MD/SKI/17.07.

03
Halaman 1
Dari 2 halaman

PUSAT PENDIDIKAN SHABARA POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG
Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274

Porong, Juli 2017

Nomor : MD/SKI/17.07.03
Lampiran : 2 (Dua) halaman
Perihal : Visum et Repertum
Hasil Pemeriksaan Luar Jenazah
a. n. Ryan

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. Alfi Mga S,K.C,P.N, Dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara
Pusdik Sabhara menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polresta pasuruan Sektor Beji
dengan nomor polisi B/ / /2017/Polsek perihal Permintaan Visum Et Repertum Korban Kecelakaan Lalu
Lintas Yang Meninggal atas nama RYAN PRANOWO, maka pada tanggal sembilan belas bulan Juli
tahun dua ribu tujuh belas, pukul enam belas lebih empat puluh lima menit Waktu Indonesia bagian
Barat, bertempat di instalasi forensik Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik Sabhara, telah melakukan
pemeriksaan luar yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut :---------------------------------
Nama : Ryan Pranowo-----------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 25 tahun-------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-Laki------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : POLRI---------------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia/Jawa----------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jln. BaLi Gg II No 8 RT 03 RW 03
Ds Karang Tengah Kec SananWetan. KOTA BLITAR.

-------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR :--------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Label Mayat :Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Bungkus Mayat : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Perhiasan Mayat:Tidak ada. -------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian Mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Satu buah celana berwarna coklat tua dengan 4 saku di samping kanan kiri.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Satu buah ikat pinggang bertuliskan gegana.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Satu buah celana dalam berwarna hitam strip orange ukuran M bertulisan sport
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Satu buah baret warna coklat lambang Tribrata.Kepolisian
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 ML/SK VI/17.06.03
Halaman 2
Dari 2 halaman

5. Benda di samping mayat :----------------------------------------------------------------------------------------------------

Satu buah powerbank dengan kabel usb di saku kanan bawah, satu buah rokok merk Malboro di saku
kanan bawah, Satu buah korek api berwarna biru di saku kanan bawah-----------------------------------------
6. Lebam mayat berwarna kehitaman ditemukan pada punggung dan tidak hilang dengan
penekanan. Kaku mayat tidak ditemukan
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Mayat berjenis kelamin laki-laki, ras Mongoloid, berumur dua puluh satu tahun, panjang badan
seratus tujuh puluh sentimeter, kulit sawo matang.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Identitas khusus: tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Rambut kepala : hitam, lurus, lebat, panjang enam sentimeter. Kedua alis mata : warna hitam ,
lurus,lebat. Kedua bulu mata hitam,lurus,lebat
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10.Mata kanan: kelopak mata kanan bengkak , berwarna kebiruan, dan tertutup. Selaput mata pucat
terdapat bekuan darah. Teleng mata dengan diameter nol koma lima sentimeter. Warna tirai mata
coklat. Selaput bola mata terdapat bekuan darah di sudut kanan. Selaput kelopak mata pucat.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Mata kiri: kelopak mata kiri tertutup. Selaput mata pucat terdapat luka dan bercak darah. Teleng
mata dengan diameter nol koma lima sentimeter. Warna tirai mata coklat. Selaput bola mata jernih.
Selaput kelopak mata pucat
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Hidung: simetris. Telinga: simetris. Mulut: terbuka berukuran satu setengah sentimeter lidah tidak
terjulur
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
12.Gigi-geligi:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Rahang kanan atas berjumlah tujuh buah.---------------------------------------------------------------------------
Rahang kiri atas berjumlah tujuh buah.--------------------------------------------------------------------------------
Rahang kanan bawah, berjumlah delapan buah.-------------------------------------------------------------------
Rahang kiri bawah, berjumlah delapan buah.------------------------------------------------------------------------
Jumlah gigi keseluruhan tiga puluh buah. ----------------------------------------------------------------------------
13.Dari lubang mulut tidak keluar apa-apa, dari kedua lubang hidung keluar darah, dari lubang telinga
kanan tidak keluar apa-apa, dari lubang telinga kiri tidak keluar apa-apa. Dari lubang kemaluan
tidak keluar apa-apa. Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14.Luka – luka :
a. Pada setengah sentimeter dibawah alis mata kanan didapatkan luka terbuka yang telah
dijahit dengan benang berwarna hitam berjumlah tiga jahitan,tepi tidak rata ukuran tiga kali
satu sentimeter.
b. Pada kelopak mata bawah kanan didapatkan luka terbuka yang telah dijahit dengan benang
berwarna hitam berjumlah dua jahitan, tepi tidak rata ukuran tiga kali satu sentimeter
c. Pada sudut bibir kanan didapatkan luka terbuka yang telah dijahit dengan benang berwarna
hitam berjumlah satu jahitan dengan tepi tidak rata lebar dua kali satu sentimeter
d. Pada dagu kanan didapatkan luka terbuka yang telah dijahit dengan benang berwarna hitam
berjumlah tiga jahitan, tepi tidak rata lebar ukuran dua kali satu sentimeter
e. Pada daun telinga kiri bagian depan didapatkan luka terbuka yang telah dijahit dengan
benang berwarna hitam berjumlah dua jahitan dengan tepi tidak rata lebar dua kal satu
sentimeter
 MD/SKI/17.07.03
Halaman 1
Dari 2 halaman

