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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE
Estrategias Medidas de prevención. La prevención de las

terapéuticas en enfermedades infecciosas comprende las

medidas generales de asepsia y antisepsia, y
otras específicas para controlar la infección
enfermedades nosocomial, pasando por la profilaxis
antimicrobiana y la inmunización.

infecciosas. Medidas Vacunación. La vacunación ha sido la medida

preventiva más eficaz para reducir la mortalidad
de prevención. y la incidencia de las enfermedades infecciosas.

Vacunaciones. Fármacos antiinfecciosos. El primer objetivo de la

terapia antimicrobiana es la erradicación

Estrategia general
bacteriana y la curación de la infección. Es
necesario el uso de antibióticos activos in vitro y
que cumplan los parámetros farmacodinámicos.

del empleo de Fármacos adyuvantes. Aparte de los

fármacos
antimicrobianos, existen otras medidas
terapéuticas, a veces imprescindibles, para
controlar la infección o las complicaciones

antiinfecciosos. (antiinflamatorios, antipiréticos, corticoides, etc.).

Empleo de
antipiréticos, el ambiente hospitalario son de vital importancia. Sin embar-

antiinflamatorios,
go, la medida de higiene más eficaz para evitar la infección in-
trahospitalaria es el adecuado lavado de las manos1,2. Debe proce-
derse al mismo entre paciente y paciente, recomendándose
esteroides y otras igualmente a los acompañantes de los pacientes cuando en-
tren y salgan de las habitaciones. También debe realizarse

moléculas. Medidas siempre que haya existido riesgo de contaminación con san-
gre o líquidos orgánicos y ha de ser realizado con minuciosi-

físicas dad, prestando especial atención a las uñas y espacios inter-

digitales. Siempre que no exista suciedad o contaminación
visible, las soluciones alcohólicas pueden ser una buena alter-
nativa al lavado convencional.
J. Barberán, M.A. Menéndez Martínez, J.R. Toral
Entre estas medidas generales, se pueden incluir cuestio-
Revuelta y A. Fe Marqués
nes de tipo estructural (disponibilidad de unidades de aisla-
Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. España.
miento con presión negativa para enfermos contagiosos o
con presión positiva para inmunodeprimidos) y dotacional
(cabinas de seguridad biológica en los laboratorios).

Medidas de prevención
Medidas generales de prevención
de las infecciones
La adecuada asepsia, desinfección y, en su caso, esterilización
del material clínico no desechable y de las superficies, así
como un correcto control del aire, el agua y los alimentos en
Medidas de prevención de la infección
nosocomial
Los pacientes ingresados con procesos infecto-contagiosos
pueden precisar medidas especiales de aislamiento2, pero a
todo paciente hospitalizado, con independencia de su diag-
nóstico y presunta contagiosidad, le son de aplicación las

