норме перикардиальная сумка содержит 10-50 мл
испытанным дополнительным средством при остром жидкости, относящейся к  ультрафильтрату плазмы,
и  рецидивирующем перикардите [58]. Несмотря который служит смазкой между листками перикарда.
на нехватку специальной терапии в большинстве слу- Любой патологический процесс обычно ведёт
чаев, важны несколько неспецифических рекоменда- к  воспалению с  возможностью повышения продук-
ций. Всем пациентам с миоперикардитом рекоменду- ции перикардиальной жидкости (экссудата). Альтер-
ется покой и избегание любой физической активно- нативным механизмом накопления жидкости в пери-
сти свыше обычной бытовой [53, 54, 66]. карде может быть снижение реабсорбции ввиду
Случаи внезапной сердечной смерти описаны повышения системного венозного давления при
у  военных и  у  спортсменов (футболисты, пловцы) застойной СН или лёгочной гипертензии (ЛГ) (транс-
после тяжёлых нагрузок, без продромальной симпто- судат) [48]. Выпот в полость перикарда можно клас-
матики [53, 54, 66]. Хотя при изолированном пери- сифицировать по  скорости нарастания его объёма
кардите возвращение к  тренировкам разрешается, (острый или подострый vs хронический, когда длится
если нет больше данных за  активность заболевания более 3 мес.), по  распределению (локализованный
у  не-спортсменов (или через 3 месяца у  спортсме- или окружающий), влиянию на  гемодинамику (нет
нов), наличие или подозрение на  вовлечение мио- влияния, тампонада сердца, констрикция), составу
карда требует прекращения физических упражнений (экссудат, транссудат, кровь, редко — воздух, либо газ
как минимум на  6 мес. от  начала заболевания, при бактериальных инфекциях) и, в  частности,
согласно мнению экспертов и  прежним рекоменда- по  размеру на  основании простой полуколичествен-
циям относительно участия в  соревновательных ной ЭхоКГ-оценки (табл.  8) как малый (<10  мм),
видах спорта [53, 54, 66]. умеренный (10-20  мм), выраженный (>20  мм) (Web
рис.  2) [48]. Эта полуколичественная оценка оказа-
3.4.3. Прогноз лась полезной при определении риска специфиче-
Вовлечение миокарда в перикардит имеет благо- ской этиологии и осложнений во время наблюдения
приятный прогноз, и в нескольких сериях наблюде- больных с перикардитом [9, 48, 51]. За последние 20
ний не  было показано ухудшение с  развитием СН лет было опубликовано пять больших изучений уме-
или смерти у больных с миоперикардитом [34, 66-68, ренных и  выраженных перикардиальных выпотов
70, 71]. (Web табл. 3) [74-78].
Существенная доля пациентов с выпотом в пери-
Рекомендации по диагностике кард бессимптомны, и  выпот может оказаться слу-
и ведению перикардита с миокардитом чайной находкой на рентгено- или эхокардиограмме,
a b c
выполненных по  другому поводу. В  соответствии
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
с исследованиями, в развитых странах многие случаи
В случаях перикардита с подозрением I С
на ассоциированный миокардит,
остаются идиопатическими (до 50%), к  остальным
коронарография (соответственно
клинической картине и оценке факторов
риска) рекомендуется для исключения Таблица 8
острого коронарного синдрома Классификация перикардиального выпота
Магнитно-резонансное исследование I С
сердца рекомендуется для Начало Острый
подтверждения вовлечения миокарда Подострый
Госпитализация рекомендуется для I С Хронический (>3 мес.)
диагностики и мониторинга пациентов Размер Малый (<10 мм)
с вовлечением миокарда Умеренный (10-20 мм)
Покой и избегание физической I С Выраженный (>20 мм)
активности более бытовой Распределение Окружающий
рекомендуется не-спортcменам Осумкованный
и спортсменам с миоперикардитом Состав Транссудат
в течение 6 месяцев Экссудат

131
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

причинам относят рак (10-25%), инфекции (15-30%), лизованный выпот, образования в полости перикарда
ятрогенные случаи (15-20%) и заболевания соедини- и  его утолщение, а  также ассоциированные измене-
тельной ткани (5-15%), тогда как ТБ преобладает ния в груди [2, 3, 84].
в  развивающихся странах (>60%), где он эндемичен
[52, 79]. В  случае выпотного перикардита, распро- Рекомендации по диагностике перикардиального выпота
странённость злокачественной или инфекционной a b c
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
этиологии варьируется от  15 до  50% в  зависимости
Трансторакальная ЭхоКГ рекомендуется I С
от исследования [6, 9]. всем пациентам с подозрением
на перикардиальный выпот
3.5.1. Клиническая картина и диагностика Рентгенография грудной клетки I С
Клиническая картина выпота в  полость пери- рекомендуется пациентам с подозрением
карда зависит от скорости его накопления. Если он на перикардиальный выпот или
накапливается быстро, как после ранений или вовлечение плевры и лёгкого

ятрогенной перфорации, развитие симптоматики Оценка маркеров воспаления I С


(т. е., СРБ) рекомендуется пациентам
очень быстрое и, к сожалению, даже относительно с перикардиальным выпотом
небольшой объём крови может за минуты повысить КТ или МРС следует рассмотреть IIa С
внутриперикардиальное давление, вызвав тампо- в случаях подозрения на осумкованный
наду. С  другой стороны, медленное накопление перикардиальный выпот, утолщения
жидкости даёт возможность собраться большому её перикарда и массивных образований,
количеству в  течение дней и  недель, пока высота как и связанные изменения груди
a b c
давления не приведёт к симптоматике (Web рис. 3) Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
[48, 80, 81]. ки, поддерживающие уровень доказательности.

Классические симптомы включают одышку при Сокращения: СРБ  — С-реактивный белок, МРС  — магнитно-резонансное
исследование сердца, КТ — компьютерная томография.
нагрузке вплоть до ортопноэ, боль в груди и/или чув-
ство наполнения. Другие, более редкие симптомы
локальной компрессии включают тошноту (диа­ 3.5.2. Оценка тяжести и ведение больного
фрагма), дисфагию (пищевод), охриплость голоса Когда обнаружен выпот в полость перикарда, пер-
(возвратный гортанный нерв) и икоту (диафрагмаль- вый шаг  — оценка его объёма, гемодинамического
ный нерв). Неспецифические симптомы включают влияния (особенно, при наличии тампонады) и поиск
кашель, слабость, отсутствие аппетита и  сердцебие- возможных связанных заболеваний (как сердечно-
ние, и  отражают компрессионный эффект перикар- сосудистых, так и системных). Выпот в полость пери-
диального выпота на расположенные рядом анатоми- карда часто связан с  известным или неизвестным
ческие структуры, либо сниженное давление крови (например, гипотиреоз) подлежащим состоянием (до
и  вторичную синусовую тахикардию [82-84]. Лихо- 60% случаев) [48, 75, 82]. Если имеются признаки
радка — неспецифический симптом, который может воспаления, клиническое ведение должно быть
быть связан с  перикардитом, другими инфекцион- таким, как при лечении перикардита. Тампонада без
ными или иммунными заболеваниями (т. е. систем- признаков воспаления связана с  более высоким
ным воспалением) [45]. риском неопластической этиологии (отношение
Врачебный осмотр может не дать каких-либо при- вероятности 2,9), тогда как выраженный выпот без
знаков у  пациентов без нарушенной гемодинамики. признаков тампонады и  воспаления обычно связан
Когда развивается тампонада, классические при- с  хронической идиопатической причиной (отноше-
знаки включают растяжение шейных вен с повышен- ние вероятности 20) [75]. Практическая схема оценки
ным ярёмным давлением, парадоксальный пульс перикардиального выпота представлена на рисунке 3
и ослабление тонов сердца при аускультации в случае [48, 82].
умеренного и выраженного выпота [82-84]. Шум тре-
ния перикарда встречается редко; он может, в основ- Рекомендации по начальному ведению
ном, быть выслушан у  пациентов с  сопутствующим перикардиального выпота
перикардитом [8]. a b c
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
Диагноз выпота в полость перикарда обычно ста-
Госпитализация рекомендуется I C
вится по  данным ЭхоКГ, которая также позволяет пациентам высокого риска
провести полуколичественную оценку объёма выпота с перикардиальным выпотом
d

и его влияние на гемодинамику. Хотя ЭхоКГ остаётся Ведение пациентов с перикардиальным I C


основным диагностическим средством для обследо- выпотом рекомендуется, как на рисунке 3
вания при заболеваниях перикарда, ввиду своей рас- a b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
c

пространённости и  доступности, КТ и  МРС дают d


ки, поддерживающие уровень доказательности,  — те же критерии риска, как
более широкое поле зрения, позволяя выявлять лока- у перикардита (рис. 1).

132
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

При хроническом выпоте без ясной этиологии, пливается  ли жидкость, осумковывается, или нужна
данных использования НПВС, колхицина и  корти- биопсия [48].
костероидов нет. Если маркеры воспаления повы-
шены, можно попробовать один или комбинацию Рекомендации по терапии перикардиального выпота
этих препаратов. a b c
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
Стараться найти этиотропный подход I С
3.5.3. Лечение
к терапии перикардиального выпота
Терапия перикардиального выпота должна быть Аспирин/НПВС/колхицин и лечение I С
насколько возможно этиотропной. Примерно в  60% перикардита рекомендуется, когда
случаев, выпот связан с  известным заболеванием, перикардиальный выпот связан
и  лечить нужно это заболевание [48, 75, 82]. Когда с системным воспалением
выпот связан с  перикардитом, лечение должно быть Перикардиоцентез или кардиохирургия I С
направлено на  этот перикардит. Если выпот стано- показана при тампонаде или
при симптомном умеренном
вится клинически выраженным без данных за воспа- и выраженном выпоте, не отвечающем
ление или если эмпирически противовоспалитель- на лекарственную терапию, и при
ные средства неэффективны, нужно рассмотреть дре- подозрении на бактериальную
нирование выпота. Перикардиоцентез с продлённым или опухолевую природу
дренажем до  30 мл/24ч можно рекомендовать для a b c
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
улучшения соприкосновения слоев перикарда и про- ки, поддерживающие уровень доказательности.
филактики дальнейшего накопления жидкости; тем Сокращения: НПВС — нестероидные противовоспалительные средства.
не менее, эта рекомендация основана на ряде клини-
ческих случаев, ретроспективных исследований
и на мнении экспертов [48, 82, 84]. 3.5.4. Прогноз и наблюдение
К сожалению, только для снижения количества Прогноз перикардиального выпота, главным
выпота нет доказанно эффективной медикаментоз- образом, основывается на  этиологии [48, 82, 86].
ной терапии. В  отсутствие воспаления, НПВС, кол- Количество выпота коррелирует с прогнозом, так как
хицин и  кортикостероиды обычно неэффективны умеренные и выраженные выпоты более характерны
[82, 85]. Перикардиоцентез сам по  себе может быть для специфической этиологии, например, бактери-
необходим для разрешения выраженных выпотов, альной и  неопластической [9, 48]. Идиопатический
но  часты рецидивы, и  перикардэктомию или другие перикардиальный выпот и  перикардит, в  общем,
менее инвазивные меры (например, отверстие в пери- имеют хороший прогноз с  очень низкой частотой
карде) следует рассмотреть, вне зависимости, нака- осложнений, особенно, если выпота немного.

Эмпирическая противовоспалительная терапия должна быть рассмотрена, если предполагается упущенный диагноз перикардита.

Тампонада или подозрение


на бактериальную или
неопластическую этиологию?

Да Нет

Перикардиоцентез Повышены маркеры


и поиск причины воспаления?

Да Нет

Эмпирическая противовоспалительная терапия Известно основное


(лечить как перикардит) заболевание?

Да Нет Нет
Наблюдение

Выпот, вероятно, связан с ним. Выраженный


Лечить заболевание. (>20 мм) выпот? Рассмотреть
перикардиоцентез;
дренирование,
Да если хронический
(>3 месяцев)

Рис. 3. Упрощённый алгоритм по ведению перикардиального выпота.

133
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

Таблица 9 3.6. Тампонада сердца


Причины тампонады сердца Тампонада сердца  — жизнеугрожающее состоя-
ние, медленное или быстрое сдавление сердца ввиду
Обычные причины
накопления вокруг него жидкости, гноя, крови,
• Перикардит
тромбов или газа как результат воспаления, травмы,
• Туберкулёз
разрыва сердца или диссекции аорты [81, 84]. Кли-
• Ятрогенные (инвазивные процедуры, после кардиохирургии)
нически у  пациента с  тампонадой определяются
• Травма
тахикардия, гипотензия, парадоксальный пульс,
• Неопластический процесс
повышенное ярёмное давление, глухие тоны сердца,
Необычные причины
сниженный вольтаж электрокардиограммы с альтер-
• Коллагенозы (системная красная волчанка, ревматоидный артрит,
склеродермия)
нацией, а для медленно нарастающей тампонады —
• Лучевое поражение
увеличение тени сердца по  рентгенограмме [81-84].
• После инфаркта миокарда
Ключевая диагностическая находка — парадоксаль-
• Уремия
ный пульс (обычно определяемый как снижение
• Диссекция аорты
систолического артериального давления на  вдохе
• Бактериальная инфекция более чем на 10 мм рт.ст. при спокойном дыхании).
• Пневмоперикард Парадоксальный пульс связан с  увеличенной взаи-
мозависимостью желудочков, развивающейся при
тампонаде, когда общий объём камер сердца оказы-
вается фиксированным, и любые изменения объёма
в  одной части сердца ведут к  противоположным
Однако, недавно было опубликовано проспективное изменениям в  другой (т. е., повышение венозного
исследование, показавшее, что даже при небольшом возврата при вдохе и наполнение правых камер при
выпоте прогноз может быть хуже, чем у  сопостави- сниженном объёме в  левых камерах и  сниженном
мых по полу и возрасту групп без него [87]. системном артериальном давлении). Выраженность
Выраженные идиопатические хронические выпоты гемодинамических нарушений зависит от  скорости
(>3 мес.) в  30-35% случаев прогрессируют в  тампо- накопления и  количества содержимого перикарда,
наду [88]. Кроме того, подострые (4-6 нед.) выра- растяжимости перикарда, давлений наполнения
женные выпоты, не  реагирующие на  стандартную и  подвижности камер сердца (Web рис.  3). Различ-
терапию, и  с  ЭхоКГ-признаками сдавливания пра- ные причины тампонады перечислены в таблице 9.
вых отделов сердца, по данным некоторых авторов, Ригидность перикарда определяет особенности
которые рекомендуют превентивное дренирование развития тампонады как кривой давление-объём
[89], могут прогрессировать в  тампонаду. Установ- (напряжение-стресс): сначала происходит постепен-
ленный идиопатический перикардит имеет низкий ный рост, затем почти вертикальный рост (Web рис. 3).
риск констрикции, несмотря на  частые рецидивы: Такой очень быстрый рост делает тампонаду феноме-
риск в этом случае связан не с этиологией, а с числом ном “последней капли”: финальное изменение ведёт
рецидивов [36]. Количество перикардиального к критической компрессии сердца, а первое же осла-
выпота, в  основном, основывается на  симптомах бление при дренировании даёт самую высокую сте-
и данных ЭхоКГ: объём жидкости и дополнительные пень декомпрессии [80-84].
признаки, например, повышенные воспалительные У пациента с клиническим подозрением на тампо-
маркеры (СРБ) [48]. наду нужно провести некоторые обязательные обсле-
Небольшой выпот (<10  мм) обычно бессимпто- дования. ЭКГ иногда показывает признаки перикар-
мен, его прогноз обычно хороший, и  он не  требует дита, с особенно низким вольтажем QRS и электриче-
специфического мониторинга [48]. Выпот от умерен- ской альтернацией. Оба признака, в общем, считаются
ного до тяжёлого (>10 мм) может ухудшаться, а осо- связанными со  сдавлением и  подвижностью сердца.
бенно тяжёлый  — может прогрессировать в  тампо- ЭхоКГ — наиболее информативный диагностический
наду примерно в трети случаев. Для идиопатических метод для выявления выпота в перикард и оценки его
умеренных выпотов приемлемое время для проведе- объёма, расположения и степени влияния на гемоди-
ния ЭхоКГ-контроля  — примерно 6 мес. Для тяжё- намику. Этот метод используется для визуализации
лого выпота — каждые 3-6 мес. Прикрепление к врачу при поведении перикардиоцентеза, с отличной без-
для контроля особенно приветствуется, принимая опасностью и  эффективностью. Признаки тампо-
во  внимание относительную стабильность развития нады можно выявить при ЭхоКГ: “болтание” сердца,
выпота, увеличения его количества [48]. Специфиче- ранний диастолический коллапс правого желудочка
ские формулировки по  отношению к  перикардиаль- (ПЖ), поздний диастолический коллапс правого
ному выпоту в послеоперационном периоде рассмо- предсердия (ПП), аномальное движение межжелу-
трены в Разделе 5.5. дочковой перегородки, повышенная дыхательная

134
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

вариабельность (>25%) скорости митрального тока, 3.7. Констриктивный перикардит


снижение на вдохе и повышение на выдохе прямого Констриктивный перикардит может возникнуть
диастолического потока в лёгочных венах, дыхатель- после практически любого патологического про-
ная вариабельность объёмов желудочков, скорости цесса в перикарде, но редко — после рецидивирую-
потока в  аорту (видимость парадоксального пульса щего перикардита [37]. Риск прогрессирования осо-
по ЭхоКГ) и переполнение нижней полой вены [2, 3, бенно зависит от  этиологии: низкий (<1%) при
82, 84]. Методы КТ и МРС обычно не так доступны вирусном и идиопатическом перикардите, промежу-
и чаще всего не нужны, если только нет возможно- точный (2-5%) при иммунно-опосредованном
сти провести допплеровскую ЭхоКГ. Вентрикуло- и неопластическом, и высокий (20-30%) при бакте-
графия редко используется для диагностики тампо- риальном, особенно, гнойном [36]. Опубликован
нады. Она показывает изменения среднего диасто- ряд клинических наблюдений крупных центров
лического давления и  характерные дыхательные (Стенфорд, клиника Мейо, Кливлендская клиника,
изменения давления в сердце, т. е. на вдохе повыше- больница Грут Шур), сообщавших о  случаях после
ние справа и  соответ­ствующее понижение слева  — перикардэктомии (Web рис.  4) [90-93]. Наиболее
причина парадоксального пульса. Не считая тампо- часто причинами были идиопатический или вирус-
нады с низким давлением, диастолические давления ный (42-49%), после кардиохирургии (11-37%),
в сердце находятся в диапазоне 15-30 мм рт.ст. после лучевой терапии (9-31%) (обычно рак молоч-
Лечение тампонады включает в  себя дренирова- ной железы или болезнь Ходжкина), при заболева-
ние перикарда, предпочтительно  — пункционным ниях соединительной ткани (3-7%), постинфекци-
перикардиоцентезом, с флуороскопической или эхо- онный (ТБ или гнойный перикардит — 3-6%) и более
кардиоскопической визуализацией. У  нестабильных редкие случаи (опухоли, травмы, лекарственный,
пациентов оно должно быть выполнено немедленно. асбестоз, саркоидоз, уремический  — <10%). ТБ
Дренирование может быть выполнено и  хирургиче- сегодня редкая причина констриктивного перикар-
ски, особенно в  ситуациях вроде гнойного перикар- дита в развитых странах, однако, основная — в раз-
дита или в  экстренных ситуациях с  кровотечением вивающихся [93]. Тем не  менее, это расстройство
в  перикард. Рабочая группа ESC по  заболеваниям может распространяться в  связи с  миграцией
перикарда и  миокарда предлагает схему (Web рис.  4) из  стран третьего мира, в  том числе, лиц больных
для определения времени вмешательства и  возмож- ВИЧ-инфекцией.
ностей транспортировки пациента в  специализиро-
ванный центр [84]. Эта схема основана на  эксперт- 3.7.1. Клиническая картина
ном мнении и требует дополнительной верификации, Констриктивный перикардит характеризуется
чтобы быть рекомендованной для клинического при- нарушением диастолического наполнения желу-
менения. дочков ввиду патологии перикарда. Классическая
клиническая картина характеризуется признаками
Рекомендации по диагностике и симптомами ПЖ-недостаточности с сохранением
и лечению тампонады сердца функции желудочков и  отсутствии анамнеза или
a b c
текущего заболевания миокарда. Пациенты жалу-
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
ются на  утомляемость, периферические отёки,
У пациента с клиническим подозрением I С
на тампонаду сердца, рекомендуется
нехватку воздуха, вздутие живота. Период между
ЭхоКГ как метод первой линии для исходным воспалением перикарда и  началом кон-
оценки размера, расположения стрикции варьируется. Возможна прямая эволюция
и степени гемодинамического влияния подострого/хронического перикардита в констрик-
выпота тивный перикардит [36]. Может развиться веноз-
Неотложный перикардиоцентез или I С ный застой, гепатомегалия, появиться плевраль-
кардиохирургия рекомендуются для
лечения тампонады
ный выпот и  асцит. Гемодинамические нарушения
Для определения времени для I С
могут быть усугублены систолической дисфунк-
перикардиоцентеза рекомендуется цией ввиду фиброза миокарда или атрофии в более
обоснованная клиническая оценка, запущенных случаях.
включая ЭхоКГ Хотя классическихе и далеко зашедшие случаи
Может быть рассмотрена схема IIb С показывают выраженное утолщение перикарда
ведения для определения времени с  кальцинозом при хронических формах, кон-
перикардиоцентеза (Web рис. 4)
стрикция может выявляться и  при нормальной
Вазодилататоры и диуретики III С
не рекомендуются при наличии
толщине перикарда примерно у  20% пациентов
тампонады [94]. Перикардэктомия одинаково эффективна
a b c как у  больных с  утолщением перикарда, так и  без
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
ки, поддерживающие уровень доказательности. утолщения.

