UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN

AGUSTÍN

DEPARTAMENTO DE NEUROCIENCIAS

GUIA DE METODO NEUROLOGICO Y

ELABORACION DE HISTORIA CLINICA

DE: VICTOR HUGO FERNANDEZ MACEDO

PROFESOR AUXILIAR DE NEUROLOGIA

JEFE DE CURSO DE NEUROLOGIA

Arequipa 2017
 GUIA DE NEUROLOGIA CLINICA
INTRODUCCION
La neurología es considerada una de las ramas de medicina que muestra
algún grado de dificultad para el alumno de pre grado por que su conocimiento
requiere previos conocimientos sólidos de Fisiología, neuroanatomía y
neuropatología.

El pilar fundamental de iniciar y desarrollar un paciente neurológico requiere

práctica diaria-y así adquirir experiencia para lograr una buena historia clínica.

A lo largo de estar en contacto con los alumnos de pregrado, gracias a la

docencia cada día con mas animo de superación y que el alumno mejore su
aprendizaje…y dominio básico de la Neurología…y de ahí la Neurociencia..me
motivó a través de los días, rotaciones….y las muchas exposiciones a soñar
con plasmar los conocimientos que todo alumno de pregrado y posgrado debe
saber para el buen término de su historia clínica lo mas pegado a la verdad
como postulado hipotético,, siempre predicando que primero es la historia
narrativa con un buen examen físico.. para así recién saber que pedir.. ayuda
a los exámenes auxiliares y la neuroimagen que cada vez es más desarrollado.

ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA

Considerar en la práctica diaria este rubro como muy importante, adquirir la

destreza de preguntar las características de la HC en forma minuciosa, el
paciente trae la información con sus propias palabras y de ser adecuadamente
interpretada no debe cambiarse esa información Ejm. El típico caso de
mareos, el paciente refiere “tengo mareo“ pedirle a él que es mareo? Y él
tiene que decir con sus palabras no buscamos definición el interrogador debe
conocer el sustrato o el contenido del síntoma para su buena interpretación.
METODO CLINICO NEUROLOGICO
Esta es una serie ordenada de pasos a seguir para lograr el objetivo:

 Primero.- Identificación, Saludo, Empatía con nuestro paciente.

Expresarle nuestro deseo de ayuda para mejorar su salud.
 Segundo.- preguntar todas las características de la filiación incluir la
dominancia derecha izquierda ya que servirá de punto de reparo de
gran utilidad.
 Tercero.- preguntar sobre por qué vino, porque está ahí, que le
sucedió, y eso considerar para los síntomas principales Ejem:
- Perdida del conocimiento, compromiso de conciencia , desmayo. Etc.
- Convulsiones
- Cefalea o dolor de cabeza
- Falta de fuerza, debilidad o déficit motor
- Vómitos
- Dificultad para hablar o comprender.
- Dificultad para mirar, visión borrosa, visión doble, ausencia de visión
etc.
- Fiebre
- Alteración del control esfinteriano
- Dificultad para caminar
- Inestabilidad postural, desequilibrio.
- Mareo, vértigo, acufenos, hipoacusia
- Asimetría facial
- Parestesias, hormigueos,
- Dolor
- Temblor
- Dificultad para caminar
- ETC……

Colocar en los síntomas principales los más trascendentes, útiles, impactantes,

obvio los otros son parte que apoya el probable cuadro del paciente.

“Recordar a nuestros maestros… no llevar el paciente al libro, ni el libro al

paciente… cada paciente es único..”
  Cuarto.- Tiempo de enfermedad. Respetar lo aprendido….no considerar
fechas sino minutos, horas, días, meses, en forma real.

