Drogas

Vasoactivas

Pregunta à afirmacion correcta à la dobutamina provoca mas taquicardia que la milrinona.

Clasificacion de las DVAs
- Adrenergicas (a traves de los r adrenergicos)
o Catecolaminas
§ Endogenas (E, NE, DA)
§ Sinteticas: isoproterenol, dobutamina
o No catecolaminas
§ Efedrina
§ Fenilefrina
- No adrenergicas
o Digitalicos (inhibidores de bomba sodio K atpasa)
o Glucagon
o Calcio
o Inhibodres de PDE

Conceptos farmacologicos

Efecto, a nivel de la terminal nerviosa del sistema simpatico y en la medula suprarenal. Todas
vienen de la fenilalanina y pasa a tyrosina, y luego pasa a Dopa y luego a DA, luego a NE y luego a
E. Estas catecolaminas se metabolizan rapido, por la CatecolOmetiltransferasa que explica por
rapida dsiminucion de su efecto al para la nifusion.

Efectos sobre distintos receptores:
- Alfaà especificamente alfa 1 presentes en toda la vasculatura arterial periferica. Al
activarse, se activa una prot G reguladora, que a traves de fosfolipasa C, saca Calcio del RS.
Alfa 2, tb acoplados a prot G a nivel presinaptico, ejercen un efecto feedbak negativo, por
lo que disminuye la secrecion de catecolaminas. Esto es de la clonidina, precedex, etc. Se
ubican en:
o Alfa 1 (musculo liso vascular, utero, piel, mucosa intestina, iris, lecho esplacnico,
arterias coronarias).
o Alfa 2
§ Presinapticos à SNC (inhibe la liberacion de NTs como NE, Ach, DA, 5ht),
produce hipnosis, sedacion, bradicardia, hipotension
§ Postsinapticos à musculo liso vascular, tracto GIs, celulas B
pancreaticas y tambien en el SNC. Produce vasoconstriccion, disminucion
liberacion insulina, salivacion disminuida, analgesia. Los efectos a nivel
del SNC se tradocen en analgesia y efecto ahorrador de anestesicos.
- Beta à determina un aumento del AMPc (proteinas G estimulatorias) y es lo que ocurre al
actuvar en general. A nivel cardiaco, tenemos B1, aumenta el calcio citosolico por ende
aumenta ctronotropismo, aumenta tb el inotropismo, por aumento de la actividad de la
actina miosina. Los R beta 2, en la vasculatura periferica y tb en otro lugares pero los mas
importante es en el pulmon. Tb activan la proteina G estimuladora, aumenta el AMPc, y
resulta en una estimulacion de la proteina kinasa dependiente del AMPc y determina un
aumento de la recaptura de calcio por el RS y genera una vasodilatacion. Por ende tanto
 por beta 1 y beta 2 lo cambios son por AMPc pero determina efectos contrarios, porque
son dos receptores distintos y en celulas distintas. Ambos funcionan con el calcio, pero
distinto. Otros mecanismos, receptores de vasopresina, sobre todo el V1, tb funciona con
a traves de prot G y genera vasocostriccion. Se ubican en:
o Beta 1 à miocardio, NSA, sist conduccion cardiaca, riñones, tejido adiposo.
Produce aumento inotropismo y cronotropismo, aumenta liberacion renina,
lipolisis
o Beta 2 à musculo liso vascular, musculo liso bronquial, miocardio, utero.
Produce vasodilatacion, broncodilatacion, relajacion uterina, aumento
inotropismo, liberacion insulina. Ojo que tambien promueve la captacion de K
por las celulas.
- DA à 5 tipos. Los primeros dos son los ppales. Los DA1 son post sinapticos, sobre el ML
renal, mesenterico, esplacnico y vasculatura coronaria, generan aumento de AMPc y
genera vasodilatacion. Los DA2 son pre sinapticos, inhiben la liberacion de NE. Se ubican
en:
o DA1 à musculo liso renal, musculo liso mesenterico. Produce vasodilatacion.
o DA2 à son presinapticos. Inhibe la liberacion de NE.
- Inihibidores PDE à la PDE3 rompe el AMPc y lo deja en AMP. Por ejemplo el uso de
milrinona (inhibidor de la enzima), determina un aumento del AMPc, y a nivel cardiaco
genera por B1 aumento del inotropismo y cronotropismo y por B2 genera una
vasodilatacion coronaria. Es relevante y es util cuando las asociamos a otras DVA y se
suma al efecto ya que el mecanismo es por otra via.
- Los digitalicos, al inhibir la Na.K atpasa, determina aumento de Na intra cell, y determina
una imposibilidad de la bomba sodio calcio, de sacar calcio por ende aumenta el calcio
intracell. Casi todo determina un aumento de calcio intracelular.