135
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

Таблица 10
Различие констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии:
краткий обзор признаков для дифференциального диагноза (адаптировано из Imazio et al. [51])

Диагностическая оценка Констриктивный перикардит Рестриктивная кардиомиопатия


Данные осмотра Признак Куссмауля, перикардиальный щелчок. Шум регургитации, признак Куссмауля может быть, S3
(при выраженной).
ЭКГ Низкий вольтаж, неспецифические изменения ST/T, Низкий вольтаж, псевдоинфаркт, возможное расширение
мерцательная аритмия. QRS, отклонение влево, мерцательная аритмия.
Рентген грудной клетки Кальцификаты перикарда (1/3 случаев). Нет кальцификатов.
Эхокардиография • Отскакивание перегородки. • Малый левый желудочек с большим предсердием,
• Утолщение и кальцификация перикарда. возможно утолщение стенки.
• Дыхательная вариабельность скорости митрального пика Е • Е/А >2, короткое DT.
>25% и вариабельность пика D на лёгочной артерии >20%. • Нет значимых дыхательных колебаний митрального
• В цветном М-режиме ускорение потока Vp >45 см/сек. потока.
• Тканевой допплер: пик è>8 см/с. • В цветном М-режиме ускорение потока Vp <45 см/сек.
• Тканевой допплер: пик è <8 см/с.
Катетеризация сердца Признак “корня квадратного”, обычно — равные Выраженная систолическая гипертензия в ПЖ (>50 мм
диастолические давления в желудочках, взаимозависимость рт.ст.), диастолическое в левом превосходит диастолическое
a
желудочков (т. е., индекс систолической площади >1,1). в правом (ЛКДД>ПКДД) в покое или во время нагрузки
на 5 мм рт.ст. и более (ПКДД <1/3 ПСД).
КТ/МРС Толщина перикарда >3-4 мм, кальцификаты перикарда Нормальная толщина перикарда (<3,0 мм), вовлечение
(КТ), взаимозависимость желудочков (кино-МР в реальном миокарда по морфологическому и функциональному
времени). исследованиям (МРС).
a
Примечание:  — индекс систолической площади определялся как отношение площади области правого желудочка (мм рт.ст. х с) к площади области левого
желудочка (мм рт.ст. х с) во время вдоха vs. во время выдоха [96].
Специфические диагностические ЭхоКГ-критерии для констриктивного перикардита недавно были предложены клиникой Мейо и  включают: отскакивание
межжелудочковой перегородки или сдвиг её с медиальным е` >8 см/с или с диастолическим отношением реверсии печёночных вен >0,78 (чувствительность
87%, специфичность 91%; специфичность может повыситься до 97%, если все критерии имеются, но со снижением чувствительности до 64% [95]).
Сокращения: ЭКГ  — электрокардиограмма, КТ  — компьютерная томография, МР  — магнитно-резонансное исследование, МРС  — магнитно-резонансное
исследование сердца, ЛКДД — конечно-диастолическое давление в левом желудочке, ПКДД — конечно-диастолическое давление в правом желудочке, ПСД —
систолическое давление в правом желудочке.

3.7.2. Диагностика КТ и/или МРС показаны как методы I С


Диагноз констриктивного перикардита основы- второй линии для оценки кальцификации
вается на  совокупности признаков и  симптомов (КТ), толщины перикарда, степени
ПЖ-недостаточности и  нарушенного диастоличе- и распространения вовлечения
перикарда
ского наполнения ввиду констрикции сердца пери-
Катетеризация сердца показана, когда I С
кардом по данным хотя бы одного метода визуализа-
неинвазивные методы диагностики
ции, включая ЭхоКГ [95], КТ, МРС, вентрикулогра- не дают определённого диагноза
фию [2, 3, 96]. Основной пункт дифференциальной констрикции
диагностики  — рестриктивная кардиомиопатия a b c
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
(табл. 10). ки, поддерживающие уровень доказательности.
Сокращения: КТ — компьютерная томография, МРС — магнитно-резонанс-
Рекомендации по диагностике ное исследование сердца.
констриктивного перикардита
a b c
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
3.7.3. Терапия
Трансторакальная ЭхоКГ I С
рекомендуется всем пациентам
Хотя главным методом в  хронических ситуациях
с подозрением на констриктивный является хирургия, медикаментозная терапия может
перикардит сыграть роль как минимум в трёх случаях. Во-первых,
Рентгенография грудной клетки (прямая I С медикаментозная терапия специфической этиологии
и боковая проекция) с достаточными (например, туберкулёзного перикардита) может быть
техническими характеристиками полезна для предотвращения прогрессирования забо-
рекомендуется всем пациентам
с подозрением на констриктивный
левания в  констриктивное. Противотуберкулёзные
перикардит антибиотики могут существенно снизить риск кон-
стрикции с более чем 80% до менее чем 10% [79, 97].

136
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

Таблица 11
Определения и терапия основных констриктивных перикардиальных синдромов (адаптировано из Imazio et al. [51])

Синдром Определение Терапия


Преходящая констрикция (д. д. с перманентным Обратимый паттерн констрикции после Курс 2-3 мес. эмпирической
констриктивным перикардитом, рестриктивной КМП). спонтанного излечения или терапии. противовоспалительной терапии.
Выпотно-констриктивный перикардит Отсутствие падения в правом предсердии Перикардиоцентез, далее медикаментозная
(д. д. с тампонадой сердца, констриктивным на 50% или до уровня ниже 10 мм рт.ст. после терапия. Для случаев персистирования —
перикардитом). перикардиоцентеза. Можно диагностировать хирургия.
неинвазивно.
Хроническая констрикция (д. д. с преходящей Сохраняющаяся констрикция после 3-6 мес. Перикардэктомия, терапия для далеко зашедших
констрикцией, рестриктивной КМП. случаев или при высоком риске хирургии или для
смешанных форм с вовлечением миокарда.

Сокращения: д. д. — дифференциальный диагноз, КМП — кардиомиопатия.

Во-вторых, медикаментозная терапия (в  основ- воспаление [98, 99]. Поэтому, если нет данных о том,
ном, противовоспалительными препаратами) может что состояние хроническое (кахексия, мерцательная
разрешить транзиторную констрикцию, появляю- аритмия, дисфункция печени или кальциноз пери-
щуюся в 10-20% случаев в течение нескольких меся- карда), пациенты с  впервые выявленным констрик-
цев, обычно как временный феномен в период лече- тивным перикардитом, гемодинамически стабиль-
ния перикардита [51, 98, 99]. Выявление высокого ные, должны получать пробную консервативную
уровня СРБ и  данные визуализации воспаления терапию в  течение 2-3 мес. до  постановки вопроса
перикарда при помощи контраст-усиленной КТ и/ о  перикардэктомии. Поскольку воспаление пери-
или МРС могут быть полезны для идентификации карда визуализируется на КТ и/или МРС, мультимо-
пациентов с  потенциально обратимыми формами дальные КТ и МРС могут быть значимыми для опре-
констрикции, для которых эмпирическая и  проти- деления перикардиального воспаления [2, 3, 100].
вовоспалительная терапия должна быть рассмот­
рена, поскольку может предотвратить необходи- 3.7.4.2. Выпотно-констриктивный перикардит
мость перикардэктомии [100]. У пациентов с  констриктивным перикардитом
В-третьих, медикаментозная терапия является полость перикарда обычно облитерирована. То  есть,
поддерживающей и направлена на контроль симпто- отсутствует даже нормальное количество жидкости.
мов застоя в  запущенных случаях и  когда хирургия Однако в  некоторых случаях выпот есть. В  такой
противопоказана или рискована. В таких ситуациях, ситуации, сросшийся перикард не  только ограничи-
медикаментозная терапия не  должна влиять на  срок вает объём сердца, но  подвергает выпот повышен-
хирургии, если вмешательство рассматривается, ному давлению, что ведёт к  признакам, похожим
поскольку в  далеко зашедших случаях смертность на тампонаду. Такая комбинация называется выпотно-
выше и при промедлении прогноз ухудшается [51]. констриктивным перикардитом [101].
Выпотно-констриктивный перикардит довольно
3.7.4. Специфические формы редок в  развивающихся странах; опубликовано нем-
Классическое описание хронического перманент- ного данных [101]. Большинство случаев такого пери-
ного констриктивного перикардита дополняется кардита в  развитых странах идиопатические, что
рядом специфических форм констриктивных син- отражает вообще свойство заболеваний перикарда.
дромов (т. е., транзиторной констрикцией, выпотно- Однако в развивающихся странах главная причина —
констриктивными формами). Определения, основ- ТБ [102]. Другие опубликованные случаи включают
ной дифференциально-диагностический ряд и  лече- радиационное поражение, опухоли, химиотерапию,
ние основных форм констриктивного перикардита инфекции (особенно, ТБ и гнойные формы), после­
показаны в таблице 11 [51]. операционное поражение перикарда [102].
У пациентов с  выпотно-констриктивным пери-
3.7.4.1. Транзиторный констриктивный перикардит кардитом обычно имеются симптомы выпота или
Временная форма констрикции обычно развива- констрикции, или и  того, и  другого. Диагноз зача-
ется вместе с  перикардитом и  небольшим выпотом, стую становится понятен при перикардиоцентезе
разрешаясь вместе с  противовоспалительной тера- у пациентов по поводу исходно предполагаемой нео-
пией в течение нескольких недель [98, 99]. Типичное сложнённой тампонаде [101]. По  этим причинам
клиническое течение включает наличие острого вос- рекомендуется мониторинг внутриперикардиального
палительного перикардита с констрикцией из-за вос- давления, давления в  правых отделах сердца и  сис-
паления, которая проходит, как только уменьшается темного артериального давления во  время перикар-

137
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

диоцентеза, если это возможно. Постоянно повы- шается после перикардэктомии, тогда как операци-
шенное давление в  ПП после удачного перикардио- онный риск слишком высок. Проявлением “послед-
центеза может быть связано с недостаточностью ПЖ ней стадии” служат кахексия, мерцательная аритмия,
или трикуспидальной регургитацией. низкий минутный объём сердца (сердечный индекс
2
Тем не  менее, неинвазивная визуализация может <1,2 л/м /мин) в  покое, гипоальбуминемия ввиду
быть такой  же полезной для диагностики выпотно- протеиновой энтеропатии и/или нарушенной функ-
констриктивного перикардита [102]. Эпикардиаль- ции печени ввиду застоя или кардиального цирроза.
ный листок перикарда, ответственный за  констрик- При при наличии в  анамнезе радиационного воз-
тивный компонент процесса, утолщен не  настолько действия, долгосрочный прогноз плохой, так как вместе
сильно, чтобы это определялось методами визуализа- с заболеванием перикарда оно вызывает кардиомиопа-
ции. Но  всё  же тщательный поиск допплеровских тию. Предикторы неблагоприятного жизненного про-
признаков констрикции может быть сделан после гноза  — анамнез лучевого воздействия, ухудшение
перикардиоцентеза по поводу тампонады, и выпотно- функции почек, повышение систолического давления
констриктивный перикардит также может быть запо- в  лёгочной артерии, аномальная систолическая функ-
дозрен в этих ситуациях, без мониторинга гемодина- ция ЛЖ, низкий уровень натрия в сыворотке и старший
мики. Полезные данные можно получить при МРС. возраст. Кальций в перикарде не связан с изменениями
Полезность МРС при констриктивном поражении продолжительности жизни [103-105]. Выживаемость
перикарда хорошо известна, давая возможность после радикальной перикардэктомии у  пациентов
не только оценивать толщину перикарда, морфологию с Чайлд-Пью классом В или С (7 и более баллов) гора-
и функцию сердца, но также выявлять внутригрудные здо хуже, чем при Чайлд-Пью А. При многофакторном
полостные образования, позволяя дифференцировать анализе оценка 7 и выше, анамнез облучения средосте-
констриктивный перикардит и рестриктивную кардио­ ния, возраст и  терминальная болезнь почек показаны
миопатию. Оценка синхронности желудочков при как факторы повышенного риска смерти после ради-
обычном спокойном дыхании в  реальном времени кальной перикардэктомии [106]. На  этом основании,
на функциональном магнитном резонансе даёт точные приемлемо использовать шкалу Чайлд-Пью для про-
данные о  взаимовлиянии желудочков и  положении гнозирования смертности у  пациентов с  констриктив-
перегородки [2, 3]. ным перикардитом после перикардэктомии.
Поскольку сердце ограничено висцеральным,
а  не  париетальный листком перикарда, выполнена Рекомендации по терапии констриктивного перикардита
должна быть висцеральная перикардэктомия. Но уда- a b c
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
лить висцеральный лист обычно трудно. Это требует
Ключевой метод лечения хронической I С
точной диссекции маленькими фрагментами, пока перманентной констрикции —
не будет заметно улучшение подвижности желудочка. перикардэктомия
Потому перикардэктомия при выпотно-констрик- Лекарственная терапия специфических I С
тивном перикардите должна выполняться только перикардитов (т. е., туберкулёзного)
в центрах с опытом таких манипуляций [101]. рекомендуется для предотвращения
прогрессирования констрикции

3.7.4.3. Хронический констриктивный перикардит Эмпирическая противовоспалительная IIb С


терапия может быть рассмотрена
Перикардэктомия  — общепринятый стандарт в случаях преходящей или новой
лечения пациентов с  хроническим констриктивным констрикции с сопутствующими
перикардитом, у  которых сохраняются и  выражены данными за воспаление перикарда
симптомы СН (NYHA III-IV). Но  к  оперативному (т. е., повышение СРБ или усиление
лечению нужно относиться с осторожностью у паци- перикарда по КТ/МРС)

ентов с  лёгким или  же далеко зашедшим течением a b c


Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
заболевания, а  также при радиационной констрик- ки, поддерживающие уровень доказательности.