f.- Pada pertengahan bahu kiri, ditemukan luka lecet berwarna merah dengan tepi kehitaman,
bentuk memanjang, tepi tidak beraturan, dengan dasar kulit, ukuran tiga koma lima kali
satu setengah sentimeter.
g. Pada jari ke lima bagian belakang, nol koma delapan sentimeter dari batas kuku bagian
atas, didapatkan luka lecet berwarna merah, bentuk memanjang tidak beraturan, dasar
kulit, dengan ukuran dua kali nol koma enam sentimeter
h. Pada tangan kiri bagian belakang, didapatkan tiga luka lecet berwarna merah dengan tepi
kehitaman, berada pada satu sentimeter dari batas atas jari dua, tiga dan empat, berjarak
satu koma lima sentimeter setiap luka, dasar kulit, masing-masing luka berukuran satu kali
nol koma tujuh sentimeter
i.- Pada tangan sisi belakang, satu senti meter dari pergelangan tangan, didapatkan luka lecet
berwarna merah dengan tepi kecoklatan, bentuk tidak beraturan, dasar kulit, ukuran dua
kali satu sentimeter
j.- Pada tangan sisi belakang, tiga sentimeter dari pergelangan tangan, didapatkan luka lecet
berwarna merah muda dengan tepi kecoklatan, bentuk tidak beraturan, dasar kulit, ukuran
dua kali tiga sentimeter
k. Pada lengan bawah kiri bagian belakang, nol koma lima sentimeter dari sisi luar, didapatkan
luka lecet berwarna merah, bentuk memanjang tidak beraturan, dasar otot, ukuran tiga kali
satu sentimeter
l. Pada lengan atas kiri di sisi dalam, tiga belas sentimeter dari siku, didapatkan luka lecet
berwarna merah kehitaman, bentuk tidak beraturan, dasar kulit, ukuran dua kalo satu
sentimeter
m. Pada tungkai bawah kanan bagian depan, dua belas sentimeter dari lutut, didapatkan luka
lecet warna merah dengan tepi berwarna merah kehitaman, bentuk memanjang, tidak
beraturan, dasar kulit, ukuran tujuh kali satu sentimeter

15.Patah tulang: Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

16.Lain – lain: Tidak ada ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------ KESIMPULAN : ----------------------------------------------

Pada pemeriksaan mayat seorang laki-laki yang berusia dua puluh lima tahun pada pemeriksaan luar
ditemukan lukamemar padakepalakiribagiandepandan luka lecet pada lengan bawah kanan sisi
belakang akibat kekerasan tumpul. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan
pemeriksaan bedah jenazah

Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-
baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.------------------------

DOKTER PEMERIKSA

dr. Alfi Mga S,K.C,P.N

no. Reg STR. 35.1.1.100.1.12.136616