Guia de Investigacion Clinica para Atencion Primaria

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IX
Prólogo
Este libro se publica en un momento de profundo debate sobre la necesidad de promover la inves-
tigación clínica en atención primaria. Tradicionalmente, ésta se ha concentrado en instituciones
especializadas, casi siempre en hospitales universitarios. A pesar de dificultades de todo tipo, algu-
nos proyectos de investigación clínica relevantes para el ámbito de la atención primaria se han
abierto camino en varios países. Sin embargo, la enorme necesidad de información de este ámbi-
to asistencial dista mucho de estar satisfecha. Por muchos motivos, se asiste a una situación absur-
da y de consecuencias nefastas tanto para los pacientes como para los profesionales sanitarios y,
en definitiva, para todo el Sistema Nacional de Salud: los pacientes atendidos en atención prima-
ria son portadores de muchas necesidades de investigación que no suelen ser abordadas y los
médicos de atención primaria se ven obligados a tomar la mayoría de sus decisiones rodeados de
todo tipo de incertidumbres.
Llama la atención que, en ciertos ambientes, la atención primaria de salud siga siendo conside-
rada simplemente como un ámbito de aplicación de los conocimientos generados en centros
especializados y de excelencia. Se la ha llegado a contemplar como un lugar donde se espera que
los médicos obedezcan diligentemente las recomendaciones elaboradas por sabios que trabajan
en unas magníficas condiciones pero que, desgraciadamente, son muy diferentes de las de la
práctica habitual en la atención primaria. Este enfoque es descorazonador, entre otras cosas por-
que ignora algunos de los aspectos más profundos de la actividad de cualquier médico: su curio-
sidad científica y su dimensión humanista.
Paradójicamente, durante los últimos años se ha difundido la necesidad de practicar una «medi-
cina basada en pruebas». Ello ha contribuido, sin duda alguna, a desacreditar la toma de decisio-
nes basadas en meras opiniones de expertos. No obstante, una cierta aplicación perversa del con-
cepto «medicina basada en pruebas», exenta de la necesaria interpretación crítica de las pruebas
científicas, ha permitido que se tienda incluso a enjuiciar las decisiones de los médicos y a califi-
carlas de injustificadas o, incluso, de irracionales cuando no cumplen los dictados de los ensayos
clínicos controlados sin tener en cuenta un detalle muy importante: solamente en contadísimas
ocasiones éstos han sido diseñados por investigadores independientes para dar respuestas a pre-
guntas de auténtico interés para los clínicos que trabajan en atención primaria.
Sin embargo, en diferentes ámbitos profesionales de nuestro país con capacidad de analizar
críticamente la situación de la investigación clínica, se ha desarrollado una reflexión muy pro-
funda y con importantes repercusiones para la atención primaria de salud (apéndice 1). Las incer-
tidumbres de relevancia clínica para la salud de los pacientes sólo pueden encontrar repuesta
mediante un tipo de investigación que dé prioridad a la producción de resultados fácilmente apli-
cables a las condiciones reales de la asistencia en la atención primaria de nuestro país. Para ser
eficiente y sostenible, nuestro Sistema Nacional de Salud debería nutrirse constantemente de
este tipo de resultados. Tanto la descripción epidemiológica de las incertidumbres más relevan-
tes como la medición de los efectos sobre la salud obtenidos con las intervenciones habituales
deberían ser sistemáticas. No en vano es en la atención primaria de salud donde se decide la cali-
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X PRÓLOGO
dad de la salud y la racionalidad de la utilización de los recursos médicos, donde los medica-
mentos adquieren una importancia cada vez mayor. Es el momento de defender la necesidad de
la investigación clínica en la atención primaria de nuestro país, pero también de reflexionar sobre
las características que debe reunir para asegurar la máxima y rápida transferencia de los resulta-
dos a la práctica asistencial. No se pueden reproducir simplemente en la atención primaria los
modelos organizativos y metodológicos utilizados en los centros hospitalarios. Conviene tener en
cuenta tanto las necesidades y las prioridades de investigación propias de la atención primaria,
como su contexto asistencial real y las cuestiones legales, éticas y metodológicas esenciales que
pueden influir en el desarrollo de una investigación clínica útil.
La tesis que subyace en este libro es que la investigación clínica no es una actividad disociada
de la tarea cotidiana del médico de atención primaria. Al contrario, representa la decisión y la
capacidad del médico para hacer explícitas las incertidumbres y para orientar las preguntas que se
encuentran en la práctica, de tal modo que se puedan documentar de manera sistematizada e
interpretar, lo que significa un paso adelante en el conocimiento. Esta Guía de Investigación Clí-
nica para Atención Primaria consta de dos partes. En la primera se reúnen capítulos que configu-
ran una reflexión general sobre aspectos cruciales de la investigación clínica en atención primaria
y, en la segunda, se articula una propuesta de diferentes tipos de estudios que, con los necesarios
apoyos logísticos, podrían promover la transferencia de resultados útiles para la práctica clínica.
Participan en ella médicos de familia, epidemiólogos y farmacólogos clínicos. La investigación
sobre las intervenciones con medicamentos ocupa un espacio muy importante en este libro. No
es de extrañar, considerando la dedicación profesional de buena parte de los autores y la impor-
tancia de las implicaciones que el uso de medicamentos tiene tanto para la salud de los pacientes
como para la eficiencia y sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, en todos los
capítulos se destaca la importancia de tener en cuenta las condiciones asistenciales y las caracte-
rísticas propias de los pacientes, al evaluar los efectos de los medicamentos para no confiar inge-
nuamente en sus posibles efectos beneficiosos. Los diferentes autores defienden, cada uno a su
manera, un tipo de investigación clínica que permita separar el grano de la paja, lo esencial de lo
prescindible, la realidad de la fantasía, la contundencia de los resultados obtenidos en condicio-
nes reales frente a la volatilidad de aquellos obtenidos en condiciones ajenas a la realidad asis-
tencial. Todos tienen amplia experiencia en investigación clínica en atención primaria o han dedi-
cado enormes esfuerzos en intentar desarrollar un tipo de investigación pragmática, de carácter
colaborador. Todos llevan años manteniendo un compromiso con aquella investigación clínica que
pretende ser útil y de calidad.
Quisiera dejar constancia de mi más profundo agradecimiento a todos los autores por haber
dedicado parte de su tiempo a participar en este proyecto colectivo. En particular, le agradezco
a Joan-Ramon Laporte las largas conversaciones que mantuvimos para concretar la estructura de
esta Guía y su empuje intelectual, que durante tantos años ha ejercido de motor para que
muchos intentemos impulsar diferentes iniciativas en la atención primaria de salud. Finalmente,
me gustaría dejar explícito mi sincero agradecimiento a Manuel Martín y Carmen González, de
la Fundación AstraZeneca, por haber confiado en el proyecto y haberlo apoyado con exquisito
respeto por las ideas de todos sus autores.
Eduard Diogène
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E Investigación en atención primaria:

Parte I situación
I. Fernández Fernández,
Estado actual A. Gómez de la Cámara
y perspectivas E Condicionantes, necesidades

y prioridades en investigación
clínica en atención primaria
futuras de la J. Casajuana Brunet,
investigación J.R. Laporte Roselló
clínica en E El contexto de la investigación

atención primaria J.M. Baena Díez
E El marco legal y ético
E. Barceló Colomer, N. Teribas i Sala,

J. Jíménez Villa
E La continuidad entre investigación

clínica y práctica clínica en atención
primaria
J.M. Arnau de Bolós,

C. Brotons Cuixart
E La investigación vista por los propios

profesionales de atención primaria
M. Balagué i Corbella
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Investigación en atención
primaria: situación
I. Fernández Fernández
A. Gómez de la Cámara
L a Atención Primaria de Salud (APS) es el primer punto de contacto que los servicios sani-
tarios proporcionan a la población, de forma indiferenciada por nivel socioeconómico,
edad, sexo, estado de salud o enfermedad.
El avance o desarrollo de la atención sanitaria exige tanto la búsqueda sistemática, a tra-

vés de la investigación, de respuestas a los interrogantes que pueden surgir en el ejercicio de
la actividad profesional, como la transmisión de los resultados a través de las publicaciones y
la docencia.
Es importante que desde la práctica clínica, donde surgen los interrogantes, se plantee la
búsqueda de las mejores respuestas para aplicar a los pacientes. Con frecuencia se aplican
los resultados de la investigación realizada en otros ámbitos de la atención sanitaria, donde
se atienden pacientes «ideales» con estadios de la enfermedad y edades que no son los que
se encuentran en la población real que se atienden en las consultas de APS. El uso de esta
información inapropiada afecta de forma significativa a la práctica con repercusiones nocivas
sobre los resultados: afecta a la estimación real de la prevalencia de la enfermedad y la fre-
cuencia de los estadios que presentan los pacientes, al valor predictivo de las pruebas utili-
zadas y a la respuesta esperada del tratamiento.
Algunas características intrínsecas de la atención primaria ofrecen ventajas para desarrollar
la investigación en este ámbito:
• Es posible el acceso a la población. Existe un porcentaje importante de población con
problemas de salud o en situación de riesgo que no acuden o no son abordados por el
sistema sanitario. Sólo una parte muy pequeña es atendida por el sistema hospitalario.
El lugar privilegiado de la APS le permite cubrir un número mayor de problemas y con
posibilidad de ampliar sus contenidos y actuación hacia el contexto familiar y comunita-
rio. El número de enfermedades y problemas de salud se representan en la figura 1.
• Existe una relación continua con los pacientes, lo que ofrece la oportunidad de conti-
nuidad en la observación de los pacientes durante toda su vida y en su marco contex-
tual.
• Se atienden estadios más precoces de la enfermedad que los que habitualmente se tra-
tan en otros ámbitos especializados.
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4 ESTADO ACTUAL Y PERSPECTIVAS FUTURAS
Población en riesgo 1.000
Población con síntomas 750

(autocuidados 500)
Población que consulta al médico 250

una o más veces al mes
(atención primaria-235)
Población que consulta en atención

especializada (2º nivel) por mes 14
Población que ingresa en un
hospital por mes 7
Población que ingresa en un 1
hospital regional por mes
Figura 1. Enfermedades y problemas de salud en relación con el sistema sanitario. (Adaptada y modificada de De
White KL, Williams TF, Greenmberg BG. The ecology of medical care. N Engl J Med 1961; 245: 885-892)
• Mientras en otros ámbitos sólo se puede investigar en casos de enfermedad, mortalidad,

alta tecnología... la APS es el único nivel donde, además, se puede investigar en Salud.
No se debe olvidar que, al mismo tiempo que cumple con su objetivo principal, que es la
generación de conocimiento, la investigación conlleva un importante valor añadido:
• Para los profesionales: mejora la formación, estimula el espíritu crítico, consolida la acti-
vidad profesional, evita anquilosamientos y aumenta la motivación y satisfacción profe-
sional. Además, contribuye a dar luz a algunas lagunas del conocimiento, promoviendo
un mayor conocimiento de las intervenciones que se realizan en la práctica diaria y de su
efectividad en condiciones reales.
• Para los pacientes: mejora la calidad asistencial que se les presta, y la disminución de la
variabilidad en la práctica clínica contribuye a la mejora del principio de equidad en la
atención sanitaria.
• Para el sistema sanitario: la mejora de la efectividad clínica y de la eficiencia.
La situación de la investigación clínica en atención primaria

La investigación es un elemento más del proceso asistencial, una estrategia de interven-
ción que en vez de actuar directamente, analiza y estudia aquellos problemas de salud
cuyas causas o soluciones son desconocidos. Se comprende, por tanto, que la investiga-
ción es un elemento necesario para el propio desarrollo del sistema de cuidados de la
salud. Frente a esta forma de entender la investigación, nos encontramos con la parado-
ja de que en la APS ésta permanece en nuestro país en unos niveles insuficientes e inacep-
tablemente bajos:
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INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA: SITUACIÓN 5
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F.I.S. 1988-2002. Nº de proyectos de investigación (%). Progresión porcentual por tipo de centro
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F.I.S. 1988-2002. Presupuesto financiado. Progresión porcentual por año y tipo de centro
Atención especializada Atención primaria

Facultad de Medicina Administración
Figura 2. F.I.S. 1988-2002: evolución de los proyectos y de su financiación en función de su origen. (Adaptada y modi-
ficada de Ricoy JR, Guasch MF, Clavería LE. Una aproximación al análisis de un programa I+D. Serie: Investigación
FIS, Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996.)
• La cuota de participación en proyectos financiados por agencias externas, nacionales o

europeas no supera el 4-5% ni en número de proyectos ni en presupuestos conseguidos
(figura 2). Si se valora el método de las labores de investigación, los trabajos realizados
se caracterizan por ser estudios puntuales, observacionales y unicéntricos, con tamaños
muestrales pequeños que limitan la validez externa y periodos de seguimiento cortos.
• La participación en ensayos clínicos de calidad es anecdótica: menos del 4% de los ensa-
yos clínicos se realiza en atención primaria.
• La producción científica es baja y existe poca con factor de impacto.
Si bien desde principios de los noventa no ha aumentado de forma significativa la partici-

pación en cuanto a número de proyectos y presupuestos subvencionados por agencias exter-
nas, sí es importante resaltar la creciente aportación de profesionales de atención primaria
en congresos, reuniones científicas y revistas especializadas. Esto refleja un creciente interés
por la investigación. La convocatoria del año 2002 de las redes temáticas de investigación
cooperativa por el Instituto de Salud Carlos III, con aprobación de una red temática específi-
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ca de APS («Innovación e Integración de la Prevención y Promoción de la Salud en Atención

Primaria») y la incorporación de investigadores de APS a otras varias redes («Efectos de la die-
ta tipo mediterránea en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular», «Epide-
miología cardiovascular», «Investigación en cuidados a personas mayores», «Medicina basa-
da en la evidencia», «RedIRYSS»...) ha representado un hecho de excepcional trascendencia,
que puede representar un cambio importante para el desarrollo de la investigación en APS
en nuestro país. Países que hace años desarrollaron redes de investigación en APS (Canadá,
Reino Unido, Holanda) ocupan hoy un lugar destacado en investigación. Aunque se ha dado
un paso adelante, es importante tomar conciencia de que la investigación en APS sigue ocu-
pando un papel poco relevante y poco competitivo, por lo que aún se necesita un avance
importante.
Existe una serie de argumentos que los profesionales de atención primaria manifiestan
para explicar la poca presencia en la investigación:
• Falta de tiempo: la gran sobrecarga asistencial no deja tiempo para el desarrollo de inves-
tigación durante la jornada laboral.
• Dispersión: la dispersión inherente a la APS ocasiona una mayor dificultad para acceder
a los recursos necesarios y para la constitución de equipos de investigación potentes.
• Falta reconocimiento: los gestores de atención primaria no incluyen la investigación entre
sus objetivos. En los contratos, programas o documentos similares, habitualmente hay
un apartado genérico de «Formación e Investigación», donde los objetivos que se plan-
tean están todos relacionados con la formación y es anecdótico que haya alguno vincu-
lado a la investigación. Tampoco está adecuadamente reconocida en los baremos para
acceso a los puestos de trabajo, ni existe carrera profesional que la contemple.
• No existen estructuras de apoyo a la investigación en APS.
• Falta motivación: la comunidad científica no tiene una gran opinión de la actividad inves-
tigadora que se puede desarrollar en este ámbito... y con cierta frecuencia ni siquiera los
propios profesionales implicados la ven como una de sus misiones.
• Falta la formación y la cultura de investigación necesarias entre los profesionales de APS.
Existe una percepción distante de la investigación en el seno de la medicina de familia.
La investigación no suele encontrarse entre las prioridades de los médicos de familia. Se
considera con frecuencia como una actividad ajena a la naturaleza de este ámbito de tra-
bajo y existe un gran desconocimiento de las ofertas de apoyo institucional y privado a
la investigación.
• Las dificultades encontradas para investigar entre los médicos de familia difieren de un
país a otro, aunque las diferencias sólo pueden atribuirse a diferentes grupos de médi-
cos; en España, los obstáculos son los que se muestran en la tabla 1; en países como
Australia, el obstáculo destacado en primer lugar es la falta de incentivos económicos.
Es necesario añadir que un marco tan amplio como la APS genera problemas de definición.
El hecho de ser el primer punto de contacto para el paciente con el sistema sanitario sitúa al
médico en un ámbito de trabajo propio, pero con límites difusos. En el aspecto asistencial
surgen preguntas cotidianas: ¿hasta dónde puede llegar el grado de complejidad de la aten-
ción clínica que prestamos?, ¿hasta dónde podemos ir en el grado de conocimiento de la
comunidad?, ¿hasta dónde se puede llegar con las estrategias de prevención y promoción
de la salud? Esta incertidumbre se transmite también a las actividades de investigación: ¿cuál
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TABLA 1.
Limitaciones para el desarrollo de la investigación en atención primaria de salud (APS)
1. En relación con los investigadores

• Falta de tiempo
• Déficit de formación
• Falta sensibilización y motivación («cultura» de investigación)
• Problemas de estabilidad en el empleo y frecuente movilidad
1. En relación con los sistemas sanitarios

• Falta de reconocimiento institucional
• Ausencia de priorización entre los objetivos planteados
• No existen estructuras de apoyo al desarrollo de la investigación en APS
1. En relación con la investigación

• La dispersión inherente a la APS dificulta la concentración de recursos humanos (equipos) y
materiales necesarios
• La gestión de la investigación es complicada y se tiene poca experiencia en APS
• Falta de recursos
• Existencia de discontinuidad en la investigación: las dificultades de coordinación en la asistencia entre cate-
gorías profesionales y ámbitos de atención dificulta el desarrollo de una adecuada coordinación necesaria también
en investigación
• Problemas en la difusión-aplicabilidad inmediata de los resultados de la investigación
es un tema propio de investigación en medicina de familia?, ¿qué problemas debemos inves-

tigar?, ¿qué herramientas necesitamos?, ¿qué es lo pertinente y factible?, ¿cómo revierte la
investigación en la propia práctica de los médicos de familia? De la misma manera, es nece-
sario romper la tendencia al aislacionismo, que si bien puede venir dada por el medio, es a
veces el resultado de una actitud acomodaticia. Es necesario buscar el enriquecimiento cien-
tífico y profesional con la colaboración interdisciplinaria, y competir por las ideas y recursos
en el sistema. La interrelación y la competencia sana parece que serían buenos remedios para
prevenir la acomodación y la frivolidad investigadora. Unas fichas en una caja de cartón no
pueden contemplarse como el paradigma de investigación en medicina de familia. No se
puede confundir la limitación local con la ausencia de rigor. Es necesaria una formación obli-
gatoria y una cualificación determinada para dar consistencia y sentido a lo que se pretende
investigar, es decir, validez y fiabilidad. Sin estos requisitos, no hay consistencia científica y sin
consistencia no hay credibilidad. La falta de credibilidad promueve un déficit de estima que
agrava el aislamiento y la marginación. El problema no es que se investigue poco, sino que
se investigue mal, sin rigor ni metodología. Por otro lado, la atomización, el sectarismo y el
exceso de localismo pueden crear un techo intelectual importante en medicina de familia, en
particular, y en APS, en general. En ocasiones ha surgido alguna controversia sobre si la APS
tiene o no unos métodos particulares de investigación o si tiene un cuerpo propio de inves-
tigación. Respecto al tipo de diseños y métodos, no debiéramos hablar de diseños propios:
el diseño de la investigación no depende del ámbito donde se realiza, sino de las preguntas
que se plantean. El método debe adaptarse a la pregunta y la necesidad de evidencias es tan
grande que posiblemente todos los métodos y diseños desempeñen un papel de importan-
cia similar. De ninguna manera existe una metodología de investigación diferente a la del res-
to de las Ciencias de la Salud. El dominio de la metodología de investigación equipara a los
distintos profesionales y propicia el reconocimiento a la labor.
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Los ámbitos de investigación de la APS son múltiples y variados, en relación con la bús-
queda de respuesta a muchos interrogantes no sólo de las ciencias de la salud, sino también
de las ciencias sociales, con la ventaja (y dificultad añadida) de hacerlo en el entorno real. En
la APS el conocimiento científico se hace imprescindible en relación con tres aspectos:
• Para mejorar en la prevención, curación y alivio de los síntomas de la enfermedad.
• Conocimientos del contexto para poder aplicar los resultados de la investigación a la
práctica clínica.
• Conocimiento sobre la política sanitaria más conveniente para poder contribuir a la equi-
dad de los servicios sanitarios.
En la investigación que se realiza en la APS hay una parte que aporta el conocimiento nece-
sario para la atención primaria de salud y una parte que aporta conocimiento relevante para
otras disciplinas. Es más, se puede decir que la investigación desarrollada en APS es funda-
mental para otras disciplinas, para un conocimiento global de los problemas de salud de los
individuos y la población y, en definitiva, para contribuir a la mejora de la salud del individuo,
la familia y la comunidad. Investigar en APS es investigar en ciencias de la salud, es investi-
gar de forma integrada con el sistema sanitario intentando responder preguntas realmente
relevantes para éste. Por lo tanto, deben hacerse como propias las propuestas de prioriza-
ción y recursos de investigación del conjunto del Sistema Sanitario.
La inversión en investigación en APS no sólo se justifica por la necesidad de generación de

conocimiento propio, sino por su contribución en la mejora del conocimiento médico global
y, en definitiva, por su contribución a la mejora de la calidad asistencial. La calidad asisten-
cial tiene como requisito la continuidad asistencial, con coordinación de todos los ámbitos y
estamentos implicados en el sistema sanitario; en la investigación también se debe hablar de
continuidad. El conocimiento precisa de la participación y colaboración de todos. No se pue-
de avanzar en el conocimiento sin la cooperación y coordinación multicéntrica, interniveles
e interdisciplinaria.
Un peso importante de la investigación necesaria en APS lo tiene la investigación clínica

relacionada con los problemas de salud que se atienden (historia natural de la enfermedad,
características clínicas y terapéuticas de los problemas de salud y de los factores de riesgo de
la población), también la investigación en el ámbito de la epidemiología y salud pública, así
como los temas organizativos y sociosanitarios (tanto en la atención a problemas crónicos
como agudos, en las intervenciones curativas o rehabilitadoras, como en las preventivas), sin
olvidar el interés por todo lo relacionado con la metodología de la formación y de la propia
investigación.
Existe un interés real por las actividades de investigación en APS. Esta situación viene dada
por la pujanza de dicho colectivo añadida al descubrimiento de la potencialidad investiga-
dora de este medio y su necesaria contribución al desarrollo del conocimiento en ciencias de
la salud. Dicho interés se ha puesto de manifiesto cuando las instituciones rectoras de la
investigación de organismos sanitarios nacionales e internacionales (OMS, Alma Ata; Natio-
nal Agency for Health Services and Policy Research, EE.UU.; Fondo de Investigación Sanita-
ria, España; Research and Development Directorate of the National Health Service Executive,
Reino Unido) han orientado sus prioridades hacia aquellas actividades de investigación social-
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TABLA 2.
Convocatorias FIS 1996-2002. Atención Primaria
Área Cantidad financiada (€) Proyectos (n) Comunidades autónomas
Estilos de vida 213.316,75 5 Aragón, Baleares, Madrid, Cataluña, País Vasco
Infecciosas 481.365,05 38 11 Madrid, 7 Baleares, 7 Cataluña, 5 Valencia,

4 Galicia, 2 Andalucía, 1 Asturias, 1 País Vasco
Pediatría 90.556,83 4 2 Valencia, 1 Madrid, 1 Galicia
Investigación 1.145.760,54 92 31 Cataluña, 20 Madrid, 10 País Vasco,

en servicios 8 Valencia, 6 Baleares, 3 Aragón, 2 Canarias,
2 Galicia, 2 Castilla-León, 2 La Rioja, 1 Asturias,
1 Andalucía, 1 Castilla La Mancha, 1 Murcia,
1 Extremadura
Endocrino- 235.180,01 17 6 Madrid, 5 Cataluña, 2 Aragón, 1 Andalucía,

metabólico 1 Castilla La Mancha, 1 Valencia, 1 Baleares
Cardiovascular 383.796,51 41 24 Madrid, 4 Cataluña, 3 Andalucía, 2 Galicia,

2 Asturias, 2 Castilla La Mancha, 1 Murcia,
1 Canarias, 1 País Vasco, 1 Baleares,
Cáncer 230.979,92 9 3 Baleares, 3 Madrid, 2 Canarias,

1 Castilla La Mancha
Respiratorio 220.793,37 6 3 Cataluña, 1 Madrid, 1 Baleares, 1 País Vasco
Osteoarticular 16.834,35 2 1 Madrid, 1 Asturias
Salud mental 164.382,36 7 3 País Vasco, 2 Madrid, 1 Cataluña, 1 Andalucía
Total 3.182.075,69 221
mente relevantes y de calidad científica, con el objetivo de contribuir a la equidad y la efi-

ciencia en la provisión de cuidados sanitarios, que tienen como indicador el enorme grado
de pertinencia de la investigación que se realiza en medicina de familia, como queda refle-
jado en algunas publicaciones.
Las principales áreas donde, en nuestro país, se ha realizado investigación en atención pri-
maria son las siguientes (tabla 2):
1. Estilos de vida: ejercicio físico, tabaco.
2. Comunicación y salud.
3. Infecciosas: SIDA, enfermedades de transmisión sexual, tuberculosis, vacunas, uso racio-
nal del medicamento.
4. Salud mental: duelo, trastornos de somatización, demencias, atención a cuidadores
informales.
5. Investigación en servicios: validación de instrumentos de medidas, estudios epidemioló-
gicos, cumplimiento terapéutico, educación terapéutica y educación para la salud, validación
de pruebas diagnósticas...
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6. Problemas endocrinometabólicos: epidemiología de la diabetes y sus complicaciones,

diabetes gestacional, prevención de las complicaciones de la diabetes, menopausia...
7. Cardiovascular: factores de riesgo vascular, hipertensión arterial, prevención secundaria.
8. Cáncer: prevención, cribado del cáncer de mama y del cáncer de próstata, factores de
riesgo...
El desarrollo de estas áreas se justifica, principalmente, por tratarse de los problemas de

salud más prevalentes, por ser mayor la incertidumbre existente en esas áreas, por tratar de
aspectos de intervención novedosos y pertinentes para el ámbito de atención primaria, etc.
Perspectivas de desarrollo de la investigación clínica en atención primaria

Para el desarrollo de la investigación en APS no es alta tecnología lo que se precisa. Son otras
las necesidades. En primer lugar, el propio colectivo y la administración deben ver la investi-
gación como algo necesario en el propio trabajo, para tratar de buscar la respuesta a las múl-
tiples cuestiones aún no resueltas de la práctica clínica habitual, de la organización de servi-
cios y programas, sobre la historia natural de las enfermedades, su epidemiología, factores
pronóstico...
Formación
Posiblemente sea la actividad formativa la mejor estrategia que permita la incorporación de
la investigación entre las funciones que desempeñar por los equipos de APS, a través del des-
arrollo de competencias que contribuya a un aumento del nivel de conocimientos y habili-
dades, y a una mayor sensibilización y motivación por la investigación. La actividad formati-
va debe orientarse, en términos generales, a que los profesionales de APS comprendan la
importancia y necesidad de la investigación, así como cuáles son los principios básicos, y
adquieran habilidades para identificar áreas de investigación de interés en su ámbito. Se pre-
cisa el aumento de la masa crítica, que permita la innovación y el avance continuado, desde
una doble perspectiva:
Actividad formativa básica: a partir de las bases, pueden surgir las preguntas que precisan
respuesta y contribuir a la traslación de los resultados de la investigación. Es pues necesaria
la extensión de la formación en investigación para fomentar el espíritu crítico que permita
localizar la incertidumbre y manejarla de forma adecuada por parte de todo profesional, en
combinación con la práctica asistencial.
1. Formación de MIR: el periodo de residencia/ especialización es crucial para posibilitar la

capacitación en investigación, en cuanto a conocimientos, habilidades y aptitudes. Es impor-
tante proporcionar la oportunidad de investigar a todos los residentes, mediante una for-
mación básica en la que se combine la práctica asistencial con la investigación. Implicar al
residente en la investigación no sólo es útil para la mejora de su ejercicio profesional, sino
que también puede servir como fuente de investigadores que enriquecerá a la APS.
2. Formación de tutores: si bien se reconoce la importancia de la investigación en AP, un

aspecto fundamental al que no se ha dado la debida importancia es la tutorización de la
investigación. No se ha desarrollado la tutorización en investigación, lo que puede justificar-
se porque aún no contamos con un número suficiente de tutores con suficiente formación
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metodológica, que participen en proyectos de investigación y que hayan incorporado la

investigación entre sus objetivos profesionales.
3. Formación continuada: es conocida la importancia de la formación continuada en la

mejora de la calidad asistencial y en el desarrollo de la investigación. Permite obtener y man-
tener actualizadas las competencias que se necesitan ante los cambios científicos y sociales
que se van produciendo. Es preciso introducir contenidos de investigación en la formación
continuada, desde la doble perspectiva de gestión y generación de conocimiento, para
aumentar los conocimientos y habilidades, y promover la motivación del equipo para dar res-
puesta a las necesidades que continuadamente se va planteando a la sociedad, a los profe-
sionales y a los sistemas sanitarios.
Actividad formativa avanzada: posiblemente es la profesionalización lo que permita ser com-

petitivos en la obtención de recursos y participación en estructuras que den soporte a la inves-
tigación. Se precisa, pues, de la profesionalización de personas de nuestro ámbito para dar apo-
yo metodológico en las actividades de investigación a las iniciativas que vayan surgiendo.
1. Formación de becarios: el becario es «una persona que recibe una subvención para su for-
mación, a la vez que participa en el desarrollo de un proyecto de investigación o de unas acti-
vidades programadas y supervisadas», según la definición del Instituto de Salud Carlos III
(ISCIII). La formación de becarios ayuda a un mayor desarrollo del proceso de formación en
investigación, además de constituir un elemento facilitador para el desarrollo de los proyectos.
Hasta ahora, no ha sido fácil en APS encontrar profesionales motivados y dispuestos a des-
arrollar su perfil curricular investigador. Es preciso promover esta cultura y contar con los recur-
sos necesarios para ello. Una posibilidad son las becas de iniciación a la investigación y la inclu-
sión de la financiación de becarios en los proyectos de investigación. Otra interesante
oportunidad viene dada por las convocatorias de becas post-MIR, del ISCIII-FIS, con una dedi-
cación exclusiva a la investigación durante 1-3 años, tras el periodo de MIR, que puede facili-
tar la profesionalización de aquellos con mayor interés. Se trata de contratos de investigación
una vez finalizada la formación MIR, subvencionándose con la beca el 60-70% y comprome-
tiéndose la institución sanitaria correspondiente a asumir el 30-40% restante. Es algo que ya
está sucediendo en los hospitales y que habría necesidad de introducir también en APS. La fina-
lidad es formar profesionales de investigación con una dedicación específica a la investigación,
bien de forma parcial, combinada con sus labores habituales, bien de forma completa.
2. Formación de doctores: el doctorado, a la vez que contribuye a la formación en investi-

gación en mayor profundidad, es una línea de mejora de relaciones con la Universidad. El
aumento de doctores en APS posiblemente facilite el desarrollo del área de conocimiento y
el enfrentamiento al reto que aún queda pendiente, la introducción en pregrado del des-
arrollo de una actitud positiva y unos conocimientos y habilidades básicos para su posterior
desarrollo.
Reconocimiento de tiempos propios de investigación

Para contribuir a integrarla con las otras funciones de los profesionales (asistencia, docencia,
gestión), es necesario incluir la investigación entre los objetivos institucionales que se fijan en
los centros y para los profesionales (contratos-programa o similares), y vincularlos a los incen-
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tivos, no sólo económicos sino también en tiempo de dedicación y desarrollo profesional. Los
incentivos debieran plantearse tanto a nivel individual como de equipo. Hay que reconocer
la dedicación personal, pero también la facilitación que proporciona el equipo para el des-
arrollo de los proyectos. En aquellos centros que muestren una trayectoria y consigan finan-
ciación mantenida, con producción científica e impacto en la asistencia, se debe contemplar
un incremento en la dotación de recursos, parte de ellos recursos humanos, que compensen
el esfuerzo realizado y faciliten el avance. Es también trascendental conceder a la investiga-
ción un papel relevante en la carrera profesional, considerando de forma adecuada tanto las
actividades de investigación como su producto.
Estructuras de investigación
Tanto para el propio desarrollo de investigación, como para agilizar su gestión, resultarían
útiles:
1. Unidades de investigación, como estructura de apoyo que aporta un clima científico que
facilita la conjunción de la actividad asistencial, docente e investigadora. Comunidades autó-
nomas como Madrid, Cataluña, Baleares y País Vasco desde hace años tienen unidades de
investigación en APS, y son precisamente las que destacan en cuanto al número de proyec-
tos y cantidad financiada por el FIS (tabla 3, figura 3).
2. Fundaciones de investigación vinculadas a la institución sanitaria, con objetivos especí-

ficos para promover el desarrollo y consolidación de grupos y para dar apoyo a la gestión de
la investigación.
TABLA 3.
Número de proyectos y presupuestos financiados en atención primaria por comunidad
autónoma (1996-2002)
Comunidades autónomas Cantidad financiada (€) Proyectos (n)
Cataluña 1.188.703,98 52
Madrid 618.595,61 71
País Vasco 381.496,53 17
Baleares 243.449,47 20
Canarias 184.959,02 5
Valencia 143.545,93 16
Galicia 140.719,56 9
Aragón 66.129,36 6
Castilla León 51.316,36 2
Andalucía 48.976,48 8
Castilla La Mancha 44.174,39 5
Asturias 31.475,00 5
La Rioja 23.947,93 2
Murcia 11.719,74 2
Extremadura 3.765,33 1
Total 3.182.974,69 221

100113 CAPITULO 1_1 24/11/03 13:00 Página 13
25
20
15
Proyectos (n)
10
La a
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La ía
ra
Ba o
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cia
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la-
Ca
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Figura 3. Evolución del número de proyectos financiados por comunidades autónomas (1996-2002)
Relaciones con la industria

También es importante el papel de la industria. El principal interés de la industria farmacéu-
tica es la producción de fármacos que contribuyan a mantener o recuperar la salud de los
ciudadanos. Parece indiscutible que, para el desarrollo de nuevos fármacos, es fundamental
la investigación en el ámbito clínico, y cada vez es más evidente la necesidad de la realiza-
ción de ensayos clínicos en la APS, pues es donde se localizan la mayoría de los problemas
de salud en los pacientes reales a los que después habrá que aplicar los resultados.
El ensayo clínico es un procedimiento fundamental de generación e incorporación de

conocimiento propio en la APS por los médicos de familia para aumentar la efectividad, opor-
tunidad y adecuación de las intervenciones sanitarias. En la búsqueda de evidencias propias,
el paradigma del diseño es el tránsito de la eficacia a la efectividad. El objetivo es el éxito del
tratamiento en condiciones reales y los métodos de estudio son los ensayos clínicos fase III,
IV y los estudios observacionales tras la comercialización.
El ensayo clínico en atención primaria es necesario para investigar sobre las indicaciones
adecuadas, la elección de variables principales y pertinentes, la selección de objetivos finales
y la valoración de objetivos intermedios, así como la identificación y selección de principios
activos deseables en el ámbito de la atención primaria, y el desarrollo de la farmacología clí-
nica en el ámbito ambulatorio: farmacocinética y farmacodinamia «de campo».
Es necesario investigar mediante ensayos clínicos y estudios observacionales sobre pacien-

tes reales y habituales la cumplimentación terapéutica, las vías de administración más ade-
cuadas, la posología más útil y «a la medida» de los individuos en su hábitat natural, así
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como sobre efectos secundarios y reacciones adversas. Es, por lo tanto, fundamental inves-
tigar mediante ensayos clínicos y/o estudios observacionales en APS, pero teniendo en cuen-
ta que dichos estudios deben ser siempre considerados como un proyecto de investigación
formal y riguroso.
Sin embargo, el elevado número de estudios de seudoinvestigación que se han llevado a

cabo en la APS con interés en la introducción de fármacos en el mercado ha originado un
cierto grado de confusión que ha sido la causa de gran parte de la desconfianza existente
entre los gestores y muchos investigadores. Es evidente que hay un punto de encuentro al
que hay que llegar, en el que confluye el interés por el desarrollo de nuevos fármacos y las
respuestas necesarias a las muchas preguntas existentes sobre la efectividad de los fármacos
y estrategias terapéuticas. La coparticipación en el planteamiento de preguntas de interés
para todos, en el diseño para buscar la respuesta, en el análisis e interpretación de resulta-
dos y en su difusión pública, contribuirá a una mayor calidad de la investigación y al verda-
dero avance en el conocimiento. Es importante llegar a un punto común que permita orien-
tar estas importantes inversiones económicas hacia estudios que respondan
simultáneamente a los intereses de la industria y a los de atención primaria, pero sobre todo
que responda a cuestiones relevantes que contribuyan a aumentar la salud de la población.
Relaciones con la universidad

La creación del área de conocimiento, con departamentos universitarios vinculados a la APS,
es una oportunidad para acortar la distancia con los medios académicos y facilitar el des-
arrollo docente e investigador. Los países con departamentos universitarios de medicina de
familia destacan por el desarrollo de investigación en APS. La introducción en pregrado del
desarrollo de una actitud positiva y unos conocimientos y habilidades básicos es algo esen-
cial para la APS y para la investigación. Asimismo, el doctorado es una buena oportunidad
de contacto con la investigación para los profesionales.
Sensibilización de agencias financiadoras

Frecuentemente, el problema es que la investigación de APS se compara con la que realiza
en otros medios, campos o disciplinas; y esto lleva a que resulte mal evaluada porque se com-
para, en condiciones desiguales, con distintas evoluciones y contextos históricos, y no se tie-
ne en cuenta que cada ámbito de investigación debe valorarse con estándares de actividad
y de calidad propios. No se precisa tanto una discriminación positiva como dejar atrás la dis-
criminación negativa existente, pues habitualmente el proceso de evaluación es realizado por
evaluadores no conocedores de las prioridades y potencialidades de la APS, de la situación
de partida y contexto.
Evaluación de la utilidad de la investigación

Es necesario difundir lo que se investiga y en ocasiones es la fase de escritura científica la que
está por desarrollar. Un componente significativo de la investigación que interesa no llega a
publicarse o, si se publica, no llega a ser suficientemente difundido. En parte se debe a los
hábitos de publicación y productividad de los autores, que varían en las diferentes áreas de la
medicina, existiendo diferencias marcadas entre las áreas básicas y las clínicas, pero asimismo,
entre las áreas clínicas, la atención primaria presenta una menor productividad. Otra parte no
menos importante del problema es la tendencia de publicación de las revistas en cuanto a lo
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que consideran novedoso o de interés «mundial» o local. La difusión o accesibilidad de los

resultados de la investigación es un problema ampliamente debatido que está condicionado
por esta política de las revistas, y que debe ser una llamada a la reflexión de los editores. Tam-
bién debe ser motivo de reflexión la evaluación de la utilidad de la investigación, que se basa
hoy día en indicadores indirectos, indicadores de producto intermedios, más que de resulta-
dos, como por ejemplo, el número de las patentes registradas, el número de comunicaciones
o ponencias presentadas en congresos o el número de artículos publicados y, más aun en el
factor impacto de tales publicaciones. Es reconocido que es algo insuficiente y cada vez más
se habla de la necesidad de introducir otros indicadores, que puedan aproximarnos a la medi-
ción del impacto en la salud de las personas, las familias, la comunidad...
Son, pues, varias las estrategias que hay que llevar a cabo, interna y externamente, para
que no haya que seguir repitiendo la importancia y la necesidad de que la APS esté presen-
te en la investigación, y podamos pasar realmente a dar respuesta a las necesidades que con-
tinuadamente se va planteando a la sociedad, a los profesionales y a los sistemas sanitarios.
Reflexión final
A lo largo de las líneas precedentes, se ha insistido en la estrategia que se propone desde
aquí. Ésta es la búsqueda sistemática y activa de la integración en el sistema investigador
general compitiendo por las ideas y los recursos como fórmula de enriquecimiento científico
y profesional, y como vía de expresión de la creatividad y relevancia de las actividades del pro-
pio desarrollo de la medicina de familia. El marco de la competición es el que existe en el
conjunto del colectivo científico específico de cada país, utilizando estructuras comunes al
sistema sanitario, universidades, agencias de financiación de la investigación, redes de uni-
dades de investigación, o particulares de la medicina de familia, red de centros de salud
Investigadores, estructuras que pueden y deben complementarse entre sí. Es deseable que el
conjunto de la investigación en salud esté coordinado para hacer más rentables los esfuer-
zos y para que pueda atender mejor las necesidades de los ciudadanos, priorizando a su vez
la investigación según las necesidades sociales y la calidad científica. La investigación en APS
debe coordinarse y fomentar los estudios multicéntricos para superar el aislacionismo y la
escasez de recursos disponibles dada la organización atomizada, agrupada en pequeños
equipos o incluso individual en que se basa el ejercicio de la APS.
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17
Condicionantes, necesidades
y prioridades en investigación
J. Casajuana Brunet
J.R. Laporte Roselló
L as decisiones que se toman en la práctica de la medicina se basan explícita o implícita-

mente en hipótesis. Es posible que dedicar cierto tiempo a proporcionar algunas reco-
mendaciones a un paciente con asma le ayude a mejorar el curso de su enfermedad; es posi-
ble que la práctica de una ecografía ayude a descartar una patología biliar; es posible que
prescribiendo un antibiótico mejore el curso de una faringoamigdalitis; es posible que la pres-
cripción de un antihipertensivo mejore el pronóstico vital de un paciente sin alterar dema-
siado su calidad de vida, etcétera.
A menudo la medicina parece saber contar sólo hasta dos (enfermo/no enfermo, hiper-
tenso/no hipertenso, deprimido/no deprimido). Tenemos la necesidad de clasificar, de poner
límites que en realidad no existen, para intentar entendernos, para poder movernos con los
criterios numéricos de las ciencias exactas. Sin embargo, y a pesar de que con frecuencia los
propios profesionales lo olvidamos, tan hipertenso es el individuo con una presión arterial sis-
tólica de 141 mmHg como el de 139, la frontera entre la depresión y la normalidad es incon-
creta y la realidad nos confirma que lo patognomónico no existe, que una proporción impor-
tante de pacientes no responde a «criterios diagnósticos» con límites precisos, que la
«eficacia» no es más que una probabilidad, e incluso que las no-enfermedades (aburrimien-
to, vejez, problemas estéticos, etc.) conforman una parte no despreciable de los motivos de
consulta. En definitiva, que cada paciente plantea sus incertidumbres. La incertidumbre pue-
de ser causa de pasividad o de fatalismo, pero también constituye una invitación a la curio-
sidad, a intentar responder las preguntas.
Investigar
Alguien dijo que la investigación es la sistematización de la curiosidad. Investigar consiste en
identificar y definir un problema, plantearse la pregunta, pensar en la manera de responder-
la, reunir los resultados necesarios para ello, analizarlos e interpretarlos. Un investigador es
el que se hace preguntas e intenta responderlas. Generalmente, una pregunta que halle una
respuesta razonable y razonablemente contrastada en una fuente de información (libro de
texto, artículo en revista médica, sitio Internet, etc.) no merece ser más investigada. Pero para
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cualquiera que intente razonar sobre un problema frecuente de salud, la práctica clínica —y
sobre todo la de atención primaria de salud (APS)— plantea incertidumbres de manera con-
tinuada
Es más investigador aquel médico o aquel equipo que se planteó una pregunta,
intentó encontrar respuestas y fracasó en el intento, que muchos «investigadores»
(según la legislación vigente) de ensayos clínicos cuyas hipótesis no se han planteado
ellos mismos y que, a menudo, no les interesan demasiado (excepto por sus incentivos
financieros).
Conocimientos, globalización y sistema de salud

La investigación produce conocimiento y todo conocimiento susceptible de ser aplicado se
convierte en un valor de cambio, es decir en un bien de mercado. En todo mercado hay ven-
dedores y compradores. En el mercado global (que incluye el de los medicamentos, produc-
tos y tecnologías sanitarios), desde la creación de la Organización Mundial del Comercio en
los años noventa, la propiedad intelectual sobre los avances tecnológicos es más determi-
nante de la riqueza de un país que sus recursos naturales. En este mercado, que además de
global es abierto, el producto de la investigación, en forma de patentes, refuerza sin duda la
posición de vendedor. En los últimos años, éste ha sido el discurso de moda de nuestros polí-
ticos y gestores: invertir en investigación (importa cuál, pero importa menos en qué direc-
ción) generará riqueza derivada de su aplicación, riqueza asegurada por un rígido sistema de
patentes a escala global.
Pero tan cierto como esto es que en el mercado global de la tecnología, la investigación,
en tanto que productora de conocimiento, también refuerza la posición de comprador, por-
que un comprador ignorante corre el riesgo de comprar humo a precio de oro. Cabe supo-
ner que quien ha practicado investigación como «curiosidad sistematizada» sabe evaluar de
manera más equilibrada la investigación publicada por otros, sabe modular mejor el valor del
mensaje de cada nuevo ensayo clínico o metanálisis, sabe identificar con mayor acierto las
nuevas incertidumbres planteadas por los nuevos resultados y sabe relativizar más adecua-
damente la transferibilidad de los resultados a la práctica, es decir, la traducción de la efica-
cia en efectividad.
Como dice Smith en su reciente despedida como director del British Medical Journal, en
realidad, a la mayoría de los médicos no les interesa la investigación científica tal como se
publica, ni están preparados para leerla críticamente. Y, de hecho, la forma de presentación
de los resultados de los ensayos clínicos tiende a la exageración:
• Se utiliza más la disminución relativa del riesgo que la absoluta.