ции, при дисфункции миокарда или существенной


дисфункции почек. Хирургическое удаление пери- 4. Сердечно-сосудистая визуализация
карда связано с  операционной смертностью 6-12% и диагностика
[103-105]. Перикардэктомия должна быть настолько 4.1. Методы визуализации
завершённой, насколько технически возможно, 4.1.1. Рентгенография грудной клетки
и  должна выполняться опытными хирургами. При Хотя на  рентгенограмме грудной клетки можно
небольшом опыте в  центре, целесообразно направ- увидеть кальцификаты в  перикарде (видимые как
лять пациента в  учреждение с  большим опытом извитость теней разной плотности по самому краю
такого вмешательства. срединной тени, особенно, в  боковой проекции
Состояние пациентов с  констриктивным пери- [107]), другие методы (т. е., КТ, ЭхоКГ) дают больше
кардитом “последней стадии” существенно не  улуч- точности в оценке сердца и лёгких, давая информа-

138
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

цию также о  размере сердца и  наличии патологии Осумкованный выпот или выпот со  сгустками
лёгких (например, застоя, пневмонии, ТБ, рака), крови (например, после операции) трудно диагно-
плевральном выпоте, увеличении объёма средосте- стировать трансторакальным подходом и  может
ния. потребоваться чреспищеводное исследование [3, 4].
Специфические признаки описаны в  соответствую-
4.1.2. Эхокардиография щих подразделах.
Трансторакальная ЭхоКГ — метод первого выбора
у  пациентов с  подозрением на  заболевание пери- 4.1.3. Компьютерная томография
карда, так как позволяет точно выявить выпот и там- КТ следует рассматривать как ценный вспомога-
понаду, как и оценить функцию желудочка при вовле- тельный метод визуализации [3, 4, 41, 108, 109]. КТ —
чении миокарда [2, 3]. Хотя у пациентов с фибриноз- наиболее точная техника для обнаружения кальцини-
ным острым перикардитом может быть нормальная рованных тканей [2, 3]. Современная мультидетек-
эхокардиограмма, наличие выпота в  перикард соот- торная КТ соединяет в  себе скорость получения
ветствует свойствам острого перикардита и  является данных, высокую контрастность и разрешение с пре-
одним из его критериев [2, 5, 6, 10, 11]. ЭхоКГ может красной анатомической детализацией сердца и пери-
помочь дифференцировать острый перикардит карда. Анатомическая область исследования может
и ишемию миокарда, благодаря исключению локаль- быть ограничена сердцем и  перикардом (“сердечная
ных нарушений сократимости при боли в  грудной КТ”), хотя для пациентов с  неопластическими, вос-
клетке. Правда, примерно у 5% пациентов с перикар- палительными заболеваниями или патологией аорты
дитом и  вовлечением в  патологию миокарда могут целесообразно исследовать грудную клетку целиком,
быть изменения подвижности стенок сердца. а  также включить живот и  малый таз [108, 109]. КТ
На практике, двухмерная ЭхоКГ с допплеровским с  уменьшенной лучевой нагрузкой может приме-
исследованием экономически наиболее выгодна [48]. няться совместно с  протективной предварительной
Выраженность выпота на  двухмерной ЭхоКГ может ЭхоКГ-подготовкой [108, 109]. Хотя функциональ-
быть оценена по  конечно-диастолическому расстоя- ные влияния заболевания перикарда на сердце могут
нию и  эхонегативному пространству между эпикар- быть оценены КТ, из-за значительного радиацион-
дом и  париетальным перикардом: малое количество ного облучения, выбор ЭхоКГ и МРС более уместен
(<10 мм), умеренное (10-20 мм), выраженное (>20 мм) для этого. Внутривенное введение йод-содержащих
(Web рис. 2) [48]. контрастов рекомендуется для повышения плотности
В целях последующего контроля рекомендуется крови и для выявления воспаления перикарда. Нор-
делать снимки и прикреплять их к заключению иссле- мальный перикард визуализируется как тонкая изо-
дования. Выраженность выпота должна быть описана гнутая структура, окружённая низкой плотности
детально; не  только объём, но  и  расположение каж- тенью жира средостения и эпикарда, и имеющая тол-
дого измерения. Ухудшение гемодинамики скорее щину от 0,7 до 2 мм. Синусы перикарда и их соответ-
связано со  скоростью нарастания выпота, чем с  его ствующие пазухи различимы, в  том числе, когда
общим объёмом [48, 80]. содержат небольшие количества жидкости. Основ-

Таблица 12
Диагностический вклад различных методов визуализации при разных заболеваниях перикарда

Эхокардиография Компьютерная томография Магнитно-резонансное исследование сердца


Острый — норма у некоторых пациентов — утолщённые листки видны лучше после — утолщённые листки перикарда
перикардит — утолщённые введения контраста — стойкое усиление перикарда после
и гиперреактивные листки — нарушения, вовлекающие весь перикард контрастирования гадолинием
перикарда — вариабельность количества жидкости — вариабельность количества жидкости
— вариабельность количества в перикарде в перикарде
жидкости в перикарде — есть или нет фибринозные наложения — есть или нет фибринозные наложения
— есть или нет фибринозные — (субэпикардиальное/среднее) усиление
наложения гадолинием миокарда при миоперикардите
— нарушения движения стенки — на вдохе может быть уплощение перегородки
при миоперикардите на кино-мрс ввиду снижения подвижности
перикарда
Рецидивирующий — такие же находки, как при — такие же находки, как при остром — такие же находки, как при остром перикардите
перикардит остром перикардите перикардите — возможно гетерогенное распределение ввиду
— возможно гетерогенное распределение фиброзных срастаний
ввиду фиброзных срастаний — нерегулярная линейность (фиброзная
— нерегулярная линейность (фиброзная деформация)
деформация)

139
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

Таблица 12. Продолжение


Констриктивный — утолщённые — утолщённые листки с или без кальцификатов — утолщённые листки перикарда
перикардит гиперрефлективные листки — утолщение может быть мягким или — кальцификаты не видны на мрс!
перикарда умеренным — утолщение может быть мягким или умеренным
— есть или нет жидкость — нарушения обычно более выражены — нарушения обычно более выражены
— есть или нет асцит в основании желудочков (пж>лж), в основании желудочков (пж>лж),
— расширение предсердий атриовентрикулярных бороздах атриовентрикулярных бороздах и предсердиях
— на вдохе движение и предсердиях — усиление гадолинием отражает текущее
перегородки к левому — возможно распространение воспаление
желудочку, лучше видно фиброкальцинозного процесса — возможное распространение фиброкальциноза
в м-режиме на прилежащий миокард на прилегающий миокард
— выраженная дилатация — компрессия содержимого сердца ригидным — компрессия содержимого сердца ригидным
и отсутствие или сниженный деформированным перикардом деформированным перикардом
коллапс нпв и печёночных — аномальная форма желудочковой — расширенные предсердия, полые/печёночные
вен перегородки вены
— преждевременное открытие — расширенные предсердия, полые/ — есть или нет плевральный выпот
лёгочного клапана печёночные вены, застой в печени — есть или нет асцит
— рестриктивный паттерн — реверсия контраста в полых/печёночных — усиление сопряжения желудочков по кино-
диастолического наполнения венах мрс и/или фазово-контрастному в реальном
лж и пж — есть или нет плевральный выпот времени сканированию
— >25% снижение скорости — есть или нет асцит — фиброзное соединение листков перикарда
митрального втекания — атипичная картина: по мрс-меткам
и >40% увеличение • фокальные констриктивные формы, — атипичная картина:
скорости трёхстворчатого • выпотно-констриктивные формы • фокальные констриктивные формы,
на первом ударе после вдоха • выпотно-констриктивные формы
и противоположно
при выдохе
— нормальное или
увеличенное ускорение
раннего диастолического
трансмитрального потока
в цветном м-режиме
— снижение скоростей
в диастолу в печёночных
венах, с большим обратным
током
— нормальная или увеличенная
скорость на митральном
кольце (>7 см/с)
по тканевому допплеру
— annulus reversus (è
перегородки >è латерально)
Выпот в полость — накопление жидкости в сумке — накопление жидкости в сумке перикарда и/ — накопление жидкости в сумке перикарда и/или
перикарда перикарда и/или синусах или синусах синусах
— эхопрозрачное пространство — толщина перикарда >4 мм, рассматриваемая — толщина перикарда >4 мм, рассматриваемая
в перикарде во время всего как ненормальное количество жидкости как ненормальное количество жидкости
сердечного цикла — позволяет запечатлеть фокальный выпот — позволяет запечатлеть фокальный выпот
— распространённая жидкость и точно оценить количество жидкости и точно оценить количество жидкости
— полуколичественная оценка — природа жидкости, по плотности в единицах — комбинирование последовательностей
тяжести выпота Хоунсфельда (HU): с разным “взвешиванием” даёт информацию
• простой выпот — 0-20 HU о природе выпота
• белковый/геморрагический — >20 HU — листки перикарда имеют нормальную толщину
• если очень высокие HU, возможно • если утолщены и усилены, подозревать
попадание контраста в перикард (напр., при воспаление
диссекции аорты) — позволяет оценить остальные части сердца
• хилоперикард — отриц. HU значения • характеристика миокарда (отёк, инфаркт,
• пневмоперикард — воздух (специальные воспаление, фиброз)
параметры) • функция миокарда/клапанов
— листки перикарда нормальной толщины, • паттерны втекания
• если утолщены и усилены, подозревать — может быть связано с тампонадой
воспаление
• если утолщены и кальцинированы,
исключать констриктивный перикардит
— может ассоциироваться с тампонадой
— КТ сердца может быть частью развёрнутого
обследования, включая грудную клетку
и живот

140
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

Таблица 12. Продолжение


Тампонада сердца — полуколичественная оценка
тяжести выпота
— распределение выпота
— оценка влияния
на гемодинамику
— направление и контроль
перикардиоцентеза
— решение об удалении
катетера

Сокращения: ПЖ — правый желудочек, ЛЖ — левый желудочек, HU — единицы Хоунсфельда (Hounsfield), КТ — компьютерная томография, МРС — магнитно-
резонансное исследование сердца, НПВ — нижняя полая вена.

ные КТ-признаки при выпоте в перикард и при пери- spin-echo imaging), кино-МРТ или Т1-контрастная и/
кардите представлены в таблице 12 [41, 108, 109]. или поздняя контрастная визуализация после введе-
У пациентов с  неоплазией вовлечение перикарда ния внутривенно парамагнетиков хелатов гадолиния
может возникнуть метастатически или при врастании [3, 4, 114]. Метод поздней контрастной визуализации
опухоли напрямую. КТ важна для планирования хорошо подходит для выявления воспаления пери-
лечения и  наблюдения пациента. Диагностика (вро- карда [114, 115].
ждённых) кист перикарда  — видимых как отграни- Паттерны потока крови в  желудочек и  потока
ченные жидкостной плотности структуры по  левому в венах также могут быть оценены фазово-контраст-
и правому краю сердца, — как и дифференциальный ной визуализацией [111]. Подобно КТ, нормальный
диагноз других кистозных структур (как бронхоген- перикард выглядит на  Т1-изображении как тонкая
ные и кисты удвоения), обычно прост. Наконец, КТ низкоинтенсивная (“тёмная”) искривлённая струк-
может быть полезна для установки диагноза врождён- тура, окружённая гиперинтенсивным (“ярким”)
ного отсутствия перикарда, показывая изменённое жиром средостения и  эпикарда. В  норме толщина
расположение структур сердца сквозь дефект пери- перикарда варьируется от 1,2 до 1,7 мм. Характери-
карда. КТ важна для предоперационного ориентиро- стики визуализации выпота в перикард и при пери-
вания у  некоторых пациентов с  констриктивным кардите на  МРС обобщены в  таблице 12. Следует
перикардитом, особенно, чтобы запечатлеть распро- подчеркнуть, что МРС в состоянии чётко различить
странение кальцификатов, а  также для пациентов смешанные заболевания перикарда, в  частности,
с кардиоторакальной хирургией в анамнезе [109]. смешанные формы воспаления (например, миопе-
рикардит и  перимиокардит), изменения перикарда
4.1.4. Магнитный резонанс сердца после инфаркта миокарда (ИМ) [116, 117]. У  паци-
За годы развития МРС из  метода морфологиче- ентов с  констриктивным перикардитом МРС осо-
ской оценки превратился в серьёзный метод, позво- бенно важен для диагностики нетипичной клиниче-
ляющий визуализировать и  характеризовать ткань ской картины, например, минимально утолщенного
перикарда (и  сердца) у  пациентов с  заболеваниями перикарда или выпотно-констриктивного перикар-
перикарда, оценивать последствия изменений пери- дита, а также потенциально обратимых или транзи-
карда во  влиянии на  функцию сердца и  внутрисер- торных форм констриктивного перикардита, с  уси-
дечную гемодинамику [110, 111]. лением видимости листков перикарда при МР
В целом, этот метод предпочтителен для опти- с  поздним контрастированием [115, 118, 119].
мальной диагностики заболевания перикарда [112, В сравнении с КТ, МРС имеет преимущество в том,
113]. Морфология сердца и  перикарда оценивается что даёт информацию с  учётом гемодинамических
в режиме Т1 спиновое эхо, кровь тёмная (dark-blood последствий неполноценной работы перикарда
T1-weighted fast spin-echo), или кино-градиентная в наполнении камер сердца [109-111], и имеет потен-
МРТ светлая кровь (bright-blood cine steady-state free- циал к  визуализации фиброза и  сращения листков
precession). Кино-МРТ стала референсной процеду- перикарда [120].
рой для оценки и  обсчёта объёмов сердца, массы У пациентов с врождённой патологией перикарда
миокарда и функции желудочка. В режиме реального или опухолями, МРС разделяет преимущества КТ,
времени, эта последовательность может быть исполь- но даёт лучше оценку структуре ткани, а также имеет
зована для оценки синхронизации желудочков возможность оценки функциональных последствий
по  изменениям перегородки в  ходе дыхательного [121]. Более того, новые техники (например, диффу-
цикла [109, 110]. Оценка ткани сердца и  перикарда зионно-взвешенный и  динамический контрастный
достигается в режиме Т1 (тёмная кровь) или Т2 (тём- магнитный резонанс) открывают перспективы луч-
ная кровь) (T2-weighted short-tau inversion recovery шей оценке тканей при опухолях перикарда [122].

141
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

4.1.5. Ядерная медицина сложной. Визуализация перикарда методами КТ


В некоторых случаях, позитрон-эмиссионная или МРС может помочь выявить аномальный пери-
томография (ПЭТ) одна или в сочетании с КТ (ПЭТ/ кард. Но  эти методы предоставляют анатомиче-
КТ) может быть показана для визуализации метабо- скую информацию, не  всегда отражая патофизио-
лической активности перикарда. Захват перикардом логические процессы. Также, у пациентов с хирур-
18
меток F-фтордезоксиглюкозы (ФДГ) у  пациентов гически подтверждённым констриктивным
с солидными опухолями или лимфомами демонстри- перикардитом может быть перикард, нормальный
рует (злокачественное) вовлечение перикарда, предо- по  данным методов визуализации. Напротив,
ставляя необходимые для диагностики данные [123]. у  пациентов может быть ненормальное утолщение
Захват обычно интенсивен и зачастую ассоциирован перикарда и  отсутствие констрикции, особенно,
с фокусом мягкотканого образования [124]. ПЭТ/КТ после радиационной терапии или кардиохирурги-
имеет ценность также в выявлении природы воспале- ческого вмешательства. Классическое прямое
ния при перикардите. В  частности, при туберкулёз- измерение давления в  предсердии показывает М-
ном перикардите захват ФДГ выше, чем при идиопа- или W-образную кривую и кривую давления в ПЖ,
тических формах [125]. Тем не менее, дифференциа- как “корень квадратный”, отражая нарушение
ция между доброкачественными и злокачественными наполнения желудочка. Выравнивание конечноди-
заболеваниями перикарда, как и между физиологиче- астолического давления (обычно в  пределах 5  мм
ским и  патологическим захватом ФДГ сердцем рт.ст.) происходит между этими камерами при кон-
на ПЭТ/КТ, остаётся сложной [123]. стриктивном перикардите, потому что простран-
ство в  утолщённом и  малоподвижном перикарде
4.1.6. Вентрикулография ограничено. Систолическое давление в  лёгочной
Вентрикулография не  используется на  постоян- артерии обычно нормальное при констрикции;
ной основе для диагностики заболеваний перикарда, повышение давления свидетельствует о  рестрик-
так как современные неинвазивные методы доста- тивной кардиомиопатии [126].
точны, чтобы провести дифференциальный диагноз Недавно был проверен новый гемодинамиче-
пациенту с  подозрением на  заболевание сердца, ский параметр для дифференциации обоих состоя-
вовлекающее перикард. Однако в  некоторых ситуа- ний [96]. Это отношение систолического давления
циях может быть полезна вентрикулография правых в  ПЖ к  давлению в  левом  — временная площадь
отделов. Ранее распознавание нарушенной гемоди- под кривой во  время вдоха vs. во  время выдоха
намики, связанной с  тампонадой сердца во  время (“индекс систолической площади”). Индекс
инвазивных вмешательств (т. е., эпикардиальной используется для измерения усиленного взаимо-
аблации, чрескожной имплантации аортального кла- действия между желудочками. У пациентов с хирур-
пана, комплексных вмешательств ангиопластики или гически доказанным констриктивным перикарди-
вмешательств, требующих транссептальной пунк- том во  время вдоха происходит увеличение пло-
ции) может помочь избежать серьёзных последствий щади под кривой давления в  ПЖ в  сравнении
для пациента. В дополнение, дифференциация между с  выдохом. Площадь под кривой давления в  ЛЖ
констриктивным перикардитом и  рестриктивной снижается во время вдоха, в сравнении с выдохом.
кардиомиопатией иногда трудна и может потребовать Напротив, у пациентов с рестриктивной кардиомио­
инвазивной методики. патией по  данным биопсии, происходит снижение
При тампонаде сердца кривая давления в  ПП кривой давления в  ПЖ на  вдохе, в  сравнении
ослаблена или не имеет Y-нисходящей волны. Отсут- с выдохом. Площадь под кривой ЛЖ не изменяется
ствие Y-волны вторично к  диастолическому вырав- во  время вдоха в  сравнении выдохом. Этот индекс
ниванию давлений в  ПП и  ПЖ, а  также недостатку систолической площади показал 97% чув­
эффективного тока через трёхстворчатый клапан ствительности и  100% прогностической точности
в  раннюю фазу диастолы желудочков. Кроме того, по  выявлению пациентов с  хирургически подтвер-
может произойти выравнивание среднего диастоли- ждённым констриктивным перикардитом [96].
ческого давления в  ПП, ПЖ и  давления заклинива-
ния лёгочных капилляров. Другие нарушения гемо- 4.1.7. Сочетание методов визуализации
динамики включают в  себя повышение давления ЭхоКГ, КТ и МРС часто используются как допол-
наполнения во  всех четырёх камерах сердца, выход няющие друг друга методики (табл. 13). Выбор одного
из  фазы пикового систолического давления правого или нескольких методов зависит от  клинического
и  ЛЖ, вариабельность пикового давления в  аорте контекста или состояния пациента. Современный
более чем 10-12 мм рт.ст. и снижение минутного объ- подход к  ведению больных с  патологией перикарда
ёма сердца [126, 127]. должен включать объединение разных способов визу-
Дифференциация констриктивного перикар- ализации, чтобы повысить диагностическую точ-
дита от  рестриктивной кардиомиопатии остаётся ность и улучшить лечение пациентов [2, 3].