En neurología existen algunas características a conocer:

- TEC no son enfermedad es algo fortuito se debe considerar el

tiempo de evolución. Ya que este parámetro es correlacional. Del
pronóstico.
- ACV el tiempo es desde que el paciente presenta los síntomas hasta
su llegada a la hospital, ya que la conducta a seguir es diferente “
tiempo es cerebro”, o desde la última vez que lo vieron estable.
- SGB es el tiempo desde que presento las parestesias, luego el
compromiso motor.
- Parkinson—pues obvio será más prolongado.
 Quinto.- en la Historia de la enfermedad debe realizarse en tiempo
pasado adecuadamente,y cronológicamente con los términos propios del
paciente, repetir las preguntas sin atemorizarlo. Preguntar en forma
abierta por que viene…..entonces iniciamos con la palabra refiere…..o
sus variantes, traido por familiar ….o traido por Policia, bombero etc, y si
no hay datos …. copiar de hoja de emergencia sin alterar su contenido y
con Comillas .

Durante la narración surge el arte de la medicina que es saber preguntar,

minuciosamente y desarrollar los síntomas o signos y de ello depende los
resultados ejm.

Si refiere perdida del conocimiento ; verificar si fue realmente ello, preguntar el

antes, durante y después… a saber , - antes , que sintió, que estuvo haciendo
,que recuerda .

- Durante, postura, tiempo, color de piel, rigidez, movimiento, sialorrea,

vomitos, quejido. Mirada,posición de la cabeza, relajación esfínteres,
- Despues .- somnolencia, cefalea. Vomitos, desorientación o lucidez.

De esa misma manera cada síntoma debe ser desarrollado minuciosamente,

respetando la cronología en su historia utilizando los conectores
adecuadamente sin repetir mas de una vez.
Luego de concluida la anamnesis recién llevamos a cabo el cuadro de del
método neurológico en el orden siguiente, en columnas:

DIAGNOSTICO SINDROMICO . estrategia a seguir… de la anamnesis se

ubica los síntomas o signos Ejm.

- Perdida de conocimiento = síndrome de perdida de conocimiento o

comp dl sensorio
- Convulsiones = síndrome convulsivo
- Cefalea o dolor de cabeza = cefalea o síndrome doloroso
- Falta de fuerza,debilidad o déficit motor = síndrome deficitario motor
- Vomitos = síndrome emetico
- Dificultad para hablar o comprender. = síndrome de compromio de
función superior --lenguaje
- Dificultad para mirar , visión borrosa, visión doble,ausencia de visión
etc. 0 sindrome de compromiso de par craneal II par
- Fiebre = síndrome febril
- Alteración del control esfinteriano = sindr de com esfinteriano
- Dificultad para caminar = síndrome ataxico
- Inestabilidad postural, desequilibrio.= Sx ataxico
- Mareo, vértigo, acufenos, hipoacusia = sx vestíbulo coclear
- Asimetría facial = sx de comp de par craneal VII
- Paresetesias, hormigueos, = sx sensitivo
- Dolor = Sx doloroso cervical , limabr dorsa etc-
- Temblor = sx de mov involuntario
- Dificultad para caminar = Sx def motor.
- ETC……

Luego de ello se puede reagrupar o dejar solo el síndrome Ejm.

Cefalea + vomito = SHE

Cefalea + fiebre + convulsion += S Meningo Encefalitico

Acufeno.+ vértigo+ desequilibrio = S Cocleo Vestibular

Y al hacer ello reacomodamos los síndromes de ser muchos se reducen y si

no continua igual.:
Luego buscar el síntoma o signo con VALOR LOCALIZADOR ,, y ahí queda
primero.. el déficit motor, el sensitivo , tómalo con prudencia…ayuda el
problema el compromiso de lenguaje. Y que es valor localizador ¿? Es aquel
que nos muestra con casi certeza la localización del daño y por que los otro
síntomas o signos no lo son ¿? Por que son algunos difusos de duda puede
ser o no.. Ej. el compromiso de sensorio es encefálico difuso es decir puede
estar en la corteza o subcorteza de que lado y el SARA entonces nos
complicamos por ello no localiza con precisión como el Motor… y asi nos
preparamos para la segunda etapa.

