Traumatología 01 de Julio de 2009

TEMA #2
HUESO Y CONSOLIDACIÓN

Ortopedia: es una profesión de técnicas basadas en la cirugía cosmética del

esqueleto.
Augusto Sarmiento ex presidente de la academia Americana de ortopedia.

Funciones esqueléticas:
 Sostén: sostiene elementos y órganos.
 Reserva: es una reserva de iones y de minerales.
 Protección.
 Dinámica: que se refiere a la movilización, es un sistema independiente.
 Función hematopoyetica, que ustedes ya la conocen.

Propiedades físicas del hueso:

El hueso es un material resistente, que resiste carga, es una estructura dinámica
elástica, que posee mucha resistencia, tiene una capacidad de deformación del 2%,
quiere decir que yo puedo soportar una carga, el hueso se puede doblar y volver a su
sitio, y cuando ya se sobrecarga pasa a ser una lesión, cosa que ya les voy a
mencionar, posee fibras de colágeno que le proporciona esa elasticidad, tenemos
también en el hueso, calcio, hidroxiapatita que lo hace resistente, entonces por ser un
tejido elástico y resistente permite sobrecargas y todas las funciones que les nombre
anteriormente. Entonces las propiedades físicas son:

 Material resistente
 Reversible
 Elasticidad
 Resistencia
 Capacidad de deformación 2%
 Fibras colágenas.

Que pasa cuando hay una sobrecarga? Una sobrecarga excesiva puede producir una
fractura? En este caso si (señala rx de un niño, las fracturas se diferencian de las
placas de crecimiento, en que las fracturas son trazos lineales, en cambio la placa de
crecimiento son trazos ondulados, pero cuando las sobrecargas son repetitivas se
puede producir un caso de fractura tan severa como esa, una sobrecarga importante
puede generar una gran energía que estalla, por eso resiste hasta cierto punto y
estalla dependiendo de la intensidad de la fuerza, entonces ahí hay q recordar que
hay una masa, que hay una densidad y una energía que se produce y que la absorbe
el hueso y cuando no la tolera simplemente se fractura y hace como una implosión
que va a lesionar también la parte muscular.

Entonces, el hueso cuando se es solicitado fuertemente se puede producir las

fracturas, dichas fracturas o esas solicitaciones pueden ser por:
 Compresión.
 Flexión.
 Cizallamiento.
  Tensión.
 Torsión.

Existen muchos mecanismos, y estos van a producir fracturas oblicuas,

espiroideas, transversas, conminutas, todo dependiendo de la fuerza que se ejerza
allí, y también debemos recordar que cuando se produce una energía en el hueso
esa explosión, ese estallido que se produce en el hueso, también afecta LAS
PARTES BLANDAS, que puede ser una afectación o fractura simple o de poca
energía o puede ser tan importante como esta (muestra imágenes) donde se
produce:

- gran daño a nivel vascular

- daño nervioso
- daño muscular, que van a conllevar a problemas mas graves, incluso no es grave la
fractura como tal sino las partes que la recubren, hay que saber cuando es una
fractura compleja y esto depende del compromiso de las partes blandas.
Entonces una fractura va a ocasionar un daño tisular, trastornos circulatorios,
trastornos inflamatorios, va a producir trastornos crónicos que van a alterar la vida de
ese paciente, produciendo así:

LA ENFERMEDAD FRACTURARIA: donde ocurre atrofia muscular, trastornos vasculares,

osteoporosis, hay trastornos de la sensibilidad, produce un edema crónico, ese
paciente esta incapacitado debido a esa enfermedad fracturaría que se produce
como secuela de la fractura debido al tiempo de inmovilización, produciendo así toda
esa serie de trastornos que pueden ver.

Cual es el objetivo del tto o para que se trata una fractura?

Para llevar a la total y pronta recuperación de la función del miembro, necesitamos
reintegrar al paciente a su vida ya que debemos tratar de ayudar al paciente, que por
lo general son personas del campo que necesitan trabajar para subsistir, entonces
debemos reintegrarla a sus labores, a su vida normal.

Cuando se produce una fractura, influyen muchos factores, como lo es la

vascularidad, si no hay vascularidad no hay células, no hay proteínas ni nada que
estimule la formación de la consolidación, y lo importante es eso, el trasporte de
oxigeno, trasporte de células, de polimorfonucleares, trasporte de todos los nutrientes
para que ese hueso consolide y vuelva a su estado natural.