142
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

4.2. Общий подход к диагностике Таблица 13


В ведении синдромов поражения перикарда Сравнение неинвазивных методов визуализации
существует противоречие между необходимостью в изучении перикарда
тщательного этиологического поиска и  необходи-
ТЭхоКГ КТ МРС
мостью госпитализации [1, 4, 6, 51]. Эпидемиоло-
Технические аспекты
гический фон обязателен для формулирования
Доступность +++ ++ +
рационального экономически эффективного пути
Стоимость Низ. Сред. Выс.
ведения пациента, и врач должен выявить причин-
Длительность обследования (мин) 15-30 10 30-40
ные факторы, которые требуют прицельной тера- a b
Безопасность +++ + ++
пии [4, 5, 51, 128-130]. Подход может отличаться
Возможность мониторинга и доступность для +++ ++ ±
во  время клинических исследований, когда мы пациентов
стремимся снизить число “идиопатических” слу- Перикард
чаев. Диагноз идиопатического  — обычно диагноз Толщина перикарда ± +++ +++
исключения, подтверждаемый типичным клиниче- Кальцификация перикарда + +++ -
ским течением. Воспаление перикарда ± ++ +++
На этой основе, аускультация, ЭКГ, ЭхоКГ, рент­ Подвижность листков (слипание) ++ + +++
генография, обычные анализы крови, включая мар- Наличие выпота ++ +++ +++
керы воспаления (т. е., СРБ или СОЭ) и  поражения Характеристика выпота + ++ ++
миокарда (КФК, тропонины), рекомендуются во всех Объёмные образования перикарда + +/++ ++/+++
случаях подозрения на  перикардит. Другие методы Направление при перикардиоцентезе +++ - -
исследования применяются в соответствии с особен- Морфология сердца
ностями этиологии и  клинического течения заболе- (Включая характеристики ткани) ++ ++ +++
вания [5, 6, 128-130]. Функция сердца
Основные специфические причины перикардита, Систолическая +++ ++
c
+++
требующие исключения, это —бактериальный пери- Диастолическая +++ - ++
кардит (особенно, туберкулёзный), неопластический Движение перегородки (спаривание) +++ ± +++
перикардит и  перикардит, связанный с  системным Дыхательные изменения ++ ± ++
заболеванием (Web табл.  5) [9, 77, 129-131]. Каждая Примечание: “-” — невозможно или плохо, “+” — умеренно, “++” — хорошо,
из этих специфических причин имеет распространён- a
“+++”  — отлично,   — ионизирующая радиация, потенциальная нефроток-
ность около 5% среди не  отобранных случаев пери- b
сичность контраста, аллергия на  контраст,   — сложности с  проведением при
кардита в развитых странах (Web табл. 5) [9, 77, 129- наличии металлических имплантов, клаустрофобии; проводится только при
c
131], и  частота повышается в  случаях умеренного стабильной гемодинамике; потенциальная нефротоксичность контраста,   —
для синхронизированного получения данных используется ЭКГ.
и выраженного выпота (Web табл. 3) [8, 74-78]. Появ-
Сокращения: ТЭхоКГ  — трансторакальная эхокардиография, КТ  — компью-
ляется всё больше ятрогенных причин (чрескожные терная томография, МРС — магнитно-резонансное исследование сердца.
коронарные вмешательства (ЧКВ), имплантация
пейсмекера, катетерная аблация) [132]. Этиологиче-
ский спектр отличается в  развивающихся странах:
преобладает ТБ (например, 70-80% всех случаев ринга развития заболевания. Большие факторы
в  Центральной Африке), часто ассоциированный включают лихорадку >38º С (отношение рисков (HR)
с ВИЧ-инфекцией [52, 79]. 3,56), подострое течение (симптомы развиваются
Определённые клинические признаки в  картине в  течение дней или недель; HR 3,97], выраженный
заболевания могут быть связаны с  повышенным выпот (сепарация листков в  диастолу >20  мм) или
риском специфической этиологии (не вирусной или тампонаду (HR 2,15), неэффективность аспирина или
не  идиопатической) и  осложнениями во  время НПВС (HR 2,50) [9]. Выраженный выпот и  тампо-
наблюдения за  пациентами (рецидивы, тампонада, нада (HR 2,51), а  также неэффективность аспирина
констрикция). Они обозначаются как маркеры и  НПВС (HR 5,50), также обозначают повышенный
“высокого риска”, полезные для стратификации кли- риск осложнений во  время наблюдения (рецидивы,
нической ситуации по необходимости полного этио- тампонада, констрикция) [9]. Малые факторы вклю-
логического поиска и госпитализации у конкретного чают ассоциацию перикардита с миокардитом, имму-
пациента (рис. 1, Web табл. 6) [8, 9]. Факторы, обозна- нодепрессию, травму и приём пероральных антикоа-
чаемые как “большие”, прошли валидацию в мульти- гулянтов.
факторном анализе, “малые” факторы основаны Для пациентов, имеющих предикторы плохого
на  экспертном соглашении и  обзоре литературы [9]. прогноза, большие или малые (рис.  1), обязательны
Они исключительно теоретические по  отношению госпитализация и  полный этиологический поиск [5,
к  осложнениям и  предлагаются для определения 6, 8, 9, 128]. Напротив, когда эти негативные крите-
показаний к госпитализации и тщательного монито- рии отсутствуют, пациентов с низким риском специ-

143
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

Таблица 14 опатической этиологии и  рецидивирующим тече-


Исследования первого и второго уровня нием при полностью свободных от  симптоматики
при диагностике перикардита периодах вне рецидива, важно повторять поиск эти-
ологического фактора во  время каждого рецидива,
Уровень Исследование
если ясность не появляется благодаря новым клини-
1-й уровень Маркеры воспаления (т. е., СОЭ, СРБ, лейкоциты
(во всех случаях) крови).
ческим признакам. Общая линия обследования
Функция почек и показатели печени, функция с рекомендациями первого и второго ряда показана
щитовидной железы. в таблицах 14-16.
Маркеры повреждения миокарда (т. е., тропонины,
креатинкиназа). Рекомендации по общему диагностическому поиску
ЭКГ
при заболеваниях перикарда
ЭхоКГ
Рентген грудной клетки a b c
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
2-й уровень КТ и/или МРС
Во всех случаях подозрения I С
(если Анализ перикардиального выпота после
на заболевания перикарда первым
недостаточно перикардиоцентеза или хирургического
диагностическим подходом являются:
1-го уровня для дренирования, в случае (1) тампонады,
— аускультация
диагноза) (2) подозрения на бактериальную природу,
— ЭКГ
неопластическую, или (3) симптомные умеренные
— трансторакальная ЭхоКГ
и выраженные выпоты, не отвечающие на обычную
— рентгенография грудной клетки
противовоспалительную терапию.
— обычные анализы крови, включая
Дополнительные исследования связаны
маркеры воспаления (т. е., СРБ и/или
со специфической этиологией в соответствии
СОЭ), лейкоциты крови с формулой,
с клинической картиной (наличие критериев
функция почек и показатели печени,
высокого риска).
маркеры повреждения миокарда (КФК,
Сокращения: СОЭ — скорость оседания эритроцитов, СРБ — С-реактивный тропонин)
белок, КТ — компьютерная томография, МРС — магнитно-резонансное иссле- Рекомендуется искать независимые I B 8, 9
дование сердца, ЭКГ — электрокардиограмма. предикторы определимой
и подверженной этиотропной
терапии причины перикардита
Таблица 15 (т. е., бактериальной, неопластической,
Основные анализы перикардиального выпота системной воспалительной). Основные
факторы включают:
Метод Анализ — лихорадку >38° С
— подострое течение (симптомы
Общая биохимия Уровень белка >30 г/л, отношение белка выпот/
развиваются в течение нескольких
сыворотка >0,5, ЛДГ >200 МЕ/л, отношение выпот/
a дней или недель)
сыворотка >0,6 , клетки крови
— выраженный выпот (сепарация листков
Цитология Цитология (качество исследования выше, если
перикарда >20 мм)
больше количество жидкости, она центрифугирована
— тампонада
и анализ выполнен быстро)
— неэффективность аспирина и НПВС
Полимеразная На туберкулёз
КТ и/или МРС рекомендуются как I С
цепная реакция
исследования второго уровня для
Микробиология Культура микобактерий, аэробные и анаэробные диагностической работы с перикардитом
культуры
Перикардиоцентез или хирургическое I С
a
Примечание:   — высокие уровни белка и  ЛДГ обычно интерпретируются дренирование показаны при тампонаде
как экссудат, как при плевральном выпоте, но это не было подтверждено для сердца или подозрении на бактериальный
перикардиального выпота. и неопластический перикардит
Сокращения: ЛДГ — лактатдегидрогеназа, МЕ — международные единицы. Чрескожная или хирургическая биопсия IIb С
могут рассматриваться в некоторых
случаях подозрения на неопластический
и туберкулёзный перикардит
фической этиологии и  осложнений можно вести Последующие исследования I С
показаны у пациентов высокого
амбулаторно [8]. Этот подход безопасен и не приво-
риска (определяется как указано
дит к  росту осложнений или новых неожиданных выше) в соответствии с клиническим
диагнозов, требующих специфического лечения [8, 9, состоянием
128]. a b c
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
Такой  же подход полезен при работе с  рециди- ки, поддерживающие уровень доказательности.
вами; пациенты, в  основном, могут получать амбу- Сокращения: КТ — компьютерная томография, МРС — магнитно-резонанс-
латорное лечение, если только нет предикторов ное исследование сердца, СРБ  — С-реактивный белок, НПВС  — нестероид-
плохого прогноза или специфическая причина ные противовоспалительные средства, СОЭ — скорость оседания эритроци-
тов, КФК — креатинфосфокиназа.
не может быть исключена. С ясным диагнозом иди-

144
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

Таблица 16
Предлагаемая диагностическая программа при некоторых частых состояниях у пациентов высокого риска
a
Клиническое состояние Тесты крови Визуализация Перикардиальный выпот Другое
Вероятно аутоиммунное — Антинуклеарные антитела, Рассмотреть ПЭТ, если Консультация специалиста.
поражение антинейтрофильные антитела, подозревается артериит Гиперэозинофилия (Чардж-
анти-экстрагируемые ядерные больших артерий (Хортон, Строс), ротовые и генитальные
антигены (АПФ и 24-ч кальций Такаясу) или саркоидоз. язвы (Бехчет); различие
мочи, если подозрение в давлении крови на двух руках
на саркоидоз) (Такаясу), сухой глаз (Шёгрен,
— Ферритин, если подозрение саркоидоз), макроглоссия
на болезнь Стила. (амилоидоз).
Вероятен туберкулёз Тест выделения интерферона-гамма КТ грудной клетки — Кислая окраска — Посев и ПЦР мокроты
(т. е., Quantiferon, ELISpot и др.). на бациллы, культура и других жидкостей.
микобактерий. — Рассмотреть биопсию
— ПЦР для генома Аденозин перикарда.
дезаминаза >40 мг/л,
нестимулированный
интерферон-гамма.
Вероятна опухоль Специфические маркеры опухолей КТ грудной клетки Цитология (диагностику Рассмотреть биопсию
не специфичны или нечувствительны и живота, рассмотреть улучшают большие объёмы, перикарда.
(СА 125 часто неспецифически ПЭТ. центрифугирование,
повышен в крови, когда есть быстрый анализ). Маркеры
серозные выпоты). опухолей (напр., РЭА
>5 нг/мл или CYFRA 21-1
>100 нг/мл).
Вероятны вирусные — Поиск генома ПЦР лучше Поиск генома ПЦР Консультация инфекциониста,
инфекции серологии для большинства специфических агентов, если тесты положительны.
b
вирусов. напр., энтеровирусов,
— Рассмотреть серологию HCV аденовирусов, парвовируса
и ВИЧ В19, вируса герпеса 6 типа,
b
Эпштейна-Барр.
Вероятны бактериальные — Посевы крови до антибиотиков КТ грудной клетки — Аэробные и анаэробные Рассмотреть биопсию
инфекции —С  ерология по Coxiella burnetii, посевы перикарда.
если подозрение на Ку-лихорадку — Глюкоза
— Серология по Borrelia spp., если
болезнь Лайма.
Вероятно Семейная средиземноморская Возможные признаки
аутовоспаление лихорадка или синдром рецептора синдрома рецептора к фактору
(периодические к фактору некроза опухоли. некроза опухоли и плохого
лихорадки) ответа на колхицин.
Хронический выпот Тиреотропный гормон. Функция Рассмотреть тесты по поводу
почек. опухолей и туберкулёза.
Вероятна констрикция BNP (почти нормальный). МРС, КТ грудной клетки, Все тесты по подозрению
двухжелудочковая на туберкулёз.
катетеризация.
a b
Примечание:  — рассмотреть сохранение стерильного образца для будущего анализа,  — см. раздел о вирусных перикардитах; в настоящее время эти иссле-
дования не имеют терапевтических и прогностических применений.
Тесты выделения интерферона-гамма цельной крови могут помочь в  поиске инфекции микобактерией туберкулёза. Они не  различают латентную инфекцию
и заболевание.
Сокращения: АПФ  — ангиотензинпревращающий фермент, КТ  — компьютерная томография, МРС  — магнитно-резонансное исследование сердца, ПЦР  —
полимеразная цепная реакция, BNP — мозговой натрий-уретический пептид, ПЭТ — позитронная эмиссионная томография, HCV — вирус гепатита С, ВИЧ —
вирус иммунодефицита человека, РЭА — раковый эмбриональный антиген.

5. Специфическая этиология перикардиальных в  основном, без осложнений [5, 6, 9, 36]. Однако его
синдромов последствиями могут быть тампонада сердца, рециди-
5.1. Вирусный перикардит вирование и, реже, констриктивный перикардит [36].
5.1.1. Определение и клинический спектр
Большинство случаев острого перикардита в  раз- 5.1.2. Патогенез
витых странах относится к  вирусной инфекции или Кардиотропные вирусы могут вызвать воспале-
аутореактивности [5, 6, 133-135]. ние в перикарде и миокарде через прямое цитолити-
Острый вирусный перикардит нередко проходит, ческое или цитотоксическое действие (например,
как самостоятельно купирующееся состояние, энтеровирусы) и/или через Т- и/или В-клеточные

145
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

иммунные механизмы (например, герпесвирусы). руживался в  перикардиальном выпоте [133]. ДНК


Персистирование нуклеиновых кислот вирусов без вируса варицелла-зостер, вирус простого герпеса
репликации в  пери(мио)карде может поддерживать и  аденовирусы лишь изредка выявляются при пери-
текущее воспаление и выпот через (ауто)иммунный кардите. Цитомегаловирусный перикардит, в  основ-
процесс, направленный против специфических про- ном, возникает при дефиците иммунитета и  ВИЧ-
теинов сердца ввиду молекулярной мимикрии [133]. инфекции [1]. В  развивающихся странах с  недоста-
точно развитой антиретровирусной терапией
5.1.3. Диагностика связанные с ВИЧ воспалительные реакции (зачастую,
Для определённости в диагнозе вирусного пери- в связи с ТБ) перикарда и миокарда бывают довольно
кардита необходима тщательная работа по гистоло- часто [139]. Однако на  сегодняшний день такие
гической, цитологической, иммуногистологиче- исследования обычно не  проводятся, поскольку
ской и молекулярной диагностике образцов выпота малодоступны, дороги, инвазивны и сложны в выпол-
и  пери-/эпикардиальных биоптатов, полученных нении.
во  время перикардиоскопии и  позволяющих оце-
нить возможные алгоритмы этиотропного лечения 5.1.5. Терапия
[133]. Напротив, серологические тесты оказались Острый вирусный перикардит обычно представ-
бесполезны в  диагностике вирусного перикардита. ляет собой самостоятельно проходящее заболева-
Когда в  сыворотке, появляются признаки повы- ние, хорошо отвечающее на  короткий курс НПВС
шенного синтеза провоспалительных цитокинов, с добавлением колхицина, особенно, для предотвра-
в  перикардиальном выпоте повышается уровень щения рецидивов [4-6, 50, 58, 59]. Идентификация
ФНО-α, сосудистого эндотелиального фактора специфических вирусных признаков помогает
роста, базового фактора роста фибробластов, ИЛ-6, понять механизмы патогенеза перикардита и может
ИЛ-8 и  интерферона-гамма (ИФг), что говорит дать основание для индивидуализированного этио-
о  локальной воспалительной реакции [134, 135]. логически направленного специфического подхода
Соответственно, нет корреляции между антивирус- к лечению, когда вирусная природа дифференциру-
ными антителами в сыворотке и выделением вируса ется от  аутореактивного воспаления [133]. Некото-
из  соскоба глотки или ректального мазка и  поло- рые эксперты предлагают такое же противовирусное
жительной полимеразной цепной реакции (ПЦР) лечение, как при миокардите (ВВИГ при острой
или гибридизации in situ для обнаружения кардио­ системной энтеровирусной инфекции, ЦМВ, ЭБВ
тропных вирусов в  ткани или выпоте перикарда и  парвовирусом В19; перорально валганцикловир
[136]. при ГВ6-перимиокардите, ИФНα при энтеровирус-
ном перикардите) [133]. Однако эти способы лече-
5.1.4. Выявление вирусных нуклеиновых кислот ния по-прежнему исследуются и  используются
В основном, при помощи количественного ПЦР- редко. Рекомендуется привлекать инфекционистов.
теста, в биоптатах эпикарда и перикарда, в перикар- В итоге, нет терапии, достаточной для решения про-
диальном выпоте у взрослых и детей с острым пери- блемы персистирования вирусов и  сопутствующего
кардитом, а  также у  пациентов с  рецидивирующим воспаления, особенно, вызванного герпес-вирусами
и  констриктивным перикардитом, были выявлены и парвовирусом В19 [133]. Важно, что при вирусном
РНК и ДНК кардиотропных вирусов [133, 137]. Отно- перикардите глюкокортикоиды обычно не  пока-
сительно РНК-вирусов, были выделены некоторые заны, так как они могут реактивировать многие
подтипы энтеровирусов, включая эховирусы и  Кок- вирусные инфекции, тем самым приводя к последу-
саки групп А  (А4, А16) и  В  (CVB2, CVB3, CVB4) ющему воспалению.
у пациентов с острым и с констриктивным перикар-
дитом [137, 138]. Среди РНК-вирусов, вирусы гриппа Рекомендации по диагностике
А  (например, H1N1, H5N1, H3N2) и  изредка вирус и лечению вирусного перикардита
чикунгунья, человеческий коронавирус NL-63, a b c
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
респираторный синцитиальный вирус и  денге были d
Для определённого диагноза вирусного IIa С
заподозрены как этиопатогенетические агенты при перикардита должна быть рассмотрена
перикардите. возможность всестороннего
В сравнении с РНК-вирусами, нуклеиновые кис- (т. е., гистологического, цитологического,
лоты ДНК-вирусов, включая парвовирус В19 и  гер- иммуногистологического,
пес-вирусы ((Эпштейна-Барра (ЭБВ), герпес-вирус 6 молекулярного) исследования
перикардиального выпота и пери-/
(ГВ6)) присутствуют в биоптатах перикарда и выпоте эпикардиальных биоптатов
чаще и в большем количестве ДНК-копий [133]. Хотя Рутинная вирусная серология III С
парвовирус В19 с ДНК до 7х106 GE/lg был выявлен, не рекомендуется, за исключением,
в основном, в ткани эпикарда, ЭБВ чаще всего обна- возможно, ВИЧ и HCV

146
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

Терапия кортикостероидами III С инфицированных и  50-70% не-ВИЧ-инфицирован-


не рекомендуется для вирусного ных лиц, которые живут в  развивающихся странах,
перикардита
где ТБ эндемичен [77]. Заболевание может развиться
a b c
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
d
в любом возрасте, и мужчины заболевают чаще жен-
ки, поддерживающие уровень доказательности,  — при отсутствии такого аргу-
щин [140]. Клиническая картина хронического сдав-
мента, следует применять термин “предполагаемый вирусный перикардит”.
ления сердца, маскирующегося под СН, наиболее
Сокращения: ВИЧ  — вирус иммунодефицита человека, HCV  — вирус гепа-
тита С. часта [79, 93]. В  клиническую картину входят пери-
кардиальный выпот, выпотно-констриктивный пери-
кардит и  констриктивный перикардит [79]. При
5.2. Бактериальный перикардит туберкулёзном перикардите смертность достигает
Бактериальный перикардит встречается в  прак­ 17-40% в течение 6 мес. от постановки диагноза [141].
тике сравнительно редко в развитых странах с низкой Следует подчеркнуть, что большая часть информации
распространённостью ТБ. Туберкулёзный перикар- по  туберкулёзному перикардиту приходит из  энде-
дит  — наиболее частая форма, распространенная мичных регионов в развивающихся странах и по дан-
по  всему миру и  в  развивающихся странах. Ниже ным пациентов с нарушениями иммунитета. Приме-
будет обсуждаться эта форма и также гнойный пери- нимость этих данных в Западном мире сомнительна.
кардит, который менее распространён.
5.2.1.1. Диагностика
5.2.1. Туберкулёзный перикардит Достоверный диагноз туберкулёзного перикар-
Туберкулёзный перикардит встречается до 4% слу- дита основывается на  наличии бациллы ТБ в  пери-
чаев заболеваний перикарда в развитых странах [5, 6, кардиальном выпоте или на гистологическом иссле-
52]. Напротив, ТБ является причиной клинически довании перикарда, методом культуры или ПЦР
значимого перикардиального выпота у  >90% ВИЧ- (Xpert MTB/RIF); “возможный” диагноз ставится,

Таблица 17
Пошаговый протокол исследования при подозрении на туберкулёзный перикардит и перикардиальный выпот