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Enfermedades infecciosas (I)
medidas universales de precaución o estándar: Se han de conside-
rar cuando exista manipulación o contacto con mucosas, he-
ridas, sangre y fluidos corporales. Incluye el uso de guantes,
que no exime de la higiene de manos anteriormente detalla-
da, batas y mascarilla con protección ocular si hay riesgo de
formación de aerosoles. Además, hay que añadir la adecuada
manipulación y eliminación de residuos, y las medidas habi-
tuales de precaución para evitar lesiones en la utilización de
agujas, bisturíes y otros objetos cortantes o punzantes (evitar
el reencapuchado de las agujas, utilizar contenedores especí-
ficos, etc.). Las medidas de aislamiento respiratorio o por gotas
(gotas > 5 μ) se aplican a la práctica totalidad de las infeccio-
nes transmitidas por vía aérea y precisan de una habitación
individual y de la utilización de una mascarilla de tipo qui-
rúrgico. Las medidas de aislamiento aéreo (microgotas < 5 μ) se
aplican, por ejemplo, a la tuberculosis, y requieren habitacio-
nes con sistema de presión negativa así como mascarillas de
alta eficacia. Las medidas de aislamiento de contacto son aplica-
bles a infecciones gastrointestinales, infección de heridas,
pacientes colonizados por microorganismos multirresisten-
tes, etc. Se precisa de habitación individual, uso de guantes,
bata y mascarilla (si hay riesgo de formación de aerosoles), y
limpieza diaria de la habitación y superficies con un desinfec-
tante. Finalmente, en ocasiones se requiere de medidas que
abarcan varias o todas las descritas, como podría tratarse del
caso de la gripe aviar A (H5N1), donde están indicadas me-
didas de aislamiento de tipo estándar, aéreo y de contacto,
dada su alta contagiosidad por vía aérea y a través de secre-
ciones infectantes, y a la mortalidad asociada3.
Con independencia de las medidas de aislamiento, en la
prevención de la infección nosocomial es muy importante la
adecuada indicación, inserción o colocación, manipulación y
cuidados posteriores de sondas urinarias, catéteres y tubos de
ventilación mecánica2.
La profilaxis antimicrobiana en cirugía merece un comen-
tario aparte4,5. Busca conseguir una adecuada concentración
tisular del fármaco en el momento del acto quirúrgico para
prevenir la infección de la herida operatoria; aunque su fin es
éste, también disminuye la incidencia de otras infecciones.
No debe ser confundida con el tratamiento, aunque en ciru-
gía contaminada o sucia la administración de antibiótico no
es profiláctica, sino terapéutica. La elección del antimicro-
biano depende, sobre todo, de los microorganismos causales
más frecuentes en cada caso. Lo ideal es utilizar pautas de
una o dos dosis (máximo tres) en 24 horas. La vía de admi-
nistración habitual es la parenteral, y se iniciaría idealmente
en el momento de la inducción anestésica.
Inmunizaciones y quimioprofilaxis
frente a las infecciones
La inmunización frente a las infecciones puede ser activa (va-
cunas, que se tratan en otro apartado de este mismo capítulo)
y pasiva, que persigue proporcionar una protección transito-
ria (hasta que actúen las defensas endógenas, generalmente
tras la vacunación), neutralizar toxinas o disminuir en tiempo
y/o gravedad el curso de una enfermedad ya establecida. Se
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realiza mediante la administración de preparaciones de in-
munoglobulinas polivalentes (inespecíficas) o hiperinmunes
(específicas).
La quimioprofilaxis es el empleo de antimicrobianos para
evitar infecciones en caso de exposición previa a un agente
infeccioso en pacientes con déficits inmunes generales o lo-
cales, o en casos de exposición a flora polimicrobiana por
heridas accidentales o quirúrgicas (aquí se incluiría la profi-
laxis antimicrobiana en cirugía), o bien en el curso de proce-
dimientos médicos agresivos. No está exenta de controver-
sias respecto a las indicaciones precisas, la duración o los
fármacos a emplear en cada caso, pero su importancia está
fuera de toda duda, como es el caso de la infección tubercu-
losa y de la profilaxis de endocarditis6,7.
Prevención de las infecciones en el viajero
Mención aparte merece la prevención de las infecciones en
los viajeros8, dado que abarca un compendio de todo lo ante-
riormente señalado, apoyándose en una serie de pilares bási-
cos que incluyen al menos vacunaciones, quimioprofilaxis si
está indicada, como en el caso del paludismo, medidas de
barrera e insecticidas frente a los vectores, y control de agua
y alimentos. Es fundamental tener en cuenta estos últimos
factores mencionados, dado que gran cantidad de las infec-
ciones adquiridas en viajes, especialmente a países tropicales
y subtropicales, carecen de vacuna o quimioprofilaxis ade-
cuada, por lo que la única medida de prevención disponible
es el control de los vectores y reservorios.
Vacunaciones
La vacunación consiste en la inmunización activa frente a
determinados microorganismos. Sin duda alguna, ha sido
durante todo el siglo XX la medida preventiva más eficaz
para reducir la mortalidad por enfermedades infecciosas a
nivel mundial. Pero además, gracias a la vacunación se ha
conseguido disminuir de forma drástica las tasas de inci-
dencia de diversas infecciones en amplias áreas geográfi-
cas y está próxima la erradicación mundial de la poliomie-
litis.
Se denomina vacuna a la suspensión de microorganismos vivos
atenuados o muertos, o bien fracciones inmunógenas de ellos, que se
administran a un sujeto susceptible para crear una respuesta inmu-
ne activa protectora contra la infección por ese agente patógeno
(bacterias o virus). Esta inmunidad conferida en ocasiones es
persistente y dura prácticamente de por vida, pero en otros
casos desaparece a los pocos años, por lo que son precisas las
revacunaciones. Por ello, las vacunas idealmente deben de
ser efectivas y capaces de producir inmunidad prolongada.
Además, es fundamental que sean seguras (con pocos o nulos
efectos adversos), estables (resistentes a la degradación física
desde su obtención a la fecha de caducidad) y de coste redu-
cido. Según su forma de producción, las vacunas se clasifican
en dos grandes grupos:
1.  Vacunas vivas o atenuadas. Se obtienen mediante
pases sucesivos en huéspedes animales o medios de cultivo.
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Estrategias terapéuticas en enfermedades infecciosas. Medidas de prevención. Vacunaciones.

