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L’Encéphale (2011) 37, S77—S82

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP

MISE AU POINT

Indication différentielle des psychothérapies


adaptées au trouble de la personnalité limite夽
Differential indications for psychotherapies in borderline personality
disorder
L. Cailhol a,∗,b, E. Bui c,d, L. Rouillon d, N. Bruno d, A. Lemoalle d, K. Faure d,
R. Klein e, P. Lamy d, J.-D. Guelfi f, L. Schmitt c,d

a
Inserm CIC 9302 Toulouse, hôpital Purpan, CHU de Toulouse, pavillon Riser, TSA 40031, 31059 Toulouse cedex 09, France
b
Unité fonctionnelle d’urgences psychiatriques, pôle urgence réanimation, CHG, 100, rue Léon-Cladel, 82000 Montauban, France
c
Laboratoire du stress et du trauma, JE 2511, 170, avenue de Casselardit, TSA 40031, 31059 Toulouse cedex, France
d
Service de psychiatrie et de psychologie médicale, CHU Casselardit, 170, avenue de Casselardit, TSA 40031, 31059 Toulouse
cedex, France
e
Secteur de psychiatrie G08, CHS Gérard-Marchant, 134, route d’Espagne, 31057 Toulouse, France
f
Clinique des maladies mentales et de l’éncéphale, hôpital Sainte-Anne, 100, rue de la Santé, 75674 Paris cedex 14, France

Reçu le 23 septembre 2008 ; accepté le 11 février 2010


Disponible sur Internet le 23 mai 2010

MOTS CLÉS Résumé Le trouble de personnalité limite (TPL) représente 10 % de l’activité psychiatrique
Trouble de ambulatoire. Le risque de suicide est important, ainsi que l’altération du fonctionnement
personnalité limite ; psychosocial. L’objectif de notre revue de littérature est de déterminer l’efficacité des psy-
Psychothérapie ; chothérapies adaptées aux sujets présentant un TPL sur la sphère affective, comportementale,
Efficacité ; le fonctionnement interpersonnel et global ainsi que sur la personnalité. Pour cela, nous
Revue de littérature avons réalisé une revue de littérature de 1990 à 2008 sur Medline recoupant les mots clefs,
« borderline personality disorder » et « psychotherapy » avec les limites « randomised control
trial » ou « meta analysis ». Nous avons retenu 39 résumés, dont 17 (44 %) ont été sélection-
nés, après application des critères d’exclusion (méthode non contrôlée, étude centrée sur un
psychotrope, étude ne correspondant pas à notre objectif). Les psychothérapies apparaissent
efficaces dans la prise en charge de plusieurs aspects touchant au TPL. La thérapie compor-
tementale et dialectique possède le plus haut niveau de preuve, notamment concernant son
action sur les comportements autoagressifs. La thérapie basée sur la mentalisation possède
le plus large spectre d’action. La thérapie cognitive manualisée et la formation d’inspiration

夽 Ce travail a d’abord été présenté sous forme de poster au congrès de l’Encéphale à Paris en 2007, puis a été complété et représenté

en 2008.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : cailhol.l@chu-toulouse.fr (L. Cailhol).

0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2010.


doi:10.1016/j.encep.2010.04.002
S78 L. Cailhol et al.

systémique à la prédiction émotionnelle et à la résolution de problème offrent la faisabilité la


plus importante. En l’état actuel, il existe des différences d’indication probable en fonction
des symptômes cibles et des ressources sanitaires disponibles.
© L’Encéphale, Paris, 2010.