Шаг 1 • В 30% случаев рентгенография грудной клетки показывает изменения, похожие на ТБ лёгких
Исходная неинвазивная •Э  хокардиография: наличие массивного выпота с листовидной формой и толстая “кашеобразная” жидкость
оценка подозрительны на экссудат, но не специфичны только для ТБ
• КТ и/или МРТ грудной клетки — альтернативные методы визуализации: поиск выпота в перикарде и утолщения
(>3 мм), а также типичной средостенной и трахеобронхиальной лимфаденопатии (>10 мм, низкой плотности в центре,
спаянные), с вовлечением внутригрудных узлов
• Микробиология мокроты, аспират желудочного содержимого и/или моча на Mycobacterium tuberculosis у всех
пациентов
• Биопсия лестничных лимфоузлов, если есть лимфаденопатия, но недоступна перикардиальная жидкость
• Туберкулиновый кожный тест не информативен у взрослых, независимо от фоновой распространённости ТБ
• Если жидкость перикарда недоступна, возможен подсчёт по диагностической шкале, где 6 и более баллов высоко
подозрительны на туберкулёзный перикардиту лиц, живущих в эндемичных областях: лихорадка (1), ночные поты (1),
9
потеря веса (2), уровень глобулинов >40 г/л (3) и лейкоцитоз крови <10х10 /л (3).
Шаг 2 • Терапевтический перикардиоцентез абсолютно показан при наличии тампонады
Перикардиоцентез •Д  иагностический перикардиоцентез следует рассмотреть для всех пациентов с подозрением на туберкулёзный
перикардит, и с жидкостью выполняются следующие тесты:
1. Прямая инокуляция жидкости в двойную жидкую среду Кирхнера (или эквивалентную) для культуры M. tuberculosis.
2. Количественная полимеразная цепная реакция (Xpert MTB/RIF) для тестирования ядерных кислот M. tuberculosis.
3. Биохимические тесты для различения экссудата и транссудата (белок, ЛДГ выпота и сыворотки).
4. Анализ и подсчёт лейкоцитов, цитология: лимфоцитарный экссудат говорит в пользу туберкулёзного перикардита.
5. Непрямые тесты инфекции ТБ: интерферон-гамма, аденозин дезаминаза, лизоцим.
Шаг 3 • “Терапевтическая” биопсия: как часть хирургического дренирования у пациентов с тампонадой сердца,
Биопсия перикарда накапливающейся после перикардиоцентеза или требующей открытого дренирования перикардиальной жидкости
по причине повторения накопления жидкости или отсутствия ответа на эмпирическую терапию.
• Диагностическая биопсия: в эндемичных по ТБ областях диагностическая биопсия не требуется до начала
эмпирического противотуберкулёзного лечения. В неэндемичных областях диагностическая биопсия рекомендуется
пациентам при течении заболевания более 3 нед. и без этиологического диагноза, полученного при помощи других
тестов.
Шаг 4 • Эндемичный ТБ в популяции: пробная эмпирическая противотуберкулёзная химиотерапия рекомендуется для
Эмпирическая экссудативного выпота, после исключения других причин вроде опухолей, уремии, травмы, гнойного перикардита
противотуберкулёзная и аутоиммунных заболеваний.
терапия • ТБ не эндемичный в популяции: когда систематизированный поиск не даёт однозначности диагноза туберкулёзного
перикардита, нет оснований начинать эмпирическую противотуберкулёзную терапию.

Сокращения: КТ — компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, ЛДГ — лактатдегидрогеназа, ТБ — туберкулез.

147
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

если есть данные за  ТБ у  пациента с  перикардитом ную кортикостероидную терапию при туберкулёз-
неясного происхождения, лимфоцитарным перикар- ном перикардите без ВИЧ-инфекции и  избегать
диальным экссудатом с  повышенным нестимулиро- у  ВИЧ-инфицированных ввиду онкологического
ванным уровнем ИФг, дезаминазы аденозина или риска [97].
лизоцима и/или достаточного ответа на  противоту-
беркулёзную химиотерапию в  эндемичных областях Рекомендации по диагностике
[79]. ИФг даёт более высокую точность в диагностике и лечению туберкулёзного перикардита и выпота
микробиологически подтверждённого ТБ, чем деза- a b c
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
миназа аденозина или ПЦР [142]. Протокол по оценке
Диагностический перикардиоцентез IIa С
наличия туберкулёзного перикардиального выпота следует рассмотреть для всех пациентов
представлен в таблице 17. с подозрением на туберкулёзный
перикардит
5.2.1.2. Ведение Внутриперикардиальная урокиназа IIb С
Режим, включающий рифампицин, изониазид, может быть рассмотрена для снижения
пиразинамид и  этамбутол, как минимум 2 мес., риска констрикции при выпотном
туберкулёзном перикардите
с  переходом на  изониазид и  рифампицин (всего 6
У пациентов, живущих III С
мес. терапии) эффективен в  лечении внелёгочного в не-эндемических зонах, эмпирическая
ТБ. Лечение 9 мес. и более не даёт лучших результа- противотуберкулёзная терапия
тов и  имеет недостатки в  виде более высокой стои- не рекомендуется, если тщательная
мости и  риска плохой приверженности пациента диагностика не смогла установить
[143]. диагноз туберкулёзного перикардита

Серьёзное потенциальное осложнение  — транс- У пациентов, живущих I С


в эндемических зонах, эмпирическая
формация в констриктивный перикардит. Констрик- противотуберкулёзная терапия
ция обычно развивается в  течение 6 мес. от  начала рекомендуется для экссудативного
заболевания выпотным перикардитом (выпотно- перикардита, после исключения других
констриктивным перикардитом) [79]. Туберкулёзная причин
констрикция перикарда почти всегда связана с утол- Дополнительное назначение IIb С
кортикостероидов может быть
щением перикарда. До появления эффективной про-
рассмотрено в ВИЧ-отрицательных
тивотуберкулёзной терапии, у  50% пациентов случаях туберкулёзного перикардита;
с  выпотным туберкулёзным перикардитом разви- его не следует назначать при ВИЧ-
вался констриктивный. Основанное на  рифампи- ассоциированном туберкулёзном
цине лечение снизило встречаемость констрикции перикардите
до  17-40%. Достаточная антибактериальная терапия a b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
c

критически важна для предотвращения такого ослож- ки, поддерживающие уровень доказательности.
нения [79, 144]. В  дополнение, риск констрикции Сокращения: ВИЧ — вирус иммунодефицита человека.
могут снизить два вмешательства: во-первых, внутри-
перикардиальное введение урокиназы [145] и, во- Рекомендации по общему ведению
вторых, в протоколе IMPI было показано, что добав- констриктивного туберкулёзного перикардита
ление преднизолона в высоких дозах снижает частоту a b c
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
констриктивного перикардита на  46%, независимо
Стандартная противотуберкулёзная I С
от статуса по ВИЧ [97]. терапия на 6 месяцев рекомендуется
Добавление кортикостероидов (преднизолона) для предотвращения туберкулёзной
к  терапии на  6 нед. имеет нейтральный эффект констрикции перикарда
на  общие исходы по  смерти от  всех причин, тампо- Перикардэктомия рекомендуется, если I С
наде с необходимостью перикардиоцентеза или кон- состояние пациента не улучшается
стрикции; однако эта терапия была ассоциирована или ухудшается после 4-8 недель
противотуберкулёзной терапии
с  повышенным риском ВИЧ-обусловленных злока-
a b c
чественных образований в группе лечения преднизо- Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
ки, поддерживающие уровень доказательности.
лоном [97].
Дополнительная терапия стероидами связана
со  сниженной частотой констрикции перикарда 5.2.2. Гнойный перикардит
и госпитализации. Положительные эффекты пред- 5.2.2.1. Эпидемиология
низолона на констрикцию и частоту госпитализа- Гнойный перикардит встречается редко, менее
ции были одинаковы у  ВИЧ-положительных чем в  1% случаев [5, 6]. Согласно исследованиям
и ВИЧ-отрицательных пациентов. На этой основе, в  странах Западной Европы, наиболее часто его
может быть разумно использовать дополнитель- вызывают стафилококки, стрептококки и  пневмо-

148
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

кокки, а  ассоциированные поражения включают Рекомендации по диагностике гнойного перикардита


эмпиему (50%) или пневмонию (33%) [146]. У паци- Рекомендации Класс
a
Уровень
b
Ссылки
c

ентов с  иммунодефицитом или после торакальной Неотложный перикардиоцентез I С


хирургии чаще всего выделяются Staphylococcus рекомендуется при диагнозе гнойного
aureus (30%) и  грибки (20%) [147]. Также встреча- перикардита
ются анаэробы из  ротоглотки [148]. Распростране- Рекомендуется, чтобы I С
ние инфекции может быть гематогенным или перикардиальный выпот был отправлен
на бактериологическое, грибковое
по  ретрофарингеальному пространству, клапанам
и туберкулёзное исследование; взята
сердца и  из  субдиафрагмальной области [149]. кровь для посева
Neisseria meninghitidis может влиять на перикард как a b c
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
через инициацию иммунно-ассоциированного сте- ки, поддерживающие уровень доказательности.
рильного выпота, так и  через прямое инфицирова-
ние и  гнойную реакцию. Современная эпоха ятро-
генной и  ВИЧ-связанной иммуносуппрессии Рекомендации по терапии гнойного перикардита
демонстрирует и более экзотические виды микроор- a b c
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
ганизмов.
Рекомендуется эффективный дренаж I С
перикарда
5.2.2.2. Диагностика
Введение внутривенно антибиотиков I С
Гнойный перикардит редок и  обычно манифе- показано
стирует как серьёзное лихорадочное заболевание. Следует рассмотреть подмечевидную IIa С
Он может сопровождать сепсис [146-149]. Подозре- перикардиотомию и промывание полости
ние на  гнойный перикардит  — показание к  экс- перикарда
тренному перикардиоцентезу [1, 5, 12] с диагности- Следует рассмотреть IIa С
ческой целью. Жидкость может быть явно пуру- внутриперикардиальный тромболизис
Следует рассмотреть перикардэктомию IIa С
лентной. Низкое отношение глюкозы перикарда
по поводу плотных сращений,
к  сыворотке (в  среднем 0,3) и  повышение количе- осумкованного или плотного
ства лейкоцитов в  жидкости перикарда с  высокой гнойного выпота, повторной
долей нейтрофилов (среднее число клеток 2,8/мкл, тампонады, сохраняющейся инфекции
92% нейтрофилов) отличает гнойную форму и прогрессирования в констрикцию
от  туберкулёзной (отношение глюкозы 0,7, число a b c
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
клеток 1,7/мкл, 50% нейтрофилов) и от неопласти- ки, поддерживающие уровень доказательности.
ческой (отношение глюкозы 0,8, число клеток 3,3/
мкл, 55% нейтрофилов) [150]. Жидкость должна
быть отправлена на  исследование бактериологии, 5.3. Перикардит при почечной недостаточности
грибков и  туберкулёза; соответ­ственно клиниче- Заболевания почек и  в  целом болезнь почек
ской картине, следует собрать образцы крови для последней стадии (БППП) связаны с  возможным
бактериологии [12]. вовлечением перикарда [152]. При уремии описано
три патологических состояния: уремический пери-
5.2.2.3. Ведение кардит (до начала диализной терапии и  в  течение 8
Гнойный перикардит требует агрессивного веде- нед. после начала); диализный перикардит (после
ния, так как без лечения смертелен, а при адекват- стабилизации на  диализе, обычно 8 и  более недель
ной терапии в  85% случаев показано выздоровле- от  его начала) [153]; и  очень редко констриктивный
ние и  хороший долгосрочный прогноз [50, 146]. перикардит. В  мире частота встречаемости перикар-
Внутривенная антимикробная терапия должна дита при БППП снизилась примерно до 5% у тех, кто
быть начата эмпирически до получения результатов начинает диализ [152]. Частота диализного перикар-
посевов. Критически важно дренирование. Гной- дита варьируется от 2 до 21%, но свежих данных нем-
ные выпоты обычно осумковываются и имеют тен- ного.
денцию быстро накапливаться. Внутриперикарди- Вовлечение перикарда в БППП обычно проявля-
альный тромболизис  — возможный путь борьбы ется острым перикардитом и  хроническим перикар-
с осумковыванием выпота для достижения адекват- диальным выпотом, не  так часто встречается как
ного дренирования, пока принимается решение хронический констриктивный перикардит. Типич-
о  хирургическом лечении [151]. Может быть ные признаки этой формы перикардита включают
полезна подмечевидная перикардиостома и  про- невысокую частоту плевритических болей в груди (до
мывание полости перикарда [1]. Это даёт более 30% пациентов бессимптомны) и отсутствие измене-
полный дренаж выпота, так как осумкование может ний на ЭКГ в большинстве случаев, возможно из-за
быть разрешено вручную. отсутствия вовлечения в  воспаление миокарда [152-

149
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

154]. Пациенты с  БППП гораздо чаще страдают У  большинства пациентов основное состояние уже
от  хронического выпота, связанного с  постоянной бывает диагностированным по  классическим сим-
перегрузкой объёмом [152]. Не все выпоты являются птомам и  признакам. Сопутствующее воспаление
результатом воспалительного процесса, и  нормаль- миокарда может усложнять симптоматику и  должно
ный объём жидкости в перикарде больше у стабиль- быть исключено. Если клинические признаки пред-
ных диализных пациентов, чем у  здоровых [155]. полагают системное аутоиммунное заболевание, обя-
С развитием почечно-замещающей терапии, встреча- зателен целенаправленный этиологический поиск
емость гемодинамически значимого выпота стала в  команде со  специалистами. Лечение должно быть
снижаться [152, 156, 157]. Наиболее возможная при- направлено на контроль основного заболевания [45].
чина уремического перикардита — задержка токсиче- Особую подгруппу составляют больные, страдаю-
ских метаболитов [152, 157]. Поскольку выпот у уре- щие периодической лихорадкой. Это генетическое
мических пациентов часто содержит кровь, следует расстройство, связанное с мутацией генов, вовлечён-
внимательно оценить и  по  возможности избегать ных в регуляцию воспалительного ответа, без участия
антикоагулянтов у  пациентов, которым начинает специфических Т-клеток или антител [158-161]. Эти
проводиться диализ [152, 157]. расстройства обычно выявляются в  детской популя-
ции, хотя у некоторых людей манифестация происхо-
Рекомендации по ведению перикардита дит во взрослом возрасте. Наиболее частое подобное
при заболевании почек расстройство  — семейная средиземноморская лихо-
a b c
радка (FMF), при которой эпизоды серозитов длятся
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
1-3 дня, и ассоциированный с рецептором ФНО син-
Следует рассмотреть диализ при IIa С
уремическом перикардите
дром (TRAPS), когда эпизоды длятся неделями.
Следует рассмотреть интенсификацию IIa С
Мутации, связанные с рецидивирующим перикарди-
диализа, если при адекватном диализе том, редки при рецидивирующем перикардите [158-
у пациента развивается перикардит 161]. Эти состояния характеризуются повышенной
При отсутствии ответа, у пациентов IIb С экспрессией ИЛ-1 [161]. Для родственников таких
на диализе, следует рассмотреть пациентов, для семейного развития перикардита, был
аспирацию и/или дренирование показан уровень в 10% [162-164]. Эти данные предпо-
перикарда
лагают генетическую предрасположенность у, как
НПВС и кортикостероиды (системно IIb С
или внутриперикардиально) следует
минимум, подгруппы пациентов; следует иметь в виду
рассмотреть, если интенсивный диализ консультацию генетика. Встречаемость перикардита
неэффективен и  периодической лихорадки в  семейной истории,
Колхицин противопоказан пациентам III С плохой ответ на  колхицин, а  также необходимость
с перикардитом и тяжёлым нарушением приема иммуносуппрессивных препаратов, являются
почек (Web табл. 18)
подсказками о наличии аутовоспалительной патоло-
a b c
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл- гии [160]; в  частности, при таких условиях, следует
ки, поддерживающие уровень доказательности. назначить анти-ИЛ-1 или анти-ФНО средства [31,
Сокращения: НПВС — нестероидные противовоспалительные средства. 32, 160].

5.4. Вовлечение перикарда при системных 5.5. “Синдромы после поражения сердца”
аутоиммунных и аутовоспалительных Понятие “синдромов после поражения сердца”
заболеваниях (СППС)  — это общий термин для группы воспали-
Вовлечение перикарда при системной аутоиммун- тельных перикардиальных синдромов, включающих
ной патологии может быть симптомным (перикардит перикардит после ИМ, пост-перикардиотомический
и клинически выраженный выпот) или бессимптом- синдром (ПТС) и  посттравматический перикардит
ным (обычно — выпот), и, в общем, отражает степень (как ятрогенный, так и  нет) [132]. Такие синдромы,
активности основного заболевания [45]. Примерно как предполагается, имеют аутоиммунный патогенез,
5-15% пациентов с  острым или рецидивирующим связанный с начальным некрозом миокарда (поздний
перикардитом могут иметь системное аутоиммунное постинфарктный перикардит или синдром Дрес-
заболевание, скрытое или выраженное (табл.  1, Web слера), хирургической травмой (ПТС), случайной
табл. 5) [9, 77, 129-131]. Вовлечение перикарда харак- травмой груди (травматический) или ятрогенной
терно для системной красной волчанки, синдрома травмой с  или без кровотечения (перикардит после
Шёгрена, ревматоидного артрита и  склеродермии, инвазивных вмешательств на  сердце) [131]. Иммун-
но  может происходить и  при системных васкулитах, ный патогенез поддерживается латентным периодом
синдроме Бехчета, саркоидозе и  воспалительных около нескольких недель до появления первых мани-
заболеваниях кишечника. Вовлечение перикарда фестаций и  ответа на  противовоспалительную тера-
редко оказывается манифестацией заболевания. пию (НПВС, кортикостероиды, колхицин) с возмож-