Clasificacion funcional de las DVAs:
- Inotropos à por su efecto inotropico y cronotropico à dobuta, milrinona e isoproterenol
- Vasopresores à vasocontriccion periferica à E, NE, fenilefrina y DA (es bien general, la E
podria estar dentro de los 2 grupos)

Adrenalina

Es una catecolamina endogena, agonista, de todos los receptores (alfa y beta 1 y 2). Aumenta, PA
FC. A dosis pequeñas, 0,01-0,03 ug/kg/min o 1-2 ug/min, tiene efecto B2, cuando se aumenta la
dosis 2-10 ug/min, bajo 0.1 ug/min tiene efectos B1 y B2 y son efectos inotropicos. Cuando se
aumenta la dosis sobre 0,1 ug/kg/min, 10 ug/min, efecto ppal alfa 1 con vasocontriccion
generalizada, por ende es util en el PCR donde aumenta la PA de forma subita mejorando flujo
coronarios. Por ende sus usos, es el DVA de eleccion en anafilaxia, por su efecto b2 a dosis bajas,
por ende es util para la BD y estabilizacion de mastocitos. Por efecto alfa 1, al darlo en bolo, sube
la PA y reduce el edema de mucosas. Tambien es util en el broncoespasmo por el efecto BD y en el
PCR produce gran vasoconstriccion por efecto a2. Ojo con intoxicacion por AL, se disminuye la
dosis a 1 ug/kg en bolo. Sirve por bradicardia e hipotension, tb en corazon denervado por
transplante y responde a la adrenalina ya que conserva el corazon sus receptores Beta e incuso
estan aumentados. Su efecto determina un aumento del flujo coronario, por vasocontriccion tb
aumenta las presiones de arteria pulmonar por ende podria ser un efecto adverso. Ojo con RAMS,
hiperglicemia, hiperkalemia, HTA muy relevante, etc. Ojo que la taquicardia significativa, arritmias
e isquemia miocardica puede limitar su uso. Ojo qye algunos anestesicos locales como el halotano
puede sensibilizar al miocardio a las catecolaminas y puede generar arritmias potencialmente
mortales. La E debe administrarse por un CVC por el riesgo de necrosis tisular si es que se
extravasa.

Noradrenalina

Es distinta a la E, es agonista alfa 1. En menor medda b1, y casi no tiene b2. Por enede ppal
vasoconstrictor. Tienen vida media menor, por ende se usa siempre en BIC. Vasoconsitrctor
potente por lo que aumenta RVS, aumenta contractilidad del corazon por su pequeño efecto B1
pero menor a la E. Sube mucho la PA y la FC no se ve tan afectada asi como el GC. A las dosis, de
0.02 – 0,2 ug/kg/min, son alfa 1 y los beta no se aprecian. En cuanto a sus usos, es relevante en el
shock septico y en adultos es de eleccion, porque se presentan con una disminucion relevante de
la RVS. Aca aumenta la PAM, PS y PAD y no tiene mucho efecto en la FC y es favorable en
cardiopatia coronaria. Es util tb En el sd vasopleijico post ECMO, la hipotension refractaria
asociado a la vasodilatacion. RAMS: arritmias pero menor que la E (por menor efecto B), aumenta
la R vascular pulmonar, pero no mayor que la PA sistemica. Ocurre dismiucion de la flujo renal y
esplacnico y ojo con extravasacion por riesgo de necrosis. Los inotropos puros dobuta milrinona y
se pueden dar por via periferica no asi la E y NE (se pueden dar, pero de eleccion es por via
central).



