ESCLEROSE MÚLTIPLA

- Esclerose múltipla (EM) é caracterizada pela presença de um processo inflamatório autoimune associado a lesões focais
na bainha de mielina (desmielinização). Possui também um componente neurodegenerativo
- Em razão da característica clínica de promoverem a instalação de sintomas neurológicos agudos chamados de surtos,
que podem deixar sequelas e ocorrer de forma recorrente, essas doenças devem ser suspeitadas e precocemente
diagnosticadas
- Acomete adultos jovens, sendo uma importante causa de incapacidade neurológica não traumática nessa faixa etária
- Acomete 2 a 3x mais mulheres do que homem
- Parece ter influência de fatores genéticos e ambientais
- Outras doenças desmielinizantes: mielite óptica (NMO) e encefalomielite aguda disseminada (ADEM)

1. Fisiopatologia
- A causa exata ainda não é completamente conhecida
- A inflamação no SNC causa uma destruição focal da bainha de mielina, provocando o aparecimento de sintomas
neurológicos agudos nos “surtos” da doença, que variam de acordo com a região cerebral que foi acometida
- Os processos neurodegenerativos podem causar distúrbios cognitivos e/ou aumento lento e progressivo da incapacidade
neurológica
- Lesão aguda: infiltração perivascular de linfócitos e macrófagos. Edema perivascular e instersticial, destruição da mielina
e remielinização parcial
- Lesão invativa: limites precisos, hipocelular, proliferação de astócitos, ausência de oligodendrócitos e perda axonal

FATORES DE RISCO GENÉTICOS

- O envolvimento de fatores genéticos se origina da observação de uma variação na prevalência entre diferentes etnias
- A prevalência é extremamente elevada no norte europeu e baixa na África e Ásia
- A presença de casos de EM familiar, em torno de 20 a 40% dos gêmeos monozigóticos e 2 a 5% nos heterozigóticos
também sugere um substrato genético

FATORES DE RISCO AMBIENTAIS

- A prevalência de EM possui uma distribuição geográfica que indica que a influência da latitude e os fatores associados
com a baixa exposição solar e baixos níveis de vitD parecem representar um componente de risco para desenvolver a
doença
- Hormônios sexuais parecem influenciar, pelo acometimento mais frequente do sexo feminino
- Outro fator ambiental é a infecção, que pode induzir uma resposta autoimune. Muitos agentes têm sido pesquisados,
sem grandes evidências de associação com o risco de desenvolver EM, com exceção do EBV na faixa pediátrica
- Outro fator é o tabagismo

2. Manifestações clínicas e diagnóstico

- Uma vez que não existe nenhuma prova ou biomarcador que permita estabelecer o diagnóstico, utilizam-se critérios que
o apoiam e se fundamentam na demonstração de lesões que afetam o SNC, disseminadas no tempo (2 relatos) e no
espaço ( 2 locais) pela RNM do encéfalo e medula espinhal, e na exclusão de outras doenças neurológicas que podem se
apresentar de maneira similar à EM.
- Evolução em surtos e remissões
 Surto: surgimento agudo ou subagudo de disfunção clínica que atinge pico em dias a semanas seguida de reversão
progressiva, parcial ou total. Duração mínima de 24h. Intervalo mínimo de 30 dias entre 2 surtos
 Remissão: melhora do quadro com estabilidade por no mínimo 5 dias

QUADRO CLÍNICO
- Neurite óptica
- Sinais e sintomas de tratos longos
- Sinais de tronco encefálico

- Redução da acuidade visual unilateral

- Geralmente parcial
Neurite óptica - Dor retro-ocular associada
- Evolução em horas a dias (até 2 semanas)
- Campo visual: escotomas central
 - Fundo de olho: sem edema. Palidez de papila
- Diminuição do reflexo fotomotor
- Sinal de Marcus Gunn: déficit do nervo óptico de um lado
- Evolução em horas a dias
Mielite
- Paraparesia, nível sensitivo e alteração esfincteriana
transversa
- Sinais podem ser assimétricos ou incompleto
Ataxia cerebelar, nistagmo, diplopia, alterações de sensibilidade
Outros superficial e profunda, hemiparesia, alterações de pares cranianos,
vertigem, surdez, paralisia facial, neuralgia do trigêmeo

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE MCDONALD

Apresentação clínica Dados adicionais necessários para o diagnóstico de EM

≥ 2 ataques (evidência clínica objetiva de ≥ Nenhum
lesões ou evidência clínica objetiva de 1 lesão
com evidência na história clínica de 1 ataque
≥ 2 ataques (evidência clínica objetiva de 1 lesão) Disseminação no espaço demonstrada por: ≥ 1 lesão na RNM OU
aguardar um novo ataque acometendo um outro local do SNC
1 ataque (evidência clínica objetiva de ≥ 2 lesões) Disseminação no tempo demonstrada por: presença de uma lesão
assintomática que realça no contraste (aguda) e lesões que não
realçam no contraste OU aguardar um novo ataque clínico
1 ataque (evidência clínica objetiva de 1 lesão – Disseminação no tempo e espaço demonstrado por: ≥ 1 lesão em
síndrome clínica isolada) pelo menos 2 regiões OU aguardar um novo ataque acometendo um
outro local do SNC E disseminação no tempo demonstrada por:
presença simultânea de uma lesão assintomática que realça ao
contraste e lesões que não realçam
- Imagem: RNM
- LCR: celularidade e proteína normais. Índice de IgG > 0,66 e presença de bandas oligoclonais
- Potencial evocado: eventos elétricos em SNC gerados por estímulo periférico de órgão sensitivo (somato-sensorial,
visual, auditivo de tronco)

FORMAS CLÍNICAS
 Síndrome clínica isolada: o primeiro episódio clínico sugestivo de um quadro inflamatório desmielinizante que
pode ser a primeira manifestação clínica de EM, mas ainda não preenche os critérios para disseminação no tempo.
- Tipicamente apresentam neurite óptica, lesões do tronco cerebral ou medula espinhal
- Nessa fase, sempre investigar os possíveis diagnósticos diferenciais
- Pacientes com grande risco de conversão para EM podem iniciar o tratamento nessa fase

 EM recorrente-remitente: períodos de exacerbação e períodos de estabilidade clínica

- RNM nesses pacientes demonstram atividade de doença com novas lesões, algumas podendo ter captação de
contraste (lesões ativas)
- Dessa forma, a doença pode ter atividade restrita a RNM ou sintomas clínicos se uma nova lesão acomete uma
região cerebral eloquente

 EM secundariamente progressiva: após 10-15 anos, uma parcela da população com EM-RR evolui para essa
forma, caracterizada por piora lente e progressiva da incapacidade neurológica sem a presença de um número
grande de surtos
- RNM mostra atrofia cerebral, sem necessariamente aumento de lesões, sugerindo que a incapacidade se
correlaciona com uma perda neuronal acima da compensação obtida pela plasticidade cerebral

 EM primariamente progressiva: < 10% dos pacientes, caracterizada por progressão da EM sem a presença
evidente de surtos
- Embora os critérios diagnósticos não exijam LCR, a presença de bandas oligoclonais comente no LCR e índice de
IgG são importantes para esse diagnóstico

3. Diagnóstico diferencial
- Doenças autoimunes como NMO, ADEM, síndrome de Sjogren, LES, neurosacoidose, SAF e vasculites do SNC
- Transtornos metabólicos como deficiência de vitamina B12, deficiência de cobre, vitamina E, síndrome desmielinizante
osmótica (mielinólise pontinha), adrenoleucodistrofia
- Infecções: mielopatias associadas a HIV e HTLV-1, doença de Lyme, neurossífilis, Leucoencefalopatia multifocal
progressiva, doença de Whipple
- Transtornos vasculares: fístula arteriovenosa da dura-máter espinhal, hemangioma cavernoso e arteriopatia cerebral
autossômica dominante com infartor subcorticais e Leucoencefalopatia
- Doenças do neurônio motor, como esclerose lateral primária

4. Tratamento
- Nos períodos de exacerbação, o tratamento é feito com pulsos de altas doses de corticosteroides (metilprednisolona 1
a 1,5g diluídos em SG 5% IV em 2 a 4h por 3 a 5 dias))
- Após o controle da fase aguda, tratamentos imunomoduladores devem ser considerados para pacientes com doença
ativa (interferon-beta, acetato de glatirâmer)