BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi yang sering menyerang pria
maupun wanita dari berbagai usia dengan berbagai tampilan klinis dan episode.
ISK lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki karena uretra
perempuan lebih pendek dibandingkan laki-laki. ISK sering menyebabkan
morbiditas dan dapat secara signifikan menjadi mortalitas. Walaupun saluran
kemih normalnya bebas dari pertumbuhan bakteri, bakteri yang umumnya naik
dari rektum dapat menyebabkan terjadinya ISK. Ketika virulensi meningkat atau
pertahanan inang menurun, adanya inokulasi bakteri dan kolonisasi, maka infeksi
pada saluran kemih dapat terjadi.1,2
Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan salah satu penyakit infeksi yang
sering ditemukan di praktik umum, walaupun bermacam-macam antibiotika sudah
tersedia luas dipasaran. Di Amerika Serikat, Infeksi saluran kemih (ISK)
bertanggung jawab atas lebih dari 7 juta kunjungan dokter setiap tahunnya. Di
Amerika Serikat, ISK terhitung mencapai lebih dari 100.000 kunjungan rumah
sakit setiap tahunnya. Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan hampir 25-
35% semua perempuan dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya.2
Infeksi saluran kemih (ISK) tipe sederhana (uncomplicated tipe) jarang
dilaporkan menyebabkan insufisensi ginjal kronik (IGK) walaupun sering
mengalami ISK berulang. Sebaliknya ISK berkomplikasi (complicated type)
terutama terkait refluks vesikoureter sejak lahir sering menyebabkan insufisiensi
ginjal kronik (IGK) yang berakhir dengan gagal ginjal terminal (GGT).1
Untuk mendiagnosis infeksi saluran kemih harus ditemukan bakteri dalam
urin melalui biakan atau kultur dengan jumlah yang signifikan. Tingkat signifikan
jumlah bakteri dalam urin lebih besar dari 100.000/ml urin. Pada pasien dengan
simptom ISK, jumlah bakteri dikatakan signifikan jika lebih besar dari 100 ml
urin. Agen penginfeksi yang paling sering adalah Eschericia coli, Proteus sp.,
Klebsiella sp., serratia, Pseudomonas sp. Penyebab utama infeksi saluran kemih
adalah Eschericia coli (sekitar 85%).2

1
 Manifestasi klinis ISK sangat bervariasi dan tergantung pada umur, mulai
dengan asimtomatik hingga gejaa yang berat, sehingga ISK sering tidak terdeteksi
baik oleh tenaga medis maupun oleh orang tua. Kesalahan dalam menegakkan
diagnosis (underdiagnosis atau overdiagnosis) akan sangat merugikan. Diagnosa
dan tatalaksana ISK yang adekuat bertujuan untuk mencegah atau mengurangi
risiko terjadinya komplikasi jangka panjang seperti parut ginjal, hipertensi, dan
gagal ginjal kronik.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Traktus urinarius1

Traktus urinarius suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan

darah (sehingga darah bebas dari zat-zat yang yang tidak dipergunakan oleh
tubuh) dan menyerap zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang
tidak dipergunakan lagi oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan dari tubuh
berupa urin (air kemih).

Traktus urinarius memiliki fungsi:

1. Keseimbangan transportasi air dan zat terlarut
2. Mensekresi hormon yang membantu mengatur tekanan darah,
erithropoietin dan metabolisme kalsium
3. Menyimpan nutrient
4. Ekskresi zat buangan
5. Mengatur keseimbangan asam basa
6. Membentuk urin

3
 a. ginjal
Masing-masing ginjal mempunyai panjang kira-kira 12 cm dan lebar 2,5
cm pada bagian paling tebal. Berat satu ginjal pada orang dewasa kira-kira 150
gram dan kira-kira sebesar kepalang tangan. Ginjal terletak retroperitoneal
dibagian belakang abdomen. Ginjal kanan terletak lebih rendah dari ginjal kiri
karena ada hepar disisi kanan. Ginjal berbentuk kacang, dan permukaan
medialnya yang cekung disebut hilus renalis, yaitu tempat masuk dan
keluarnya sejumlah saluran, seperti pembuluh darah, pembuluh getah bening,
saraf, dan ureter.
Ginjal (Ren)

Lapisan-lapisan pembungkus ginjal :

1. Bagian dalam : capsula renalis yang berlanjut dengan lapisan permukaan
ureter.
2. Bagian tengah : capsula adiposa yang merupakan jaringan lemak untuk
melindungi ginjal dari trauma.
3. Bagian luar : Fascia renalis (jaringan ikat) yang membungkus ginjal dan
menghubungkannya dg dinding abdomen posterior. Jaringan flexibel ini
memungkinkan ginjal bergerak dengan lembut saat diafragma bergerak waktu
bernafas, mencegah penyebab infeksi dari ginjal ke bagian tubuh lainnya.

Anatomi internal ginjal dari dalam keluar, renal pelvis, medulla dan korteks :
1. Renal pelvis merupakan ruang penampung yang besar yang menghubungkan
medula dengan ureter. Renal pelvis Memiliki percabangan yaitu kaliks mayor

