Red Asistencial La Libertad

Hospital Víctor Lazarte Echegaray

HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA

Fecha: ___/___/___ Hora: ___________ Registro: _________ Acto Medico: ______________

FILIACION
Nombre y Apellidos: _______________________________________ Edad: _____ Sexo: ____
L. Nacimiento: _____________ L. Procedencia: ________________ Instrucción: ___________
Ocupación: _______________ Estado Civil: ___________________
Establecimiento de Referencia: ___________________________________________________
F. Ingreso: ___/___/___ Hora: _______ P. Responsable: ______________________________

ANTECEDENTES HEREDO - FAMILIARES:

DM: ___ HTA: ___ Fímicos (TB):___ Luéticos: ___ Cáncer: ___ Otros: ___________________
Especificar patología – parentesco: _______________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES:
Menarca: _______ RC: ___/___ (Reg)(Irreg) UPM: ___/___/___ Menopausia: Si() No()
Mét. Anticonceptivo: ___________________________ IRS: ________ N° Parejas: _________
Paridad: _______________ Tipo de partos: ________________________________________
PAP: _________________ (___/___/___) Colposcopia: ___________________ (___/___/___)
Mamografía: ________________ (___/___/___) Eco Mama: _____________ Bi-rads_______
Alergias: No () Si () ____________________________________________________________
Antecedentes quirúrgicos: _______________________________________________________
____________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA: ___________________________

ENFERMEDAD ACTUAL: ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

EXAMEN FÍSICO:
FV: PA: __________ FC: ______ FR: ______ SatO2: ______ T: ______ Diuresis: _________
AGP: ______________________________________ Peso: _____ Talla: ____ IMC: ________
TCSC: ____________________________ Piel: ______________________________________
AR: _______________________________ CV: _____________________________________
Neurológico _______________________________ Urinario: ___________________________
Mamas: _____________________________________________________________________
Abdomen: Signos peritoneales Si() No() RHA: _________ Dolor localizado ________________
Masas: _____________________________________________________________
Examen genital:
Canal Vaginal: ________________________________________________________________
Cérvix: ____________________________________________ OCE/OCI: Abiertos() Cerrados()
Dolor a la mov: Si () No () Lesiones: _________________________________________
Útero: Tamaño: _______ Móvil: Si () No () Consistencia: __________________Dolor: Si () No ()
Superficie: _______________________________________
Anexos: _____________________________________________________________________

DIAGNÓSTICOS
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

PLAN DE TRABAJO
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Sello Ginecólogo Obstetra