OBJETIVOS

• Describir la evolución y el pronóstico de la enfermedad renal en

pacientes con lupus eritematoso sistémico.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA

 La nefropatía lúpica puede afectar hasta el 60% de los
pacientes adultos, sea al inicio o en algún momento de la evolución
de la enfermedad, y corresponde a uno de los modelos clásicos de
enfermedad glomerular mediada por la formación y depósito de
complejos inmunes. La presencia de enfermedad renal es el predictor
más importante de morbilidad y mortalidad. La biopsia juega un rol
muy importante al precisar el síndrome clínico-patológico y establecer
los grados relativos de inflamación activa y daño crónico.2

El tratamiento inmunosupresor representa sólo uno de muchos

factores que pueden afectar la evolución de la función renal a largo
plazo, y la incidencia de falla renal se ha usado frecuentemente como
end-point en diferentes estudios, que evalúan distintas modalidades
terapéuticas. Sin embargo, dada la naturaleza progresiva del
deterioro de la función renal muchas veces se requiere de un pro-
longado seguimiento en años para evaluar resultados entre diversas
modalidades terapéuticas.2

Si bien un tratamiento inmunosupresor eficaz puede ser de

máxima importancia en el pronóstico vital del paciente, el pronóstico
renal, a su vez, es determinado por la influencia de diferentes
factores. Entre éstos, la extensión del daño parenquimatoso pre y
posterapia de inducción, el control de la presión arterial y el número y
severidad de las recidivas renales, determinan el porcentaje de tejido
renal funcionante.2

Los pacientes con glomerulonefritis lúpica mesangial tienen en

general un buen pronóstico. Suelen tratarse con dosis moderadas de
glucocorticoides, pero suficientes para controlar las manifestaciones
extrarrenales de la enfermedad, con adición, si es necesario, de AINE
o antipalúdicos. La supervivencia a los 10 años es superior al 85%. En
los pacientes con la variante de glomerulonefritis lúpica focal la
supervivencia es algo inferior. Suele recurrirse también a un
tratamiento con glucocorticoides (prednisona oral) capaz de controlar
la enfermedad y de prevenir exacerbaciones de la nefropatía. Se
discute el empleo de inmunodepresores en este grupo, aun cuando
pueden ser útiles si permiten reducir la dosis de glucocorticoides o en
formas con proliferación o afección superior al 50% del tejido renal.1

Los pacientes con glomerulonefritis lúpica membranosa tienen

también un pronóstico relativamente bueno y, aun cuando la remisión
del síndrome nefrótico con la corticoterapia rara vez es completa, la
supervivencia a los 5 años es superior al 80%.1

El peor pronóstico corresponde a los pacientes con variedad

proliferativa difusa. Si no se tratan de forma precoz, en su mayoría
desarrollan HTA e insuficiencia renal progresiva. La supervivencia en
la actualidad es superior al 80% a los 5 años y al 60% a los 10 años,
con regímenes terapéuticos agresivos que incluyen glucocorticoides a
dosis altas (prednisona oral) e inmunosupresores como la
ciclofosfamida, el micofelonato de mofetilo o la azatioprina. Aparece
insuficiencia renal terminal en el 15 – 25% de los pacientes con
nefritis proliferativa difusa en los 3 años siguientes del comienzo del
tratamiento. Son enfermos candidatos para la diálisis y el transplante
renal.1

En las formas graves con proliferación extracapilar se ha

sugerido el empleo de dosis masivas de metilprednisolona. Los
resultados son mejores cuando existen lesiones glomerulares activas
(necrosis, proliferación celular, etc.) que en presencia de lesiones
esclerosantes.1

I. FACTORES PRONÓSTICOS EN PACIENTES CON

NEFROPATÍA LÚPICA:

Numerosos estudios han encontrado factores pronósticos en

pacientes con nefropatía lúpica: Sexo masculino, raza afroamericana,
edad (empeora el pronóstico en los menores de 12 años), bajo nivel
socioeconómico, tabaquismo, elevación de creatininemia, proteinuria
de 24 horas excesiva, títulos elevados de anticuerpos anti-DNA,
hipocomplementemia (CH50 disminuido es predictivo de mortalidad),
hipertensión arterial, anemia, trombocitopenia y, por supuesto,
hallazgos histopatológicos de la biopsia renal. El problema radica en
que, así y todo, es difícil establecer un pronóstico con seguridad.3

Desde el punto de vista del nefrólogo, las variables relevantes

para tener en cuenta son:3

• Clase de la Glomerulonefritis: Índice de Cronicidad, lesiones

túbulo-intersticiales, lesiones vasculares.

• Velocidad de filtración glomerular.

• Cuantificación de proteinuria, ya sea mediante la recolección de

orina de 24 horas o, más fácil aún, su estimación mediante el
cuociente en muestra de orina aislada de proteinuria y
creatininuria.

• Presión arterial.

• Examen de orina: Aunque no es buen predictor informa de la

actividad inflamatoria renal.

• Niveles de complemento y títulos de anticuerpos anti-DNA.

• Actividad lúpica y compromiso extrarrenal.

La respuesta al tratamiento inmunosupresor también es útil

para establecer pronóstico. La remisión de la proteinuria, el descenso
de la creatinina, el control de la presión arterial y la desaparición de
la hematuria son hitos reconfortantes.3

II. ESTRATIFICACIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A LA

SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD RENAL:3
 CONCLUSIONES

• El pronóstico de los pacientes con nefropatía lúpica difiere

según el tipo de nefropatía que presentan, incluso con
independencia del tratamiento empleado. La supervivencia ha
mejorado considerablemente durante los últimos 20 años. Así
refiere una supervivencia a los 10 y 20 años del orden del 70 –
55%, respectivamente.
 BIBLIOGRAFÍA

1. Farreras – Rozman. "MEDICINA INTERNA". 16º Edición. Pág.

914 - 915.

2. Sergio Mezzano A. y Claudio Aros E. "NEFRITIS LÚPICA:

PROGRESIÓN NO INMUNOLÓGICA Y ESTRATEGIAS DE
RENOPROTECCIÓN". Unidad de Nefrología - Instituto de
Medicina - Universidad Austral de Chile. Valdivia – Chile.
2006. Artículo disponible en:
http://www.revistacolombianadereumatologia.org/Portals/0
/Descargas/NEFRITIS%20LUPICA%2013-4.pdf/

3. Fernando González F. "ROL DE LA BIOPSIA RENAL EN EL

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LÚPICA". Profesor Asistente
de Medicina - Universidad de Chile. 2006. Artículo disponible
en:
http://www.elsevier.es/ficheros/eop/S1695-4033(10)00112-
8.pdf/