Summary
KEYWORDS Background. — Borderline personality disorder (BPD) accounts for 10% of outpatient psychia-
Borderline tric practice. The risk of suicide attempts is high and the psychosocial impairment significant.
personality disorder; Different theoretical streams have suggested psychotherapeutical approaches for BPD.
Psychotherapy; Objective. — to examine the efficacy of psychotherapy for BPD patients on affective symptoms,
Efficacy; behavioural outcomes, interpersonal and social functioning, as well as BPD criteria.
Literature review Methods. — We reviewed the medical literature from 1990 to 2008 on Medline by combining
the following keywords ‘‘borderline personality disorder’’ and ‘‘psychotherapy’’ (inclusion
criteria). We restricted the analysis to ‘‘randomised control trial’’ or ‘‘meta analysis’’.
Results. — Of the 39 abstracts that came out from the search, we selected 17 (44%) after applying
the exclusion criteria. According to our review, different types of psychotherapies have shown
some efficacy on reducing affective symptoms and BPD criteria, as well as improving beha-
vioural outcomes and psychosocial functioning. Dialectical behavioural therapy presents the
best-documented efficacy, notably on reducing self-mutilating and suicidal behaviours (five ran-
domized controlled trials [RCT]). Mentalization based treatment seems to be efficient on the
four types of outcomes, but has been the object of only one RCT. Finally, some evidence suggests
that Manual Assisted Cognitive Treatment and Systems Training for Emotional Predictability and
Problem Solving are the most cost-effective and easiest to be implemented.
Conclusion. — According to our review, some evidence supports an efficiency of psychotherapies
in the management of several features of BPD. It is likely that, depending on the target symp-
toms, one type of therapy might be more efficient than another. The acceptability of these
long-term treatments is however unknown.
© L’Encéphale, Paris, 2010.

Introduction déterminer l’efficacité des psychothérapies adaptées aux


sujets présentant un TPL sur les niveaux suivants :
Le trouble de personnalité limite (TPL) se caractérise selon
le DSM IV par un mode général d’instabilité des relations • affectif : anxiété et dépression ;
interpersonnelles, de l’image de soi et des affects ainsi que • comportemental : tentative de suicide et automutila-
par une impulsivité marquée [1]. Le TPL est une patholo- tions ;
gie psychiatrique sévère de par le risque suicidaire élevé • fonctionnel : psychosocial, interpersonnel ;
(4—10 %), l’altération du fonctionnement psychosocial asso- • personnalité : évolution diagnostique ou de sévérité.
cié, l’utilisation importante des services de soins et le coût
pour la société [6,10,20,29,38]. Actuellement, le traite-
ment repose sur une prise en charge de psychothérapie Méthode
au long cours, associée à des psychotropes ciblant certains
symptômes (impulsivité, instabilité affective, symptômes Pour répondre à notre objectif, nous avons réalisé une revue
psychotiques ou dissociatifs) [2]. de littérature de 1990 à février 2008 sur Medline recoupant
L’Association américaine de psychiatrie proposait, en les mots clefs Medical Subject Heading (MeSH), qui repré-
2001, une prise en charge psychodynamique ou cognitivo- sentaient nos critères d’inclusion : « borderline personality
comportementale [2]. Ces propositions sont soutenues, disorder » et « psychotherapy » avec les limites « randomised
malgré plusieurs réserves, par les méta-analyses dispo- control trial » ou « meta-analysis ». Une veille bibliogra-
nibles, portant sur des données antérieures à 2003 [7,17,19]. phique a été mise en place à partir de février 2008.
La conclusion de ces travaux suggère que ces deux catégo-
ries de thérapies, malgré leurs divergences, aboutissent à
des résultats similaires dans cette indication. L’hypothèse Résultats
soulignant la prédominance des facteurs communs, tel
que l’alliance thérapeutique, dans le processus de chan- Bibliographie
gement, permettrait de rendre compte de ces données
[14]. De la recherche bibliographique, nous avons retenu
La question d’une indication différentielle des psycho- 39 résumés dont 17 (44 %) ont été sélectionnés après véri-
thérapies, en fonction des moyens à disposition et des fication des critères d’exclusion. Quatorze ont été exclus
cibles thérapeutiques visées, peut trouver des éléments de pour des raisons méthodologiques ou d’objectif, c’est-à-
réponse parmi les études contrôlées publiées dans cette dire n’étant pas des études randomisées contrôlées (RCT)
indication. L’objectif de notre revue de littérature est de ou ne s’intéressant pas à l’efficacité (présentation d’étude,
Psychothérapies adaptées à la personnalité borderline
Tableau 1 Description des psychothérapies étudiées.

