UNIVERSIDAD INTERAMERICANA DE PANAMÁ

CONTRATO TERAPÉUTICO

Bienvenido. Este documento contiene información importante relacionada a las sesiones

terapéuticas que usted estará recibiendo. Lea cuidadosamente el documento y firme
al final si está de acuerdo con el mismo.

En la Ciudad de Panamá, con fecha del ______ de______________ del año _________, yo
__________________________________________________, acepto por mi propia
voluntad iniciar sesiones psicoterapéuticas en la dirección académica de Psicología de la
Universidad Interamericana de Panamá y declaro estar de acuerdo en que

SERVICIOS PSICOLÓGICOS
Dentro de los servicios psicológicos podemos utilizar diversos métodos dependiendo de la
personalidad del paciente y los problemas particulares que venga a tratar. La terapia requiere que
el paciente haga un esfuerzo de su parte y requiere que el paciente trabaje en los temas que
estaremos abordando durante las sesiones.
Las primeras sesiones requerirán de una evaluación de sus necesidades y la recolección de
historia clínica, además del compromiso de su parte de cooperar con el terapista para su propio
beneficio.
El Servicio tiene como objetivo ayudarme en la búsqueda de alternativas de solución al motivo
por el cual solicito ayuda por lo que, en caso de requerir que mi familia directa asista a las
sesiones, estaré abierto a dicha recomendación.
SESIONES
Las sesiones por lo general se llevarán a cabo una o dos veces a la semana (de acuerdo a los
requerimientos de cada caso), un mínimo de 4- 6 sesiones, cada una de 50 minutos más o
menos. Se requiere de su puntual asistencia a la sesión y se solicita cancelar con unas 24 horas
de anticipación.
Por parte del terapeuta, también se cancelará con antelación, de ser necesario.
Seré dado de baja de Servicio en caso de:
- Acumular dos faltas, consecutivas o no, durante mi proceso terapéutico sin
previa notificación de mi cancelación de cita.
- Llegar tres veces a una sesión pasado el tiempo de tolerancia (quince minutos)
- Dejar de asistir a las sesiones sin el consentimiento previo de mi Terapeuta
COSTOS
Estaremos solicitando una donación de ______juguetes para niños_ por cada sesión a la que
asista, para luego ser entregada por parte de la escuela de Psicología a un grupo en necesidad.

GRABACIONES.
Con el propósito de facilitar el análisis de la estructura formal de la narración de entrevistas y
sesiones de intervención y por su utilidad para una mayor atención a sus problemas, recurrimos a
grabaciones de audio. Agradecemos nos indique si autoriza el uso de este recurso: Sí ___ No ___.

CONFIDENCIALIDAD
Por lo general, la privacidad de toda comunicación entre paciente y terapeuta es protegida por ley
y solamente podré revelar información de nuestro trabajo con su consentimiento escrito. Aunque
hay algunas excepciones: custodia de menores, por mandato de un juez, sospecha de que el
paciente o un familiar o terceras personas puedan estar en serio peligro por causa de la condición
del paciente.

La Universidad Interamericana y la Dirección Académica de Psicología no se hacen responsables

Desisto de ejercer cualquier acción legal contra el terapeuta que me fue asignado para recibir
terapia cara a cara, la dirección académica de psicología, o la universidad que proporcionan el
servicio, en todos los casos y bajo todas las circunstancias.

________________________________ _____________________________
Firma del Terapeuta Firma del paciente