• Se enfatiza la significación estadística (el culto a la «p») más que la significación clínica.
• Se habla de «disminución de mortalidad» en un tanto por ciento cuando en realidad se
trata del retraso de la muerte o acontecimiento (a veces sólo de meses o semanas).
• Se presentan claramente los datos positivos con escasa información sobre los efectos
adversos en muchos de los ensayos clínicos publicados.
• Se ignora el impacto de algunos sesgos de difícil cuantificación (pacientes voluntarios,
condiciones «de laboratorio»...), etc.
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CONDICIONANTES, NECESIDADES Y PRIORIDADES EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA 19
Todo ello contribuye a crear la sensación entre los profesionales de que cada nueva inter-
vención sanitaria es de gran eficacia, cuando en realidad el impacto clínico en la práctica
puede ser muy inferior. Y esta sensación de gran eficacia de las intervenciones lleva en oca-
siones a los profesionales a intentar actuar sobre cualquier problema o queja que se le con-
sulte, llegando a olvidar que el objetivo no es conseguir la «inmortalidad» del paciente, sino
facilitarle, en lo posible, una buena calidad de vida.
En el mercado tecnológico global, los sistemas de salud son compradores de tecnología,

ya sea diagnóstica, terapéutica o de la información y la comunicación. Precisamente el deter-
minante más importante del crecimiento del gasto en salud es el uso de las nuevas tecno-
logías, entre ellas los nuevos medicamentos.
Los sistemas de salud son empresas de conocimientos, es decir que para cumplir sus
fines (preservar la salud, restaurar la salud, producir satisfacción, etc.), miles de profe-
sionales toman decisiones diagnósticas y terapéuticas que se basan en sus conoci-
mientos. Estudios recientes indican que los conocimientos necesarios para la toma de
decisiones clínicas crecen de manera exponencial, de modo que se duplican cada 6-8
años. Mantenerse al día resulta altamente laborioso, especialmente en APS, dado el
amplio abanico de las condiciones que se abordan en la práctica diaria. Por ello, la
actualización continuada de conocimientos constituye un objetivo profesional y estra-
tégico.
Los sistemas de atención a la salud han dejado la investigación en salud y la formación

continuada, que son dos aspectos estratégicos fundamentales en cualquier empresa de
conocimientos, en manos precisamente de las empresas que les suministran su principal
materia prima, los medicamentos y otras tecnologías. Nadie encargaría la educación sanita-
ria de la población sobre alcoholismo a un fabricante de cervezas, pero nuestro sistema de
salud se la encarga a sus principales proveedores.
De la medicina basada en pruebas a la práctica médica basada

en la incertidumbre
Como se señalaba al comienzo, en muchos aspectos la práctica de la medicina se mueve en
entornos de gran incertidumbre, especialmente pronunciada en APS, hasta tal punto que
forma parte de su normal funcionamiento. De hecho, gestionar la incertidumbre es una de
las principales habilidades que debe desarrollar el médico de APS.
La mayor parte de los ensayos clínicos está diseñada para cumplir exigencias normati-
vas. Raramente sirven para establecer el lugar en terapéutica de un nuevo fármaco, bien
porque son controlados con placebo, porque se realizan en poblaciones seleccionadas,
porque son de corta duración (en comparación con el uso clínico habitual), porque se rea-
lizan en condiciones y niveles asistenciales que no equivalen a los de la APS o por varias
de estas razones. Como profesionales, estamos más interesados por el efecto en pobla-
ciones más amplias, por el largo plazo, por el uso concomitante de otros fármacos e inclu-
so por la evaluación de las intervenciones múltiples (más de una intervención, más de un
fármaco), que por la calidad de vida y por la actitud y la opinión (y el bolsillo) del pacien-
te. El sistema de salud puede estar especialmente interesado en la evaluación de costes
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(por ejemplo, días de estancia hospitalaria evitados con una determinada intervención far-
macológica).
La medicina basada en la evidencia (MBE) ha definido diferentes grados de calidad de las

«evidencias» disponibles y ha entronizado como patrón oro al ensayo clínico controlado
(ECC). Sin embargo, transportar este esquema a la práctica choca con numerosas dificul-
tades:
• Los ECC se realizan con patologías clasificables y bien definidas. Sin embargo, lo que se
ve en la consulta son, con frecuencia, signos y/o síntomas mal definidos (a veces sólo cali-
ficables como «fenómenos extraños»), personas con problemas de intolerancia, males-
tar o disconformidad con su propia realidad. La medicalización de la sociedad ha con-
vertido los avatares de la vida en enfermedades, la normalidad en patología. La
definición de salud de la OMS («el completo estado de bienestar físico, psíquico y social,
y no sólo la ausencia de enfermedad») es de carácter social, pues resalta que los proble-
mas de salud no son exclusivamente médicos, ni en su causa, ni en su naturaleza, ni en
su prevención y tratamiento. Sin embargo, profesionales médicos, políticos y opinión
pública atribuyen su responsabilidad a la atención médica en el sistema de salud. Una
interpretación exclusivamente clínica de esta definición nos convierte a todos en indivi-
duos patológicos y crea falsas expectativas sobre los efectos de la atención médica sobre
la salud.
• Los ECC se realizan en personas con pocos diagnósticos asociados (se excluyen
muchos aspectos de comorbilidad). Sin embargo, quienes acuden a la consulta son
pacientes con más de una patología, lo que los convierte en no elegibles para la mayo-
ría de los ECC.
• Numerosos ECC suelen acabar el apartado de discusión con la coletilla de «hacen falta
más estudios para...». Aunque es cierto que el conocimiento científico avanza lenta-
mente, con la contribución de sucesivos resultados de investigación que a su vez plante-
an nuevas preguntas, el médico debe tomar decisiones concretas, frente a pacientes con-
cretos, o bien facilitar la información al paciente, compartiendo el conocimiento y la
incertidumbre, para que sea él quien decida.
Así pues, la mayor parte de la «evidencia» («certidumbre manifiesta y tan perceptible

que nadie puede racionalmente dudar de ella») resulta no ser evidente («cierto, patente
y sin la menor duda»). En numerosas ocasiones, no se dispone de las pruebas suficien-
tes para tomar decisiones convencidas. De hecho, aunque a veces se olvida, la práctica
de la MBE no es sólo la «E», no es únicamente «ciencia». Consiste en aplicar las mejo-
res pruebas disponibles (que a veces son prácticamente nulas), teniendo en cuenta la
experiencia del profesional (en muchos casos no se puede prescindir de la parte «artísti-
ca» de la medicina) y adecuándola a las preferencias del paciente (quien debe participar
en las decisiones).
El entorno de la atención primaria y la investigación

En España, el panorama de la investigación clínica está dominado por la inversión privada,
generalmente en forma de ensayos clínicos promovidos por compañías farmacéuticas. Gene-
ralmente, estos ensayos tienen por objetivo cumplir con una exigencia reguladora de demos-
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tración de eficacia y seguridad. Las prioridades industriales determinan pues en gran parte
los métodos y los objetivos de la investigación clínica. Se realiza y publica más investigación
sobre los remedios que sobre los problemas.
Esta investigación está fuertemente centrada en hospitales. Las más recientes iniciativas
políticas de promoción de la investigación han primado un concepto de competitividad inter-
nacional (basado en el escaparate del «factor impacto») y se han limitado a la creación de
redes de excelencia (generalmente constituidas por grupos hospitalarios) y la creación de
centros de investigación básica avanzada. Se prima sobre todo el acceso de los grupos «de
excelencia» a los fondos públicos de investigación, en detrimento de los servicios y centros
de salud «normales», es decir, de la mayoría. De este modo, se contribuye a que el sistema
nacional de salud (SNS) sea un receptor pasivo de informaciones no siempre centradas en los
verdaderos problemas, en lugar de lo que debería ser: un productor activo de conocimiento.
Todo ello se ha visto acompañado del desarrollo de una legislación y una normativa más
dirigidas a regular las relaciones comerciales que las bioéticas que se establecen entre los
diversos protagonistas de los ECC: las «palabras clave» son investigador principal (y sus
responsabilidades legales), promotor (y sus responsabilidades legales), consentimiento por
escrito —es decir, documento con valor judicial—, póliza, contrato, etc. Los Comités Éticos
de Investigación Clínica (CEIC) se han convertido en observadores pasivos que filtran pero
no actúan para modificar este panorama —ni está legalmente previsto que lo hagan,
excepto en la indefinida pero potencialmente rica facultad del «seguimiento» de los ECC—,
ni promueven investigación propia. La nueva Directiva Europea sobre ensayos clínicos agra-
va esta situación, pues obliga a cumplir unos requerimientos que no son los de APS y que
chocan con la idea misma de colaboración en red entre varios centros (por ejemplo, el pro-
motor debe ser único y asume las responsabilidades para todos los centros participantes
en el ensayo).
Las consideraciones bioéticas básicas que se suelen aplicar a la investigación clínica olvi-
dan a menudo que el objetivo principal de la investigación debería ser resolver dudas o
incertidumbres. Es evidente que los nuevos medicamentos deben ser avalados por prue-
bas sólidas de eficacia y seguridad, pero tan evidente como esto es que conviene exami-
nar su aplicabilidad, sus efectos en la práctica, su efectividad. Por ejemplo, en el merca-
do de la investigación comercial una de las «mercancías» más preciadas es el paciente que
cumple criterios de inclusión en un ECC de fase III de desarrollo clínico de un nuevo fár-
maco (por quien se pueden pagar cifras astronómicas). Por el contrario, en la investiga-
ción independiente tienen mucho más interés los pacientes que no responden a los crite-
rios de inclusión (la mayoría, en muchos casos), los que no responden al tratamiento, o
los que responden de manera inesperada (por ejemplo, efectos adversos, interacciones).
En la práctica terapéutica, éstas son las tres principales causas de incertidumbre y, sin
embargo, son las que merecen menos atención en recursos dedicados y en resultados
publicados.
La investigación sobre uso de medicamentos es escasa y la investigación de resultados

es prácticamente nula. En el SNS, varios departamentos y organismos trabajan para dis-
poner de información detallada, de naturaleza censal, sobre el consumo de medicamen-
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tos a cargo del SNS. Nuestro sistema de salud sabe con exactitud lo que gasta, pero no
se interesa en conocer el efecto de su inversión económica en medicamentos. El SNS
conoce con detalle el consumo de cada grupo terapéutico, sabe cuáles son los de mayor
consumo (antihipertensivos, antidepresivos, estatinas) o los de mayor crecimiento (antip-
sicóticos, bifosfonatos), pero no ha previsto examinar el impacto de este consumo sobre
la salud, ni sobre el uso de servicios hospitalarios o de otro tipo ¿El uso de estatinas pre-
viene la patología cardiovascular en nuestra población? ¿Ahorra gasto en días de hospi-
talización?
Necesidades y prioridades
La disociación entre la teoría de entender la investigación como una de las claves estratégi-
cas de los servicios de salud y la realidad de la cesión de forma casi irresponsable de las rien-
das de la investigación a las compañías farmacéuticas y productoras de tecnología, provoca
de forma irremediable una disociación entre las necesidades de investigación y la investiga-
ción que realmente se desarrolla.
Así, mientras los profesionales de los servicios de salud necesitan respuestas a las cuestio-
nes prácticas del día a día, la industria farmacéutica necesita argumentos para vender sus
productos y para fidelizar a sus clientes:
• «Para toda la vida»: conseguir la indicación de un fármaco que debe ser tomado de for-
ma continuada tiene mucho más impacto económico. Por ello, gran parte de los recur-
sos se invierten en patologías crónicas (hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia,
EPOC, osteoporosis).
• «Para todo el mundo»: conseguir una amplia base de población diana es otro de los
objetivos a los que se dedica gran cantidad de recursos. Por ello, al menos en parte, las
«cifras de normalidad» son cada vez más bajas (actualmente ya tenemos «prehiperten-
sión») y resulta a menudo muy complicado poder ser catalogado como una persona
sana. Conseguir que las personas sanas también crean que deben medicarse puede ser
otra manera de ampliar la población diana. Así, por ejemplo, los loables intentos por
conseguir fármacos eficaces para la prevención del cáncer de próstata permitirían ase-
gurar que el 50% de la población mundial sería candidata a tomar el fármaco durante
30 o 40 años.
La investigación en salud debe ser independiente de la promovida por la industria farma-

céutica, sin que por ello se dejen de establecer colaboraciones y objetivos comunes. La con-
cepción, diseño, conducción, análisis, interpretación y publicación de los resultados deberían
ser desarrollados por iniciativa del SNS, cuando sea necesario en colaboración con otras ins-
tituciones, incluida la industria farmacéutica.
Los responsables políticos y los gestores del SNS deben comprender que la investiga-
ción clínica independiente debe ser promovida decididamente desde las propias entida-
des prestadoras. Una buena asistencia necesita profesionales motivados con conoci-
mientos puestos al día, que respondan a las prioridades de salud, no a las del mercado.
Un sistema de salud debería estar interesado en conocer el resultado de su actividad. En
el ámbito de la investigación en terapéutica, debería preguntarse por la efectividad, los
efectos adversos y el coste en la práctica. La investigación promovida por el SNS debe
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centrarse en los problemas reales e invitar a la colaboración en red y a la evaluación de

los resultados de la propia práctica. Uno de sus principales objetivos es identificar las
medidas e intervenciones más apropiadas. A medio plazo, debe ser uno de los instru-
mentos para asegurar que el SNS tenga un pensamiento autónomo y que al principio
decimonónico de la libertad de prescripción se le oponga, en la sociedad tecnológica glo-
balizada del siglo XXI, el de la autonomía de pensamiento, es decir el de la no obedien-
cia a los «pensamientos únicos» (sobre un fármaco, sobre una patología, sobre un pro-
blema potencial de salud). A la vez, esta investigación debe prestar particular atención a
las desigualdades en la provisión y el acceso a los servicios de salud y a las intervencio-
nes de eficacia demostrada.
Propuestas concretas
La intención (o pretensión) de este capítulo es invitar al lector a una reflexión sobre aspectos
generales que condicionan en mayor o menor grado la investigación en general y la investi-
gación en APS en particular.
A continuación, se presentan tres tablas que pueden ayudar en la concreción de necesi-

dades de la investigación en nuestro ámbito, planteando preguntas que nos ayuden a pase-
ar por el camino de la curiosidad.
La tabla 1 presenta los problemas de salud «clasificables» más frecuentes en APS.

Muchos de ellos están bastante huérfanos de evidencia en cuanto a su manejo. Segu-
ramente, en algunos de estos problemas de salud se esconden en realidad otras eti-
quetas del tipo «intolerancia crónica al malestar», «trastorno de adaptación al enveje-
cimiento fisiológico». Sin embargo, son diagnósticos que aún no se han definido a
pesar de que cada vez parecen ser más necesarios. Hay campo, pues, para hacer y res-
ponder preguntas.
La tabla 2 presenta a un paciente «normal». Tan normal, que sería excluido de la mayoría
de los ensayos clínicos. Este paciente, cual moderno Rasputín, sobrevive de forma inexplica-
ble a pesar de que intentan intoxicarle con 13 fármacos a la vez. Sobre estos pacientes habi-
tuales se dispone de muy poca evidencia. Es otro amplio campo en el que se plantean algu-
nas preguntas.
En este sentido, se trata de un paciente «no infrecuente», que «amparándose en la evi-

dencia», está siendo tratado con 13 fármacos. Por suerte, han decidido dejar sin medicar un
diagnóstico de depresión que figura en su historia clínica, un discreto deterioro cognitivo no
bien filiado e hiperuricemia que se ha manifestado clínicamente en alguna ocasión en forma
de podagra.
Aparte de la sorpresa que su médico de familia puede tener cuando comprueba que el
paciente sobrevive a los 13 fármacos (dos de ellos, atenolol y salmeterol, de acción y efecto
farmacológicos antagónicos), no se dispone de datos que permitan valorar adecuadamente
la relación beneficio-riesgo de cada uno de los fármacos en este paciente (los ECC no hablan
de los pacientes de 86 años, ni de pacientes con comorbilidad). Los ECC no se suelen dise-
ñar para determinar cuál es el tratamiento prioritario, ni para saber cuál es el beneficio mar-
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TABLA 1.
Las veintidós patologías más frecuentes en atención primaria (¡y sus variantes!) (datos obtenidos de la historia clí-
nica informatizada del EAP Gòtic de Barcelona, durante el periodo 1999-2003).
• Hipertensión arterial
• Infección de las vías respiratorias altas
• Sinusitis (aguda y crónica)
• Otitis (externa y media)
• Depresión
• Diabetes
• Lumbalgia/lumbociatalgia
• Asma/EPOC
• Artrosis (coxartrosis, gonartrosis, espondiloartrosis)
• Dislipemia
• Cardiopatía isquémica
• Cefalea
• Infecciones de las vías respiratorias bajas
• Reumatismos de partes blandas
• Catarata/glaucoma
• Dolor abdominal
• Hernia de hiato/úlcera péptica
• Heridas/traumatismos
• Infecciones urinarias
• Infecciones cutáneas
• Ansiedad/nerviosismo
• Problemas de tiroides
ginal de cada uno de los fármacos que ha sido añadido al tratamiento prioritario. Desde lue-
go, desconocemos el beneficio o riesgo final del cóctel terapéutico administrado.
Por tanto, en la práctica se dispone de bastantes datos para tratar estas enfermedades,
pero no de información para tratar a estos pacientes.
Es posible imaginar diferentes estrategias que permitan conocer mejor la relación entre
toma de fármacos y curso de la enfermedad en pacientes de este tipo. Se indican algunas a
continuación:
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TABLA 2.
El paciente politratado, una farmacia ambulante (¿cómo sobrevivir a 13 fármacos?)
Hombre de 86 años, ex fumador, bebedor moderado de enol, sin alergias conocidas, que presenta en la actualidad
los siguientes problemas de salud:
• Cardiopatía isquémica (IAM hace 9 años). Sigue tratamiento con atenolol, enalapril, ácido acetilsalicílico y sim-
vastatina
• Diabetes mellitus tipo II, en tratamiento con metformina
• Hiperplasia benigna de próstata en tratamiento con tamsulosina
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada tratada con bromuro de ipratropio y salmeterol
• Estreñimiento en tratamiento con fibra dietética
• Insomnio de conciliación que trata con benzodiacepinas
• Espondiloartrosis y gonartrosis bilateral, sigue tratamiento con ibuprofeno y protección gástrica con omeprazol, y
se le ha indicado, además, sulfato de glucosamina
• Estudio de orientación cualitativa mediante larga entrevista con el paciente y sus fami-
liares para conocer cómo organiza su medicación, si lo hace con ayuda de alguien y
cómo, cuál es el grado de cumplimiento con la medicación y la dieta prescritas, cuáles
son sus actitudes (esperanzas, temores, molestias atribuidas) en relación con los medica-
mentos que toma, cuánto tiempo dedica al día a organizar y tomar su medicación, etc.
Y con todo ello qué grado de cumplimiento consigue alcanzar (la diferencia entre el mar-
co del ECC y la realidad).
• ECC para evaluar el impacto que un servicio especializado de revisión de la medicación

puede tener sobre la calidad de vida de los pacientes que reciben más de un determina-
do número de medicamentos de prescripción al día. Por ejemplo, en este paciente, sería
preciso revisar el efecto terapéutico de salmeterol y atenolol, considerar la sustitución de
atenolol por un diurético en dosis bajas, revisar la necesidad de ibuprofeno en relación
con su hipertensión y considerar su posible sustitución por paracetamol, reconsiderar el
uso de glucosamina, etc., y evaluar aspectos de su calidad de vida antes y dos meses
después de modificar la medicación.
• Ensayo clínico n = 1 sobre retirada de alguno de los fármacos que toma, modificación de
dosis o sustitución por una alternativa.
Por último, en la tabla 3, a partir de la realidad de los fármacos que más gasto han gene-
rado en España el pasado año, se presentan algunas preguntas que surgen de nuestra curio-
sidad y algunos ejemplos de cómo se puede iniciar el recorrido para convertir las preguntas
(la curiosidad) en hipótesis para la investigación.
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TABLA 3.
Los 16 medicamentos que originaron mayores importes a cargo del SNS en 2003 (hasta 30/11).
Fármaco Marca Grupo farmacológico Gasto Crecimiento

(3106€) (% sobre 2002)
1. Olanzapina Zyprexa® Antipsicótico 90,65 17%
2. Alendronato Fosamax® Bifosfonato 61,96 60%
3. Risperidona Risperdal® Antipsicótico 61,70 10%
4. Salmeterol Seretide® Asma 60,38 16%

+fluticasona
5. Atorvastatina Lipitor® Estatina 58,64 23%
6. Atorvastatina Cardyl® Estatina 57,12 32%
7. Clopidogrel Plavix® Antiagregante 52,30 38%
8. Paroxetina Seroxat® ISRS 49,57 8%
9. Amlodipino Norvasc® Antihipertensivo 44,43 9%
10. Atorvastatina Prevencor® Estatina 44,43 27%
11. Gabapentina Neurontin® Antiepiléptico 37,24 28%

Dolor neuropático
12. Sertralina Besitran® ISRS 36,27 17%
13. Simvastatina Zocor® Estatina 35,41 –8%
14. Amoxicilina Augmentine® Antibiótico 34,40 0,3%

+ácido clavulánico
15. Pravastatina Liplat® Estatina 34,12 11%
16. Doxazosina Carduran Neo® Antihipertensivo 33,44 24%

Fuente: Correo Farmacéutico diciembre 2003; 15-21: 17
El examen de la lista presentada en la tabla 3 sugiere varias preguntas (la curiosidad) que
pueden convertirse en materia de investigación.
Preguntas (la curiosidad) Materia de investigación

(los razonamientos para convertir
la curiosidad en hipótesis)
• Llama la atención que 14 de ¿Se pueden identificar determinantes

estos 16 medicamentos estuviesen no médicos del consumo de medicamentos?
protegidos por patente en 2003 ¿Se puede comparar la lista de los
medicamentos que originan más gasto en España
con las de otros países de nuestro entorno?
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• Estas cifras de ventas reflejan ¿Es posible una revisión sistemática de ECC
una buena aceptación de estos para determinar si los nuevos fármacos son realmente
nuevos fármacos por los superiores a sus alternativas mejor conocidas y más
prescriptores. ¿Esto se debe a baratas,en cuanto a eficacia y efectos indeseados?
que estos medicamentos ¿En qué se parecen los pacientes que toman estos
ofrecen efectos medicamentos a los que participaron en los ECC en los
más favorables que se evaluó su eficacia?
que los anteriormente ¿El SNS (o «alguien») se ha preocupado de conocer el
disponibles? efecto de estos fármacos sobre la salud y la calidad de
vida de los ciudadanos?
¿Con qué detalle y precisión se ha incluido la informa-
ción sobre efectos indeseados de estos fármacos en los
ECC publicados? ¿De qué información dispone el Sis-
tema Español de Farmacovigilancia? ¿Qué se ha hecho
para que los prescriptores conocieran los «nuevos»
efectos indeseados de estos fármacos?
• Los que ocupan el primer y ¿Es posible conocer las características de los pacientes
el tercer puesto de la lista son tratados con estos fármacos? ¿Su diagnóstico, edad,
antipsicóticos atípicos. ¿Esto comorbilidad, comedicación y otras características
refleja un incremento de la corresponden a lasde los ECC?
prevalencia de los trastornos ¿Es posible conocer si los receptores de estos fármacos
psicóticos? son pacientes de edad avanzada?
¿Cuáles son los principales mensajes de las campañas
de promoción de estos medicamentos? ¿Es posible
crear una red de médicos de APS receptores de
visitadores médicos que identifiquen, recopilen
y analicen los mensajes promocionales clave?
• Llama la atención no sólo la ¿Ha aumentado la prevalencia de la osteoporosis

presencia de alendronato en el percibida?
2º puesto, sino también su elevada
tasa de crecimiento interanual.
¿A qué se debe el incremento
súbito del consumo de un fármaco
que ya llevaba unos años
comercializado?
• ¿La pérdida de popularidad del Convendría conocer el perfil de los usuarios de
THS ha originado este crecimiento? bifosfonatos. ¿Se trata de personas con osteoporosis o
en riesgo elevado (por ejemplo, usuarios crónicos de
corticoides, antecedente de fractura osteoporótica)?
¿Se trata de prevención primaria (por ejemplo, en
mujeres tras la menopausia)? Convendría comparar el
perfil de los usuarios reales de bifosfonatos con el de
los participantes en los ECC sobre estos fármacos
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• ¿El incremento del consumo de ¿Es posible que los diferentes niveles de copago
bifosfonatos guarda relación con influyan sobre el consumo? ¿La «osteoporosis»
mecanismos administrativos de la (y por extensión su prevención) es una enfermedad
prestación farmacéutica? «crónica» con aportación del usuario de 10% del PVP?
• Llama la atención que la ¿Es posible determinar si en nuestro medio se

combinación de salmeterol y reproducen los resultados de los estudios que indican que
fluticasona es el preparado los estimulantes betadrenérgicos de acción prolongada
broncodilatador que origina se asocian a un incremento del riesgo de ataque grave
mayor gasto, a pesar de estar de asma y muerte? ¿Es posible comenzar con una
raramente indicada revisión de historias clínicas de pacientes asmáticos?
• En esta lista hay cuatro ¿Las tablas de riesgo coronario (por ejemplo,
medicamentos con estatinas. Framingham) usadas en países anglosajones son
La de mayor consumo es aplicables a nuestra población?
precisamente la que tenía menos ¿Se ha examinado la relación beneficio/riesgo de las
pruebas de eficacia en 2003 estatinas en prevención cardiovascular en poblaciones
mediterráneas? ¿Se ha examinado su relación coste-
efectividad en nuestro medio? ¿Hay pruebas de eficacia
de las estatinas en la prevención de patología vascular
cerebral? ¿Es posible obtenerlas en nuestro medio?
• Llama la atención que el ¿Cuál es el patrón general de uso de los diferentes

antihipertensivo por el que más grupos de antihipertensivos en España (por ejemplo,
paga el SNS no es de elección y en DDD/1.000 habitantes y día)? ¿Hay disponibles en
que el segundo antihipertensivo España especialidades farmacéuticas que permitan
tiene una relación beneficio/riesgo seguir las recomendaciones de práctica clínica en el
inaceptable. tratamiento de la hipertensión? ¿Qué responsabilidad
¿En el SNS se difunden mejor las tienen las autoridades reguladoras y el SNS?
buenas noticias sobre ¿El laboratorio fabricante de doxazosina ha informado
medicamentos que las malas? a los prescriptores de los resultados adversos
observados en el ensayo ALLHAT? ¿Las autoridades
sanitarias le han obligado a ello? ¿Dispone el SNS de
un sistema para dar a conocer a los prescriptores las
novedades sobre riesgos de los medicamentos que
financia? ¿Dispone de un sistema para comprobarlos y
para hacer un seguimiento de los pacientes tratados?
¿Existe algún mecanismo para informar de ello a los
usuarios? ¿Es posible conocer el perfil de los pacientes
usuarios de amlodipino y doxazosina, en cuanto a
comorbilidad, comedicación y otros factores de riesgo?
¿Es posible evaluar en nuestro medio la contribución
de doxazosina y amlodipino a la descompensación de
la insuficiencia cardiaca?
• La lista contiene dos ¿Ha aumentado la prevalencia de los

antidepresivos ISRS cuadros depresivos?
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100113 CAPITULO 1_3 24/11/03 13:08 Página 31
31
El contexto de la investigación
J.M. Baena Díez
El paciente en atención primaria
E l paciente que acude al médico de atención primaria presenta una serie de características
que le diferencian claramente del que acude al medio hospitalario. Al margen de aspec-
tos tan evidentes como la propia gravedad de los procesos, los pacientes difieren en múlti-
ples aspectos que se repasarán a continuación. Además, debe de tenerse en cuenta que la
perspectiva con la que se aborda al paciente en atención primaria es muy diferente a la del
medio hospitalario. Así, por ejemplo, su abordaje no es transversal sino longitudinal, el
paciente es tratado en relación con su entorno, tanto familiar como social, y no se precisa de
una manera tan inmediata la resolución del proceso por el cual el paciente acude al médico,
ya que la proximidad al centro de salud, su accesibilidad y la continuidad de la asistencia faci-
litan que el proceso diagnóstico y terapéutico sea más dilatado y progresivo que en el medio
hospitalario.
Comorbilidad
En contraposición a la orientación hospitalaria, en que el enfermo acude a urgencias, en
general, por un problema de salud concreto o es derivado desde otro nivel asistencial, el
paciente suele acudir al médico de familia con una auténtica constelación de problemas de
salud, que frecuentemente exceden de la esfera estrictamente médica y se relacionan con el
entorno social y cultural. No sólo se tratan enfermedades, sino que se trata a personas, y no
sólo a personas; sino a individuos en un entorno sociocultural concreto, frecuentemente den-
tro del núcleo familiar. El médico de familia tiene que abordar de manera global y conjunta
todo el espectro de la comorbilidad del paciente, entendida como la coexistencia en el
paciente de una o múltiples enfermedades crónicas. En este sentido, debe asumir no sólo
patologías específicas sino, además, prestar especial atención a los factores de riesgo y a los
estilos de vida insanos, en aras de realizar una prevención primaria o primordial de las pato-
logías con más prevalencia o trascendencia médica.
En la tabla 1 se detallan las patologías crónicas, factores de riesgo y estilos de vida insanos
que se abordan con más frecuencia en atención primaria. Es importante destacar que el pro-
gresivo aumento de ciertas patologías, como la insuficiencia cardiaca, ha motivado que estas
enfermedades, que en un principio eran de abordaje casi exclusivamente hospitalario hayan
pasado a ser abordadas también por el médico de familia. Otro aspecto destacable es que
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TABLA 1.
Comorbilidad en atención primaria. Algunas de las principales enfermedades crónicas, factores de riesgo
y estilos de vida insanos
Enfermedades crónicas
Insuficiencia cardiaca
Cardiopatía isquémica
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Asma
Neoplasias
Patologías psiquiátricas: depresión, ansiedad, psicosis
Cefaleas
Vértigos
Demencias
Enfermedad cerebrovascular
Patología convulsiva
Patología digestiva
Anemias
Patología tiroidea
Patología osteoarticular
Dermatología
Paciente terminal
Factores de riesgo y estilos de vida insanos

Hipertensión arterial
Hipercolesterolemia
Diabetes mellitus
Tabaquismo
Consumo excesivo de alcohol
Drogodependencias
Obesidad
Sedentarismo
muchas de estas patologías son abordadas prácticamente en su totalidad por el médico de

familia, como son el caso de, por ejemplo, la diabetes mellitus o la hipertensión arterial. Por
último, debe tenerse en cuenta que la comorbilidad tiende a incrementarse con la edad, de
manera que el progresivo aumento de la población mayor de 65 años (especialmente los
mayores de 80 años, que es el grupo de edad que más crece) no hará sino incrementar tan-
to la comorbilidad como la propia gravedad de estos procesos.
Evolución de la enfermedad
Como consecuencia de las características diferenciales de las patologías abordadas en aten-
ción primaria, la historia natural de la enfermedad es netamente distinta a la que se con-
templa en el medio hospitalario. En general, se puede hablar de patologías de evolución más
lenta, menos grave y, en ocasiones, más tórpida o abigarrada. Un síntoma inespecífico o
poco específico puede ser un inicio de un proceso grave como una neoplasia y es posible que
en un inicio sea atribuido a un proceso banal, por lo que el paciente suele acudir con mucha
más frecuencia al médico de atención primaria. Posiblemente la verdadera historia natural de
la enfermedad es más cercana a la realidad en la atención primaria, hecho que abre expec-
tativas muy interesantes en la investigación de este aspecto de la enfermedad en la atención
primaria.
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EL CONTEXTO DE LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA 33
Clasificaciones diagnósticas y de procesos

Un hecho que ha dificultado la investigación en atención primaria ha sido la falta de un con-
senso claro en la utilización de las clasificaciones diagnósticas de las enfermedades y pro-
cesos, originándose una imprecisión diagnóstica y una dificultad añadida en la relación con
otros niveles asistenciales. Aunque las diversas clasificaciones de la CIE se han impuesto de
manera más o menos exitosa en el medio hospitalario, los diversos intentos de utilizar en
atención primaria las clasificaciones diagnósticas de la WONCA como la CIAP (con sus equi-
valencias con la CIE-9 y CIE-10) no han acabado de imponerse definitivamente en este
ámbito. No obstante, es de esperar que con la informatización de la historia clínica se aca-
ben de implantar las clasificaciones diagnósticas como la CIAP o la CIE-10, hecho que faci-
litará la investigación en atención primaria y posibilitará la coordinación con otros niveles
asistenciales, al hablar todos el «mismo idioma». Para ello, es preciso, además de informa-
tizar las consultas, concienciar a los médicos de familia de la importancia de codificar los
diagnósticos y procesos y, evidentemente, formar a los médicos en el uso y características
de esta clasificación.
Entorno del paciente

Por último, es preciso pensar, como ya se ha comentado al describir el abordaje del pacien-
te como un fenómeno longitudinal y no sólo transversal, que no se atiende a pacientes ais-
lados, sino, como indica el nombre de la especialidad (medicina familiar y comunitaria) a
pacientes en su entorno familiar y en su medio social y comunitario. Este hecho puede difi-
cultar, o en ocasiones favorecer, la investigación clínica, pero en ningún caso puede ser deja-
do de lado.
El médico en atención primaria

Existen diversos fenómenos que dificultan la investigación clínica del médico de familia
en relación con su ubicación en su nivel asistencial. Los diversos factores que se enu-
meran a continuación deben interpretarse con cierto espíritu crítico, al ser fruto de la
opinión de diversos expertos más que del resultado de estudios realizados en atención
primaria.
Falta de tiempo
Es inherente a las propias condiciones de trabajo de los médicos de familia y suele ser
uno de los motivos más frecuentemente aducidos, especialmente en nuestro país, aun-
que en los países anglosajones no suele ser mencionado con tanta frecuencia. Es de
sobras conocida la elevada presión asistencial y el escaso tiempo que pueden dedicar a
los pacientes, lo que origina que, contrariamente a lo que se recomienda (que la asis-
tencia no supere el 60-75% del horario laboral), el médico dedique la mayor parte de su
jornada (más del 75% de su jornada laboral) a labores asistenciales, quedándole por tan-
to muy poco tiempo para la docencia y la investigación, que deberían ser los otros dos
pilares de la medicina de familia. La solución a este problema pasa por la reducción de
los cupos asistenciales desde los aproximadamente 2.000 pacientes por cupo de la
actualidad hasta las cifras que suelen tener los médicos de familia de muchos países
europeos, situadas alrededor de 1.500-1.600 pacientes por cupo, aunque estas cifras
deberían adaptarse en función de factores como el tipo de población atendida o la pro-
porción de pacientes de edad avanzada.
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Falta de formación y de estructuras de apoyo

Otro hecho relacionado en este nivel son los aspectos formativos del médico de atención pri-
maria en la investigación clínica. Además de la falta de tradición investigadora, otro hecho
diferencial respecto al medio hospitalario es la falta de proximidad y de accesibilidad a los
diversos elementos de asesoría en investigación clínica (farmacólogos clínicos, estadísticos,
epidemiólogos…), a lo que hay que sumar las dificultades sobreañadidas en el equipamien-
to y la financiación de los proyectos. Aunque la constitución de fundaciones y unidades de
investigación ha paliado estos déficit, todavía persiste esta falta de proximidad entre los
médicos de familia y los profesionales que deben dar apoyo a la investigación. Tampoco
parece que la investigación aporte respecto a la carrera profesional del médico de familia
ventajas similares a las del médico hospitalario.
Dispersión
La dispersión de los médicos de familia también se ha erigido en una barrera importante que
ha dificultado las labores de investigación. La creación de grupos de trabajo, las sociedades
científicas y, sobre todo, la implantación de redes de investigación con soporte telemático
pueden contribuir a obviar esta dificultad, aunque también es importante un cambio cultu-
ral del médico de familia en relación con la ruptura de su aislamiento y de un cierto exceso
de individualismo.
Falta de reconocimiento
Desgraciadamente, los propios gestores de la atención primaria no suelen incluir entre sus
objetivos la investigación, ni desde la perspectiva de contratos programa ni desde el punto
de vista retributivo. Aunque en algún caso la investigación puede acompañarse de mejorías
retributivas, éstas son irrisorias en relación con capítulos como el del gasto en farmacia, en
suplentes o en exploraciones complementarias. Un caso similar sucede con los curricula, de
manera que la actividad investigadora tiene un escaso peso en el acceso a los puestos de tra-
bajo o en la promoción profesional.
Sin embargo, no todo son escollos a la investigación en la atención primaria y existen algu-
nos factores muy positivos que se reseñan a continuación.
Se estudia la enfermedad en fases precoces y también a personas sanas

En atención primaria se atiende a enfermos en fases precoces de la enfermedad y frecuen-
temente a pacientes sanos. Todo ello posibilita que se pueda investigar no sólo en enferme-
dad sino en salud, aparte de enriquecer la investigación de las enfermedades en conceptos
diferentes a los de mortalidad y tecnologías punta.
Representatividad de la población
La accesibilidad al médico de familia favorece que prácticamente la totalidad de la población
pase en algún momento por el médico de atención primaria, contribuyendo a que la validez
externa de los estudios desarrollados en atención primaria sea muy superior a la de los estu-
dios de ámbito exclusivamente hospitalario.
Continuidad de la asistencia
El médico de familia está en disposición se hacer un seguimiento durante periodos prolon-
gados. Esto facilita el desarrollo de estudios prospectivos, como por ejemplo los estudios de
100113 CAPITULO 1_3 24/11/03 13:08 Página 35
cohortes, y el estudio de la historia natural de la enfermedad, al poder analizar ésta desde

sus estadios más precoces.
Existencia de incertidumbres
De manera diferente al ámbito hospitalario, donde en general se dispone de múltiples estu-
dios, en atención primaria persiste esta incertidumbre en relación con múltiples aspectos. Por
ejemplo, se desconocen los resultados (siempre hablando de variables de resultado «duras»)
de tratar la hipercolesterolemia en atención primaria. Esta aparente desventaja se tronca por
tanto en un estímulo para el desarrollo de la investigación en este ámbito.
La realidad cotidiana del médico de familia: objetivos terapéuticos,

valores de la práctica clínica e incertidumbres diagnósticas y terapéuticas
La práctica clínica en condiciones reales de trabajo del médico de familia plantea bastantes
diferencias con otros niveles asistenciales. Como ya se ha comentado, se trata de un profe-
sional que va a visitar durante mucho tiempo a los mismos pacientes y que seguramente ten-
drá en su mismo cupo al resto de los elementos del núcleo familiar. Esto motiva que, ade-
más de la relación profesional, se integren en la relación médico-paciente otros muchos
elementos, o que otros como la empatía adquieran una especial trascendencia.
Esta especial relación hace que se modifiquen con frecuencia los valores de la práctica clí-
nica y, con frecuencia, los objetivos terapéuticos, generalmente en el sentido de no ser tan
ambicioso en el control de las patologías crónicas y, a menudo, mantener la relación entre
médico y paciente. A esto hay que añadir que la comorbilidad se suele asociar a polifarma-
cia y lo que se ha denominado «encarnizamiento terapéutico», a los que el médico de fami-
lia es mucho menos proclive en función de su particular y más estrecha relación con el
paciente. Es difícil imaginar al médico de familia ante un paciente anciano diabético, hiper-
tenso y con cardiopatía isquémica que ya toma múltiples fármacos por ello, que, ante unas
cifras de presión arterial alrededor de 140 mm de sistólica y 90 mm de diastólica, se empe-
cine en poner al enfermo por debajo de estas cifras (como dicen los protocolos) a costa de
introducir más fármacos, exponiéndose a un mayor número de efectos indeseados, un mayor
incumplimiento terapéutico e incluso a una mayor mortalidad, puesto que la polifarmacia es
un factor independiente de mortalidad en el anciano.
Otro punto importante es que en atención primaria con frecuencia los síntomas y signos
son más inespecíficos (incertidumbre diagnóstica). Esta incertidumbre diagnóstica abarca
múltiples aspectos, entre los que destacan las propias dudas diagnósticas del médico de
familia, la dificultad en el acceso a las exploraciones complementarias, las propias dudas
generadas por las pruebas diagnósticas (falsos positivos, escasa concordancia entre los pro-
fesionales que informan las pruebas…), la falta de confianza en la utilidad de algunos criba-
dos (cáncer de mama mediante mamografía, cáncer de próstata mediante PSA…) y las incer-
tidumbres o discrepancias generadas por diagnósticos distintos entre niveles asistenciales.
Por otro lado, el médico de familia también presenta incertidumbres ante el resultado de los
tratamientos (incertidumbre terapéutica), originada asimismo por múltiples factores, como la
descoordinación entre niveles asistenciales y el hecho de que los resultados de los ensayos
clínicos controlados (ECC) en condiciones reales de utilización (efectividad) suelen ser infe-
riores a los que se publican originalmente.
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TABLA 2.
Algunas situaciones en que puede plantearse la abstención terapéutica por incertidumbre de sus resultados
o por comorbilidad asociada
Hipercolesterolemia en prevención primaria en ancianos y mujeres jóvenes o de mediana edad
Tratamiento de la hipertensión leve en ancianos de más de 80 años con comorbilidad asociada
Anticoagulación oral en pacientes con corta expectativa de vida
Tratamiento con anticolinesterásicos en la enfermedad de Alzheimer
Erradicación de Helicobacter pylori en pacientes consumidores de AINE
Tratamiento con hormonas tiroideas del hipotiroidismo subclínico
Por todo ello, es más frecuente tanto el planteamiento de objetivos terapéuticos más
modestos como el planteamiento de realizar una abstención terapéutica ante enfermos con
mala calidad de vida, escasa esperanza de vida o escasas evidencias de que mejoren los resul-
tados con actitudes poco eficaces o intervencionistas. Algunas de estas situaciones se deta-
llan en la tabla 2.
Las fuentes de información: historia clínica de atención primaria, historia clínica

informatizada, sistemas telemáticos
Hasta hace poco tiempo, la fuente principal de información era la historia clínica de atención
primaria (HCAP) en su formato de papel, en la que se habían consensuado una serie de ítems
a nivel estatal para homogeneizar la recogida de la información. El principal problema de esta
HCAP como fuente de datos para la investigación es la baja calidad de los registros, origina-
da, entre otros muchos factores, por el escaso tiempo del médico para implementarla y por
la falta de uniformidad al registrar diagnósticos y procesos, además de otros factores en apa-
riencia banales pero importantes en la práctica investigadora real como la ilegibilidad de los
registros o el acuerdo sobre en que lugar de la HCAP deben especificarse los diagnósticos,
procesos o las exploraciones complementarias.
Recientemente estos problemas se han subsanado, al menos parcialmente, con la implan-

tación de la HCAP informatizada. Entre las grandes ventajas de la HCAP informatizada des-
taca que obliga a codificar de manera similar gran parte de la información relevante (por
ejemplo codificando con la CIE los principales diagnósticos) o el acceso fácil y rápido a una
gran cantidad de datos. Esto permitirá en un futuro inmediato poder realizar trabajos de
investigación, sobre todo de índole epidemiológica, con muestras muy amplias y con unos
datos de razonable fiabilidad, o poder seleccionar de manera rápida a múltiples pacientes
para ser incluidos en ensayos clínicos controlados. Sin embargo, no todo son ventajas y exis-
ten algunas dificultades que, no obstante, pueden ser subsanadas. Entre ellas se puede seña-
lar que la informatización puede suponer una pérdida de información, aunque es de esperar
que a medida que avance el proceso de informatización estas diferencias disminuyan de
manera importante. Asimismo, en una misma comunidad autónoma o país pueden coexis-
tir varios programas para gestionar la HCAP, no siempre compatibles entre ellos. También es
preciso comentar que todavía está por regular (preferentemente a partir de comités de ética
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locales) el acceso de los investigadores a las HCAP de los pacientes que no sean de su cupo
o centro de salud.
También cabe destacar el importante papel que puede suponer la incorporación de las
guías de práctica clínica y los protocolos a la HCAP informatizada. Además de mejorar los
resultados asistenciales, mediante una mejor utilización de los procesos diagnósticos y tera-
péuticos, permitirá la detección y selección de casos potenciales para los trabajos de investi-
gación, lo que posibilitará, especialmente en estudios prospectivos, evitar las pérdidas de
información (missings) de los estudios.
Otro factor que ha mejorado de manera notoria el acceso a la información, dotando por
tanto de una importante herramienta para la investigación al médico de familia, ha sido el
fácil acceso desde el centro de trabajo a sistemas telemáticos de información, principalmen-
te las grandes bases de datos bibliográficas, los protocolos y guías para la práctica clínica. El
desarrollo de redes telemáticas y de bases de datos de investigadores y de información cien-
tífica está todavía poco desarrollada en atención primaria, pudiendo contribuir de manera
importante a subsanar el aislamiento de los investigadores de atención primaria y a aumen-
tar la relevancia de los proyectos de investigación, al posibilitar el desarrollo de estudios mul-
ticéntricos. Un ejemplo de ello es el proyecto BIFAP, base de datos para la investigación far-
macoepidemiológica en atención primaria.
No deben dejarse de lado los aspectos éticos relacionados con la informatización. En este
sentido, el código de deontología médico establece que: «1. Los sistemas de informatización
médica no comprometerán el derecho del paciente a la intimidad. 2. Todo banco de datos
que ha sido extraído de historias clínicas estará bajo la responsabilidad de un médico. 3. Un
banco de datos médicos no debe conectarse a una red informática no médica.»
La relación entre paciente y médico: papel de la información

Uno de los aspectos que más se ha modificado en los últimos años ha sido la relación entre
médico y paciente. De una relación unidireccional se ha pasado a una bidireccional en que
el paciente quiere ser mejor informado y en la que el médico ha pasado a compartir las deci-
siones con el paciente. Todo ello obliga a dedicar más tiempo a los pacientes y a adoptar un
papel diferente ante la investigación médica con aquéllos.
Aunque en los ECC ya hace años que se solicita el consentimiento informado y los diversos
comités de ética e investigación clínica (CEIC) autorizan y registran dichos estudios, todavía
persiste en nuestro medio la concepción de que los estudios observacionales no precisan pasar
por un CEIC o solicitar consentimiento informado. Se cree que cuando se realiza un segui-
miento prospectivo de un paciente son precisos los dos requisitos y cuando sólo se realiza un
estudio transversal (será de extraordinaria facilidad realizarlos cuando avance la informatiza-
ción de los datos) es preciso tener el permiso de la empresa responsable de la asistencia, si es
posible también el de los médicos responsables del proceso asistencial, y es altamente reco-
mendable haber pasado por un CEIC local, que en estos casos deberían de estar descentrali-
zados y ser mucho más próximos a los equipos de atención primaria, además de tener un fun-
cionamiento ágil y dinámico. La presencia cada vez más frecuente de técnicos de salud y
farmacólogos clínicos puede ser una buena base para descentralizar estos comités.
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¿Profesionalización de la actividad investigadora o compaginación

con la práctica clínica?
No cabe duda de que la investigación científica de alta calidad es difícilmente compa-
tible con una dedicación asistencial plena del médico de familia. No es el caso de los
hospitales universitarios de tercer nivel, en los que el médico responsable del proceso
asistencial tiene a su cargo una serie de residentes, algunos con varios años de expe-
riencia, que le facilitan enormemente su tarea asistencial, pudiendo por tanto compa-
tibilizar dentro de su horario laboral la asistencia con la investigación. En el mejor caso,
el médico de familia puede disponer de un médico residente, pero le será imposible,
dada la estrecha relación medico-paciente, desvincularse con tanta facilidad de la rela-
ción asistencial, disponiendo por ello de mucho menos tiempo para las labores de
investigación.
Por todo ello, no es de extrañar que hasta ahora el médico de familia que se implicaba en
labores investigadoras lo hiciera con un talante muy vocacional y frecuentemente fuera de
su horario laboral o, en ocasiones, motivado por sus tareas docentes, especialmente si el cen-
tro de salud dispone de residentes de medicina de familia.
Aunque existen diversos medios para que el médico pueda desvincularse de la práctica clí-
nica para realizar labores investigadoras, especialmente mediante becas en que es liberado a
tiempo completo, no creemos que esta sea la solución ideal, puesto que este tipo de ayudas
se suelen limitar a investigadores que precisan dedicación exclusiva para, por ejemplo, escri-
bir o realizar la tesis doctoral o desarrollar proyectos muy concretos o ambiciosos. Por otro
lado, la desvinculación completa de las tareas asistenciales no suele agradar al investigador
con un buen perfil clínico, que disfruta con la asistencia y la relación diaria con el paciente,
pues ello le obligará después a recomponer la relación con el paciente y recuperar «el tiem-
po perdido».
Creemos, por tanto, que, siempre que el proyecto de investigación lo permita, es pre-
ferible intentar compatibilizar la práctica clínica (con la cual el médico no se aparta de la
realidad asistencial y realiza una investigación con mayor validez) con las tareas investi-
gadoras. Para ello es preciso que la empresa contratante o las diversas fundaciones y afi-
nes que dan apoyo a la investigación doten de medios al médico de familia con un pro-
yecto interesante de investigación. Muchos proyectos se podrían llevar adelante si el
médico de familia pudiera disponer de becarios a su cargo, como sucede en los hospita-
les con bastante frecuencia, o se le liberase de la consulta 1 o 2 días por semana,
pudiendo por tanto mantener su relación asistencial con sus pacientes durante un tiem-
po razonable. Desgraciadamente, es difícil que las empresas contratantes dispongan de
medios en atención primaria (fenómeno que paradójicamente si se da en el medio hos-
pitalario en la misma empresa) para realizar estas acciones. Otra posible solución es la
reducción de los cupos asistenciales, para posibilitar que el médico disponga de unas
horas a diario para investigar. Sin embargo, esta solución es más difícil de aplicar al pres-
tarse a agravios comparativos entre médicos y al ser muy difícil «desprenderse» de
pacientes si el médico inicia un proyecto de investigación, aunque sería posible practi-
carla en médicos que inician su singladura en cupos nuevos o con pocos pacientes y que
inician un proyecto de investigación.
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Implicaciones metodológicas. Propuestas de mejora

Todas estas características diferenciales hacen que la metodología de la investigación tenga
unos tintes especiales en el caso de la atención primaria. El enfoque ha de ser, por tanto,
mucho más pragmático que en otros niveles asistenciales.
A lo largo del presente capítulo, se han mencionado algunas propuestas de mejora. Algu-
nas de ellas son de difícil consecución, debido a que exigen importantes inversiones econó-
micas, pero en otros casos creemos que es posible plantear estas propuestas de mejora, espe-
cialmente con un cambio de actitud y mentalidad de nuestros gestores. Se puede destacar:
Garantizar la dedicación a la investigación

Como ya se ha comentado, sería preciso que el médico de familia pudiese disponer de un
tiempo razonable y suficiente para poder dedicarse a la investigación. Evidentemente no
todo médico de familia debe de dedicarse a labores de investigación, pero parece razonable
que en los casos de los profesionales que se dediquen se contemple esta opción, que obvia-
mente pasaría por una reducción de la presión asistencial. Para ello se pueden contemplar
diversas opciones, ya comentadas anteriormente, y sería preciso que los propios contratos-
programa contemplasen este hecho.
Mejorar la formación
Es preciso que los profesionales dispongan de una adecuada formación en metodología de
la investigación y todo ello pasa por potenciarla en el nivel de pregrado, postgrado y, espe-
cialmente, en la formación continuada. Hay que reseñar que en este último caso es impor-
tante que las empresas contratantes asuman sus responsabilidades, puesto que en la actua-
lidad esta formación ha quedado en manos de las sociedades científicas y, sobre todo, de las
industria farmacéutica, que evidentemente la orienta hacia donde más le conviene, que bási-
camente corresponde a investigaciones destinadas a demostrar la bondad de sus productos
o, peor todavía, en tratar con medicamentos (casi siempre de precios elevados) trastornos
que en realidad son variantes de la normalidad.
Garantizar una adecuada red de apoyo a los investigadores

Para ello, es preciso que el profesional tenga estructuras de apoyo a la investigación y que éstas
sean accesibles y ágiles. En este sentido, las unidades de investigación han tratado de cumplir este
papel, pero su implantación todavía es escasa, a pesar de que desde ya en 1992 se realizó la pri-
mera convocatoria para su reconocimiento. Además, tienen poca relación con las unidades
docentes y, a pesar de disponer de una buena oferta de servicios, éstos no son bien conocidos
por los médicos de atención primaria que deberían utilizar sus servicios. Un papel similar debe ser
desempeñado por las fundaciones. El apoyo telemático y la creación de redes de investigadores
son herramientas que pueden contribuir de manera importante al fomento de la investigación.
También sería de interés, de manera similar al medio hospitalario, que se extendiese el modelo
de becarios y que la atención primaria disponga de redes y fuentes propias de financiación.
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41
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El marco legal y ético