4
 dan kaliks minor. Masing-masing ginjal memiliki sekitar 2-3 kaliks mayor dan
8-18 kaliks minor
2. Medulla renalis merupakan bagian tengah ginjal, terdiri dari 8-18 piramida.
Bagian apeks dari piramida adalah papilla . Piramida terdiri dari tubulus dan
duktus kolektifus dari nefron. Tubulus pada piramida berperan dalam
reabsorpsi zat-zat yang terfiltrasi. Urin berjalan dari medulla ke kaliks minor,
kaliks mayor dan renal pelvis. Dari renal pelvis urin ke ureter dan masuk
kandung kemih. Satu ginjal memiliki kurang lebih 1 juta nefron.
3. Cortex renalis : paling luar dari ginjal terdiri dari area kortikal dan area
juxtamedullari. Mempunyai kapiler-kapiler menembus medula melalui piramid
membentuk renal kolum. Kolum terdiri dari tubulus ginjal yang mengalirkan
urin ke kalliks minor.
Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa,
terdapat cortex renalis di bagian luar, yang berwarna cokelat gelap, dan
medulla renalis di bagian dalam yang berwarna cokelat lebih terang
dibandingkan cortex. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut
pyramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari
lubang-lubang kecil disebut papilla renalis. (Syaifuddin, 2006).
Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu
masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus.. Pelvis renalis
berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi
dua atau tiga calices renalis majores yang masing-masing akan bercabang
menjadi dua atau tiga calices renalis minores.
Struktur halus ginjal terdiri dari banyak nefron yang merupakan unit
fungsional ginjal. Diperkirakan ada 1 juta nefron dalam setiap ginjal. Nefron
terdiri dari : Glomerulus, tubulus proximal, ansa henle, tubulus distal dan
tubulus urinarius
b. Ureter

Terdiri dari 2 saluran pipa masing-masing bersambung dari ginjal ke

vesika urinaria. Panjangnya ± 25-30 cm, dengan penampang 0,5 cm. Ureter

5
 sebagian terletak pada rongga abdomen dan sebagian lagi terletak pada
rongga pelvis.
Panjang ureter sekitar 25 cm yang menghantar kemih. Ia turun ke bawah
pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum. Di pelvis menurun ke
arah luar dan dalam dan menembus dinding posterior kandung kemih secara
serong (oblik). Cara masuk ke dalam kandung kemih ini penting karena bila
kandung kemih sedang terisi kemih akan menekan dan menutup ujung distal
ureter itu dan mencegah kembalinya kemih ke dalam ureter.
Lapisan dinding ureter terdiri dari:
1. Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa)
2. Lapisan tengah lapisan otot polos
3. Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa
Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltik yang
mendorong urin masuk ke dalam kandung kemih.

c. Vesika urinaria
Vesica urinaria terletak di belakang pubis di dalam cavitas pelvis.
Vesica urinaria berbentuk seperti pyramid. Apeks pyramid ini, arahnya ke
depan dan dari situ, terdapat suatu korda fibrosa, yaitu urakus yang berjalan ke
atas menuju umbilicus menjadi ligamentum umbilikale media. Basis
(permukaan posterior) vesica urinaria, berbentuk seperti segitiga. Pada pria,
vesikula seminalis terletak dipermukaan posterior luar vesica urinaria dan
dipisahkan oleh
vas deferens. Pada wanita, diantara rectum dan vesica urinaria, terdapat vagina.
Leher vesica urinaria, menyatu dengan prostat pada pria, dan pada wanita,
langsung melekat pada fasia pelvis.

6
 Trigonum Vesicae Lieutaudi terdapat di bagian basis dari vesica
urinaria. Muara kedua ureter dan permulaan uretra berada pada sudut-sudut
trigonum yang berjarak antara sekitar 2cm. Orifisium uretra internum terletak
pada titik terendah vesica urinaria. Bagian-bagian dari vesica urinaria terdiri
dari:

1. Fundus

Yaitu bagian yang menghadap kearah belakang dan bawah, bagian ini terpisah
dari rektum oleh spatium retrovesikale yang terisi oleh jaringan ikat duktus
deferent, vesika seminalis dan prostat.

2. Korpus

Yaitu bagian antara verteks dan fundus, bagian yang runcing kearah muka dan
berhubungan dengan ligamentum umbilikalis. Dinding kandung kemih terdiri
dari: Lapisan sebelah luar (Peritonium), tunika muskalaris (lapisan otot), tunika
sub mukosa, lapisan mukosa (lapisan bagian dalam)

Bagian dalam dari vesica urinaria, terdiri dari, trigonum vescicae, uvula
vesicae (merupakan tonjolan orifisium uretra interna), dan rugae veicae (yang
terbentuk jika vesica urinaria kosong). Vesica urinaria terdiri dari lapisan-
lapisan otot. Lapisan otot ini terdiri dari 3 lapisan otot yangmembentuk

7
 trabekula yang disebut otot detrusor. Detrusor menebal di leher kandung kemih
membentuk sfingter vesika.

Vesica urinaria dipersarafi oleh cabang-cabang plexus hypogastricus

inferior yaitu: Serabut-serabut post ganglioner simpatis glandula para
vertebralis L1-2, Serabut-serabut preganglioner parasimpatis N. S2,3,4 melalui
N. splancnicus & plexus hypogastricus inferior mencapai dinding vesica
urinaria. Disini terjadisinapsis dengan serabut-serabut post ganglioner, serabut-
serabut sensoris visceral afferent: N. splancnicus menuju SSP, serabut-serabut
afferen mengikuti serabut simpatis pada plexus hypogastricusmenuju medulla
spinalis L1-2. Vesica urinaria, diperdarahi oleh arteri vesikalis superior dari
arteri umbilikalis , arteri umbilikalis berasal dari arteri iliaka interna dan arteri
vesikalis inferior dari arteri illiaca
d. Uretra

Merupakan saluran sempit yang berpangkal pada a yang berfungsi

menyalurkan air kemih keluar. Urethra laki-laki panjangnya sekitar 17,5 cm
dengan penis. Pada laki-laki, urethra dibagi 4 bagian:

1. Urethra pars prostatica

8
 Uretra pars prostatika, merupakan bagian terlebar. Uretra pars prostatika
ini, melintas hampir vertical sepanjang kelenjar prostat (sekitar 2cm atau
lebih).