150
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

ностью рецидивов. Кровотечение в перикард и рассе- ентом), метилпреднизолону против плацебо (одно
чение плевры  — триггеры синдрома [165, 166]. РКИ с 246 детьми) и аспирину против контроля (одно
Некоторые формы, например, синдром Дресслера, нерандомизированное исследование с  177 детьми).
стали редкими с  развитием ранней реперфузионной Мета-анализ показал, что только колхицин связан
терапии ИМ; однако он может развиться в  случаях с  пониженным риском ПТС (отношение шансов
даже минимального кровоизлияния в перикард [167]. (ОШ) 0,38). Данные по  метилпреднизолону (ОШ
1,13) и  аспирину (ОШ 1,00) были отрицательными
5.5.1. Определение и диагностика [178]. Исследование COPPS-2 (Колхицин для профи-
Согласно диагностическим критериям ПТС [168- лактики пост-перикардиотомического синдрома
170], диагноз СППС может быть поставлен после и  послеоперационной мерцательной аритмии) под-
повреждения сердца на основании клинических кри- твердило общую эффективность периоперационного
териев: (1) лихорадка без выясненных причин; применения колхицина, но  также обнаружило связь
(2)  перикардитическая или плевритическая боль с  желудочно-кишечными побочными действиями
в груди; (3) шумы перикарда или плевры; (4) данные [172], по сравнению с послеоперационным примене-
за  выпот в  перикард и/или (5) плевральный выпот нием колхицина [169]. Колхицин не  рекомендуется
с  повышением СРБ. Должны иметься хотя  бы два для периоперационного лечения и  профилактики
из  пяти критериев. Целесообразность разработки послеоперационного выпота в случае отсутствия сис-
специальных критериев вместо принятия тех же кри- темного воспаления [172]. В  другом исследовании
териев, что и для перикардитов, связана с тем, что эти [177] высокая доза дексаметазона (1 мг/кг однократно
синдромы могут иметь сопутствующее плевропери- интраоперационно) не  была эффективна в  пред­
кардиальное вовлечение и  возможные лёгочные отвращении ПТС или осложняла ПТС.
инфильтраты, а  не  только перикардит [170]. Более
того, часто сложно дифференцировать СППС и про- 5.5.4. Прогноз
сто механические последствия хирургии (как выпот Несмотря на  ограниченное число опубликован-
в перикард или плевру). Необходимы данные за вос- ных данных, прогноз ПТС обычно хороший [178].
палительную активность, чтобы поставить диагноз. Очень мало данных доступно по  другим формам
Минимальный диагностический поиск у  пациента СППС. В самой большой опубликованной серии слу-
с  подозрением на  СППС включает осмотр, ЭКГ, чаев у  пациентов с  ПТС после операции на  сердце
ЭхоКГ, торакальный ультразвук и/или рентгеногра- [166] частота осложнений была низкой: <4% для
фию [132, 165]. Поэтому ЭхоКГ рекомендуется при рецидивов, <2% для тампонады и  не  было случаев
подозреваемых ятрогенных осложнениях после констрикции, хотя время госпитализации могло быть
сердечно-сосудис­того вмешательства [2, 3, 132]. продлённым. Однако развитие констриктивного
перикардита отмечено примерно в 3% случаев [36].
5.5.2. Ведение
Лечение СППС основано на  эмпирической про- 5.5.4.1. Перикардит после ИМ
тивовоспалительной терапии и может улучшить срок После острого ИМ возможно три основных пери-
ремиссии и снизить риски рецидивов [171]. Такая же кардиальных осложнения: (1) выпот, (2) ранний
терапевтическая схема, как для перикардита, эффек- инфаркт-ассоциированный перикардит (зачастую
тивна и  для всех этих форм, включая перикардит называемый как ранний постинфарктный перикар-
после ИМ (табл. 3). Колхицин не рекомендуется для дит, обычно через несколько дней после ИМ) и  (3)
послеоперационного выпота при отсутствии систем- поздний перикардит или СППС (Дресслер) (обычно
ного воспаления [172-174]. Так  же, как НПВС 1-2 нед. после ИМ).
не  назначаются при бессимптомных послеопераци- Ранний постинфарктный перикардит обычно раз-
онных выпотах, так и это лечение может быть ассоци- вивается вскоре после ИМ и проходит. Это осложне-
ировано с повышенным риском побочных эффектов, ние стало редким после распространения первичного
связанных с НПВС [173, 174]. ЧКВ и обычно связано с поздней реперфузией или её
безуспешностью [167]. Диагностические критерии
5.5.3. Профилактика не  отличаются от  таковых для острого перикардита.
Ряд профилактических стратегий опробован Изменения на ЭКГ обычно перекрываются инфаркт-
в исследованиях в отношении аспирина [175], метил- ными изменениями. Однако подъём сегмента ST
преднизолона [176], дексаметазона [177] и колхицина может оставаться с  сохранением положительных
[168, 169, 172]. Четыре контролируемых протокола Т-зубцов, так как Т могут стать опять положитель-
по  первичной профилактике ПТС были включены ными после инверсии. ЭхоКГ должна быть выпол-
в  систематический обзор 894 пациентов; три из  них нена у  пациентов с  подозрением на  пост-ИМ пери-
были РКИ. Сравнение групп лечения проходило кардиальный выпот. МРС может использоваться для
по колхицину против плацебо (два РКИ с 471 паци- демонстрации сопутствующего воспаления пери-

151
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

d
карда [179]. Пациенты с  выпотом после ИМ более Аспирин рекомендуется как I С
10  мм должны быть обследованы на  предмет теку- препарат первого выбора для
противовоспалительной терапии
щего разрыва [180, 181]. Лечение в целом поддержи- перикардита после ИМ и у пациентов,
вающее, так как большинство случаев проходят сами. уже получающих антитромбоцитарную
Однако в некотором количестве случаев могут нара- терапию
стать симптомы, которые потребуют терапии. Для Колхицин в добавлении к аспирину или IIa В 58
этих больных следует рассмотреть аспирин плюс кол- НПВС следует рассмотреть в терапии
хицин. посттравматического синдрома, как при
остром перикардите
Поздний пост-ИМ перикардит (синдром Дрес-
Колхицин следует рассмотреть после IIa A 168, 169
слера) редок (<1%) в эпоху первичных ЧКВ и может кардиохирургии в дозах по массе
отражать больший размер ИМ и/или позднюю репер- тела (т. е., 0,5 мг один раз в день
фузию [167]. Диагностика и  лечение такие  же, как при массе до 70 кг, и 0,5 мг дважды
рекомендуется для СППС. в день при массе выше 70 кг) и без
Хотя перикардит связан с более серьёзным разме- нагрузочной дозы для предотвращения
постперикардиотомического синдрома,
ром инфаркта, внутрибольничная и 1-летняя леталь- если нет противопоказаний и если он
ность и  большие нежелательные сердечно-сосудис­ переносится. Превентивный приём
тые явления были одинаковы у  пациентов с  или без колхицина рекомендуется в течение
перикардита. Вовремя сделанное ЧКВ может снизить 1 мес.
частоту возникновения пост-ИМ перикардитов. Ран- Тщательное наблюдение после IIa С
ний пост-ИМ перикардит остаётся маркером боль- посттравматического поражения сердца
следует рассмотреть для исключения
шего объёма инфаркта, но без определённой диагно- возможного развития констриктивного
стической значимости [167]. перикардита с ЭхоКГ каждые 6-12 мес.
в соответствии с клиническими
5.5.4.2. Послеоперационный выпот признаками и симптомами
Послеоперационные перикардиальные выпоты a b c
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
происходят относительно часто после операций ки, поддерживающие уровень доказательности.
на  сердце. Обычно через 7-10 дней они исчезают, Сокращения: НПВС — нестероидные противовоспалительные средства.
но иногда сохраняются дольше и могут быть опас-
ными. Ранние послеоперационные накопления
в  перикарде должны оцениваться в  клиническом 5.6. Травматческий перикардиальный выпот
контексте конкретного больного. Они асим- и гемоперикард
птомны у  22% пациентов в  течение 2 нед. после Любое вмешательство на  сердце (например, ЧКВ,
кардиохирургии [182]. Прогноз хороший для уме- имплантация электрода водителя ритма, радиочастот-
ренных выпотов, возникающих примерно в  двух ная аблация) могут привести к  гемоперикарду и  там-
третях случаев, но  умеренные и  выраженные понаде сердца ввиду перфорации артерии или камеры
выпоты (одна треть) могут привести к  тампонаде сердца. Вызванный травмой выпот в перикарде входит
примерно в 10% случаев в течение 1 месяца после в расширенное понимание СППП [132]. Однако в слу-
кардиохирургии [182, 183]. Как было показано чае выраженной травмы груди, осложнённой тампона-
в  исследовании РОРЕ (Post-Operative Pericardial дой сердца, величина травмы  — основная причина
Effusion), лечение этих бессимптомных выпотов синдрома. Диагностика включает в себя наличие анам-
диклофенаком было безуспешным, и  может быть неза травмы груди как триггера синдрома, а  также
ассоциировано с  повышенным риском побочных признаки и симптомы перикардита (т. е., боль в груди,
эффектов, связанных с  НПВС [173]. Напротив, шумы, диспноэ, небольшая лихорадка) и маркеры вос-
тампонада, появляющаяся в  первые часы после палительной реакции (т. е., повышенный СРБ, лейко-
операции, обычно связана с  кровоизлиянием цитоз, СОЭ). ЭКГ обычно используется для исключе-
в  полость перикарда, что требует повторного ния ИМ как возможной причины перикардита. Рен-
хирургического вмешательства. тгенография грудной клетки может помочь обнаружить
кардиомегалию и плевральный выпот. Трансторакаль-
Рекомендации по ведению и предотвращению ная ЭхоКГ используется для обнаружения наличия,
связанных с повреждением сердца синдромов размера и гемодинамической значимости перикарди-
a b c
ального выпота. Недавнее РКИ показало, что исполь-
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
зование только трансторакальной ЭхоКГ улучшало
Противовоспалительная терапия I В 171
рекомендуется пациентам с синдромами
показатели времени от места травмы до операционной
после повреждения сердца для и снижало смертность [184].
ускорения ремиссии и снижения Потому лечение различается в  зависимости
рецидивирования от  тяжести симптоматики. При посттравматическом

152
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

перикардите без признаков нарушения гемодина- перикарда, как доброкачественные (липомы,


мики лечение основано на эмпирической противово- фибромы), так и  злокачественные (мезотелиомы,
спалительной терапии и  добавлении колхицина, ангиосаркомы, фибросаркомы), очень редки [188,
который показал безопасность и  эффективность 189]. Мезотелиома, наиболее частая злокачествен-
в предотвращении перикардита [57]. В жизнеугрожа- ная опухоль, почти всегда неизлечима. Наиболее
ющих ситуациях проникающей травмы сердца и груд- частые вторичные опухоли включают рак лёгкого,
ной клетки, рекомендуется экстренная торакотомия рак молочной железы, меланому, лимфомы и лейке-
для улучшения показателей выживаемости, вместо мии. Злокачественные перикардиальные выпоты
классической стратегии первичного перикардиоцен- могут быть малыми, умеренными и  большими,
теза, предваряющего хирургическое вмешательство с  неизбежной тампонадой (частые рецидивы) или
[185, 186]. Обычно производится антеролатеральная констрикцией; они даже могут стать первым прояв-
торакотомия, которая делает перикардиотомию воз- лением злокачественного новообразования [190].
можной с  эффективным разрешением тампонады Диагноз основан на  подтверждении злокачествен-
и прямым массажем сердца при необходимости. ной инфильтрации перикарда [188, 189]. К  слову,
В случае диссекции аорты с  гемоперикардом почти у  двух третей пациентов с  доказанной опу­
и  подозрением на  тампонаду сердца, экстренная холью перикардиальный выпот вызывается не ею, а,
трансторакальная ЭхоКГ и  КТ должны быть выпол- например, лучевым перикардитом, другими мето-
нены для подтверждения диагноза. В  таком случае, дами лечения или оппортунистическими инфекци-
можно применить контролируемое дренирование ями [189]. Рентген грудной клетки, КТ, ПЭТ или
гемоперикарда в небольших количествах, чтобы вре- МРС могут показать расширение средостения, мас-
менно стабилизировать пациента и добиться артери- сивные образования и  плевральный выпот. Анализ
ального давления примерно 90 мм рт.ст. [187]. перикардиальной жидкости или эпикардиальная
биопсия необходимы для подтверждения злокачест-
Рекомендации по ведению травматического венного заболевания перикарда [188-191].
перикардиального выпота и гемоперикарда Диагностическая необходимость измерения опу-
при диссекции аорты холевых маркеров остаётся под вопросом: раковый
a b c
эмбриональный антиген, CYFRA 21-1, нейрон-спе-
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
цифическая енолаза, СА-19-9, СА-72-4, SCC, GATA3
Неотложная визуализация I B 184
(трансторакальная ЭхоКГ или КТ)
и  сосудистый эндотелиальный фактор роста могут
показана пациентам с анамнезом быть полезны, но  ни один из  них не  был доказанно
травмы грудной клетки и артериальной точным в различении злокачественных и доброкаче-
гипотонией ственных выпотов [192, 193]. Мутация рецептора
Немедленная торакотомия показана I B 185 эпидермального фактора роста должна быть оценена,
при тампонаде сердца вследствие поскольку имеет прогностическое значение у  паци-
проникающей травмы сердца и грудной
клетки
ентов со  злокачественным выпотом в  перикард при
При диссекции аорты с гемоперикардом, IIa С
наличии лёгочной аденокарциномы [194] с  целью
следует рассмотреть контролируемый оценки лечения.
перикардиальный дренаж очень Лечение тампонады сердца — показание класса I
маленькими порциями для временной для перикардиоцентеза. Рекомендуются следующие
стабилизации состояния пациента — шаги в случаях выраженных и предполагаемых зло-
поддержания артериального давления
на уровне примерно 90 мм рт.ст.
качественными выпотов с  тампонадой: (1) систем-
Перикардиоцентез как мост IIb В 185
ное противоопухолевое лечение как базовая терапия
к торакотомии может быть рассмотрен [189], (2) перикардиоцентез для снижения симпто-
при тампонаде сердца ввиду мов и  установления диагноза и  (3) внутриперикар-
проникающей травмы сердца и грудной диальное введение цитостатических/склерозирую-
клетки щих препаратов для предотвращения рецидивов.
a b c
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл- Дренирование перикарда рекомендуется всем паци-
ки, поддерживающие уровень доказательности. ентам с большими выпотами ввиду высокой частоты
рецидивов (40-70%) [193-196]. Предотвращение
5.7. Вовлечение перикарда рецидивов может быть достигнуто внутриперикар-
при неопластической патологии диальным введением склерозирующих и цитостати-
Дифференциальная диагностика злокачествен- ческих средств [197-204]. Внутриперикардиальное
ных процессов и  других причин перикардитов осо- лечение должно быть связано с  типом опухоли:
бенно значима с  помощью методов визуализации, цисплатин был наиболее эффективен при вовлече-
например КТ, а  также цитологии перикардиальной нии перикарда в  течение рака лёгкого [200, 204],
жидкости и  иногда биопсии. Первичные опухоли а тиотепа был более эффективен при раке молочной

153
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

железы с  метастазами в  перикард [197, 198]. Тетра- Онкомаркеры следует рассмотреть IIa В 193
циклины как склерозирующие средства также для различения злокачественных
и доброкачественных выпотов
позволяют контролировать злокачественный выпот
Системное противоопухолевое лечение I B
в  перикард примерно в  85% случаев, но  побочные рекомендуется в подтверждённых
эффекты и  осложнения довольно часты: лихорадка случаях неопластической этиологии
(19%), боль в  груди (20%) и  предсердные аритмии Расширенный перикардиальный I В
(10%) [189, 199]. Лучевая терапия очень эффективна дренаж рекомендуется у пациентов
(93%) в контроле злокачественных выпотов у паци- с подозрением и ясным диагнозом
ентов с  радиационно-чувствительными опухолями неопластической этиологии
выпота в целях предотвратить
(лимфомы, лейкемии). Однако лучевая терапия рецидивирование и дать возможность
серд­ца может вызвать миокардит и перикардит [189]. внутриперикардиального лечения
Перикардиотомия показана, если перикардиоцентез Внутриперикардиальное введение IIa B 197-204
не  может быть выполнен [205]. Это вмешательство цитостатических/склерозирующих
возможно под местной анестезией, но  осложнения средств следует рассмотреть, так как
включают повреждение миокарда, пневмоторакс это может предотвратить рецидивы
у пациентов со злокачественным
и  смерть [189, 205]. Хирургическая перикардиото- выпотом
мия не улучшает клинических исходов в сравнении Внутриперикардиально цисплатин IIa В 197, 198,
с  перикардиоцентезом и  связана с  более высокой следует рассмотреть при вовлечении 200, 204
частотой осложнений [202]. Плевроперикардиото- перикарда в течение рака лёгкого,
мия позволяет проводить дренирование злокачест- и внутриперикардиальное введение
венной перикардиальной жидкости в  плевральную тиотепы следует рассмотреть при
перикардиальных метастазах рака
полость. Это связано с  более высокой частотой молочной железы
осложнений и не даёт преимуществ перед перикар- Лучевую терапию следует рассмотреть IIa B
диоцентезом и  перикардиотомией. Перикардэкто- для контроля злокачественного выпота
мия показана редко, обычно при констрикции у пациентов с радиочувствительными
перикарда или осложнениях предыдущих вмеша- опухолями, как лимфомы и лейкемии
тельств [189]. Чрескожная баллонная перикардио- Перикардиотомию следует IIa В 205
рассмотреть, когда перикардиоцентез
томия даёт прямое сообщение между плеврой
не может быть выполнен
и  перикардом, что обеспечивает дренирование
Чрескожная баллонная IIb B
жидкости в плевральную полость: при выраженном перикардиотомия может быть
перикардиальном выпоте и повторяющейся тампо- рассмотрена для предотвращения
наде это кажется эффективным (90-97%) и  без- рецидивов неопластического выпота
опасным [204]. Отверстие в перикарде, создаваемое Создание окна при помощи IIb В 207
при помощи левосторонней миниторактомии,  — левосторонней миниторакотомии
может быть рассмотрено
безопасный и  эффективный подход к  хирургии
при хирургическом лечении
злокачественной тампонады сердца [205]. В клини- злокачественной тампонады сердца
ческой практике ведение зачастую паллиативное Интервенционные техники IIа С
в поздних стадиях; его цель состоит лишь в снятии следует рассматривать с учётом
симптомов, нежели в лечении основного заболева- распространения злокачественных
ния, принимая во внимание прогноз и общее каче- клеток, прогноза пациента и общего
качества жизни пациента
ство жизни пациента [206].
a b c
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
Рекомендации по диагностике и ведению ки, поддерживающие уровень доказательности.