E. Barceló Colomer
N. Teribas i Sala
J. Jiménez Villa
E ste capítulo de este libro pretende ofrecer una visión general de cuál es la situación jurí-
dica a nivel internacional, concretamente en Europa, y en España, para encuadrar el
marco legal en el que debe desarrollarse la investigación con humanos. No es nuestro obje-
tivo, en aras de la brevedad, hacer una reseña exhaustiva del contenido de todas y cada
una de las normas y disposiciones legales sobre la materia, ni tampoco de las declaracio-
nes y guías internacionales que recogen los principios éticos que deben regir la investiga-
ción con humanos, puesto que su texto completo es fácilmente accesible para el lector en
otras fuentes.
Guías y recomendaciones internacionales

Al iniciar este somero repaso a los documentos más significativos a nivel internacional sobre
investigación con humanos, se debe mencionar el antecedente histórico que marcó indiscu-
tiblemente su elaboración. La trágica experiencia del régimen nazi del III Reich, durante el
cual se realizaron numerosos experimentos criminales con humanos (prisioneros de guerra y
civiles), sin ningún control y con total vulneración de los derechos fundamentales de la per-
sona y en contra de su dignidad, supuso una especial sensibilización de las máximas esferas
internacionales. Así, después de los procesos de Nuremberg, donde fueron procesados los
médicos del régimen nazi por sus prácticas de experimentación, se formuló ya el primer
documento que ha servido de referente en este ámbito: el «Código de Nuremberg», de
1947. Dicho documento formula por primera vez los postulados éticos que deben regir la
experimentación con humanos, recogiéndose la necesidad del consentimiento informado y
libre de la persona plenamente capaz, el adecuado balance de riesgos y beneficios, la pro-
tección de los individuos ante los posibles perjuicios y lesiones que pueda causar la investi-
gación, la libre retirada del experimento, etc.
Después del Código de Nuremberg, no será hasta junio de 1964 cuando la Asamblea
Médica Mundial, organismo gubernamental, formula la conocida «Declaración de Helsinki»
en su primera versión. Ésta ha sido revisada en diversas ocasiones (Tokio, 1975, Venecia
1983, Hong Kong 1989, Somerset West 1996, Edimburgo 2000), y la última de ellas ofreció
un redactado sustancialmente distinto del inicial e incorporó con mayor detalle los aspectos
relacionados con la protección del individuo que se somete a experimentación, especial-
mente los colectivos más vulnerables (menores, personas incompetentes, etc.), y la necesi-
dad de dirigir el beneficio de la investigación a la población investigada, sobre todo cuando
ésta se realiza en países del Tercer Mundo.
100113 CAPITULO 1_4 24/11/03 13:12 Página 42
La Declaración de Helsinki se ha convertido en referente de toda la normativa que se ha

desarrollado en este ámbito en todos los países, tanto del entorno europeo como en Esta-
dos Unidos y Asia.
A pesar de la formulación del Código de Nuremberg de 1947 y de la Declaración de Hel-
sinki de 1964, no toda la investigación realizada en las décadas de los años sesenta y seten-
ta fue éticamente correcta ni se realizó salvaguardando los derechos de los pacientes. Como
muestra de ello debe citarse un artículo publicado en el New England Journal of Medicine
por parte de un profesor de la Universidad de Harvard, donde sacaba a la luz distintos tra-
bajos de investigación realizados en Estados Unidos, algunos de ellos duraron muchos años,
en los que de forma manifiesta se había procedido sin respetar el derecho básico de auto-
nomía de los pacientes implicados, en nombre de la «investigación científica» y sus supues-
tos beneficios para la humanidad.
En 1978, la «National Commission for the protection of human subjects of biomedical and
behavioral research» americana, formula, a través del conocido Informe Belmont, los tres
principios éticos básicos que deben regir la investigación con humanos: principio de autono-
mía (mediante el consentimiento informado), principio de beneficencia (a través de la correc-
ta valoración de riesgos y beneficios) y principio de justicia (a partir de la adecuada selección
de los individuos). A su vez, el documento analiza la distinción entre investigación y práctica
médica, frontera a veces borrosa ya que, con frecuencia, se da simultáneamente y sin que
exista una correcta determinación del término «investigación» o «práctica experimental».
Debe decirse que el Informe Belmont ha sido considerado como el primer referente en la
formulación de los principios sobre los que se ha desarrollado la bioética en los últimos 30
años, no sólo en el ámbito de la investigación, sino también en el ámbito de la clínica.
Además de los dos textos mencionados, también debe citarse otro de características simi-
lares a la Declaración de Helsinki, como es la International Ethical Guidelines for Biomedical
Research Involving Human Subjects, de la CIOMS (Council for International Organizations of
Medical Sciences). Este organismo, no gubernamental pero que trabaja en colaboración con
la Organización Mundial de la Salud (OMS), elaboró en 1982 el primer redactado de este tex-
to, que viene a formular también, como su título indica, los postulados éticos que deben
regir la investigación con humanos. Debe decirse que este texto, ya desde su primer redac-
tado, centró su enfoque en la protección del individuo de experimentación, especialmente
respecto a los colectivos más desfavorecidos y vulnerables como son los habitantes de los paí-
ses del Tercer Mundo. Las normas de la CIOMS fueron también revisadas y, entre 1991 y
1993, se dividieron en dos documentos: International Guidelines for Ethical Review of Epi-
demiological Studies (1991) e International Ethical Guidelines for Biomedical Research Invol-
ving Human Subjects (1993). Posteriormente, se inició en 1998 una nueva revisión del redac-
tado de 1993, que culminó en el texto publicado el año 2002.
Debe decirse que este último redactado, comparado con la versión última que se dio a la
Declaración de Helsinki en el año 2000, tiene muchos puntos de coincidencia con ésta, lo
que permitiría plantear una unificación de tales guías a nivel internacional, cosa que impiden
razones políticas y económicas, si bien hay coincidencia en los criterios éticos.
Finalmente, se debe cerrar este apartado haciendo mención a otro documento importan-
te, como es el código de buena práctica clínica a nivel internacional ICH Harmonised Tripar-
tite Guideline for Good Clinical Practice (ICH GCP), para el ámbito de la investigación clínica
con humanos. Dicho documento tiene como objetivo armonizar en la Unión Europea, Esta-
dos Unidos y Japón los estándares de calidad en relación con el diseño, desarrollo y comuni-
100113 CAPITULO 1_4 24/11/03 13:12 Página 43
EL MARCO LEGAL Y ÉTICO 43
cación de resultados de los proyectos de investigación que se realicen. Para su elaboración,

se partió de los normas de buena práctica clínica que ya se estaban aplicando en estos paí-
ses, así como también las de Australia, Canadá y las de la Organización Mundial de la Salud.
Como formula el propio documento, los principios éticos en los que está inspirada esta
guía son también los de la Declaración de Helsinki.
El marco legal europeo

Aún cuando no existen para la investigación clínica en atención primaria disposiciones nor-
mativas específicas a nivel europeo ni tampoco nacional, se debe entender que son de total
aplicación aquellas disposiciones que en este ámbito se encuentran vigentes con carácter
general para toda investigación que implica a humanos.
En el contexto de la Unión Europea (UE), de la que España forma parte desde 1986, la
investigación clínica con humanos ha preocupado desde sus inicios, teniendo en cuenta los
antecedentes del régimen nazi que ya se han mencionado. Este episodio de la historia cons-
tituye en parte el telón de fondo que precedió a la preparación inicial (1991), discusiones,
redactados de borradores y aprobación del texto definitivo (1996) del Convenio Europeo
sobre Derechos Humanos y Biomedicina, elaborado por el Consejo de Europa, con repre-
sentación en su comisión redactora de todos los países de la Unión Europea, especialmente
en su parte referente a la cuestión de la investigación con humanos.
Sin embargo, antes del encargo formal realizado al Comité Asesor de Bioética del Conse-
jo de Europa para la elaboración del texto referenciado en 1991, solamente se disponía de
las guías y recomendaciones internacionales que se han mencionado en el apartado anterior,
si bien ninguna de ellas con carácter de ley de obligado cumplimiento, aunque si con una
innegable fuerza moral para todos los países.
Convenio Europeo sobre Derechos Humanos y Biomedicina

Este convenio constituye el primer texto legal de ámbito europeo, con carácter vinculante
para los estados miembros, que hace mención a la investigación con humanos. Fue aproba-
do el 16 de noviembre de 1996 con el nombre abreviado de «Convenio Europeo sobre Dere-
chos Humanos y Biomedicina», y se abrió a la firma de los estados el 4 de abril de 1997 en
Oviedo (España). Dicho texto, cuya entrada en vigor requería la firma y posterior ratificación
por los respectivos parlamentos de al menos cinco países de la Unión Europea, no entró en
vigor en España hasta el 1 de enero del año 2000, a pesar de haber sido firmado en Oviedo
por los países miembros de la UE; paradójicamente, su ratificación por el Parlamento Espa-
ñol no se produjo hasta 1999 (BOE núm. 36827, de 20 de Octubre de 1999).
Con posterioridad a su entrada en vigor, toda la normativa española anterior que hiciese
referencia a sus contenidos debía ser revisada y en su caso adaptada al documento europeo.
Así, en materia de investigación con humanos, la normativa vigente en España, constituida
en aquel momento por la Ley 25/1990 de 20 de diciembre del Medicamento y por el Real
Decreto 561/1993 de 16 de abril que la desarrollaba en cuanto a los requisitos para la reali-
zación de ensayos clínicos con medicamentos, tuvo que ser revisada si bien sus contenidos
se ajustaban esencialmente a los preceptos del Convenio.
En cuanto a los contenidos del Convenio en materia de investigación con humanos, esta-
blece un principio general de libertad de investigación en el ámbito de la biología y la medi-
cina, salvo lo dispuesto en el propio convenio y en otras disposiciones jurídicas que garanti-
cen la protección del ser humano.
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A su vez, contiene disposiciones referentes a los requisitos que han de observarse respec-
to a las personas que se presten a un experimento, y con especial énfasis respecto a las per-
sonas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento. Estos requisitos se concre-
tan, para la persona plenamente competente y responsable, en la imposibilidad de utilización
de otro método experimental de eficacia comparable, proporción entre riesgos y beneficios
para la persona, aprobación del proyecto por autoridad competente y con evaluación de los
aspectos éticos y el correspondiente consentimiento por escrito, previa información comple-
ta al individuo. Cuando la persona no pueda otorgar su libre consentimiento por falta de
competencia, deberán cumplirse todos los demás requisitos y, además, que la investigación
no pueda efectuarse con eficacia comparable en individuos competentes, que haya sido
autorizado por los legales representantes del individuo o por la autoridad correspondiente,
que no manifieste rechazo expreso y que los resultados supongan un beneficio directo y real
para su salud. Respecto a este último punto, sólo de modo excepcional se podrá llevar a cabo
un proyecto de investigación sin que se derive beneficio directo, siempre que someterse a tal
práctica represente para la persona un riesgo o inconveniente mínimo (aquel que razona-
blemente una persona asume en la vida diaria), que tenga por objeto una mejora significa-
tiva del conocimiento de la enfermedad o estado de la persona y con resultados beneficio-
sos para la persona u otras de la misma categoría a cierto plazo.
Este capítulo del Convenio, y su tratamiento de la persona no competente para participar
en proyectos de investigación, motivó el desacuerdo de algunos países, como Alemania, que
finalmente no firmaron el Convenio por entender que en este apartado era excesivamente
permisivo.
Directiva 2001/20/CE sobre la aplicación de buenas prácticas clínicas en la realización

de ensayos clínicos de medicamentos de uso humano
La Directiva 2001/20/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 4 de abril de 2001, entra
de lleno en la regulación de los ensayos clínicos de medicamentos de uso humano, como nor-
ma de carácter vinculante para todos los estados miembros de la UE, ya fuesen o no firmantes
del Convenio antes mencionado, y con obligación de aplicar sus preceptos a partir del 1 de
mayo de 2004. La Directiva recoge, aunque con mayor detalle, los principios ya establecidos en
el Convenio Europeo respecto a los requisitos para la realización de ensayos clínicos con huma-
nos, partiendo de la protección de los derechos fundamentales y la dignidad del ser humano,
con especial consideración a los supuestos de ensayos clínicos con menores y con adultos que
no están en condiciones de dar un consentimiento informado jurídicamente válido. Asimismo,
la Directiva regula la necesaria intervención de un comité ético de investigación y dispone como
novedad el dictamen único para la realización de ensayos multicéntricos, ya sean dentro de un
único Estado miembro, o simultáneamente entre diversos Estados miembros.
Desde la vertiente más técnica, la norma comunitaria regula también el proceso de reali-
zación de un ensayo clínico, la fabricación e importación de medicamentos en investigación
y la información y comunicación sobre efectos adversos. Finalmente, dispone la creación de
la Agencia Europea del Medicamento y de un Comité permanente de medicamentos de uso
humano a nivel europeo.
En todo momento, la normativa comunitaria sobre esta cuestión se remite al estricto cum-
plimiento de la también comunitaria norma sobre protección de datos personales (Directiva
95/46/CE de 24 de octubre de 1995), cuya función es la de preservar la intimidad de las per-
sonas.
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El desarrollo completo de la Directiva sobre ensayos clínicos, y su texto íntegro, pueden

consultarse por Internet, por lo que sólo se menciona aquí como referencia de obligado cum-
plimiento.
El marco legal español

En España, la regulación jurídica de la investigación con humanos se recoge en la Ley
25/1990 del Medicamento de 20 de diciembre de 1990 y se completa con su desarrollo
reglamentario, inicialmente establecido en el ya derogado Real Decreto 561/1993 sobre rea-
lización de ensayos clínicos, y posteriormente como adaptación de la norma a la Directiva
comunitaria 2001/20/CE, por el Real Decreto 223/2004 de 6 de febrero, que lo sustituye.
Ley del Medicamento 25/1990

Ya la Ley del Medicamento en 1990 reserva un título de la ley, el Título Tercero, a la regula-
ción de los ensayos clínicos, contemplando la necesidad de ajustarse a los postulados éticos
y a los principios básicos del respeto a los derechos fundamentales de la persona y a la dig-
nidad humana. Asimismo, establece la necesidad de supervisión de todo protocolo de inves-
tigación por un Comité Ético de Investigación Clínica, que vele por el rigor del proyecto y por
la incorporación y adecuado tratamiento de los aspectos éticos (información, consentimien-
to informado, confidencialidad, etc.). También regula explícitamente el requisito del asegu-
ramiento del ensayo, de modo que queden cubiertos los daños y perjuicios que del mismo
puedan derivarse para los individuos participantes, estableciéndose una responsabilidad soli-
daria entre promotor, investigador y centro para situaciones en que la póliza no alcance o no
cubra su coste.
La norma fue en su momento desarrollada por el Real Decreto 561/1993, como ya se ha
mencionado, si bien actualmente el desarrollo reglamentario se ha modificado a través del
Real Decreto 223/2004 de 6 de febrero, con el objetivo de incorporar al ordenamiento jurí-
dico español en materia de ensayos clínicos la Directiva comunitaria referenciada. Con este
mismo objetivo, la Ley 53/2002 de 30 de diciembre de medidas fiscales y administrativas y
del orden social introdujo a través de su artículo 125 diversas modificaciones en el Título Ter-
cero de la Ley del Medicamento, a fin de eliminar las discrepancias de esta norma con la nor-
ma europea. Concretamente, se han introducido modificaciones en sus artículos 8 y 38, res-
pecto al «medicamento en investigación», al artículo 59 respecto a la definición de «ensayo
clínico» y a la exclusión del ámbito de aplicación de la ley de los estudios observacionales, al
artículo 60 respecto a los postulados éticos en el que se incorporaba, además, la referencia
a la Ley 41/2002 de autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica, a los artículos 62 y 63 sobre aseguramiento del ensa-
yo y figura del investigador principal, y finalmente, al artículo 65 en cuanto al procedimien-
to de intervención administrativa.
Real Decreto 223/2004

Los principios inspiradores de este Real Decreto que desarrolla la ley, son los mismos que los
de la Directiva comunitaria, y en gran parte de su articulado se reproduce casi literalmente el
texto de ésta. El Reglamento establece en su capítulo I una serie de disposiciones generales,
incluyendo definiciones de los conceptos que aparecen en el articulado (ensayo clínico, estu-
dio observacional, medicamento en investigación, promotor, investigador, etc.). Su capítulo
II hace referencia a la protección de los individuos del ensayo, con especial regulación de los
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ensayos con menores y con personas incapacitadas, regulando con detalle los requisitos del
consentimiento informado y el aseguramiento del ensayo ante posibles daños y perjuicios. A
continuación, el capítulo III regula la figura de los comités éticos de investigación clínica
(CEIC), estableciendo la creación del Centro Coordinador de CEIC con el objeto de facilitar
el dictamen único que prevé la norma comunitaria y el propio Reglamento en su capítulo IV,
cuando regula la intervención sobre los ensayos clínicos con medicamentos, su procedi-
miento y autorización por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. El
capítulo V está dedicado al uso compasivo de medicamentos, el capítulo VI a los aspectos
económicos y el capítulo VII a la fabricación e importación de medicamentos en investiga-
ción. Finalmente, los capítulos VIII y IX regulan las normas de Buena Práctica Clínica y la veri-
ficación de su cumplimiento, reservándose el capítulo X para la protección de los datos refe-
rentes a ensayos clínicos y su incorporación a las bases de datos nacionales y europea, y el
capítulo XI para la regulación de todas aquellas cuestiones referentes a la seguridad de los
medicamentos en investigación. Como es habitual en toda norma que incluye obligaciones,
el capítulo XII y último del Reglamento está reservado a la regulación de las infracciones,
remitiéndose a la regulación que contiene la Ley del Medicamento al respecto.
Es importante destacar la Disposición Adicional Única de este Real Decreto, puesto que dis-
pone para los ensayos clínicos no con medicamentos sino con productos sanitarios, que se
regirán por los principios del mismo RD en todo lo que les resulte de aplicación. En este sen-
tido, debemos enlazar esta disposición normativa con la Circular 07/2004 de la Agencia
Española del Medicamento, dedicada precisamente a las investigaciones clínicas con pro-
ductos sanitarios.
Circular 07/2004
Como dispone su propia introducción, con anterioridad al Real Decreto 223/2004, la Direc-
ción General de Farmacia y Productos Sanitarios elaboró la Circular 3/01 que regulaba todos
los requisitos y procedimientos para la obtención de la autorización administrativa para la
realización de investigaciones clínicas con productos sanitarios. Debido a las últimas modifi-
caciones legislativas que se han detallado en los apartados anteriores, dicha circular también
ha tenido que ser modificada y adaptada a los nuevos textos. Así, es hoy la Circular 07/2004
la que regula esta cuestión, partiendo de la definición de «producto sanitario» como cual-
quier instrumento, dispositivo, equipo, material u otro artículo, utilizado solo o en combina-
ción, incluidos los programas informáticos que intervengan en su buen funcionamiento, des-
tinado por el fabricante a ser utilizado en seres humanos con fines de:
• diagnóstico, prevención, control, tratamiento o alivio de una enfermedad;
• diagnóstico, control, tratamiento, alivio o compensación de una lesión o de una defi-
ciencia;
• investigación, sustitución o modificación de la anatomía o de un proceso fisiológico;
• regulación de la concepción;
• y que no ejerza la acción principal que se desee obtener en el interior o en la superficie
del cuerpo humano por medios farmacológicos, inmunológicos o metabólicos, pero a
cuya función puedan contribuir tales medios.
La Circular mantiene la estructura y redactado del Real Decreto 223/2004, si bien se lleva
a cabo la adaptación de su contenido a las investigaciones clínicas (que serían por analogía
los ensayos clínicos) con productos sanitarios (que serían por analogía los medicamentos).
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Dicha adaptación se concreta en disposiciones que son aplicables por completo sin variación
alguna, en otras que son aplicables por analogía y en otras que no son aplicables y para las
cuales se propone un texto alternativo aplicable a los productos sanitarios.
Este texto, y ya la anterior circular como desarrollo del anterior Real Decreto 563/1993, vie-
ne a cubrir un déficit que planteaba la Ley del Medicamento, como es la falta de regulación
específica para la investigación con productos sanitarios, que de hecho quedaba fuera de la
regulación de la Ley 25/1990, aun cuando recogiese la definición de «producto sanitario».
A pesar de las disposiciones normativas que someramente se han analizado, debe decirse
que en España existe un vacío legal respecto a la investigación no farmacológica, vacío que
tampoco puede encuadrarse en la Circular 07/2004 al no tratarse de producto sanitario.
Aquellos proyectos de investigación en el ámbito de la psicología, por ejemplo, o de otro tipo
que no implican la utilización de producto farmacéutico o producto sanitario, no tienen una
regulación específica y la supervisión de sus aspectos éticos queda fuera del ámbito de com-
petencias de los comités éticos de investigación clínica. En algunos centros, son revisados por
los comités de ética asistencial, aunque tampoco es propiamente su cometido. Sería ade-
cuado que el legislador recogiese en alguna de las disposiciones analizadas un apartado que
se refiriese a ellos.
Previsiones de los Códigos Deontológicos en España

Los temas de investigación con humanos han estado siempre presentes desde la perspectiva
deontológica, en tanto se define la deontología como el conjunto de principios y reglas éti-
cas que deben inspirar y guiar la conducta profesional. Así se ha recogido en los distintos tex-
tos a lo largo del tiempo.
Respecto a los vigentes códigos deontológicos en España, hay que referirse especialmen-
te a los códigos de la profesión médica y a los códigos de la profesión de enfermería, dejan-
do de lado otros colectivos profesionales que pudieran verse implicados.
El Código de Ética y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial, en su últi-
mo redactado de 1999, recoge en su artículo 32 las previsiones sobre esta materia, remi-
tiéndose con carácter general a los postulados éticos de la Declaración de Helsinki, y hacien-
do especial hincapié en la necesidad del consentimiento del paciente, la proporción entre
riesgos y beneficios y la clara distinción entre procedimientos en fase de ensayo y tratamiento
válido para el paciente, del que nunca el médico podrá privarle.
Por su parte, el Código de Deontología del Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña,
en su redactado del año 1997, dedica su capítulo IX a la experimentación médica sobre la
persona. En dicho capítulo, además de recoger también los principios éticos que ya formu-
lan las grandes declaraciones vistas (consentimiento informado, balance riesgos-beneficios,
libre retirada del ensayo, etc.), se hace especial hincapié en un aspecto importante como es
el de la comunicación y publicación de los resultados de los ensayos, tanto cuando éstos son
positivos como negativos. Asimismo, apela a la responsabilidad de los médicos cuando deba
hacerse difusión pública de los resultados de experimentación, a fin de no llevar a equívoco
a la opinión pública creando falsas expectativas.
Por lo que respecta a los profesionales de enfermería, dada su posible implicación en pro-
yectos de investigación clínica, ya sea como investigadores, como asistentes de investigación
o como expertos que valoran críticamente los resultados de la investigación, también se refle-
jan algunas previsiones al respecto en sus códigos deontológicos. Así, el Código Deontoló-
gico de la Enfermería Española (1989) dedica sus artículos 74 y 75 a esta cuestión, reseñan-
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do la obligación del enfermero que participe en proyectos de investigación a velar por la ade-
cuada protección de la vida, salud e intimidad de las personas sometidas a estudio y remi-
tiéndose al respeto por los principios recogidos en la Declaración de Helsinki y los principios
éticos referentes a la publicación científica. Por su parte, el Código de Ética de Enfermería,
de los Colegios Oficiales de Enfermería de Cataluña (1986), también dedica sus artículos 46,
47 y 48 al mismo tema. Estos artículos hacen también una llamada a la responsabilidad de
los profesionales de enfermería a fin de velar por la observancia del cumplimiento de los
requisitos éticos antes mencionados en los proyectos de investigación en los que formen par-
te y, a su vez, respecto a su calificación profesional para intervenir en tales proyectos. Final-
mente, dispone como derecho exigible que, cuando se requiera su participación profesional,
sean informados exhaustivamente del protocolo que debe regir el ensayo, pudiendo negar-
se a tal participación si considerasen que los derechos del enfermo/usuario no quedan sufi-
cientemente salvaguardados.
Principios éticos
Son aquellas afirmaciones que necesariamente se presuponen antes de empezar cualquier
argumentación de tipo ético. Por ello, no se deducen de algo previo: tan sólo ponen de mani-
fiesto unos valores básicos con los cuales podamos dialogar y entendernos.
Los mismos principios éticos son aplicables tanto a la práctica médica (entendida como cual-
quier intervención diagnóstica, preventiva, terapéutica o rehabilitadora realizada en un
paciente concreto con la finalidad de aumentar su bienestar) como para la investigación (acti-
vidad destinada a contrastar una hipótesis con la pretensión de obtener un conocimiento más
generalizable). Sin embargo, los límites entre una y otra no siempre son fáciles de distinguir.
A lo largo de este apartado, se discutirán los principios éticos básicos y se hará alusión a
dos documentos prínceps que han sido reseñados con anterioridad: el informe Belmont y la
Declaración de Helsinki. Nos referiremos de forma especial a todos los aspectos que con-
ciernen a la investigación con seres humanos.
El informe Belmont hace referencia a tres principios básicos, que en realidad son cuatro:
respeto a las personas (o autonomía), beneficencia, no maleficencia y justicia.
Los principios de no maleficencia y justicia se consideran de índole pública y de obligato-
rio cumplimiento; los de autonomía y de beneficencia se consideran de índole privada. Cuan-
do se produzca cualquier tipo de conflicto entre unos y otros, prevalecerán siempre los dos
primeros principios. En el ámbito de la investigación, se podría resumir esta afirmación
diciendo que hay que procurar que:
a) cualquier individuo sometido a una investigación no sufra ningún daño o perjuicio por
el hecho de participar en ella;
b) tenga como mínimo las mismas expectativas de manejo (abordaje diagnóstico, preven-
tivo o terapéutico) que otro que no participe en la investigación;
c) se le informe adecuadamente y se le trate en condiciones de igualdad y reciprocidad.
Beneficencia y no maleficencia
Comporta la obligatoriedad de procurar el máximo bienestar para las personas, maximizan-
do los beneficios posibles y reduciendo los riesgos. Por no maleficencia se entiende no
aumentar el daño de los que ya sufren ni crear una dolencia nueva. En investigación, ello
implica dilucidar cuándo puede estar justificado asumir ciertos riesgos a fin de obtener unos
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beneficios para un determinado colectivo. Los investigadores y la sociedad en general asu-

men esta responsabilidad y las instituciones sanitarias tienen que poner los medios suficien-
tes parar garantizar que se cumplen (como pueden ser las atribuciones concedidas a los
Comités Éticos de Investigación Clínica [véase más adelante]). En investigación, el límite se
encontraría cuando se expone a los individuos participantes a pruebas diagnósticas o tera-
péuticas innecesarias, a tratamientos fatuos o con pocas perspectivas de beneficio inmedia-
to para el participante. Los requisitos exigidos a los nuevos medicamentos para poder ser
comercializados pueden entrar en contradicción franca con la beneficencia y no maleficen-
cia. Ejemplos de ello serían: a) los ensayos clínicos con nuevos medicamentos realizados en
voluntarios sanos; b) los ensayos clínicos en pacientes con patologías crónicas adecuada-
mente controladas a quienes se suspende el tratamiento habitual para participar en un ensa-
yo clínico con un nuevo fármaco o c) ensayos clínicos en patologías con tratamiento estan-
darizado en los cuales uno de los grupos de individuos sólo recibe placebo.
Justicia
La justicia a nivel individual implica que las personas deben ser tratadas como seres iguales
en condiciones de simetría y reciprocidad, con los mismos derechos y deberes y con impar-
cialidad. La justicia «social» implica que un proyecto de investigación debe realizarse prefe-
rentemente en aquel colectivo que posteriormente será el principal beneficiario de los resul-
tados obtenidos. Por tanto, se debe proteger a los individuos vulnerables y no manipular a
nadie ni privarle de un beneficio terapéutico al cual tiene derecho. Ejemplos de proyectos que
en su momento se realizaron y entraron en conflicto con el principio de justicia fueron las
investigaciones indiscriminadas en centros penitenciarios de Estados Unidos y la infección
con virus de la hepatitis B en niños institucionalizados para evaluar la evolución de la enfer-
medad o la eficacia de la vacuna. Otro ejemplo podría ser el de ofrecer o negar la participa-
ción en un proyecto de investigación a un individuo u otro basándose en preferencias per-
sonales o prejuicios.
Respeto a las personas y su autonomía

Todas las personas deben ser tratadas como agentes autónomos. Se debe proteger espe-
cialmente a los individuos con capacidad disminuida (casos de incapacitación legal o niños,
por ejemplo) o incompetentes (personas incapaces para decidir por embriaguez, ansiedad,
depresión, deterioro del estado de conciencia, etc.). Los requisitos mínimos para ello son el
diálogo y la información, con veracidad, simplicidad y transparencia. También es fundamen-
tal tener la máxima consideración para los valores y creencias de los individuos, respetando
cualquier decisión, siempre y cuando no implique un riesgo para la salud pública (por razo-
nes de urgencia o necesidad). En el ámbito de la investigación, hay que asegurar que la par-
ticipación es voluntaria y que se produce después de haber informado adecuadamente al
individuo, permitiéndole escoger según su nivel de entendimiento entre las opciones de que
dispone y dándole asimismo la oportunidad de reflexionar el tiempo suficiente. La participa-
ción en un proyecto de investigación se recoge mediante un documento escrito: el consen-
timiento informado. En caso de incapacidad o incompetencia, el consentimiento informado
es otorgado por el representante o tutor legal. Se encontrarían muchas situaciones en con-
flicto con este principio, entre las cuales habría todas las que favorecerían la desinformación,
manipulación, coerción y atentado contra valores y creencias del individuo (piénsese por
ejemplo en el «privilegio terapéutico» o situación producida muy a menudo hasta hace unos
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años en la cual el médico se convertía en garante de la salud del paciente y en albacea de su

voluntad decisoria). De igual forma, revelar al individuo de forma incompleta los objetivos,
material y métodos o beneficios y riesgos esperados por su participación en el proyecto de
investigación sólo puede justificarse en casos concretos. Estos casos se limitan a aquellos en
que proporcionar la información invalida los resultados del estudio, aunque se exige que se
hayan explicado todos los riesgos al participante. El consentimiento informado nunca debe
considerarse sólo como un «requerimiento legal» previo a la realización de la investigación,
ya que el profesional sanitario está obligado a poner sus conocimientos al servicio del pacien-
te en todo momento.
Otras consideraciones éticas que deben tenerse en cuenta

La finalidad básica de la investigación es promover el avance de la medicina. Todo proyecto
de investigación tiene que estar sólidamente documentado y presentado a través de un pro-
tocolo experimental.
Es responsabilidad de los profesionales sanitarios, de la Administración Sanitaria, de los
Colegios Profesionales, de las Sociedades Científicas y de las Universidades detectar las áre-
as de incertidumbre y destinar recursos sanitarios suficientes para generar conocimiento.
Dado que los recursos existentes son limitados, si se utilizan en proyectos redundantes o
poco relevantes, no se invierte y se pospone la investigación necesaria e ineludible.
Investigación y práctica asistencial van inevitablemente ligadas, de forma que un investi-
gador científicamente correcto debe ser a su vez clínicamente competente.
Es un deber del profesional sanitario proteger la vida, la salud, la privacidad (confidencia-
lidad y derecho a la intimidad) y la dignidad del paciente.
La negativa del paciente a participar en un proyecto de investigación no tiene que influir
ni en la relación entre el médico y el paciente ni en la calidad de su atención.
Investigaciones genéticas
Cada vez más a menudo se realizan estudios farmacogenéticos (disciplina que estudia los
aspectos genéticos relacionados con la variabilidad en la respuesta o toxicidad de los medi-
camentos) o farmacogenómicos (estudio del genoma para el descubrimiento de nuevos
objetivos terapéuticos y nuevos fármacos). La realización de estos estudios debe respetar tan-
to los aspectos legislativos referentes a la investigación en seres humanos como la protección
de datos personales. Los objetivos y procedimiento de obtención y manejo de muestras del
estudio tienen que figurar en un protocolo a tal efecto. Debe pedirse de forma explícita el
consentimiento informado al paciente, detallando los objetivos, metodología y riesgos e
inconvenientes para su persona. El consentimiento puede ser revocado en cualquier momen-
to, a menos que los datos estén irreversiblemente disociados de una persona identificable.
En la hoja de consentimiento informado debe constar de forma explícita que la persona tie-
ne derecho a decidir ser informado o no del resultado de la investigación.
Conflictos de intereses
El conflicto de interés se entiende como una situación en la cual el juicio u opinión de un
profesional sanitario tiende a estar condicionado por intereses secundarios (entendidos como
intereses diferentes a los propios de la práctica asistencial). Tanto los profesionales como las
instituciones pueden tener conflictos de intereses. Se han descrito diferentes tipos de con-
flictos de intereses: económicos, científicos, académicos, institucionales, de vanidad, de con-
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ciencia, de dedicación («líderes de opinión»), etc. El tipo de conflicto de interés más debati-
do es el económico. Gestionar de forma idónea los conflictos de intereses conlleva declarar-
los y hacerlos públicos. Las revistas biomédicas cada vez más a menudo exigen la declaración
de estos conflictos de intereses como paso previo a la publicación de los artículos. Otro
aspecto que debe considerarse es si hay que declararlos sólo en este momento, o bien hay
que hacer una declaración de intenciones previa. Los códigos de Buenas Prácticas Científicas
que algunos grupos de investigación en instituciones sanitarias elaboran y se comprometen
a seguir pueden constituir un buen instrumento para ello.
Autoría de resultados y publicación

En la publicación de los resultados los investigadores tienen la obligación de preservar la
exactitud de los resultados. Deben desglosar la contribución de cada autor e identificar a la
persona que actúa como garante y que asume la responsabilidad de la integridad del traba-
jo en su totalidad.
Tienen que publicarse tanto los proyectos de investigación con resultados negativos como
positivos y, en caso de que no se publiquen, poner el proyecto y los resultados a disposición
del público. El sesgo de publicación puede generar dudas, desconocimiento e ineficiencia.
La finalidad de las publicaciones biomédicas es hacer llegar a los profesionales de la salud
información relevante y de calidad derivada de estudios científicos. Sobre esta base, los edi-
tores, expertos y miembros del comité de redacción de las revistas también tienen responsa-
bilidades éticas. Deben actuar con transparencia, seleccionar concienzudamente los artículos
que publicar, evitar designar a expertos con conflictos de interés, extremar el cuidado del
anonimato de los pacientes, proteger la confidencialidad de los manuscritos durante la eta-
pa previa a la publicación y aclarar su posición respecto a los derechos de la propiedad inte-
lectual. Deben negarse a publicar las investigaciones que no se ajusten a los principios éticos
básicos y extremar la precaución en caso de publicaciones redundantes.
En el momento de la publicación deben hacerse constar las fuentes de financiación, afilia-
ciones institucionales y cualquier conflicto de intereses. La Publicación y Revisión de los
Requisitos de Uniformidad para Manuscritos Presentados a Revistas Biomédicas («normas de
Vancouver») ha ido variando e incorporando todos estos aspectos en sus últimas ediciones.
Los Comités Éticos de Investigación Clínica

Uno de los componentes esenciales de la realización responsable de la investigación es su
supervisión. La mayoría de los reglamentos actuales requiere su revisión y aprobación por par-
te de comités de ética independientes para garantizar la protección de los seres humanos.
En España, el Real Decreto 561/1993 sobre la realización de ensayos clínicos con medica-
mentos establecía que estos estudios, antes de poder ser realizados, debían contar con el
informe previo del Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) correspondiente. El nuevo
Real Decreto 223/2004 mantiene este requisito.
El RD define al CEIC como un organismo independiente, constituido por profesionales
sanitarios y miembros no sanitarios, encargado de velar por la protección de los derechos,
seguridad y bienestar de los individuos que participen en un ensayo y de ofrecer garantía
pública al respecto, mediante un dictamen sobre el protocolo del ensayo, la idoneidad de los
investigadores y la adecuación de las instalaciones, así como sobre los métodos y los docu-
mentos que vayan a utilizarse para informar a los individuos del ensayo con el fin de obte-
ner su consentimiento informado. Además, establece que sólo se podrá iniciar un ensayo clí-
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nico cuando el CEIC que corresponda, y la Agencia Española de Medicamentos y Productos

Sanitarios, hayan considerado que los beneficios para el individuo del ensayo y para la socie-
dad justifican los riesgos, y sólo podrá proseguir si se supervisa permanentemente el cum-
plimiento de este criterio.
Composición y ámbito de actuación

Los CEIC son acreditados por la autoridad sanitaria competente en cada comunidad autó-
noma y tienen un ámbito geográfico e institucional determinado. En España existe una diver-
sidad de modelos. Así, en algunos casos existe un CEIC único para toda la comunidad autó-
noma, mientras que en otras los CEIC corresponden a centros e instituciones concretas,
habitualmente hospitalarios, aunque en ocasiones existe un CEIC en la comunidad autóno-
ma para evaluar los protocolos de los ensayos que se realizan en más de un centro. También
existen situaciones en que existe un CEIC específico para los ensayos en los que se prevé la
participación de centros y profesionales de atención primaria.
El Real Decreto también establece la composición de los CEIC, fijando en nueve el núme-
ro mínimo de miembros, entre los que debe haber médicos, al menos uno debe ser farma-
cólogo clínico, un farmacéutico y un diplomado universitario en enfermería. También debe
existir al menos un miembro independiente de los centros en los que se llevan a cabo los pro-
yectos de investigación y dos ajenos a las profesiones sanitarias, uno de quienes debe ser
licenciado en Derecho. Esta composición busca asegurar la independencia de las decisiones
del CEIC, así como su competencia y experiencia en relación con los aspectos metodológi-
cos, éticos y legales de la investigación, la farmacología y la práctica clínica asistencial. Ni el
CEIC ni sus miembros pueden percibir remuneración alguna por parte del promotor del estu-
dio. Previamente a su incorporación, los miembros del CEIC deben declarar los conflictos de
intereses y comprometerse, en caso de que existan, a que no les condicione en la emisión de
sus opiniones.
Según el Real Decreto, las funciones de un CEIC son la evaluación de los aspectos meto-
dológicos, éticos y legales de los ensayos clínicos con medicamentos y productos sanitarios
que se les remiten, así como de las modificaciones relevantes de los autorizados, y realizar su
seguimiento hasta la recepción del informe final. Además de la evaluación de estos ensayos
clínicos, también es competencia del CEIC la evaluación de los estudios postautorización con
medicamentos (Real decreto 711/2002 de 19 de julio por el que se regula la farmacovigilan-
cia de medicamentos de uso humano y la Circular 15/2002 de 30 de septiembre (apéndice
2), disponibles también en www.boe.es/g/es/), así como la de cualquier otro proyecto de
investigación que por requerimientos éticos necesite la supervisión por parte de un CEIC,
como ocurre frecuentemente con los proyectos que solicitan ayudas a las agencias financia-
doras de investigación como el FIS.
El CEIC debe disponer de unos procedimientos normalizados de trabajo que establezcan
sus normas de funcionamiento en cuanto a composición, periodicidad de las reuniones, con-
vocatoria, aspectos administrativos, procedimiento de evaluación y toma de decisiones, actas
de las reuniones, archivo y conservación de la documentación, etc.
Evaluación de un protocolo de investigación

El CEIC emite su dictamen sobre el estudio después de evaluar la documentación tomando
en consideración los diferentes aspectos comentados anteriormente. En primer lugar, debe
valorar la pertinencia del estudio, teniendo en cuenta el conocimiento disponible y si el que
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se deriva de la investigación tiene el valor suficiente para justificar el riesgo a que se expone
a los participantes, es decir, si el estudio evalúa una intervención terapéutica o diagnóstica
que podría conducir a mejoras en el estado de salud o de bienestar, es un estudio etiológi-
co, fisiopatológico o epidemiológico que ayudará a desarrollar dicha intervención, o con-
trasta una hipótesis que podría generar conocimiento relevante, aunque no tuviera una apli-
cación práctica inmediata. Por otro lado, el estudio debe estar basado en suficientes
investigaciones previas de calidad, incluyendo las realizadas en laboratorios y sobre animales,
y en un adecuado conocimiento de la bibliografía científica sobre la enfermedad o problema
de salud, de forma que los resultados esperables justifiquen la realización del estudio.
En segundo lugar, se evalúa la validez científica o rigor metodológico de la investigación,
es decir, si se ha diseñado de acuerdo con los principios científicos generalmente aceptados,
de forma que pueda garantizarse razonablemente que conducirá a la respuesta correcta a la
pregunta de investigación. Ello implica básicamente definir un objetivo con claridad, diseñar
el estudio de acuerdo con los principios y métodos aceptados, tener la potencia suficiente
para contrastar el objetivo y disponer de un plan de análisis plausible. Sin validez metodoló-
gica, la investigación no puede generar el conocimiento deseado, ni producir beneficio algu-
no ni justificar la exposición de individuos a riesgos o molestias.
Debe prestarse una especial atención a los criterios de selección y retirada de los partici-
pantes, así como a la selección equitativa de éstos, de forma que solamente los objetivos
científicos del estudio, y no otras consideraciones como la vulnerabilidad, el privilegio u otros
factores no relacionados con el propósito de la investigación, guíen la determinación de los
individuos o grupos que van a ser seleccionados.
A menudo, como ocurre en los ensayos clínicos, la investigación implica el uso de fárma-
cos, intervenciones o procedimientos sobre los que existe un conocimiento limitado y, por
tanto, cierta incertidumbre acerca de sus riesgos y beneficios. Un estudio solamente está jus-
tificado cuando se han minimizado los riesgos potenciales para los individuos y se han favo-
recido sus potenciales beneficios, y cuando la relación entre los beneficios esperables para
los individuos del estudio, otros pacientes y la comunidad, y los riesgos e inconvenientes pre-
visibles es equilibrada o favorable a los primeros. Para valorar estos aspectos, debe tenerse
en consideración la patología en estudio, las expectativas y beneficios del tratamiento en
estudio, las alternativas y los riesgos de los procedimientos que se pretenden aplicar, así
como deben evitarse las pruebas y exploraciones innecesarias.
En muchos ensayos el diseño incluye un grupo control sin tratamiento o con placebo. En
estas situaciones es especialmente importante valorar la adecuación de dicho diseño, ya que,
si bien existe un acuerdo general de que la utilización de un grupo control de estas caracte-
rísticas no es adecuado cuando existe un tratamiento eficaz generalmente aceptado, existen
situaciones en que puede ser aceptable, requiriendo por tanto una justificación y evaluación
cuidadosas.
En tercer lugar, debe evaluarse la idoneidad del investigador y sus colaboradores. Un estu-
dio debe ser llevado a cabo por investigadores competentes, científicamente cualificados, es
decir, con la suficiente formación en metodología científica y capacidad para alcanzar los
objetivos de la investigación y conocedores de sus responsabilidades como investigadores.
También deben ser clínicamente competentes, es decir, capaces de proporcionar la atención
adecuada a los individuos, por ejemplo detectando precozmente los efectos adversos que
puedan aparecer o comprobando la ausencia de motivos de exclusión. Así mismo, también
debe evaluarse la idoneidad de las instalaciones y su adecuación para la realización del estu-
100113 CAPITULO 1_4 24/11/03 13:12 Página 54
dio. En ocasiones, puede resultar difícil para un CEIC evaluar suficientemente los aspectos
relacionados con el investigador, por lo que suele concederse mayor atención a los relacio-
nados con las instalaciones.
En cuarto lugar, debe prestarse gran atención a la información que se dará a los individuos
del estudio, especialmente cuando se trata de un ensayo clínico con medicamentos o se
recogen muestras para su estudio genético, pero también al procedimiento de obtención del
consentimiento informado. Este aspecto es el que provoca la mayoría de las discusiones en
las reuniones de un CEIC y sobre el que se solicitan la mayoría de las modificaciones a los
promotores del estudio. Se trata de asegurar que los individuos deciden voluntariamente par-
ticipar o no en un estudio y que aceptan solamente cuando la investigación es consistente
con sus valores, intereses y preferencias. El respeto por los individuos no finaliza con la firma
del consentimiento, sino que debe mantenerse a lo largo de todo el estudio e incluso des-
pués, tanto si han aceptado como rechazado participar en éste. Implica, por ejemplo, man-
tener la confidencialidad de los datos recogidos sobre los candidatos, permitir que abando-
nen el estudio sin penalización, informar a los participantes si aparece nueva información
sobre la intervención o su problema de salud que pueda ser relevante o monitorizar cuida-
dosamente su estado de salud durante el seguimiento. El CEIC debe comprobar que el pro-
tocolo del estudio ha tenido en cuenta todas estas consideraciones.
En quinto lugar, el CEIC debe comprobar, cuando es necesario, que existe un seguro o una
previsión de garantía financiera para compensar a los individuos por cualquier lesión que
pueda producirse relacionada con su participación en el estudio, que están en vigor y que
cubren las cantidades mínimas fijadas por la normativa.
Finalmente, el CEIC también debería considerar la cuantía de la remuneración prevista para
los investigadores.
Emisión del dictamen

Después de evaluar un protocolo de investigación, el CEIC emite un dictamen sobre éste, que
puede ser favorable o desfavorable a la realización del estudio. En la mayor parte de las oca-
siones, el CEIC solicita aclaraciones o modificaciones a los investigadores, posponiendo su
decisión hasta conocer la respuesta a éstas.
En el caso de los ensayos clínicos multicéntricos, el RD 223/2004, que se adapta a la nor-
mativa europea, establece que se emitirá un dictamen único con independencia del número
de CEIC implicados. La forma en que esta normativa se está desarrollando en la práctica y
los problemas de coordinación entre los CEIC españoles sobrepasa el ámbito de este texto.
Dificultades que afrontan los CEIC

Para desarrollar estas actividades, los CEIC españoles tienen algunas dificultades, además de
las relacionadas con la emisión del dictamen único en el caso de los ensayos clínicos multi-
céntricos.
En primer lugar, existen limitaciones propias de los CEIC, como la falta de medios, tanto
en lo que se refiere a instalaciones específicas que permitan el desarrollo de su actividad en
condiciones que garanticen la confidencialidad y espacios apropiados para la secretaría,
archivo de la documentación y reuniones, como al equipamiento informático y personal
administrativo y técnico que le permita ejercer sus funciones de manera apropiada. También
suele ser frecuente una insuficiente formación y reconocimiento de sus miembros, así como
un elevado número de protocolos que revisar, especialmente cuando finalizan los plazos de
100113 CAPITULO 1_4 24/11/03 13:12 Página 55
solicitudes de ayuda a la investigación, de manera que el CEIC suele verse desbordado e inca-
paz de revisar adecuadamente todas las propuestas. Por otro lado, tampoco son infrecuen-
tes los problemas relacionados con las dinámicas propias del grupo, así como con los poten-
ciales conflictos de intereses de los componentes del CEIC.
Otro problema importante es el de la diversidad de procedimientos de trabajo de los dife-
rentes CEIC, de plazos de admisión de propuestas, de documentación solicitada, de valida-
ción de las propuestas o de tiempos de respuesta, por ejemplo, aunque el proceso de adap-
tación a la normativa del dictamen único puede contribuir a homogeneizar algunos de estos
aspectos.
También existen limitaciones externas a los CEIC. Pueden citarse, por ejemplo, los fre-
cuentes problemas en la redacción de los protocolos, ya que en muchos casos corresponden
a deficientes traducciones de protocolos elaborados en otros idiomas, o en la omisión de
información relevante en éstos. También es importante resaltar los problemas que pueden
plantearse con algunos investigadores que consideran la evaluación del protocolo por parte
de un CEIC como un simple trámite administrativo, de manera que la solicitud de aclaracio-
nes o modificaciones es vista más como una traba que retrasa el inicio de su estudio que
como una garantía de que se respetan los principios éticos de la investigación.
Algunas propuestas
Para finalizar, se presentan algunas sencillas propuestas que pueden ayudar a mejorar la
situación actual.
En primer lugar, una mejor capacitación de los miembros de los CEIC y un mayor recono-
cimiento y profesionalización de éstos. Ello implicaría un plan de formación adecuado y un
riguroso sistema de acreditación y reacreditación periódica de los CEIC, asegurando la reno-
vación de sus miembros con un sistema que garantice la incorporación progresiva de nuevos
profesionales y el mantenimiento de la experiencia del comité.
Otro aspecto importante es la dotación de los suficientes recursos humanos y materiales
para poder desarrollar correctamente sus actividades, lo que pasa por el reconocimiento de
la importante función de un CEIC como garante de los aspectos éticos de la investigación.
También sería conveniente una mayor homogenización y normalización de los procedi-
mientos de los diferentes CEIC, así como la creación de foros adecuados para el intercambio
de información, experiencias y opiniones entre CEIC, y una promoción de la coordinación
entre ellos.
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100113 CAPITULO 1_5 24/11/03 13:22 Página 57
57
La continuidad entre investigación

clínica y práctica clínica
en atención primaria
J.M. Arnau de Bolós
C. Brotons Cuixart
L os profesionales de atención primaria se caracterizan porque atienden la mayoría de los

problemas de salud de una población muy bien definida y de fácil acceso, con una pers-
pectiva de continuidad, lo que permite incidir sobre diferentes etapas de las enfermedades y
analizar su evolución y los resultados en salud a corto, medio y largo plazo; además, la pobla-
ción puede ser muy heterogénea en cuanto a edad, hábitos de vida, medio geográfico, con-
diciones socioculturales, todo ello dentro del entorno natural del individuo.
Todas estas características hacen que los profesionales que trabajan en el ámbito de la
atención primaria se encuentren en una situación muy favorable para llevar a cabo estudios
de investigación con un amplio abanico de posibilidades, sobre todo en las enfermedades
más prevalentes, ya sean patologías crónicas o cuadros agudos, a través de diferentes dise-
ños epidemiológicos, desde estudios de prevalencia hasta ensayos clínicos aleatorizados. Por
las mismas razones, estos profesionales ocupan un lugar de responsabilidad clave en el Sis-
tema Nacional de Salud (SNS) para la aplicación/transferencia de los resultados de la investi-
gación a la práctica clínica.
En el presente capítulo, se hace una reflexión general sobre la distancia que separa la inves-
tigación de la práctica clínica y sobre los métodos de transferencia de conocimiento. Por otro
lado, se identifican las barreras y limitaciones que dificultan la realización de proyectos de
investigación, o su aplicación práctica, específicamente en atención primaria, y se comentan
algunas iniciativas como posibles opciones para mejorar la situación actual.
Distancia entre investigación y práctica clínica