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO :

Aquí nos preguntamos ¿ donde esta la lesión ‘? Y Si los síndromes propuestos

explican ello como la única causa o hay mas de una localización..lo cual es
probable pero raro, siempre piensa en un solo sistema o área de daño.

Respondamos con ejemplos

Buscar primero el de valor localizador ahí va el déficit motor, atrévete a decir si

la hemiparesia es derecha con disartria , entonces lóbulo frontal izquierdo
prerolandico area 4 y 44 de brodman y rama de la arteria cerebral media
izquierda porción 4….si llegas aquí .. felicitaciones-

Preguntate es esta lesión que explica todos los síntomas y signos de mi

paciente si o no cada uno y si cumple la pregunta .. estas en buen camino.. ahí
te das cuenta que si has hecho una buena anamnesis no falla, pero si es lo
contrario tendrás alguna dificultad vuelve al paciente a preguntar, una o mas
veces..no te rindas .

Hay síntomas menores que acompañan a la enfermedad considerarlos .

Si la topografía es dificultosa colocas ahí . ejm:

- compromiso de conciencia , desmayo. Etc. = encefálico difuso

- Convulsiones = corteza cerebral
- Cefalea o dolor de cabeza = encefálico difuso
 - Falta de fuerza,debilidad o déficit motor = VALOR LOCALIZADOR
- Vomitos = encefalico o trocular
- Dificultad para hablar o comprender. = area lenguaje derecha 44
- Dificultad para mirar , visión borrosa, visión doble,ausencia de visión
etc.= tronco, nervio óptico, corteza
- Fiebre = ¿
- Alteración del control esfinteriano = lóbulo frontal o medula espinal
- Dificultad para caminar = motor = cerebelo= medula
- Inestabilidad postural, desequilibrio. = cerebelo
- Mareo, vértigo, acufenos, hipoacusia = cerebelo . VIII par , coclea
- Asimetría facial = VII PAR
- Paresetesias, central o perifrico,
- Dolor = encefálico difuso
- Temblor = nucleos basales
- Dificultad para caminar = motor’

Obvio son ejemplo la lista continua.

Si ya tienes estas aproximación pasa al siguiente columna

DIAGNOSTICO NOSOLOGICO

Aquí esta el capitulo al cual supuestamente pertenece tu enfermedad o

categoría que afecta al SNC o periférico.

- Infeccioso
- Genetico o congénito
- Traumatico
- Degenerativo
- Toxico
- Metabolico : herediario o adquirido
- Neoplasico
- Inflamatorio o inmunitario
- Vascular
- Psicógeno
Cuestiónate es esta enfermedad probable que explique los síntomas de mi

paciente si o no y por que noy POR que si . utiliza todos los recursos previo
poder de análisis y ganaste..

Finalmente

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Si llegamos aquí al final del razonamiento con solo la TEORIA con el arma de
la Anamnesis, y postulas a una causa del mal de tu paciente no te
preocupes..atrevete..y si no puedes.. si te equivocas para la próxima será
mejor y eso te da la practica diaria,mas historias mas aprendizaje.. es aquí
recién que pides para confirmar tu presunción etiológica el examen
correspondiente , PL TAC RMN BIOPSIA ETC -

Ejm

Paciente 60 a, inicio brusco, déficit motor derecho, disatria. Localización HCI y

causa vascular y la etiología- será Isquemia o hemorragia ahí no hay discusión
, solicitas tu IMAGEN CEREBRAL adecuada..y ves tu hipótesis..

Fin de la Primera fase del Metodo Neurologico con solo Teoria

Pasamos a Realizar el examen Fisico y corroboramos en la practica regional

los hallazgos y volvemos hacer el mismo EJERCICIO sin borrar nada solo
ratificar o aumentar datos que se obtengan del examen físico.. y llegamos al
Final..