неопластического вовлечения перикарда


a b c
5.8. Другие формы заболеваний перикарда
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
5.8.1. Лучевой перикардит
Перикардиоцентез рекомендуется I B
при тампонаде сердца для снятия
Предшествующая экспозиция радиации — важная
симптомов и установления диагноза причина заболеваний перикарда. Большинство слу-
злокачественного выпота чаев вторичны к  лучевой терапии по  поводу лим-
Цитологический анализ выпота I В 191 фомы Ходжкина, рака молочной железы или лёгкого.
рекомендуется для подтверждения Наиболее часто серьёзное лучевое поражение пери-
злокачественной природы заболевания карда происходит в связи с терапией лимфогрануле-
Биопсию перикарда и эпикарда следует IIa B матоза, хотя встречаемость этого состояния снизи-
рассмотреть для подтверждения
злокачественного заболевания
лась вместе со  снижением доз и  появлением совре-
перикарда менных методов лучевой терапии (экранирование
и подсчёт дозы). Как пример, встречаемость перикар-

154
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

дита снизилась с 20% до 2,5% [208]. Несколько реже тораксом. Сердечные осложнения включают тампо-
лучевая экспозиция может привести к другим состо- наду, острый перикардит, хроническую констрикцию.
яниям (например, раку пищевода) или может воз- Причины — травма, хирургия (особенно, по поводу
никнуть с  другими событиями (радиационными врождённых пороков сердца), наследственные лим-
катастрофами). Вскоре после облучения у пациента фангиомы, радиотерапия, тромбоз подключичной
может возникнуть острый перикардит с выпотом вены, инфекция (например, ТБ), опухоли средосте-
или без [208]. Обычным является позднее начало ния и  острый панкреатит [212-214]. Первичный
заболевания, что наблюдается у  20% пациентов хилоперикард менее распространён и является диа­
в течение 2 лет после облучения [209], с возможным гнозом исключения. КТ с или без контрастирования
латентным периодом до 15-20 лет, и не обязательно в  сочетании с  лимфангиографией/лимфангиосцин-
предваряется острым перикардитом [210]. Позднее тиграфией (редко применяется) может использо-
заболевание перикарда может включать выпотно- ваться для определения повреждения или блока
констриктивный перикардит или классический грудного протока.
констриктивный перикардит (4-20%) и  кажется Хилоперикард не  следует путать с  холестерино-
дозозависимым и относящимся к наличию перикар- вым перикардитом, при котором жидкость прозрач-
диального выпота в  позднюю острую фазу [209]. ная и  который возникает при туберкулёзном пери-
Кроме того, лучевое повреждение может привести кардите, ревматоидном артрите и травме. Концентра-
к выраженному выпоту, с или без тампонады. Выпот ция холестерина в  выпоте равна или превышает
может быть серозным или геморрагическим и имеет таковую в  крови. Перикардиоцентез эффективен
высокую склонность к  развитию фиброзной адге- редко, и  оптимальная терапия  — это перикардэкто-
зии. Лечение такое же, как при перикардите и пери- мия в  сочетании с  лечением основного заболевания
кардиальном выпоте. Лечебная радиация может [215, 216].
вызвать другие типы поражения сердца. Наиболее
серьёзное состояние  — лучевая кардиомиопатия, Рекомендации по диагностике и ведению хилоперикарда
хотя коронарные артерии и  клапаны сердца также a b c
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
могут быть повреждены; это возможно объясняет,
Диагноз хилоперикарда I С
почему перикардэктомия при лучевом поражении ставится при наличии молочного
ассоциирована с  более плохим исходом, в  отличие опалесцирующего выпота с уровнем
от  выполненной по  поводу констриктивного пери- триглицеридов >500 мг/дл, отношения
кардита другой этиологии. холестерин:триглицериды <1,
отрицательных посевов и преобладания
лимфоцитов (число лимфоцитов между
Рекомендации по предотвращению
несколькими сотнями и несколькими
и ведению лучевого перикардита тысячами в миллилитре)
a b c Следует рассмотреть перикардиальный IIa С
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
дренаж и парентеральное питание
Методы лучевой терапии, снижающие I С
при симптомном или выраженном
объём и дозу облучения сердца,
неконтролируемом выпоте ввиду
рекомендуются при любой возможности
хилоперикарда
Перикардэктомию следует рассмотреть IIa В 91, 92,
Хирургическое лечение следует IIa С
при лучевом констриктивном 103, 106
рассмотреть при хилоперикарде, если
перикардите, однако, с менее хорошими
консервативная терапия не уменьшает
результатами, чем выполненную
дренаж перикарда и найден ход грудного
по поводу констриктивного перикардита
протока
другой этиологии, ввиду сопутствующей
Терапия октреотидом (100 мкг подкожно IIb С
миопатии
х 3 раза в день на две недели) может
a b c
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл- быть рассмотрена для хилоперикарда
ки, поддерживающие уровень доказательности. (механизм действия предполагается, как
снижение продукции лимфы)
a b c
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
5.8.2. Хилоперикард ки, поддерживающие уровень доказательности.
Хилоперикард — это накопление в полости пери-
карда лимфы, нормального содержимого лимфати-
ческих сосудов. Это редкое расстройство, которое 5.8.3. Лекарственный перикардит и перикардиальный
может быть первичным или, более часто, вторичным выпот
по  отношению к  повреждению грудного протока, Реакция перикарда на  лекарственный препарат
несущего лимфу из кишечного тракта в кровь к сое- развивается редко (табл. 1). Повреждение перикарда
динению левой внутренней ярёмной и  левой под- было показано для вдыхания паров фторполимеров,
ключичной вен [211]. Он часто ассоциирован с хило- “сывороточной болезни” от  препаратов крови или

155
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

чужеродных анти-сывороток, ядов животных (укус правых отделов сердца. Напротив, давление в левом
рыбы-скорпиона), реакции на чужеродные вещества предсердии (ЛП) обычно низкое при ЛАГ и потому
при прямом контакте (например, тальк, силикат гораздо чаще можно видеть коллапс ЛП в  раннюю
магния), на силиконы, тетрациклины, склерозирую- диастолу. Может присутствовать повышенная взаи-
щие вещества, при асбестозе, железе при бета-талас- мозависимость желудочков в  виде понижения
семии [1]. Ведение основано на  прекращении воз- наполнения ЛЖ в раннюю фазу вдоха.
действия причинного вещества и симптоматическом Наличие выпота в  перикарде ассоциировано
лечении. с заболеванием соединительной ткани, с более корот-
Применение гепарина и  антикоагулянтов зача- кой 6-минутной дистанцией ходьбы и  повышенным
стую рассматривается как возможный фактор риска уровнем В-натрийуретического пептида. Даже
развития ухудшающегося или геморрагического небольшое количество избыточной жидкости в пери-
выпота, который может привести к  тампонаде, карде у пациента с ЛАГ предполагает плохой прогноз.
однако многофакторный анализ примерно 500 Гидроперикард при ЛАГ считается маркером комор-
последовательных случаев острого перикардита бидности с заболеванием соединительной ткани или
не показал, что это так [9]. Подобно этому, в другом с  повышенным венозным давлением; оба эти фак-
исследовании 274 пациентов с  острым перикарди- тора предполагают больший риск [220].
том или миоперикардитом применение гепарина
или других антикоагулянтов не было ассоциировано 5.8.6. Кисты перикарда
с повышенным риском тампонады [7]. С другой сто- Кисты перикарда  — редкие массивные образо-
роны, в случае ятрогенного выпота, полная антикоа­ вания средостения с  встречаемостью 1 у  100000
гуляция может быть фактором риска тампонады пациентов [131, 221], которые описываются как
и осложнений [217]. дивертикулярные или кистозные образования
на патологической рентгенограмме грудной клетки.
5.8.4. Гидроперикард при метаболическом Они составляют 6% всех массивных образований
и эндокринных синдромах средостения и 33% кист средостения. Другие кисты
Основная причина заболеваний перикарда в этом в средостении — бронхогенные (34%), энтеральные
случае представлена гипотиреозом. Перикардиаль- (12%), тимусные и  т. д. (21%) [131, 221]. Они чаще
ный выпот может развиваться примерно в  5-30% обнаруживаются в  одном или другом кардиодиа­
случаев гипотиреоза, но  современных данных мало фрагмальном углах [131, 206, 221]. Кисты не  сооб-
[218, 219]. Он может быть довольно выраженным, щаются с полостью перикарда, в отличие от дивер-
но  тампонада развивается редко. Диагноз ставится тикулов. Они могут быть одно- или мультикамер-
по  уровню тиреотропного гормона и  клинически ные. Воспалительные кисты включают псевдокисты,
характеризуется относительной брадикардией и низ- как и инкапсулированные и осумкованные выпоты,
ким вольтажем QRS на ЭКГ. связанные с  ревматическими заболеваниями, бак-
териальной инфекцией, травмой, кардиохирур-
5.8.5. Поражение перикарда при лёгочной артериальной гией. Эхинококковые кисты перикарда обычно
гипертензии происходят из разорвавшихся кист в печени и лёг-
Появление гидроперикарда при легочной арте- ких. Дифференциальный диагноз включает осум-
риальной гипертензии (ЛАГ) довольно характерно кованный выпот в  перикарде неизвестной этиоло-
(25-30%) случаев, и обычно не выражено, не вызы- гии и  злокачественные массивные образования.
вает нарушения гемодинамики. Развитие перикар- Диагностическа включает ЭхоКГ, КТ и иногда МРС
диального выпота при ЛАГ кажется связанным для определения размера, плотности и  отношения
с недостаточностью ПЖ и последующим повыше- с  окружающими структурами [131, 221]. Обычно
нием правостороннего давления наполнения вме- они бессимптомны и  обнаруживаются случайно,
сте с гипертензией в ПП и повышением давления но  могут вызывать дискомфорт в  груди, одышку
в тебезиевых венах и коронарном синусе. Эти про- или сердцебиение ввиду компрессии сердца. Пер-
цессы ведут к  повышению фильтрации и  лимфа- вый шаг в  лечении врождённых и  воспалительных
тической обструкции, приводя к  выпоту в  пери- кист  — чрескожная аспирация [206, 222], иногда
кард [220]. с  последующей этаноловой склеротизацией [222].
Диагноз тампонады при тяжёлой ЛАГ сложен. Если диагноз не  установлен полностью методами
Определение гемодинамической значимости выпота визуализации или киста рецидивирует после дре-
при ЛАГ требует повышенного внимания, поскольку нирования, может быть необходима хирургическая
давление в правых отделах сердца могут маскировать резекция. Для эхинококковых кист также была
любые типичные клинические и  ЭхоКГ-признаки предложена чрескожная аспирация и  инстилляция
тампонады. Поскольку имеется повышение внутри- этанола или нитрата серебра после подготовки аль-
сердечного давления справа, нехарактерен коллапс бендазолом в течение 4 нед. (800 мг/сут.) [1].

156
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

6. Возрастные и половые особенности Кортикостероиды не рекомендуются III С


при заболеваниях перикарда ввиду остроты их побочных эффектов
у растущих детей, если только
6.1. Педиатрия есть специальные показания, как
Перикардит встречается примерно в  5% случаев аутоиммунная патология
госпитализаций детей по поводу боли в груди в отделе- a b c
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
ния неотложной помощи [223]. У детей могут быть те же ки, поддерживающие уровень доказательности.
синдромы, что и у взрослых [17]. Диагностические кри- Сокращения: ИЛ  — интерлейкин, НПВС  — нестероидные противовоспали-
терии те же, как и риск рецидивов (15-30%). Этиология тельные средства.
такая же, как у взрослых, с постхирургическими причи-
нами более часто, например, после коррекции дефекта
межпредсердной перегородки [18]. В  сравнении 6.2. Беременность, лактация и репродукция
со  взрослыми, у  детей зачастую более выражена кли- Наиболее частая форма поражения перикарда при
ника воспаления, с  более характерными лихорадкой, беременности  — гидроперикард, обычно в  виде
вовлечением лёгких и  плевры и  повышенным СРБ, доброкачественного небольшого выпота в  третьем
менее частым положительным тестом антинуклеарных триместре, который обнаруживается у  почти 40%
антител. Это может предполагать активацию воспали- женщин, зачастую случайно. Выпот клинически
тельных путей с высвобождением ИЛ-1 [19]. не проявляется, а данные осмотра и ЭКГ нормальны.
Не было проведено РКИ у детей. НПВС остаются В некоторых случаях, могут иметь место слегка повы-
основой терапии, в высоких дозах (Web табл. 7). Боль- шенное артериальное давление и/или специфиче-
шинство педиатров избегают аспирина у детей. Кол- ские изменения ST-T [24, 25]. Специфическая этио-
хицин снижает в  два раза частоту рецидивов у  детей логия обычно не  обнаруживается. Сегодня стати-
[19]. Использование кортикостероидов должно быть стика исходов беременности у  таких женщин, если
ограничено у детей ещё больше, чем у взрослых, учи- они наблюдаются междисциплинарными командами,
тывая, что их побочные эффекты (стрии и  задержка такая же, как в общей популяции [25].
роста) особенно неприятны у растущих детей; нужно Предполагаемая схема лечения перикардита при
искать минимальную эффективную дозу. Ограниче- беременности представлена в Web таблице 8 [25-27].
ние активности очень тяжело для детей и может ухуд- Беременность у  женщин с  рецидивирующим пери-
шить качество их жизни и их семьи. Анакинра (анти- кардитом должна планироваться в  фазу стихания
тела к рецепторам ИЛ-1) является новым препаратом заболевания [25-27]. Классические НПВС (ибупро-
для детей, особенно, при постоянной потребности фен, индометацин) могут рассматриваться во время
в кортикостероидах [20-23]. первого и второго триместров [25-27]; большинство
Долгосрочный прогноз у  детей хороший; однако экспертов предпочитают высокие дозы аспирина,
качество жизни может быть серьёзно затронуто реци- так как он регулярно используется при антифосфо-
дивами, зависимостью от глюкокортикоидов и огра- липидном синдроме при беременности и  умеренно
ничением активности [19]. эффективен в  предотвращении преэклампсии при
высоком акушерском риске [224, 225]. После 20-й
Рекомендации по терапии острого нед. беременности все НПВС (кроме аспирина
и рецидивирующего перикардита у детей менее 100 мг/сут.) могут вызвать констрикцию арте-
a b c
риального протока и  нарушить функцию почек
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
плода; на  неделе 32 их следует отменить в  любом
НПВС в высоких дозах рекомендуются I С
как терапия первой линии для острого
случае [224, 225]. Самые низкие эффективные дозы
перикардита у детей до полного преднизолона могут быть использованы во  время
разрешения симптомов (см. Web табл. 9 беременности и  кормления грудью (с  добавлением
для дозировок) кальция и  витамина D) [25-27]. Парацетамол раз-
Колхицин следует рассмотреть, как IIa С решён во время беременности и кормления грудью,
добавление к противовоспалительному как и  блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или
лечению при остром рецидивирующем
перикардите у детей: <5 лет, 0,5 мг
ингибиторы протонной помпы [226]. Во время бере-
в день; >5 лет, 1,0-1,5 мг в день в две-три менности титрование отмены доз должно быть чрез-
дозировки вычайно аккуратным. Нормальные вагинальные
Анти-ИЛ-1 препараты могут быть IIb С роды возможны и должны проводиться в отсутствие
рассмотрены у детей с рецидивирующим противопоказаний [25-27]. Ибупрофен, индомета-
перикардитом и особенно, если они цин, напроксен и  преднизолон могут рассматри-
кортикостероид-зависимы
ваться у  кормящих женщин. После прекращения
Аспирин не рекомендуется у детей III С
в связи с риском синдрома Рейе
кормления грудью постепенная отмена преднизо-
и гепатотоксичности лона должна быть рассмотрена, иногда с  возобнов-
лением колхицина. Колхицин рассматривается как

157
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

противопоказанный во  время беременности и  кор- [206], под местной анестезией. Не следует проводить
мления грудью, даже несмотря на  то, что не  было вмешательство вслепую, чтобы не вызвать поврежде-
обнаружено каких-либо нежелательных явлений ний, исключая совсем редкие ситуации экстренной
беременности и  развития плода у  женщин с  семей- необходимости для спасения жизни. Опытный опе-
ной средиземноморской лихорадкой, получавших ратор и команда должны выполнять перикардиоцен-
лечение колхицином в период беременности и кор- тез в  условиях, оборудованных радиографическим,
мления грудью [227-229]. ЭхоКГ-, гемодинамическим и ЭКГ-мониторингом.
Для перикардиоцентеза под управлением ЭхоКГ,
6.3. Пожилой возраст идеальное место пункции  — точка на  поверхности
В большинстве рекомендаций не  обсуждается их тела, где выпот наиболее близок к  датчику и  где
применимость к пациентам пожилого возраста с мно- количество жидкости максимально. Траектория
жеством сопутствующих заболеваний [230]. Нет спе- иглы определяется ангуляцией ручного датчика
циальных публикаций по  поводу заболеваний пери- и должна избегать важных органов, как печень, мио-
карда в пожилом возрасте, потому есть только согла- кард, лёгкие, внутренняя маммарная артерия (3-5 см
шение экспертов. Приверженность терапии может кнаружи от  парастернальной границы) и  сосудис­
быть проблематична в пожилом возрасте из-за когни- тый пучок по нижнему краю каждого ребра. Предпо-
тивных нарушений, плохого зрения или слуха. Наи- лагаемая точка входа помечается на  коже и  тща-
более сильный предиктор низкой приверженности — тельно отмечается направление ультразвукового
большое количество принимаемых препаратов [230]. сигнала (см. электронный материал). Дополнитель-
Индометацин не  показан, доза колхицина должна ная техника — эхо-управляемый подход с эхомони-
быть вполовину снижена, и особое внимание нужно торингом вмешательства.
уделять функции почек и лекарственному взаимодей- Для флуороскопически направляемого перикардио­
ствию. центеза используется политеф-покрытая игла, которая
с прикреплённым шприцем с физраствором продвига-
7. Интервенционные техники лечения ется вперёд при небольшом насасывании, пока
и хирургия не  будет достигнута сумка перикарда [206]. При
Этиология заболеваний перикарда остаётся неяс- использовании обычного подмечевидного подхода
ной во  многих случаях, поскольку весь спектр диа­ к  перикардиоцентезу, Туофи-17 с  тупым концом игла
гностических методов не  используется во  многих интродюсера продвигается к  левому плечу под углом
лечебных учреждениях. Золотой стандарт — хирурги- 30 градусов к  коже, таким образом избегая коронар-
ческий подмечевидный доступ, позволяющий собрать ных, перикадиальных и  маммарных артерий. Лате-
образцы жидкости и  выполнить биопсию перикарда ральная ангиографическая позиция даёт лучшую визу-
и  дренирование. Интервенционные техники [206] ализацию иглы и  её отношения к  диафрагме и  пери-
включают комбинированное использование визуали- карду. Игла медленно продвигается к  тени серд­ца
зации при помощи перикардиоскопии, впервые опи- и феномену эпикардиального гало, с умеренным наса-
санной в сочетании с диагностикой молекулярными, сыванием и с введением небольших количеств контра-
гистологическими и иммуногистологическими мето- ста, пока перикардиальная жидкость не  будет высо-
дами с  целью обнаружения этиологии и  патогенеза сана. Если геморрагическая жидкость легко всасыва-
манифестирующих заболеваний перикарда [133] ется, можно ввести несколько миллилитров контраста
и в качестве способа терапии путём введения препа- для флуороскопического контроля положения иглы.
ратов в полость перикарда [63, 204]. Далее вводится J-образный мягкий гайд и  после рас-
ширения заменяется на  пигтейл-катетер с  отверсти-
7.1. Перикардиоцентез и дренирование ями, через который жидкость эвакуируется под конт­
Хирургический подход остаётся золотым стандар- ролем внутриперикардиального давления [206].
том для дренирования и биопсии перикарда. Класси- Перикардиоцентез должен выполняться опытным
ческий метод  — субксифоидальный (подмечевид- оператором, так как несёт риск осложнений с часто-
ный) разрез, через который легко собирать образцы той 4-10% в зависимости от типа визуализации, опыта
жидкости и  выполнять биопсию перикарда. Опера- оператора и  условий (экстренные или неотложные
ция заканчивается оставлением небольшого дренажа или плановые) [183, 206]. Наиболее частые осложне-
для эвакуации оставшегося выпота. Эта техника три- ния — нарушения ритма, пункция камеры сердца или
виальна для торакального или кардиохирурга, если коронарной артерии, гемоторакс, пневмоторакс,
такая помощь доступна для кардиологов. В обычных пневмоперикард и повреждение печени (Web табл. 9).
условиях, перикардиальный выпот собирается мето- Перикардиоцентез может иметь дополнительную
дом перикардиоцентеза. опасность/ограничения, когда жидкость не  свобод-
Современный перикардиоцентез должен направ- ная, но осумкованная в латеральной или задней пози-
ляться флуороскопически или эхокардиоскопически ции или меньше 10 мм. В этих случаях хирургический