Actualmente, se acepta que la validez externa de un ensayo clínico es un criterio fundamen-
tal a la hora de tomar una decisión sobre la generalización de sus resultados y, especialmen-
te, sobre su utilidad en la atención de los pacientes. Es bien conocido que, a menudo, los cri-
terios de elegibilidad de los ensayos clínicos limitan la representatividad de las poblaciones que
finalmente se incluyen. Si se comparan con la población que los médicos encuentran en la
práctica clínica habitual, las poblaciones incluidas en los ensayos clínicos presentan, con
100113 CAPITULO 1_5 24/11/03 13:22 Página 58
160
IF PI
140
120
100
80
60
40
20
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Figura 1. Evolución del número anual de protocolos de ensayo clínico evaluados por el Comité Ético de Investigación
Clínica del Hospital Universitario «Vall d’Hebron» en función del tipo de promotorª. IF: Ensayo clínico promovido por
una industria farmacéutica; PI: Ensayo clínico de promoción independiente. ªPresentada en la ponencia «Los ensayos
clínicos como fuente de información. Utilización en la toma de decisiones» (II Congreso de Gestión Clínica. Hospital
Universitario «Vall d’Hebron», Barcelona, 2003)
mucha frecuencia, diferencias en cuanto a sexo, edad, comorbilidad y tratamientos concomi-

tantes (sólo por citar algunas variables básicas) que dificultan la extrapolación de los resulta-
dos obtenidos. Estas diferencias reducen las garantías de que la efectividad y eficiencia pre-
sumibles a partir de los ensayos clínicos sean las realmente obtenidas en la práctica clínica real.
Aunque la toma de decisiones que consideren las limitaciones de validez externa de los
estudios disponibles es un ajuste necesario, estas limitaciones sólo son una de las causas de
la distancia que separa el ensayo clínico y la práctica clínica habitual. Esta distancia tiene que
ver con la respuesta a las siguientes cuestiones: (1) ¿qué pregunta pretende responder el
ensayo clínico (objetivo)?; (2) ¿cómo va a responder a la pregunta (método)? y (3) respuesta
a la pregunta (resultados documentados). En este contexto, las limitaciones de la validez
externa serían sólo un aspecto que cabría considerar en el segundo apartado.
Desgraciadamente, las preguntas que se pretenden responder en los ensayos clínicos no

suelen ser las que tienen mayor relevancia para el SNS, sino las que tienen mayor interés para
sus promotores, habitualmente los propios fabricantes de las tecnologías que se investigan
(fundamentalmente medicamentos). Sólo a título de ejemplo, en la figura 1 se muestran
datos de un estudio sobre la evolución del número de ensayos clínicos evaluados por el
Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del Hospital Universitario «Vall d’Hebron»
(HUVH) de Barcelona, en función del tipo de promotor del ensayo. Puede observarse que,
aunque el número de ensayos clínicos aumenta progresivamente durante el periodo estu-
diado, la proporción de ensayos de promoción independiente es muy minoritaria a lo largo
de todo el periodo. En este mismo centro se documentó en otro estudio que el potencial de
aportación de nuevo conocimiento relevante era muchas veces bajo; sólo como un ejemplo,
en un 22,5% de los ensayos clínicos controlados evaluados en 2001 se pretendía demostrar
únicamente una equivalencia entre dos medicamentos de un mismo grupo farmacológico
que, además, no era nuevo y ya tenía varios fármacos en el mercado (véase bibliografía).
100113 CAPITULO 1_5 24/11/03 13:22 Página 59
LA CONTINUIDAD ENTRE INVESTIGACIÓN CLÍNICA Y PRÁCTICA CLÍNICA 59
TABLA 1.
Diferencias entre el uso de fármacos en el ensayo clínico controlado (en fase III)
y la práctica clínica habitual
Ensayo clínico Práctica clínica habitual
Número de pacientes 102-103 104-107
Problema estudiado Bien definido Mal definido; a menudo con

enfermedades asociadas
Duración Días-semanas Días a años
Población Se excluyen los pacientes con Potencialmente toda la población;

contraindicaciones potenciales, mayor heterogeneidad
mujeres gestantes, niños,
personas de edad avanzada, etc.
Otros tratamientos A menudo se evitan Es probable que se tome más de

un fármaco a la vez
Dosis Generalmente fijas Generalmente variables
Forma de uso Generalmente continua A menudo intermitente
Condiciones Seguimiento riguroso, Seguimiento menos riguroso, paciente

mayor información generalmente menos informado
Laporte JR, Tognoni G, eds. Principios de epidemiología del medicamento, 2.ª ed. Barcelona: Salvat, 1993.
En la tabla 1 se muestran algunas diferencias entre el uso de fármacos en el ensayo clíni-

co controlado y la práctica clínica habitual, diferencias que ponen de manifiesto la limitación
que puede suponer el cómo se responde a la pregunta planteada en el ensayo clínico (méto-
do) cuando se trata de tomar decisiones sobre a qué pacientes tenemos que tratar y cómo
hacerlo. Un buen ejemplo de dichas limitaciones es la utilización de los bloqueadores beta-
drenérgicos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Si bien es cierto que en los ensa-
yos clínicos se ha demostrado de forma convincente que el uso de estos fármacos reduce la
morbilidad y mortalidad en todos los estadios de la enfermedad, las condiciones ideales de
utilización y seguimiento de los ensayos clínicos que han llevado a la autorización de la indi-
cación pueden ser difíciles de conseguir en la práctica clínica habitual. Así, por ejemplo,
dichas condiciones son muy exigentes en cuanto a la pauta de dosificación inicial y a la titu-
lación de la dosis de mantenimiento (tabla 2). Lógicamente, la presencia de diferencias
importantes en las condiciones de aplicación en la práctica clínica aumentan la incertidum-
bre sobre la efectividad y eficiencia de la intervención.
En la gran mayoría de los casos, las preguntas que se pretenden responder y los métodos
utilizados para responderlas se centran en los resultados de eficacia de la intervención eva-
luada en el ensayo clínico. Aunque se ha insistido mucho en que los métodos utilizados para
valorar la eficacia puede distanciar notablemente de la práctica habitual, la presente refle-
xión quiere hacer énfasis en que, para tomar decisiones en la práctica clínica, se tienen en
cuenta también otro tipo de resultados a los que todavía hoy no se les concede, desgracia-
100113 CAPITULO 1_5 24/11/03 13:22 Página 60
TABLA 2.
Uso de bloqueadores betadrenérgicos en la insuficiencia cardiaca. Pautas de titulación
de la dosis en los ensayos clínicos
Dosis (mg)
Dosis inicial Semana Semana Semana Semana Semana Dosis final

(mg) 1 3 5 7 12-15 (mg)
Metoprolol 5 10 20 75 150 — 100-150

(ensayo MCD)
Carvedilol 3,125 6,25 12,5 25 50 — 50

(ensayos US)
Bisoprolol 1,25 1,25 3,75 5 5 10 10

(ensayo CIBIS II)
Gibbs CR, Davies MK, Lip GYH. ABC of Heart Failure: management digoxin and other inotropes, beta-blockers and antiarrhythmic and antithrombotic
treatment. BMJ 2000; 320: 495-498.
damente, la misma importancia. Se trata de los resultados que hacen referencia a los efec-
tos indeseados, que permiten valorar la relación beneficio/riesgo, y a los costes, que permi-
ten valorar la relación coste/efectividad. En el caso de los costes, esta necesidad puede tener
una respuesta con los diversos estudios de evaluación económica (véase el capítulo: «Eva-
luar la eficiencia de las intervenciones») que se pueden plantear en distintos momentos del
desarrollo o comercialización del medicamento, incluyendo el momento de la autorización
del precio y/o de su financiación con fondos públicos. Sin embargo, el caso de los efectos
indeseados es especialmente preocupante por los riesgos que pueden asociarse a cualquier
retraso en disponer de información sobre toxicidad grave. Además, en el momento de la
comercialización de un medicamento, o de la autorización de una nueva indicación para un
medicamento ya autorizado, la información que se suele utilizar se basa, en gran parte, en
la recogida en los ensayos clínicos y ésta muchas veces es deficiente. Para ilustrar este posi-
ble problema, en la tabla 3 se muestra la calidad de la recogida de la información sobre
efectos adversos en los ensayos clínicos incluidos en un metanálisis de una afección preva-
lente y bien conocida (insuficiencia cardiaca), con una intervención ampliamente aceptada
(inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina). Queda claro que dicha informa-
ción no era una prioridad en muchos ensayos y se recogió, o difundió, de manera inade-
cuada en muchos otros.
Aunque lo expuesto hasta ahora se ha centrado en la investigación mediante el método

experimental del ensayo clínico, la mayoría de las limitaciones revisadas en los tres apartados
precedentes deberían tenerse en cuenta a la hora de valorar la distancia que separa la prác-
tica clínica de la investigación con métodos observacionales (estudios de cohorte, estudios de
casos y controles, estudios descriptivos de poblaciones, series de casos). Clásicamente se ha
considerado que la validez interna y el riesgo de sesgo son los principales problemas de estos
estudios y que, en cambio, tienen la ventaja de partir de lo observado en la práctica clínica.
Sin embargo, es evidente que su distancia con la práctica clínica puede depender, entre otros,
de quién y cómo defina sus objetivos, de los criterios de elegibilidad utilizados para incluir
pacientes y de los resultados documentados.
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TABLA 3.
Calidad de la información sobre efectos indeseados que llevan a la retirada del estudio en los ensayos clínicos
incluidos en un metanálisis sobre la toxicidad de los IECA en la insuficiencia cardiaca
N (%) Observaciones
Ensayos incluidos en el metanálisis 51 100
Ensayos con información completa 22 43 Disponible toda la información sobre tipo

en la publicación de retirada y razones específicas sobre
retiradas por efectos indeseados
Ensayos con información incompleta 17 33 Aunque la información sobre las retiradas en

en la publicación pero disponible la publicación era incompleta, los autores
proporcionaron toda la información que faltaba
Ensayos con información incompleta 12 24 No se disponía de información sobre que

en la publicación y no disponible proporción de retiradas se debían a efectos
indeseados, ni cuáles habían sido las efectos
indeseados concretos que llevaron a la retirada
Agustí A, Bonet S, Arnau JM, Vidal X, Laporte JR. Adverse effects of ACE inhibitors in patients with chronic heart failure and/or ventricular dysfunc-
tion. Drug Safety 2003; 26: 895-908.
Todas estas limitaciones exigen un esfuerzo adicional para delimitar, en las distintas situa-
ciones de la práctica clínica real, el mayor o menor grado de incertidumbre en cuanto a los
resultados reales que se pueden obtener con un determinado tratamiento. Esta información
puede ser muy útil para el diseño de las intervenciones sanitarias y la asignación de recursos
a éstas, en función del nivel de exigencia en cuanto a la incertidumbre asumible desde el
punto de vista de efectividad y eficiencia. Sin embargo, este planteamiento sólo es posible
en un SNS que, por un lado, disponga de suficiente información sobre las poblaciones aten-
didas en la práctica clínica habitual para hacer la comparación y, por otro, tenga suficiente
voluntad política para aplicar métodos transparentes y científicamente rigurosos en la ges-
tión de los recursos disponibles.
La situación en atención primaria

Existen algunas características de la atención primaria que hacen que la investigación no sea fácil
ni sencilla de realizar. Así, se ha descrito que el 40% de los problemas médicos que se presen-
tan en atención primaria nunca acaban siendo diagnosticados siguiendo los criterios de la Inter-
national Classification of Primary Care (ICPC) o la International Classificaction of Diseases (ICD-
10). El 60% de los problemas restantes sí que se presentarán con signos o síntomas que
acabarán en un diagnóstico, y la manera de abordar estos signos y síntomas constituyen un ver-
dadero determinante de la efectividad y la eficiencia de la atención sanitaria, y de la utilización
apropiada de los recursos tanto de la atención primaria como de la atención especializada. Sin
embargo, se ha observado que cuanto más frecuente es el problema de salud, menos se ha
estudiado desde un punto de vista de investigación, y los estudios realizados en poblaciones
muy seleccionadas y en hospitales terciarios son difíciles de trasladar a la atención primaria.
El ámbito de la atención primaria tiene otros obstáculos que dificultan la realización de

proyectos de investigación; cabe destacar la dispersión y poca comunicación entre el escaso
100113 CAPITULO 1_5 24/11/03 13:22 Página 62
número de investigadores que trabajan en atención primaria, la carencia de incentivos entre

los profesionales, las escasas inversiones que se llevan a cabo en el sector y la falta de tiem-
po como consecuencia de la presión asistencial a la que se encuentran sometidos los profe-
sionales de atención primaria.
Además de estas dificultades, se debe tener en cuenta que la mayoría de los elementos que
marcan la distancia entre investigación y práctica clínica (véase el apartado anterior y la tabla
1) pueden estar presentes incluso en mayor grado en atención primaria. Así, por ejemplo, el
hecho de que muchos de los ensayos clínicos son promovidos y conducidos por intereses
comerciales conlleva la disponibilidad de mucha evidencia en estudios farmacológicos —con
resultados a veces difíciles de aplicar en atención primaria— y con muy poca evidencia de ensa-
yos farmacológicos de patologías altamente prevalentes en atención primaria, pero con poco
interés comercial, o de ensayos clínicos no farmacológicos, que pueden ser muy relevantes para
la atención primaria. Por ejemplo, en la prevención secundaria del infarto agudo de miocardio
existe muchísima evidencia sobre intervenciones farmacológicas, pero poca sobre los efectos
de las intervenciones no farmacológicas en la cesación del hábito tabáquico. Uno de los peli-
gros de la medicina basada en la evidencia es que resalte sólo aquella evidencia que es posible
y asequible, pero no aquella que realmente es relevante. Se ha llegado a decir que para poder
practicar la medicina basada en la evidencia es necesario que exista más evidencia sobre la pro-
pia práctica clínica, que no ignore la realidad clínica y sus propias dificultades.
Finalmente, cabe señalar que la financiación es un aspecto crucial en el desarrollo de la

investigación en atención primaria y de la investigación médica en general. De hecho, Espa-
ña destinaba en el año 2001 un 0,96% del PIB a I+D, mientras que por ejemplo Francia lo
hacía en un 2,18% o Alemania en un 2,53% y Estados Unidos en un 2,82%. De esta can-
tidad se asignaba en España a la investigación en ciencias médicas un 14,3% y, de esta otra
cantidad, la que revierte en atención primaria, representa seguramente un porcentaje muy
pequeño, ya que la mayor parte de la financiación se realiza en investigación desarrollada en
las universidades o los hospitales. El FIS, entre los años 1998 y 2000, aprobó 552 proyectos
de investigación; de éstos, 260 eran de hospitales y 63 de atención primaria, aunque 23 pro-
yectos más abordaban los servicios de atención primaria desde otros ámbitos; por tanto, la
relación de hospitales respecto a atención primaria sería de 3 a 1.
Todas estas limitaciones y obstáculos limitan las posibilidades de desarrollar proyectos de

investigación y de transferir ésta a la práctica clínica; además, condicionan notablemente el
tipo de investigación que se realiza en atención primaria. Así, los estudios descriptivos reali-
zados en un ámbito muy local representan todavía una gran mayoría de los trabajos publi-
cados en las revistas españolas de atención primaria y son pocos, por ejemplo, los estudios
de intervención, ya sean ensayos clínicos con medicamentos o no, o los estudios multicén-
tricos de ámbito estatal, o estudios multidisciplinarios donde participen centros de salud y
hospitales de segundo o tercer nivel.
Conseguir la transferencia y la aplicación de los resultados

No es nada fácil conseguir que los resultados de la investigación sean aplicados («transferi-
dos») a la práctica clínica. Las principales dificultades se deben a limitaciones relacionadas
con: (1) el producto acabado, habitualmente un artículo original de investigación publicado
100113 CAPITULO 1_5 24/11/03 13:22 Página 63
en una revista especializada; (2) la manera en que se hace llegar la información a los profe-
sionales sanitarios que toman las decisiones y (3) el contexto concreto de la práctica clínica
en el que ejercen los profesionales sanitarios que toman las decisiones.
Por lo que respecta al producto acabado, ya se ha comentado que desgraciadamente existe

una considerable distancia entre la investigación y la práctica clínica, y que las opciones de mejo-
rar este problema en atención primaria pasan por distintas iniciativas que deben basarse en los
principales obstáculos o limitaciones identificadas. De todas formas, cuando se trata con el pro-
ducto acabado siempre se debe valorar si el trabajo o artículo en cuestión es idóneo para que
sea transferido a la práctica clínica (y cómo hacerlo), o bien si debe ser descartado debido a que
sus limitaciones son demasiado importantes. Afortunadamente, se dispone de suficientes ins-
trumentos para hacer esta valoración y poder decidir. Una de las estrategias más conocidas, y
aceptadas, es la planteada en la serie Users’ Guides to the Medical Literature y que recomienda
valorar 10 preguntas agrupadas en tres apartados con la finalidad de opinar sobre tres dominios
básicos: la validez interna del estudio, sus resultados y la utilidad de éstos en la atención de los
pacientes (a título de ejemplo, en la tabla 4 se muestran las guías recomendadas en la serie para
los estudios de tratamiento y prevención). Como se puede observar, algunas de las preguntas
pretenden valorar precisamente la distancia entre el estudio analizado y la práctica clínica.
La manera como se hace llegar la información a los profesionales sanitarios es tanto o más
importante que la propia calidad del estudio en cuestión para modificar, en la dirección y
magnitud adecuadas, las decisiones en la práctica clínica habitual. Se han propuesto distin-
tos instrumentos informativos para ayudar en la toma de decisiones a un profesional del que
sería poco realista esperar que, sistemáticamente, identificara todos los estudios originales de
investigación relevantes que se publican sobre su especialidad, valorara su calidad y limita-
ciones, seleccionara los realmente útiles y los incorporara rigurosamente al conocimiento ya
disponible para ajustar sus decisiones. Incluso si se limitara a las patologías que atiende con
mayor frecuencia, la evolución exponencial en la cantidad de nueva información generada
TABLA 4.
¿Cómo utilizar un artículo sobre tratamiento o prevención?
A. ¿Son válidos los resultados del estudio?

1. ¿La asignación de los pacientes a los distintos tratamientos fue aleatorizada?
2. ¿Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron tenidos en cuenta para elaborar las conclusiones?
3. ¿El estudio era enmascarado?
4. ¿Los distintos grupos tenían características similares al empezar el estudio?
5. ¿Los tratamientos concomitantes fueron similares en los distintos grupos?
B. ¿Cuáles fueron los resultados?

6. ¿Cuál fue la magnitud del efecto del tratamiento?
7. ¿Cuál era la precisión del estimador del efecto del tratamiento?
C. ¿Me ayudarán los resultados en la atención a mis pacientes?

8. ¿Se pueden aplicar los resultados en la atención a mis pacientes?
9. ¿Se tuvieron en cuenta en el estudio todos los resultados clínicamente importantes?
10. ¿Compensan los posibles beneficios del tratamiento los riesgos potenciales y los costes?
(Guyatt GH. Sacket DL, Coole DJ. Users’ guides to the medical literature II. How to use an article about therapy or prevention. Are results of the study
valid? JAMA 1993; 270: 2.598-2.601).
100113 CAPITULO 1_5 24/11/03 13:22 Página 64
conllevaría unas dificultades casi insalvables en la práctica real. Los instrumentos disponibles
incluyen, entre otros, las revisiones sistemáticas sobre problemas terapéuticos concretos (la
estrategia más ambiciosa en este sentido la está llevando a cabo actualmente la Colabora-
ción Cochrane), las bases de datos bibliográficas que comentan críticamente artículos muy
seleccionados (por ejemplo, la base de datos SIETES: www.sietes.org, que selecciona infor-
mación a la que se le asigna el valor de esencial), los boletines periódicos de información
sobre medicamentos y terapéutica, y las guías de práctica clínica (con recomendaciones basa-
das en la evidencia). En cualquier caso, el objetivo es común para todos estos instrumentos;
se trata de ayudar al profesional a que tome una decisión informada sobre la base de la vali-
dez de los estudios, los resultados documentados y su aplicabilidad en la práctica clínica. De
todos estos instrumentos, el que se considera más elaborado y, en teoría, más próximo a la
realidad asistencial, son las guías de práctica clínica. Sin embargo, la experiencia está demos-
trando que no es fácil elaborar guías de práctica clínica de calidad y que, si no se puede asu-
mir el nivel de exigencia necesario, el producto final ofrece una aportación menor que las
otras estrategias mencionadas e incluso puede generar confusión y ser contraproducente.
Sólo a título de ejemplo, en la tabla 5 se muestra la calidad de las guías de práctica clínica
sobre el tratamiento de la lumbalgia y sus limitaciones, valoradas según la metodología pro-
puesta en la serie Users’ Guides to the Medical Literature.
TABLA 5.
Algunos de los problemas identificados en la revisión de 17 guías de práctica clínica para el tratamiento
de la lumbalgia
Validez de las recomendaciones

Resultados que se tienen en cuenta para hacer las recomendaciones
Se suele tener en cuenta los resultados de eficacia, pero no los relativos a riesgos y costes de las distintas inter-
venciones
Proceso para identificar, seleccionar y combinar las evidencias
No se suelen definir con precisión los criterios utilizados para identificar, seleccionar y combinar las evidencias dis-
ponibles sobre las distintas intervenciones
Revisión externa
En la mayoría de los casos no consta que se haya realizado una revisión «por pares» externa ni tampoco una revi-
sión por los potenciales usuarios de las guías
Grado de actualización
Lo más habitual es que no consten los plazos de actualización de las guías o que se superen sin que se haya reali-
zado
Contenido de las recomendaciones

Claridad e importancia clínica
En una proporción relevante de las intervenciones que revisan las guías, las recomendaciones son ambiguas o
inexistentes. Además, habitualmente no se describen la magnitud de los efectos de las distintas intervenciones
sobre los resultados más relevantes
Fuerza de las recomendaciones
Hay una variabilidad importante en los métodos para clasificar la calidad de las evidencias disponibles y/o la fuer-
za de las recomendaciones. Además, los criterios que se utilizan suelen estar definidos de manera imprecisa, lo que
dificulta aplicarlos de forma reproducible
Utilidad de las recomendaciones en la atención de los pacientes

Aplicabilidad de las recomendaciones
En una proporción relevante de los casos, la descripción de la población en la que se deberían aplicar las recomen-
daciones es incompleta o inexistente. Además, casi nunca se mencionan las posibles preferencias de los pacientes
(según los elementos de valoración propuestos en la serie «Users’ guides to the medical literature»; JAMA 1995; 274: 570-574).
100113 CAPITULO 1_5 24/11/03 13:22 Página 65
Incluso disponiendo de buenos instrumentos que proporcionan información sobre estudios

publicados que son válidos, con resultados relevantes y aplicables, el contexto de la práctica
clínica y el propio sistema sanitario puede hacer que el nivel de transferencia o aplicación de
la investigación sobre medicamentos o terapéutica sea el óptimo, o bien por el contrario, sea
mínimo. Entre otros factores condicionantes, se podrían incluir los propios defectos y limita-
ciones del mercado farmacéutico o del SNS y la formación, expectativas, creencias, valores y
actitudes que, sobre la terapéutica farmacológica, tienen profesionales sanitarios y usuarios.
La complejidad de factores que influyen en la transferencia de los resultados sugiere que la
diseminación pasiva de información sobre medicamentos o de guías de práctica clínica pue-
de ser un método necesario pero insuficiente para cambiar los hábitos de prescripción en la
mayoría de los casos. En general, para conseguir cambios a largo plazo en la práctica clínica
se debería elaborar una estrategia de transferencia que incluyera múltiples elementos (y no
sólo informativos) para predisponer, capacitar y reforzar los hábitos deseados. Para nosotros
es fundamental que, cualquiera que sea la estrategia elegida, se contemple la participación
activa de los profesionales que toman las decisiones y se incorpore de alguna forma y explíci-
tamente a los objetivos asistenciales prioritarios y sistemas de incentivos. Así mismo, hay que
ser conscientes de que las opciones de transferir con éxito son máximas cuando el receptor
percibe una necesidad real de información ante un problema concreto y, por tanto, las estra-
tegias de transferencia deberían incorporar opciones de información suficientemente indivi-
dualizadas y próximas a la actividad asistencial que puedan satisfacer dichas necesidades.
Finalmente, es necesario insistir en que, para conseguir una transferencia y aplicación ópti-
mas de los resultados de la investigación sobre medicamentos y terapéutica en la práctica clí-
nica habitual, debería disponerse de una información de suficiente calidad, permanente-
mente actualizada e individualizada por centro y por médico, sobre los resultados en salud,
los hábitos de prescripción y utilización de medicamentos en las patologías más relevantes.
Ello facilitaría no sólo un planteamiento más preciso e individualizado de las propuestas de
transferencia, sino que, además, haría posible un seguimiento de su aplicación o implemen-
tación. En este sentido, los estudios de utilización de medicamentos (EUM), que se comen-
tan en el capítulo: «Descubrir los resultados de las intervenciones en la práctica clínica» del
presente libro, son un elemento esencial. Aparte de la gran utilidad de los EUM más des-
criptivos, para lo expuesto en el presente capítulo tienen un interés especial los estudios que
incorporan la medida de los resultados en salud, el estudio de los factores condicionantes de
los hábitos de prescripción y, por otro lado, los estudios que pretender medir los efectos de
distintas estrategias de intervención para modificar dichos hábitos.
Opciones para mejorar la situación actual en atención primaria

La introducción de la cultura de la investigación es esencial para potenciar la investigación en
atención primaria. Existen experiencias interesantes en otros países europeos que han con-
seguido crear un clima y culturas favorables, creando y apoyando estructuras de investiga-
ción en atención primaria. Un ejemplo de ello es el de The Scottish School of Primary Care,
fundado en el año 2000, donde la investigación no sólo es valorada positivamente, sino que
también es recompensada mediante la provisión de una infraestructura de investigación para
mejorar la atención sanitaria. Se trata de un instituto virtual compuesto por una importante
masa crítica de médicos de familia e investigadores para promover, entre otras, la metodo-
logía de la investigación, programas personales y programas organizacionales.
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Otro ejemplo es el The Netherlands School of Primary Care Research (CaRe), fundado en
1995, con un programa de investigación centrado en la promoción y en la educación para
la salud, en los determinantes de los resultados de las enfermedades, en la efectividad de las
intervenciones diagnósticas y terapéuticas, en la calidad asistencial y en aspectos internacio-
nales de la atención primaria.
Las sociedades científicas, los departamentos universitarios de medicina de familia y los

institutos de investigación en atención primaria son todos ellos elementos importantes que
pueden ayudar a transferir de una manera efectiva los conocimientos científicos a la prác-
tica clínica, mediante la elaboración de guías de práctica clínica, la organización de confe-
rencias y el apoyo a determinados grupos de interés en investigación y a la publicación de
revistas científicas. Los departamentos universitarios de medicina de familia son sin duda los
centros de referencia desde donde se puede impulsar la investigación independiente en
atención primaria, a través de programas específicos de master o doctorados. Sin embargo,
no todos los países tienen departamentos de medicina de familia, y en algunos se están des-
arrollando alianzas alternativas interesantes, como es el caso de Italia. El Centro Studi e
Ricerche in Medicina Generale es una red de médicos de atención primaria italiana que ha
establecido unos vínculos con el Instituto Mario Negri para el desarrollo de estudios de
investigación y de apoyo metodológico. Gracias a esta colaboración se han desarrollado
diferentes estudios de investigación, y un ejemplo de ellos es Primary Prevention Project,
estudio que evaluó la efectividad de dosis bajas de ácido acetilsalicílico y vitamina E en la
reducción de episodios cardiovasculares en pacientes de alto riesgo. En España, y mientras
no existan departamentos universitarios de medicina de familia, el ejemplo de Italia u otras
alternativas semejantes podrían resultar también buenas opciones para fomentar la investi-
gación y la formación adecuada en metodología de la investigación. En Cataluña, la Fun-
dació Jordi Gol i Gurina representa un ejemplo de institución que facilita, promueve y finan-
cia la investigación en los centros de atención primaria del Institut Català de la Salut, o la
Fundació Institut Català de Farmacologia (www.icf.uab.es), institución que se ha especiali-
zado en la investigación en farmacoepidemiología y en diversos instrumentos de transfe-
rencia de los resultados de la investigación a la práctica clínica con una prioridad específica
para al atención primaria.
Para favorecer la comunicación y colaboración entre grupos de investigación, poder com-

partir los recursos y ser competitivos a nivel europeo, el Instituto Carlos III del Ministerio de
Sanidad y Consumo creó las Redes Temáticas de Investigación Cooperativa, y quizá la más
importante en el ámbito de la atención primaria es la Red de Investigaciones en Actividades
Preventivas y Promoción de la Salud (redIAPP), que aglutina a 14 grupos de investigación de
12 comunidades autónomas, que abarca las áreas de investigación sobre cáncer, patología
cardiovascular, estilos de vida, enfermedades endocrino-metabólicas, enfermedades infec-
ciosas, salud mental y neurodegenerativas, e investigación en servicios sanitarios. También se
han financiado otras redes donde participan profesionales de atención primaria, como son la
red de efectos de la dieta tipo mediterránea en la prevención primaria de la enfermedad car-
diovascular, la red de epidemiología cardiovascular, la red de investigación en cuidados a per-
sonas mayores y la red de medicina basada en la evidencia. La creación de las redes temáti-
cas ha supuesto, sin ninguna duda, un antes y un después en la investigación en atención
primaria en nuestro país.
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Para mejorar la transferencia de la evidencia a la práctica clínica en atención primaria, es

necesario realizar más estudios de intervención en este ámbito, ensayos que incluyan
pacientes con signos o síntomas frecuentes en las consultas de atención primaria, pero que
muchas veces no llegan a ser enfermedades definidas (disuria, odinofagia, rinorrea, lum-
balgia, dolor abdominal, etc.), con comorbilidad, de todas las edades, sexos y razas, y en
definitiva, pacientes que se asemejen más a los que realmente se atienden en las consultas
de atención primaria. Por ejemplo, ¿cuál es la evidencia del tratamiento con corticosteroi-
des en un paciente de 82 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y diabetes
(por el problema que aquellos puedan interferir en el control de la glucemia)? Existe abun-
dante evidencia en menores de 75 años sobre el manejo de ambas enfermedades, pero no
en los pacientes mayores de 80 años. Otro ejemplo se podría extraer de un estudio recién
publicado, el CARDS, que demuestra que atorvastatina en dosis de 10 mg diarios es segu-
ra y eficaz en la reducción del riesgo de primeros episodios cardiovasculares en pacientes
con diabetes tipo 2 sin antecedentes de enfermedad cardiovascular y con algún factor de
riesgo. En este ensayo fueron excluidos los pacientes mayores de 75 años, los pacientes con
insuficiencia renal crónica o con trasplante, y los pacientes con hipertrigliceridemia en tra-
tamiento con fibratos, ya que en todos ellos las estatinas pueden tener más efectos inde-
seados, por lo que la seguridad no estaría garantizada. También fueron excluidos pacientes
menores de 40 años, mujeres premenopáusicas y pacientes sin factores de riesgo cardio-
vascular, en los que muy probablemente el número necesario de pacientes que tratar para
prevenir un episodio de enfermedad coronaria sería excesivamente alto como para poder
recomendar estatinas a todos los diabéticos. Por tanto, sería deseable hacer estudios de
investigación en estos subgrupos de pacientes para evaluar también la seguridad y la efica-
cia de las estatinas en pacientes diabéticos.
También es necesario tener en cuenta la evidencia contextual. El médico de familia ha de

valorar, además de los resultados de los ensayos clínicos, otro tipo de información, como son
los aspectos socioculturales, psicológicos y de comunicación con el paciente. La extrapola-
ción de la evidencia a la práctica presupone que el paciente está abierto a un abordaje racio-
nal, que asume responsabilidad de su propia salud y que toma sus propias decisiones. La
medicina basada en la evidencia en parte depende de estos factores, pero muchos pacien-
tes atribuyen su estado de salud a factores externos fuera de su control. El paciente espera
una certeza de su médico, si el tratamiento en cuestión resultará eficaz en él o ella; lo que
no espera el paciente es un resultado de un ensayo clínico en forma de probabilidad o de
número necesario de pacientes que tratar. Entender esta evidencia contextual es necesaria
para estrechar el hueco entre la eficacia (lo que es útil en condiciones ideales) y efectividad
(lo que funciona en la práctica clínica). También contextual, pero justo en el otro extremo,
deberá tenerse en cuenta la evidencia que dicta la política sanitaria para la atención prima-
ria, donde se incluyen aspectos como la eficiencia y la equidad (véase el primer apartado y
el capítulo: «Evaluar la eficiencia de las intervenciones») desde una perspectiva poblacional
y de salud pública.
Otro aspecto importante para mejorar la transferencia de la evidencia a la práctica clínica

en atención primaria es la difusión de los resultados no sólo al colectivo médico, sino tam-
bién a los gestores sanitarios, y obtener el compromiso de éstos para facilitar la implemen-
tación de los resultados de la investigación en la práctica clínica —aun asumiendo el riesgo
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de que aumenten los costes sanitarios— y evaluar periódicamente la implementación de

ésta. La comunicación fluida entre investigadores y gestores sanitarios es pues un elemento
que puede ser determinante para conseguir un grado óptimo de implementación de la evi-
dencia en una determinada área sanitaria. Los gestores de atención primaria deberían incluir
la investigación dentro de los objetivos de los contratos-programa.
La financiación pública de la investigación en atención primaria es un aspecto crucial y

también existen experiencias interesantes y ambiciosas. Hay algunos países que ya han dado
pasos importantes al respecto. Por ejemplo, el gobierno británico ha decidido asignar el por-
centaje del presupuesto nacional de salud en investigación en atención primaria que sea pro-
porcional al gasto sanitario en atención primaria, por lo que presumiblemente éste, como
mínimo, se podrá equiparar al que se asigne a hospitales o universidades. En España, por
ejemplo, la atención primaria supone una cuarta parte del gasto sanitario y el médico de
atención primaria gestiona el 60% del gasto en farmacia, por lo que si se aplicara la misma
política británica en España la relación de proyectos de investigación de atención primaria
financiados por el FIS ya no sería de 3 a 1, en relación con los hospitales, como se ha comen-
tado antes. Otro modelo interesante es el que ha promovido el gobierno australiano, que se
ha comprometido a pagar 50 millones de dólares en cinco años (2001-2005) para estable-
cer y consolidar una infraestructura específica de investigación en atención primaria. Con-
cretamente, se financiará un instituto de investigación en atención primaria, un proceso
explícito de prioridad de la investigación, becas para capacitar a los departamentos universi-
tarios de medicina de familia y medicina rural en investigación y becas específicas de inves-
tigación en atención primaria.
En conclusión, la investigación en atención primaria y su implementación en la práctica clí-

nica es fundamental para mejorar la atención sanitaria y los resultados en salud de la pobla-
ción atendida. Para ello, es necesario fomentar la investigación sobre los problemas de salud
que realmente importan a la atención primaria, si es posible mediante estudios de interven-
ción con unos criterios de inclusión muy laxos, y fomentar también la creación de departa-
mentos universitarios o instituciones similares para impulsar el desarrollo de la investigación
en atención primaria.
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71
La investigación vista
por los propios profesionales
de atención primaria
M. Balagué i Corbella
E n los capítulos precedentes, se ha expuesto con detalle el contexto en que se encuentra

sumergida actualmente la investigación clínica en atención primaria (AP). Podría afirmar-
se que mientras que la investigación hospitalaria del país prácticamente ha alcanzado su
madurez y dispone de centros y profesionales de incuestionable reconocimiento internacio-
nal, la investigación en AP está todavía en los preparativos para su despegue. A las dificulta-
des ligadas a la investigación per se en cualquier ámbito, se le suman problemas que afec-
tan particularmente a la AP. Quizás uno de los más importantes radica en el precario
reconocimiento por parte de quienes deciden sobre la gestión de fondos sanitarios de que la
investigación en AP es útil y necesaria para mejorar la calidad de la atención sanitaria y, por
ende, de la salud de la población. Pero para el despegue definitivo de la investigación en AP
no sólo se necesita el reconocimiento de gestores y políticos, sino también la implicación de
los que han de llevarla a cabo, es decir, de los propios profesionales de AP.
Perfil del investigador de atención primaria: temas preferentes, financiación

y distribución de los resultados de una investigación
Hasta ahora, la mayoría de los investigadores en AP eran como llaneros solitarios muy motiva-
dos y decididos a invertir mucho más que tiempo libre. Profesionales dispuestos a saltar una
carrera de obstáculos infinita sin reconocimiento o compensación por la labor investigadora y
sin garantía alguna sobre la posibilidad de obtener resultados finales adecuados para su publi-
cación y difusión. Con este panorama, el espacio para otra investigación distinta a los estudios
poscomercialización o a aquellos cuyo propósito final es el de seleccionar pacientes dirigidos a
investigaciones hospitalarias era muy limitado.
Afortunadamente los tiempos van cambiando gracias a nuevas promociones de profesio-

nales con mayor formación e inquietudes, un marco laboral algo más favorable, posibilidad
de realizar formación continuada y el esfuerzo de instituciones, fundaciones y sociedades con
objetivos claramente definidos sobre la base del desarrollo y apoyo a la investigación en AP.
En este marco, y con el objetivo de establecer prioridades en investigación, en el año 2000
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se llevó a cabo una encuesta dirigida a todos los miembros de la Sociedad Catalana de Medi-
cina Familiar y Comunitaria. Se les preguntó sobre las cuestiones más relevantes en relación
con la investigación y su formación curricular. Aunque esta sociedad permite en la actuali-
dad la filiación de profesionales de AP no facultativos, hasta hace poco esto no era así, por
lo que la tasa de respuesta, que fue de un 10%, correspondió a médicos de AP en su tota-
lidad (n= 179). Si bien existen algunas diferencias entre comunidades autónomas, probable-
mente los resultados de esta modesta encuesta pueden extrapolarse al resto del estado con
un margen de error aceptable.
Tres de cada cuatro facultativos que respondieron trabajaban en la provincia de Barcelona

(134; 74,9%). El resto trabajaba en la provincia de Lérida (15; 8,4%), Tarragona (15; 8,4%),
Girona (11; 6,1%), Baleares (3; 1,7%) y Andorra (1; 0,6%). Respondieron un 19% más de
mujeres médicos (106; 59,2%) que de hombres médicos. Las figuras 1 y 2 muestran su distri-
bución según el tipo y ámbito de trabajo. La mayoría (140; 78%) eran clínicos o gestores en
áreas básicas de salud. El 58% (101) se ubicaba en el ámbito urbano, el 26% (44) en el semiur-
bano y el 16% (27) en el rural. El 50% acabó la licenciatura entre 1983 y 1992. Diecisiete esta-
ban cursando la residencia de Medicina Familiar y Comunitaria (R1: 4, 2%; R2: 10, 6%; R3: 3,
2%).
La mayoría (170; 95%) estaba en posesión del grado de licenciatura. Pero solamente un
9,5% (17) había completado el doctorado y tan sólo un 5% (9) de los médicos que respon-
dieron estaba en posesión del título de Doctor. El 25% (45) eran tutores de Posgrado de
Atención Primaria y un 20% de estudiantes de medicina (35). Siete (3,9%) eran profesores
en la Universidad.
Tenían definida una línea de investigación el 43% (77). Estas líneas de investigación eran
múltiples y abarcaban ámbitos bien diversos de la AP como la hipertensión (10; 5,6%), fac-
tores de riesgo cardiovascular (9; 5%), envejecimiento (9; 5%), diabetes (8; 4,4%), salud
mental (3; 1,7%), tabaquismo (3; 1,7%), osteoporosis (3; 1,7%), enfermedades respirato-
rias (3; 1,7%), ética (3; 1,7%) e historia clínica informatizada (3; 1,7%). Las preferencias
por participar en líneas de investigación fueron todavía más diversas: riesgo cardiovascular
(5; 2,8%), salud mental (4; 2,2%), hipertensión (2; 1,1%) y otras referidas por un solo
facultativo cada una como salud de la mujer, urología o curas paliativas. Colaboraban en
proyectos financiados por la fuente más importante de recursos económicos públicos del
país, el Fondo de Investigación Sanitaria (FIS), un 11,2% (20) y en proyectos financiados
por otras instituciones un 22% (40). En este sentido, cabe mencionar que durante los últi-
mos cinco años se ha incrementado considerablemente la oferta de ayudas a la investiga-
ción desde entidades locales encaminadas a promocionar la investigación de proyectos
sólidos de investigadores con experiencia limitada, para los cuales puede ser difícil en un
inicio acceder a ayudas más importantes, pero a las que podrán optar posteriormente con
un proyecto más afianzado. Estas ayudas, modestas en su mayoría, son muy populares y
valoradas. Con ellas es posible realizar trabajos que, aunque sencillos y económicos, per-
miten obtener conclusiones relevantes. Sin embargo, no hay duda de que un proyecto
ambicioso y de gran alcance precisa de ingentes recursos y, por el momento, las posibili-
dades de acceso a los mismos para un estudio de AP son mucho menores que para un
estudio hospitalario.
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LA INVESTIGACIÓN VISTA POR LOS PROPIOS PROFESIONALES DE ATENCIÓN PRIMARIA 73
Red no formada 6%
Técnico en salud 3%
ABS 78%
Otros 13%
Figura 1. Tipo de trabajo de los socios de la SCMFiC que respondieron a la encuesta sobre investigación el año 2000
Rural 16%
Urbano 58%
Semiurbano 26%
Figura 2. Ámbito de trabajo de los socios de la SCMFiC que respondieron a la encuesta sobre investigación el año 2000
Capítulo aparte lo constituyen los ensayos clínicos. Así, el 41,9% (75) participaba en ensa-
yos clínicos financiados por la industria y la mayoría manifestó interés en participar en ensa-
yos clínicos con financiación distinta a la de la industria (154; 86%).
En cuanto a la producción científica, prácticamente la mitad había presentado trabajos en

congresos nacionales (83; 46,4%) y un porcentaje menor (28; 15,6%) los había presentado
a congresos internacionales. Uno de cada cuatro había colaborado en la redacción de capí-
tulos de libros (48; 26,8%). No se recogió información sobre el número de artículos publica-
dos en revistas especializadas ni su factor de impacto, aunque no es descabellado pensar
que, como en el resto del país, es mucho menor de lo que podría ser. Durante el periodo
1998-2002, la principal institución de apoyo a la investigación en AP de Cataluña del
momento, la Fundación Jordi Gol i Gurina, registró 226 artículos publicados en revistas nacio-
nales y extranjeras y 66 proyectos financiados, volumen no despreciable, pero mucho menor
al de cualquier hospital de tercer nivel de Barcelona. Así, según el del mapa bibliométrico del
FIS sobre la investigación realizada en España entre el periodo 1994-2000, los documentos
procedentes de centros de atención primaria sólo constituían el 0,4% de las publicaciones
derivadas de los proyectos de investigación financiados por esta institución. Y esto ocurre a
pesar de que el primer de nivel de atención sanitaria gestiona el 60% del gasto en farmacia
y resuelve el 90% de los motivos de consulta de la población.
Dificultades técnicas expresadas por los investigadores de AP

Dependiendo del grado de experiencia de quien decide diseñar e involucrarse en un pro-
yecto, el investigador ha de resolver una serie de cuestiones para las que no siempre se
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«Dependiendo del grado de experiencia de quien decide diseñar e involucrarse en un proyecto, el investigador ha de
resolver una serie de cuestiones para las que no siempre se siente capacitado»
siente capacitado. Las preguntas más comu-

nes son las siguientes: ¿Dónde puedo pedir
una beca que financie este estudio? ¿La soli-
citud es suficientemente convincente para
que me la concedan? ¿Hay algún punto que
deba mejorar? ¿Qué tamaño de muestra
necesito? ¿Está bien planteada la hipótesis?
¿Qué análisis estadístico debo realizar?
¿Dónde puedo contactar con investigadores
interesados en los mismos temas que yo para
llevar a cabo un estudio conjunto? Creo que
la investigación es suficientemente interesan-
te para ser publicada en una revista interna-
«El apoyo al investigador debe ser de fácil acceso para
todo el que lo requiera, tarea arduo difícil dada la cional, pero el inglés de los miembros del
apretada agenda de los que trabajan en el entorno de equipo no es suficiente para redactarlo
atención primaria» correctamente en este idioma ¿Es posible
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«Contrariamente a lo que puede pensarse en una primera instancia, la resolución de un interrogante lleva a plantear-
se otros muchos y la tentación irresistible de volver a iniciar un nuevo proyecto»
recibir ayuda para traducirlo? Sobre cómo dar este apoyo al investigador y sobre la gestión
de la investigación en general se desarrolla más adelante todo un capítulo. En cualquier
caso, este apoyo debe ser de fácil acceso para todo el que lo requiera, tarea arduo difícil
dada la apretada agenda de los que trabajan en el entorno de atención primaria.
Nuevas tecnologías y nuevos interrogantes

La informatización de la información médica ha facilitado de manera considerable la recogi-
da de datos y su análisis, pero ello no evita la necesidad de realizar un buen diseño que defi-
na bien la hipótesis de partida adecuada al objetivo y las variables necesarias para conse-
guirlo. La historia clínica informatizada es útil siempre y cuando la recogida de información
esté actualizada y siga criterios consensuados y claros, tarea no siempre fácil. Del mismo
modo que ha ocurrido en otras áreas, la informatización médica ha abierto el debate sobre
el tratamiento de datos en el ámbito de la investigación médica en general y por ende tam-
bién en AP. Se trata de nuevas situaciones que plantean cuestiones éticas difíciles de res-
ponder, incluso para los más expertos en cuestiones jurídicas y legales, y que van más allá de
lo referido en la ley de protección de datos. Probablemente, en los próximos años, estas
dudas se irán esclareciendo hasta encontrar un equilibrio entre la confidencialidad de los
pacientes, la propiedad intelectual de los profesionales sanitarios y la capacidad para llevar a
cabo una investigación efectiva que permita avanzar en las cuestiones que se planteen.
Algunos ejemplos de investigación en atención primaria

El proceso investigador comienza a partir de la detección de los interrogantes no resueltos
del ejercicio profesional. La investigación puede desarrollarse en los ámbitos básico, clínico,
epidemiológico o comunitario y servicios de salud. A continuación, se exponen algunos pro-
yectos ya publicados sobre investigaciones en AP en ámbitos diversos y con distintos grados
100113 CAPITULO 1_6 24/11/03 13:24 Página 76
de dificultad y recursos, y se comentan las ideas fundamentales de cada uno. El objetivo de

esta breve exposición es mostrar cómo se han resuelto determinadas cuestiones planteadas
en atención primaria. Contrariamente a lo que puede pensarse en una primera instancia, la
resolución de un interrogante lleva a plantearse otros muchos y la tentación irresistible de
volver a iniciar un nuevo proyecto. La mayor parte de los trabajos que se presentan se han
elaborado con la colaboración de diferentes estamentos, centros e instituciones, tanto en el
ámbito nacional como internacional. Estas colaboraciones son fundamentales para alcanzar
el tamaño muestral adecuado, plantear estudios sólidos con distintos enfoques, evitar dupli-
cidades y economizar recursos.
Investigación básica
Solsona J, Caylà JA, Verdú E, Estrada MP, García S, Roca D, Miquel B, Coll P, March F; Coo-
perative Group for Contact Study of Tuberculosis Patients in Ciutat Vella. A Molecular and
conventional epidemiology of tuberculosis in an inner city district. Int J Tuberc Lung Dis 2001;
5: 724-731.
Este estudio muestra la importancia creciente de la colaboración entre clínicos, epidemió-

logos, agentes de salud y de laboratorio para llevar a cabo una actuación de salud pública
relevante y mejorar los conocimientos en áreas concretas como la tuberculosis (TBC).
En el control de la TBC interviene un equipo multidisciplinario que se encarga de la vigi-

lancia epidemiológica y actuación clínica. La epidemiología molecular ha subrayado la
importancia de la transmisión reciente de la TBC. Los casos no relacionados epidemiológi-
camente presentan cepas de Mycobacterium tuberculosis (MBC) con diferente patrón de
ADN. Los casos relacionados presentan idéntico patrón. En estudios poblacionales, los casos
con el mismo patrón corresponden a casos agrupados en clusters y se interpretan como
transmisión reciente. Los casos con patrón único de ADN se atribuyen a la reactivación de
una infección antigua. El método molecular más utilizado es el RFLP con IS6110. Los auto-
res del trabajo referido, epidemiólogos y clínicos, diseñaron un estudio para 1) determinar,
mediante la técnica de epidemiología molecular RFLP con IS6110, el porcentaje de casos
agrupados en un distrito céntrico de la ciudad de Barcelona con una alta incidencia de TBC
(163/100.000) y los grupos de riesgo de formar parte del cluster y 2) comparar el papel del
trazado convencional de contactos (TCC) de la epidemiología tradicional con el RFLP. Se uti-
lizaron secuencias de 165 cultivos positivos para MBC de ese distrito durante el periodo
1997-1998. El trazado convencional de contactos se realizó en 171 de los 251 casos de TBC
declarados (68,1%). Las asociaciones se evaluaron mediante el cálculo de odds ratio y sus
intervalos de confianza. Se utilizó la regresión logística para el análisis multivariado. Los
autores concluyeron que el porcentaje de casos agrupados era muy alto y el TCC era útil
para identificar nuevos casos. Sin embargo, era insuficiente para detectar las vías de trans-
misión. El TCC tenía que ser mejorado en individuos marginales y los resultados correlacio-
nados con los del RFLP.
Investigación clínica
Bjerrum L, Boada A, Cots JM, Llor C, Forés García D, Gahrn-Hansen B, Muncé A.Respiratory
tract infections in general practice: considerable differences in prescribing habits between
general practitioners in Denmark and Spain. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60: 23-28.
100113 CAPITULO 1_6 24/11/03 13:24 Página 77
La prevalencia de resistencias a antibióticos en un país refleja el consumo local de antibióticos.