2. Urethra pars membranosa

panjangnya hanya1-2 cm.Uretra pars membranosa ini, berjalan melintasi

diafragma urogenital. Dibelakang bagian uretra ini, pada masing-masing sisi,
terletak kelenjar bulbouretral.2 Uretra pars membranosa ini, juga dikelilingi
oleh sfingter uretra eksterna.3

3. Urethra pars spongiosa

Uretra pars prostatika terdapat pada sepanjang penis (15-16 cm). bagian
uretra ini, melintasi bulbus, korpus dan glans korpus spongiosum penis.
Bagian uretra ini memasuki bulbus pada permukaan atasnya dan berakhir dekat
di bagian bawah apeks glans, pada orifisium uretra eksternum, panjangnya
hanya1-2 cm.Uretra pars membranosa ini, berjalan melintasi diafragma urogenital.
Dibelakang bagian uretra ini, pada masing-masing sisi, terletak kelenjar
bulbouretral.Uretra pars membranosa ini, juga dikelilingi oleh sfingter uretra
eksterna.

1. Urethra pars spongiosa

Uretra pars prostatika terdapat pada sepanjang penis (15-16 cm). bagian
uretra ini, melintasi bulbus, korpus dan glans korpus spongiosum penis.
Bagian uretra ini memasuki bulbus pada permukaan atasnya dan berakhir
dekat di bagian bawah apeks glans, pada orifisium uretra eksternum.

9
 Uretra pada wanita terletak dibelakang simfisis pubis berjalan
miringsedikit kearah atas,uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm)
dibanding uretra pada pria. Setelah melewati diafragma urogenital, uretra akan
bermuara pada orifisiumnya di antara klitoris dan vagina (vagina opening).
Terdapat m. spchinter urethrae yang bersifat volunter di bawah kendali somatis,
namun tidak seperti uretra pria, uretra pada wanita tidak memiliki fungsi
reproduktif. Lapisan uretra pada wanita terdiri dari Tunika muskularis (sebelah
luar), lapisan spongeosa merupakan pleksus dari vena – vena, dan lapisan mukosa
(lapisan sebelah dalam). Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas vagina
(antara klitoris dan vagina) dan uretra di sini hanya sebagai saluran ekskresi.

uretra pada wanita terdiri dari Tunika muskularis (sebelah luar),

lapisan spongeosa merupakan pleksus dari vena – vena, dan lapisan mukosa
(lapisan sebelah dalam). Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas vagina
(antara klitoris dan vagina) dan uretra di sini hanya sebagai saluran ekskresi.

Uretra dilengkapi dengan sfingter uretra interna dan eksterna. Sfingter

uretra interna, terletak pada perbatasan vesika urinaria dan terdiri atas otot
polos yang dipersarafi oleh system simpatik, sehingga saat vesika urinaria
penuh, sfingter ini akan terbuka. Sedangkan sfingter uretra eksterna, terdiri atas
otot lurik yang dipersarafi oleh saraf somatic yang dapat diatur sesuai dengan
keinginan.

10
FISIOLOGI

REFLEKS MIKSI 2

Miksi atau berkemih proses pengosongan kandung kemih, diatur oleh 2

mekanisme : reflek berkemih dan control volunter. Reflex miksi terpicu ketika
reseptor regang didalam dinding kandungan kemih teransang .

Kandungan kemih pada orang dewasa dapat menampung hingga 250

sampai 400 ml urin sebelum tegangan didindingnya mulai cukup meningkat untuk
mengaktifkan reseptor regang. Semakin besar tegangan melebihi ukuran ini,
semakin besar tingkat pengaktifan reseptor. Serat-serat aferan dari reseptor
regangan membawa impuls ke medulla spinalis dan akhirnya, melalui
antarneuron, merangsang saraf parasimpatik untuk kandung kemih dan
menghambat neuron motorik ke sfringter eksternus.

Stimulasi saraf parasimpatis kandung kemih menyebabkan organ ini

berkontraksi. Tidak ada mekanisme khusus yang dibutuhkan untuk membuka
sfringter internus ; perubahan bentuk kandung kemih selama kontraksi akan
secara mekanis menarik terbuka sfringter internus. Secara bersamaan , sfringter
eksternus melemas karena neuron-neuron motoriknya dihambat. Kini kedua
sfringter terbuka dan urinnya terdorong melalui uretra olah gaya yang ditimbulkan
oleh konstraksi kandungan kemih.

KONTROL VOLUNTER BERKEMIH

Jika waktu refleks miksi dimulai kurang sesuai untuk berkemih, maka
yang bersangkutan dapat dengan sengaja mencegah pengosongan kandung kemih
dengan mengencangkan sfingter eksternus dan diafragma pelvis. Impuls
eksitatorik volunter dari korteks serebri mengalahkan sinyal inhibitorik refleks
dari reseptor regang ke neuron-neuron motorik yang terlibat (keseimbangan relatif
PPE dan PPI) sehingga otot-otot ini tetap berkontraksidan tidak ada urin yang
keluar.

Berkemih tidak dapat ditahan selamanya. Karena kandung kemih terus

terisi maka sinyal refleks dari reseptor regang meningkat seiring waktu. Akhirnya,

11
sinyal inhibitorik refleks ke neuron motorik sfingter eksternus menjadi
sedemikian kuat sehingga tidak dapat lagi diatasi oleh sinyal eksitatorik volunter
sehingga sfingter melemas dan kandung kemih secara tak terkontrol
mengosongkan isinya.

Berkemih juga dapat secara sengaja dimulai, meskipun kandung kemih

tidak teregang, dengan secara sengaja melemaskan sfingter eksternus dan
diafragma pelvis. Turunnya dasar panggul memungkinkan kandung kemih turun,
yang secara simultan menarik dinding abdomen dan diafragma pernapasan
terbuka sfingter uretra internus dan meregangkan dinding kandung kemih.
Pengaktifan reseptor regang yang kemudian terjadi akan menyebabkan kontraksi
kandung kemih melalui refleks berkemih. Pengosongan kandung kemih secara
sengaja dapat dibantu oleh kontraksi dinding abdomen dan diafragma pernapasan.
Peningkatan tekanan intraabdomen yang ditimbulkannya menekan kandung
kemih kebawah untuk mempermudah pengosongan dinding abdomen dan
diafragma pernapasan. Peningkatan tekanan intraabdomen yang ditimbulkannya
menekan kandung kemih kebawah untuk mempermudah pengosongan.