Estrategia general del empleo de fármacos antiinfecciosos. Empleo de antipiréticos,
antiinflamatorios, esteroides y otras moléculas. Medidas físicas

Originan en el organismo una TABLA 1

respuesta humoral y celular que
confiere una inmunidad similar a
la producida por la infección na-
tural.
2.  Vacunas muertas o inactiva-
das. Se obtienen inactivando sus-
pensiones de microorganismos por
medios físicos (calor) o químicos
(formaldehído o β-propiolactona).
La respuesta que originan es sólo
Calendario vacunal para 2009. Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación
Española de Pediatría
Vacunas Edad Meses Años
0 2 4 6 12-15 15-18 3-4 6 11-12 13-16
Poliomielitis VPI VPI VPI VPI
Difteria
Tétanos DTPa DTPa DTPa DTPa DTPa dTpa
Tosferina
H. influenzae b Hib Hib Hib Hib
Sarampión

de tipo humoral y, por lo general, Rubéola TV TV

menos duradera que la de las vacu- Parotiditis

nas atenuadas. Este tipo de vacunas
pueden estar constituidas por mi-
croorganismos completos o por
ciertas fracciones de ellos con ca-
Hepatitis B HB HB HB HB HB 
(madres  
HBsAg –)
Meningococo C MC MC MC
Neumococo Pn7v Pn7v Pn7v Pn7v

pacidad inmunógena (polisacáridos Varicela Var Var Var

Rotavirus ROTAV
capsulares, antígenos purificados,
Papilomavirus VPH
anatoxinas o toxoides). Actualmen-
DTPa: difteria, tétanos y pertusis acelular; dTpa: difteria, tétanos y pertusis de adultos (baja carga antigénica), revacunar cada  
te, además de los medios clásicos 10 años en edad adulta; HB: vacuna frente a hepatitis B, se pueden emplear dos pautas: 0-2-6 meses (en caso de madres HBsAg +,
para su obtención se utilizan otros se administrará además de la vacuna, 0,5 ml de gammaglobulina antihepatitis B en las primeras doce horas de vida) o 2-4-6 meses;
Hib: vacuna conjugada frente a Hemophilus influenzae tipo b; MC: vacuna conjugada frente a Neisseria meningitidis C; Pn7v:
mucho más avanzados como la re- vacuna antineumocócica conjugada heptavalente; ROTAV: vacuna frente a rotavirus; VPH: vacuna frente a papilomavirus, tres
dosis entre 11-16 años; Var: vacuna antivaricela, en adolescencia vacunar a sujetos susceptibles; VPI: vacuna de polio inactivada
combinación genética (hepatitis B, en todas las dosis; TV: triple vírica.
enfermedad de Lyme) o la conju-
gación de los polisacáridos capsula-
res con proteínas transportadoras
(Haemophilus influenzae b, meningococo C, neumococo hep- sí. Por otra parte, la Asociación Española de Pediatría, en sus
tavalente) y, probablemente en un futuro no muy lejano, se recomendaciones para 20099 (tabla 1) incluye algunas consi-
podrán comercializar vacunas obtenidas de forma totalmente deraciones interesantes como la importancia de universali-
sintética. zar la vacunación antineumocócica o la de implementar la
En función del uso sanitario hablamos de dos formas de vacuna frente a rotavirus y el virus papiloma humano, entre
vacunación: otras.
1.  Vacunación sistemática. Es aquella que se realiza a
toda la población como parte de un programa de salud pú-
blica y siguiendo unas pautas temporales (calendario vacu- Vacunación en el adulto
nal). Su objetivo es proteger a los individuos sensibles y crear
inmunidad de grupo, de tal forma que si la tasa de inmunidad Las políticas de vacunación son relativamente recientes, pues
colectiva es suficiente para romper la cadena de transmisión, comenzaron en los años cincuenta del pasado siglo. Por ello,
se conseguirá erradicar la enfermedad. actualmente hay adultos susceptibles a contraer determina-
2.  Vacunación no sistemática. Es aquella que se realiza das infecciones al no estar vacunados ni, en algunos casos,
puntualmente, de forma individual, dependiendo de factores haber tenido contacto en la edad habitual con el agente in-
de riesgo personales o ambientales. Dentro de este grupo se feccioso productor de la enfermedad con el consiguiente de-
consideran las recomendadas para viajeros internacionales. sarrollo de la inmunidad. Extender las recomendaciones de
vacunación a estos grupos de población es fundamental para
complementar los programas de vacunación infantil y refor-
Calendario vacunal zar su impacto en el control de la infección. Sin embargo,
establecer un calendario vacunal para adultos no es fácil por-
La eficacia de las vacunas sistemáticas depende de su correc- que las circunstancias son muy variadas, por ello se conside-
ta utilización, por lo que para conseguir una inmunidad co- ran una serie de recomendaciones10. En general, se debe
lectiva adecuada se deben administrar lo antes posible en la ofertar la vacuna frente a tétanos y difteria (Td) a todos los
infancia, en función de la capacidad de respuesta inmunoló- adultos sin vacunar, en todos los grupos de edad. La vacuna
gica del niño y del riesgo de exposición a determinada en- antigripal anual y la antineumocócica están indicadas a partir
fermedad en la comunidad. Para ello ha sido fundamental la de los 65 años y en determinados grupos de riesgo. Final-
implantación del calendario vacunal. Actualmente en Espa- mente, según las recomendaciones del Plan de Eliminación
ña existen distintos calendarios vacunales en las diferentes del Sarampión, se debe administrar una dosis de vacuna tri-
Comunidades Autónomas, si bien todos ellos están basados ple vírica a los adultos no vacunados o sin historia documen-
en las recomendaciones del Consejo Interterritorial del Sis- tada previa de enfermedad, siempre que no haya contraindi-
tema Nacional de Salud y presentan pocas variaciones entre cación.