La mayoría de antibióticos y recetas prescritas en AP corresponden al tratamiento de infecciones
del tracto respiratorio (ITR). El objetivo de este estudio fue comparar la prescripción de antibió-
ticos para ITR en atención primaria de un país con alta prevalencia de resistencias a los antibió-
ticos (España), con un país con baja prevalencia. Para ello, un grupo de médicos de cabecera de
Copenhague y Barcelona registraron todos los contactos (n= 2.833) con pacientes con ITR
durante tres semanas entre el 1 de enero de 2001 hasta el 31 de enero de 2002. Globalmente,
los facultativos españoles trataban una proporción de pacientes mayor que los daneses. Tras
ajustar por edad y sexo, los españoles prescribían de manera significativa más antibióticos a los
pacientes con infecciones localizadas en las amígdalas, bronquios y pulmones. El antibiótico más
usado en Dinamarca era la penicilina de espectro limitado y representaba el 58% de todas las
prescripciones, seguido de macrólidos y penicilinas de amplio espectro. En España, las prescrip-
ciones se distribuían entre un mayor número de componentes y los más prescritos eran las peni-
cilinas de amplio espectro y las combinaciones de amoxicilina más inhibidores de la betalacta-
masa. Concluyeron que la diferencia sustancial del manejo de las infecciones del tracto
respiratorio en AP entre Dinamarca y España no podía ser explicada por diferentes patrones de
ITR. Las discrepancias indicaban variaciones en las recomendaciones nacionales, diferente tradi-
ción en la prescripción o diferente impacto de la comercialización parafarmacéutica.
Investigación epidemiológica
Marrugat J, Solanas P, D'Agostino R, Sullivan L, Ordovas J y cols. Estimación del riesgo coro-
nario en España mediante la ecuación de Framingham calibrada. Rev Esp Cardiol 2003; 56:
253-261.
Ramos R, Solanas S, Cordón F, Rohlfs I, Elosua R, Sala J y cols. Comparación de la función
de Framingham original y la calibrada del REGICOR en la predicción del riesgo coronario
poblacional. Med Clin (Barc) 2003; 121: 521-526.
El riesgo cardiovascular varía de manera importante de unas poblaciones a otras. Hasta hace
poco, las únicas tablas disponibles para calcularlo eran las de Framingham, desarrolladas a
partir de una población con un riesgo cardiovascular muy superior al nuestro. Las ecuaciones
de Framingham sobrestiman el riesgo de enfermedad coronaria en los países cuya incidencia
es baja. En éstos, la ecuación debería adaptarse para la correcta prevención de la enfermedad
coronaria. En el primer artículo mencionado, se presentan las tablas de riesgo coronario glo-
bal de Framingham ajustadas para la población española. Estas tablas se desarrollaron en
estrecha colaboración con el equipo de Framingham. Se usó la ecuación de Framingham, que
incluye el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, y se sustituyó la prevalencia de fac-
tores de riesgo cardiovascular y la tasa de incidencia de episodios coronarios de Framingham
por las de nuestro medio. Se calcularon las probabilidades de episodio a los 10 años. Los auto-
res concluyeron que la función de Framingham ajustada podía constituir un instrumento para
estimar con más precisión el riesgo coronario global en la prevención primaria de esta enfer-
medad en España. También señalaron que su uso debería acompañarse de una validación
apropiada y se debería trabajar en la elaboración de ecuaciones propias españolas.
En el segundo artículo comentado, se determinaron las diferencias en la clasificación del

riesgo de la población de 35 a 74 años usando la función de Framingham clásica y la ajus-
tada (Framingham-REGICOR) y sus consecuencias en la indicación de tratamiento hipolipe-
100113 CAPITULO 1_6 25/11/03 13:32 Página 78
«La atención urgente o sin cita dentro del horario habitual de consulta de los equipos de atención primaria plantea
a menudo problemas de organización del centro y de la consulta del profesional»
miante con las guías de práctica clínica. Concluyeron que la función ajustada de Framing-
ham-REGICOR adjudica una categoría de riesgo coronario menor que la de Framingham ori-
ginal en más del 52% de mujeres y casi el 50% de varones. Según los autores, la función
ajustada es una herramienta más recomendable que la clásica en la prevención primaria de
la enfermedad coronaria en España.
Estas publicaciones han generado un acalorado debate, todavía abierto, sobre qué tablas
son las más apropiadas para el cálculo del riesgo cardiovascular y sobre la prevención de los
episodios cardiovasculares en general.
Investigación en servicios
Vitores Picon MP, Cortés Duran PM, Fernández Girón M, Torres Romo L, Tomey Torcal I, Ira-
dier Barrio D, Cazallas Díaz E, León García A. Evaluación de la organización en la atención a
pacientes sin cita. Aten Primaria 2001; 28: 298-304.
La atención urgente o sin cita dentro del horario habitual de consulta de los equipos de aten-
ción primaria plantea a menudo problemas de organización del centro y de la consulta del pro-
fesional. Los autores se propusieron estimar la mejora alcanzada en la organización de la aten-
ción a pacientes sin cita tras la instauración de medidas correctoras. Secundariamente,
estudiaron los motivos de consulta, el tiempo de duración de los síntomas por los que se con-
sulta sin cita y la valoración por el personal sanitario sobre la pertinencia de la urgencia. El cen-
tro sobre el que se realizó el estudio atendía a una población de 27.823 personas en Leganés,
Madrid. Recibía un 7,1% de consultas sin cita en medicina general y un 12,8% en pediatría
durante 1998, porcentajes que fueron del 5,9 y el 12,47%, respectivamente, durante 1999. Se
100113 CAPITULO 1_6 24/11/03 13:24 Página 79
incluyeron todos los pacientes que de forma consecutiva acudieron sin cita en los periodos de
estudio (evaluación: noviembre de 1998, 588 pacientes; reevaluación: noviembre-diciembre de
1999, 562 pacientes). Se establecieron cinco criterios de calidad consensuados en ausencia de
referencias en la bibliografía: registro de datos de filiación, del motivo de consulta, valoración
en menos de 10 minutos, intento de cita previa y registro en la historia clínica. Según los auto-
res, la puesta en marcha del ciclo de mejora consiguió mejorar la calidad de la atención pres-
tada a los pacientes sin cita previa, ya que mejoraron todos los criterios excepto el cuarto, por
lo que consideraron que todavía quedaban algunos aspectos susceptibles de mejorar.
Reflexión
El interés por la investigación en atención primaria de sus propios profesionales es creciente
y lentamente va dando sus frutos. En un entorno cambiante, los interrogantes por resolver
son muchos. Es labor de todos, políticos, gestores y clínicos, crear el entorno adecuado para
impulsar, promover y desarrollar la investigación en este ámbito.
Bibliografía
Álvarez J. La investigación en Atención Primaria, lejos de su despegue. Economía de la Salud 2003; 3: 142-144.
Balagué M, Barceló E, Diogène E, González I, Lara N, Llor C, Luque A, Pujol E, Pujol J, Rodríguez D, Sisó
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tuberculosis in an inner city district. Int J Tuberc Lung Dis. 2001; 5: 724-731.
Vitores Picon MP, Cortes Duran PM, Fernández Girón M, Torres Romo L, Tomey Torcal I, Iradier Barrio D,
Cazallas Diaz E, Leon Garcia A. Evaluación de la organización en la atención a pacientes sin cita. Aten Pri-
maria 2001; 28: 298-304.
100113 CAPITULO 2_1 24/11/03 13:25 Página 81
E Describir los resultados de las

Parte II intervenciones en la práctica clínica
D. Rodríguez,
Propuestas para J. Pujol Salud,
A. Vallano Ferraz
facilitar la E Evaluar la efectividad

de las intervenciones
aplicación de los E. Diogène Fadini,
resultados de la P. Solanas Saura
investigación E Evaluar la eficiencia

a la práctica C. Llor Vilà,

E. Diogène Fadini
clínica E Gestión de la investigación
E. Vinyoles i Bargalló,
C. Morralla Puértolas
100113 CAPITULO 2_1 24/11/03 13:25 Página 83
83
Describir los resultados

en la práctica clínica
D. Rodríguez Cumplido
J. Pujol Salud
A. Vallano Ferraz
Los estudios «naturalísticos»

El ensayo clínico aleatorizado se ha impuesto como el método de investigación más adecuado
y el patrón oro para evaluar la eficacia de las intervenciones terapéuticas. Los programas de des-
arrollo clínico de nuevos medicamentos antes de su comercialización, o de nuevas indicaciones
para los ya comercializados, consisten en la ejecución de diversos ensayos clínicos, que sirven
para fundamentar las decisiones reguladoras, ya sea la aprobación o la denegación de la licen-
cia de comercialización. Lógicamente, en el momento en que se inicia la comercialización de un
nuevo medicamento, los resultados de los ensayos clínicos son la base del conocimiento que
tenemos sobre sus efectos en la población. Sin embargo, los ensayos clínicos son «irreales» por-
que generalmente sus objetivos y las condiciones en las que se desarrollan son muy diferentes
a las de la vida real (véase capítulo: «La continuidad entre investigación clínica y práctica clínica
en atención primaria») y, por tanto, tienen escasas posibilidades de predecir los resultados que
se obtendrán en las condiciones de la práctica clínica habitual. Estas diferencias han sido anali-
zadas en diferentes estudios y pueden tener implicaciones tanto en la efectividad como en la
seguridad y la eficiencia de los fármacos. En consecuencia, como sugería Lasagna, uno de los
fundadores de la Farmacología Clínica moderna, es necesario el desarrollo de una investigación
complementaria que evalúe el uso y de los resultados de los medicamentos en las condiciones
de la práctica clínica mediante el desarrollo de estudios «naturalísticos», a partir de fuentes de
información fiables y métodos rigurosos, que proporcionen una información relevante y que
permitan la toma de decisiones clínicas en la práctica clínica. Estos estudios «naturalísticos» se
podrían englobar en la denominada Investigación de Resultados en Salud (IRS), que examina de
forma sistemática las consecuencias derivadas de las intervenciones sanitarias y los factores
determinantes de las diferencias entre la eficacia y la efectividad de éstas.
Se han descrito distintas aproximaciones metodológicas para el desarrollo de los estudios

«naturalísticos» que se pueden dividir en dos grandes categorías:
a) Los ensayos clínicos pragmáticos o naturalísticos con criterios de inclusión y exclu-

sión más flexibles que los de los ensayos clínicos tradicionales, cuya finalidad es aumentar la
100113 CAPITULO 2_1 24/11/03 13:25 Página 84
84 PROPUESTAS PARA FACILITAR LA APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS
validez externa y que los resultados sean más generalizables al conjunto de la población. Un
ejemplo ilustrativo de ensayo clínico pragmático es el estudio italiano PPP (Progetto di Pre-
venzione Primaria), realizado en atención primaria con la participación de 330 médicos de
familia, que evaluó la eficacia del ácido acetilsalicílico y la vitamina E en prevención primaria
y cuyo único criterio de inclusión fueron los pacientes con al menos un factor de riesgo car-
diovascular. No obstante, esta opción todavía sigue presentando alguna de las limitaciones y
desventajas de los ensayos clínicos (selección de la población, seguimiento estrecho, mayor
cumplimiento por parte del paciente, etc.).
b) Los estudios epidemiológicos observacionales, que se limitan a observar el curso

clínico de los pacientes en condiciones de práctica clínica habitual. Se pueden clasificar en
estudios descriptivos (informes y series de casos) y analíticos, que a su vez se subdividen en
estudios ecológicos (analizan datos secundarios, recogidos inicialmente para otros fines y
agregados donde la unidad de análisis no es el individuo sino un grupo de población), estu-
dios transversales, estudios de cohortes y estudios de casos y controles. Los estudios de
cohortes y los de casos y controles tienen una mayor validez externa y la ventaja de medir la
efectividad del medicamento en condiciones de uso habituales. Sin embargo, su principal
inconveniente es que tienen una mayor probabilidad de sesgos y que se asocien factores de
confusión que dificultan la interpretación de los resultados. En estos estudios es necesario el
manejo de diversas técnicas que eviten o reduzcan estos posibles inconvenientes, como el
emparejamiento, la estratificación y el uso de análisis multivariado.
En la realización de estos estudios se pueden utilizar bases de datos clínicas y administra-
tivas, que incluyan datos de un elevado número de individuos tratados con diferentes medi-
camentos a lo largo del tiempo, lo que puede permitir conocer la efectividad en la práctica
asistencial habitual, con más o menos fiabilidad según la calidad de los datos contenidos.
Las principales ventajas de estas bases de datos son la disponibilidad de un gran volumen
de información sobre pacientes de diferentes grupos de riesgo, una mayor rapidez en obte-
ner los resultados y un bajo coste relativo y procedente de un amplio número de pacientes.
Las principales limitaciones que pueden presentar son la baja calidad de la información (con
ausencia de muchos datos relevantes, porque la mayor parte de estas bases de datos han
sido creadas con fines administrativos) y la ausencia de validaciones sistemáticas de sus
resultados, con lo cual su precisión y validez son cuestionables.
Los estudios de utilización de medicamentos

Para conocer las ventajas e inconvenientes de los medicamentos es preciso conocer en qué
pacientes se utilizan y en qué indicaciones, cómo se utilizan, por qué se utilizan, qué efec-
tos tienen, qué factores condicionan esos efectos y qué costes tienen en las condiciones
habituales de la práctica clínica. Generalmente, se identifica a los estudios de utilización de
medicamentos sólo con el estudio del «proceso» o uso del medicamento, mientras que los
«resultados» suelen englobarse en el término más amplio de Investigación de Resultados en
Salud, que se refiere a las actividades que tratan de medir los resultados de las intervencio-
nes sanitarias en condiciones de práctica clínica habitual. Sin embargo, los estudios de uti-
lización de medicamentos fueron definidos en un informe técnico de la OMS sobre la selec-
ción de los medicamentos esenciales, como aquellos que evalúan «la comercialización,
distribución, prescripción y uso de medicamentos en una sociedad, con acento especial
sobre las consecuencias médicas, sociales y económicas resultantes». Según esta definición,
100113 CAPITULO 2_1 24/11/03 13:25 Página 85
DESCRIBIR LOS RESULTADOS DE LAS INTERVENCIONES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA 85
estos estudios analizarían tanto el «proceso» o uso de los medicamentos, como los «resul-
tados» de ese uso en las condiciones reales de la práctica clínica. El objetivo general de los
estudios de utilización de medicamentos es conseguir una utilización óptima, efectiva y efi-
ciente de los medicamentos, y de este modo contribuir a mejorar la salud de la población.
Es necesario obtener una descripción del uso de los medicamentos y de sus consecuencias,
analizar los factores implicados y los posibles problemas relacionados con el uso y los resul-
tados de los medicamentos y, posteriormente, desarrollar intervenciones para intentar resol-
ver estos problemas.
Tipos de estudios de utilización de medicamentos

Existen diversas clasificaciones de los estudios de utilización de medicamentos. Aquí se utili-
zará una clasificación operativa relacionada con el objetivo del estudio o elemento principal
que se pretende evaluar. No obstante, cabe señalar que esta clasificación es didáctica, por-
que en la práctica es muy frecuente que un mismo estudio incorpore a la vez diferentes obje-
tivos o elementos de estudio.
a) Los estudios de la oferta de medicamentos describen los medicamentos registrados

y ofertados en el mercado farmacéutico. Por ejemplo, el proyecto Euro-Medicines, financia-
do por la Unión Europea, es un estudio sobre la oferta de medicamentos en 15 países y que
ha mostrado diferencias muy notables entre los países de la Unión Europea en el número de
principios activos, en el número de marcas comerciales por principio activo, en el precio, en
la inclusión en la prestación farmacéutica e incluso en las indicaciones terapéuticas.
El fin último de este proyecto sería promover una oferta de medicamentos de calidad y uni-
forme en todos los países de la Unión Europea, que satisfaga las necesidades de la población
a un precio asequible.
b) Los estudios de consumo describen qué medicamentos y en qué cantidades se utilizan.

La OMS ha recomendado el sistema ATC/DDD, promovida por el Drug Utilization Research
Group (DURG), como metodología de los estudios de consumo, que se fundamenta en la cla-
sificación Anatómica-Terapéutica-Química (ATC) de los medicamentos, y una unidad técnica
internacional de medida del consumo, que es la dosis diaria definida (DDD) y se define como
la dosis diaria media cuando se usa un fármaco en su indicación principal. La DDD se estable-
ce de forma arbitraria según las recomendaciones de las publicaciones científicas, del labora-
torio fabricante y según la experiencia acumulada, pero no se corresponde necesariamente con
la dosis utilizada por los pacientes. La DDD se expresa en forma de peso de sustancia activa, se
refiere a la dosis de mantenimiento en adultos y suele corresponder a la dosis de tratamiento
(no la utilizada en prevención). Los datos de consumo se suelen presentar en dosis diarias defi-
nidas por 1.000 habitantes y día (DHD), de acuerdo con la metodología recomendada por la
OMS. Por ejemplo, en un estudio que evaluó la evolución del consumo nacional de antibióti-
cos, dispensados a cargo del Sistema Nacional de Salud (SNS) desde el año 1985 hasta el 2000,
se distinguieron tres fases: a) la primera hasta 1989 en la que se observó un ligero descenso
del consumo (–1,1 DHD; –5%), debido básicamente a la caída de las combinaciones de anti-
bióticos en dosis fijas y la asociación de sulfametoxazol y trimetoprim; b) la segunda, hasta
1996, donde se observó un incremento (+2,3 DHD; +11,1%), debido fundamentalmente a la
introducción de los nuevos macrólidos, cefalosporinas y quinolonas, y c) la tercera fase, a par-
tir de 1996, caracterizada por un descenso generalizado (–2,7 DHD; 11,7% menos que en
100113 CAPITULO 2_1 24/11/03 13:25 Página 86
1996), debido en su mayoría al descenso del consumo de penicilinas de amplio espectro, no

compensado por un incremento paralelo de las penicilinas asociadas a inhibidores de betalac-
tamasas. Además, se observaron diferencias muy destacadas entre las diferentes comunidades
autónomas a lo largo de todo el periodo de estudio. Hay que destacar que en los estudios de
consumo de medicamentos es fundamental la fuente a partir de la que se obtienen los datos
de consumo de los medicamentos. En nuestro medio, las fuentes más utilizadas para analizar
el consumo de medicamentos en atención primaria son: a) los datos de dispensación farma-
céutica del Ministerio de Sanidad y Consumo (base ECOM) que incluye todas las especialida-
des dispensadas en oficinas de farmacia con cargo a la Seguridad Social, pero que no incluye
las prescripciones realizadas para los beneficiarios de otras entidades aseguradoras ni tampoco
los datos de venta directa por prescripción privada o automedicación; b) y los datos de IMS
(Intercontinental Marketing Services), una empresa privada dedicada a los estudios de merca-
do, que incluye datos de todas las especialidades dispensadas en un muestro en las oficinas de
farmacia. Una limitación de los datos de los estudios de consumo es que corresponden a las
ventas de los medicamentos y no al consumo real o uso que hacen los pacientes y, por otra
parte, la DDD tampoco es representativa de la dosis consumida por los pacientes.
c) Los estudios de prescripción-indicación describen y analizan las indicaciones en las

que se utiliza un fármaco o grupo de fármacos. En general se seleccionan los fármacos con
un consumo elevado, sobre todo si es inesperado porque las indicaciones de uso son limita-
das, los que han sido recientemente comercializados, los de coste muy elevado, los de difícil
manejo e índice terapéutico reducido, etc. Por ejemplo, en un estudio se analizó la prescrip-
ción de ticlopidina tras un programa dirigido a los prescriptores con el fin de mejorar la uti-
lización de ticlopidina. Se realizó un estudio de corte transversal en las oficinas de farmacia
para identificar a los pacientes y posteriormente se evaluaron las indicaciones para las que se
usó, las dosis utilizadas y los análisis de laboratorio realizados según las recomendaciones de
la ficha técnica. Los resultados del estudio mostraron que el uso de ticlopidina en España no
se ajustaba a las indicaciones y recomendaciones de uso de la ficha técnica, y el programa
diseñado para mejorarlo no había dado resultados satisfactorios. En estos estudios es muy
importante la fiabilidad de las fuentes de recogida de datos (recetas médicas, historias clíni-
cas, entrevistas a pacientes, etc.).
d) Los estudios de indicación-prescripción analizan qué tratamientos farmacológicos

–o no farmacológicos– se prescriben o no se prescriben a los pacientes en una indicación clí-
nica específica. Estos estudios permiten identificar si se prescribe –o no– un tratamiento far-
macológico y qué fármacos se prescriben a los pacientes. Un ejemplo es el trabajo realizado
por el grupo de estudio sobre el Abordaje Farmacológico de la Hipertensión en Atención Pri-
maria (AFHAP) que analizó, en 1.813 pacientes diagnosticados de hipertensión arterial, la
prescripción de fármacos antihipertensivos en función de las características clínicas de los
pacientes. La evaluación de la idoneidad de la utilización de los antihipertensivos se estable-
ció según un patrón de referencia que incluyó las evidencias sobre la eficacia de los diferen-
tes antihipertensivos y las características clínicas de los pacientes que podían contraindicar el
uso de algunos antihipertensivos. En la tabla 1 se muestran las principales características del
diseño del estudio. Los estudios de indicación-prescripción permiten evaluar la idoneidad del
tratamiento farmacológico, para lo que es necesario disponer de un patrón de referencia que
ha de ser especificado previamente y detectar problemas de sobreutilización y de infrautili-
100113 CAPITULO 2_1 24/11/03 13:25 Página 87
TABLA 1.
Características del diseño de un estudio de utilización de antihipertensivos
Objetivo principal Determinar la proporción de pacientes hipertensos que no reciben diuréticos

ni bloqueadores betadrenérgicos a pesar de no presentar contraindicaciones
Objetivos secundarios – Describir las características clínicas de los pacientes que podrían condicionar
la elección de los tratamientos y medir su prevalencia
– Describir los tratamientos prescritos en todos los pacientes y en grupos seleccionados
– Evaluar la factibilidad de realizar estudios multicéntricos en atención primaria
Recogida de datos Se utilizó un cuestionario estructurado de formato sencillo con pocas variables
Ámbito de estudio 29 centros de atención primaria de Barcelona
Duración 3 meses
Participantes 83 médicos y 28 enfermeras recogieron información sobre 1.811 pacientes
Conclusiones Los resultados indicaban que, o no se tiene en cuenta, o no se conocen suficientemente

las contraindicaciones a diuréticos o bloqueadores betadrenérgicos ni los resultados de
los ensayos clínicos
zación de medicamentos. La fiabilidad de las fuentes de las que se obtienen los datos (his-
torias clínicas, entrevista a médicos y pacientes, etc.) es un elemento crítico y junto con el
patrón de referencia o idoneidad determinan la validez de estos estudios.
e) Los estudios de pautas terapéuticas describen las dosis, las pautas y la duración de
los tratamientos en la práctica clínica real. También se incluyen aquellos estudios que evalú-
an el cumplimiento terapéutico, los cambios de tratamiento y las pruebas analíticas de super-
visión del tratamiento farmacológico. Por ejemplo, en un estudio de valoración del manejo
del tratamiento anticoagulante oral, la evaluación del control anticoagulante, mediante la
determinación del INR, permite establecer las pautas de dosificación (infraterapéuticas, tera-
péuticas y supraterapéuticas) según el rango de valores internacionalmente aceptados, y las
pautas de ajuste de dosificación. Generalmente, los estudios de pautas terapéuticas se reali-
zan en el contexto de los estudios de prescripción-indicación, indicación-prescripción o de las
consecuencias prácticas.
f) Los estudios de factores condicionantes de la prescripción son aquellos que des-

criben la relación entre los hábitos de prescripción y los factores que podrían determinar el
uso de los medicamentos. Estos factores pueden ser múltiples (características de los pacien-
tes, de los fármacos, de los médicos, de la oferta de medicamentos, de las organizaciones
sanitarias, de la industria farmacéutica, etc.) y estar interrelacionados. Por ejemplo, en un
estudio sobre los factores asociados al consumo de medicamentos psicotropos entre los adul-
tos, se puede analizar la influenza de la edad, el sexo, las características clínicas y psicoso-
ciales de los pacientes, así como también las características de los médicos prescriptores. El
análisis estadístico de los estudios sobre factores condicionantes de la prescripción se realiza
mediante modelos de regresión logística multivariada que ajusten los factores de confusión,
siendo la variable dependiente la variable de estudio, y las variables independientes los posi-
bles factores condicionantes.
100113 CAPITULO 2_1 24/11/03 13:25 Página 88
g) Los estudios de consecuencias prácticas analizan los efectos sanitarios, económicos

o sociales de las diferentes intervenciones terapéuticas. Por ejemplo, un estudio en una
cohorte de pacientes con antecedentes de un infarto agudo de miocardio cuyo objetivo sea
establecer la relación entre el uso de bloqueadores betadrenérgicos y la tasa de ingresos hos-
pitalarios por insuficiencia cardiaca, y la supervivencia anual. La complejidad de estos estu-
dios es evidente, dada la dificultad de realizar el seguimiento de los pacientes en las condi-
ciones de la práctica clínica, de poder disponer de registros que contengan toda la
información necesaria y de controlar los diferentes sesgos (véanse los estudios epidemiológi-
cos observacionales).
h) Los estudios de intervención son útiles para evaluar la influencia de un determinado

programa de intervención sobre la utilización de medicamentos en la práctica clínica. Están
muy relacionadas con los estudios que analizan los factores que influyen en la prescripción,
ya que en su desarrollo es importante definir el problema que ha de resolverse, conocer los
factores que se pueden modificar, hacer un diseño de intervención dirigida a solucionar ese
problema y actuar sobre esos factores. Por ejemplo, un estudio que evalúe la influencia de
un asesor terapéutico o visitador médico académico para modificar la prescripción de anti-
bióticos en atención primaria. Las medidas de intervención evaluadas pueden ser regulado-
ras, educativas y mixtas. Las intervenciones pueden estar orientadas o dirigidas hacia los dife-
rentes actores del sistema sanitario, que intervienen en la cadena terapéutica. Por ejemplo,
un estudio que evalúe el efecto de una intervención educativa efectuada por diferentes pro-
fesionales sanitarios y dirigida a pacientes de edad avanzada con el objetivo de aumentar el
cumplimiento terapéutico.
Los estudios sobre la utilización de medicamentos en el ámbito de la atención

primaria de salud
El incremento de los EUM en los últimos años ha sido paralelo al incremento del gasto sani-
tario en productos farmacéuticos en atención primaria y también al hecho de que la pres-
cripción de algunos de ellos se ha considerado de baja eficiencia. Los datos de prescripción
farmacéuticas son utilizados por la mayoría de los sistemas sanitarios como indicadores de
calidad y están incluidos dentro los objetivos sanitarios en muchos de los planes anuales. Sin
embargo, estos indicadores muchas veces se han limitado a medir sólo el «proceso» del con-
sumo de medicamentos.
Pero en Europa hay sistemas de salud interesados no sólo en el proceso, sino en los resul-
tados clínicos que se obtienen con determinadas intervenciones y, por tanto, utilizan indica-
dores que miden estos resultados en cuanto a salud. Para este análisis, los estudios de utili-
zación de medicamentos pueden ser una herramienta útil para hacer un análisis de situación,
fijar objetivos en cuanto a mejora clínica y evaluar las posibles intervenciones establecidas.
En España, el creciente avance en la informatización de las actividades de los Equipos de
Atención Primaria es un factor que favorece la creación de bases de datos clínicas y admi-
nistrativas con la información proveniente de los individuos atendidos. Este fenómeno ha de
propiciar que los EUM desarrollados por el médico de familia alcancen objetivos que vayan
más allá del estudio de adecuación de su prescripción a los estándares o a la calidad de la
prescripción en función de las guías de práctica clínica. De hecho, en los congresos más
recientes de las sociedades científicas de atención primaria ya se puede observar un incre-
100113 CAPITULO 2_1 24/11/03 13:25 Página 89
mento de las comunicaciones que hacen referencia a un concepto de farmacoepidemiología

que se podrían incluir dentro de los estudios de pautas terapéuticas.
Además, los proyectos destinados a evaluar los resultados de la utilización de medicamen-

tos, ante la posibilidad de poder disponer de sistemas de información más centrados en la
actividad de la atención primaria de salud permiten llevar a cabo, por ejemplo, estudios eco-
lógicos de cómo la utilización de un determinado grupo terapéutico ha supuesto la mejora
en un determinado indicador de salud de una población determinada.
Sin duda alguna, la faceta de «longitudinalidad» de la asistencia en el ámbito de la aten-

ción primaria de salud es la que puede aportar una información de mayor interés y rigor
sobre los resultados obtenidos con el uso de medicamentos en las enfermedades crónicas,
que, no hay que olvidar, suponen más del 60% de toda la prescripción realizada en atención
primaria. Así pues, un ejercicio de investigación clínica recomendable consistiría en el des-
arrollo de estudios de diseño «naturalístico» que recogieran información sobre diversas varia-
bles clínicas como el cumplimiento terapéutico, la evolución de las patologías y la presencia
de efectos indeseados.
Si bien ya han sido objeto de publicación los estudios sobre condicionantes de la prescrip-
ción, tomando entre ellos cierta relevancia los estudios sobre inducción de la prescripción,
sería muy interesante añadir a estos diseños evaluaciones de los condicionantes del éxito
terapéutico de la buena prescripción de algunos grupos de fármacos en determinadas pato-
logías. Otras iniciativas pioneras sobre el estudio de los resultados de intervenciones tera-
péuticas en la práctica clínica de la atención primaria son, por ejemplo, el proyecto de Gon-
zález López-Valcárcel, cuyo objetivo es el de evaluar la calidad de la prescripción de ciertos
medicamentos en atención primaria en función de la indicación para la que fueron prescri-
tos, detectando aquellas características de los pacientes, médicos prescriptores, etc. que
influyen en su uso inapropiado.
El marco legal en España. Los estudios de postautorización

En España se ha desarrollado recientemente una normativa sobre los estudios de postautori-
zación (EPA), es decir, cualquier estudio realizado con medicamentos ya comercializados según
las condiciones de la ficha técnica autorizada o bien en condiciones normales de uso. Aunque
los EPA también pueden utilizar un diseño de ensayo clínico, generalmente lo más habitual es
que se desarrollen mediante un diseño de estudios observacionales, donde el investigador no
interviene en la asignación del tratamiento, sino que se limita a observar la realidad sin tratar
de modificarla.
Los EPA de diseño observacional se están realizando desde hace mucho tiempo, pero no se
ha desarrollado una regulación legal hasta fecha muy reciente. En España, la normativa por la
que se rige el control administrativo de los estudios postautorización observacionales se reco-
ge en el Real Decreto 711/2002, de 19 de julio, por el que se regula la farmacovigilancia de
medicamentos de uso humano (B.O.E. 173, de 20 de julio de 2002). El capítulo 5, con el títu-
lo «De los estudios postautorización», define este tipo de estudios y establece que son las
comunidades autónomas las que legislan respecto a estos proyectos. Posteriormente, la Agen-
cia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) publicó la circular 15/2002,
100113 CAPITULO 2_1 24/11/03 13:25 Página 90
que desarrolla los procedimientos que deben seguirse para cumplir con el citado Real Decre-
to (véase el apéndice 2). Esta circular establece que las comunidades autónomas son las auto-
ridades competentes para otorgar la autorización, dejando a la AEMPS la tarea de mantener
un registro común de los estudios cuya autorización ha sido solicitada a las comunidades
autónomas. La circular dispone que es necesario remitir los protocolos de estos estudios a la
AEMPS para mantener este registro, así como comunicar la fecha de comienzo, los informes
de seguimiento y finales y cualquier incidencia que surja durante la realización del estudio.
Los objetivos de los estudios postautorización observacionales según la AEMPS son:

1. Determinar la efectividad de los medicamentos, es decir sus efectos beneficiosos en las
condiciones de la práctica clínica habitual, así como los factores modificadores, como el
incumplimiento terapéutico, la polimedicación, la gravedad de la enfermedad, la presencia
de enfermedades concomitantes, grupos especiales (ancianos, niños, etc.), o los factores
relacionados con el estilo de vida.
2. Identificar y cuantificar los efectos adversos de los medicamentos, en especial de los
conocidos antes de la autorización, e identificar los posibles factores de riesgo. Con fre-
cuencia, esto sólo podrá estudiarse con precisión en grupos amplios de población y durante
tiempos de observación prolongados.
3. Obtener nueva información sobre los patrones de utilización de medicamentos (dosis,
duración del tratamiento, utilización apropiada) y sobre su eficiencia.
4. Conocer los efectos de los medicamentos desde la perspectiva de los pacientes (calidad
de vida, satisfacción con los tratamientos recibidos, etc.).
La mayoría de los objetivos de los EPA son similares a los de los estudios de utilización de
medicamentos o a la «Investigación de Resultados en Salud», porque tratan de medir los
resultados relacionados con el uso de los medicamentos, en las condiciones de la práctica clí-
nica habitual. Sin embargo, en algunas ocasiones hay estudios observacionales denominados
«estudios de inducción de la prescripción» o «estudios publicitarios» cuyos objetivos son
puramente comerciales o promocionales para forzar el uso de un medicamento concreto. Las
autoridades sanitarias han tratado de limitar la realización de estos «estudios publicitarios»,
mediante la aplicación de la normativa de los EPA, de medidas administrativas y económicas
de carácter disuasorio, y de medidas reguladoras, ya que para su realización es necesaria la
aprobación por comisiones específicas establecidas por las comunidades autónomas. No obs-
tante, estos requerimientos normativos han generado descontento y quejas entre algunos
investigadores porque pueden actuar como medidas obstruccionistas que dificultan, e inclu-
so impiden, el desarrollo de sus proyectos de investigación. Finalmente, con independencia
de la normativa de los EPA es importante tener en cuenta que en estos estudios se debe ase-
gurar la confidencialidad de los datos de salud que se recogen y la necesidad de solicitar el
consentimiento informado, a no ser que los datos personales estén disociados en la fuente
de información.
Conclusiones
Para conseguir una mejor adecuación de los tratamientos en la práctica clínica, adaptada a
las diferentes realidades o características de cada paciente, no es suficiente con disponer de
datos de eficacia, sino que se hace indispensable tener información sobre la efectividad y la
eficiencia de las diferentes alternativas terapéuticas. La actividad asistencial diaria genera la
necesidad de obtener información sobre los resultados de esa propia actividad como meca-
100113 CAPITULO 2_1 24/11/03 13:25 Página 91
nismo de retroalimentación. Esta retroalimentación es imprescindible cuando un determina-

do profesional o un determinado sistema de salud se cuestiona la utilidad de su propio tra-
bajo. Los pacientes, por otro lado, cada vez piden una mayor información para conocer la
expectativa derivada de la intervención y poder participar activamente en la toma de deci-
siones. Todo esto nos plantea el concepto de una práctica clínica basada en la información
disponible, fundamentada en pruebas, contrastada y, también, en la de la propia práctica clí-
nica como fuente que genera nueva información.
Esta relación entre práctica clínica e investigación requiere de unos métodos de investigación
adecuados y de un marco sanitario donde se den las condiciones necesarias para poder llevar-
la a la realidad. Es imprescindible que los profesionales sanitarios dispongan de la capacidad,
del tiempo y de los medios necesarios para desarrollar esta investigación pragmática. Se ha de
tener en cuenta, además, que en atención primaria los estudios han de ser multicéntricos para
tener un número de pacientes adecuado y, dada la complejidad con que se han de abordar
ciertos temas, han de ser multidisciplinarios. La investigación y la práctica asistencial así plan-
teada tiene un coste económico que nos enfrenta al complejo tema de la financiación.
También tiene un especial interés conocer la perspectiva de los estudios, entendiendo por
ésta dónde se ha originado la necesidad de realizar el estudio (equipos de atención primaria,
servicios hospitalarios, administración sanitaria, sociedades científicas, industrias farmacéuti-
cas, etc.). La perspectiva de los promotores de la investigación condiciona las prioridades de
los temas de investigación y los objetivos de los proyectos. En este sentido, las autoridades
sanitarias españolas han tratado de limitar la realización de los «estudios de inducción de la
prescripción» o «estudios publicitarios», cuyos objetivos son puramente comerciales o pro-
mocionales para forzar el uso de un medicamento concreto, mediante la aplicación de medi-
das administrativas y reguladoras. Recientemente, se ha desarrollado una normativa sobre los
estudios de postautorización (EPA) que regula el desarrollo de los estudios sobre medica-
mentos ya comercializados en las condiciones de la práctica clínica. En definitiva, todos los
profesionales involucrados en el mundo del medicamento deberían estar comprometidos en
el desarrollo de estudios rigurosos que evaluarán los medicamentos en las condiciones de la
práctica clínica con el objetivo de conseguir tener el mayor conocimiento posible de las
opciones terapéuticas utilizadas y poder ofrecer la mejor asistencia sanitaria a la población.
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100113 CAPITULO 2_2 24/11/03 13:28 Página 93
93
Evaluar la efectividad
E. Diogène Fadini,
P. Solanas Saura
L a utilización de medicamentos es una intervención muy utilizada en nuestro medio, espe-

cialmente en atención primaria de salud (APS). Este capítulo se centrará básicamente en
la utilización de medicamentos. Sin embargo, en las propuestas realizadas al final se utiliza-
rán también argumentos relacionados con intervenciones no farmacológicas, cuyo estudio es
fundamental en APS.
En casi todos los países de nuestro entorno (Unión Europea, Estados Unidos, Japón...), los
medicamentos que se encuentran disponibles en el mercado han seguido un proceso regula-
dor por parte de la administración del Estado que ha permitido su registro y ha autorizado su
comercialización. Con ligeras diferencias, las condiciones exigidas por las autoridades sanita-
rias de la mayoría de los países para otorgar dicha autorización consisten fundamentalmente
en que los fármacos cumplan determinadas exigencias de eficacia, seguridad y calidad. Para
ello, los funcionarios de las autoridades reguladoras revisan el conjunto de estudios sobre las
propiedades de un fármaco facilitados por la industria propietaria de la patente. Examinan
desde los resultados procedentes de estudios realizados en animales de experimentación has-
ta los de ensayos clínicos en fase III. Para registrar un nuevo fármaco, no se exige que éste
constituya un avance terapéutico respecto a los fármacos ya existentes en el mercado y que,
por lo tanto, cubra una determinada necesidad terapéutica, sino que basta con que los datos
sobre su eficacia y toxicidad se parezcan a los de otras moléculas ya existentes en el mercado
o, incluso a veces, con que sus efectos sean distinguibles de los del placebo.
Así pues, la información acumulada sobre los medicamentos comercializados suele ser la
que necesita la industria farmacéutica para obtener el registro de sus fármacos y suele refe-
rirse a la eficacia y toxicidad de una molécula determinada, especialmente comparada con
sus moléculas competidoras en el mercado, lo que obviamente interesa de manera especí-
fica a la propia industria farmacéutica. La lógica subyacente en los objetivos y los diseños
de la mayoría de los ensayos clínicos que persiguen el registro de un fármaco responde más
bien a intereses comerciales que a dar respuesta a necesidades de salud de la población.
La evidente necesidad de obtener beneficios económicos empresariales condiciona el obje-
tivo de la investigación sobre la eficacia y la toxicidad de los fármacos. Muchos de estos
ensayos clínicos intentan poner de relieve las propiedades que permiten diferenciar a un
fármaco de los demás en el mercado y, de este modo, potenciar el mensaje comercial de
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que constituye una innovación. Para ello, se plantean destacar en lo posible sus efectos
beneficiosos e infravalorar sus efectos indeseados en comparación con los de sus compe-
tidores en el mercado.
La generación de esta información, que en parte puede ser útil, ocurre desgraciadamente en
detrimento de la que más interesa a los pacientes, a los médicos y, en definitiva, a la sociedad
en general. Antes que la información específica sobre las características intrínsecas de una molé-
cula, está la necesidad práctica de disponer de información sobre la eficacia y la toxicidad en el
contexto real y cotidiano del uso de las estrategias terapéuticas, el las que el uso de fármacos es
un elemento más de una compleja cadena de decisiones diagnósticas y terapéuticas. El papel
terapéutico del fármaco es determinante para obtener un resultado beneficioso para el pacien-
te, pero casi siempre es fundamental que se den una serie de circunstancias en su entorno para
que ese resultado esperado se pueda producir. Para tomar decisiones sobre la prescripción de
un determinado fármaco nos sentiríamos mucho más seguros si pudiésemos disponer de datos
sobre su efectividad y su toxicidad en circunstancias semejantes a las de nuestra realidad. ¿No
sería éste el caso a la hora de prescribir dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS) a pacientes dia-
béticos de tipo 2 para la prevención primaria de alguna complicación cardiovascular?
Desgraciadamente, la investigación clínica independiente pierde cada día terreno respecto a

la que responde a intereses comerciales. Entre las causas de esta anómala situación destacan:
• La falta de medios y de procesos transparentes para identificar las necesidades de inves-
tigación en el Sistema Nacional de Salud (SNS).
• El creciente dominio de los intereses comerciales sobre las auténticas necesidades asis-
tenciales.
• La falta de apoyo a la investigación pública e independiente por parte del SNS.
• La escasa cultura entre las instituciones prestadoras de servicios sanitarios de que la pro-
moción de la investigación clínica de calidad y centrada en cuestiones asistenciales rele-
vantes es una parte integrante fundamental de sus deberes éticos y profesionales.
La combinación del déficit crónico de información necesaria para utilizar con fiabilidad
las estrategias terapéuticas con capacidad real de resolver problemas de salud relevantes
con el creciente despilfarro de los recursos económicos del Estado para pagar el uso de
medicamentos, constituye una grave contradicción y una amenaza directa para la efi-
ciencia, la equidad y la sostenibilidad del SNS. Este estado de cosas permite que se per-
petúen las incertidumbres terapéuticas con el consiguiente riesgo para la salud de los
pacientes y alimenta la desconfianza de los clínicos hacia las instituciones prestadoras de
servicios sanitarios. Por otro lado, los procesos de gestión precisan información sobre
efectividad en la práctica clínica para tomar decisiones informadas y, por tanto, libres de
condicionamientos.
Ante esta compleja situación, se hace necesario fortalecer la investigación independiente,

es decir aquella que no obedece a intereses comerciales, que se plantea antes que nada pre-
guntas de relevancia clínica para la salud de los pacientes, que es llevada a cabo en el mar-
co real del SNS por parte de sus profesionales y que cuenta con el apoyo financiero de las
instituciones sanitarias públicas. Es evidente que la salud de este tipo de investigación depen-
de en gran medida de cuestiones coyunturales y políticas. Sin embargo, también depende
100113 CAPITULO 2_2 24/11/03 13:28 Página 95
EVALUAR LA EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES 95
en parte de que los investigadores independientes sepan utilizar las escasas oportunidades
existentes para promover estudios que produzcan resultados útiles y fácilmente aplicables al
entorno cotidiano. Para producir este tipo de información sobre la efectividad de las inter-
venciones terapéuticas, en general, y de los medicamentos, en particular, hay que promover
que los ensayos clínicos controlados (ECC) se lleven a cabo de tal forma que sus resultados
se incorporen a la práctica de manera fiable y lo más naturalmente posible. El respeto escru-
puloso a las cuestiones metodológicas esenciales de los ECC no está ni mucho menos reñi-
do con la voluntad de explotar al máximo las posibilidades de producir resultados fiables y
ampliamente aplicables al marco real. Hace falta conocer la clínica, los problemas de los
pacientes y de la realidad asistencial y, sobre todo, debe existir la voluntad de conferir este
carácter productivo a la investigación.
En otro orden de cosas, debería existir libre acceso a los datos de los ensayos clínicos auto-
rizados por la administración. En la actualidad, la investigación llevada a cabo por las enti-
dades privadas con la autorización de la administración no tiene la obligación de publicar los
datos de ésta en un periodo determinado a partir de la finalización del estudio. Así pues, si
los resultados de un estudio no son lo suficientemente favorables a un determinado fárma-
co, es posible que los datos del estudio no puedan ser nunca accesibles. Esto es un déficit
muy importante en el momento en que se pretenda evaluar la efectividad con técnicas más
complejas como el metanálisis, para el cual la información neutra o negativa es tan impor-
tante como la información positiva y condiciona la capacidad de los gestores para tomar
decisiones plenamente informadas.
Ensayos clínicos controlados