158
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

подход может быть безопаснее, в  зависимости ская оценка биоптатов, молекулярный анализ (ПЦР
от опыта и оснащённости центра. для микробных агентов в  жидкости и  ткани) дают
однозначный этиологический диагноз во многих слу-
7.2. Перикардиоскопия чаях, что позволяет выбрать лечение [133].
Перикардиоскопия даёт возможность визуализа-
ции полости перикарда с её эпи- и перикардиальным 7.4. Внутриперикардиальное лечение
листками. Макроскопически видны протрузии, обла- У пациентов с выраженным выпотом неизвестной
сти кровоизлияний и неоваскуляризации при злока- этиологии продлённый дренаж может позволить
чественном поражении, которые часто геморрагиче- в дальнейшем внутриперикардиальное лечение.
ские, в  противовес лучевым, вирусным или аутоим- При неопластическом выпоте, чаще всего, в связи
мунным [133, 206]. с  раком бронха или молочной железы, внутрипери-
Перикардиоскопия даёт возможность врачу брать кардиальный цисплатин или тиотепа могут быть при-
прицельные образцы для биопсии, избегая сосудов менены в  комбинации с  системным антинеопласти-
и  повышая шанс получить специфический для диа­ ческим лечением, которое следует проводить вместе
гноза результат. По  соображениям безопасности, с онкологом [204].
важно иметь помещённым второй проводник. Он При аутореактивном и  лимфоцитарном выпоте
даёт возможность быстрой замены на  пигтейл-кате- болезнь-специфический кристаллоид триамцинолон
2
тер и  позволяет проводить аутотрансфузию в  случае (300  мг/м поверхности тела) внутриперикардиально
соответствующего кровотечения. Выбирая место может быть рассмотрен [64]. Вирусный перикардит
биопсии, можно избегать менее информативных может быть исключён ПЦР жидкости и  образцов
белых участков фибрина с выбором тёмных участков ткани, но  такие исследования не  проводятся всё
воспаления, геморрагической имбибиции или злока- время в неосложнённых случаях.
чественной ткани, которые лучше видны в  режиме При уремическом выпоте внутриперикардиальная
синего света. Биопсию перикарда можно взять и лишь терапия триамцинолоном может быть рассмотрена,
под радиологическим контролем. Открытый биоптом отдельно от  интенсивного гемо- и  перитонеального
аккуратно продвигается, до того, как будет достигнут диализа и выведения жидкости [64, 65].
силуэт сумки перикарда. Затем биоптом закрывается. В редких случаях рецидивирующего выпота  —
Чтобы снизить риск ошибки, нужно взять 7-10 образ- вариантом является баллонная перикардиотомия,
цов. Наиболее результативна биопсия, полученная которая даёт (временное) перикардио(-плеврально-)
множественным забором ткани под контролем пери- абдоминальное окно для дренирования. Этого под-
кардиоскопии. хода следует избегать при неопластических и  гной-
Эта техника довольно сложна и может быть выпол- ных выпотах.
нена только в ограниченном числе опытных центров.
Перикардиоскопия может рассматриваться как диа­ 7.5. Перикардиальный доступ
гностический метод для инспекции перикарда и эпи- для электрофизиологических методов
карда в опытных центрах. Она даёт безопасное полу- Впервые описанный в 1996г [231], перикардиаль-
чение тканей при заболеваниях перикарда неясной ный доступ, с  большим успехом и  возможностью
этиологии. избежать хирургического вмешательства, использо-
вался для картирования и  аблации эпикардиальных
7.3. Анализ выпота и биоптатов субстратов желудочковых тахиаритмий [232, 233]
Серозно-кровянистая и  геморрагическая жид- (Web табл. 9 и доп. материал о сложности вмешатель-
кость может быть обнаружена и при злокачественных ства).
состояниях, и после перикардиотомии, при ревмати-
ческом или травматическом выпоте, либо может быть 7.6. Хирургия при заболеваниях перикарда
вызвана ятрогенным поражением после перикардио- 7.6.1. Перикардиальное окно
центеза, но также и при идиопатических и вирусных Перикардиальное окно — вмешательство по созда-
формах. В случаях сепсиса, ТВ или при ВИЧ-инфек- нию отверстия (“окна”) из  пространства перикарда
ции, могут быть диагностичными бактериальные в плевральную полость. Его цель — дать возможность
культуры. Цитология жидкости может различить зло- выпоту (обычно злокачественному) дренироваться
качественные и  незлокачественные выпоты, что из  области, окружающей сердце, в  грудную клетку
важно после лучевой терапии средостения. Параме- для предотвращения тампонады.
тры различения между злокачественными и  ауторе- Окно обычно создаётся кардиохирургом,
активными выпотами — высокие уровни опухолевых но  может быть создано при видео-направляемой
маркеров в злокачественных [133, 206]. торакоскопии или баллонной перикардиотомии
Цитология и исследование бактериальных культур ЧКВ. Главное показание  — рецидивирующие мас-
жидкости, гистологическая и  иммуногистологиче- сивные выпоты или тампонада, когда более слож-

159
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

ные операции вроде перикардэктомии имеют высо- (4) Какова лучшая продолжительность лечения
кий риск или ожидаемая продолжительность жизни при заболеваниях перикарда?
пациента снижена (например, при неопластических (5) Новые и  индивидуализированные подходы
заболеваниях), а  вмешательство паллиативное. к рефрактерному перикардиту: они реально доступны
Результаты перикардиального окна менее опреде- и полезны?
лённы в  сравнении с  перикардэктомией  — ради- (6) Нужно  ли реально ограничивать нагрузки
кальной операцией, так как сообщение может пациентам с острым и рецидивирующим перикарди-
закрыться, а  рецидивирующие выпоты, особенно, том?
осумкованные, бывают часто и  могут потребовать (7) Учитывая высокий риск констриктивного
дополнительных вмешательств [105]. перикардита при инфекционном (т. е., туберкулёзном
и гнойном) и хороший эффект внутриперикардиаль-
7.6.2. Перикардэктомия ного фибринолиза по  данным клинических случаев
Констриктивный перикардит лечится перикар- и  малых исследований, действительно  ли фибрино-
дэктомией. Декортикация должна быть как можно лиз при экссудативном перикардите безопасен
более полной с удалением всех участков констрик- и  эффективен? И  когда его следует рассматривать
тивного париетального и эпикардиального листков в клинике?
[103-105], но  с  учётом сохранения обоих диафра­ (8) Какие вмешательства требуются для снижения
гмальных нервов. Полностью выполнить операцию смертности от  туберкулёзного перикардита, лечен-
можно только стернотомически. Поэтому левосто- ного противотуберкулёзными препаратами?
ронней антеролатеральной торакотомии следует (9) Что такое на самом деле перикардит с миокар-
избегать, поскольку она даёт только частичный дитом?
доступ. (10) Каковы долгосрочные исходы у  пациентов
Важно также освободить полностью ПП, верх- с миоперикардитом и перимиокардитом?
нюю полую вену и особенно — нижнюю полую вену (11) Этиология и патофизиология изолированного
и  нижнюю часть ПЖ, прилегающую к  диафрагме, выпота в перикард. Что такое “идиопатический пери-
насколько возможно [103-105]. Только когда кон- кардиальный выпот”?
стриктный панцирь приросший и  кальцинирован- (12) Насколько необходим диагноз и лечение для
ный, возможно оставить островки перикарда. Чтобы всех умеренных и выраженных выпотов?
избежать кровотечения, искусственное кровообра- (13) Каковы показания для инвазивной диагно-
щение (ИК) следует применять только при одновре- стики и их клиническая ценность?
менном наличии кардиохирургических заболева- (14) Какова роль, ценность и применение внутри-
ний, но ИК должно быть наготове в случае геморра- перикардиальной терапии?
гических осложнений операции. Учитывая все эти (15) Действительно  ли перикардэктомия полезна
принципы, противоречие о типе операции (полная, и  показана при рефрактерном рецидивирующем
радикальная или только передняя перикардэкто- перикардите?
мия) не является проблемой. При рецидивирующем (16) Каковы причины и факторы риска констрик-
констриктивном перикардите повторная операция тивного перикардита?
должна быть сделана как можно скорее, в  идеале, (17) Каково лучшее время хирургического лечения
в  первый год после операции. Редкие пациенты при заболеваниях перикарда?
с возвращающимся перикардитом также могут полу- Текущие исследования, клинические и лаборатор-
чить пользу от перикардэктомии [33]. ные, необходимы для ответа на  все эти вопросы,
чтобы дать дополнительные диагностические и тера-
8. Будущие направления и проблемы певтические возможности индивидуализированному
Несмотря на  большое количество новых данных подходу для каждого пациента и улучшить прогноз.
и  первые клинические исследования, которые дают
возможность клиническому ведению встать на  путь 9. “Делать или не делать” — основные тезисы
доказательной медицины, есть некоторые проблемы, рекомендаций по заболеваниям перикарда
которые требуют прояснения и  дальнейшего изуче- Ведение острого и рецидивирующего Класс
a b
Уровень
ния. Основные вопросы таковы: перикардита
(1) Патофизиология и  факторы риска рецидиви- Госпитализация рекомендуется для пациентов I В
рующего перикардита. Что такое “идиопатический высокого риска* с острым перикардитом

рецидивирующий перикардит”? Колхицин (0,5 мг дважды или один раз в день при I А
массе <70 кг или непереносимости более высоких
(2) Как можно предотвращать перикардит без кол-
доз) рекомендуется как терапия первой линии
хицина? при остром перикардите в качестве добавления
(3) Можно  ли больным с  перикардитом посте- к аспирину/НПВС (3 мес.) и также рекомендуется
пенно отменять дозы препаратов? для рецидивирующего перикардита (6 мес.)

160
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

Кортикостероиды не рекомендуются как терапия III С Исследование онкомаркеров следует рассмотреть IIa В
первой линии при остром перикардите для различения злокачественного выпота
СРБ следует рассматривать как показатель, IIa С от доброкачественного
направляющий выбор длительности лечения При подтверждённой неопластической этиологии I В
и оценки ответа на лечение рекомендуется системное противоопухолевое
Рекомендации по ведению и терапии перикардиального выпота лечение
Перикардиоцентез или кардиохирургия показаны I С Продлённый дренаж перикарда рекомендуется I В
при тампонаде сердца или при симптомном у пациентов с подозрением или определённым
умеренном или выраженном выпоте, не отвечающих неопластическим выпотом перикарда в целях
на лекарственную терапию и при подозрении предотвращения рецидивирования выпота
на бактериальную или неопластическую этиологию и возможности внутриперикардиальной терапии
Рекомендуется схема ведения пациентов (рис. 3) I С Внутриперикардиальное введение цитостатиков/ IIa В
склерозирующих препаратов следует рассмотреть,
Рекомендуется лечить перикардиальный выпот I С
так как это может предотвратить рецидивы
этиотропно
у пациентов со злокачественным перикардиальным
Рекомендации по диагностике и терапии констриктивного перикардита
выпотом
КТ и/или МРС показаны как методы визуализации I С a b c
первой линии (после эхокардиографии Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
и рентгенографии грудной клетки) для оценки ки, поддерживающие уровень доказательности.
кальцификатов (КТ), толщины перикарда, уровня *  — высокий риск  — когда есть хотя  бы один фактор риска из  следующего:
и распространения вовлечения перикарда высокая лихорадка (>38° С), подострое течение без чёткого начала, выражен-
Катетеризация сердца показана, когда I С ный выпот (т. е., сепарация листков перикарда по эхокардиограмме >20 мм),
неинвазивные методы диагностики не дают тампонада сердца, безуспешность НПВС, миоперикардит, иммуносуппрес-
определённого диагноза констрикции сия, травма, пероральная антикоагулянтная терапия.
Сокращения: КТ — компьютерная томография, МРС — магнитно-резонанс-
Ключевой путь лечения хронической перманентной I С
ное исследование сердца, СРБ — С-реактивный белок, НПВС — нестероидные
констрикции - перикардэктомия
противовоспалительные средства, СОЭ — скорость оседания эритроцитов.
Рекомендации по диагностической работе с заболеваниями перикарда
Во всех случаях подозрения на заболевание I С
перикарда рекомендуется первая 10. Web-приложение
диагностическая оценка методами аускультации, Все Web-рисунки и  Web-таблицы доступны он-
ЭКГ, трансторакальной эхокардиографии, лайн в  приложении: http://www.escardio.org/
рентгенографии грудной клетки или рутинных
Guidelines-&-Education/Clinical-Practice-Guidelines/
исследований крови, включая маркеры
воспаления (т. е., СРБ и/или СОЭ), лейкоциты
Pericardial-Diseases-Guidelines-on the-Diagnosis-and-
с формулой, функцию почек, исследования печени Management-of
и повреждения миокарда (креатинкиназа, тропонин)
КТ и/или МРС показаны как методы визуализации I С 11. Приложение
второй линии Состав Комитета ESC по Практическим Рекомен-
Дальнейшие исследования показаны у пациентов I С дациям (КПР): Jose Luis Zamorano (Chairperson)
высокого риска* в соответствии с клиническим
(Spain), Victor Aboyans (France), Stephan Achenbach
состоянием
(Germany), Stefan Agewall (Norway), Lina Badimon
Ведение туберкулёзного перикардита и выпота
(Spain), Gonzalo Barón-Esquivias (Spain), Helmut
У пациентов в эндемичных областях эмпирическая I С
терапия против туберкулёза показана при Baumgartner (Germany), Jeroen J. Bax (The Netherlands),
экссудативном выпоте, после исключения других Héctor Bueno (Spain), Scipione Carerj (Italy), Veronica
причин Dean (France), Çetin Erol (Turkey), Donna Fitzimons
У пациентов в не-эндемичных областях III С (UK), Oliver Gaemperli (Switzerland), Paulus Kirchhof
эмпирическая терапия против туберкулёза (UK/Germany), Philippe Kolh (Belgium), Patrizio
не рекомендуется, если после обследования
Lancellotti (Belgium), Gregory Y. H. Lip (UK), Petros
не удалось поставить диагноз туберкулёзного
перикардита Nihoyannopoulos (UK), Massimo F. Piepoli (Italy), Piotr
Стандартный курс антитуберкулёзных препаратов I С Ponikowski (Poland), Marco Roffi (Switzerland), Adam
6 месяцев рекомендуется для предотвращения Torbicki (Poland), Antonio Vaz Carneiro (Portugal),
туберкулёзной констрикции перикарда Stephan Windecker (Switzerland).
Перикардэктомия рекомендуется, если состояние I С ESC Национальные кардиологические общества,
пациента не улучшается или ухудшается после 4-8 активно принявшие участие в  рецензировании 2015
недель противотуберкулёзной терапии
ESC Рекомендаций по диагностике и ведению боль-
Ведение неопластических заболеваний перикарда
ных с заболеваниями перикарда:
Цитологический анализ перикардиального I В
выпота рекомендуется для подтверждения
Albania: Albanian Society of Cardiology, Naltin Shuka;
злокачественного заболевания перикарда Armenia: Armenian Cardiologists Association, Hamayak
Биопсия перикарда и эпикарда должна быть IIa В Sisakian; Austria: Austrian Society of Cardiology, Julia
рассмотрена для подтверждения злокачественного Mascherbauer; Azerbaijan: Azerbaijan Society of Cardiology,
заболевания перикарда Elnur Isayev; Belarus: Belarusian Scientific Society of

161
Российский кардиологический журнал № 5 (133) | 2016

Cardiologists, Vadim Shumavets; Belgium: Belgian Society Codreanu; Malta: Maltese Cardiac Society, Philip Dingli;
of Cardiology, Guy Van Camp; Bulgaria: Bulgarian Society Moldova: Moldavian Society of Cardiology, Eleonora
of Cardiology, Plamen Gatzov; Croatia: Croatian Cardiac Vataman; Morocco: Moroccan Society of Cardiology,
Society, Jadranka Separovic Hanzevacki; Cyprus: Cyprus Mustapaha El Hattaoui; Norway: Norwegian Society of
Society of Cardiology, Hera Heracleous Moustra; Czech Cardiology, Stein Olav Samstad; Poland: Polish Cardiac
Republic: Czech Society of Cardiology, Ales Linhart; Society, Piotr Hoffman; Portugal: Portuguese Society of
Denmark: Danish Society of Cardiology, Jacob Eifer Møller; Cardiology, Luís Rocha Lopes; Romania: Romanian
Egypt: Egyptian Society of Cardiology, Mohamed Wafaie Society of Cardiology, Doina Ruxandra Dimulescu;
Aboleineen; Estonia: Estonian Society of Cardiology, Pentti Russia: Russian Society of Cardiology, Grigory P Arutyunov;
Põder; Finland: Finnish Cardiac Society, Jukka Lehtonen; Serbia: Cardiology Society of Serbia, Milan Pavlovic;
Former Yugoslav Republic of Macedonia: Macedonian Slovakia: Slovak Society of Cardiology, Juraj Dúbrava;
Society of Cardiology, Slobodan Antov; France: French Spain: Spanish Society of Cardiology, Jaume Sagristà
Society of Cardiology, Thibaud Damy; Germany: German Sauleda; Sweden: Swedish Society of Cardiology, Bert
Cardiac Society, Bernhard Schieffer; Greece: Hellenic Andersson; Switzerland: Swiss Society of Cardiology, Hajo
Cardiological Society, Kyriakos Dimitriadis; Hungary: Müller; The Netherlands: Netherlands Society of
Hungarian Society of Cardiology, Robert Gabor Kiss; Cardiology, Berto J. Bouma; Turkey: Turkish Society of
Iceland: Icelandic Society of Cardiology, Arnar Rafnsson; Cardiology, Adnan Abaci; UK: British Cardiovascular
Israel: Israel Heart Society, Michael Arad; Italy: Italian Society, Andrew Archbold; Ukraine: Ukrainian Association
Federation of Cardiology, Salvatore Novo; Kyrgyzstan: of Cardiology, Elena Nesukay.

Kyrgyz Society of Cardiology, Erkin Mirrakhimov; Latvia: Affiliation: Massimo Imazio, Coordinator, Cardiology
Latvian Society of Cardiology, Peteris Stradiņš; Lithuania: Department, Maria Vittoria Hospital and Department of
Lithuanian Society of Cardiology, Ausra Kavoliuniene; Public Health and Pediatrics, University of Torino, Torino,
Luxembourg: Luxembourg Society of Cardiology, Andrei Italy. Email: massimo.imazio@unito.it

Текст “РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕРИКАРДА 2015” аккре-
дитован Советом Европы для аккредитации в кардиологии (EBAC). EBAC работает согласно стандартам качества Европейского Совета
по аккредитации для послевузовского медицинского образования (EACCME), который является учреждением Европейского союза меди-
цинских специалистов (UEMC). В соответствии с требованиями EBAC/EACCME все авторы, участвующих в этой программе раскрыли
потенциальные конфликты интересов, которые могут вызвать предвзятость в научном материале.
Организационный комитет отвечает за  обеспечение того, что все потенциальные конфликты интересов в  программе объявляются
участникам до начала деятельности. Вопросы для этой статьи доступны на: сайте European Heart Journal http://www.oxforde-learning.com/
eurheartj и ЕОК http://www.escardio.org/guidelines.

Список литературы: http://www.scardio.ru/rekomendacii/rekomendacii_esc/

162