DESARROLLO DEL EXAMEN FISICO

DESARROLLO
Frente a todo paciente debemos de hacernos la pregunta: ¿es estructural o
funcional?
  Estructural: masa ocupante de espacio, orgánico o físico.
 Funcional: fisiológico, alteración del medio interno no visible.

Difícil de responder inmediatamente para lo cual proseguiremos con el estudio.

1. Estado de conciencia
El paciente puede estar dormido, despierto, hipoacúsico, afásico
tenemos que estimularlo llamándolo por su nombre, o utilizando el tacto
no nociceptivo de la cual obtendremos una respuesta que será
catalogada como: despierto, colaborador, alerta, corresponde al
interrogador; si es así, escribir el hallazgo con una sola palabra.

2. Orientacion
Muy conocido, escribirlo rápidamente LOTEP, pero no debemos
acostumbrarnos a ello, debemos decir orientado en lugar, tiempo y
persona pero con palabras muy sencillas de acuerdo al lenguaje de
nuestro paciente.
3. Lenguaje
Debe evaluarse la fluencia que significa la concatenación de palabras,
velocidad, contenido del texto.
Debe evaluarse la denominación que significa mostrarle un objeto por
ejemplo un vaso, un lapicero y que la persona tenga la capacidad de
reconocerlo y describir su utilidad.
Debe evaluarse la repetición que significa repetir una palabra como
“Constantinopla” o “En la puerta del horno se quemó el pan”.
CONCLUIR COMO: lenguaje fluente con denominación adecuada
y repetición conservada.
4. Cálculo y atención
Pedirle al paciente que realice restas de acuerdo al grado de instrucción,
por ejemplo restar:
 Grado de instrucción superior o secundaria completa: restar
100 – 7 y continuar de 7 en 7 por lo menos 4 veces-
 Grado de instrucción secundaria incompleta hasta
analfabetismo: restar 20 – 3 en tres repeticiones.

Respecto a la atención, fijarse en el paciente respecto a su

concentración en el momento de su evaluación.

CONCLUIR COMO:
 Cálculo y atención conservados.
 Cálculo alterado y atención conservada.
 Cálculo y atención alterados.
5. Memoria
 Desarrollar preguntas directas como: fecha de nacimiento, año de su
termino de colegio, año en que se casó, número y nombre de hijos o
ñietos. Tiene que ser algo del pasado.
Desarrollar preguntas directas como: ¿qué comió ayer?, ¿a qué hora se
levanto? ¿Cuántos viven actualmente en su casa y quiénes son?. Tiene
que será algo del momento o de la última semana.
 Anterógrada significa conservación de hechos recientes
 Retrograda significa conservación de hechos pasados.
 Episódica significa
 Semántica significa
 Procesal significa
6. Juicio
 Interpretación de refranes: decirle al paciente que repita el
refrán, por ejemplo “ A camarón dormido se lo lleva la corriente” y
que nos dé el significado.
 Similitudes y diferencias: En este rubro preguntar:
 Manzana, pera, naranja ¿qué son?...Debe responder
frutas como correcto.
 Uva, gato ¿qué son?...Debe responder fruta y animal
como correcto.
7. Reactividad
Al llamado: Obviamente hasta este momento hemos llegado con un
paciente que si nos ha respondido las preguntas está reactivo; también
puede estar hiporreactivo, arreactivo o conservado.
CONCLUIR COMO: Reactivo, hiporreactivo o arreactivo al
llamado.

Al dolor: Obviamente como tú… comprenderas ya haz evaluado este

rubro.

CONCLUIR COMO: respuesta adecuada, retira al dolor o

inadecuada como descerebración y decorticación.