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Enfermedades infecciosas (I)

Estrategia general del empleo de
fármacos antiinfecciosos. Tratamiento
empírico. Criterios de asociación,
sustitución y retirada
El primer objetivo de la terapia antimicrobiana es la erradi-
cación bacteriana y la curación de la infección, para lo que es
imprescindible la utilización de antibióticos activos sobre los
microorganismos causales de la infección. Como en la mayo-
ría de las enfermedades infecciosas, el tratamiento es inicial-
mente empírico, la elección del antibiótico se debe basar en
el conocimiento que se tiene sobre los agentes etiológicos
más probables en cada uno de los cuadros clínicos y los pa-
trones de sensibilidad locales, así como en las circunstancias
que con más frecuencia los modifican, en particular los tra-
tamientos previos11.
En la actualidad, para conocer la verdadera dimensión
del comportamiento de un antibiótico frente a una bacteria,
debe determinarse la relación entre ambos elementos desde
la vertiente in vitro y farmacodinámica.
Actividad in vitro
La actividad in vitro es uno de los factores más importantes
en la elección de un antibiótico, ya que mantiene una buena
correlación con la eficacia clínica12. Se determina habitual-
mente por la mínima cantidad de antibiótico necesaria para
inhibir el 90% (CMI90) de una población bacteriana, y sirve
para medir la potencia antibacteriana. Como norma general,
a igualdad de espectro se prefiere los antibióticos con mayor
actividad y con espectro más reducido al microorganismo
causal para evitar daño ecológico colateral13.
Farmacodinámica
que su acción se correlaciona con el tiempo en que la con-
centración sérica está por encima de la CMI del microorga-
nismo causal entre dos dosis consecutivas. El prototipo son
los betalactámicos, pero donde además se encuadran los ma-
crólidos, linezolid y fosfomicina; b) concentración depen-
dientes (Cmáx/CMI), al que pertenecen los aminoglucósidos y
fluoroquinolonas y c) tiempo y concentración dependientes,
patrón mixto, (ABC0-24 h/CMI) en el que se encuentran la
mayoría de los fármacos (fluoroquinolonas, glucopéptidos,
daptomicina, tigeciclina, azitromicina y linezolid, entre otros)
(fig. 1)14. Como se puede apreciar, a algunos antimicrobianos
se les asigna más de un patrón de actividad, ya que aún hoy
se desconoce cuál es el parámetro que mejor predice su acti-
vidad.
En los betalactámicos, la probabilidad de curación y erra-
dicación es muy elevada cuando la concentración sérica su-
pera la CMI del agente causal durante al menos el 40-50%
del intervalo entre dosis, siendo óptimo el 100%. Para con-
seguirlo, los mejores procedimientos son aumentar la dosis o
el tiempo de infusión e idealmente utilizar la infusión conti-
nua15. En el caso de los aminoglucósidos, la probabilidad de
resolución alcanza el 90% cuando la Cmáx/CMI es superior o
igual a 10 (fig. 2). La forma de conseguir este cociente es
administrar la dosis diaria total del aminoglucósido en una
sola vez, en lugar de repartirla en varias. Esta es la base de la
administración de los aminoglucósidos en dosis única diaria
(fig. 2). Ante una elevación de la CMI, la solución para los
aminoglucósidos pasa por el incremento de la dosis, con el
consiguiente riesgo de toxicidad debido a su estrecho mar-
gen terapéutico. Sin embargo, la nefrotoxicidad de la dosis
única es menor que la de dosis múltiples, porque se reduce la
entrada del antibiótico al interior de la célula tubular renal
gracias a la saturación del sistema16.
En los antibióticos cuya actividad depende del ABC0-24 h/
CMI, el punto de corte que marca la predicción de la cura-
ción varía con el antimicrobiano y el microorganismo causal.
Para las fluoroquinolonas se considera que debe ser superior
o igual a 30-40 para S. pneumoniae y a 125 para P. aeruginosa.