Nom anglais Traduction Bref (quelques semaines) Groupe ou Principe


ou long (mois/années) individuel

Dialectical Behavior Therapy Thérapie L G/I Elle repose sur une approche
(DBT) comportementale et intégrative (comportementale,
dialectique (TCD) cognitive, zen) fondée sur un modèle
de compréhension biopsychosocial du
trouble, où la régulation
émotionnelle est considérée comme
le problème principal
Schema Focused Therapy (SFT) Thérapie orientée sur les L I Elles postulent que le sujet traite
schémas (TOS) l’information de son environnement à
travers des schémas cognitifs appris
et inscrits dans la mémoire à long
terme. Leur activation inadaptée est
source de souffrance émotionnelle
Cognitive and Behavioral Therapy Thérapie cognitive et L I
(CBT) comportementale (TCC)
Manual Assisted Cognitive Traitement cognitif B I
Treatment (MACT) manualisé (TCM)
Systems Training for Emotional Formation d’inspiration B G Forme de traitement bref et en
Predictability and Problem systémique à la groupe, fondée sur la gestion
Solving (STEPPS) prédiction émotionnelle émotionnelle, cognitive et la
et à la résolution de résolution de problème, impliquant
problème (SERP) le système de soins et les proches
Mentalization Based Treatment Traitement basé sur la L G/I Postule un défaut des patients à
(MBT) mentalisation (TBM) mentaliser leur état psychique ou
celui des autres, probablement par la
difficulté à se construire une théorie
de l’esprit lorsque les attachements
aux figures maternantes ne sont pas
sûrs
Transference Focused Thérapie centrée sur le L I Postulant un princeps du clivage des
Psychotherapy (TFP) transfert (TCT) relations d’objet, elle propose un
traitement axé sur le transfert
B : bref ; L : long ; G : groupe ; I : individuel.

S79
S80 L. Cailhol et al.

Tableau 2 Comparaison des données d’efficacité sur les Tableau 3 Comparaison des données d’efficacité sur les
symptômes affectifs. symptômes comportementaux.

Thérapie Symptôme Taille d’effet (durée du Thérapie Symptôme Taille d’effet


suivi) (durée du suivi)

TBM Dépression −2 (18 mois) à −0,8 TBM Tentative de suicide −1 (8 ans)


(36 mois) Automutilation −0,9 (36 mois)
Anxiété −1,4 (18 mois) à −1,9 TCD Tentative de suicide −0,4 (1 an)
(36 mois) TCC Tentative de suicide −0,6 (2 ans)
TCT Dépression −0,9 (1 an) TCM Automutilation −0,6 (8 mois)
SERP Affects négatifs −0,3 (20 semaines) à
TBM : traitement base sur la mentalisation ; TCD : thérapie
−0,2 (1 an) comportementale et dialectique ; TCC : thérapie cognitive et
TCC Anxiété −0,2 (2 ans) comportementale ; TCM : traitement cognitif manualisé.
TBM : traitement base sur la mentalisation ; TCT : thérapie cen-
trée sur le transfert ; SERP : formation d’inspiration systémique a Tableau 4 Comparaison des données d’efficacité sur le
la prédiction émotionnelle et à la résolution de problème ; TCC :
fonctionnement psychosocial.
thérapie cognitive et comportementale.
Thérapie Taille d’effet (durée du suivi)
mesure de processus psychothérapiques). Six études ont TCD 5,5 (24 mois)
été exclues car elles s’intéressaient à d’autres pathologies TCT 0,95 (1 an)
que le TPL à proprement parler. Deux ont été exclues car TBM 1,1 (8 ans)
elles s’intéressaient à l’efficacité de psychotropes associés SERP 0,6 (20 semaines puis disparition à 1 an)
à des psychothérapies. Un article concernant le suivi à dis-
tance d’une étude a été inclus au décours de la période de TCD : thérapie comportementale et dialectique ; TCT : thérapie
