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DOI: 10.

1051/odf/2014024 Rev Orthop Dento Faciale 2014;48:249-260


Article original © Revue d’O.D.F.

L’indication de germectomie ou d’extraction


des 3es molaires chez les sujets en cours
ou en fin de traitement d’orthopédie
dento-faciale est-elle toujours justifiée ?
Le point de vue d’un praticien après
40 années d’exercice de l’orthodontie
J.-M. Salagnac
Service de stomatologie et chirurgie-maxillo-faciale (Pr Mercier Jacques)

RÉSUMÉ ABSTRACT
Les orthodontistes sont les grands prescripteurs de Prophylactic germectomy of the lower thirds molars is
germectomie des troisièmes molaires dans un but pro- frequently prescribed by orthodontists. More often these
phylactique. Le plus souvent, ces dents sont totalement teeth are totally asymptomtatic. This order is more and
asymptomatiques. Cette pratique semble se dévelop- more frequent, in contrast with the publications and the
per de plus en plus, bien que les études publiées et les advices of correct practice. Orthodontists have to rethink
recommandations de bonne pratique indiquent plus de the indications of prophylactic germectomy of the lower
réserve. Les orthodontistes doivent repenser leurs indi- thirds molars, but they have to make sure that these teeth
cations de germectomie des 3es molaires, mais il est de will have the possibility or not to erupt in good position.
leur devoir de s’assurer de la possibilité ou non de la
mise en place correcte de ces dents sur l’arcade.
KEYWORDS
Prescription of germectomy of the lowers thirds
MOTS-CLÉS
molars in orthodontic practice
Prescription de germectomie des 3es molaires infé-
rieures en pratique orthodontique

Adresse de correspondance : Jean-Michel Salagnac – Service de stomatologie


et chirurgie-maxillo-faciale (Pr Mercier Jacques) – CHU Nantes – 44300 Nantes Article reçu : 01-06-2014.
jean-michel.a.salagnac@wanadoo.fr Accepté pour publication : 25-06-2014.

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Article disponible sur le site http://odf.edpsciences.org ou http://dx.doi.org/10.1051/odf/2014024
L’indication de germectomie ou d’extraction des 3es molaires chez les sujets en cours ou en fin de traitement d’orthopédie dento-faciale est-elle toujours justifiée ?
Le point de vue d’un praticien après 40 années d’exercice de l’orthodontie
J.-M. Salagnac

INTRODUCTION d’éradication des 3es molaires à l’état de germes ou


matures.
Extraire ou conserver les 3es molaires, les dents dites Mais la vox populi n’a jamais eu valeur de preuve
de sagesse, est une question récurrente en ODF, scientifique !!!
discutée depuis des décennies, non résolue, objet de
controverses, ce qui peut expliquer la grande variabi- Tout praticien d’expérience a :
lité de cette indication et des pratiques. Les orthodon- – remarqué que de jeunes adolescents signalent,
tistes sont les grands prescripteurs de germectomies quelque temps avant l’éruption des 3es molaires,
des 3es molaires dans un triple but prophylactique des sensations diffuses de poussées, de tensions,
(quelquefois curatif pour certains !) pour : de pressions, principalement dans la région anté-
– prévenir l’apparition des malpositions incisivo- rieure mandibulaire qui quelquefois sont concomi-
canines tardives, principalement à l’arcade man- tantes avec l’apparition de malpositions incisivo-
dibulaire, due à une « poussée mésialante » des canines ;
troisièmes molaires ; – constaté l’apparition d’encombrements incisivo-
– traiter ou prévenir les «  dysharmonies posté- canins tardifs après germectomie des 3es molaires,
rieures » ; associés à des agénésies des 3es  molaires, à la
– prévenir les accidents d’éruption : inflammatoires, présence de diastèmes sur les secteurs latéraux ;
cellulaires, ganglionnaires, trombophlébites, – entendu des patients se plaindre de douleurs des
tumorales, nerveuses, développement de kystes ATM après les germectomies des 3es molaires ;
coronodentaires… – constaté cliniquement avec surprise et regret, plu-
Mais cette prescription ne repose-t-elle pas seule- sieurs années après les germectomies, une place
ment sur une présomption de responsabilité ? suffisante pour les 3es  molaires en arrière des
2es molaires.
Au fil du temps, cette présomption de responsabi-
lité des 3es molaires est devenue une certitude, qui La germectomie des dents de sagesse est devenue
permet de masquer une méconnaissance de l’ori- l’acte le plus fréquemment pratiqué en chirurgie orale.
gine des malpositions incisivo-canines tardives. Il est prescrit soit avant, soit pendant, soit en fin de
Malheureusement (ou heureusement), la responsabi- traitement orthodontique et concerne le plus souvent
lité des 3es molaires est communément admise parmi des dents totalement asymptomatiques. Sa pratique
les praticiens et l’opinion publique. Et c’est de bonne est nettement supérieure à celle des extractions des
foi et avec bonne conscience que les uns prescrivent 3es molaires matures. Leur indication concerne essen-
leur éradication et que les patients les acceptent ! tiellement les 3es molaires inférieures mais entraîne
Cette certitude est si forte que certains patients s’in- quasi automatiquement celle des 3es molaires supé-
terrogent et réclament leur extraction : « Il ne faudrait rieures. Sa prévalence de prescription est devenue
pas que les dents de sagesse abîment tout le travail quasi systématique chez certains praticiens, mais
que vous avez fait ! » présente de fortes disparités régionales et semble
Cette conviction est renforcée par une double idée dépendante de certaines écoles, des techniques
répandue et admise dans l’opinion qu’avec le temps orthodontiques employées et des conceptions des
et l’évolution, les mâchoires humaines seraient plus praticiens de la croissance faciale notamment de la
courtes et qu’il n’y aurait plus assez de place pour les mandibule.
3es molaires, et que finalement ces dents ne servent Il apparaît que cet acte est prescrit de plus en plus
plus à rien et sont inutiles ! souvent chez des enfants de plus en plus jeunes et
À ces «  nouvelles vérités  » s’ajoutent celles de concerne la germectomie des quatre 3es molaires et
spécialités paramédicales émergentes qui rendent s’effectue sous AG, bien souvent sans autre examen
responsables ces dents des maux les plus variés. On que la seule constatation de leur présence sur une
comprend alors l’inflation galopante de prescriptions radio panoramique !