Mecanismo de lesión

Se produce una fractura, se rompen esos vasos, se pierde la vascularidad, se tiene

que volver a empezar el ciclo de vascularizacion que toma un tiempo y que puede
traer muchos trastornos.

Cuando se produce esa ruptura, eso es una fractura que compromete la vascularidad
que se afecta por muchas causas, entre mayor sea la fuerza, peor el daño vascular,
peor va ser la evolución.
Manejo del paciente

Un paciente que nos llegue a la rural con una fractura simple, pero que uds no saben
inmovilizar, que lo trasladan y le hacen maniobras intempestivas ese paciente puede
pasar de tener una fractura simple a una fractura complicada, no en el trazo de
fractura ya que no la van a fracturar mas de lo que esta , sino que se afecta el tejido
alrededor que es el que mas sufre, y que es el cuidado en el que debemos hacer
mayo hincapié, que son las partes blandas ya que con cualquier movimiento mal
echo se puede producir una ruptura de un vaso, sagrado, una isquemia severa y de
eso depende la vida del paciente por una hipovolemia, osea puede morir por
alteraciones o lesiones vasculares por alteración de la volemia.

Resucitar al paciente
Cuando el paciente entra en un estado de coma o de hipovolemia, pierde oxigeno, y
eso va a afectar en un futuro lo que es la vascularizacion.

Abordajes quirúrgicos
Afectan la vascularizacion también, por eso la cirugía ideal, son cirugías pequeñas
donde se comprometa menos la vascularizacion, eso de grandes incisiones mejores
cirujanos es pasado.

Implantes
Los implantes que se colocan sobre el hueso producen daño vascular, por eso es que
hoy en día, se esta tratando de que sean menos dañinos o menos invasivos.

Consecuencias del trauma.

Biología de la curación ósea:

Hay dos cosas que quiero que se aprendan, que son los mecanismos de curación del
hueso, es decir la biología de la curación ósea, la fractura cura bajo dos mecanismos,
un mecanismo primario que solamente se da en pacientes que se operan, a los que
se le hace una estabilidad absoluta.
Y la consolidación secundaria, se da en pacientes que se operan o no, en los cuales a
partir de movimiento se da la formación de un callo.

Un hueso cuando se fractura esta genéticamente diseñado para curar, es un diseño

genético, que pueden consolidar de manera correcta si se dejan los fragmentos de
manera adecuada, pero van a consolidar de manera incorrecta si se dejan los
fragmentos puestos de manera incorrecta.
El hueso siempre tiene que curar, a pesar de que nosotros metamos la mano, es
decir el hueso consolida porque esta fracturado. Debido a que esta diseñado para
eso, son siglos y siglos de información genética que dicen como debe consolidar.
Para que consolide debe ser una zona bien vascularizada, buen estado de partes
blandas, rica en polimorfonucleares, rica en proteínas, es decir necesita de una serie
de elementos para formar una consolidación, y por supuesto, el efecto mecánico,
porque para que el hueso consolide debe tener cierto movimiento, no excesivo, ya
que movimientos muy grandes hacen que no haya consolidación.

Consolidación secundaria:
Es un proceso similar al embriológico, hay una formación ósea encondral, cuando se
produce una fractura, es algo intempestivo, se rompe la continuidad ósea, se produce
una rotura de vasos, y entonces vamos a tener un sangramiento, un hematoma que
pertenece a la:

Etapa de inflamación
La cual va desde el momento que se produce la fractura hasta 7 días después, que
pasa allí, se produce un sangrado, obvio si se rompen los vasos, sangra, y la
importancia de esto es que es rico en fibroblastos, polimorfonucleares, rico en
granulocitos, en macrófagos, células mesenquimales, y toda la celularidad que va
ayudar a la consolidación ósea, de allí la importancia del hematoma, de allí por que
no se debe evacuar el hematoma fracturario, para evitar la perdida de esa celularidad
que es la precursora de la consolidación, pasados esos 7 días empieza la formación
de un tejido por parte de esos fibroblastos que estaban allí, es un tejido fibroso que
se va entrecruzando y que va reduciendo la movilidad de esa fractura.