recherche bibliographique. centrée sur le transfert ; TBM : traitement basé sur la mentalisa-
tion ; SERP : formation d’inspiration systémique à la prédiction
émotionnelle et à la résolution de problème.
Psychothérapies étudiées
Symptômes comportementaux
De cette façon, nous avons noté l’évaluation de deux Huit études apportent des résultats sur les comportements
courants théoriques de psychothérapie (psychanalytique suicidaires et les automutilations et quatre possèdent des
et cognitivocomportemental) (Tableau 1). La thérapie la variables concernant les idéations suicidaires (Tableau 3).
plus anciennement (1991) et largement (cinq études ran- Les variables utilisées par les auteurs rendent difficile la
domisées) validée [11,18,21—24,28,30—32] est la thérapie synthèse des résultats.
comportementale et dialectique (TCD). Les autres modèles Contre traitement habituel. Les études concernant la
cognitivocomportementaux sont la thérapie orientée sur les TCD retrouvent une supériorité constante face aux groupes
schémas (TOS) [15], la thérapie cognitive et comportemen- témoins, sur au moins l’une des composantes suicidaires
tale (TCC) [12], le traitement cognitif manualisé (TCM) [33] et/ou automutilatoires. L’étude de Linehan et al. compa-
et la formation d’inspiration systémique à la prédiction émo- rant la TCD à un traitement fourni par des experts permet
tionnelle et à la résolution de problème (SERP) [8] ; chacun d’apporter des informations sur l’effet distinct pour les
de ces modèles bénéficie d’une étude randomisée contrôlée. comportements suicidaires et automutilatoires [24]. Les
Deux modèles psychanalytiques ont été étudiés dans trois premiers sont réduits de moitié dans le groupe TCD face au
études [3—5,11,15] : traitement basé sur la mentalisation groupe témoin (number need to be treated [NNT]1 : 4,24 à
(TBM) et thérapie centrée sur le transfert (TCT). deux ans). Dans cette sphère, la TBM (23 % de tentatives de
suicide à huit ans) fournit des données de supériorité face au
Variables d’efficacité traitement habituel (73 % de tentatives de suicide à huit ans)
[5]. La TCM est supérieure au groupe témoin sur la fréquence
Symptômes affectifs et la sévérité des actes automutilatoires [33].
Les symptômes dépressifs sont évalués dans sept études et Entre traitements. Les études comparatives n’ont pas
l’anxiété dans trois (Tableau 2). choisi ce critère.
Contre traitement habituel. La TBM montre une supé-
riorité face au traitement habituel, sur les symptômes Fonctionnement psychosocial et interpersonnel
dépressifs et les symptômes anxieux [3—5]. La TCD ne Cinq études rapportent des données concernant le fonc-
montre pas un effet dans toutes les études sur cette sphère tionnement global, les relations interpersonnelles et/ou la
(trois études positives, un similaire au traitement habituel) qualité de vie (Tableau 4).
[24]. La SERP montre un effet transitoire [9]. La TCC ne
montre pas de supériorité face au traitement habituel pour
la dépression [12]. 1 Il s’agit du nombre de patients à traiter pour observer un évé-
Entre traitements. Pour la TCT ou la TCD, il n’existe pas nement. Dans ce cas, il faudrait traiter quatre patients avec la
de différence par rapport à une psychothérapie de soutien TCD pour éviter une tentative de suicide par rapport à des patients
[14]. traités avec une autre méthode.
Psychothérapies adaptées à la personnalité borderline S81