12
2.2 Definisi Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah bertumbuh dan berkembang biaknya

kuman atau mikroba dalam saluran kemih dalam jumlah bermakna dengan colony
forming units per mL CFU/ ml urin > 105 disertai manifestasi klinis.1

2.3Epidemiologi

Infeksi saluran kemih (ISK) tergantung banyak faktor, seperti usia, gender,
prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan
struktur saluran kemih termasuk ginjal. Selama periode usia beberapa bulan dan
lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan laki-laki.
Menurut National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse

13
sebanyak 8,3 juta kasus ISK dilaporkan setiap tahun.7 ISK berulang pada laki-laki
jarang dilaporkan, kecuali disertai faktor predisposisi (pencetus). Prevalensi
bakteriuri asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama
periode sekolah (school girls) 1% meningkat menjadi 5% selama periode aktif
secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat mencapai 30% baik
laki-laki maupun perempuan bila disertai faktor predisposisi.1,5

Pada masa neonates, ISK lebih banyak terdapat pada bayi laki-laki (2,7%),
dengan pertambahan usia insiden ISK terbalik, yaitu pada masa sekolah, ISK pada
anak perempuan 3% sedangkan anak laki-laki 1,1%. Insiden ISK pada usia remaja
anak perempuan meningkat 3,3 sampai 5,8%. Bakteri uria asimptomatik pada
wanita usia 18-40 tahun adalah 5-6% dan angka itu meningkat menjadi 20% pada
wanita usia lanjut.

Tabel 1.Epidemiologi ISK menurut usia dan jenis kelamin12

2.4 Etiologi dan Faktor Predisposisi Pencetus ISK

Pada umumnya ISK disebabkan mikro-organisme (MO) tunggal :

- Escherichia coli merupakan MO yang paling sering diisolasi dan pasien

dengan infeksi simtomatik maupun asimtomatik. Esherichia coli
merupakan bakteri gram negatif sebagai kuman penyebab tersering pada
ISK serangan pertama.

14
- Mikroorganisme lainnya yang sering ditemukan seperti Proteus sp ISK
anak laki-laki berusia 5 tahun), Klebsiella spp, dan Stafilokokus dengan
koagulase negatif.
- Infeksi yang disebabkan Pseudomonas spp dan MO lainnya seperti
Stafilokokus jarang dijumpai, kecuali pasca kateterisasi.

No Mikroorganisme Presentase biakan (%)

1. Escherichia coli 50-90
2. Klebsiella atau Enterobacter 10-40
3. Proteus sp 5-10
4. Pseumonas aeroginosa 2-10
5. Staphylococcus epidermidis 2-10
6. Enterococci 1-2

Tabel 2. Kuman penyebab infeksi saluran kemih

Pola mikroorganisme bakteriuria yang paling sering menyebabkan ISK :

Tabel 3. Famili, Genus, dan Spesies MO penyebab ISK

15
 Jenis kokus gram positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan
Enterococci dan staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien dengan
batu saluran kemih. Lelaki usia lanjut dengan hiperplasia prostat atau pada
pasien yang menggunakan kateter urin. Demikian juga dengan pseudomonas
aeroginosa dapat menginfeksi saluran kemih melalui jalur hematogen pada
kira-kira 25% pasein demam tifoid dapat diisolasi salmonella dalam urin.
Pada ISK kompleks, sering ditemukan kuman yang virulensinya rendah
seperti Pseudomonas golongan Streptokokus grup B, Stafilokokus aureus atau
epidermidis. Bila penyebabnya Proteus, perlu dicurigai kemungkinan batu
stuvit (magnesium-ammonium-fosfat) karena kuman Proteus menghasilkan
enzim urease yang memecah ureum menjadi amonium, sehingga pH urin
meningkat menjadi 8-8,5. Pada urin yang alkalis, beberapa elektrolit seperti
kalsium, magnesium, dan fosfat akan mudah mengendap.

Faktor Predisposisi (Pencetus) ISK

Litiasis
Obstruksi saluran kemih
Penyakit ginjal polikistik
Nekrosis papilar
Diabetes melitus pasca transplantasi ginjal
Nefropati analgesik
Penyakit Sile-cell
Senggama
Kehamilan dan peserta KB dengan tablet
progesteron
Kateterisasi

Tabel 4. Faktor Predisposisi Infeksi Saluran Kemih (ISK)

2.5 Tanda dan Gejala Infeksi Saluran Kemih15

Gejala dan tanda ISK pada orang dewasa adalah sebagai berikut:
- Disuria

16
 - Urgensi dan frekuensi kemih
- Sensasi rasa yang tidak enak pada kandung kemih atau ketidaknyamanan
perut bagian bawah
- Nyeri panggul dan nyeri tekan costovertebral (dapat hadir pada sistitis
tetapi menunjukkan ISK atas)
- BAK berdarah
- Demam
- menggigil, dan tidak enak badan (dapat dicatat pada pasien dengan
sistitis, tetapi lebih sering dikaitkan dengan ISK atas)

2.6. Klasifikasi ISK1,8,9

Infeksi saluran kemih (ISK) diklasifikasikan berdasarkan:
a. Infeksi Saluran Kemih (ISK) atas
- Pielonefritis akut (PNA) adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang
disebabkan oleh infeksi bakteri.
- Pielonefritis kronik (PNK) mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi
bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran
kemih serta refluk vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik
sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai
pielonefritis kronik yang spesifik.

b. Infeksi Saluran Kemih (ISK) bawah tergantung dari gender.

- Perempuan
Sistitis, adalah presentasi klonis infeksi saluran kemih disertai bakteriuria
bermakna. Sindroma uretra akut (SUA) adalah presntasi klinis sistitits
tanpa ditemukan mikroorganisme (steril).
- Laki - laki
Presentasi ISK bawah pada laki-laki dapat berupa sistitis, prostatitis,
epidimidis, dan uretritis.

17
2.5 Patofisiologi ISK

Pada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan selalu steril

karena dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing. Uretra distal merupakan
tempat kolonisasi mikroorganisme nonpathogenic fastidious Gram-positive dan
gram negatif. Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending
dari uretra kedalam kandung kemih. Pada beberapa pasien tertentu invasi
mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini dipermudah oleh refluks
vesikoureter.1,10
Proses invasi mikroorganisme hematigen sangat jarang ditemukan di klinik,
mungkin akibat lanjut dari bakterimia. Ginjal diduga merupakan lokasi infeksi
sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibat Stefilokokus aureus.
Kelainan ginjal yang terkait dengan endokarditis (stafilokokus aureus) dikenal
Nephritia Lahlein.
Saluran kemih atau urin bebas dari mikroorganisme atau steril. Infeksi
saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk kedalam saluran kemih
dan berkembang biak didalam media urin. Mikroorganisme memasuki saluran
kemih melalui 4 cara yaitu:1
1. Asending
2. Hematogen
3. Limfogen
4. Langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen
sebagai akibat dari pemakaian instrumen.

Sebagian besar mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui cara

asending. Kuman agen penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal
dari flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus vagina, prepusium
penis, kulit perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih
melalui uretra- prostat- vas deferens- testis (pada pria)- buli-buli- ureter dan
sampai ke ginjal.
Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, tetapi dari
kedua cara ini ascending lah yang paling sering terjadi:
1. Hematogen

18
 Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh
yang rendah karena menderita sesuatu penyakit kronis atau pada pasien yang
mendapatkan pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul
akibat adanya fokus infeksi ditempat lain. Misalnya infeksi Staphilococcus
Aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di
tulang, kulit, endotel, atau tempat lain. Salmonella, pseudomonas, candida, dan
proteus sp termasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat menyebab secara hematogen.
Walaupun jarang terjadi penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan infeksi
ginjal yang berat, misal infeksi staphylococcus dapat menimbulkan abses pada
ginjal.11

2. Infeksi
Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadimelalui 4 tahapan,yaitu :
- Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina
- Masuknya mikroorganisme kadalam buli-buli
- Multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemuh
- Naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan kesimbangan

antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel
saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena
ertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent yang
meningkat.
a. Faktor host
Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk kedalam saluran
kemih disebabkan oleh beberapa faktor yaitu pertahanan lokal dari host dan
peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan
hormonal.
Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme
wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman
yang ada didalam urin.

19
b. Faktor agent (mikroorganisme)
Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya.
Pili berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada
dipermukaan urotelium.
Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen,
menghasilkan toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapat
merubah suasana urin menjadi basa.

Tabel 5. Faktor- faktor yang meningkatkan kepekaan terhadap infeksi

saluran kemih6

2.7 Diagnosis6
1) Gambaran klinis
Gambaran klinis infeksi saluran kemih sangat bervariasi mulai dari tanpa
gejala hingga menunjukkan gejala yang sangat berat. Gejala yang sering
timbul ialah disuria, polakisuria, dan terdesak kencing yang biasanya terjadi
bersamaan, disertai nyeri suprapubik dan darah pelvis. Gejala klinis ISK
sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi, yaitu:
a. Pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa nyeri supra
pubik, disuria, frekuensi, hematuri,nokturia dan urgensi.
b. Pada ISK bagian atas, dapat ditemukan gejala demam tinggi (38,5-
40,5ºC) disertai menggigil, kram, nyeri pinggang unilateral atau bilateral,

20
 dapat juga berupa gejala intestinal berupa mual, muntah, diare atau nyeri
perut.

Gambar 1. Hubungan antara lokasi infeksi dengan gejala klinis

2) Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menegakkan
diagnosis infeksi saluran kemih, antara lain:
1. Urinalisis
Pemeriksaan urinalisis dilakukan untuk menentukan dua parameter
penting ISK yaitu leukosit dan bakteri.
- Eritrosit
Ditemukan eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan
penanda bagi berbagai penyakit glomeruler maupun non-glomeruler.
Penyakit non-glomeruler seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran
kemih.

21
- Piuria
Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh
Stamn, bila ditemukan paling sedikit 8000 leukosit per ml urin yang tidak
disentrifus atau setara dengan 2-5 leukosit perlapangan pandang besar
pada urin yang disentrifus. Piuria (pus di dalam air kemih) yang ditemukan
pada tes esterase leukosit positif, dijumpai pada hampir keseluruhan
penderita ISK.13

2. Bakteriologis
- Mikroskopis
Pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa
diputar atau pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan positif bila dijumai satu
bakteri lapangan pandang minyak emersi. Pemeriksaan mikroskopis
dengan pembesaran 400x ditemukan bakteriuria >108 CFU per ml.

- Biakan bakteri, pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk

memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah
bermakna.
a. Wanita, simtomatik
2
 >10 organisme koliform/ml urin plus piuria, atau
5
 10 organisme pathogen apapun/ml urin, atau Adanya
pertumbuhan organisme pathogen apapun pada urin yang
diambil dengan cara aspirasi suprapubik
b. Laki-laki, simtomatik
3
 >10 organisme patogen/ml urin
c. Pasien asimtomatik
5
 10 organisme patogen/ml urin pada 2 contoh urin berurutan.

22
 3. Tes Plat - celup (Dip - slide)
Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa
lempengan plastik bertangkai dimana pada kedua sisi permukaannya
dilapisi pembenihan padat khusus. Lempengan tersebut dicelupkan
kedalam urin pasien atau dengan digenangi urin. Penentua jumlah
kuman/ml dilakukan dengan menbandingkan pola pertumbuhan kuman
dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan keadaan kepadatan
koloni yang sesuai dengan jumlah antara 1000 dan 10.000.000 dalam tiap
ml urin yang diperiksa.1,6

b. Radiologi
Pemeriksaan radiologi pada infeksi saluran kemih dimaksudkan untuk
mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor
predisposisi infeksi saluran kemih. Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos
abdomen, pielografi intravena, demikian pula dengan pemeriksaan lainnya,
misalnya ultrasonografi dan CT-Scan.1

c. Pemeriksaan kultur
Pemeriksaan kultur juga dijalankan, jika terdapat hasil positif bagi
pemeriksaan nitrit and esterase leukosit. Diambil sedikit urin dan digosok
pada medium biakan pada piring steril dan dibiarkan bakteria bertumbuh. Ini
akan membantu di dalam pengobatan dengan pemilihan obat antibiotika yang
sesuai bagi penderita. Tetapi jarang dilakukan bagi infeksi yang menjadi
kebiasaan.6

23
 Bagi penderita wanita yang cukup gejala-gejala ISK dan ditemukan
tanda-tanda ISK, pemeriksaan mikroskopis masih diperlukan walaupun tes
esterase leukosit menunjukkan hasil yang negatif. Diagnosa infeksi saluran
kemih ditegakkan dengan menemukan jumlah bakteri lebih dari 100.000
koloni per milliliter urin.14 Tetapi, pada penderita dengan keluhan-keluhan
yang jelas jumlah ini bisa tersasar.15 Jika ditemukan 10,000 koloni per
milliliter urin juga diterima dengan pengambilan urin secara aspirasi
suprapubik.16

2.8 Penatalaksanaan1,6
Prinsip umum penatalaksanaan infeksi Saluran kemih adalah:
- Eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang
sesuai.
- Mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi

Tujuan penatalaksanaan infeksi saluran kemih adalah mencegah

dan menghilangkan gejala, mencegah dan mengobati bajteriemia dan
bakteriuria, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan ginjal yang
mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman
dnegan efek samping yang minimal.

1. Infeksi saluran kemih (ISK) atas

Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat
inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika paraenteral
paling sedikit 48 jam.3
The infection Disease Society of America menganjurkan satu dari
tiga alternatif terapi antibiotika intravena sebagai terapi awal selama 48-72
jam sebelum diketahui mikroorganisme penyebabnya:
- Flurokuinolon
- Aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilin
- Sefalosporin berspektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida

24
 Antimikroba Dosis Interval
Sefepim 1 gram 12 jam
Siprofloksasin 400 mg 12 jam
Levofloksasin 500 mg 24 jam
Ofloksasin 400 mg 12 jam
Gentamisin (+ampisilin) 3-5 mg/kgBB 24 jam
1 mg/kgBB 8 jam
Ampisilin (+gentamicin) 1-2 gram 6 jam
Tikarsilin-klavulanat 3,2 gram 8 jam
Piperasilin-tazobaktam 3,375 gram 2-8 jam
Imipenem-silastarin 250-500 mg 6-8 jam

Tabel 6. Terapi antibiotika pada pasien infeksi saluran kemih

Indikasi rawat inap pasien dengan pielonefritis akut yaitu sebagai

berikut :
- Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap
antibiotika oral-
- Pasien sakit berat atau debilitasi
- Terapi antibiotik oral selama rawat jalan mengalami kegagalan
- Diperlukan investigasi lanjutan
- Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi
- Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes melitus, usia lanjut.
Pada pielonefritis akut antibiotic yang di pergunakan adalah yang
bersifat bakterisidal dan berspektrum luas yang secara farmakologis mampu
mengadakan penetrasi ke jaringan ginjal dan kadarnya di dalam urin cukup
tinggi, golongan obat nya adalah amnioglikosida dikombinasikan dengan
aminopenisilin (ampisilin atau amoksisilin), aminopenisilin dikombinasi
dengan asam klavulanat atau sulbaktam, karboksipenisilin, sefalosporin, atau
floroquinolon.10
Pola bakteri dan kepekaan antibiotik merupakan faktor penting dalam
menentukan terapi yang tepat bagi suatu penyakit infeksi, khususnya yang

25
disebabkan oleh bakteri. Maraknya resistensi terhadap antibiotik dapat
menjadi suatu faktor penyulit dalam kesembuhan suatu penyakit, menurut
data dari Departemen Kesehatan Republik Indonesia pada tahun 2000-2004 di
RSUD Dr. Soetomo Surabaya, dan RSUP Dr. Kariadi Semarang,
membuktikan bahwa sudah terdapat kuman multi-resisten antibiotik seperti
MRSA ( Methicillin Resistant Staphylococus aureus) dan bakteri penghasil
ESBL ( Extended Spectrum Beta Lactamases). Selain dari ditemukannya
bakteri yang resisten terhadap antibiotik, juga ditemukan sebanyak 30%
hingga 80% penggunaan antibiotik tidak berdasarkan indikasi.
Pada bidang urologi sendiri resistensi antibiotik banyak terjadi,
menurut data terbaru yang didapatkan dari uji kepekaan antibiotik dan pola
kuman yang berhasil dikumpulkan dari lima sentral yaitu RSUP Cipto
Mangunkusumo Jakarta, RSUP Hasan Sadikin Bandung, RSUD Dr. Soetomo
Surabaya, RSUD Dr. Saiful Anwar Malang dan RSUP Sanglah Denpasar
yang berasal dari spesimen urin dan darah.