Despertar

CONCLUIR COMO: expontáneamente, no despierta

8. MINI – MENTAL STATE EXAMINATION
También conocido como test de Folstein: existen 3 escalas: universal,
validadas de acuerdo al grado de instrucción y del lobo.
La universal es de 30 puntos.
La validada es de acuerdo al grado de instrucción, que es la que
utilizaremos y se colocara en el anexo (debe ser llenada correctamente)
La escala de Lobo, consta de 35 puntos.
CONCLUIR COMO:
Puntaje tanto …… en la escala “tal”.
9. Escala de Glasgow
En honor a la ciudad Escocesa de su creador, de aplicación en trauma
cráneo-encefalico (TEC), que tiene valor inmediato del TEC y pronóstico
del mismo, que desde su inicio tiene aceptación universal y
paralelamente existen otras escalas como la de FOUR pero no debemos
de olvidar que el examen neurológico ES EXAMEN NEUROLOGICO! Y
no escala y su contenido es descriptivo, cualitativo que puede tener
muchas variaciones por lo cual DEBE SER CORRELACIONADA con
esta escala de Glasgow.
CONCLUIR COMO: Valor de…. e interpretarlo inmediatamente.

CONCLUSION DE ESTA PRIMERA PARTE:

 Describir la sumatoria de las conclusiones
 Normal
 Anormal: Obnubilado, desorientado en lugar y tiempo y orientado en
persona, lenguaje, calculo y atención disminuidos, memoria alterada,
juicio y reactividad alterados, MME: 24 o no evaluable, EG:13
 EXAMEN NEUROLOGICO
I. ESTADO DE CONCIENCIA
1. Nivel de conciencia
2. Orientacion Lugar
Tiempo
Espacio
3. Lenguaje
4. Calculo y atención
5. Memoria Anterograda
Retrograda
Episódica
Semántica
Procesal
Activa
6. Juicio Interpretación de
refranes
Similitudes y
diferencias
7. Reactividad A la llamada
Al dolor
Despertar
8. MINI-MENTAL STATE EXAMINATION
9. Escala de Glasgow
Patologías de la conciencia
somnolencia Obnubilación Delirium Estupor
Coma Demencia Incaracteristico
Mutismo aquinético Locked in Estado vegetativo

II. ACTITUD
Decúbito
Pie Ojos abiertos No evaluable
Ojos cerrados
Sobre puntas (ojos abiertos)
Sobre puntas (ojos cerrados)
Sobre talones (ojos abiertos)
Sobre talones (ojos cerrados)
Patología de actitudes
Gatillo de fusil Opistótonos Parkinsoniano Corea Miopatías
Hemiplejia flácida Coma hemipléjico Hemiplejia capsular Paraplejias espásticas
Enfermedad de Little Ataxia avanzada Parálisis periferia
Afecciones dolorosas periféricas histeria Incaracterística

III. FASCIES
 DERECHA IZQUIERDA
1. Cabello
2. Frente
3. Cejas
4. Parpado superior
5. Parpado inferior
6. Apertura palpebral
7. Nariz
8. Pomulos
9. Pliegue nasogeniano
10. Labio superior
11. Labio inferior
12. Mentón
Patología de tipos de fascie
Parkinsoniana Hutchinson Diplejía Paralisis facial Miopatica
Miastenia gravis Rana Risa sardónica Seudo bulbar Hernia trofica
Hernia Encefalitis de Hepatolenticular Incaracterística Hemorragia
hipertrófica von Econo cerebral