Dopamina

Catecolamina endogena, actua a nivel alfa 1, beta 1 y beta 2 y en receptores de DA. Ojo que
actuan sobre la liberacion de NE con efectos directos e indirectos. El efecto depende de la dosis: a
dosis bajas 0,2-2 ug/kg/min actua a DA1 se vasodilata lechos vasculares y mesentericos, aumenta
la VFG y la excrecion de Na (dosis renal de DA, pero esta claro que no mejora la funcion renal y
como nefroprotector no sirve). A doss intermedias 2-10 ug/kg/min se estimulan los Beta 1 por lo
que aumenta la FC, contractilidad y GC. Adosis mayores de 10 ug/kg/min se activan alfa 1 con
vasoconstriccion por lo que incluso ese aumento del flujo renal se pierde con marcado aumento
de la presion venosa y arterial. La DA tb provoca liberacion de NE en las terminales nerviosas.
Usos de la DA à en bradicardias refractarias e hipotension (choque cardiogenico o vasodilatador).
Antes se utilizaba en sepsis por su vasodilatacion renal podia ser beneficiosa, pero ya no. Ya se
ocupa poco en adultos. Si se quiere bsucar efecto inotropo utiliza la dobuta o milrinona o si quiere
vasoconstriccion se ocupa la NE. En pediatria es distinto, la DA es lo mas freuente utilizado, es
primera linea en shock septico. La fisiopatologia ahí, en niños, el GC esta disminuido, es por eso
que podria ser beneficioso en pediatria.
RAMs à arritmias, taquicardia e incluso a dosis bajas.

Fenilefrina y efedrina

Son menos potentes. Util en bolos y por periodos cortos de tiempo. De manera especial, post
induccion se genera hipotension por los inductores (pot ser vasodilatadores) por ende se ocupan
harto.

Fenilefrina à agonista alfa 1 directo y selectivo. Causa vasoconstriccion arterial y venosa, dicha
accion dual aumenta el RV y la PAM aunque con frecuencia baja la FC por baroreflejo, por que no
tiene efecto sobre el musculo cardiaco. A pesar de que la vasoconstriccion venosa podria generar
un auemtno de la precarga esto es en menor nivel. Se dan bolos de 1 ug/kg y las infusiones son
bien variables de 0,1 ug/kg/min hasta 10 ug/kg/min. La FNL es de eleccion en la estenosis aortica,
MCD hipertrofica, tetralogia de fallot, etc. Ojo que puede determinar una disminucion del GC,
sobre todo en pacientes con FE baja, no en pacientes sanos. Tambien aumenta la resistencia
vascular pulmonar, por ende CI en htp. La FNL es menos potennte que la NE y produce taquifilaxia
por ende no es de eleccion en paciente septico.

Efedrina à tiene efectos indirectos por que genera liberacion presinaptica de NE y tiene efctos
directos por alfa y beta à aumenta RVS, presion, GC y aumenta tb la FC, a diferencia de la FNL. Se
utiliza en bolo en dosis de 5-10 mg. Indicado en tto temporal de la hipotension relacionada con la
hipovolemia, bloqueo simpatico, depresion miocardica 2ria a sobredosis anestesicas y bradicardia.
Es frecuente la taquifilaxia ya que se van agotando los depositos de NE a nivel sistemico y con eso
se acaba el efecto. Se ocupa frecuentemente sobre todo con hipotension asociado a bradicardia.
Alguno de los problemas de la liberacion de la NE presinaptica son: crisis en pacientes con
feocromocitoma.