Con respecto a la farmacodinamia,

es conveniente conocer de qué de-
pende fundamentalmente la activi-
dad antibacteriana de cada antibió- T > CMI Cmáx/CMI ABC0-24 h/CMI
tico: concentración o tiempo de b-lactámicos ≥ 50% Aminoglucósidos ≥ 10 Fluorquinolonas ≥ 40/125
Cmáx/CMI
exposición al microorganismo. En Macrólidos Fluoroquinolonas ≥ 10 Vancomicina ≥ 350-400
Linezolid ≥ 85% Daptomicina ≥ 600
las últimas décadas se han estable- Fosfomicina Tigeciclina ≥ 8-12
cido unos parámetros farmaco- Linezolid ≥ 100
Azitromicina
dinámicos, cuyo cumplimiento se
[Antibiótico]

relaciona con la efectividad y erra-

dicación bacteriana. Su mayor uti- ABC0-24 h/CMI
lidad es la optimización de los
tratamientos antimicrobianos en (ABCI)
infecciones por patógenos con sen- CMI
sibilidad disminuida, en una época T > CMI
donde no hay nuevas alternativas.
Desde este punto de vista, los anti- Tiempo
microbianos se pueden clasificar en
tres grupos: a) tiempo dependien-
Fig. 1. Parámetros farmacodinámicos de los antibióticos. CMI: concentración mínima inhibitoria.
tes (T > CMI), así considerados los

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Estrategias terapéuticas en enfermedades infecciosas. Medidas de prevención. Vacunaciones.

Estrategia general del empleo de fármacos antiinfecciosos. Empleo de antipiréticos,
antiinflamatorios, esteroides y otras moléculas. Medidas físicas

TABLA 2
Indicaciones de asociación de antimicrobianos
Neumonía nosocomial BGN
10 Ampliación de espectro
9 Tratamiento empírico de infección grave
Infección polimicrobiana
8
Tratamiento antibiótico previo prolongado
Probabilidad resolución

7
Sinergia
6
Bacterias con sensibilidad intermedia
5 Evitar la selección de mutantes resistentes
Cmáx/CMI ≥ 10
4 Infección con inóculo grande
3 Bacterias con gran capacidad de mutación
2 Poblaciones bacterianas diferentes
1 Poblaciones bacterianas en diferente estadio metabólico

0 Infecciones con diferente localización anatómica

0 5 10 15 25 30 35
Cmáx/CMI

Fig. 2. Actividad de los aminoglucósidos y su relación con Cmáx/CMI. Cmáx:
concentración máxima; CMI: concentración mínima inhibitoria.
Los aumentos de CMI se han solventado, tanto para cipro-
floxacino como para levofloxacino, dando más número de
dosis. Esto ha sido necesario para el tratamiento de algunos
bacilos gramnegativos como P. aeruginosa17. En el caso de
vancomicina, el punto de corte del ABC0-24 h/CMI para Sta-
phylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) se ha fijado
en 350-400. Como en los aminoglucósidos, la única forma de
superar la elevación de la CMI es mediante el aumento de la
dosis, con el consiente riesgo de nefrotoxicidad18. Los puntos
de corte de linezolid que predicen la curación son un T >
CMI por encima del 85% y un ABC0-24 h/CMI de aproxima-
damente 100; el de daptomicina se correlaciona con un valor
de ABC0-24h/CMI > 600; y el de tigeciclina de un ABC0-24h/
CMI de 12-1819.
Farmacocinética
Desde el punto de vista farmacocinético, es imprescindible
que el antibiótico, en la dosis habitual, alcance una concen-
tración en el foco infeccioso adecuada para satisfacer los
puntos de corte farmacodinámicos y que no sea inactivado
por las condiciones físico-químicas presentes en el mismo.
Otros aspectos a considerar en la elección del antibiótico son
la edad y comorbilidad del paciente (insuficiencia renal, in-
suficiencia hepática, etc.), embarazo, historia previa de reac-
ciones adversas, localización de la infección, seguridad, efec-
tos adversos, interacciones medicamentosas, comodidad
posológica y coste13.
nergia frente a microorganismos con sensibilidad disminui-
da; c) evitar la selección de mutantes resistentes en
infecciones con densidad de población bacteriana elevada y
microorganismos con alta capacidad mutagénica (Pseudomo-
nas spp., Acinetobacter spp., etc.) y d) actuar sobre poblaciones
bacterianas con diferente actividad metabólica o localización
anatómica. En la práctica clínica diaria, la mayoría de las aso-
ciaciones se realizan con un betalactámico junto a una quino-
lona o un aminoglucósido. Si el objetivo es ampliar el espec-
tro, se prefiere la combinación de un betalactámico y una
quinolona si se sospechan patógenos intracelulares (Legione-
lla, Mycoplasma, Chlamydophila, etc.) y un aminoglucósido
para P. aeruginosa. Si se busca sinergia o evitar la aparición de
resistencias cualquiera de las dos combinaciones es válida.
Por último, en las infecciones asociadas a cuerpos extraños,
donde hay que tratar poblaciones bacterianas en distinto es-
tadio metabólico, es aconsejable la quinolona. Los principa-
les inconvenientes de la terapia combinada son el antagonis-
mo entre antibióticos, el mayor coste y el aumento de efectos
adversos20.
Duración del tratamiento
La duración del tratamiento antimicrobiano no está bien es-
tablecida en la mayoría de las infecciones, salvo algunas ex-
cepciones como la tuberculosis, brucelosis o la infección
urinaria, entre otras. Depende de la localización y gravedad
del proceso, del microorganismo causal y la situación previa
del paciente. Como norma general, la retirada del tratamien-
to está indicada pasados 2-3 días de la desaparición de los
síntomas y signos de la infección.

Asociación de antimicrobianos
La asociación de antimicrobianos tiene las siguientes indica-
ciones (tabla 2): a) aumentar el espectro para cubrir todas las
posibilidades en las infecciones graves, polimicrobianas o
con tratamiento antimicrobiano previo prolongado que pue-
da haber seleccionado patógenos resistentes; b) obtener si-
Terapia secuencial
La terapia secuencial, paso de la administración intravenosa
de antibióticos a la vía oral, permite reducir la estancia hos-
pitalaria, el riesgo de infección nosocomial y el gasto sanita-
rio, además de mejorar la calidad de vida del paciente. Ha
demostrado ser una opción segura y sin riesgo para el pa-
ciente que alcanza la estabilidad clínica (tolerancia oral, des-