Contre traitement habituel. La TCD est supérieure au trai- d’autres stratégies intégratives proposent des solutions
tement habituel sur les hétéroévaluations, mais pas sur novatrices [25,26].
l’autoévaluation [22]. La TBM montre une supériorité par
rapport au traitement habituel [4,5]. La SERP montre une
Références
différence transitoire face au traitement habituel [11].
Entre traitements. La TCT et la TCD n’ont pas montré de
[1] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical
différence significative face à la psychothérapie de soutien
manual of mental disorders. Fourth Edition, Text Revised (DSM-
[11]. Sur des échelles de qualité de vie, la TOS a montré une IV-T-R), Washington DC 2000. [Traduction française JD Guelfi et
supériorité face à la TCT [15]. al. Paris : Elsevier-Masson, 2003].
[2] American Psychiatric Association. Practice guideline for the
Personnalité treatment of patients with borderline personality disorder. Am
Trois études rapportent des données en rapport avec J Psychiatry 2001;158(Suppl. 10):1—52.
[3] Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitaliza-
l’intensité symptomatique du TPL.
tion in the treatment of borderline personality disorder: a
Contre traitement habituel. La TCC a montré une supé- randomized controlled trial. Am J Psychiatry 1999;156(10):
riorité face au traitement habituel sur l’amélioration des 1563—9.
schémas cognitifs à deux ans [12]. La TBM montre une supé- [4] Bateman A, Fonagy P. Treatment of borderline perso-
riorité à huit ans sur le traitement habituel [5]. Enfin la SERP nality disorder with psychoanalytically oriented partial
a montré une supériorité à 20 semaines, sans que cela soit hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry
confirmé à un an [8]. 2001;158(1):36—42.
Entre traitements. La TOS a montré une efficacité supé- [5] Bateman A, Fonagy P. 8-year follow-up of patients trea-
rieure à la TCT, qui est néanmoins associée à une ted for borderline personality disorder: mentalization-based
amélioration, dans l’intensité symptomatique du TPL [15]. treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry
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[6] Bender DS, Dolan RT, Skodol A, et al. Treatment utiliza-
Discussion tion by patients with personality disorders. Am J Psychiatry
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[7] Binks CA, Fenton M, McCarthy L, et al. Psychological thera-
Nos résultats récents confirment ceux rapportés dans
pies for people with borderline personality disorder. Cochrane
plusieurs méta-analyses et soulignent les différences Database Syst Rev 2006;(1). CD005652.
d’efficacité des thérapies, en fonction de la sphère symp- [8] Blum N, Pfohl B, John DS, et al. STEPPS: a cognitive-behavioral
tomatique étudiée [7,17,19]. systems-based group treatment for outpatients with borderline
La TBM paraît une psychothérapie de large spectre agis- personality disorder—a preliminary report. Compr Psychiatry
sant sur les quatre composantes choisies, avec une taille 2002;43(4):301—10.
d’effet importante. La TCM et la SERP sont les thérapies [9] Blum N, St John D, Pfohl B, et al. Systems Training for
aux spectres les plus étroits. Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) for
Concernant les aspects affectifs, la TBM présente l’effet outpatients with borderline personality disorder: a randomi-
le plus important. Sur les sphères comportementales, hor- zed controlled trial and 1-year follow-up. Am J Psychiatry
2008;165(4):468—78.
mis la TCT et la TOS qui n’ont pas étudié cet aspect, toutes
[10] Cailhol L, Damsa C, Bui E, et al. La recherche d’un diagnostic de
les psychothérapies ont montré un effet soit sur les automu- trouble de personnalité borderline chez les suicidants est-elle
tilations, soit sur les tentatives de suicide. utile aux urgences ? Encéphale 2008;34:23—30.
La qualité des études souffre des problèmes habituels en [11] Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, et al. Evaluating three
recherche en psychothérapie (individualité des cas, place treatments for borderline personality disorder: a multiwave
des facteurs non spécifiques, choix du comparateur, diffi- study. Am J Psychiatry 2007;164(6):922—8.
culté à maintenir aveugle l’évaluateur, pas d’aveugle du [12] Davidson K, Norrie J, Tyrer P, et al. The effectiveness
thérapeute et du patient, influence de l’allégeance de of cognitive behavior therapy for borderline personality
l’équipe de recherche et/ou des thérapeutes) [13]. Alors disorder: results from the borderline personality disorder
même que l’évolution du trouble est jugée favorable sur study of cognitive therapy (BOSCOT) trial. J Personal Disord
2006;20(5):450—65.
les études de cohorte [36,39], ces biais majorent a priori
[13] Dupper DR, Lambert MJ, Bergin AE. Bergin and Garfield’s Hand-
les effets observés. Par ailleurs, les co-occurrences connues book of Psychotherapy and Behavior Change. Hoboken. USA:
avec d’autres troubles cliniques [34—37], comme la dépres- John Wiley & Sons; 2003.
sion ou des troubles anxieux, qui ne sont pas pris en compte [14] Gabbard GO. Do all roads lead to Rome? New findings on
dans les études rapportées, limitent la transposition aux borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2007;164(6):
situations cliniques où le motif de recours au soin des 853—5.
patients n’est généralement pas la personnalité. La prin- [15] Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, et al. Out-
cipale limitation pour notre objectif visant à différencier patient psychotherapy for borderline personality disorder:
les différences entre les psychothérapies tient au nombre randomized trial of schema-focused therapy vs transference-
limité d’études les comparant les unes aux autres. focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 2006;63(6):
649—58.
Enfin, cet article n’aborde pas les développements
[16] Gratz KL, Gunderson JG. Preliminary data on an acceptance-
actuels des psychothérapies de ce trouble, ne bénéficiant based emotion regulation group intervention for deliberate
pas encore d’études contrôlées. Notamment, la cognitive self-harm among women with borderline personality disorder.
analytic therapy [27], les stratégies basées sur l’acceptation Behav Ther 2006;37(1):25—35.
[16], la mindfullness therapy, actuellement validée pour [17] Institut national de la santé et de la recherche médi-
la prévention des rechutes et récidives dépressives, ou cale. Psychothérapies : trois approches évaluées,
S82 L. Cailhol et al.

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