Inotropos

Dobutamina

Catecolamina sintetica derivada de la DA. Tiene efecto beta 1 y 2 y tiene efecto alfa 1 reducido
proco relevante. Son dos isomeros, el L estimula alfa y el D estimula a los Beta. Aumenta la
contractilidad por B1 (y alfa 1) y disminuye RVS por efecto B2. Por ende es inodilatador (disminuye
PA). Aumenta FC (efecto b1), GC. Disminuye PA y Ppulmonar. Potente inotropo. Tiene mayor
afinidad por b1 vs b2 (3:1). Por ser cronotropo e inotropo aumenta el consumo miocardico, por
ende se ocupa en las pruebas de estress. Dosis de 2-20 ug/kg/min y es de primera linea cuando se
busca efecto beta cuando tenemos GC disminuido y queremos aumentar el inotropismo. La
milrinona tiene efectos similares con mayor vasodilatacion mayor inotropismo pero menor
taquicardia. Pero se ocupa mas la dobuta por que tiene menor precio.
Uso à eco stress, estados con bajo GC como por IAM, miocardiopatia o depresion miocardica post
cx cardiaca à aumenta inotropismo y baja pos carga lo que determina una menor tension sobre el
miocardio; La dobuta aumenta el GC pero disminuye la RVS por ende no tiene efecto neto sobre la
PA. Aumenta el GC y bajar la RV pulmonar, por ende es utilizado en cx cardiaca en pacientes con
HTP. Con la dobuta no aumetamos la presion por ende en pacientes con bradicardia extrema
pero con hipotension no sirve. Ojo con sus efectos por aumentar la FC, puede generar arritmias e
isquemia miocardica.

Milrinona

Inhibidor de la PDE 3 que genera quiebre del AMPc (lo aumentan). Es un inodilatador, aumenta
contractilidad y genera vasodilatacion periferica. Como tiene efecto distinto a los otros, se puede
usar como farmaco unico o como sinergico a las otras catecolaminas. Es util para pacientes que
usan betabloqueadores, que las catecolaminas no seran utiles en ellos por que los receptores eatn
ocupados. Aumenta el AMPc, aumenta el inotropismo, y aumenta la relajacion del ventriculo. A
nivel vascular aumenta el AMPc genera vasodilatacion sistemica y pulmonar. Es un gran inotropo,
aumenta la FC, se puede ocupar al igual que la dobuta, pero a nivel pulmonar genera mayor efecto
dilatador, por ende en HTP es de eleccion. Es la unica droga que mejora la relajacion ventricular,
disminuye la PFD del VI y genera menor tension de la pared, disminuye consumo de o2 y mejora la
perfusion. Es un buen inotropo por ejemplo para pacientes con fallas cardiacas, pero ojo no sirve
para pacientes hipotensos. Si a pesar de eso se quiere ocupar se tiene que asociar a un vasopresor.
En cuanto a las dosis ocupamos un bolo inicial de 50 ug/kg aprox y vemos una vasodilatacion e
hipotension relevante (por ende suplementar con vasopresor) y ese bolo lo damos en 10 min.
Luego del bolo BIC de 0.3 a 0.75 u/kg/min aprox y se ajusta por funcion renal. Se usa en HTP
asociado a falla del VD, a diferencia de las otras DVA tiene vida media larga y es muy util en
estados cronicos donde se genera un down regulation de receptores adrenergicos pe en pacientes
con IC cronica o uso cornico de beta agonistas. RAMs arritmias, hipotension.

Isoproterenol

Potente agonista Beta directo sintetico no selectivo. Uso infrecuente. Dosis de infusion 0.02-0,5
u/kg/min aprox. Tiene accion sobre b1 y b2 mayor en b1. No tiene efecto sobre alfa, es el unico.
Aumenta contractilidad e inotropismo, aumenta mucho la FC. Causa vasodilatacion sistemica y
pulmonar por lo tanto genera mayor hipotension. Tiene mayor efecto b2 que la dobuta por ende
genera mas vasodilatacion. Tiene un efecto neutro sobre el GC. Es broncodilatador y
vasodilatador pulmonar. Su uso esta bien limitado pero historicamente se usaba en: post tx
corazon ya que el corazn esta denervado y no aumenta la FC, pero los marcapasos lo han
sustituido. Y la E es de eleccion cuando esos pacientes estan bradicardicos e hipotensos. En el
pasado se ocupo en http por su efecto b2. Se utiliza tb en el sd de brugada. Ojo con la isquemia
miocardica por aumento considerable de la FC, ojo con la aumento de la contractilidad y
disminucuin de la PA por beta 2. Puede generar taquiarritmias.

Otras (con menor frecuencia de uso)

Vasopresina à agonista V1 (V2 es de la ADH a nivel renal). Genera vasocontriccion relevante. Sin
tener efecto sobre la RV pulmonar no asi sobre la RVS bneficioso en pacientes con HTP. El GC cae
de forma refleja por ese aumento de la RVS. Vida media mayor de 20 min y su accion se demora
mas que las otras catecolaminas. Es util cuando hay shock refractarios. Se puede usar en esos
casos y tb de forma complementaria por su efecto y mecanimos de accion distintos. Tb es una
opcion en el PCR. Ojo con la vida media, como es mayor, no se administra cada 3-5 min, si no una
vez. La dosis en bolo es de 40 U y la infusion parte en 2U hora hasta 10 U horas. Esta
contraindicado en intoxicaciones por AL. Es muy buen vasoconstrictor, sobre todo mejor en
pacientes con acidosis, donde su efecto esta preservado, ya que actua en la patogenesis de la
vasodilatacion, atenua la produccion de NO.

Sensibilizadores del Calcio (levosimendan) à mec dual, sensibiliza al calcio de las proteinas
plasmaticas y genera apertura de canales de K dep de ATP. Por ende Genera aumento de la
contractilidad sin aumentar el Ca intracelular. Potencia union del Ca a troponina C. No
compromete la relajacion diastolica. Puede dar proteccion frente a la isquemia. Aumenta GC, FC,
RVS disminuye un poco , sin efecto sobre la PA. Se puede ocupar en IC. Puede causar un poco de
hipotension y efectos relacionados al aumento de la FC. Su principal indicacion es en IC
descompensada con GC bajo. Posibles RAMs à hipotension, arritmias, isquemia miocardica e
hipokalemia.

Calcio à es un vasopresor. En niños actua como inotropo. Ya que tienen un RS mas inmaduro por
lo que depende mas del calcio extracell. A diferencia de los adultos. El calcio actua como inotropo
en pacientes con hipocalcemia relevante. No altera mucho la FC, la contractilidad aumenta con
hipocalcemia, aumenta la PA si o si, El efecto del GC es variable. Puede ser como gluconato de Ca
(90 mg de calcio elemntal por gr, lo que trae una ampolla) y la dosis varia de 1-3 gr en adultos. Se
puede usar cloruro de calcio que tiene 270 mg/amp y es solo por via central. Se puede usar hasta
200 mg hasta 1 gr en adultos. Se utiliza cuando hay hipocalcemia con hipotension. En contextos de
transfusion agresiva, por el citrato genera hipocalcemia que puede generar hipotension
refractaria, tb con uso de protamina a la salida de ECMO y en estados de acidosis o shock
relevante ya que el higado disminuye el clearance de citrato y genera hipocalcemia.

Como se trata la hipotension? Hay que conocer la causa de la hipotension, se debe conocer la
fisiologia del paciente, ya que hay que conocer el perfil de la droga, por nede no hay receta de
cocina.