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Enfermedades infecciosas (I)
aparición de la fiebre, taquipnea, taquicardia y de las altera-
ciones hemodinámicas, mentales y en la saturación de
oxígeno)21,22. Los antibióticos orales ideales para hacer la te-
rapia secuencial son los que tienen un espectro y actividad
intrínseca similares al intravenoso previo y una farmacociné-
tica que permita obtener un valor adecuado del parámetro
farmacodinámico predictor de curación y erradicación23,24. Si
la terapia intravenosa inicial se ha mostrado eficaz, lo mejor
es continuar con el mismo antibiótico, aunque no siempre es
posible.
Evolución desfavorable
La evolución desfavorable del tratamiento antimicrobiano
(persistencia o empeoramiento de la respuesta inflamatoria
local o sistémica después de varios días de tratamiento anti-
biótico) es una situación clínica relativamente frecuente en
enfermos con comorbilidad significativa, inmunodepresión,
cirugía importante, politraumatismo grave o edad avanzada,
entre otras circunstancias. Puede deberse a un proceso so-
breañadido, o al fracaso del órgano afecto o a un fallo mul-
tiorgánico. Y, lo que es más habitual, a un verdadero fracaso
de la antibioterapia, motivado porque la concentración y/o el
tiempo de permanencia del antibiótico en el foco de la infec-
ción no alcanza el valor farmacodinámico óptimo; el micro-
organismo es resistente; la aparición de una sobreinfección
producida por un microorganismo nuevo, seleccionado du-
rante el tratamiento antibiótico; o la necesidad de medidas
adicionales como desbridamiento, desobstrucción, drenaje,
retirada de un cuerpo extraño, administración de inmunog-
lobulinas, reducción del tratamiento inmunodepresor o em-
pleo de factores estimulantes de colonias (G-CHF, GM-
CSH), entre otras25.
Normalmente, la mayoría de las infecciones bacterianas
producidas por microorganismos extracelulares evolucionan
favorablemente (defervescencia y resolución de los signos del
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica [SRIS]) en el
curso de 3 a 5 días26. Sin embargo, la valoración de la evolu-
ción desde el punto de vista clínico es difícil e imprecisa en
el enfermo que se halla en estado crítico, ingresado con se-
dación en una UCI, en el paciente que recibe tratamiento
con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o corticoides, o
en el enfermo de edad avanzada que sufre una infección gra-
ve. Además, la clínica local (tos, expectoración, signos infla-
matorios de una celulitis) y en particular las alteraciones ra-
diológicas pueden permanecer durante más de 5-7 días, sin
que ello indique necesariamente una mala evolución. En es-
tos casos, la determinación seriada de algunos reactantes de
fase aguda como la proteína C reactiva o la procalcitonina
puede ayudar a reconocer precozmente el fracaso del trata-
miento. La persistencia de valores elevados de estos paráme-
tros o su aumento a partir de las 72 horas de tratamiento
antibiótico sugieren que la evolución no es favorable e indi-
can la necesidad de reevaluar el tratamiento. El problema de
los marcadores biológicos es que, si bien señalan la actividad
de la respuesta inflamatoria, no son específicos de infección.
A pesar de estas limitaciones, el tratamiento antimicrobiano
debe considerarse fracasado y ser revisado y cambiado (res-
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cate), cuando el paciente persiste febril entre el tercer y quin-
to día de tratamiento y la proteína C reactiva (PCR) o la
procalcitonina permanecen elevadas con un valor igual o su-
perior al observado en las primeras 48 horas, sin necesidad
de esperar a los resultados de los nuevos cultivos27. Cualquier
deterioro de la situación hemodinámica o del estado general
antes del tercer día justifica, asimismo, la revisión del trata-
miento.
Otras medidas farmacológicas.
Empleo de antipiréticos,
antiinflamatorios, esteroides
y otras moléculas. Medidas físicas
Aparte del tratamiento antimicrobiano, existen otras medi-
das terapéuticas, en ocasiones imprescindibles para controlar
la infección o tratar complicaciones locales o sistémicas. Sus
objetivos son: a) reducir la carga microbiana por medios me-
cánicos (cirugía, drenaje con catéter o desobstrucción endos-
cópica), b) controlar la excesiva respuesta inflamatoria local
o general (síndrome de sepsis) con antitérmicos, antiinflama-
torios (esteroides en algunos casos) u otras moléculas inmu-
nomoduladoras y c) realizar un tratamiento de soporte en
casos de sepsis grave o shock séptico y cuando aparecen des-
compensaciones metabólicas o de enfermedades de base.
Antitérmicos o antipiréticos
Se considera que la fiebre forma parte de los mecanismos
de defensa contra la infección, por lo que no sería benefi-
cioso en sí su tratamiento, incluso puede prolongar la evo-
lución de la enfermedad28. Además, los antitérmicos pueden
enmascarar la respuesta a los antimicrobianos y dan lugar a
sudoración al iniciarse sus efectos, y a escalofríos y rebote
