YAYASAN KASIH FATIMAH KOTAMOBAGU

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

“ KASIH FATIMAH “
JLN. KOLONEL SOEGIONO NO.101 KOTOBANGON KEC. KOTAMOBAGU TIMURNO. TELP. (0434) 2621404- HP. 081245229340.

Kotamobagu, Desember 2018

Hal : Permohonan Izin Meminjam Alat

Kepada Yth :
Direktur RSUD Kota Kotamobagu
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Sitti N. Korompot, SpOG-K
Jabatan : Direktur RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu
bermaksud meminjam alat berupa:
No Nama alat Jumlah Keterangan
1. Trolly Emergency 2
2. Defibrilator 1
untuk keperluan kegiatan kami dikarenakan barang yang kami butuhkan masih dalam
perjalanan:

Rencananya akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Rabu / 19-24 Desember 2018
Tempat : RSIA Kasih Fatimah Kotamobagu

Demikian surat permohonan peminjaman ini saya buat dan saya menyatakan akan
bertanggung jawab sepenuhnya jika terjadi kerusakan atau kehilangan atas alat di atas
selama saya pinjam. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

Dr. Sitti N. Korompot, Sp.OG-K