- hipotension post induccion à por inductores, halogenados, etc. Se usa un vasopresor
como la FNL o efedrina, dependiendo de la FC. Requiere unos bolos porque es temporal. Si
es mas relevante se pueden usar infusiones.
- Shock septico à pasa que hay gran disminucion de la RVS, por ende se ocupa un
vasopresor, la NE. Si es refractrio a la NE, se puede asociar adrenalina + vasopresina. La
FNL puede determinar una disminucion del GC por que no tiene efecto beta y es mucho
menos potente que la NE.
- IAM con shock cardiogenico à falla de bomba por ende necesitamos inotropo. Aca hay
que tener ojo, todos aumentan el consumo miocardico de o2. El tener una presion de
llenado disminuida es desfavorable, por ende los inotropos igual son beneficiosos. Si un
paciente tiene una PA que esta mas bien mantenida sin S y S de shock se puede ocupar
dobuta o milrinona, aumenat contractilidad y bajan pos carga. Si la PA desde inicio esta
disminuida se suplmenetan los inotropos anteriores con otras drogas vasoconstrictoras
como la NE o se ocupa una DVA dual como la E. En general con tto refractarios del shock
cardiogenico se puede usar la vasopresina
- Shock hemorragico à resucitar. Dar fluidos, hemoderivados, se pueden usar DVAs por
mientras, pero no es el tto de la causa final del shock.
- En el intraoperatorio à pacientes con alto RCV o coronariopatia con desajuste de o2 entre
entrega y demanda à pe un infra ST à se debe aumentar la PA, ya que la PPC depende
de la PAD à y nos sirve bajar la FC, porque disminuye el consumo miocardico y aumenta
el aporte al aumentar el llenado diastolico à ahí es util la Fenilefrina. Este tipo de
pacientes se benefician de otro tipo de drogas como la NTGs, porque es venodilatador
coronario y venoso, disminuye precarga y tension del ventriculo. Ojo con las estenosis
aortica, queremos una FC normal baja, una poscarga alta por lo qe la FNL es de eleccion
por ser un alfa agonista puro. Al igual que en las MCD hipertroficas
- PCR à adrenalina en dosis repetidas y vasopresina por una vez.
- Anafilaxia y broncoespasmo à epinefrina (sobre todo por ser b2)
- Tamponamiento cardiaco à aca lo que queremos es una FC alta con buena contractilidad,
por ende la E es la ideal.
- Paciente con IC el cual querems manejarlo à inotropo para bajar presion de fin de
diastole y mejorar la perfusion de los organos à sirve aumentar el GC y bajar la pos carga
à primera opcion seria dobutamina (mas economica que la milrinona). En caso de IC hay
baja respuesta de los receptores beta. Aca seria util ocupar la milrinona. Si es que hay HTP
relevante, y no queremos taquicardia significativa, milrinona es de eleccion
 - Paciente con http y IC à milrinona. Puede causar hipotension relevante por ende se
asocia a vasopresor.
- Paciente con HTP + hipotension à se debe recordar qe casi todos los vasopresores
aumenta la RV pulmonar, excepto la vasopresina, porlo que de forma teoria podria ser
buena eleccion, pero en la practica se ocupa la NE, que si bien aumenta la RV pulmonar lo
hace menos que la RVS. No esta indicada la fenilefrina
- Pacientes hipotenso + arritmias à lo primero que necesitamos es un vasopresor. Y
segundo necesitamos que no se meta en los receptores del corazon, seria de eleccion la
fenilefrina o si es una hipotension mas refractaria podria ser la vasopresina ya que no
ejerce accion en el corazon. Paciente hipotenso por la arritmia, aca lo que se hace es
cardiovertir al paciente
- Bradiarritmia à un agonista beta es util cuando no respode a la atropina. Dopamina,
Dobuta, isoptroterenol para dar tiempo a la insercion de un marcapasos temporal. Sirven
para tratar la torsion de puntas. El isotrpoterenol es de eleccion en el sd de brugada.
- La DA à se usa en pacientes con hipotension + bradicardias. Pero ojo puede provocar
arritmias. No genera proteccion renal
- Post cx cardiaca à disminucion del GC por disfuncion miocardica por plejia, injuria
reperfusion , injuria por clampeo aortica. Se ocupa dobuta o milrinona, pero la ultima
tiene muchas mas ventajas. Aca se debe asociar en gral un vasopresor para asgurar una
PPC.
- Ojo con la inflamacion sistemica post ECMO à genera una vasodilatacion por sd
vasoplejico. Aca se usan vasopresores sobre todo la NE, pero si es resistente, la
vasopresina. De forma de rescate cuando ya no ha funcionado nada, se usa el azul de
metileno, inhibicion del NO y potencia el rol de los otros vasopresores. Para la salida de la
ECMO la vasoplejia tiene que ver con la acidosis, por ende se debe corregir el ph, con
bicarbonato, calcio, etc.