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pe

SOLICITUD DE ADMISIÓN ASOCIADO ACTIVO

Importante: Completar la totalidad de la solicitud para un correcto ingreso de sus datos.

Señor Presidente de la Comisión Calificadora de Asociados:

Agradeceré tramitar la presente solicitud ya que es mi deseo ser incorporado como miembro del
INSTITUTO DE INGENIEROS DE MINAS DEL PERÚ.

De ser aprobada, me comprometo a culminar el proceso de afiliación cumplir con el Estatuto y los Reglamentos de la
Institución, abonar puntualmente las cuotas correspondientes y actualizar mis datos

, de de
Firma del solicitante

DATOS PERSONALES CENTRO DE TRABAJO

Apellidos: Empresa / Inst.:

Nombres: Unidad:
Dirección: Cargo:
Distrito: Prov. Dirección:
Lugar de Nac.: Fecha: R.U.C.:
D.N.I.: CE Teléfono: Anexo:
R.U.C.: Correo Electrónico:
Teléfono de casa: Celular: Envío de correspondencia: Casa Oficina
Correo Electrónico: Desea recibir la Revista Minería
en físico: Si No
ESTUDIOS / EXPERIENCIA
PRESENTAN AL POSTULANTE
Universidad / Instituto:
Fecha de ingreso: Fecha de egreso: 1.-
Título obtenido:
Código Firma
Colegio profesional: No.
Idiomas:
Tiempo en el sector: 2.-
Especialidad:
Código Firma
OBSERVACIONES:

DICTAMEN DE COMISIÓN CALIFICADORA

Aceptado ( )

Firma

Fecha
Se le comunica por medio de un correo electrónico, el
resultado de la Comisión Calificadora para que proceda con
el pago por concepto de inscripción y cuota anual.

Aportación: S/.300 (S/.150 inscripción y S/.150 cuota) por

año cañendario.
CODIGO DE ASOCIADO: