R. Prieto Castro, F.J. Montero Pérez*, 1. Jiménez Murillo*, J.J. Roig García*, J. González Barranco* y A. Berlango Jiménez* *Unidad Funcional de Urgencias. Servicio de Urología. Hospital Regional Universitario Reina Sofía. Córdoba.
La hematuria es la presencia de hematíes en la orina, Clasificación
hecho de vital importancia, tanto para el paciente como para el médico, ya que traduce la existencia de una Clasificación simple patología subyacente, a menudo grave, que se localiza La clasificación más simple de la hematuria es aquella generalmente en el aparato urinario (riñón, uréter, veji que la diferencia, en función de si es visible o no por el ga, uretra prostática o próstata) y con menos frecuencia a ojo humano, en: nivel extraurinario. Para hablar de hematuria es preciso que el paso de Microscópica sangre a la orina se produzca por encima del esfínter Se define como la presencia de más de 3 hematíes/ estriado de la uretra, ya que cuando se produce por campo en orina fresca. debajo de éste se denomina uretrorragia. El motivo más común de hematuria en los varones de Macroscópica 40-60 años es el tumor vesical, seguido de litiasis o Cuando existen más de 5.000 hematíes/mI, en orina infección del tracto urinario. En cambio, en las mujeres emitida recientemente y sin centrifugar. de la misma edad, la causa más frecuente es la infección Clasificación en relación con la micción urinaria y a continuación la litiasis y los tumores vesica Otra clasificación es aquella que la diferencia depen les. Después de los 60 años, la causa más común de diendo de su relación con la micción, sugiriendo su posi hematuria en ambos sexos es el tumor vesical. ble origen: . Cuando la hematuria es tan importante que altera la estabilidad hemodinámica del paciente o se asocia a Hematuria inicial coágulos dificultando la micción reviste las condiciones Es la que aparece al comienzo de la micción y sugiere . un ongen uretral. de una auténtica urgencia. Es por esto que se hace preci so disponer en los servicios de urgencia de un protocolo de actuación diagnóstica y terapéutica para un correcto Hematuria total tratamiento de esta patología. A continuación, presenta Es la que tiene lugar durante toda la micción e indica mos una breve revisión sobre el tema, así como el proto un origen intravesical o por encima de la vejiga. colo de actuación elaborado conjuntamente por los servi cios �e Urología y de Urgencias del Hospital Reina Sofía, Hematuria terminal de Cordoba. S� caracteriza por aparecer al final de la micción y sugIere una lesión en el cuello vesical o en la próstata. Para precisar estas características es clásica la prueba Correspondencia: F.J. Montero Pérez. de los tres vasos. Sin embargo, esta diferenciación sólo Juan de Torres, 1, 2-B. 14001 Córdoba. puede realizarse en las hematurias de escasa cuantía, y
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TABLA 1. Clasificación etiológica de hematuria Vesicales. Los tumores papilares de vejiga, benignos y malignos, cursan con hematuria generalmente abundan l. Hematuria de las nefropatías médicas te, siempre total, en la que puede observarse el refuerzo 2. Hematuria de los tumores terminal, y a veces inicial, que traduce la localización del 3. Hematuria por litiasis tumor próximo al cuello vesical. 4. Hematuria por procesos infecciosos En los tumores primitivamente infiltrantes la hematu 5. Hematuria por procesos congestivos ria se acompaña de signos de infección vesical, y la orina 6. Hematuria de los traumatismos 7. Hematuria secundaria a fármacos es turbia como consecuencia del proceso infeccioso que 8. Hematuria esencial perpetúa la neoplasia.
Hematuria por litiasis
carece de valor cuando la pérdida hemática es impor Los cálculos dan lugar por lo general a hematurias tante. discretas (microhematurias) que se acompañan de sínto mas propios del cólico renoureteral paroxístico. Un cóli Clasificación etiológica co renal por definición jamás causa una hematuria ma En la tabla I se reflejan las principales causas de hema croscópica y menos con coágulos. turia. A continuación expondremos unas ideas básicas sobre cada una de ellas que permitan una orientación Hematuria por procesos infecciosos diagnóstica práctica para el médico que se enfrenta fre Las infecciones agudas, a cualquier nivel del aparato cuentemente a este tipo de patología en los servicios de urinario, pueden originar hematuria de diferente impor urgenCias. tancia que se acompaña de semiología infecciosa (fiebre y escalofríos de predominio vespertino, piuria y leucoci Hematuria de las nefropatías turia), aunque en ocasiones ésta es poco relevante y la Es generalmente de escasa cuantía y se acompaña de hematuria es el elemento dominante del cuadro clínico. datos clínicos y de laboratorio que permiten llegar al diagnóstico de sospecha (hipertensión arterial, edemas, Hematuria por procesos congestivos cilindruria, proteinuria, etc.) La ptosis renal, la hidronefrosis y el riñón poliquístico originan hematurias que se asemejan a las de los proce Hematuria de los tumores sos tumorales. Los procesos