Etapa de callo fibroso

Como ustedes pueden ver una imagen de la formación de callo fibroso, es un tejido
muy elástico, muy simple, que va a sostener en el momento, que luego va a
reforzarse, entonces esa etapa de callo fibroso va entre los 7 días después de la
fractura hasta las tres primeras semanas aproximadamente; allí vemos que hay
formación de cartílago, que los vasos intracapilares no penetran ese cartílago, que es
tejido fibroso que se entrecruza, que evita que se colapse el hueso, pero no llega a la
flexión, que no se puede acortar pero si se puede doblar, entonces ustedes deben
conocer eso, aquí esta la formación de osteoblastos, que son los precursores de la
formación de hueso y de la consolidación.

Etapa de callo duro

Ven ustedes que ese mismo tejido fibroso que se formo anteriormente, que nos
relleno el espacio, que acomodo, que permitió el sostén de esa fractura, que permitió
el inicio de la consolidación ósea, a través de esos osteoblastos, de esos osteocitos, lo
que es la pared, lo que es la continuidad del hueso, y vemos que ese tejido fibroso se
reemplaza por calcio, por células formadoras de hueso y vemos como de afuera hacia
adentro se va sellando, se va consolidando, y formando así un hueso que es
relativamente duro, esta etapa va desde las tres-cuatro semanas hasta varios meses
(4), cuando nosotros tenemos ya 4 meses, y no ha consolidado, hablamos entonces
de un retardo de la consolidación, si pasan los 8 meses hablamos de una no unión
ósea, es decir el hueso no ha unido, debe unir en un periodo aproximado de 4 meses,
debe ya estar el hueso consolidando y cerrando todo el espacio.

Etapa de remodelación ósea

Ya estando esa estructura, donde el callo se ha formado, ya hay calcio, comienza el
hueso ha remodelarse solo, para que no quede esa deformidad, ese engrosamiento
entonces comienza a remodelarse y, esa remodelación inicia en el momento en que
termina la consolidación donde el tejido se trasforma en hueso laminar, los
osteoblastos comienzan a ordenarse, a acomodarse, los osteoclastos comienzan a
funcionar, y se abre el canal medular, esa remodelación puede durar de meses a
años, y esta imagen es para mostrar el callo normal de una fractura que sea tratada
con yeso o con una cirugía, donde se maneja el principio de consolidación secundaria,
es decir con formación de callo.
SOLAMENTE CONSOLIDA EL HUESO QUE ESTA VIVO, el hueso necrotico no va a
consolidar.

Es obligatoria la estabilidad, ya que no se puede formar el callo si hay movimiento, se

permiten movimientos pequeños, pero no movimientos exagerados, hay otro periodo
según el profesor ¿Brachot? que comprende desde el impacto, desde el momento en
que se produce la fractura, esa energía o fuerza que el hueso la absorbe y que luego
comienzan todas las células, hormonas, sustancias que estimulan la producción de
callo.

Ya conociendo como es el proceso biológico de consolidación normal, pues entonces

debemos saber cual es el tipo de fractura y que tratamiento que va a convenir, si va a
ser un tratamiento conservador, donde la fractura no se desplaza, por ejemplo con
yeso, o bien tratamiento quirúrgico a través de la osteosintesis (ideado en 1930), que
sirve para dar estabilidad a esa fractura, hay que estabilizar el hueso, si el hueso
tiene mucho movimiento, no consolida, para eso se coloca el yeso, para evitar el
dolor y evitar el desplazamiento de los fragmentos de hueso.

La estabilidad:
Se define como un grado de desplazamiento que tiene el hueso cuando se aplica una
carga, este es el hueso fracturado, se aplica una carga si se desplaza es un fractura
inestable y sino es estable, generalmente TODAS LAS FRACTURAS SON INESTABLES,
pero en niños cuando hay fracturas en tallo verde, que es un tipo de fractura que no
atraviesa la cortical completa, son fracturas estables, entonces hay ciertas fracturas
que son estables que no ameritan tratamiento quirúrgico.

Cuando pensamos en realizar una cirugía, debemos pensar si amerita una estabilidad
relativa o una estabilidad absoluta.

Estabilidad absoluta:
Aquella estabilidad en la cual a través de material de síntesis, abolimos todo tipo de
movimientos a nivel del foco de fractura, eso queda fijo.

Estabilidad relativa:
Es aquella que permite movimientos pero controlados, que van a permitir cierto
movimiento pero no exagerado para que se produzca la consolidación a través de
callo óseo.

Entonces que es la estabilización relativa: es un método que permite que los

fragmentos óseos se muevan cuando una carga es aplicada, es un método que es
flexible, quiere decir que dobla y regresa, dobla y regresa, eso estimula la formación
de callo, seria entonces consolidación secundaria.
Se desplaza bajo carga, es un desplazamiento reversible, para la curación o para que
la fractura consolide, necesita de unas buenas partes blandas, buena vascularidad,
buena integridad, buena nutrición del paciente, una persona desnutrida, que no
coma, un niño de esos venezolanos, que vemos ahora que son mal nutridos, los
pacientes con problemas de alcoholismo también van a consolidar mal.
Recordar que la estabilidad relativa se da en fracturas de este tipo complejas donde
favorece la estabilidad relativa y en fracturas que son simples, no complejas, se
realiza la estabilidad absoluta.

Los aparatos que se pueden utilizar para dar estabilidad relativa, son muchos
tenemos:
Los clavos de kuchstner
Clavo endomedular
Las placas LCP
Los clavos bloqueados
Entonces cuando se aplica una carga, va haber movimiento, eso es estabilidad
relativa.

La estabilidad absoluta necesita abrir, hacer cicatriz, en cambio para la estabilidad

relativa no se necesita abrir, ya que se coloca el material por fuera del foco de
fractura, no se toca.
Hay que hacer la técnica de compresión ínter fragmentaria
Hay que abolir el tejido inflamatorio, hay que evacuar el hematoma.
Aquí hay una curación primaria sin callo óseo, es esta la diferencia entre la
estabilidad absoluta y la relativa, la formación o no de callo óseo.
La consolidación en la estabilidad absoluta se da a través de los canales haversianos,
que llevan osteonas, osteoblastos, osteoclastos (grafica) donde participan los
osteoblastos formando tejido y los osteoclastos absorbiendo la matriz ósea,
formando así tejido óseo nuevo, por eso es que no consolida con callo, entonces es
importante recordar, que hay dos tipos de consolidación, una primaria en la que se
utiliza el material de síntesis, no hay formación de callo, la consolidación secundaria,
que en su manejo no se toca el foco de fractura.

Y para terminar, (grafica) este árbol seria el hueso, y las partes blandas serian las
raíces, tomen una raíz, un árbol que no tiene raíz no va a florecer de buena manera,
es igualito, si las partes blandas están comprometidas, el hueso no va a consolidar de
manera adecuada, ya que para consolidar se necesita buen aporte sanguíneo, buena
vascularidad, buenas partes blandas para que se consolida, igual una persona con
mala nutrición, que tenga trastornos a nivel circulatorio, obviamente va a tener
problemas de consolidación, o en la osteoporosis, que se produce por problemas
hormonales, o en pacientes sedentarios, donde se produce una fractura.

AH Y RECUERDEN QUE LOS TRAUMATOLOGOS NO SOMOS CARPINTEROS, LOS QUE

DICEN ESO, SON UNOS SIMPLES IGNORANTES, DEBEMOS RESPETAR TODAS LAS
ESPECIALIDADES, CADA QUIEN TIENE SU MANERA DE PENSAR, A UNOS LES GUSTA LA
OBSTETRICIA A OTROS LA MEDICINA ETC…PERO TODOS TENEMOS UN MISMO FIN QUE
ES DAR SALUD A LOS PACIENTES.

¿ PREGUNTAS?
Tania: Dr. Renny Cárdenas, me gustaría saber si ¿el hecho de que haya estabilidad
relativa o estabilidad absoluta influye en que ese paciente camine o se recupere mas
rápido uno que otro?
Dr: la estabilidad absoluta se realiza primero para fracturas articulares, que significa
eso, una articulación debe tener una superficie lisa, porque si usted permite que allí
quede un escalón, ese escalón va a llegar a una artrosis, a un deterioro a medida que
pase el tiempo, allí es necesario una estabilidad absoluta, para evitar esa
incongruencia, cuando la fractura es en la diafisis o en la metafisis, no es necesario
aplicar una estabilidad absoluta, sino relativa, donde por ejemplo se coloca una placa
pero sin tornillos interfragmentarios, es decir no se toca el foco de fractura con el fin
de evitar la perdida del hematoma, ahora cuando es reducción abierta pues hay q
lavar el hematoma.
Recordar que cuando ocurre una fractura compleja, conminuta, se realiza una
estabilización relativa.

FIN 