térmico cuando esos cesan. Sin embargo, están indicados
cuando la fiebre alta tiene potenciales efectos adversos gra-
ves. En concreto, los antipiréticos deben usarse en niños
menores de 5 años con antecedentes de convulsiones febri-
les y en pacientes con epilepsia, así como en sujetos debili-
tados o con confusión mental, y también en caso de insufi-
ciencia cardiaca o respiratoria susceptibles de agravarse por
los escalofríos, la vasoconstricción termogénica y el hiper-
metabolismo febril.
Es habitual recurrir también a los antitérmicos por sus
efectos analgésicos en mialgias febriles y en el dolor local del
foco infeccioso, o simplemente en caso de mala tolerancia
subjetiva a la fiebre, o para proporcionar mayor bienestar al
paciente.
Los antitérmicos pueden emplearse a demanda, en caso
de fiebre intermitente o en picos irregulares, aunque se con-
sidera más adecuado su uso pautado para evitar la aparición
de escalofríos e hipertermia de rebote al terminar sus efectos.
El antitérmico más utilizado y con menos efectos adversos es
el paracetamol (0,5 g cada 4-6 h o hasta 1 g cada 6-8 horas
oral o intravenosa). El metamizol oral o intravenoso cada 8
horas, evitando la infusión rápida por los efectos vasodilata-
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Estrategias terapéuticas en enfermedades infecciosas. Medidas de prevención. Vacunaciones.
Estrategia general del empleo de fármacos antiinfecciosos. Empleo de antipiréticos,
antiinflamatorios, esteroides y otras moléculas. Medidas físicas
dores del magnesio, es una alternativa al paracetamol, de
mayor potencia analgésica. Otros antitérmicos de uso común
son el ibuprofeno (antiinflamatorio poco gastroerosivo, 400
o 600 mg cada 8-6 horas), y el ácido acetilsalicílico (500 mg
cada 4-6 horas), que debe evitarse en niños con viriasis (ries-
go de síndrome de Reye).
Las medidas físicas para bajar la temperatura, preferible-
mente asociadas a antitérmicos, pueden ser necesarias en
caso de hiperpirexia (fiebre superior a 41°), cuando se nece-
site un descenso térmico rápido o el efecto farmacológico se
considere insuficiente.
Antiinflamatorios
Los AINE en dosis antiinflamatorias pueden suprimir la fie-
bre más eficazmente que los antitérmicos, si bien su principal
indicación es el control de la inflamación local en caso de
serositis (dolor pleural o pericárdico), infecciones de partes
blandas y otorrinolaringológicas (ORL).
Los esteroides son antiinflamatorios más potentes, aun-
que con efectos inmunosupresores indeseables en infeccio-
nes intracelulares. No obstante, deben emplearse en el bron-
coespasmo moderado o severo de la enfermedad pulmonar
obstrucitva crónica (EPOC) o asma reagudizada, en la me-
ningitis bacteriana (especialmente neumocócica)29 y tubercu-
losa, en la neumonía por Pneumocystis jiroveci con insuficien-
cia respiratoria y en casos de fiebre tifoidea con shock o
síndrome tífico severo. También se ha comprobado la utili-
dad de dosis moderadas de hidrocortisona en shock séptico
dependiente de aminas presoras.
Otras moléculas
Sólo unas pocas moléculas se han mostrado útiles, hasta aho-
ra, entre los múltiples fármacos con efectos inmunomodula-
dores o que intervienen en las cascadas de activación de me-
diadores inflamatorios, a parte de los factores estimulantes
de colonias de granulocitos en neutropénicos. La proteína C
activada recombinante (drotrecogin-alfa)30 disminuye mode-
radamente la mortalidad en sepsis grave con disfunción de
órganos, especialmente en el shock refractario31, aunque de-
bería evitarse si existe riesgo de sangrado. En otro estudio32,
se comprobó el beneficio del empleo de la proteína rBPI21
en sepsis meningocócica en niños. En la actualidad siguen
investigándose nuevas moléculas y la utilidad de antiguas en
subgrupos de pacientes, dada la heterogeneidad de la situa-
ción patofisiológica de los enfermos con sepsis grave.
Tratamiento de soporte
Aparte del manejo básico de la hidratación, nutrición y oxi-
genación, es prioritario realizar un apropiado tratamiento de
soporte en los pacientes con sepsis grave, con adecuada mo-
nitorización, para mantener correctamente la perfusión de
órganos33. El control de la glucemia también conlleva una
reducción de la mortalidad.
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Tratamiento quirúrgico y de drenaje
Realizar un drenaje quirúrgico o por catéter guiado de colec-
ciones purulentas a las que los antimicrobianos no llegan
fácilmente, es tan importante o más que la terapia antimicro-
biana. Es prioritario el desbridamiento de heridas infectadas,
y urgente el de las infecciones necrosantes de partes blandas
(gangrena gaseosa, fascitis necrosante) para impedir la pro-
ducción de toxinas, así como algunas infecciones fúngicas
resistentes (mucormicosis). También es necesaria la desobs-
trucción endoscópica o quirúrgica de la infecciones de vísce-
ra hueca (vía biliar y urinaria).
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