RSU NATALIA BOYOLALI

Jl.Teratai No.15 Pulisen Boyolali

Telp./Fax (0276)325302
Email:rsunataliaboyolali@gmail.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK IV MEDICAL BEDAH

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti 3 tahun terakhir : (Fotocopy Ijazah dan Sertifikat dilampirkan )

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI

(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

PERAWAT KLINIK II KAMAR OPERASI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
2 Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap
3 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi
4 Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi
5 Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
6 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain
7 Mengantar pasien ke Kamar Operasi
8 Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU
9 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
10 Membuat Resume Keperawatan
11 Melakukan Edukasi pasien
12 Menghitung Balance Cairan
13 Melakukan Pemantauan Hemodinamik
14 Menilai tanda – tanda Dehidrasi
15 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
16 Memakai topi dan masker operasi
17 Pemakaian APD
18 Melakukan cuci tangan bedah
19 Memakai sarung tangan operasi
20 Memakai jas operasi
21 Memahami lokasi operasi
22 Mengidentifikasi kesiapan klien/pasien operasi
23 Memberi penyuluhan sebelum operasi
24 Memberi bimbingan rohani pasien
25 Menerima pasien pre operasi
26 persiapan obat alkes operasi
27 Melakukan verifikasi pasien operasi
28 Menyiapkan meja operasi
29 Menyiapkan set linen operasi
30 Mampu menjadi sirkuler
31 Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah operasi
32 Melakukan pengaturan posisi pasien operasi
33 Melakukan penghitungan instrumen sebelum dan sesudah operasi
34 Prosedur drapping
35 Melakukan prosedur time out
36 Monitoring pasien selama pembedahan
37 Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI

 38 Penanganan pasien meninggal di meja operasi
39 Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap
40 Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
41 Observasi pasien pasca anasthesi dan pembedahan di RR
42 Melakukan pengelolaan specimen
Melakukan serah terima specimen dengan petugas
43 laboratorium/keluarga
44 Melakukan pembersihan kamar operasi
45 Melakukan Pengelolaan instrumen setelah operasi
46 Melakukan sterilisasi kasa
47 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
48 Penyusunan set instrumen dan memberi label
49 Melakukan sterilisasi linen
50 Melakukan penanganan alat steril
51 mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis
52 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
53 Menyiapkan ruang endoskopi
Menyiapkan alat –alat endoskopi dan alat penunjang sesuai
54
kebutuhan.
55 Menyiapkan pasien untuk prosedur endoskopi
56 Identifikasi kelengkapan data dan kondisi pasien pre endoskopi.
57 Manajemen pemeliharaan alat setelah tindakan endoskopi

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI

PERAWAT KLINIK II KAMAR OPERASI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
1
I
2 Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing
3 Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing
4 Memberikan Oksigen dengan masker venturi
5 Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie
6 Menyiapkan pasien operasi besar
7 Menyiapkan pasien Operasi Khusus
8 Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
9 Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
10 Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT
11 Mengoperasikan perekaman EKG
12 Memasang Dower Catheter
13 Memasang slang lambung/NGT
14 Memasang Infus
15 Memasang Syringe Pump
16 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
17 Memberi Transfusi Darah
18 Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
19 Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
20 Mengambil Darah Arteri
21 Melatih ROM
22 Mengoperasikan alat oxymetri
23 Mengoperasikan BPM
24 Melakukan perawatan Luka Sedang
25 Melakukan Perawatan Luka Besar
26 Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase
27 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )
28 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 40 % )
29 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % )
30 Melakukan angkat Jahitan
31 Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter
32 Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RSHJ
33 Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan,
Rujuk pasien
34 Merekam Spirometri
35 Merekam Audiometri
36 Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
37 Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur
38 Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI

 39 Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
40 Mendampingi dokter Visite
41 Merekam EEG
42 Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi Nasokomial
43 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
44 Melakukan Penggantian prosedur invasif
45 Memasang Bidai
46 Memasang Neck Coler
47 Melakukan Kumbah Lambung
48 Memberikan Therapi Obat Sedatif
49 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
50 Memberikan Obat – obat Emergency dan Life Saving
51 Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux test
52 Menyiapkan Alat Vena Sectie
53 Menjadi instrumentator pada saat operasi
54 Mengoperasikan alat endoskopi pada tindakan endoskopi

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI

 RSU NATALIA BOYOLALI
Jl.Teratai No.15 Pulisen Boyolali
Telp./Fax (0276)325302
Email:rsunataliaboyolali@gmail.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK III KAMAR OPERASI

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti 3 tahun terakhir : (Fotocopy Ijazah dan Sertifikat dilampirkan )

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI

PERAWAT KLINIK III KAMAR OPERASI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
dan PK II
2 Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust )
3 Melakukan Penilaian Status Neurologis
4 Menyiapkan Alat Vena Sectie
5 Melakukan Konseling pada Pasien
6 Memberikan Motivasi Spiritual

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
I dan PK II
2 Melakukan Perawatan WSD
3 Memberikan Therapi Obat Narkotika
4 Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
5 Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic
6 Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan
7 Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit
8 Menjadi asistensi pada saat operasi

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI

 RSU NATALIA BOYOLALI
Jl.Teratai No.15 Pulisen Boyolali
Telp./Fax (0276)325302
Email:rsunataliaboyolali@gmail.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK IV KAMAR OPERASI

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti 3 tahun terakhir : (Fotocopy Ijazah dan Sertifikat dilampirkan )

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI

PERAWAT KLINIK IV KAMAR OPERASI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
PK II dan PK III

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
PK I, PK II dan PK III

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI

 RSU NATALIA BOYOLALI
Jl.Teratai No.15 Pulisen Boyolali
Telp./Fax (0276)325302
Email:rsunataliaboyolali@gmail.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK II KAMAR OPERASI

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti : (Fotocopy Ijazah dan Sertifikat dilampirkan )

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
1
PK II , PK III dan PK IV
PERAWAT KLINIK V KAMAR OPERASI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
1
PK I, PK II, PK III dan PK IV

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI