Versión: 1

LISTA DE VERIFICACIÓN í Código: DNCSS-MSP-003

"1 MINISTERIO
DE SALUD PÚBLiCA
ilgc DE CIRUGÍA SEGURA /•V Fecha: 01/08/2016

a. Establecimiento de salud :_ b. Unicódigo c. Fecha:

d. Nombre del paciente : e. Edad:
f. N° de Historia Clínica única:, g. N° Quirófano:
h. Procedimiento:

ENTRADA PAUSA QUIRURGICA SALIDA

(Antes de la inducción de la anestesia) (Antes de la incisión cutánea) (Antes de que el paciente salga del quirófano)
V y
El paciente ha confirmado: Confirmación que todos los miembros del El responsable de la lista de chequeo confirma
NO equipo se han presentado por su nombre y verbalmente con el equipo quirúrgico:
Su identidad • función
Sitio quirúrgico • El recuento FINAL de material blanco e
El procedimiento • SiD NOD instrumental quirúrgico (previo al cierre) este
Su consentimiento verbal y • completo:
escrito
Responsable de la lista de chequeo confirma SI • NOD
Demarcación del sitio quirúrgico verbalmente con el equipo quirúrgico:
SI NO Hubo necesidad de empaquetar al paciente
SI • NO • NO PROCEDE •
Identidad del paciente Q •
SI • NO •
Sitio quirúrgico Q •
Se ha completado el control formal del
Procedimiento (lateralidad) Q •
instrumental anestésico, medicación y Registre ei número de compresas
riesgo anestésico
SI Previsión de eventos críticos
NO Nombre del procedimiento realizado
Equipo de intubación
Equipo de aspiración de la vía aérea
Sistema de ventilación El cirujano expresa: SI NO
Duración del procedimiento Q Clasificación de la herida
Oxigeno
Fármacos inhalados • • Pérdida prevista de sangre Q Q Limpia • Contaminada •
/VIedicación Limpia-contaminada • Sucia •

Pulsoxímetro colocado en el paciente y

• El anestesiólogo expresa algún
problema especifico •
SI NO
• Toma de muestras
funcionando SI • NO •

SI • NO • Equipo de enfermería y/o instrumentación Etiquetado de las muestras (nombres y apellidos

quirúrgica revisa: completos del paciente, historia clínica, fecha)
Capnógrafo colocado y funcionando SI NO
SiD NoD
SI • NO • NO PROCEDED
Esterilidad (con resultado de
Indicadores e integradores • •
químicos internos y externos) Identifique el tipo de muestra a enviar
Tiene el paciente alergias conocidas
Recuento INICIAL de material Citoquímico • N°
SI • NO • Cuáles
blanco e Instrumental quirúrgico • • Nombre:

Vía aérea difícil/riesgo de aspiración

Dudas o problemas relacionados • •
Cultivos • N".
con el instrumental y equipos
• SI, y hay instrumental y equipos disponibles Nombre:

• NO
Se ha administrado profilaxis antibiótica en los Anatomopatológico • N°.
Riesgo de hemorragia > 500 mi (7 ml/kg en últimos 60 minutos Nombre:
niños)
SI • NO • NO PROCEDE •
[]] SI, y se ha previsto la disponibilidad de Otros:
acceso intravenoso y líquidos adecuados.
Dispone de imágenes diagnosticas esenciales
• NO Para el procedimiento quirúrgico

Se ha confirmado la reserva de hemoderivados

con el laboratorio
SI • NO • NO PROCEDE • Si hay problemas que resolver, relacionados con
el instrumental y los equipos

• SI SI • NO •
• NO
• NO APLICA Cuáles:

El cirujano, el anestesiólogo y ei personal de

enfermería revisan los principales aspectos de la
Firma y sello Firma y sello Firma y sello recuperación del paciente.

SI • NO •

Nombre compipro de l,i persona

responsable de ia ílsta de veriñcacrón Nombre del cirujano Nombre completo del anestesiólogo

SNS-MSP-DNCSS-Form-060-2015