El ECC constituye un tipo de estudio epidemiológico de tipo experimental que permite investi-
gar con la máxima fiabilidad conocida la relación de causalidad entre la exposición a un factor,
como por ejemplo una intervención terapéutica, y el efecto observado. Utiliza un método de
seguimiento prospectivo de los pacientes: los diferentes grupos son observados y seguidos en
paralelo desde el momento en que se crean mediante la asignación aleatoria. El seguimiento
se prolonga tanto como lo requiera el objetivo del estudio. Es un tipo de estudio que constitu-
ye la consecuencia lógica para despejar las incertidumbres que suelen identificarse en los estu-
dios descriptivos que tan frecuentemente se llevan a cabo en APS. En cierto modo, resulta
extraño que se utilice tan poco este método de estudio precisamente en APS. Es posible que
esto se deba a diferentes razones como, por ejemplo, las que se muestran en la tabla 1.
Estas barreras explican por qué en este capítulo se pretende reflexionar fundamentalmen-
te sobre determinados aspectos metodológicos de los ECC. Las cuestiones metodológicas
esenciales que se abordan a continuación pretenden facilitar la posibilidad de pensar en los
ensayos clínicos como un componente natural de la medicina en APS. Se desea destacar los
elementos que facilitan la producción de resultados aplicables a la práctica habitual. Los ele-
mentos metodológicos se presentan según una secuencia que pueda ser útil para la elabo-
ración de posibles protocolos de investigación.
Hipótesis
Como para cualquier trabajo de investigación, el punto de partida de un ECC es la formula-
ción clara e inequívoca de la hipótesis de trabajo, fundamentada en la duda razonada y docu-
100113 CAPITULO 2_2 24/11/03 13:28 Página 96
TABLA 1.
Dificultades superables para la realización de ensayos clínicos controlados en atención primaria de salud
Existencia de un viejo prejuicio que concibe la atención primaria de salud como un lugar de aplicación, pero no de
producción de conocimiento
Una normativa, favorecida por los intereses de otras especialidades médicas, que excluye a la atención primaria de
salud de la investigación clínica controlada
El desarrollo de la metodología de los ensayos clínicos orientada a diferenciar su marco de desarrollo

del de la práctica clínica habitual
La preferencia, hasta hace poco tiempo, por llevar a cabo ensayos clínicos controlados sobre poblaciones experi-
mentales puras y por una lógica que implicaba una recogida de datos excesivos o muy diferentes de aquellos que,
de hecho, son necesarios para llevar a cabo una asistencia correcta en la práctica habitual
La hipertrofia de los rituales de investigación, que culminan en las normas de Buena Práctica Clínica, que recogen
una lógica de documentación y controles externos de los procedimientos, más o menos justificados por las exigen-
cias de registro de medicamentos, y por la idea difusa de que la recogida de todos los datos posibles incrementa
la posibilidad de evaluar más cuidadosamente la eficacia y la toxicidad de los fármacos
mentada sobre los resultados que pueden obtenerse mediante una determinada intervención
terapéutica. La asignación aleatoria de diferentes opciones terapéuticas es la mejor respuesta
a la incertidumbre diagnóstica y terapéutica documentada. Las instituciones públicas presta-
doras de servicios deberían facilitar la documentación sistemática de las incertidumbres tera-
péuticas en relación con las necesidades de salud de la población. Entre sus objetivos institu-
cionales, debería estar la descripción epidemiológica de estas incertidumbres terapéuticas:
esta información constituiría una información esencial sobre las prioridades de investigación
en terapéutica y facilitaría seleccionar hipótesis clínicamente relevantes para investigadores
independientes frente a la hipótesis de los ECC servidos en bandeja por parte de los promo-
tores privados habituales. Además, permitiría descartar algunos ECC promovidos privada-
mente si se alejan claramente de las incertidumbres realmente relevantes que responder.
Formular una hipótesis significa verificar explícitamente el porqué de una incertidumbre y, con-
textualmente, poner de manifiesto claramente un proyecto para superarla. Se trata, en concre-
to, de formular una idea y un objeto (ya sea un fármaco u otra intervención terapéutica) cuya
capacidad de responder a las causas y a los contenidos de la incertidumbre se quiere evaluar.
Es cierto que existen dificultades operativas para definir con extrema precisión los proble-
mas de salud en APS. Existen dificultades para establecer según qué diagnósticos y las condi-
ciones de trabajo impiden, en ocasiones, dedicar el tiempo suficiente a los pacientes o utilizar
los instrumentos de medida con la precisión deseada. Sería necesario alterar de manera
importante la práctica asistencial habitual para dotar de una precisión extrema los diferentes
elementos de un trabajo de investigación. Precisamente, una de las características que debe
tener en cuenta la investigación clínica en APS es la existencia de una amplia gama de grises,
entre el blanco y el negro, que afecta tanto a las cuestiones diagnósticas como terapéuticas
de la actividad asistencial en la que, a pesar de ello, los médicos se ven obligados a tomar deci-
siones cotidianamente. Esto no es un impedimento para formular hipótesis, sino que simple-
mente obliga a conocer y tener en cuenta la complejidad de realidad asistencial de la APS.
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¿Si se quisiera evaluar la posible efectividad de los corticoides inhalados en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica de cierta gravedad para prevenir complicaciones
de la enfermedad, se debería abandonar esa idea ante la posibilidad de no poder aplicar
determinadas pruebas funcionales respiratorias a todos los pacientes o, por el contrario, se
podría decidir confiar en los criterios de gravedad aplicados por los diferentes médicos que
participan en la investigación y determinados con los medios habituales?
Objetivo y diferencias esperadas

Se trata de cuantificar las expectativas, las implicaciones y los resultados esperados de las
intervenciones que se quieren evaluar. De manera explícita hay que expresar la magnitud del
efecto beneficioso que se espera encontrar al introducir en la historia natural del problema
de salud el tratamiento o el recorrido diagnóstico-terapéutico que se quiere evaluar. Es fun-
damental, para imprimir un carácter pragmático al ECC, elegir una variable principal que sea
relevante desde el punto de vista clínico y asistencial. Del mismo modo, es crucial que todas
las variables evaluadas puedan ser recogidas con claridad en protocolos de investigación que
resulten sencillos y que se adapten a las características asistenciales de la APS.
La formulación de las diferencias que se esperan encontrar (por ejemplo una reducción,
absoluta o relativa, de la morbilidad del 10, 15 o 20% respecto al grupo de control) es la
expresión razonable de la comprensión que se tiene tanto del problema de salud como de la
intervención. Si las diferencias son plausibles y se formulan en función de unas expectativas
documentadas, se podrá proceder a calificarla también desde el punto de vista estadístico,
para asegurarse de que las respuestas sean fiables y evitar que se produzcan falsas diferen-
cias. Es una condición básica para la posterior extrapolación de la integración de los resulta-
dos del ensayo clínico a la práctica asistencial cotidiana.
Asignación aleatoria
Es el proceso de asignación de las unidades que deben ser incluidas en la evaluación experi-
mental. Estas unidades pueden ser personas, sanas o enfermas, grupos homogéneos que
son considerados como grupos y no en cuanto a suma de individuos, o realidades asisten-
ciales, como diferentes centros de salud. Con la asignación aleatoria de las unidades que par-
ticipan en el ECC, se consigue que los diferentes grupos experimentales (2 o más) sean com-
parables entre sí. Los grupos de comparación resultantes son similares desde el punto de
vista epidemiológico tanto por lo que se refiere a los factores asociados al problema de salud
evaluado conocidos como a los factores desconocidos.
Para llevar a cabo la asignación aleatoria existen tablas y programas informáticos adecua-
dos y sencillos. El equilibrio de las características de los grupos de comparación será tanto
más real y la comparabilidad de los grupos estará tanto más justificada cuanto mayor sea el
número de unidades de observación.
Ante la existencia de una incertidumbre sobre el resultado de una determinada interven-

ción terapéutica, el médico que decide participar en un ECC delega al azar la decisión sobre
qué tratamiento va a recibir cada paciente que es incluido en el estudio. Esto supone renun-
ciar, en el marco del ECC, al poder de decisión que caracteriza la actividad cotidiana del
médico y que, en muchas ocasiones, es lo que precisamente busca un paciente. Ante una
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situación de incertidumbre, ésta es posiblemente la actitud más razonable e inteligente, tan-

to por parte del médico como por parte del paciente, con la condición de que la incerti-
dumbre esté efectivamente documentada y de que el paciente esté debidamente informa-
do: es la única manera de despejar las dudas terapéuticas. Sin embargo, en las circunstancias
actuales de escaso desarrollo de los ECC en APS, se puede entender perfectamente que cual-
quier médico deba reflexionar profundamente sobre el sentido esencial de la asignación ale-
atoria. Aceptar la decisión del azar supone una actitud lúcida y valiente por parte de un médi-
co y es, sin duda, la manifestación de un avance cultural importante.
Grupo de control
Está formado por la población asignada aleatoriamente a no ser expuesta al tratamiento o inter-
vención cuya capacidad para producir un efecto beneficioso se pretende evaluar. La historia
natural de esta población (es decir, la frecuencia de acontecimientos que se observarán en ella
durante la experimentación) es el término de referencia para medir y cuantificar las diferencias
que se espera observar en el grupo expuesto a la intervención evaluada. La población de con-
trol ha de ser tratada con el mejor de los tratamientos posibles, en función de los conocimien-
tos científicos acumulados y de las disponibilidades. Solamente en ciertas circunstancias puede
estar justificado el uso del placebo para tratar a la población de control. Como es perfectamen-
te comprobable, esto choca con la metodología de muchos ECC promovidos privadamente don-
de se usan placebos existiendo tratamientos efectivos, o bien los tratamientos de comparación
distan mucho de ser los que se pudieran considerar como mejor alternativa de tratamiento.
Variables de medida
Son los acontecimientos que se adoptan como criterios de evaluación porque se sospecha, de
manera fundamentada y razonada, que puedan ser modificados por la intervención terapéuti-
ca estudiada: síntomas (de efectos terapéuticos o indeseados), información sobre la calidad de
vida, medidas de tipo bioquímico o funcionales, acontecimientos mayores (una determinada
patología, el ingreso hospitalario, la muerte...). Cuanto más sólidas e inequívocamente defini-
das sean estas variables, más fiables y relevantes serán consideradas las diferencias que se pue-
dan llegar a observar. La distinción entre variable principal y secundarias depende estrictamen-
te del tipo de problema de salud que se considera, del diseño y del objetivo del estudio.
La elección tanto de las variables como de los métodos más o menos rigurosos que se
adoptan para documentarlas es responsabilidad del investigador. Su adecuación y su rele-
vancia es proporcional al conocimiento disponible sobre el problema de salud y de los obje-
tivos que se han marcado para producir resultados suficientemente sólidos como para justi-
ficar la modificación del conocimiento y la práctica establecidos antes de la experimentación.
Para poner de manifiesto el efecto beneficioso del AAS en la prevención primaria de episo-
dios cardiovasculares en pacientes diabéticos de tipo 2, resultaría imprescindible seguir a los
pacientes durante el tiempo suficiente para poder documentar si se producen esos episodios.
Sin embargo, puede ser considerada superflua la información sobre ciertas variables bioquí-
micas para poder, en ese mismo estudio, evaluar la posible resistencia de los diabéticos al AAS.
La definición de las variables está sujeta a los instrumentos de medida habituales en la rea-
lidad asistencial. Los protocolos de los ECC deben tener en cuenta esta realidad y adecuarse
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a ella para asegurar tanto la factibilidad del estudio como la posibilidad de producir resulta-
dos clínicamente relevantes. Para poder llevar a cabo ECC en el marco de la existencia de una
gran presión asistencial, es crucial considerar en los protocolos la limitación del número de
variables a las estrictamente necesarias para poder responder a la pregunta planteada.
Enmascaramiento
Está constituido por los artificios técnicos que aseguran la neutralidad y la objetividad de las
observaciones. Puesto que es indiscutible la existencia de una posibilidad de influencia tanto
por parte del observador sobre la percepción de los efectos de la intervenciones y la recogi-
da de datos sobre los resultados de las intervenciones evaluadas, como por parte de las
expectativas de los pacientes para obtener un resultado positivo, el enmascaramiento de las
intervenciones propuestas es esencial cuando las variables de medida evaluadas son muy
subjetivas o «blandas», o cuando es previsible que tanto el investigador como el paciente
puedan influir en sus manifestaciones o la recogida de sus valores.
Se habla de doble ciego cuando tanto el investigador como el paciente desconocen los tra-
tamientos aplicados. En muchas ocasiones, la aplicación del doble ciego implica la necesidad
de tener que utilizar placebo. El uso de placebo no implica no tratar a quien lo recibe. Todos
los pacientes incluidos en los grupos comparados reciben los mejores tratamientos conoci-
dos. Simplemente, además de estos tratamientos, un grupo recibe el tratamiento experi-
mental mientras que otro recibe, además, un placebo. Es conocido que el uso del placebo
para tratar a los grupos de control ha sido abusivo en ECC con intereses comerciales subya-
centes cuyo fin es maximizar los efectos beneficiosos de los fármacos estudiados.
Existen unas situaciones en las que, por definición, el enmascaramiento de las interven-
ciones evaluadas resulta imposible, como en el caso de las acciones intervencionistas (qui-
rúrgicas o no), de rehabilitación o la psicoterapia. Del mismo modo, en otras situaciones el
enmascaramiento resulta puramente formal, como cuando se pueden reconocer fácilmente
los efectos de ciertos fármacos como los bloqueadores betadrenérgicos, los anticoagulantes
o los antidepresivos tricíclicos. En tales casos, se puede recurrir a la estrategia de hacer inter-
venir a un observador que desconozca qué tratamientos han sido aplicados a la hora de reco-
ger los valores de las variables evaluadas.
Elegir un determinado enmascaramiento de las intervenciones o, por el contrario, optar

por un diseño abierto, en el que se conozcan las diferentes opciones terapéuticas compara-
das, debería responder más a criterios de sentido común y de inteligencia responsable que a
las reglas que a menudo son impuestas por razones de rigor formal o para evitar sospechas
de manipulación y fraude científico en cualquiera de las fases de la investigación (la obser-
vación, la recogida de los datos o el análisis de los resultados). Por sí solo, el enmascara-
miento no es una garantía de defensa frente al fraude científico en un ECC.
Tamaño y poder del estudio

Más allá de las reglas estadísticas, en estas cuestiones debe prevalecer la importancia concedida
por el investigador a la relevancia clínica. El investigador decide la magnitud de las diferencias
que puede detectar el ECC en función del conocimiento del problema de salud, de la población
que se pretende estudiar, de la plausibilidad de poder encontrar diferencias y del grado de pre-
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cisión deseado. Decidir si una intervención o un tratamiento farmacológico será considerado

mejor del que ya está disponible si se detecta una diferencia relativa del 10, 15, 20 o 30%, es
una opción que debe ser razonada por el investigador, del mismo modo que la decisión de
alcanzar una significación estadística más o menos sólida (del 0,05, del 0,01, o bien del 0,001).
Puede ser clínicamente relevante evaluar la posible existencia de diferencias moderadas

desde el punto de vista cuantitativo (de entre el 10 y el 20%) entre tratamientos o interven-
ciones. Ello implica tener que incluir a un elevado número de pacientes, con lo que se hace
necesario plantear la posibilidad de llevar a cabo ensayos clínicos multicéntricos. En aras de
la factibilidad de este tipo de estudios, son especialmente bienvenidos los protocolos de
investigación que simplifiquen al máximo la recogida de datos, ciñéndose a aquellos datos
esenciales para poder responder a la pregunta del ensayo clínico.
Del mismo modo, la variabilidad comentada en el apartado «Hipótesis» provoca que el

tamaño muestral en APS deba ser necesariamente mayor que en los estudios en poblaciones
(tanto las de estudio como las de los profesionales que intervienen) mucho más homogéneas.
Análisis de los datos

Un principio básico en el análisis de los datos es llevarlo a cabo según la intención de trata-
miento. Se trata de incluir en el análisis a todos los individuos que han sido considerados en
la asignación aleatoria de las diferentes opciones terapéuticas. Todos ellos han de ser anali-
zados como pertenecientes al grupo al que fueron asignados al inicio del estudio, indepen-
dientemente del hecho de que hayan recibido de forma completa el tratamiento previsto o
que lo hayan alterado en el curso del ensayo clínico.
Todos los análisis según otros criterios (por ejemplo incluyendo únicamente a los pacientes
que han recibido todo el tratamiento previsto) deben haber sido declarados y argumentados
antes de iniciar el estudio y han de ser considerados como secundarios o generadores de
hipótesis más o menos explicativas.
Los abandonos de los tratamientos por parte de los pacientes y las pérdidas de pacientes
durante el seguimiento pueden obedecer a múltiples motivos. Si se detectan unas propor-
ciones elevadas de abandonos o de pérdidas de pacientes, se corre el riesgo de vulnerar el
principio básico de la comparabilidad de los grupos estudiados. Observar según qué propor-
ciones de pérdidas sobre el total de pacientes incluidos puede incluso ser una medida de la
poca aceptabilidad de un tratamiento por parte de los pacientes o incluso un indicador de
su falta de eficacia.
Multicentricidad
Es una de las características básicas de los ECC, especialmente de los que se llevan a cabo en
APS. La participación de múltiples centros de salud facilita, por un lado, reunir el número
necesario de pacientes y, por otro, favorece la representatividad de las poblaciones incluidas
en los estudios. De hecho, las personas portadoras de necesidades de investigación se
encuentran distribuidas, con su variabilidad, en los diferentes contextos asistenciales. Cuan-
do confluyen en una única población experimental, se favorece la aplicabilidad a la pobla-
ción de referencia de los resultados producidos.
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Es indudable que el carácter multicéntrico de un ensayo clínico plantea la necesidad de una

buena coordinación organizativa y que, en ocasiones, puede representar un reto logístico
importante. También plantea un debate interesante sobre la participación de numerosos
investigadores en un mismo ensayo clínico. Hay quien defiende que los investigadores debe-
rían reunir una serie de características y que deberían acreditar una cierta preparación espe-
cífica en tareas de investigación, así como una cierta disponibilidad temporal. Sin embargo,
otros consideran que la actividad investigadora puede ser llevada por cualquier médico que
tenga interés y curiosidad en el marco de su propia actividad asistencial. En cualquier caso,
lo que es unánimemente considerado es que, sea cual sea el grado de preparación y dedi-
cación exigido para participar en un ensayo clínico, el médico no ha de ser considerado como
un mero recolector pasivo de datos, sino que se debe promover su participación activa en
todas las fases del desarrollo del estudio.
Consentimiento informado
Desde un punto de vista formal, esta expresión designa el procedimiento mediante el cual
las personas candidatas a formar parte de un ensayo clínico son informadas y expresan su
consentimiento para participar. El procedimiento culmina con la firma de un documento por
parte del individuo en el que expresa su disponibilidad para formar parte del ECC y declara
que lo hace en posesión de la información adecuada y en función de su autonomía para
tomar la decisión.
La expresión «consentimiento informado» está dotada de una gran ambigüedad: basta pen-
sar lo poco realista que resulta imaginar la autonomía de las personas gravemente enfermas,
portadoras de patologías con pocas probabilidades de curación, cuando se les ofrece ser inclui-
das en ensayos clínicos. De hecho, en muchas ocasiones la petición del consentimiento infor-
mado se lleva a cabo por razones meramente formales o para proteger de posibles responsa-
bilidades al investigador o al promotor, más que para afirmar los derechos de los pacientes.
Sin embargo, la lógica que subyace en el consentimiento informado es fundamental y muy

simple: debería ser normal, no solamente en el marco de la experimentación, sino en la prác-
tica habitual, que se informe a un paciente sobre los contenidos, las motivaciones, los aspec-
tos técnicos, las implicaciones (positivas o negativas) de lo que le pueda ocurrir. Es conocido
el escaso desarrollo de la comunicación entre pacientes y médicos por muchos motivos. Pre-
tender llevar a cabo estas prácticas de buena comunicación y acuerdo en el contexto de una
investigación es necesario, por un lado, pero por el otro resulta poco creíble.
El mayor motivo para informar al paciente, incluso en un contexto experimental, es estar

convencido de la necesidad de desarrollar una cultura permanente de información real. El
hecho de que un paciente dé su consentimiento informado por escrito no es una garantía
de que un protocolo de investigación reúna todas las características científicas y éticas que
debería y que, por tanto, es un protocolo de investigación de alta calidad. De hecho, infor-
mar a una persona sobre las características de la experimentación que se le propone debería
implicar compartir con el paciente la incertidumbre, el no saber y las razones que funda-
mentan la hipótesis de investigación. Esto dista de ser fácil de conseguir. Sin embargo, si hay
un contexto asistencial donde sea más probable que fructifique una buena comunicación
entre un paciente y su médico éste es el de la APS. A pesar de ello, hay que reconocer la
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poca costumbre existente en APS de llevar a cabo ensayos clínicos controlados y, por tanto,
de solicitar el consentimiento informado de los pacientes para participar en ellos y de com-
partir las incertidumbres terapéuticas con los médicos.
En los últimos años, la generalización de los ECC en APS y las intervenciones de las dife-
rentes sociedades científicas de atención primaria de salud ha causado que se haya extendi-
do la costumbre del uso del consentimiento informado en numerosos procedimientos reali-
zados en APS, por lo que esta posible dificultad es cada vez menor, a pasos agigantados.
Criterios de selección de los pacientes

La lógica tradicional de la investigación clínica contemplaba la supremacía de la creación de
conocimiento sobre la práctica asistencial. Existía la tendencia a estudiar una intervención de
manera aislada de la realidad y se intentaba aislar al ECC de todos los factores que pudiesen
confundir o mezclarse con el posible efecto beneficioso de la intervención. La descripción del
efecto beneficioso «puro» del fármaco era el objetivo que se pretendía alcanzar. De este modo,
se construían grupos experimentales en función de unos criterios sofisticados y exigentes. Esto
podía tener su sentido metodológico cuando las preguntas se centraban básicamente en los
fármacos, siguiendo una lógica «farmacocéntrica». La necesidad de establecer una continui-
dad entre asistencia y experimentación, ya reconocida como algo absolutamente necesario, ha
redimensionado estas preocupaciones y las complicadas reglas que se deben implementar.
Cuando el centro de la atención es la respuesta a una pregunta que no puede ser dema-
siado filtrada y cuando el interés fundamental está en el efecto beneficioso de una inter-
vención en las condiciones habituales de la práctica asistencial, las reglas cambian. El rigor
científico de las reglas deja de ser la estandarización forzada de procedimientos de compor-
tamiento y coincide con la capacidad de ordenar la actividad cotidiana y la normalidad de lo
que se suele hacer para asegurar una buena asistencia al paciente en una observación con-
trolada. Las poblaciones reales son el sujeto auténtico de la experimentación. El protocolo del
ECC es el cuadro de referencia operativo que permite seguir la historia de estas poblaciones
y deja de ser el instrumento para seleccionar a los sujetos experimentales.
En APS, donde los médicos atienden a pacientes portadores de necesidades de investiga-

ción y de incertidumbres terapéuticas y deben dar respuestas a sus múltiples problemas,
todos los ECC deberían ser altamente representativos de las poblaciones. Los pacientes con
edades extremas, portadores de múltiples patologías o tratados con múltiples fármacos, por
poner algunos ejemplos, no deberían ser excluidos simplemente por presentar estas carac-
terísticas, sino al contrario. Solamente deberían excluirse a los pacientes que presentasen
alguna contraindicación clara a los tratamientos o a las intervenciones estudiadas. Cuantos
menos pacientes excluidos, más válidos universalmente serán los resultados y más aplicables
al conjunto de la población.
Propuesta
La propuesta del contenido de este capítulo, en términos generales, consiste en intentar motivar
a los médicos de APS para que consideren al ECC como un instrumento muy simple para dar una
respuesta adecuada a las múltiples incertidumbres existentes sobre el abordaje terapéutico de los
problemas de salud a los que tienen que enfrentarse en la práctica cotidiana. Basta seguir unas
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reglas relativamente sencillas para poder llevar a cabo ECC con el debido rigor metodológico. Más
complicado es conseguir el apoyo de la administración y las instituciones públicas prestadoras de
servicios sanitarios para crear las condiciones necesarias de apoyo a la investigación indepen-
diente. Sin embargo, el motor esencial para conseguir que se generalice en nuestro SNS el uso
del ECC como herramienta fundamental para producir el conocimiento necesario sobre la efec-
tividad de las intervenciones terapéuticas, es desarrollar y practicar un cambio cultural entre los
médicos de APS que considere la importancia y la posibilidad real de producir resultados fácil-
mente aplicables a la práctica asistencial real. En otro orden de cosas, sería también necesario
modificar la legislación vigente que obliga prácticamente a la existencia de un promotor de ECC
de la industria farmacéutica, con una serie de condicionamientos que provocan en la práctica la
casi imposibilidad de realizar ECC totalmente independientes con fármacos.
En estos tiempos en que la medicina basada en pruebas («evidencias», según la incorrec-

ta traducción del término «evidence» inglés al castellano) impera y es considerada por
muchos como el paradigma de la toma de decisiones fundamentada en la razón, es absolu-
tamente imprescindible reconocer que muchas de las pruebas invocadas proceden de ensa-
yos clínicos cuyos objetivos obedecen más bien fines comerciales que asistenciales. Por ello,
es fundamental animar a que los médicos de APS, actores principales del SNS, produzcan
datos sobre la efectividad de las herramientas terapéuticas que utilizan habitualmente. Esos
datos no suelen estar disponibles y si los integrantes del SNS no nos decidimos a producir-
los, nadie lo hará por nosotros. Sólo de esta forma el SNS podrá optimizar su eficiencia. En
la tabla 2 se presentan unos posibles ejemplos de preguntas que podrían intentar respon-
derse mediante ECC llevados a cabo en la práctica habitual.
En nuestro medio ya existen redes multicéntricas de investigación en APS y su experiencia

puede ser especialmente productiva para llevar a cabo ECC cada vez más enmarcados en
escenarios reales, cada vez más centrados en la evaluación de las intervenciones sobre pobla-
ciones reales. Para muchos tratamientos, intervenciones o prácticas existen fundadas sospe-
chas de equivalencia en cuanto a eficacia, pero también de diferencias en cuanto a costes
económicos o cargas asistenciales. Estas situaciones constituyen áreas de incertidumbre en
las que el desarrollo de ECC sería especialmente bienvenido. Muchas prácticas e interven-
ciones habituales requieren también que se describa su historia natural en el contexto real.
Los ECC, además de poder facilitar esta información, consiguen llevar a cabo una interven-
ción y, muy probablemente también, optimizar la práctica habitual mientras se llevan a cabo.
Ejemplo
Hemos elegido el estudio Primary Prevention Project (PPP) como ejemplo de ECC que cumple
con muchas de las consideraciones abordadas anteriormente. Se trata del primer gran ensa-
yo clínico llevado a cabo en Italia en el ámbito asistencial de la atención primaria de salud.
Según los investigadores del estudio, la pregunta de partida que se plantearon era muy
sencilla: ¿es posible traducir en un proyecto de investigación todas aquellas hipótesis y pro-
puestas sobre la prevención primaria de episodios cardiovasculares?
Para diseñar el estudio, se siguió el esquema de la figura 1 que constaba de dos pasos
sucesivos:
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TABLA 2.
Preguntas que se podrían responder mediante ensayos clínicos controlados llevados a cabo
en la práctica habitual
¿Son efectivas las dosis bajas de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de episodios cardiovasculares
en ciertos pacientes diabéticos de tipo 2?
¿En la prevención secundaria de episodios cardiovasculares en pacientes con factores de riesgo para presentar
hemorragias digestivas, qué puede resultar más efectivo y adecuado: combinar ácido acetilsalicílico con omeprazol
o bien prescribir otra alternativa?
¿Cuál es la estrategia farmacológica más efectiva para la prevención primaria de episodios cardiovasculares en
pacientes con elevado riesgo cardiovascular: prescribir ácido acetilsalicílico (combinado con omeprazol), una
estatina, una combinación de estas dos alternativas, o ninguna?
¿Se puede prevenir la mortalidad cardiovascular en pacientes con antecedentes de patología cardiovascular
mediante intervenciones educativas e informativas y recomendaciones dietéticas y sobre ejercicio físico añadidas
a los tratamientos habituales?
¿Cuál es la mejor estrategia para tratar el dolor de origen articular en pacientes con artrosis de rodilla: un
tratamiento con analgésicos según demanda o continuado; tratar del mismo modo a los pacientes de nuevo
diagnóstico que a los que presentan dolor crónico; tratar diferentemente a quienes presentan claros signos de
inflamación que a quienes no los presentan?
¿Cuál es el papel de los relajantes musculares en el dolor lumbar crónico?
¿Cómo se obtiene un grado de control más adecuado de la anticoagulación oral: mediante el seguimiento habitual
por parte del médico de familia o mediante el seguimiento por parte del hematólogo?
¿Cuáles son las consecuencias de interrumpir el tratamiento de los cuadros de ansiedad con benzodiacepinas al
cabo de cuatro semanas?
a) Identificar a los pacientes con uno o más factores de riesgo cardiovascular y definir una
estrategia de seguimiento de estos pacientes a medio-largo plazo, de acuerdo con los cono-
cimientos establecidos.
b) Evaluar en qué medida las estrategias farmacológicas con antioxidantes y antiagre-
gantes plaquetarios podían contribuir a mejorar de manera relevante el pronóstico de estos
pacientes.
Para que una intervención preventiva resulte creíble y aceptable, debe poder aplicarse sin
dificultad en la realidad cotidiana. Se diseñó, por tanto, un ECC abierto siguiendo un proto-
colo sencillo de tal manera que pudiese ser aplicado fácilmente en la práctica asistencial habi-
tual. En la figura 2 se representan sus características esenciales. Los investigadores prestaron
la máxima atención en la aplicación de dos principios básicos para transformar la asistencia
habitual en un protocolo de investigación:
a) La asignación aleatoria de los tratamientos.
b) El mantenimiento de una comunicación particularmente informada con los pacientes
sobre los contenidos del ensayo clínico para subrayar la importancia y el interés de partici-
par activamente en una estrategia preventiva que, por fuerza, debía prolongarse en el
tiempo.
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Pacientes con riesgo cardiovascular Estrategias de prevención
Hipercolesterolemia
Ant. familiares
Control de los factores de riesgo
Hipertensión
Obesidad
Diabetes
Edad
?
Progresión de la aterosclerosis Tratamiento con antioxidantes
Acontecimientos cardiovasculares ?
(muerte, infarto, ACV) Tratamiento con antiagregantes
Figura 1. Esquema de la hipótesis subyacente en el ensayo clínico controlado «Primary Prevention Project» (PPP) para
investigar el posible efecto beneficioso del ácido acetilsalicílico y de la vitamina E, añadido al tratamiento habitual
de los factores de riesgo, en la prevención primaria de episodios cardiovasculares
Desde el punto de vista operativo:

a) Para identificar a los pacientes no se impuso ninguna recomendación a los médicos que
participaron en el estudio: podían recurrir a las historias clínicas o bien proponerles la entra-
da en el estudio a medida que los iban atendiendo.
b) Para llevar a cabo la asignación aleatoria, cuando un paciente cumplía los criterios de
selección establecidos, su médico telefoneaba a la secretaría del estudio, le comunicaba la
información basal del paciente y obtenía por parte de la secretaría el tratamiento que debía
seguir el paciente.
c) Para recoger los datos del seguimiento del paciente, el médico rellenaba una hoja de reco-
gida de datos con los valores basales, los valores al cabo de cada año de seguimiento y, en caso
de episodio como infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, muerte u otro acon-
tecimiento grave, contactaba con la secretaría del estudio y se registraban los datos previstos.
d) Para el suministro de fármacos, la secretaría ponía periódicamente a disposición de los
médicos los fármacos asignados a cada paciente.
e) Para coordinar y monitorizar el estudio, los contactos entre la secretaría del estudio y los
médicos participantes estuvieron garantizados mediante llamadas telefónicas periódicas, el
envío de un boletín y la organización de encuentros periódicos.
En este estudio participaron 315 médicos de atención primaria desde 1994 hasta 1998.
Recogieron datos de 4.495 pacientes. El seguimiento medio de los pacientes fue de 3,6
años. El comité de dirección del estudio decidió la interrupción prematura del estudio al
constatar, en uno de los análisis intermedios previstos, un efecto beneficioso resultante de
la administración de 100 mg/día de ácido acetilsalicílico. No se detectó ningún efecto
beneficioso asociado al tratamiento con 300 mg/día de vitamina E. Los métodos y los resul-
tados del estudio pueden ser consultados con detalle en la publicación aparecida en la
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Elegibles: Pacientes de > 50 años con factores de riesgo cardiovascular conocidos

• Hipertensión • Obesidad
• Hipercolesterolemia • Antecedentes familiares
• Diabetes mellitus • Edad > 65 años
Pacientes excluidos:
• Indicación de un tratamiento con AAS
• Contraindicación a AAS
• Patología grave pronóstico infausto
Asignación aleatoria
AAS Vit E AAS (100 mg/dìa) Control

(100 mg/día) (300 mg/día) + Vit E (300 mg/día)
Valoración Basal
Seguimiento de 5 años para monitorizar los acontecimientos

Evaluación anual
Figura 2. Esquema del diseño del ensayo clínico controlado «Primary Prevention Project» (PPP).
revista The Lancet (Collaborative Group of the Primary Prevention Project. Low-dose aspi-
rin and vitamin E in people at cardiovascular risk: a randomised trial in general practice.
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100113 CAPITULO 2_3 24/11/03 13:29 Página 107
107
Evaluar la eficiencia
C. Llor Vilà
E. Diogène Fadini
E n el pasado, las decisiones acerca de la utilización de tecnologías o programas sanitarios

se han basado mayoritariamente en criterios de eficacia y seguridad clínicas, aunque,
algunas veces, el desconocimiento de los riesgos y beneficios ha hecho tomar decisiones apa-
rentemente arbitrarias, con una alta variabilidad y sin una argumentación evidente. Esto, a
priori es poco conveniente puesto que la resolución de cada problema sanitario ha de seguir
criterios similares sea cual sea el nivel en el que el paciente es atendido, manteniendo acti-
tudes coordinadas y consensuadas, sin que se entrevean discrepancias fruto de una mal
entendida competencia. En España, la evaluación económica se empezó a gestar a principios
de los años ochenta por los economistas académicos y fue incorporada progresivamente en
los programas de formación en economía de la salud. Sólo en los últimos años, las autori-
dades sanitarias han empezado a mostrar un creciente interés en aplicar la evaluación eco-
nómica, tanto en la etapa de establecimiento de prioridades como en la de la evaluación de
los resultados de las intervenciones sanitarias.
La evaluación de la eficiencia, que se basa entre otras consideraciones en la evaluación

económica, es necesaria, ya que incluso en los países desarrollados, los recursos financieros
son limitados. Naturalmente, si éstos fueran ilimitados la evaluación de la eficiencia sería
innecesaria y todas las intervenciones cuya efectividad hubiese sido demostrada y fueran de
factible realización deberían llevarse a la práctica. Desgraciadamente, éstos son limitados y
a esto hay que unirle el creciente incremento de los costes de la asistencia sanitaria, moti-
vado por distintas razones, entre las que debe destacarse el aumento en el diagnóstico de
las enfermedades crónicas, la aparición de nuevas tecnologías, el progresivo envejecimien-
to de la población, los costes elevados de los nuevos medicamentos, etc.
La evaluación de la eficiencia utiliza los métodos de investigación de diversas ciencias

médicas y sociales, principalmente de la economía y de la epidemiología, para estimar los
costes y las consecuencias de las diferentes intervenciones sanitarias. En general, se dice que
un proceso de producción es eficiente si no hay otro proceso que permita producir más con
los mismos recursos. En el ámbito sanitario, se es eficiente cuando se logra el máximo nivel
de salud a partir de unos recursos dados. También se es eficiente cuando, comparando
diversas opciones que producen el mismo resultado, se elige la menos costosa.
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TABLA 1.
Interrelación entre eficacia, efectividad y eficiencia
Concepto Pregunta a la que pretende responder Método de estudio
Eficacia ¿Puede funcionar? Ensayo clínico
Efectividad ¿Funciona? Ensayo clínico pragmático
Eficiencia ¿Compensa económicamente? Evaluación económica

Tomada de Sacristán JA, Ortún V, Rovira J, Prieto L, García-Alonso F. Evaluación económica en medicina. Med Clin (Barc) 2004; 122: 379-382.
Los resultados de una intervención sanitaria pueden apreciarse en dos niveles: en los pacien-
tes individualmente que se beneficiarían del proceso (evaluación de la eficacia) y en la pobla-
ción a la que estos pacientes pertenecen (evaluación de la efectividad). Es más, para que una
intervención pueda ser eficiente, es importante en primer lugar que tal intervención haya
demostrado ser eficaz y, después, efectiva (tabla 1). La eficiencia es el final de esta cadena y
se consigue utilizando sólo opciones efectivas y, además, haciéndolo de forma adecuada. Por
lo tanto, primero hay que asegurar que las intervenciones sanitarias cuya eficiencia se evalúe
sean beneficiosas para los pacientes según los ensayos clínicos efectuados anteriormente y, al
mismo tiempo, que todas ellas presenten una relación beneficio-riesgo favorable. Además,
hay que cerciorarse de que se utilizan las opciones que funcionan mejor en la práctica clínica
y que se emplean de forma adecuada en los pacientes adecuados. No siempre una interven-
ción sanitaria que ha demostrado ser eficaz resulta ser efectiva cuando se utiliza en una pobla-
ción concreta. Los ensayos clínicos utilizan criterios muy estrictos, por lo que se cuestiona
muchas veces la validez externa de estos estudios. La pregunta principal se genera en la con-
sulta y es la que formula el facultativo cuando debe decidir una técnica o un tratamiento a un
paciente concreto. «¿Debo utilizar en mi paciente esta prueba diagnóstica, esta intervención
preventiva o esta intervención terapéutica?». Para ello, esta prueba o intervención debe haber
demostrado ser efectiva en la población con las mismas características que el paciente que se
está tratando; sería totalmente absurdo evaluar la eficiencia de un programa que no fuera
efectivo. Para ello, hay que fomentar la realización de más y mejores ensayos clínicos contro-
lados pragmáticos, cuyo objetivo no sólo sea evaluar los efectos de las intervenciones sino
también responder a preguntas como: por qué, cómo, cuándo o para qué se emplea cada
opción. A partir de aquí, el médico podrá ser capaz de escoger la opción más eficiente.
Evidentemente, el médico de familia debe tener la información necesaria para poder esco-
ger «con libertad» la opción más eficiente. Poder escoger libremente implica estar bien for-
mado e informado. La responsabilidad del gestor es proporcionar al médico información com-
pleta, de la máxima calidad y utilizarla de la manera más idónea. Para tomar la decisión más
eficiente el médico debería, además, conocer la evaluación económica de las diferentes opcio-
nes terapéuticas disponibles. Es de sobras conocido que, en la práctica clínica cotidiana, no se
dan las condiciones para que el médico pueda tener a mano la información fiable necesaria,
consultarla y procesarla correctamente para poder tomar la decisión terapéutica más adecua-
da. Entre las diferentes herramientas que suelen ponerse a disposición de los médicos para faci-
litar este complejo proceso de toma de decisiones están las guías de práctica clínica (GPC). Las
GPC deberían contener información sobre la evaluación económica de las mejores interven-
ciones sanitarias. Sin embargo, como han señalado los autores del capítulo: «La continuidad
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EVALUAR LA EFICIENCIA DE LAS INTERVENCIONES 109
entre investigación clínica y práctica clínica en atención primaria», solamente en raras ocasio-
nes las GPC facilitan esta información. Para poder prescribir de la forma más razonada posible,
el médico debe conocer las opciones terapéuticas más eficientes disponibles para un problema
de salud concreto. Las GPC deberían ayudarle en este camino de forma realista y práctica por-
que será él, que conoce a sus pacientes, quien, en definitiva, deberá escoger con libertad la
opción más eficiente y no los gestores ni los grandes sabios de la evaluación económica.
Los clínicos a menudo introducimos en nuestras decisiones terapéuticas criterios de eficien-

cia y lo hacemos, muchas veces, sin darnos cuenta. Por ejemplo, el concepto del número de
pacientes que hay que tratar durante un tiempo determinado (NNT) para evitar un episodio
clínico adverso o para obtener un determinado resultado se ha difundido mucho en los últi-
mos años. No es más que una medida de eficiencia clínica porque relaciona el resultado de
una intervención con el coste o esfuerzo para lograrlo, medido por el número de pacientes
que hay que tratar. Tomemos por ejemplo el caso de la faringoamigdalitis aguda. Existe
mucho debate en algunos países, no en el nuestro, sobre la conveniencia de tratar o no con
antibióticos a estos pacientes. De todas formas, el beneficio del tratamiento antibiótico en
estos casos es bastante marginal y se sabe que hay que tratar a 14,2 pacientes con antibióti-
cos a toda faringoamigdalitis para evitar un caso sintomático a los 7 días de evolución. Podría
considerarse que un NNT de 14 es un valor excelente; sin embargo, un NNT de 14 significa
que 13 de cada 14 pacientes con faringoamigdalitis aguda estarán recibiendo un tratamien-
to farmacológico sin beneficio alguno (13 de 14 casos tratados evolucionan como el place-
bo). Además, algunos de estos 13 pacientes tratados con antibióticos podrían experimentar
incomodidades y otros efectos adversos, como por ejemplo, un cuadro diarreico, candidiasis,
epigastralgia, etc. Ahora imaginen uno de los estudios más favorables publicados hasta la
fecha efectuado con una estatina: el estudio 4S. En este caso, se recomienda la utilización de
una estatina en dosis altas (simvastatina en dosis de 40 mg/día) durante cinco años en pacien-
tes con enfermedad cardiovascular activa para evitar futuros episodios coronarios; en este
caso, el NNT alcanzado era de 11. Hoy en día se conoce bien el beneficio del tratamiento con
estatinas en pacientes que ya han presentado un episodio coronario y sería impensable en la
actualidad cuestionar el tratamiento hipolipemiante en un paciente cardiópata y dejarlo sin él.
Pero incluso en este caso, con un NNT tan bajo, hay que pensar que deberemos tratar duran-
te cinco años de forma ininterrumpida con una estatina a 10 pacientes sin que se obtenga
beneficio alguno. Estas consideraciones han llevado a Rodríguez Artalejo a comentar que la
incorporación del NNT por los médicos se ha efectuado de forma inadecuada. En vista de
estas observaciones, probablemente deberíamos ser menos intervencionistas.
La eficiencia tiene una connotación social. El criterio de eficiencia en las decisiones clínicas
se basa en un conflicto entre la eficacia máxima que el médico debe pretender para cada
paciente y la maximización de los beneficios para el conjunto de la población con los mismos
recursos invertidos (eficiencia social) que tanto el médico como el conjunto de la sociedad
también deben buscar.
Tipos de estudios de evaluación de la eficiencia

Los estudios de evaluación de la eficiencia tienen en cuenta dos tipos de efectos:
• Efectos sobre los recursos. Se denominan costes y representan el efecto negativo en la
utilización de recursos en valor monetario.
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• Efectos sobre la salud. Se denominan beneficios o consecuencias y representan el efec-

to positivo en la mejora en la salud.
Cualquier decisión que implique una elección entre dos o más opciones que tenga una
repercusión en la salud y en los recursos es susceptible de evaluación económica. A conti-
nuación se presentan algunos aspectos susceptibles de ser evaluados desde el punto de vis-
ta de la eficiencia:
• Un tratamiento quirúrgico o farmacológico
• Una técnica diagnóstica
• Un programa preventivo
• El lugar más apropiado para administrar un tratamiento (administración hospitalaria o
domiciliaria)
• El momento más adecuado de iniciar un tratamiento
Existen cuatro técnicas principales de evaluación económica que examinan tanto los cos-
tes como las consecuencias de las intervenciones sanitarias:
• Análisis coste-beneficio
• Análisis coste-efectividad
• Análisis coste-utilidad
• Análisis de minimización de costes
En el análisis coste-beneficio, todos los costes y consecuencias considerados en el análisis

son expresados en términos monetarios; es la técnica más completa, pero a la vez la más difí-
cil de realizar en la práctica ya que se necesita asignar valores monetarios a ciertos intangi-
bles que se presentan en el ámbito sanitario. Permite identificar la opción que maximiza la
diferencia entre beneficios y costes, que es en teoría la opción que optimiza el bienestar de
la sociedad, lo cual ofrece un criterio claro de decisión. Solamente debería llamarse coste-
beneficio a una evaluación económica si todos los efectos relevantes, incluso los efectos de
la salud, se han valorado en términos monetarios.
En el análisis coste-efectividad, se comparan los costes de dos o más tecnologías medidas

en términos monetarios con sus consecuencias, medidas en unidades naturales de efectividad,
que asimismo dependerá de lo que se está evaluando. Este tipo de análisis es aplicable cuan-
do los efectos de los tratamientos farmacológicos comparados tienen un nivel de efectividad
distinto, pero comparten los mismos objetivos terapéuticos y, por lo tanto, pueden medirse en
la misma unidad de efectividad. Obviamente, la principal limitación de este tipo de análisis es
que sólo permite comparar tratamientos o programas sanitarios, cuyos resultados se pueden
expresar en las mismas unidades en cuanto a salud. Los objetivos del análisis y, consecuente-
mente, el indicador de efectividad elegido deben reflejar el problema de decisión, a cuya solu-
ción se espera que contribuya el estudio; si los objetivos del análisis no están bien definidos,
no es posible determinar cuál es el indicador de efectividad más apropiado.
Las unidades por las que pueden medirse los resultados son diversas. He aquí algunas de
las más utilizadas en este tipo de estudios:
• Vidas salvadas
• Años de vida salvados
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• Días de dolor o síntomas evitados