IV. MARCHA
Derecha Izquierda
Romberg simple Ojos abiertos
Ojos cerrados
Romberg Ojos abiertos
sensibilizado Ojos cerrados
Pie delante del otro
Romberg Ojos abiertos
sensibilizado Ojos cerrados
Gatillo
Ojos abiertos Tándem
De puntas
De talones
Salto de tejo
Ojos cerrados 2 pasos delante, 2
pasos atrás
Patologías de tipo de marcha
Paretica Espástica Atáxica Tabetica Cerebelosa
Tabeto-cerebelosa Atáxico-paretica Atáxico-espastica Clowa en corea
Vestibular Apraxica Thomsen Festinante Steppage Incaracterística
V.MOTILIDAD
Derecha Izquierda
Activa A la ordenCabeza
Hombros
Miembro superior
Miemb.ro inferior
maniobras Barre juramento
Mingazini miembro
inferior
Variante mingazini
Barre de miembros
inferiores
Barre de manos
Flexion de manos y
tronco
Pasiva Miembros
superiores
Miembros inferiores
Tono Brazo
Antebrazo
Muslo
Pierna
Sacudir mano
Sacudir pie
Fuerza Cuello: flexion
extencion
Hombro: arriba
Flexion extensión
miembro superior
Apretón de mano
Flexion extensión
pie
Abduccio rodillas
Aducción rodillas
Trofismo Longitud de
miembro superior
(cm)
Longitud de
miembro inferior
(cm)
Perímetro brazo
(cm)
Perímetro antebrazo
(cm)
Perímetro muslo
(cm)
Perímetro pierna
(cm)
VII. SENSIBILIDAD ++/++
Derecha Izquierda
Dolor y temperatura C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
C9
D4
D6
D10
D12
L1-L5
S1-S5
Tacto Cara
Torax
Miembro superior
Miembro inferior
Estereognosia Moneda
Llave
Lápiz
Discriminación de Torax
dos puntos Labios
Yema de dedos
Actitudes Miembro Dedo Arriba
segmentarias superior Abajo
Miembro Pierna Arriba
inferior Abajo
Vibratoria
Baarognosia
Barestesia
Dolor profundo
Grafiestesia
Localización táctil

VII. REFLEJOS
Derecha Izquierda
Osteotendinosos/profundos
Bicipital C5-C6
Tricipital C7-C8
Radial C5-C6
Cubital C7-C8- D1
Patelar L2-L3-L4
Aquiliano L5-S1-S2

VIII.COORDINACION
Derecha Izquierda
Índice-nariz
Índice-indice
Índice –indice del
examinador
}marionetas
Diadococinecias
Talon-rodilla

IX. PARES CRANEALES

Derecha Izquierda
I par Alcochol
Clavo de olor
Perfume
Jabon
II par Agudeza visual
Colores
Campo visual
III, IV, VI pares Movimiento
horizontal de los ojos
Movimiento vertical
de los ojos
Movimiento oblicuo
de los ojos
Diámetro de la
pupila
Reflejo fotomotor
Reflejo concensual
Reflejo de
acomodacion
V par
VII par
IX y X pares
XI par
XII par
X. MENINGES
Rigidez de nuca
Kerning
Brudzinski
Raya meníngea
Grito meníngeo
Actitud antalgica ausente

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

DIAGN{OSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO

SINDRÓMICO TOPOGRAFICO NOSOLOGICO ETIOLOGICO
- - -
 BIBLIOGRAFIA

01.- Uribe Uribe, Santiago; Arana Chacón, Abraham; Lorenzana Pombo,

Pablo. Neurología. Séptima edición. Medellín, Colombia: Corporación para
investigaciones biológicas; 2010.
02.- Camacho Salas, A; Gonzales de la Aleja Tejera, J; Sepúlveda Sánchez,
S.M. Urgencias en Neurología. Segunda edición. Madrid, España: Ergon
c/arboleda; 2013.
03.- Pedrosa, César S. Pedrosa ddx: Neuro. Madrid, España: Marbán; 2015.
04.-Micheli, Federico; Fernández Pardal, Manuel. Neurología. Segunda edición.
Buenos Aires, Argentina: Editorial médica panamericana; 2010.
15.- Mark S. greenberg. Manual de neurocirugía. Segunda edición. Argentina:
Ediciones Journal; 2013. Vol. II.
06.- J. J. Zarranz. Neurología. Quinta edición. Barcelona, España: Elsevier;
2013.
07.- Allan H. Ropper; Martin A. Samuels. Adams y Victor, Principios de
Neurología. Novena edición. México D.F: Mc Graw Hill; 2011.
08.- Toro Gomez.J,;Yepez Sans ,M; Palacios Sanchez E; Neurologia. 2da
edición. Bogota ,Colombia ; el .Manual Moderno 2010.