congestivos bajos se relacio La hematuria de los tumores (renales, uroteliales, vesi nan casi en su totalidad con causas prostáticas y se cales y prostáticos) debe considerarse en adultos mayores acompañan de los demás elementos del síndrome prostá de 40 años. tico. Prostáticos. En la hipertrofia prostática, la hematuria Mención especial merecen las hematurias del embara es, al igual que la retención urinaria aguda o la infección, zo, independientes de las pielonefritis. Son poco frecuen una complicación; se debe a la congestión del proceso tes, de origen vesical o renal y cesan, por lo general, al adenomatoso. Se trata de una hematuria terminal y se terminar la gestación, pero pueden plantear dificultades acompaña de la semiología propia del síndrome prostáti diagnósticas. co (micción retrasada, pérdida de fuerza y disminución del calibre del chorro de orina, goteo terminal, estrangu Hematuria de los traumatismos ria, tenesmo vesical, polaquiuria, etc.). El 10 % de todos los traumatismos atendidos en un En el cáncer de próstata, la hematuria acompaña a un servicio de urgencias afectan al tracto genitourinario. Los síndrome prostático atípico con dolor lumbar o sacro. El renales son los más comunes, seguidos de los vesicales y tacto rectal pone de manifiesto una próstata firme, de uretrales. consistencia pétrea e irregular y a menudo con nódulos Los traumatismos renales son una causa habitual de de bordes imprecisos. hematuria. Ésta constituye un elemento fundamental Renales y de urotelio superior. Se manifiestan como para pensar en una lesión renal como consecuencia de hematuria total, insidiosa y espontánea. Es de carácter aquéllos. Los tres signos clásicos de presentación son los intermitente y abundante, y se acompaña a menudo de siguientes: hematuria, dolor en costado y contractura o coágulos alargados. En ocasiones, cuando es abundante, masa palpable en dicha zona. puede producir retención urinaria o dolor de tipo cólico El traumatismo vesical o uretral se debe generalmente uretral por coágulos. a fractura de los huesos de la pelvis. En ambos casos
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existe dolor hipogástrico y puede haber hematuria y re 2. Búsqueda de petequias, equimosis, adenopatías y tención de orina. esplenomegalia (posible discrasia sanguínea o alteracio nes de coagulación). Hematuria secundaria a la administración de fármacos 3. El dolor a la palpación del ángulo costovertebral Ciertos medicamentos pueden ocasionar hematuria. con fiebre resulta indicativo de una infección de las vías Así, los anticoagulantes, cuando nO,se real. iza urinarias altas, mientras que el dolor a la palpación su control del paciente, pueden ocasionarla como expresión prapúbica orienta hacia una cistitis. de un estado de hipocoagulabilidad extrema (general 4. Palpación de fosas renales buscando agrandamiento mente con valores de actividad de protrombina menor del tamaño de los riñones (poliquistosis) o masas (tu de 20 %). La ciclofosfamida puede producir una cistitis mor). hemorrágica que obliga a suspender la administración 5. Debe realizarse siempre puñopercusión renal (litia del fármaco. Otros fármacos capaces de producir hema sis o infección). turia son: amitriptilina, ácido acetilsalicílico, clorproma 6. Exploración de genitales externos, fundamental cina, meticilina y sulfamidas. mente en mujeres (a veces el origen puede ser vaginal). 7. En varones siempre se realizará un tacto rectal para Hematuria esencial valoración del tamaño, consistencia y sensibilidad de la Es aquella cuya causa no puede ser precisada con un próstata. Así, una próstata blanda y dolorosa al tacto estudio exhaustivo. Su incidencia es menor de un 5 %. hará sospechar una prostatitis.
Actitud diagnóstica en urgencias Exploraciones complementarias
En la consulta de urgencias se realizarán las siguientes Historia clínica detallada exploraciones complementarias: Para realizar una historia clínica detallada se valorarán a) Análisis de orina mediante tira reactiva. Sólo si los siguientes aspectos: existe sospecha de síndrome nefrótico o glomerulonefri 1. Antecedentes urológicos y/o ginecológicos. tis se realizará estudio de sedimento urinario donde la 2. Episodios anteriores similares. presencia de cilindros hemáticos orientará hacia el origen 3. Ingesta de medicamentos que pueden ocasionar he glomerular de la hematuria. maturia, de alimentos con colorantes o de fármacos que b) Hematimetría con fórmula y recuento leucocitario. puedan pigmentar la orina (se comentará más adelante). e) Bioquímica sanguínea para determinación de urea, 4. Radioterapia previa: los síntomas se pueden presen- creatinina, sodio y potasio. tar incluso meses después de haber cesado el tratamiento. d) Radiografía simple de aparato urinario. 