• Complicaciones evitadas
• Días de hospitalización evitados
• Reducción de los factores de riesgo
• Número de casos prevenidos
• Reducción de la mortalidad general, por una causa específica
• Porcentajes de éxitos
• Reducción de la incidencia de una enfermedad
• mmHg de presión arterial reducidas o mmol/L de colesterol LDL reducidos
• Casos correctamente diagnosticados
• Años de vidas ajustados por calidad (AVAC) (análisis coste-utilidad)
• Tiempo sin síntomas
En ocasiones, en el ámbito sanitario se deben tomar decisiones entre opciones con resulta-
dos muy distintos. Para poder tomar decisiones con respecto a la eficiencia relativa de distintas
intervenciones sanitarias, se utiliza el análisis coste-utilidad. En este tipo de análisis, se valoran
los costes de una o más intervenciones sanitarias en términos monetarios y las consecuencias
en años de vida ajustados por calidad de vida o AVAC, expresando los resultados en forma de
índice coste-efectividad del tipo monetario por unidad de efecto. Aunque la metodología está
bien fundamentada, su desarrollo choca muchas veces con problemas de aplicación práctica.
El AVAC es un índice que tiene en cuenta la calidad de vida y la supervivencia como indi-
cador de la salud (resultado sanitario). El principio se basa en el hecho de que un año de vida,
en un estado de buena salud, puede ser equivalente a más de un año de vida en un estado
de mala salud. El AVAC es un índice de salud que tiene en cuenta tanto la calidad de vida
como los años de vida. Normalmente se asigna a cada estado de salud un valor entre cero
(al peor estado de salud) y uno (al mejor estado de salud). El número de años vividos en cada
estado de salud se multiplica por el índice asociado a dicho estado para obtener el valor de
los AVAC. De todas formas, este tipo de análisis no es más que un tipo específico de análi-
sis coste-efectividad en que la efectividad se mide en utilidades; es decir, en unidades de
salud ajustadas por la calidad de vida. Es un instrumento ideal para comparar intervenciones
o programas en que la calidad de vida es un componente importante del resultado de salud.
El análisis de minimización de costes es una forma de evaluación que compara los costes rela-
tivos de dos o más alternativas en las que la efectividad es la misma. La consecuencia es que
se comparan sólo los costes netos directos de las opciones para identificar la alternativa menos
costosa. Es un tipo de evaluación económica que restringe el análisis a la medición en los efec-
tos de las opciones sobre los recursos, suponiendo o demostrando que los efectos sobre la
salud son los mismos para todas las opciones. Este análisis puede considerarse un caso parti-
cular del análisis coste-utilidad, en el que la regla de decisión obvia es seleccionar la opción que
tenga el efecto neto menor sobre los recursos, es decir, la opción que minimiza el coste.
De todos estos tipos de estudios, el análisis coste-efectividad es, en la actualidad, la forma

más común de llevar a cabo cualquier evaluación económica de las intervenciones sanitarias
destinada a determinar qué intervenciones resultan prioritarias para maximizar el beneficio
producido por los recursos económicos disponibles. Tenemos muchos ejemplos de este tipo
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de análisis de coste-efectividad, como la comparación de la estrategia de vacunación univer-

sal frente al virus de la hepatitis B con la estrategia dirigida a los grupos de riesgo; también
cuando se intenta priorizar la mejor estrategia preventiva en el cáncer de mama, estable-
ciendo a partir de qué edad deben efectuarse las mamografías o con qué periodicidad deben
realizarse. Recientemente se discute, por ejemplo, cuál es la estrategia más eficiente para dis-
minuir la mortalidad de la neumonía neumocócica en individuos mayores de 65 años: tratar
cada caso o plantear una estrategia vacunal a grupos de riesgo.
Los razonamientos anteriores pueden ilustrarse mejor con un ejemplo numérico. En la tabla
2a se muestran los costes y los beneficios de seis programas sanitarios. Por costes debe enten-
derse el valor neto de los efectos sobre los recursos, mientras que los beneficios reflejan los
cambios en el estado de salud medidos en una unidad homogénea. Si el coste estuviese
expresado en miles de euros y los beneficios en años de vida ganados, las columnas 3 y 4
representarían, respectivamente, el coste en miles de euros por año de vida ganado y los años
ganados por 1.000 €. En la tabla 2b se ordenan los programas por orden decreciente de efec-
tividad-coste o por orden creciente de coste-efectividad. Si los programas no son excluyentes
y los recursos disponibles son 100.000 €, se elegirían los programas D, E y F; si los recursos
aumentasen hasta 200.000 €, se podrían añadir los programas C y A; y así, sucesivamente.
Este tipo de análisis finaliza con la identificación de la estrategia sanitaria más eficiente, que
acostumbra a ser la que se escoge. Pero, no siempre es así. Un ejemplo clásico es el de Cata-
luña en el año 1988, cuando se decidió llevar a cabo un análisis de coste-efectividad de las
diferentes estrategias alternativas disponibles de uso preventivo del flúor para la reducción de
la caries dental (tabla 3). La Administración lo tomó como un tema prioritario y puso en mar-
cha un programa preventivo para su reducción. El coste se ha calculado en euros y el benefi-
cio se valoró en superficies cariadas, ausentes u obturadas (índice CAO) salvadas. En la tabla
3 puede observarse que la fluoración del agua de bebida resultó ser la intervención más efi-
ciente, seguida de la aplicación de colutorios fluorados en las escuelas. El programa elegido,
no obstante, no fue el más eficiente sino el de más factible realización, debido a la oposición
de los grupos ecologistas, y se escogió el de los colutorios fluorados en las escuelas.
¿Qué tipo de estudios son susceptibles de ser evaluados

en atención primaria?
Ya se ha comentado que es susceptible de ser evaluada desde una perspectiva de eficiencia
cualquier estrategia terapéutica, como un tratamiento quirúrgico o farmacológico, una téc-
nica diagnóstica, un programa preventivo, o decidir en qué ámbito debe administrarse un
tratamiento (hospital o atención primaria).
Sin embargo, en un análisis retrospectivo efectuado por X. Badia se observó que los
estudios de evaluación económica publicados en España no se utilizan regularmente para
evaluar programas o intervenciones sanitarias, sino que la mayoría de estos estudios se
queda en meras estimaciones de costes y se pone poco énfasis en valorar las consecuen-
cias, que son una parte fundamental de la evaluación. Badia halló que la metodología uti-
lizada difiere mucho entre los autores dentro de un mismo tipo de evaluación económica.
Ello se debe a la falta o dificultad en obtener datos precisos y a la ausencia de datos epi-
demiológicos obtenidos a partir de estudios de seguimiento, de ensayos clínicos o de eva-
luaciones controladas, haciendo difícil disponer de datos esenciales para los estudios de
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TABLA 2a.
Evaluación económica y toma de decisiones
Programa Coste neto Cambio en estado Relación Relación

de salud coste-efectividad efectividad-coste
A 30 30 1 1
B 30 20 1,5 0,67
C 55 70 0,79 1,27
D 20 40 0,5 2
E 30 50 0,6 1,66
F 50 75 0,67 1,5
TABLA 2b.
Programas ordenados
Programa Coste neto Coste neto Relación Relación

acumulado coste-efectividad efectividad-coste
D 20 20 0,5 2
E 30 50 0,6 1,66
F 50 100 0,67 1,5
C 55 155 0,79 1
A 30 185 1 1,27
B 30 215 1,5 0,67
evaluación económica. Sin embargo, es probable que ello pueda cambiar en un futuro
debido a que los sistemas de información son ahora más fiables que hace unos años y en
atención primaria se ha generalizado la informatización, indispensable para elaborar estu-
dios de eficiencia. En la evaluación económica de medicamentos, uno de los estudios que
más auge ha tomado en los últimos años, se dispone de información fiable procedente de
la facturación de las prescripciones oficiales.
A continuación se expone una serie de estudios que podría efectuarse en atención prima-
ria siguiendo la metodología de la evaluación de la eficiencia:
• Evaluación económica sobre el beneficio del tratamiento hipolipemiante en prevención
primaria en la población española. Es conocido el menor riesgo de la población españo-
la respecto a los grandes estudios epidemiológicos efectuados en los países anglosajo-
nes. Podría plantearse estudiar la mejor estrategia terapéutica en esta población, ya que
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TABLA 3.
Coste-efectividad de tres programas alternativos de uso preventivo de flúor en Cataluña, 1988*
Programa preventivo Coste (€/niño/año) Efectividad Coste-efectividad
Fluoración del agua de bebida 0,536 1,0 0,536
Colutorios de soluciones
fluoradas en escuelas 0,438 0,5 0,876
Distribución de dentífrico
fluorado en escuelas 1,802 0,4 4,504
La efectividad se mide como superficies CAO salvada por niño y año. El coste-efectividad se mide como coste por superficie CAO salvada.
*Tomada de Salleras L, Navas E, Domínguez A. Evaluación de la eficiencia de las intervenciones preventivas y de los programas de salud. En: Gálvez
R, Sierra A, Sáenz MC, Gómez Ll, Fernández-Crehuet J, Salleras L y cols., eds. Medicina preventiva y salud pública. Barcelona: Masson, 2001.
se desconoce en qué colectivo sería más eficiente esta medida y analizar subgrupos de
pacientes, como los diabéticos, o aquellos con ciertos niveles de riesgo cardiovascular
según las distintas tablas disponibles, etc.
• Evaluación de la eficiencia de las estrategias farmacológicas preventivas frente a las no
farmacológicas (educativas o de modificación de estilos de vida) en grupos de pacientes
con riesgo cardiovascular especialmente elevado.
• Evaluación económica sobre el beneficio del tratamiento antiagregante en pacientes
con alto riesgo cardiovascular. Conocer qué colectivos de pacientes serían susceptibles
de un tratamiento con antiagregantes y analizar también la estrategia más eficiente
analizando los diferentes antiagregantes, administrados solos o junto a un protector
efectivo de las hemorragias gastroduodenales, en una época donde existe cada vez
más evidencia de los efectos beneficiosos de otros antiagregantes distintos del ácido
acetilsalicílico.
• Evaluación económica sobre el beneficio del tratamiento antibiótico en infecciones del
tracto respiratorio. Es conocido que en la mayoría de los casos no se requiere antibioti-
coterapia en estos procesos. Podría plantearse algún estudio comparando el antibiótico
con el placebo en este tipo de infecciones, como otitis media, faringoamigdalitis, bron-
quitis aguda o sinusitis aguda.
• Evaluación económica sobre el beneficio de diversas estrategias terapéuticas (analgésicos,
antinflamatorios, opiáceos en parches transdérmicos) en la terapia analgésica de la artrosis.
• Evaluación económica sobre el beneficio de diversas pruebas de cribado, como colonos-
copia periódica en todos los mayores de 50 años o la realización de tacto rectal y deter-
minación de PSA en varones mayores de 50 años.
Bibliografía
Badia X. La evaluación económica en el sector sanitario: revisión de los estudios españoles y apuntes para el
futuro. Revisiones Salud Pública 1991; 2: 107-117.
Documentos semFYC. Indicadores de evaluación de la actividad profesional. Madrid: semFYC, 2002.
Ortún V, Casado D, Sánchez JR. Medidas del producto y eficiencia en atención primaria. Madrid: Fundación BBV, 1999.
Rodríguez F. Evaluación económica y los médicos. Med Clin (Barc) 2004; 122: 377-378.
Sacristán JA, Ortún V, Rovira J, Prieto L, García-Alonso F. Evaluación económica en medicina. Med Clin (Barc)
2004; 122: 379-382.
Salleras L, Navas E, Domínguez A. Evaluación de la eficiencia de las intervenciones preventivas y de los progra-
mas de salud. En: Gálvez R, Sierra A, Sáenz MC, Gómez Ll, Fernández-Crehuet J, Salleras L y cols., eds. Medicina
preventiva y salud pública. Barcelona: Masson, 2001.
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115
Gestión de la investigación
E. Vinyoles i Bargalló
C. Morralla Puértolas
Características necesarias para que la investigación se integre

en la práctica clínica
Condicionantes de la práctica clínica asistencial

En un centro de salud, al mediodía, se celebraba una sesión en la que se presentaba un
interesante ensayo clínico multicéntrico, financiado con fondos públicos. El ponente, muy
animado, invitaba a los médicos asistentes a participar y entraba en detalles minuciosos del
exhaustivo cuaderno de recogida de datos. Hacia el final de la sesión, uno de los médicos
asistentes no pudo más, se levantó y exclamó irritado: ¡Cómo puedo dedicar tiempo a este
estudio si cada día visito a más de 40 pacientes!
Comentario de un técnico de salud
Actualmente, la mayoría de las consultas de atención primaria están sometidas a una exce-
siva y creciente presión asistencial que deteriora no solamente la propia calidad de la aten-
ción, sino también las capacidades y la motivación de los médicos de familia. Así, el médico
de atención primaria en la mayoría de los centros de salud se ve obligado a dedicar el 100%
de su tiempo a la asistencia. Otras facetas, como la docencia o la investigación, suelen que-
dar relegadas y dependen del voluntarismo que pueda dedicarles el profesional fuera de su
jornada laboral. El no disponer de suficiente tiempo, apoyo y compensaciones para investi-
gar desmotiva a la larga a los profesionales e, incluso, puede llegar a hipotecar el futuro de
la investigación propia de atención primaria.
Sin embargo, paradójicamente, la investigación es una de las necesidades básicas que

debería primar todo Sistema Nacional de Salud (SNS): permite plantear y resolver las propias
hipótesis de trabajo, clínicas, asistenciales, de investigación básica o de servicios de salud. Por
lo tanto, un SNS que renuncie a investigar, que delegue la investigación a la industria far-
macéutica o que permita una investigación errática, sin un rumbo ni unas líneas preestable-
cidas en planes previos, es un SNS con una triste visión de futuro.
Las preguntas clínicas relevantes, que deberían llevar al diseño y ejecución de estudios,
nacen precisamente de los profesionales asistenciales en la mayoría de las ocasiones. Sin
embargo, como se comentaba más arriba, la excesiva presión asistencial las ahoga y acaba,
a la larga, con la propia capacidad de elaborar hipótesis de trabajo.
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TABLA 1.
Necesidades organizativas para el desarrollo de la investigación en atención primaria
Reducir la excesiva presión asistencial*
Tener el apoyo decidido de la dirección del centro y de las gerencias
Organizar una secretaría de investigación en cada centro
Poder disponer de tiempo suficiente extrasistencial
Contar con buenos registros clínicos informatizados
Tener un apoyo técnico estadístico ágil y accesible para la explotación de la información
Contar la constancia y regularidad de trabajo en equipo para cada línea de investigación
Disponer de espacios para reuniones y visitas (consultas, salas, archivos, etc.)
Tener una buena accesibilidad telefónica y por conexión a Internet
Disponer de medios para poder liberar temporalmente de asistencia a algún investigador

*Condición indispensable y necesaria para llevar a cabo las demás.
TABLA 2.
Ventajas de la atención primaria para investigar
Continuidad asistencial (permite buenos estudios de seguimiento a largo plazo)
Elevado volumen de pacientes
Posibilidad de intervención en la comunidad (estudios comunitarios)
Amplio abanico de patologías atendidas (posibilidad de investigar en muchos campos)
Multidisciplinariedad (médicos de familia, enfermería, pediatría, ginecología, psiquiatría, etc.)
Accesibilidad integral a la información clínica de los pacientes
Posibilidad de trabajo colaborativo con otros centros de atención primaria
Organización jerárquica horizontal
En la tabla 1 se describen las características que debe tener la práctica clínica asistencial en
atención primaria para favorecer el desarrollo de una investigación de calidad. En la tabla 2
se comentan las ventajas con las que cuenta la atención primaria para investigar.
En resumen, tanto para diseñar estudios que respondan a nuestras necesidades como para
llevarlos a cabo, bien mediante la revisión de bases de datos o mediante la selección de
pacientes, se necesita tiempo extrasistencial. Actualmente, los médicos de familia, en la
mayoría de los casos, no disponen de ese tiempo. Así, la investigación que pueden llevar a
cabo es necesariamente limitada y de menor calidad.
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GESTIÓN DE LA INVESTIGACIÓN 117
Formación en investigación
Además de la presión asistencial a la que está sometido el médico de atención primaria, se
añade la falta de tradición en investigación ya desde la formación universitaria. Todo ello
supone una falta de cultura investigadora. No sólo sería necesario que desde la formación
de pregrado el médico se formara en metodología científica, sino que, además, los clínicos
que quisieran investigar pudieran recibir la formación necesaria.
La actitud del médico con cultura de investigación ante la asistencia puede ser ligeramente
distinta a la del médico que no la tiene. Motivación por traducir las dudas clínicas en pregun-
tas de investigación, costumbre de recoger de forma sistemática toda la información necesa-
ria de los pacientes de manera que permita la realización de estudios retrospectivos y mejore
la calidad de los prospectivos, mayor visión crítica de las evidencias publicadas son algunos de
los puntos que pueden ser fortalecidos en un sistema sanitario con cultura investigadora.
Para poder traducir cualquier duda clínica en una pregunta de investigación son necesa-
rios conocimientos en metodología y, así, poder decidir el diseño de estudio más apropiado
para responderla. A la vez, conocimientos mínimos de estadística permiten entender mejor
los tipos de análisis a realizar y la calidad de las respuestas que se van a obtener. Adquirir
práctica en la recogida sistemática de la información necesaria es un punto clave para garan-
tizar la calidad de los datos a analizar. Saber diferenciar entre la actitud del clínico ante el
paciente y la actitud del investigador, aunque pueda parecer un punto complicado, es impor-
tante sobre todo durante la realización de un ensayo clínico. Como clínico, un médico debe
decidir lo mejor para el paciente ante cualquier situación; como investigador, y sin olvidar
nunca su criterio clínico, el médico ante cualquier situación deberá actuar según diga el pro-
tocolo al que tanto él como su paciente habrán dado su aprobación o consentimiento. Saber
hasta qué punto es ético actuar como investigador y hasta qué punto debe decidir como clí-
nico no siempre es una tarea fácil.
Por todo ello, y por muchos otros aspectos, la formación en investigación en atención pri-
maria es un aspecto que hay que tener en cuenta.
Fuentes de información útiles

Es cierto que en los últimos años el acceso a la bibliografía y a las publicaciones más recien-
tes ha mejorado espectacularmente. Ello permite saber más ágilmente qué otros grupos
investigadores están trabajando también en el mismo campo, si la hipótesis de interés ya ha
sido contrastada o cuáles son los aspectos todavía insuficientemente evaluados.
Sin embargo, en la mayoría de los proyectos suele ser preciso recurrir a información del
propio centro de trabajo registrada en las historias clínicas, al menos para preseleccionar a
los pacientes candidatos a participar en el estudio. Es básico que dicha información sea fácil-
mente accesible, esté ordenada y pueda manejarse con una relativa comodidad, confiden-
cialidad y rapidez. Por lo tanto, los investigadores deben disponer de bases de datos infor-
matizadas, fidedignas, actualizadas y que incorporen aquellas variables que después sirvan
para evaluar cuántos individuos serían candidatos a participar en el estudio. Además, el
investigador en muchos casos necesita de un eficaz apoyo técnico para rentabilizar al máxi-
mo la información que aportan las bases de datos.
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El ágil acceso a otras fuentes de información externas a las del propio centro de salud,
como por ejemplo a los registros de mortalidad o al censo de determinadas poblaciones,
también puede ser necesario.
Sin un análisis previo —formal, estructurado, metódico y estricto— de la información, el

proyecto corre el riesgo de fracasar. Dicho análisis permite conocer la viabilidad de los estu-
dios así como estimar el nivel y ritmo de selección de individuos. Permite, por lo tanto, pre-
ver lo más fidedignamente posible el coste económico real del proyecto.
Cabe resaltar que es absolutamente recomendable la compatibilidad de los diferentes sis-

temas informáticos de los centros de atención primaria del país, para poder utilizar de mane-
ra colaborativa la información disponible de millones de individuos en el diseño conjunto de
proyectos que respondan a necesidades compartidas de investigación.
Se puede concluir que disponer de buenos registros informatizados de actividad asistencial

que puedan compartirse entre los distintos centros de atención primaria es clave para el dise-
ño y desarrollo de una investigación de calidad.
Condiciones que debe tener el diseño del protocolo

El protocolo debe ajustarse a las patologías y necesidades de la atención primaria. Debe ser
operativo y, sobre todo, ejecutable. Es decir, hay que estudiar bien los criterios de inclusión y
exclusión que se desean. A veces, parecen criterios que fácilmente pueden cumplir nuestros
pacientes y, sin embargo, puede no ser así. Por ello, es recomendable hacer previamente un
análisis de viabilidad del estudio, aplicando los criterios de inclusión y de exclusión en una
muestra de individuos para estimar si la selección va a ser ágil.
Dado que, en atención primaria, los investigadores disponen de gran cantidad de informa-
ción de cada paciente, existe la tendencia a incluir muchas variables de estudio, que después
no se analizan. Es recomendable recoger únicamente aquellos datos que permitan responder
a los objetivos. El mejor protocolo es el que de manera más simple, esquemática y ordenada
aporte toda la información precisa para que el investigador pueda trabajar con comodidad.
Además, para conseguir que el protocolo sea operativo, es conveniente contar con la expe-
riencia de médicos de atención primaria en los comités directivos que diseñan los estudios.
Ello permite ajustarlo a la realidad de la práctica clínica y previene mejor un posible fracaso
en la selección.
El diseño del cuaderno de recogida de datos (CRD) no solamente debe ajustarse a las nece-
sidades del estudio, sino también a las necesidades de los investigadores de atención prima-
ria. Por ejemplo, no podrán utilizarse CRD electrónicos si los investigadores no cuentan con
la infraestructura informática adecuada o tienen conexiones a Internet de baja calidad. En la
tabla 3 se recogen las características que debería tener el CRD en atención primaria.
Política de publicaciones
En el Congreso de la semFYC se reciben cada año alrededor de 1.000 estudios de los que
se aceptan más de la tercera parte como comunicaciones o pósteres. Sin embargo, menos
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TABLA 3.
Características que debe tener un cuaderno de recogida de datos (CRD) en atención primaria
Diseño agradable y ordenado para facilitar la recogida de datos
Mínimo volumen y peso para facilitar su archivo (mejor espiral que carpeta de anillas)
No debe contener propaganda comercial del promotor
Debe contener estrictamente la información necesaria para el investigador
Debe contar con instrucciones breves que faciliten las visitas sucesivas de los pacientes
En la contraportada habrá un esquema resumen-calendario de las visitas
La portada tendrá un espacio para el número interno de historia clínica del paciente (facilita la identificación
rápida por parte del investigador)
Cada hoja tiene que estar identificada con el código del paciente y del investigador
Puede contar con una solapa interna para hojas adicionales necesarias (consentimiento informado,
hoja de información para el paciente) que faciliten la inclusión
Es preferible que protocolo y CRD estén separados en documentos distintos
del 10% de los aceptados llega a publicarse a pesar de su excelente calidad. El motivo, en
la mayoría de los casos, suele ser la falta de tradición de redacción y publicación de
resultados, combinado con una falta de liderazgo y con una consecuente ausencia de
responsabilidad conjunta de una mayoría de los autores.
Comentario de un Presidente de Comité Científico del Congreso de la semFYC.
Dado que el objetivo primero de toda investigación es la difusión de sus hallazgos, es bási-
co contar con un plan de comunicaciones y, especialmente, de publicación de los resultados.
Por lo tanto, siempre es conveniente redactar, de común acuerdo, un documento previo a la
ejecución del estudio, que puede denominarse de «Política de Publicaciones», y que debe
incluir los procedimientos, contenidos, autorías y principios fundamentales que regirán la difu-
sión del estudio. Ello es especialmente importante en los proyectos multicéntricos, que incor-
poran a muchos investigadores. En dichos proyectos, suele definirse un comité directivo del
estudio que tomará la decisión final de si un manuscrito puede someterse a publicación.
Es mejor acordar antes a qué publicaciones se van a remitir los originales, quién va a fir-
mar los trabajos, en qué orden, cuándo se va a firmar como grupo de trabajo, cuándo se
podrá utilizar el acrónimo del proyecto (en el caso de que lo tenga), qué investigadores cons-
tarán en el anexo, en los agradecimientos, etc. En definitiva, se trata de redactar un breve
documento consensuado que fije las responsabilidades de cada investigador para el proyec-
to principal o para cada subproyecto. En la tabla 4 se resumen los apartados que podría tener
un documento de Política de Publicaciones.
Monitorización
Aunque entre las responsabilidades del monitor estén las de verificar que los derechos de
los pacientes están protegidos y que el estudio se lleva a cabo según el protocolo, las nor-
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TABLA 4.
Propuesta de contenidos de un documento sobre Política de Publicaciones para un proyecto multicéntrico
en atención primaria
Apartados Contenidos
Introducción Incluirá la constitución del comité directivo con la definición de sus atribuciones en
relación con las publicaciones y con la política global de difusión del estudio
Las bases de datos Se comenta pormenorizadamente la gestión de la base de datos centralizada

los procedimientos de solicitud de cesión de información a investigadores
interesados en subproyectos, que debe aprobar antes el comité directivo
Comunicaciones Se definen sus características comunes. Uso del acrónimo, orden de firmas, cuándo
y publicaciones se firma como grupo, agradecimientos, anexos, preferencias de revistas, contenidos
de artículos obligatorios de los manuscritos
mas de buena práctica clínica y los requerimientos legales aplicables, él es el principal res-
ponsable del control de la calidad de los datos recogidos. El promotor o responsable de un
estudio debe garantizar que los datos que finalmente serán analizados para aceptar o
rechazar la hipótesis del estudio son correctos y delega en el monitor dicho control. Ello
supone el seguimiento por parte de éste de todo el proceso de investigación: desde la
correcta elección de los pacientes que investigar hasta la obtención de todos los datos nece-
sarios para el estudio.
El término «control de calidad de los datos» puede referirse a cualquier tipo de estudio.
Tanto a estudios retrospectivos, en los que la información se obtiene de bases de datos, regis-
tros, historias clínicas; como a estudios prospectivos, en los que se realiza algún tipo de segui-
miento o control de pacientes y se obtiene la información directamente en la visita clínica.
En todos los casos se debe garantizar la calidad de los datos recogidos y analizados o como
mínimo tener claras cuáles van a ser las limitaciones de la información y los sesgos que pue-
dan conllevar.
Sin embargo, el término «monitorización» parece referirse casi exclusivamente al control

de la calidad de los datos de los ensayos clínicos con medicamentos. Las exigencias del pro-
ceso de monitorización y las responsabilidades del monitor están descritas en las normas de
buena práctica clínica (conocidas como las BPC o en inglés GCP, Good Clinical Practice), en
la guía de BPC de la Conferencia Internacional de Harmonización (o ICH, International Con-
ference on Harmonisation) y en las legislaciones de los distintos países. Si se trata de un ensa-
yo clínico cuyos resultados serán utilizados para solicitar el registro de un nuevo fármaco o
de una nueva indicación para un fármaco ya comercializado, el proceso de monitorización
está en general sumamente cuidado por parte de las compañías farmacéuticas. Los investi-
gadores participantes en el estudio van a tener un monitor que va a seguir de cerca todas
sus actividades relativas al estudio.
En cambio, no sólo se realizan este tipo de ensayos clínicos; existen también ensayos clíni-
cos con fármacos que no son para registro y estudios no farmacológicos. Éstos a menudo
intentan responder preguntas clínicas relevantes que han surgido en la práctica asistencial y
100113 CAPITULO 2_4 24/11/03 13:31 Página 121
normalmente el promotor no es la industria farmacéutica, sino un investigador o grupos de

investigadores independientes. Ello acostumbra a suponer menor capacidad de financiación.
La extensión y naturaleza de la monitorización, es decir, cuántas veces el monitor ha de

visitar un centro y cuántos datos recogidos debe contrastar con los documentos originales,
vendrán determinadas por el promotor en función del tipo de estudio, objetivo, propósito,
tamaño, etc. En cualquier caso debe poder garantizar la calidad y, en general, supone un cos-
te importante. Coste que se verá aumentado si, además, el estudio se realiza en atención pri-
maria que puede suponer mayor número de investigadores y centros participantes distintos.
A mayor número de centros y mayor dispersión geográfica entre ellos, mayor coste econó-
mico supone la monitorización.
Sin embargo, la misma ICH cita que, en casos excepcionales, el promotor podrá decidirse
por una monitorización centralizada reforzando la actividad de los investigadores con entre-
namiento, reuniones y guías escritas. Entonces, ¿por qué no confiar en los investigadores
participantes y recurrir a una monitorización centralizada cuando el estudio no sea para
registrar ni un nuevo fármaco, ni una nueva indicación y la promoción sea independiente?
Dicha monitorización se basa en la recepción centralizada de todos los datos del estudio (vía
correo electrónico, ordinario o fax) y realizar el control de calidad de los datos sin contras-
tarlos con la fuente original y solucionando los problemas con el investigador a distancia.
Por otro lado, disponer de historias clínicas informatizadas y sistemas informáticos que per-
mitieran el fácil acceso a la información de entrada supondría menor trabajo para el investi-
gador: no sería necesario recoger los datos en la historia clínica y en el CRD, con un solo
registro sería suficiente. Tampoco sería necesario que el monitor se trasladara a cada uno de
los centros para poder ver un mínimo de historias clínicas: los datos se volcarían desde la his-
toria clínica a la base de datos directamente de manera que habría menor riesgo de error y,
por tanto, mayor calidad de los datos.
Aún así, ahorrar el desplazamiento del monitor a los centros no significa que se pueda pres-
cindir de él. El monitor es una de las figuras clave del proceso de realización del estudio y un
buen monitor puede facilitar mucho el trabajo a los investigadores. Que el estudio se realice
según el protocolo y que se seleccione en todos los centros el número necesario de pacientes,
aunque puedan parecer tareas fáciles de llevar a cabo, entrañan siempre dudas, problemas y
situaciones que no han sido previstas durante la fase de diseño del estudio. No todo está con-
templado en el protocolo y, además, nunca existen tantos pacientes que cumplan con los cri-
terios de selección como inicialmente se había previsto y menos que den su consentimiento. El
monitor debe responder a todas las preguntas de los investigadores, requieran o no de una
consulta al promotor o investigador principal, con el fin de homogeneizar la respuesta ante la
misma duda. Ante cualquier problema logístico, el monitor ha de poder dar una respuesta rápi-
da y operativa. Es el responsable, además, de intentar mantener el interés y la motivación de
los investigadores tanto durante el periodo de inclusión como durante el de seguimiento si el
estudio es largo. La falta de motivación por parte de los investigadores perjudica notablemen-
te no sólo el nivel de inclusión de pacientes, sino también la calidad de la recogida de datos. Y,
sobre todo, el monitor ha de ser el punto de conexión de todos los participantes del estudio y
facilitar una buena coordinación y comunicación entre todos los actores. El monitor no sólo ha
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de controlar, sobre todo ha de facilitar. Si todo ello falla en cualquiera de estos puntos, un ensa-
yo clínico puede tener un mal final y haber expuesto a pacientes innecesariamente al riesgo
que todo ensayo clínico puede conllevar y a los investigadores a un esfuerzo que nunca va a
tener la mejor recompensa que puede tener la investigación: la respuesta a la pregunta.
Redes de investigadores. Organizaciones

Podemos definir red de investigadores como el conjunto coordinado de profesionales interesados
en investigar colaborativa y multicéntricamente en proyectos comunes. Toda red necesita de un
equipo coordinador, de una buena intercomunicación entre sus miembros y de una financiación
adecuada. Cada red debe definir sus objetivos y planes de trabajo. Además, cuando tiene muchos
miembros, el equipo coordinador debe desarrollar un sistema de acreditación y reacreditación
para pertenecer a la red, así como un registro de actividad investigadora de sus miembros.
La atención primaria es el ámbito ideal para el funcionamiento de redes de investigadores.

El hecho de que existan centenares de investigadores interesados en participar en un estu-
dio, pero que estén geográficamente dispersos, aconseja la integración en estructuras orga-
nizativas tipo red de investigadores. Las redes, pues, parecen absolutamente recomendables
para poder desarrollar investigación multicéntrica en atención primaria.
Por sus características, las redes pueden ser temáticas (por ejemplo, las que agrupan a inves-
tigadores interesados en una determinada patología: diabetes mellitus, hipertensión, riesgo
cardiovascular, salud mental, etc.) o pueden ser organizaciones que se dediquen a investigar
exclusivamente diseños tipo ensayo clínico (por ejemplo, grupos multidisciplinarios de investi-
gadores que participan en ensayos clínicos en fases II o III para el registro de nuevos fármacos).
La AGICAP, un ejemplo de red en atención primaria

La realización de ensayos clínicos con fármacos en España actualmente viene regulada por el
Real Decreto 223/2004. Se exige tanto la aprobación de un Comité de Ética de Investigación
Clínica (CEIC) legalmente constituido, como la aplicación de las Normas de Buena Práctica
Clínica, de la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal y, además, la formalización de
un contrato entre las partes: el promotor (habitualmente la industria farmacéutica), la admi-
nistración sanitaria y el investigador principal.
En la atención primaria española, tanto la falta de tradición en la realización de ensayos clí-

nicos como sus limitaciones organizativas (elevada presión asistencial y dispersión geográfica,
por ejemplo) conducen, a menudo, a que los promotores conciban dichos ensayos exclusiva-
mente en los hospitales con muestras de pacientes muy distintas a las del medio extrahospi-
talario. Menos del 4% de los ensayos se realiza en atención primaria. Sin embargo, la aten-
ción primaria, por sus características (la puerta de entrada al sistema sanitario, la continuidad
asistencial y el estrecho vínculo relacional entre médico y paciente), es el ámbito idóneo para
la realización de ensayos sobre patologías crónicas prevalentes en la población. Así sucede en
otros países europeos desde ya hace años, como el Reino Unido, Holanda o Escandinavia.
La organización de una red en atención primaria puede optimizar la selección y la inclu-

sión de pacientes en los ensayos clínicos. Con esta idea, nació en Cataluña la Agència de
Gestió per a la Investigació Clínica en Atenció Primària (AGICAP) como una unidad integra-
100113 CAPITULO 2_4 24/11/03 13:31 Página 123
da en la Fundació Jordi Gol i Gurina. Sus objetivos son llegar a óptimos niveles de calidad en
la investigación y en la selección de pacientes, e incorporar la atención primaria catalana al
circuito tanto de ensayos clínicos locales, como al de los grandes ensayos multicéntricos mul-
tinacionales que se desarrollan actualmente.
Por tanto, su objetivo principal es la promoción de la investigación con fármacos en aten-

ción primaria, especialmente en formato de ensayo clínico. La red AGICAP pretende facilitar
al máximo la realización de ensayos en atención primaria, para lo que dispone de una peque-
ña estructura de apoyo a los promotores, a los que ofrece servicios añadidos de gestoría: eva-
luación por un CEIC único, propio de la atención primaria, búsqueda de investigadores acre-
ditados, tramitación de documentación y de las autorizaciones de los centros, elaboración de
los contratos, facturación, pagos, etc.
La AGICAP está constituida actualmente por una red creciente de más de 190 profesiona-
les de atención primaria (médicos de familia, enfermería, pediatras, ginecólogos, reumatólo-
gos y farmacólogos) cuyo interés común es participar en ensayos clínicos en todos los nive-
les: tanto como investigadores principales o colaboradores, como en el diseño o en estudios
de viabilidad de proyectos. Se trata de profesionales especialmente formados y acreditados
por la propia AGICAP para la realización de ensayos clínicos.
En el periodo de enero de 1996 a septiembre de 2003 la AGICAP llevó a cabo 134 ensa-
yos clínicos, que representan el 90% del total de los presentados durante este periodo a
nuestro CEIC. El 64,9% (87 ensayos) es de fase III. En conjunto, se trata mayoritariamente
de estudios sobre el control de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes y dis-
lipemia), sobre patología infecciosa prevalente (vías respiratorias y cutánea) y sobre vacunas
en pediatría. El 57,4% (77) de los ensayos clínicos fue de ámbito internacional.
Tanto la duración media de los ensayos como el número de centros de atención primaria
implicados en cada ensayo, a lo largo de estos años, ha ido en aumento.
El papel de los gestores del Sistema Nacional de Salud

Estamos aquí para dar asistencia a la población. En mi área no se investiga.
Comentario de un gestor del SNS
Afortunadamente, estos comentarios son cada vez más aislados porque una de las fun-
ciones del gestor del SNS debe ser la promoción de la investigación de interés precisamen-
te para el mismo sistema, habitualmente investigación en gestión y servicios sanitarios. Sin
embargo, la investigación clínica debería ser también otra necesidad porque aporta conoci-
miento científico, mejora la calidad de la atención al paciente y, además, incentiva y da pres-
tigio tanto a los profesionales sanitarios como al propio SNS. Por lo tanto, es conveniente
que el SNS disponga de un plan global de objetivos de investigación que se aplique, como
guía general, en cada una de las gerencias. La investigación es una inversión a largo plazo.
Cada gestor, en su ámbito de actuación, debería disponer de una partida presupuestaria y

de una secretaría técnica que diera apoyo logístico operativo al Plan de Investigación acor-
dado por todo el SNS, por ejemplo para atención primaria. Esta secretaría técnica debería
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contar con suficiente personal y medios para poder prestar soporte estadístico, de traduc-
ción, de apoyo al concurso de convocatorias de las agencias y, finalmente, debería poder
liberar temporalmente de asistencia algún investigador o contratar personal de apoyo para
monitorizar determinados proyectos.
Independientemente de los objetivos generales de investigación del SNS, puede que deter-
minados profesionales tengan interés en investigar otros campos, distintos al plan de investi-
gación del SNS. En este caso, el gestor también debería dar el máximo apoyo al proyecto, tras
valorar su viabilidad real, y colaborar activamente en la búsqueda de financiación externa.
Cada gestor se asegurará de que invierte en investigación de excelencia. Para ello debe
consolidar los grupos de investigadores de su área de gestión y fomentar la aparición de nue-
vos grupos emergentes de investigación en atención primaria. Además, puede exigir a estos
investigadores tanto máxima calidad en sus proyectos como resultados o publicaciones ajus-
tados al calendario acordado previamente. El gestor colaborará en la difusión de dichos resul-
tados, por ejemplo facilitando su presentación en reuniones científicas o congresos, o pro-
moviendo su publicación.
Otro de los papeles del gestor será el de facilitar que sus investigadores se adhieran a las
redes de investigadores y ceder, en este caso, parte de la gestión a otros organismos multi-
disciplinarios (fundaciones, universidades, institutos, etc.). Aunque, al aportar parte de la
financiación, de las instalaciones y del personal investigador, debería participar con voz, voto
y veto en dichos organismos.
Además, el gestor propondrá el formato inicial de contrato estandarizado que firmarán tanto
el propio gestor como los investigadores principales y el promotor, tras acuerdo conjunto. En
este contrato se estipularán los derechos y obligaciones de todas las partes firmantes en relación
con el desarrollo del estudio, así como los pagos a los investigadores y al SNS, si procediera.
En la tabla 5 se describen algunas cualidades de las que debería disponer el gestor para
facilitar la investigación en su área.
Fuentes de financiación
Todo proyecto de investigación por poco ambicioso que sea conlleva un coste, como míni-
mo el de las horas que el investigador deba dedicarle. En el apartado anterior ya se ha
comentado el papel que en este caso puede desempeñar el SNS. Incluir la investigación en
sus prioridades, además de la asistencia, cubriría el coste de las horas dedicadas por parte
del investigador. Si además dispusiera de personal y medios para poder prestar el apoyo
necesario, gran parte de la investigación independiente podría quedar financiada.
Sin embargo, no siempre coincidirán las preguntas de investigación de los clínicos con las
prioridades de investigación de los gestores y, por tanto, seguirán existiendo las necesidades
de financiación.
De todos los actores que desempeñan algún papel en la sanidad, el más rico es la indus-
tria farmacéutica. Actualmente la mayor parte de la investigación que los clínicos realizan
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TABLA 5.
Cualidades de los gestores que pueden facilitar la investigación en atención primaria
Interés personal en plantear hipótesis relevantes para el SNS
Sensibilidad hacia las inquietudes de investigación de los profesionales sanitarios
Conocimiento de las necesidades y de las actividades de investigación clínica o de servicios sanitarios de su área
de gestión
Disposición de partidas presupuestarias para investigación
Organización y dotación de una secretaría técnica de investigación
Cierta formación personal en metodología y gestión de investigación
Asignación a los técnicos de salud de labores exclusivamente de apoyo a la investigación, sin sobrecargarles
con tareas burocráticas
Predisposición a colaborar con otros gestores y con otros organismos (redes)
Interés en evaluar las actividades de investigación de su ámbito de gestión
está promocionada y, por tanto, financiada por la industria farmacéutica. Y aunque la mayo-
ría de las veces se trata de ensayos clínicos de nuevos fármacos, su financiación en algunos
casos ayuda a costear estructuras de investigación que permiten realizar otro tipo de estu-
dios. Sin embargo, el papel de las compañías privadas en la investigación no centrada en sus
fármacos podría ser redefinido. Algunas ya muestran interés en ayudar mediante la aporta-
ción de fondos a la investigación epidemiológica, no farmacológica e incluso a la farmacovi-
gilancia. Sin embargo, a menudo se plantea la aportación económica a realizar como una
inversión de la que se espera retorno en forma de prescripciones. En cambio, apoyar la inves-
tigación de calidad es una inversión en valor social.
En el caso que dicha financiación sea para realizar un proyecto que pretenda ser indepen-
diente, es conveniente fijar en un contrato las condiciones de la relación con la compañía far-
macéutica, definir de forma explícita la propiedad de los datos y la libre publicación de ellos.
En algunos casos puede ser conveniente la cofinanciación de un mismo proyecto por parte
de varias compañías.
Otro tipo de financiación privada es la que proviene de empresas no dedicadas a productos

sanitarios y, por tanto, pertenecientes a otros sectores. En otros países, sobre todo en Estados
Unidos, existe una larga tradición en la aportación de fondos, ya sea mediante el patrocinio o
la esponsorización, en proyectos o causas de interés social. Si se entiende que la enfermedad
o la ausencia de ésta es una causa de interés social, más empresas de las que hoy en día están
involucradas en este tipo de actividades podrían estar interesadas. Si se recomienda ejercicio
a pacientes con riesgo cardiovascular, ¿no podría una empresa de calzado deportivo estar
interesada en apoyar económicamente un estudio relacionado con esta actividad preventiva?
Además, en este caso los investigadores se ahorrarían el conflicto de intereses.
Aún así, buscar financiación es una ardua tarea que conlleva mucho tiempo. El apoyo por
parte del SNS en este tipo de actividad puede ser una de sus mejores inversiones. Esta bús-
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queda puede no sólo centrarse en la financiación privada, también en la solicitud de ayudas,

becas, premios y cualquier tipo de convocatorias públicas y privadas. Una unidad o persona
responsable de centralizar la búsqueda de información sobre convocatorias puede ayudar a
encontrar una buena opción de financiación para un proyecto concreto. Además, puede dar
el apoyo necesario para la preparación de la documentación, tarea que constituye una pri-
mera barrera a menudo desincentivadora.
Colaboración de los diferentes actores

El investigador, el gestor, la industria farmacéutica y el paciente son los principales actores. Sin
embargo, la colaboración entre ellos y el rol de cada uno puede ser muy distinto en función
de la focalización del problema. Cuando la investigación está orientada a fármacos, el objeti-
vo del proyecto será, la mayoría de las veces, responder a una pregunta relacionada con su
eficacia y el formato del proyecto será el de un ensayo clínico promovido por la industria. En
este caso, la relación entre los distintos actores está bien establecida. La compañía farmacéu-
tica propietaria del fármaco será la promotora del proyecto. Ello generalmente supone su dise-
ño, la selección de investigadores, la gestión de autorizaciones, la monitorización y supervi-
sión del desarrollo, su análisis estadístico, publicación de los resultados y, evidentemente, su
financiación. El investigador básicamente deberá aceptar el protocolo, seleccionar los pacien-
tes a los que se haya comprometido, hacer el seguimiento y recoger los datos. La responsa-
bilidad del gestor en este caso se limitará a autorizar la realización del proyecto en su área.
En cambio, la investigación orientada a pacientes generalmente intentará responder dudas

que le surgen al clínico en su práctica habitual. En este tipo de proyectos, las responsabilidades
de cada uno de los actores están menos establecidas. De hecho, la mayoría de las veces el inves-
tigador es el único actor con todos los problemas que ello pueda suponer. Sin embargo, enten-
der este tipo de investigación como prioritaria para el sistema de salud, siempre y cuando se rea-
lice de forma organizada, daría al gestor la responsabilidad casi de promotor. La investigación
para cualquier empresa, incluso para las proveedoras de servicios de salud, es una inversión de
futuro. En este caso sus responsabilidades podrían ser las que se han citado en el apartado «El
papel de los gestores del Sistema Nacional de Salud» de este capítulo. La industria farmacéuti-
ca, como ya se ha comentado en el apartado «Fuentes de financiación», podría también des-
empeñar un papel importante siempre y cuando las condiciones de la relación quedaran muy
claras desde el principio, intentando en la medida que se pueda evitar el conflicto de intereses.
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100113APENDICE I 24/11/03 13:34 Página 129
129
APÉNDICE I
Promoción de la investigación clínica
en atención primaria de salud
Documento de trabajo elaborado en la Reunión sobre Investigación Clínica en Atención
Primaria, organizada por la Fundación AstraZeneca en Barcelona el 1 de abril de 2004
INTRODUCCIÓN cado y qué resultados ofrecen en comparación

Recientemente se ha vuelto a poner de mani- con los nuevos, tanto para la salud de los
fiesto la necesidad de promover la investiga- pacientes que los reciben, como en términos
ción en atención primaria de salud (APS).1-3 de eficiencia, ya que su financiación es mayori-
Diferentes autores coinciden en destacar la tariamente a partir de fondos públicos. No sólo
necesidad de realizar estudios sobre problemas es necesario conocer y comparar los resultados
de salud relevantes en este ámbito que pro- que se obtienen con diferentes fármacos, sino
duzcan resultados fácilmente transferibles a la también los que se pueden conseguir con
práctica clínica habitual. En los últimos años, y intervenciones no farmacológicas como, por
como consecuencia de una elevada presión ejemplo, las modificaciones de los estilos de
asistencial, la mayor parte del tiempo de los vida. No es en absoluto descartable que éstas
médicos de este nivel de atención se destina a muestren un efecto superior al de los fármacos
las consultas a demanda, y apenas queda tiem- en muchos casos.
po para otro tipo de atención (programada, a Esta necesidad de adquirir conocimiento a
domicilio) y formación y mucho menos para partir de la consideración de los problemas de
investigación. la práctica es universalmente reconocida y
En APS se genera el consumo de más del puede llegar a propiciar el encuentro de dife-
80% de los medicamentos. Esto permite rentes actores: pacientes, profesionales, in-
entender que una parte de los esfuerzos de la vestigadores, administración pública del Siste-
investigación en APS se dedique a estudiar los ma Nacional de Salud (SNS), Universidad,
efectos de los fármacos (viejos, nuevos, pautas sector privado... Nuestra sociedad demanda
de tratamiento, etc...). Por muchos motivos, urgentemente que la producción de conoci-
buena parte de los esfuerzos están dedicados a miento le sea transferida lo más directamente
estudiar los efectos de fármacos nuevos. Sin posible y que los recursos sanitarios sean uti-
embargo, en la práctica clínica habitual se lizados de la manera más eficiente posible
administran cotidianamente fármacos de efica- para permitir la optimización, la sostenibilidad
cia mas o menos probada, pero de los que se y, fundamentalmente, la equidad en el SNS.
desconoce su efectividad. El conjunto de las empresas prestadoras de
Desde el punto de vista de la salud pública, servicios sanitarios del SNS necesita analizar
resulta imprescindible seguir estudiando cómo constantemente la información sobre los pro-
se utilizan los fármacos que ya están en el mer- cesos que aplica y los resultados que obtiene,
130 APÉNDICES
con el fin de informar la toma de decisiones en 1. Aspectos conceptuales

situaciones complejas. Tanto es así que el SNS
puede ser considerado como una gran empre- Dificultad para generar una hipótesis
sa en la que el conocimiento tiene un papel y desarrollar un protocolo de investigación
central y básico para su desarrollo. Esta gran o de estudio específico a partir de una
empresa de conocimiento es compradora de pregunta o incertidumbre:
tecnología sofisticada y necesaria para alcanzar En el caso concreto de la prescripción y uso de
sus objetivos y debe fortalecer, por tanto, su medicamentos, existe una amplia variabilidad de
posición y su papel de comprador en un mer- los patrones de prescripción de un médico a otro.
cado de la tecnología en el que tan importan- Esta variabilidad tiene numerosos determinantes
te es ser vendedor como comprador. Es impres- entre los cuales podemos apuntar: la formación
cindible que el SNS lleve a cabo, de manera académica, la actualización de conocimientos, el
rutinaria, un ejercicio de medición epidemioló- marketing de la industria farmacéutica, la rela-
gica de los resultados que obtiene en términos ción médico-paciente, etc. También tiene un peso
de salud con las intervenciones preventivas y creciente la existencia de incertidumbres reales en
terapéuticas a las que, como sucede con los determinadas situaciones.
medicamentos, dedica un enorme esfuerzo La única manera de despejar estas incertidum-
presupuestario. El SNS debe ser productor de bres es convertirlas en hipótesis, es decir pregun-
conocimientos sobre la salud de la población tas específicas que puedan ser contestadas
que atiende y sobre las medidas adecuadas mediante estudios adecuados. No existe en nues-
para preservarla y mejorarla, y no un mero tro medio este hábito cultural, para el que se
receptor de los conocimientos generados apar- requieren ciertas habilidades. Ha predominado
te del propio sistema. una tradición en la que la figura paternalista del
En la actualidad, la investigación clínica –o médico ante el paciente no permite el plantea-
si se prefiere la investigación en Biomedicina- miento de dudas. Afortunadamente, son cada
carece de un marco legislativo que establezca vez más los médicos que defienden una actitud
los límites de lo permitido y lo no permitido, más dialogante con los pacientes y más abierta
las responsabilidades y derechos de cada uno ante la incertidumbre científica. Sin embargo, las
de los implicados, y que cree un marco favo- instituciones prestadoras de servicios sanitarios no
rable para el desarrollo y promoción de todo promueven esta tarea por motivos muy variados.
tipo de investigación clínica, que incluya el
conjunto de actividades destinadas a la crea- Dificultad para la definición operativa
ción de conocimientos sobre la salud de la de los problemas:
población. Los aspectos legislativos, regula- En APS, aunque también en otras especialida-
dores y operativos (excesivamente burocrati- des y ámbitos de la atención sanitaria, más
zados) de la investigación clínica actual sólo que a pacientes portadores de enfermedades y
contemplan los ensayos clínicos con medica- con diagnósticos precisos, los médicos atien-
mentos y dentro de un marco que sólo pueden a personas con múltiples problemas difíci-
den cumplir las empresas privadas con intere- les de clasificar según los criterios médicos
ses a veces no coincidentes con los del convencionales (ej. CIE, DSMIV). Las causas
sistema sanitario . son múltiples: las enfermedades están menos
evolucionadas que en el contexto de la inves-
DIFICULTADES Y RESISTENCIAS tigación médica dominante (el hospital), los
A LA INVESTIGACIÓN EN APS instrumentos para estos diagnósticos no son
Las dificultades para el desarrollo de la investi- propios de la APS, las condiciones en las que
gación clínica en APS son de diferentes tipos: se desarrolla el trabajo no lo permiten, etc.
PROMOCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD 131
2. Resistencias y debilidades tación, publicación de los resultados y, en defi-

de las instituciones prestadoras nitiva, la coordinación entre profesionales.
Presión asistencial: Falta de estabilidad laboral:

Es conocido el poco tiempo disponible para El carácter interino en un puesto de trabajo con-
atender a los pacientes. La actividad investiga- lleva una escala de prioridades en la que no sue-
dora requiere un tiempo que con frecuencia se le estar la investigación, aunque no siempre por
considera como sustraído al de la supuesta falta de interés. Muchas veces es muy difícil asu-
función principal, la asistencia. Aunque para mir tareas investigadoras además de las propia-
investigar ni es indispensable, ni en ocasiones mente asistenciales y formativas de cara a la
es deseable, que la dedicación sea exclusiva, obtención de créditos para mejorar en el puesto
para llevar a cabo un buen trabajo investigador de trabajo (o posible futura carrera profesional).
se requiere tiempo, estructura organizativa de
equipo, financiación digna, reconocimiento de Falta de sistemas de información clínica:
la labor realizada y otras condiciones mínimas, Las historias clínicas no siempre contienen la
como espacio, medios, etc. (en definitiva: per- información mínima que permita analizar carac-
sonal, tiempo y dinero). terísticas de pacientes, tratamientos recibidos,
pruebas diagnósticas realizadas y el seguimiento
Organización y estructuración del SNS: de su curso vital. La informatización de las con-
Tal como está concebido en la actualidad, el sultas podría favorecer la recogida de informa-
SNS no está pensado para dudar ni para inves- ción de manera sistematizada, lo que la haría
tigar. En APS, además, existe una gran disper- fácilmente recuperable. No obstante, seguiría
sión y aislamiento (frente al entorno más siendo imprescindible fomentar el hábito de ano-
«manejable» del hospital). Existen numerosas tar la información clínica de manera adecuada
iniciativas de las organizaciones prestadoras de para su ulterior análisis, y poder contar con siste-
servicios para desarrollar la evaluación de la mas homogéneos de recogida de la información.
calidad asistencial. No obstante, hoy por hoy se La investigación no sólo debe contribuir a mejo-
intenta promover la aplicación de Guías de rar la calidad asistencial, sino que además debe
Práctica Clínica (GPC) en las que se recomien- ser percibida como tal por los profesionales.
da la utilización de intervenciones cuya eficacia
esté avalada por pruebas científicas. Este Sistemas de comunicación y transmisión
empeño parece prioritario, especialmente de información no suficientemente
entre los gestores del SNS, pero deja de lado o desarrollados:
simplemente ignora la detección de las incerti- A excepción de los datos de prescripción de
dumbres terapéuticas y su resolución mediante medicamentos, el sistema no retroalimenta a
la investigación. los médicos con ninguna otra información de
tipo clínico. Se dispone de información detalla-
Problemas de coordinación: da sobre el consumo, pero de datos escasos
En cuanto se hace necesario recabar informa- sobre los resultados clínicos obtenidos.
ción sobre un elevado número de pacientes, se
hace imprescindible la coordinación entre varios Estructuras de apoyo a la investigación
médicos y equipos, y de éstos con otros niveles débiles o inexistentes:
asistenciales (por ejemplo para pruebas diag- Sólo en algunas CC.AA. el SNS se ha dotado
nósticas específicas u otras). La excesiva presión de una estructura estable cuyo objetivo es dar
asistencial dificulta tanto la recogida de datos apoyo a la formación de investigadores y al
como la participación en el análisis, la interpre- desarrollo de trabajos de investigación.
132 APÉNDICES
Falta de financiación: tes para reclutar, horario de consulta, interacción

