dr. RABBI NATIQAH dr.

RABBI NATIQAH
SIP : 446/051/434.203/SIP/V/2018 SIP : 446/051/434.203/SIP/V/2018

ALAMAT PRAKTEK ALAMAT PRAKTEK

Jl Raya Tamberu Daya Kec. Sokobanah Kab. Sampang Jl Raya Tamberu Daya Kec. Sokobanah Kab. Sampang
HP : 087850916090/087850544989 HP : 087850916090/087850544989

INFORMED CONSENT INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..................................Umur : ..................Tahun (L /P) Nama : ..................................Umur : ..................Tahun (L /P)
Alamat : ……….......................................................................... Alamat : ………..........................................................................
Hubungan keluarga dengan pasien : ................................................... Hubungan keluarga dengan pasien : ...................................................
Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya telah *Menyetujui / Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya telah *Menyetujui /
Menolak untuk dilakukan tindakan : 1. …………………………… Menolak untuk dilakukan tindakan : 1. ……………………………
2. …………………………… 3. ……………………………. 2. …………………………… 3. …………………………….
Terhadap pasien : Terhadap pasien :
Nama : ................................Umur : ..................Tahun (L /P) Nama : ................................Umur : ..................Tahun (L /P)
Alamat : ..................................................................................... Alamat : .....................................................................................
Diagnosa : ..................................................................................... Diagnosa : .....................................................................................
Yang jika : Yang jika :
a. Dilakukan berakibat :................................................................... c. Dilakukan berakibat :...................................................................
b. Tidak dilakukan berakibat :…….................................................. d. Tidak dilakukan berakibat :……..................................................
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah
mendapatkan penjelasan sepenuhnya oleh Dokter/Perawat tentang mendapatkan penjelasan sepenuhnya oleh Dokter/Perawat tentang
maksud dan tujuan tindakan tersebut serta kemungkinan timbulnya maksud dan tujuan tindakan tersebut serta kemungkinan timbulnya
akibat dari pemberian tindakan tersebut di atas yang telah saya akibat dari pemberian tindakan tersebut di atas yang telah saya
mengerti sepenuhnya. mengerti sepenuhnya.
Tamberu Daya...................20...... Tamberu Daya...................20......
Petugas Yang memberi Pernyataan Petugas Yang memberi Pernyataan

(.........................................) (.........................................) (.........................................) (.........................................)

Saksi 1 Saksi 2 Saksi 1 Saksi 2

(.........................................) (.........................................) (.........................................) (.........................................)