5. Características de la hematuria: tiempo de micción e) Cuanto se trate de una hematuria importante sin en que se produce (inicial-total-final), tiempo de evolu coágulos o existan antecedentes de coagulopatías o trata ción y forma de inicio, y existencia de coágulos. miento con anticoagulantes, se solicitará estudio de coa 6. Síntomas asociados: fiebre y escalofríos que sugie gulación. ren origen infeccioso; dolor suprapúbico y disuria (cisti tis); dolor lumbar, fiebre y vómitos (pielonefritis aguda); Diagnóstico diferencial dolor o sensación de peso perineal, disuria, polaquiuria, estranguria, tenesmo vesical y fiebre (prostatitis aguda); Metrorragias síndrome constitucional (neoplasias); edemas periféricos, En la mujer menstruante o que presente patología hipertensión arterial (glomerulonefritis); sordera (síndro ginecológica acompañada de metrorragia la orina se mez me de Alport), etc. cla con la sangre en el introito vulvar pudiendo provocar 7. Factores desencadenantes y/o agravantes: aparición confusión. En este caso el sondaje vesical aclarará el exclusivamente matutina (hemoglobinuria paroxística ongen. nocturna), tras ejercicio intenso (hematuria benigna post esfuerzo), exposición al frío, traumatismos o manipula Seudohematurias ciones urológicas, etc. Con este término se designan aquellas situaciones en las que la orina aparece de color rojizo debido a la Exploración física presencia en ella de otros pigmentos distintos de la he 1. Toma de constantes vitales para valorar situación moglobina, como ocurre en las siguientes situaciones: hemodinámica. orina del paciente febril, que contiene gran cantidad de
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uratos; ingesta de ciertos medicamentos o alimentos (ta TABLA 2. Medicamentos o alimentos causantes de pigmenturia bla 2); alteraciones metabólicas como la portiria, en la Citostáticos: daunorrubicina y doxorrubicina que la orina se oscurece y torna roja después de su Antipalúdicos: cloroquina y primaquina emisión (en contacto con el aire ambiente), y mioglobi Clorzoxazona nuria y hemoglobinuria, en las que hay respectivamente Mesilato de deferoxamina mioglobina (resultante de la destrucción del músculo Ibuprofeno esquelético como ocurre en el golpe de calor, grandes Anticoagulantes indandiónicos politraumatizados) y hemoglobina (síndromes hemolíti Laxantes que contienen dantrón, fenolftaleína, senna o cáscara cos) en la orina. En ambas situaciones la tira reactiva da Levodopa positivo para sangre pero en el sedimento no se encuen Metildopa tran hematíes. Nitrofurantoína Fenacetina Criterios de ingreso Fenazopiridina Los criterios de ingreso son los siguientes: Fensuximida Fenitoína 1. Hematuria cuantiosa con repercusión del estado Quinina hemodinámico del paciente. Rifampicina 2. Hematuria importante que provoque retención agu Cotrimoxazol da de orina por coágulos. Sulfanalacina 3. Anemia severa y/o alteraciones de la coagulación Antipirina sanguínea que justifiquen el sangrado. Colorantes de anilina 4. Insuficiencia renal. Cuando exista además hiperten Colorantes alimentarios sión arterial, edemas y/o alteraciones del sedimento uri Rojo Congo nario (proteinuria, cilindros hemáticos, etc.) propias de Moras nefropatía médica, ingresará para estudio nefrológico. Tomada de K. Bauzá, 1985. 5. Hematuria macroscópica postraumática. Se avisará de inmediato al servicio de urología para valoración es pecializada. dos será menor e incluso se puede asociar algún diurético como furosemida. Actitud terapéutica de urgencias Sin criterios de ingreso Medidas generales Si el paciente no tiene criterios de ingreso hospitalario Se realizarán a todo enfermo con hematuria, indepen se procederá a su alta médica, remitiéndolo en el menor dientemente de la gravedad de ésta: a) sondaje vesical tiempo posible a su urólogo de zona para completar con sonda antihematúrica de 3 vías, número 20/22 ch; estudio, con el siguiente tratamiento: sondaje uretral per b) lavado vesical con suero fisiológico para extraer posi manente; ingesta hídrica mínima de 3 l/día, y prescrip bles coágulos. ción de antisépticos urinarios como ácido pipemídico (400 mgl12 h), norfloxacina (400 mgl12 h) o ciprofloxa Medidas sintomáticas cina (250 mgl12 h), si existiese síndrome miccional aso ciado. Criterios de ingreso Si el paciente tiene criterios de ingreso hospitalario se Bibliografía general realizará: a) suero lavador continuo con glicina 1,5 % Smith DR. Urología General (6' ed). México. Edil. El Manual Mo manteniendo permeable la sonda vesical; b) si la hemo derno S.A., 1980. globina es menor de 8 g% y el hematócrito menor del Vela R. Díez lA, Martínez S. Urgencias de urología. Medicina Inte 27 %, se cursarán pruebas cruzadas y se solicitará la gral 1986: 7:49-57. transfusión de 2 concentrados de hematíes; e) forzar diu Bauzá K, Sosa C, Cabrer B. ¿Qué haría usted ante una hematuria0 Medicina Integral 1985: 6:421-429. resis; se prescribirá una ingesta hídrica oral de 3 l/día. Si Hughes FA. Schenone H. Urología práctica. Buenos Aires, Edil. el paciente presenta intolerancia oral, se administrará Intermédica, 1971; 79-95. suero glucosalino 1.000 ml/8 h, salvo que exista patología Edson Ponte 1. Cáncer de próstata. Barcelona. Edil. Pulso ediciones. cardiopulmonar de base en cuyo caso el aporte de Iíqui- 1989.
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