Tabel 7. Sepuluh Bakteri Terbanyak Instalasi Rawat Inap

Maraknya resistensi antibiotik terhadap suatu infeksi bakteri,
menyebabkan terapi antibiotik menjadi tidak tepat, sehingga sangatlah
penting untuk mengetahui antibiotik yang sensitif agar infeksi bakteri dapat
tertangani dengan tepat. Berdasarkan hasil uji sensitivitas antibiotik yang
dikumpulkan dari RSUD Dr. Soetomo

26
 Tabel 8. Uji Sensitivitas anitibiotik RSUD Dr. Soetomo
Berdasarkan table di atas, didapatkan sensitivitas antibiotic yang
paling baik adalah 100% yaitu pada meropenem. Penggunaan antibiotic
penting dengan mengetahui pola kuman dan sensitivitas antibiotic yang harus
di sesuaikan dengan inikasi dari penggunaan antibiotic.
2. Infeksi saluran kemih (ISK) bawah
- Prinsip penatalaksanaan ISK bawah meliputi intake cairan yang
banyak, antibiotik yang adekuat, dan bila perlu terapi simtomatik untuk
alkanisasi urin:
o Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam
dengan antibiotika tunggal, seperti ampisilin 3 gram, trimetropin
200 mg.
o Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (leukosuria)
diperlukan terapi konvensional selama 5-10 hari.
o Pemeriksaan mikroskopis urin dan biakan urin tidak diperlukan
bila semua gejala hilang dan tanpa leukosuria.

Bila pada pasien reinfeksi berulang (frequent re-infection):

27
 - Disertai faktor predisposisi, terapi antimikroba yang intensif diikuti
dengan koreksis faktor risiko.
- Tanpa faktor predisposisi, terapi yang dapat dilakukan adalah asupan
cairan yang banyak, cuci setelah melakukan senggama diikuti dengan
terapi antimikroba dosis tunggal (misal trimetropim 200 mg).
- Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.

Pasien sindroma uretra akut (SUA) dengan hitungan kuman 103-

105 memerlukan antibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan
hasil yang baik dengan tetrasiklin. Infeksi yang disebabkan
mikroorganisme anaerobik diperlukan antimikroba yang serasi (golongan
kiunolon).

3. Infeksi saluran kemih berulang

Terapi jangka panjang yang dapat diberikan antara lain trimetroprim-
sulfametoksazol dosis rendah (40-200 mg) tiga kali seminggu setiap
malam. Flurokuinolon dosis rendah, nitrofurantoin makrokristal 100 mg
tiap malam. Lama pengobatan 6 bulan dan bila perlu dapat diperpanjang 1-
2 tahun lagi.

2.9 Pemeriksaan Penunjang Diagnosis ISK1,4

Analisa urin rutin, pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa putar, kultur
urin, serta jumlah kuman/mL urin merupakan protokol standar untuk
pendekatan diagnosis ISK. Pengambilan dan koleksi urin, suhu, dan teknik
tranportasi sampel urin harus sesuai dengan protokol yang dianjurkan.11
Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh rutin,
harus berdasarkan indikasi klinis yang kuat. Renal imaging procedures untuk
investigasi faktor predisposisi ISK:
- Ultrasonografi (USG)
- Radiografi
a. Foto polos perut
b. Pielografi

28
 c. Micturating cystogram
- Isotop scanning

Indikasi Investigasi Lanjutan Setelah ISK

- ISK kambuh (relapsing infection)
- Pasien laki-laki
- Gejala urologik : kolik ginjal,piuria, hematuria
- Hematuria persisten
- Mikroorganisme (MO) jarang: Pseudominas spp dan Proteus
spp
- ISK berulang dengan interval ≤6 minggu

Tabel 9. Indikasi investigasi lanjutan setelah ISK

2.10 Komplikasi ISK1,18

Komplikasi ISK tergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana
(uncomplicated) dan tipe berkomplikasi (complicated).
1. ISk sederhana (uncomplicated). ISK akut tipe sederhana (sistitis) yaitu
non-obstruksi dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan
(self limited disease) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka
lama.

2. ISK tipe berkomplikasi (complicated)

- ISK selama kehamilan. ISK selama kehamilan dari umur kehamilan ;
seperti terlihat pada tabel.
- ISK pada diabetes melitus. Penelitian epidemiologi klinik melaporkan
bakteriuria dan ISK lebih sering ditemukan pada DM dibandingkan
perempuan tanpa DM.

Basiluria asimtomatik (BAS) merupakan risiko untuk pielonefritis

diikuti penurunan laju infiltrasi glomerulus (LFG). Komplikasi

29
 emphysematous cystitis, pielonefritis yang terkait spesies kandida dan
infeksi Gram-negatif lainnya dapat dijumpai pada DM.

Morbiditas ISK Selama Kehamilan

Kondisi Risiko potensial
BAS* tidak diobati Pielonefritis
Bayi prematur
Anemia
Pregnancy-induced hypertension
ISK trimester III Bayi mengalami retardasi mental
Pertumbuhan bayi lambat
Cerebral palsy
Fetal death
*BAS : Basiluria Asimtomatik

Tabel 10. Mobiditas ISK selama kehamilan

Selain itu infeksi saluran kemih juga dapat menyebabkan, diantaranya:18

- Pielonefritis akut, disebabkan karena endotoksin yang menyebabkan
terjadinya kerusakan jaringan,seringkali secara bersamaan terjadi
kerusakan beberapa organ.
- Edema paru, insufisiensi terdapat 2%-8% pada pielonefritis
kehamilan, hal ini disebabkan karena toksin dari bakteri dapat merubah
permeabilitas membran alveoli dan kapiler sehingga menyebabkan
edema pada paru.
- Anemia ditemukan pada 2%-6% kehamilan dengan pielonefritis.
Anemia hemolitik timbul karena lipopolisakarida kuman yang dapat
merusak membran sel darah merah.
- Obstruksi saluran kemih
- Gangguan fungsi ginjal.

30
 Pielonefritis emfisematosa disebabkan MO pembentuk gas seperti E.Coli,
Candida spp dan Klostiridium tidak jarang dijumpai pada DM . pembentukan gas
sangat intensif pada parenkim ginjal dan jaringan nekrosis disertai hematom yang
luas. Pielonefritis emfisematosa sering disertai syok septik dan nefropati akut
vasomotor (AVH). Abses perinefritik merupakan komplikasi ISK pada pasien
dengan DM (47%), nefrolitiasis (41%) dan obstruksi ureter (20%).