La escasez de ayudas a la investigación, y la con Atención Especializada, etc.) podría dar lugar
concesión de las mismas según criterios poco a grupos de investigadores de referencia.
adaptados a la realidad de los profesionales de
APS (Tesis doctoral, publicaciones previas, etc.), Presencia escasa o ausencia de la APS
junto con la carencia de estructuras de apoyo y en la Universidad:
la penuria de otros medios, dificulta el acceso La Universidad es la institución que aúna la labor
de los médicos a los medios necesarios, inclui- docente y la investigadora. El hecho de que, a
da la financiación de proyectos. Por ello, se diferencia de lo que sucede en otros países, en
recurre con frecuencia al apoyo de la industria España no esté reconocida suficientemente la
farmacéutica, a menudo más fácil de conseguir. presencia de la Medicina Familiar y Comunitaria
en las facultades de Medicina tiende a alejar la
Temor a la inducción a la prescripción: labor investigadora de los centros de salud, y a
No son raros los estudios promovidos por la éstos de la investigación. A pesar de que los pla-
industria farmacéutica con el objetivo principal nes de estudio reconocen que el objetivo princi-
de inducir la prescripción de sus productos. La pal de la formación de los futuros médicos es pre-
popularización de este tipo de estudios ha crea- pararlos para ejercer su labor en la APS, en
do, en muchos gestores, un recelo hacia otros nuestras Universidades no existen departamentos
estudios de tipo descriptivo que pueden tener de Medicina Familiar y Comunitaria. Es urgente
interés tanto para la salud de los pacientes, reparar este error histórico. Algunos sectores pro-
como para la gestión y toma de decisiones en el ponen la incorporación de los estudiantes de pre-
área de salud, aunque estén parcial o totalmen- grado en las labores asistenciales en APS, debi-
te financiados por compañías farmacéuticas. damente acreditados y vinculados formalmente a
las Facultades de Medicina de las Universidades.
Resistencias debidas a la heterodoxia
de la propuestas: Dificultades suplementarias para obtener
El objetivo principal de las GPC o similares, hoy el consentimiento en APS:
por hoy en nuestro país, es homogeneizar la La obtención del consentimiento informado de
prescripción de medicamentos en torno a unos los pacientes, previo a su inclusión en un pro-
fármacos seleccionados según las pruebas de yecto de investigación, es un requisito ético
su eficacia, seguridad y coste. Este objetivo reconocido por la legislación vigente (Convenio
resulta claro para la administración del SNS y de Oviedo, Ley Básica 41/2002, de 14 de
está justificado por los diferentes análisis de noviembre, de Autonomía del Paciente; Ley
patrones de prescripción de la mayoría de gru- Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Pro-
pos farmacológicos. Sin embargo, puede entrar tección de Datos de Carácter Personal; Ley
en contradicción con el de estudios que preten- 25/1990, del Medicamento), no sólo para llevar
den investigar las propias incertidumbres pues- a cabo ensayos clínicos con medicamentos. Si
tas de manifiesto en la elaboración de las GPC. en algún nivel asistencial es, teóricamente, más
fácil obtener el consentimiento informado, éste
Escasa vinculación de la investigación es el de atención primaria. La relación de plena
a la Formación Médica Continuada: confianza y de continuidad en la asistencia que
La formación previa de grupos seleccionados en se establece entre médico y paciente, favorece
base al interés particular en un tema determinado la obtención del consentimiento informado.
y a la posiblilidad o factibilidad de realizar inves- Cuando el médico de atención primaria invita al
tigación en temas concretos (enfermedades pre- paciente a participar en un estudio, a menudo
valentes en el área, suficiente número de pacien- éste tiene «excesiva» tendencia a aceptar lo que
su médico le propone. Pero la realidad es que Directivos de los estudios que se realizan en
ante la falta de tradición de que en APS se le este nivel asistencial. El «investigador» de un
proponga la participacion en un estudio hace ensayo clínico es un eufemismo del «recluta-
que el paciente esté menos predispuesto, y difi- dor» de un ensayo clínico. Reclutar pacientes
culta un tanto la obtención de este consenti- no es investigar, sino participar en la realización
miento, que en teoría debiera ser mas fácil de del estudio simplemente incluyendo pacientes.
obtener. La exigencia legal de obtener el con- Las estructuras de apoyo a la investigación
sentimiento por escrito y la cantidad de infor- deberían contribuir a superar esta dificultad,
mación y modo de proporcionarla, puede ser un así como las que se describen a continuación.
elemento disuasorio (sobre todo en ensayos clí-
nicos de compañías farmacéuticas que preten- Falta de experiencia:
den un consentimiento informado de «medici- Las consecuencias de la falta de experiencia
na defensiva» basado en una mala traducción). investigadora son múltiples. En ocasiones, los
protocolos pretenden recoger tal cantidad de
Falta de motivación: datos que el médico dedica un esfuerzo y un
El «burn-out» tiene impacto sobre todas las tiempo desproporcionados e innecesarios a una
actividades del médico. Las que pueden resen- recogida de información, a veces, alejada del
tirse más de este efecto son las que, como la objetivo principal del estudio o de escaso interés.
investigación, no son consideradas esenciales En otras ocasiones, el reclutamiento de pacientes
por los gestores del SNS. En APS, según algu- puede resultar extraordinariamente difícil, bien
nos estudios, un 60% de los médicos han pun- porque los criterios de selección resultan excesi-
tuado alto en escalas de «burn out» en algún vamente restrictivos, bien porque se generaron
momento de su vida laboral. La falta de moti- unas expectativas demasiado altas sobre la capa-
vación tiene mucho que ver con la falta de for- cidad y el tiempo de los médicos para reclutarlos,
mación y la menor adquisición de habilidades, o por otros motivos. Con el fin de evitar en la
tanto en el proceso formativo en pregrado y medida de lo posible estas dificultades, las
postgrado como posteriormente en las activi- estructuras de investigación del SNS deberían
dades de Formación Continuada. prestar apoyo sobre estas cuestiones.
3. Aspectos operativos Voluntarismo:

La falta de reconocimiento y apoyo a la activi-
El promotor, generalmente, es ajeno al sistema: dad investigadora por parte del SNS obliga a
Las condiciones impuestas en los protocolos de realizar trabajos cuyos objetivos son difíciles de
los estudios pueden entrar en contradicción con alcanzar con el mero voluntarismo de los
la práctica habitual de los clínicos cuando el pro- investigadores. El esfuerzo no reconocido pue-
motor tiene otros intereses, y no es suficiente- de generar actitudes de rechazo a participar
mente sensible, respetuoso, o desconoce las en ulteriores experiencias investigadoras.
condiciones reales de trabajo en APS. Esta cir-
cunstancia no facilita ni el trabajo cotidiano del 4. Dificultades para conseguir financiación
investigador ni la percepción que los gestores pública
del SNS puedan tener de la investigación en
APS. Al contrario, contribuye a fomentar la idea Convocatorias de instituciones públicas y
que los médicos son meros recolectores de criterios de evaluación no adaptadas a las
datos cuyo interés es muy discutible para el SNS. necesidades y las condiciones de la APS:
Demasiado a menudo, no se cuenta con Las instituciones públicas han mostrado poco
médicos de atención primaria en estos Comités interés por financiar ensayos clínicos con
134 APÉNDICES
medicamentos. Éstos han sido considerados requisitos en caso de investigación que, quizá
como estudios cuya financiación corre a cargo por desconocimiento del tema, a veces dificul-
de la industria farmacéutica. De este modo tan de forma «irracional» el acceso a informa-
queda desatendida la evaluación de estrate- ción relevante para la investigación en el SNS.
gias con medicamentos que requieren evalua- Por otro lado, el respeto a los principios éticos
ciones en las condiciones habituales de uso y básicos debe ser obligado en todos y cada uno
se resiente el estudio de la efectividad de los de los casos, pero el grado de exigencia o las
fármacos que son utilizados en nuestro medio. excepciones deben ser justificadas
Escasez de recursos objeto de convocatoria: Directiva europea y Real Decreto 223/2004

En comparación con las cantidades de dinero sobre ensayos clínicos con medicamentos
destinadas por las instituciones públicas de otros y las BPC:
países, las que destina nuestra administración La actual legislación europea y española sobre
pública para financiar los proyectos de investi- ensayos clínicos con medicamentos son impo-
gación son escasas. Recientemente, el Ministe- sibles de cumplir por investigadores particula-
rio de Sanidad (a través del Instituto Carlos III) ha res y muchas sociedades científicas. Es obvio
reservado una importante cantidad de dinero que deben hacerse diferencias en algunos
para la investigación «huérfana» (no con medi- requisitos, aunque en todo caso deban cum-
camentos huérfanos), la que no interesa a los plirse unos mínimos, actualmente no definidos,
patrocinadores habituales. En estos momentos sobre todo para la protección particular de los
es considerable la cantidad de dinero invertida participantes y en cuanto a las prioridades del
por el ISCIII (Ministerio de Sanidad) en las redes SNS. Las actuales normas de buena práctica clí-
temáticas de investigación cooperativa. Concre- nica tienden a elevar las exigencias de tal
tamente la financiación de una red propia de manera que no parecen haber tenido en cuen-
APS, y de grupos que incluyen investigadores de ta la necesidad de promover la investigación de
APS en otras redes puede contribuir a un cam- promoción independiente en APS.
bio en el panorama investigador.
Directrices y normativas autonómicas
5. Regulación legal de la investigación sobre EPA:
Las normativa sobre estudios con medicamen-
No existe una Ley sobre Investigación tos ya autorizados pretenden evitar los estudios
Biomédica (o Clínica): de inducción a la prescripción. No obstante
La no existencia de un marco legal de mínimos estas normas también están dificultando, de
sobre investigación clínica al que se deba y pue- manera indeseable, la realización de estudios
da ajustar cualquier proyecto (epidemiológico sobre la efectividad de los fármacos habitual-
descriptivo o analítico, prospectivo o retrospec- mente utilizados. En algunas CC.AA. es más
tivo, no relacionado con medicamentos, de complicado hacer un EPA que un ensayo clíni-
revisión de Historias Clínicas, determinaciones co. No podemos olvidar que la calidad de los
en muestras biológicas [estudios genéticos u EPA que habitualmente llegan proceden de los
otros]) hace que los organismos o instituciones departamentos de marketing de la industria y
–incluso los Comités de Ética en Investigación tienen dudoso interés para el avance en el
Clínica– exijan la aplicación de la legislación conocimiento y muy poca o nula calidad cientí-
sobre ensayos clínicos con medicamentos. Sin fica. Éste es uno de los aspectos que más daño
embargo, leyes de carácter general como la Ley han hecho al desarrollo de la investigación en
de Autonomía del Paciente y la Ley Orgánica de APS, y que debiera desaparecer de nuestro
Protección de Datos exigen determinados entorno. Es importante separar todo lo que es
el marketing de fármacos de la promoción de la Resistencias y debilidades

investigación en APS. Y si en algún momento el de las instituciones prestadoras
mejor diseño es un EPA, éste debe ser diseñado de servicios sanitarios:
para responder de forma clara a alguna pre- • Establecer objetivos generales e institucio-
gunta de interés para la APS, sin que dé lugar a nales de investigación.
dudas sobre la inducción de prescripción. Es • Primar la actividad de investigación, a tra-
decir que en una razón beneficio/coste, sea vés de un incremento de los recursos humanos
indiscutiblemente muy superior el numerador. y materiales de los equipos y centros de APS
que realizan investigación orientada a proble-
LA ESTRATEGIA DE LA PROMOCIÓN mas.
DE LA INVESTIGACIÓN EN APS • Liberar recursos humanos para la investi-
gación (sobre todo dedicaciones parciales de
Propuestas para superar las dificultades: cuantía variable, de modo progresivo, etc.,
ligado a la carrera profesional).
Conceptuales: • Establecer incentivos de carrera profesional
• Priorizar las necesidades de conocimiento a la investigación.
en base a la realidad e incertidumbres específi- • Reforzar las alianzas entre organizaciones
cas en cada área (tanto de área geográfica [ser- prestadoras y universidades (Medicina Familiar,
vicios de salud de las CC.AA.] como de conoci- Farmacología Clínica, Epidemiología, etc.).
miento [ por patologías o problemas de salud]). Potenciar el papel de las sociedades científicas
• Primar los proyectos que plantean la reso- para promover la investigación.
lución de incertidumbres en la práctica habitual
y que faciliten la aplicación de los resultados a Operativas y financieras:
las condiciones reales de trabajo. • Potenciar y/o crear estructuras de apoyo a
• Promover el rigor metodológico de los la investigación. Revisar la experiencia y exten-
estudios y que éstos adopten el diseño más der las experiencias positivas de unas CC.AA. a
adecuado para responder las preguntas de otras donde no las hay.
interés con la máxima garantía científica. • La investigación necesita (fuerte) apoyo y
• Prestar especial cuidado en la selección de los financiación, que deben proceder sobre todo
centros y profesionales participantes en los pro- de las organizaciones prestadoras de servi-
yectos de investigación y promover el seguimien- cios (que deberían ser las primeras interesa-
to de los estudios que se realicen en cada área de das en conocer los resultados de su activi-
salud u otros (publicaciones, memorias, etc...). dad).
• Dedicar una parte de los presupuestos para
monitorización y control de calidad. Regulación legal de la investigación:
• Promover la comunicación y la retroalimen- • Identificar los aspectos legislativos, tanto
tación continuada con los médicos participantes estatales como de las CC.AA., que deberían
en los proyectos, mediante boletines informati- ser modificados para facilitar la investigación
vos, informes periódicos, etc.., aprovechando de calidad en APS, en el marco del cumpli-
las oportunidades que ofrece la telemática. miento de los principios éticos. Se podría
• Concebir la investigación clínica como par- tomar como modelo, en lo aplicable, las legis-
te de la Formación Médica Continuada. laciones sobre investigación en seres humanos
• Impulsar y potenciar la presencia de la de países occidentales (EE.UU.) y las recomen-
Medicina Familiar y Comunitaria en la Universi- daciones de organismos internacionales a los
dad, incluyendo que los estudiantes de pregra- que pertenecemos (Consejo de Europa, OMS,
do hagan prácticas en Centros de Salud. CIOMS)
136 APÉNDICES
Plataforma para la promoción • Examinar las posibilidades de contactar

de la investigación en APS con asociaciones de pacientes.
Los presentes en la reunión deciden consti-
tuirse en plataforma para impulsar la investiga-
ción clínica en APS, y para tal fin se compro- 1. Fernández I. ¿Investigación en atención prima-
ria? Aten Primaria 2003; 31: 281-284.
meten a buscar el apoyo explícito de las
2. Anónimo. Is primary-care research a lost cause?
instituciones de las que forman parte. Se pro- Lancet 2003; 361: 977.
ponen las siguientes actividades para la pro- 3. De Maeseneer JM, van Driel ML, Green LA, van
moción de la investigación en APS: Weel C. The need for research in primary care. Lan-
cet 2003; 362: 1.314-1.319.
• Coordinar sus esfuerzos para activar esta
plataforma. Firmantes
• Promover la investigación independiente José Miguel Baena. ICS.SCMFiC. Barcelona
que produzca resultados fácilmente aplicables Estrella Barceló. SAP Sant Andreu. ICS. Barcelona
a la práctica clínica habitual y que resuelva Carles Brotons. CAP Sardenya. SCS. Barcelona
Eduard Diogène. Fundació Institut Català de Farmacologia.
incertidumbres relevantes. Barcelona
• Promover el intercambio de experiencias Ramón Estiarte. AstraZeneca Farmacéutica Spain, S.A. Madrid
en investigación en APS mediante futuras reu- Isabel Fernández Fernández. SemFYC. Sevilla
niones y la comunicación electrónica. Inés Galende. Consejería de Sanidad y Consumo. Madrid
Agustín Gómez de la Cámara. Hospital 12 de Octubre.
• Definir los términos generales de un mode- Madrid
lo organizativo para la promoción de la investi- Tomás Gómez Gascón. Area 11 de Atención Primaria. Madrid
gación en APS. Carmen González. Fundación AstraZeneca. Madrid
• Identificar a interlocutores apropiados para Javier Jiménez. AstraZeneca Farmacéutica Spain, S.A. Madrid
Joan-Ramon Laporte. Fundació Institut Català de Farmacolo-
promover los cambios necesarios. gia. Barcelona
• Aunar esfuerzos y coordinar las acciones Carles Llor. CAP Jaume I. SCMFiC. Tarragona
destinadas a vencer la falta de apoyo e incen- Manuel Martín. Fundación AstraZeneca. Madrid
tivación de los responsables de las Administra- África Mediavilla. Sociedad Española de Farmacología Clíni-
ca. Santander
ciones Sanitarias y de los organismos gestores Carmen Moliner. SemFYC. Madrid
de las entidades prestadoras de servicios. Inés Montiel Higuero. Dirección de Atención Primaria Área
• Aunar los esfuerzos en cada CC.AA.: 18. Alicante
– Buscando respaldo explícito de sociedades, Alfonso Moreno. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Claudia Morralla. Fundació Institut Català de Farmacologia.
instituciones, organismos públicos potencial- Barcelona
mente interesados, para dirigirse a los respon- Flora Pérez Hernández. Servicio Cántabro de Salud. Santander
sables políticos de las CC.AA. (consejeros). Manuel Portela Romero. SERGAS. Santiago de Compostela
– Ofreciendo colaboración para proyectar y Joan Puig Barberá. Centro de Salud Pública de Castellón.
Castellón
planificar la gestión con los responsables de Jesús Pujol. SCMFiC. Barcelona
CCAA. Dolores Rodríguez. Fundació Institut Català de Farmacologia.
• Invitar a las sociedades científicas poten- Barcelona
cialmente interesadas en la promoción de la Isabel Sastre. Consejería de Salud del Principado de Asturias.
Arriondas (Asturias)
investigación en APS a conocer la plataforma: Pascual Solanas. Unidad Docente de Medicina Familiar y
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Girona
Comunitaria (semFYC), Sociedad Española de Patricio Suárez. Consejería de Salud del Principado de Astu-
Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) rias. Oviedo
Javier Velasco. Centro de Salud Ciudad de los Periodistas.
Sociedades Españolas de Pediatría, Farmacolo- Madrid
gía Clínica, Farmacéuticos de Atención Prima- Ernest Vinyoles. Fundación Jordi Gol i Gurina. AGICAP. Bar-
ria (SEFAP), Enfermería, Directivos de Atención celona
Primaria (SEDAP), etc...
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137
APÉNDICE II
CIRCULAR Nº 15/2002. ANEXO VI
Directrices sobre estudios
postautorización de tipo
observacional para
medicamentos de uso humano
Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano
Calendario Antecedentes y base legal

Informe de la Comisión Asesora al CSMUH Los estudios postautorización se consideran
21 de marzo de 2001 necesarios para la obtención de un conoci-
miento que los ensayos clínicos controlados
Escrutinio público
realizados durante el desarrollo clínico de los
15 de junio de 2001
medicamentos no aportan. Dicho conocimien-
Finalización prevista para envío to es fundamental para orientar la práctica clí-
de sugerencias nica y favorecer un uso racional de los medica-
15 de septiembre de 2001 mentos. Cabe reconocer, por otra parte, que
con harta frecuencia los estudios postautoriza-
Adopción por la Comisión Asesora del ción han servido de instrumento para la pro-
primer borrador de la normativa moción encubierta de su uso (estudios de
19 de noviembre de 2001 siembra).
Presentación del primer borrador al El Real Decreto 711/2002, de 19 de julio, por
CSMH y discusión preliminar el que se regula la Farmacovigilancia para
21 de noviembre de 2001 medicamentos de uso humano, en su artículo
18, prohíbe expresamente este tipo de prácti-
Discusión del primer borrador cas promocionales encubiertas y establece que
CSMH/CC.AA. las administraciones sanitarias, en el ámbito de
16 de enero de 2002 sus competencias, deben regular las condicio-
nes por las que se realizarán dichos estudios, al
Discusión del segundo borrador
objeto de favorecer los que tengan verdadero
en el CSMH y adopción
interés científico e impedir los que tengan un
20 de febrero de 2002
fin puramente promocional. Este mandato
Adopción final AEM y CC.AA. debe desarrollarse a través de normativas espe-
2 de julio de 2002 (versión definitiva) cíficas por cada una de las Comunidades Autó-
138 APÉNDICES
nomas (CC.AA.) con competencias en ejecu- información que se obtenga no pueda asociar-
ción de la legislación sobre productos farma- se a persona identificada o identificable.
céuticos. A la Agencia Española del Medica- Estudio postautorización: Cualquier estu-
mento le asigna dicho Real Decreto la dio realizado con medicamentos según las con-
responsabilidad de mantener un registro diciones de su Ficha Técnica autorizada o bien
común para todo el Estado de todas las pro- en condiciones normales de uso2.
puestas de estudio que se soliciten. Estudio observacional: Estudio en el que
Con la finalidad de establecer una normativa los medicamentos se prescriben de la manera
homogénea, el Comité de Seguridad de Medi- habitual, de acuerdo con las condiciones nor-
camentos de Uso Humano (CSMH) decidió, de males de la práctica clínica. La asignación de
acuerdo con las CC.AA., elaborar unas directri- un paciente a una estrategia terapéutica con-
ces que sirvieran de guía o referencia para los creta no estará decidida de antemano por un
desarrollos normativos de las diferentes protocolo de ensayo, sino que estará determi-
CC.AA. en esta materia. nada por la práctica habitual de la medicina, y
Para la elaboración de estas directrices se ha la decisión de prescribir un medicamento
tenido en cuenta lo estipulado en el Volumen determinado estará claramente disociada de la
9 de las Normas sobre Medicamentos de la decisión de incluir al paciente en el estudio. No
Unión Europea, aunque su ámbito de aplica- se aplicará a los pacientes ninguna interven-
ción excede el establecido en dichas Normas. ción, ya sea diagnóstica o de seguimiento, que
no sea la habitual de la práctica clínica, y se uti-
Ambito de aplicación de las directrices lizarán métodos epidemiológicos para el análi-
Las directrices se aplican a todos los estudios sis de los datos recogidos.
post-autorización de tipo observacional que se Estudio postautorización de tipo obser-
realicen con medicamentos de uso humano. vacional: Estudio epidemiológico que cumple
No obstante, solo será aplicable el procedi- las condiciones de ser post-autorización y
miento de registro y control previsto en el apar- observacional.
tado 6 a los estudios de seguimiento prospec- Estudio postautorización observacional
tivos1 (véanse definiciones). Los estudios de seguimiento: Todo aquel estudio postau-
postautorización que respondan a otro tipo de torización de tipo observacional en el que los
diseño, no serán objeto de dicho procedimien- pacientes son seleccionados por su exposición
to pero habrán de tener en cuenta lo referido a un determinado medicamento y son después
en el apartado 5 sobre consideraciones éticas. seguidos durante un periodo de tiempo sufi-
Cuando un estudio postautorización, de con- ciente en relación con el acontecimiento de
formidad con lo previsto en el artículo 59 de la interés. Se consideran prospectivos cuando el
Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medica- periodo de estudio es posterior al inicio de la
mento, tenga carácter de ensayo clínico, no se investigación y retrospectivos cuando el
regirá por lo dispuesto en las presentes directri- periodo de estudio es todo él anterior al inicio
ces sino que le resultará de aplicación la nor- de la investigación.
mativa específica sobre ensayos clínicos. Fuente de información: Origen de los datos
que se utilizan para la realización del estudio.
Definiciones
Datos de carácter personal: Cualquier Objetivos de los estudios postautorización
información concerniente a personas físicas El objetivo de los estudios postautorización es
identificadas o identificables. generar información adicional sobre los efectos
Procedimiento de disociación: Todo trata- de los medicamentos, así como las característi-
miento de datos personales de modo que la cas relacionadas con su utilización, en las con-
DIRECTRICES Y DIRECTORIO SOBRE ESTUDIOS POSTAUTORIZACIÓN 139
diciones habituales de la práctica clínica, en deración de un Comité Ético de Investigación

aquellas indicaciones para las que fueron auto- Clínica (CEIC) acreditado, a excepción de aque-
rizados, con el fin de completar la información llos estudios que se realicen mediante la utili-
obtenida durante las fases I, II y III y contribuir zación de registros ya existentes que no con-
a su mejor utilización. tengan datos de carácter personal (véanse
Más concretamente, los estudios postautori- definiciones).
zación pueden realizarse con alguno de los En los estudios que requieran entrevistar al
siguientes fines: sujeto o en aquellos en los que, utilizando
• Determinar la efectividad de los fárma- otras fuentes de información, no sea posible
cos, es decir sus efectos beneficiosos en las adoptar un procedimiento de disociación segu-
condiciones de la práctica clínica habitual, así ro, se solicitará el consentimiento informado
como los factores modificadores de la mis- de los sujetos, el cual podrá ser otorgado de
ma, tales como el incumplimiento terapéuti- forma oral ante testigo o por escrito. Cuando
co, la polimedicación, la gravedad de la la obtención del consentimiento informado
enfermedad, presencia de enfermedades requiera poner en marcha medios despropor-
concomitantes, grupos especiales (ancianos, cionados que hagan inviable el estudio, el CEIC
niños, etc.), o los factores relacionados con valorará la posibilidad de realizar una excep-
el estilo de vida. ción al mismo. En todo caso, para aplicar esta
• Identificar y cuantificar los efectos adversos excepción el estudio debe considerarse de
del medicamento, en especial los no conocidos indudable interés para la salud pública y el ries-
antes de la autorización, e identificar los posi- go para el sujeto de investigación (incluyendo
bles factores de riesgo. Con frecuencia, esto el riesgo de vulnerar la confidencialidad de sus
sólo podrá estudiarse con precisión en grupos datos) debe ser mínimo. Cuando los sujetos
amplios de población y durante tiempos de sean menores o incapaces, se solicitará el con-
observación prolongados. sentimiento informado de los tutores legales.
• Obtener nueva información sobre los El promotor y los investigadores del estudio
patrones de utilización de medicamentos deben garantizar la confidencialidad de los
(dosis, duración del tratamiento, utilización datos de los sujetos y velar porque se cumpla
apropiada) y sobre su eficiencia, es decir la en todo momento lo establecido por la Ley
relación entre los resultados sanitarios y los Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de
recursos utilizados, utilizando para ello análisis Carácter Personal.
farmacoeconómicos, tales como los de coste- Los estudios postautorización de tipo obser-
efectividad, coste-utilidad, coste-beneficio o vacional están exentos de la obligatoriedad de
comparación de costes. suscripción de un seguro.
• Conocer los efectos de los medicamentos Cuando se trate de un estudio postautoriza-
desde la perspectiva de los pacientes (calidad ción de seguimiento prospectivo, el promotor y
de vida, satisfacción con los tratamientos reci- el investigador coordinador deberán expresar
bidos, etc.). específicamente en el protocolo los procedi-
mientos que se emplearán para garantizar que
Consideraciones éticas la realización del estudio no modificará los
Para que un estudio sea éticamente justificable hábitos de prescripción del médico, o de dis-
debe estar bien diseñado y cumplir con los pensación del farmacéutico (en caso de medi-
principios éticos básicos contenidos en la camentos que no requieran prescripción). La
Declaración de Helsinki. prescripción del medicamento habrá de seguir
Todos los estudios postautorización de tipo los cauces habituales. Si se considera necesario
observacional deben ser sometidos a la consi- un suministro del medicamento diferente al
140 APÉNDICES
habitual, deberá justificarse apropiadamente f) Comunicar las sospechas de reacciones

en el protocolo. adversas graves que surjan a lo largo del
Los investigadores deberán asegurarse de estudio al punto de contacto designado por
que su participación en el estudio no interfiere el órgano competente en materia de farma-
en sus cometidos asistenciales. covigilancia de la Comunidad Autónoma
Los investigadores podrán recibir una com- donde haya ocurrido y a la Agencia Españo-
pensación proporcional al tiempo y responsabi- la del Medicamento.
lidades adicionales dedicados al estudio, sin g) Identificar las fuentes de financiación del
perjuicio de las normas internas de las entida- estudio.
des empleadoras de los investigadores relativas
a esta cuestión. La percepción económica El promotor designará a un monitor como
habrá de ser, en todo caso, explícita y transpa- vínculo entre él y los investigadores. Su princi-
rente. Su participación en el estudio habrá de pal obligación es asegurarse de que el estudio
ser libre, voluntaria e independiente. se está realizando conforme a lo exigido en el
protocolo. Para ello, podrá realizar cuantas
Procedimientos de registro y control para comprobaciones considere necesarias a los
los estudios postautorización de investigadores.
seguimiento prospectivos Los profesionales sanitarios que contribuyan
al estudio recogiendo información serán consi-
Identificación de los responsables derados como investigadores. Son obligacio-
del estudio nes de éstos:
En todos los estudios deben identificarse las figu-
ras del promotor y el investigador coordinador a) Firmar un compromiso en el que se recono-
como responsables últimos de la investigación. cen como investigadores del estudio y afir-
Es promotor de un estudio postautorización man que conocen el protocolo y están de
toda aquella persona física o jurídica que tiene acuerdo con él en todos sus términos.
interés en su realización y asume las siguientes b) Informar a los sujetos de investigación y
obligaciones: obtener su consentimiento.
c) Recoger, registrar y notificar los datos de for-
a) Firmar con el investigador coordinador el pro- ma correcta respondiendo de su actualiza-
tocolo y cualquier modificación del mismo. ción y calidad ante las auditorías oportunas.
b) Suministrar a los investigadores el protocolo d) Notificar al promotor los acontecimientos
y la ficha técnica de los medicamentos que adversos según se establezca en el protocolo.
estudiar. e) Respetar la confidencialidad de los datos del
c) Remitir el protocolo al Comité Ético de Inves- sujeto.
tigación Clínica. f) Facilitar las auditorías del monitor y las ins-
d) Presentar el protocolo del estudio y los infor- pecciones de las autoridades sanitarias.
mes de seguimiento y final, en los plazos g) Saber responder de los objetivos, metodología
establecidos y comunicar, en su caso, la inte- básica y significado de los resultados del estu-
rrupción y las razones de la misma. dio ante la comunidad científica y profesional.
e) Entregar copia del protocolo y de los docu- h) Informar de su participación en el estudio a
mentos que acrediten el seguimiento de los los responsables de la dirección del centro al
procedimientos establecidos en las presentes que pertenece.
directrices a los responsables de las entida-
des proveedoras de servicios de atención a la Es investigador coordinador el profesional
salud donde se vaya a realizar el estudio. sanitario que dirige científicamente el estudio.
Son obligaciones específicas del investigador 3. Información general

coordinador las enumeradas anteriormente Código.
más las siguientes: Título.
Datos sobre el promotor/monitor.
a) Firmar el protocolo y cualquier modificación Datos sobre los investigadores y colaborado-
del mismo junto con el promotor. res (incluir relación completa en un anexo).
b) Coresponsabilizarse con el promotor de la Centros y CC.AA. donde prevea realizarse
elaboración de los informes de seguimiento (incluir relación completa en un anexo).
y finales. Duración prevista.
c) Contribuir a difundir los resultados del estu- 4. Justificación del estudio: Revisión crítica de
dio, en colaboración con el promotor. la bibliografía.
d) No firmar ningún contrato que contenga 5. Objetivos.
cláusulas de secreto sobre eventuales resul- 6. Fuente de información y ámbito.
tados del estudio, ni comprometerse a no 7. Diseño del estudio.
difundir los hallazgos de la investigación, evi- Definición de la población de estudio: cri-
tando en todo caso poner a riesgo la integri- terios de selección.
dad del estudio (por ejemplo, por la publica- Periodo de observación.
ción de resultados parciales de un Descripción del tratamiento y definición de
investigador o un centro). la exposición.
Selección del grupo control.
Protocolo Predeterminación del tamaño de la mues-
Los protocolos de los estudios postautorización tra.
de seguimiento prospectivos deben recoger, de 8. Variables e instrumentos de medida. Defi-
forma general, los siguientes aspectos: nición y descripción de las mediciones.
9. Análisis estadístico.
1. Resumen. 10. Aspectos éticos.
Identificación del promotor y dirección. Evaluación beneficio-riesgo para los sujetos
Título del estudio. de investigación.
Código del protocolo (según normas oficia- Hoja de información y formulario de con-
les de codificación). sentimiento.
Investigador coordinador y dirección. Confidencialidad de los datos.
Tipo de centros donde se prevé realizar el Interferencia con los hábitos de prescrip-
estudio. ción del médico.
CEIC que lo evalúa (y una relación de los 11. Consideraciones prácticas.
CEIC que no aprobaron el estudio con Plan de trabajo.
anterioridad, si procede). Procedimientos de comunicación de reac-
Objetivo principal. ciones adversas.
Diseño. Informes de seguimiento y final.
Enfermedad o trastorno en estudio. Difusión de los resultados.
Datos de los medicamentos objeto de estu- Anexo 1: Cuaderno de recogida de datos.
dio. Anexo 2: Compromiso del investigador coordi-
Población en estudio y número total de nador.
sujetos. Anexo 3: Conformidad del CEIC.
Calendario. Anexo 4: Ficha Técnica del medicamento inves-
Fuente de financiación. tigado.
2. Índice. Anexo 5: Hoja de información a los sujetos.
142 APÉNDICES
Anexo 6: Formulario de consentimiento infor- Los órganos competentes de las CC.AA. con-
mado. cernidas (lo que incluye a las entidades provee-
doras de los servicios sanitarios) evaluarán la
Todos los protocolos deben identificarse con pertinencia del estudio. Si, sobre la base de
un código de 12 dígitos siguiendo las siguien- dicha evaluación, se considera que el estudio
tes normas de codificación: carece de justificación, la Comunidad Autóno-
ma a la que se haya solicitado autorización emi-
Posiciones 1-3: tres primeras letras del pro- tirá un informe desfavorable en el plazo máxi-
motor. mo de 60 días naturales desde su recepción,
Posiciones 4-6: tres primeras letras del prin- salvo que se soliciten aclaraciones, en cuyo caso
cipio activo de interés (uno de ellos si hay se pararía el reloj del trámite administrativo. Si
más de uno). el dictamen es desfavorable, la Comunidad
Posiciones 7-10: año en curso. Autónoma informará de ello a la AEM, al pro-
Posiciones 11-12: Número secuencial de 2 motor y al CEIC que aprobó el estudio.
dígitos. Si pasados 60 días naturales desde la recep-
ción del protocolo en la Comunidad Autóno-
Ejemplo: El promotor PANDORA desea hacer ma correspondiente, ésta no ha emitido infor-
un estudio con el principio activo ACTIVINA, en me desfavorable se dará por aprobado el
el año 2002 siendo el cuarto que hace este año. estudio en el ámbito de dicha Comunidad. El
promotor informará a los responsables de las
Código: PAN-ACT-2002-04 entidades proveedoras de servicios de atención
a la salud donde prevea llevarse a cabo el estu-
Sólo se consignará un código por protocolo. dio y les entregará copia del protocolo y de los
Por ejemplo, si un mismo estudio se va a reali- documentos que acrediten la aprobación por
zar en 4 CC.AA., en todas ellas se identificará parte del CEIC y la presentación del mismo a
por el mismo código. las autoridades sanitarias.
El promotor comunicará la fecha efectiva de
Autorización administrativa comienzo del estudio a los órganos competen-
El promotor presentará el protocolo del estu- tes de las CC.AA. concernidas y a la AEM. Des-
dio, junto con el material informativo que se pués enviará un informe de seguimiento anual
prevé enviar a los profesionales sanitarios, a los o antes si así se solicita. Asimismo, el promotor
órganos competentes de las CC.AA. donde se informará de forma inmediata sobre cualquier
vaya a realizar el estudio y simultáneamente a incidencia relevante (interrupción, modifica-
la AEM, una vez obtenida la conformidad de ción sustancial del protocolo, problema grave
un CEIC acreditado. El promotor hará constar de seguridad etc.) que pueda producirse en el
en el protocolo si el estudio se ha presentado transcurso del estudio. Todas estas comunica-
con anterioridad a algún otro CEIC e informaciones se presentarán a los órganos competen-
rá del resultado de su evaluación. tes de las CC.AA. involucradas y a la AEM.
La Agencia Española del Medicamento Las sospechas de reacciones adversas graves
(AEM) mantendrá una base de datos común que se detecten durante el transcurso del estu-
para todo el Estado, a la que tendrán acceso dio se notificarán al punto de contacto desig-
para consulta y, en su caso, carga de la infor- nado por el órgano competente en materia de
mación correspondiente, las CC.AA. En dicha farmacovigilancia de la Comunidad Autónoma
base de datos constarán los aspectos adminis- donde haya ocurrido el caso y, simultáneamen-
trativos y metodológicos fundamentales del te, a la AEM, en el plazo máximo de 15 días
estudio. naturales desde que se tuvo conocimiento de la
sospecha de reacción adversa. Se utilizará para parte inspeccionada dispondrá de treinta días
ello el formulario de notificación individual de naturales para contestar. Una vez que las res-
sospechas de reacciones adversas incluido en la puestas o aclaraciones sean recibidas por el
Circular de la AEM 15/2002 (Anexo III). organismo inspector, éste dispondrá de treinta
Entre los tres y seis meses después de la fina- días naturales para la emisión del informe con
lización del estudio, el promotor presentará a los la conclusión final de la inspección.
órganos competentes de las CC.AA. concerni- Los aspectos inspeccionados podrán ser,
das y a la AEM un informe final del estudio. entre otros: cumplimiento del protocolo del
Para la evaluación de los protocolos de los estudio, existencia de un responsable, com-
estudios y de los informes de seguimiento y probación de los documentos fuente de la
finales, las CC.AA. podrán solicitar la colabora- información, proceso de comunicación y apro-
ción de expertos, entre los que se encontrarán bación por las autoridades sanitarias corres-
los técnicos correspondientes del Sistema Espa- pondientes, comunicación de reacciones
ñol de Farmacovigilancia y de la AEM. adversas, conservación, dispensación y conta-
Cualquier estudio postautorización de segui- bilidad de los medicamentos en estudio (si
miento prospectivo que eluda los procedimien- procede), sistemas informáticos empleados en
tos arriba indicados deberá considerarse como el manejo de la información, confidencialidad,
no autorizado. La participación por parte de pro- aspectos éticos, legales, etc.
motores y profesionales sanitarios en estudios no
autorizados se considerará como falta y estará Consideraciones finales
sujeta a la sanción administrativa correspondien- Los promotores de estudios postautorización
te, sin perjuicio de las responsabilidades civiles, que adopten un diseño diferente a los estudios
penales o de otro orden que puedan concurrir. de seguimiento prospectivo tienen también la
obligación de notificar las sospechas de reaccio-
Inspecciones nes adversas graves al punto de contacto desig-
El cumplimiento de las prescripciones legales nado por el órgano competente en materia de
relativas a los estudios postautorización será farmacovigilancia de la Comunidad Autónoma
verificado mediante inspecciones a los promo- donde haya ocurrido el caso, así como a la AEM,
tores, los investigadores y centros participan- en el plazo máximo de 15 días naturales a con-
tes, por parte de las autoridades competentes. tar desde que el promotor tuvo conocimiento
Las inspecciones podrán ser realizadas en el de dicha sospecha. No obstante, en caso de que
curso del estudio o bien después de su finali- haya razones que desaconsejen una notificación
zación. La documentación del estudio deberá individualizada de los casos, se recomienda
ser conservada por parte del promotor y del ponerse en contacto con el órgano competente
investigador coordinador, al menos hasta que en materia de farmacovigilancia de la Comuni-
transcurran cinco años desde el informe final. dad Autónoma donde vaya a hacerse el estudio,
Durante la inspección estará presente la par- o bien con la AEM si el estudio se prevé realizar
te inspeccionada y una representación del pro- en más de una Comunidad Autónoma.
motor. Es responsabilidad de la parte inspeccio-
nada facilitar la función del inspector y poner a
su disposición los documentos y medios por
éste solicitados. Los resultados de la inspección
1. Queda a discreción de las CC.AA. la ampliación
serán comunicados al promotor del estudio en de este procedimiento a otro tipo de estudios.
un plazo de sesenta días naturales. Si la Inspec- 2. Para que un estudio sea considerado como tal,
ción considera necesario que la parte inspeccio- el medicamento o los medicamentos deben ser el
nada responda o proporcione aclaraciones, la factor de exposición fundamental investigado.
100113ANEXOS VII 24/11/03 13:39 Página 144
144
ANEXO VII. (18 septiembre 2002)
Directorio de los puntos de contacto

en las comunidades autónomas
para la recepción y trámite de los
estudios postautorización
Nota: Las actualizaciones del presente directorio se harán públicas a través de la página web de la
Agencia Española del Medicamento (www.agemed.es)
Telf.: 985 10 65 06
Andalucía auroraag@princast.es
D. Rafael Carretero Guerra
Servicio de Investigación y Desarrollo Personal
Balears, Illes
Dirección General de Procesos y Formación
Dña. Beatriz Díaz Roselló
Consejería de Salud
Centro de Farmacovigilancia de Balears
Avda. de la Innovación, s/n
Dirección General de Farmacia
Edificio Arena 1. 41071 Sevilla
Conselleria de Salut i Consum
rcarretero@csalud.junta-andalucía.es
c/ Cecilio Metelo, 18. 07003 Palma de Mallorca
bdiaz@dgfarmacia.caib.es
Aragón
Sección de Ordenación Farmacéutica
Dirección General de Planificación Canarias
y Aseguramiento Dirección General de Salud
Departamento de Salud, Consumo y Servicios Servicio Canario de Salud
Sociales Servicio de Ordenación Farmacéutica
Paseo María Agustín, 36. 50004 Zaragoza Rambla General Franco, 53
Telf.: 976 71 43 21 38004 Santa Cruz de Tenerife
farmacia@aragob.es
Cantabria
Asturias Dña. Loreto Bengoechea Peré
Dña. Aurora Álvarez González Sección de Ordenación Farmacéutica
Servicio de Ordenación Farmacéutica Consejería de Sanidad
Dirección General de Ordenación C/ Marqués de la Hermida, 8, 3ª planta
de Servicios Sanitarios 39009 Santander
Consejería de Salud y Servicios Sanitarios Telf.: 942 20 77 43
c/ General Elorza, 35. 33001 Oviedo Fax: 942 20 77 06
Fax: 924 00 93 05
Castilla-La Mancha galoagustin.sanchez@sc.juntaex.es
D. Miguel Ángel Maciá Martínez
Sección de Farmacovigilancia Galicia
Servicio de Epidemiología D. Miguel Amor Otero
Dirección General de Salud Pública Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia
y Participación División de Farmacia y Productos Sanitarios
Consejería de Sanidad SERGAS
Avda. Francia, 4. 45071 Toledo Edificio de la Conselleria de Sanidade
Telf.: 925 26 72 11 / 925 26 71 76 S. Lázaro, s/n. 15703 Santiago de Compostela
Fax: 925 26 71 58 Telf.: 981 54 64 25
farmacovigilancia@jccm.es Fax: 981 54 18 04
ceic@sergas.es
Castilla y León
Servicio de Control Farmacéutico Madrid, Comunidad de
Dirección Técnica de Farmacia Servicio de Control Farmacéutico
Gerencia Regional de Salud y Productos Sanitarios
Paseo Filipinos, s/n. 47071 Valladolid Dirección General de Farmacia
Telf.: 983 41 23 68 / 983 41 23 66 y Productos Sanitarios
c/ O’Donnell, 52. 28009 Madrid
Fax: 983 41 24 08 / 983 41 24 16
Telf.: 915 86 77 34 / 915 86 39
lisusi@dtva.insalud.es /
/ 914 26 55 65
raquel.diez@csbs.jcl.es
Fax: 915 86 71 43
Cataluña controlfarmaceutico.ps@madrid.org
Joan Serra i Manetes
Subdirección General de Farmacia y Productos Murcia, Región de
Sanitarios Dirección General de Ordenación
Dirección General de Recursos Sanitarios y Acreditación Sanitaria
Gran Vía, 587. 08007 Barcelona Consejería de Sanidad y Consumo
Tel: 934824422 Centro de Farmacovigilancia
Fax: 934824527 Ronda de Levante, 11, 2ª planta
sgfarmacia@ics.scs.es 30008 Murcia
Telf.: 968 36 23 04
Comunidad Valenciana Fax: 968 36 51 07
Dirección General para la Prestación juanf.garcia4@carm.es; adelarubia@huva.es
Farmacéutica
c/ Micer Mascó, 31. 46010 Valencia Navarra, Comunidad Foral
Fax: 963 86 80 13 Dña. Olga Díaz de Rada Pardo
Comité Ético de Investigación Clínica de
Extremadura Navarra
D. Galo Agustín Sánchez Robles Pabellón de Docencia
Servicio de Atención Farmacéutica Recinto Hospital de Navarra
Dirección General de Farmacia y Prestaciones c/ Irularrea, 3. 31008 Pamplona
Consejería de Sanidad y Consumo Telf.: 948 42 26 53 – 948 42 24 95
C/ Adriano, 4. 06800 Mérida (Badajoz) Fax: 948 42 20 09
Telf.: 924 99 93 09 ceic@cfnavarra.es;
146 APÉNDICES
seccion.investigacion@cfnavarra.es mjazapas@larioja.org;
http://www.cfnavarra.es/salud/docencia. farmacovigilancia@larioja.org
investigacion
Ceuta
País Vasco Subdirección General de Sanidad
Dirección de Farmacia del Gobierno Vasco Consejería de Sanidad, Consumo
C/ Donostia-San Sebastián, 1 y Deportes
01010 Vitoria Avda. de África, 2. 51002 Ceuta
Telf.: 945 01 03 03 Tel.: 956 52 81 76 / 956 52 83 16
Fax: 945 01 92 00 Fax: 956 52 82 21
cevime1-san@ej-gv.es sanidad@ciceuta.es
Rioja Melilla
Dña. Mª José Aza/ D. Hassane Khalil Consejería de Bienestar Social
Servicio de Farmacia y Productos Sanitarios y Sanidad
Unidad de Farmacovigilancia de La Rioja Área de Sanidad
Ctra. de Villamediana, 17, 2ª planta Plaza 1º de Mayo. 52003 Melilla
26071 Logroño Telf.: 952 67 60 06 / 952 67 76 08
Telf.: 941 29 11 00 (ext 5122, 5095, 5096) Fax: 952 67 56 16
Fax: 941 29 11 47

Guia de Investigacion Clinica para Atencion Primaria

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100113 PLIEGO PRINCIPIOS 24/11/03 12:40 Página IX

E Investigación en atención primaria:

y perspectivas E Condicionantes, necesidades

clínica en E El contexto de la investigación

atención primaria J.M. Baena Díez

E El marco legal y ético

E. Barceló Colomer, N. Teribas i Sala,

E La continuidad entre investigación

J.M. Arnau de Bolós,

E La investigación vista por los propios

El avance o desarrollo de la atención sanitaria exige tanto la búsqueda sistemática, a tra-

4 ESTADO ACTUAL Y PERSPECTIVAS FUTURAS

Población en riesgo 1.000

Población con síntomas 750

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INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA: SITUACIÓN 9

Área Cantidad financiada (€) Proyectos (n) Comunidades autónomas

Estilos de vida 213.316,75 5 Aragón, Baleares, Madrid, Cataluña, País Vasco

Infecciosas 481.365,05 38 11 Madrid, 7 Baleares, 7 Cataluña, 5 Valencia,

Pediatría 90.556,83 4 2 Valencia, 1 Madrid, 1 Galicia

Investigación 1.145.760,54 92 31 Cataluña, 20 Madrid, 10 País Vasco,

Endocrino- 235.180,01 17 6 Madrid, 5 Cataluña, 2 Aragón, 1 Andalucía,

Cardiovascular 383.796,51 41 24 Madrid, 4 Cataluña, 3 Andalucía, 2 Galicia,

Cáncer 230.979,92 9 3 Baleares, 3 Madrid, 2 Canarias,

Respiratorio 220.793,37 6 3 Cataluña, 1 Madrid, 1 Baleares, 1 País Vasco

Osteoarticular 16.834,35 2 1 Madrid, 1 Asturias

Salud mental 164.382,36 7 3 País Vasco, 2 Madrid, 1 Cataluña, 1 Andalucía

Total 3.182.075,69 221

mente relevantes y de calidad científica, con el objetivo de contribuir a la equidad y la efi-

10 ESTADO ACTUAL Y PERSPECTIVAS FUTURAS

6. Problemas endocrinometabólicos: epidemiología de la diabetes y sus complicaciones,

El desarrollo de estas áreas se justifica, principalmente, por tratarse de los problemas de

Perspectivas de desarrollo de la investigación clínica en atención primaria

1. Formación de MIR: el periodo de residencia/ especialización es crucial para posibilitar la

2. Formación de tutores: si bien se reconoce la importancia de la investigación en AP, un

INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA: SITUACIÓN 11

metodológica, que participen en proyectos de investigación y que hayan incorporado la

3. Formación continuada: es conocida la importancia de la formación continuada en la

Actividad formativa avanzada: posiblemente es la profesionalización lo que permita ser com-

2. Formación de doctores: el doctorado, a la vez que contribuye a la formación en investi-

Reconocimiento de tiempos propios de investigación

12 ESTADO ACTUAL Y PERSPECTIVAS FUTURAS

2. Fundaciones de investigación vinculadas a la institución sanitaria, con objetivos especí-

Comunidades autónomas Cantidad financiada (€) Proyectos (n)

Total 3.182.974,69 221

INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA: SITUACIÓN 13