2.10 Prognosis ISK19

Prognosis pada pasien pielonefritis akut pada umumnya baik dengan
penyembuhan 100% secara klinik maupun bakteriologi bila terapi antibiotika
yang diberikan sesuai. Bila terdapat faktor predisposisi yang tidak diketahui atau
sulit dikoreksi maka 40% pasien PNA dapat menjadi kronik atau PNK. Pada
pasien pielonefritis kronis (PNK) yang didiagnosis terlambat atau kedua ginjal
telah mengisutm pengobatan konservatif hanya semata-mata untuk
mempertahankan faal jaringan ginjal yang masih utuh. Dialisis dan transplantasi
dapat menjadi pilihan terapi.
Prognosis sistitis akut pada umumnya baik dan dapat sembuh sempurna,
kecuali bila terdapat faktor-faktor predisposisi yang lolos dari pengamatan. Bila
terdapat infeksi yang sering kambuh, harus dicari faktor predisposisinya.
Prognosis sistitis kronik baik bila diberikan antibiotik yang intensif dan tepat serta
faktor predisposisi mudah dikenal dan diberantas.

31
 BAB III

PENUTUP

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah bertumbuh dan berkembang biaknya

kuman atau mikroba dalam saluran kemih dalam jumlah bermakna dengan colony
forming units per mL CFU/ ml urin > 105 disertai manifestasi klinis. ISK lebih
sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki karena uretra perempuan
lebih pendek dibandingkan laki-laki. Adapun faktor predisposisi ISK antara lain:
litiasis,obstruksi saluran kemih, penyakit ginjal poliklinik, DM, nefropati
analgesik, senggama, kehamilan, kontrasepsi, dan kateterisasi.

Sebagian besar ISK disebabkan oleh invasi bakteri Eschericia coli secara
asending ke saluran kemih. Patogenesis ISK dipengaruhi oleh patogenisitas
bakteri (perlekatan mukosa dan faktor virulensi), faktor tuan rumah (host) dan
bacterial entry.

ISK terbagi menjadi infeksi saluran kemih atas (pielonefritis akut dan
pielonefritis kronik) serta infeksi saluran kemih bawah (sistitis akut, sistitis
kronik, sindrom uretra akut, uretritis, epididimitis).

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. Manaf, Asman. Infeksi Saluran Kemih Pasien Dewasa. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit
Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2. McKinley M, O’Loughlin FD. Human anatomy. 3rd Ed. New York:
McGraw-Hill; 2012. p. 818-34
3. Sherwood L. Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. Yesdelita, Editor.
Human physiology: from cells to systems. 6th Ed. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2011. p. 596-7.
4. Penta Kurnia. Buku Guideline Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih dan
Genitalia Pria. Jakarta: Ikatan Ahli Urologi Indonesia. 2015
5. Bjerklund Johansen TE, et al. Prevalance of Hospital-Acquired Urinary
Tract Infection in Urology Departments. Eur Urol. 2007. 51 (4) : p. 1100-
11; discussion 1112.
6. Tessy A, Ardaya, Suwanto. Infeksi Saluran Kemih. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 3. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitan
Indonesia. 2001.
7. Ranganathan Vasudevan. Urinary Tract Infection : An Overview of The
Infection and The Associated Risk Factors. 2014
8. Sukandar, E.Infeksi Saluran Kemih Pasien Dewasa. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam, Jilid I. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2004. Hal:553-557
9. National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse, 2005.
Urinary Tract Infections in Adults.
10. Corwin EJ. Infeksi Saluran Kemih. Buku Saku Patofisiologi. Edisi 3.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran.
11. Rani HAA, Soegondo S. Nasir AU et al. Panduan Pelayanan Medik-
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Edisi 2004.
Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu penyakit Dalam Fakultas Keedokteran
Universitas Indonesia. 2006.
12. Purnomp BB. Dasar-Dasar Urologi. Edisi 2. Jakrta: Sagung Seto. 2003.
13. Liza. Buku Saku Ilmu Penyakit Dalam. Edisi I. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2006

33
14. Nguyen, H.T. Edisi 2004. Bacterial Infection of the Genitourinary Tract.
In: Tanagho, E.A., and McAninch, J.W., ed. Smith’s General Urology
th
16 edtion. The McGraw Hill companies. US of America: 203-227

15. Balentine, J.R, Stoppler, M.C. (ed), 2009. Urinary Tract Infections.
Available from:
http://www.emedicinehealth.com/urinary_tract_infections/article_em.htm#
Urinary%20Tract%20Infections%20Overview
16. Braga, L., Souza, M., Barbosa, A., Furtado, F., Campelo, P., Filho, A.,
2006. Diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients
in northeastern Brazil by use of rapid urine-screening test.
17. Howes, D.S., 2009. Urinary Tract Infection, Female. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/778670-overview
18. Mehnert-Kay, 2005. Diagnosis and Management of Uncomplicated
Urinary Tract Infections.
19. Smeltzer, Suzanne C. 2010, Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan
Suddrath. Jakarta: EGC
20. Sukandar, E. Infeksi (non spesifik dan spesifik) Saluran Kemih dan Ginjal.
Sukandar E. Nefrologi Klinik Edisi III. Bandung : Pusat Informasi Ilmiah
(PII) Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD. 2006: 29-72.
21. Sukandar, E. Infeksi Saluran Kemih Pasien Dewasa. Dalam Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Jilis II Edisi VI. Jakarta : Interna Publishing
22. Ikatan Ahli Urologi Indonesia, 2015. Guideline Penatalaksanaan Infeksi
Saluran Kemih dan Genitalia Pria. Jakarta, Ikatan Ahli Urologi Indonesia.

34