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J.-M. Salagnac

Prescrire la germectomie des 3es  molaires dans ces


conditions, c’est faire peu de cas du traumatisme
psychologique de l’enfant, des risques encourus, du
coût pour la santé publique.
Cette augmentation très importante d’indications
de germectomies ou d’extractions des 3es molaires
jette parfois un trouble parmi les praticiens et inter-
roge l’opinion publique comme en témoignent
quelques articles parus récemment dans différents
journaux de presse (par exemple les articles du
Dr Pierre Jacquemart11 dans la revue Le Point du
16  novembre  2006 «  SOS dents de sagesse  », et
du Dr Jean-Baptiste Kerbrat12 « Faut-il enlever mes
dents de sagesse ? » dans le journal Ouest France de Figure 1 : 1. La croissance transversale des condyles écarte
les branches montantes de la mandibule. Les muscles
novembre 2013). insérés sur la symphyse exercent des forces
Leur sacrifice prophylactique ne peut s’accepter que de contrainte dans la région symphysaire qui peuvent
si leur responsabilité sur l’apparition d’encombre- expliquer l’apparition des malpositions incisivo-canines
pré- et puberté. (Selon J.M. Salagnac).
ment dans les régions antérieures et leur nocivité 2. La limite postérieure interne de l’arcade alvéolo-dentaire
sur l’équilibre dento-squelettique sont valablement se situe juste en avant de l’épine de Spix.
évaluées et prouvées.

PARTICULARITÉS DE L’APPARITION – au moment où se termine la croissance transversale


DES MALPOSITIONS INCISIVO‐ des condyles mandibulaires, ce qui écarte les deux
branches montantes de la mandibule et renforce
CANINES INFÉRIEURES les pressions au niveau de la symphyse. La sym-
physe mentonnière est alors une zone « sismique »,
Il semble que leur origine soit multifactorielle. En ce qui peut expliquer les déplacements dentaires
effet, elles surviennent : à ce niveau (fig. 1) ;
– chez les sujets en période de forte croissance géné-
– avant ou quelquefois au moment de l’apparition
rale, notamment, du rachis cervical avec allonge-
des 3es molaires.
ment du cou, descente de l’os hyoïde, abaissement
de la masse linguale, traction en bas en arrière des Alors cause ou simple coïncidence ?
digastriques, des géniohyoïdiens, du renforcement
du tonus musculaire, etc. ; Les arguments des différents auteurs, en faveur ou
en défaveur de l’indication d’avulsion prophylac-
– au moment de forte croissance mandibulaire anté-
tique des 3es molaires sont résumés dans le tableau
ropostérieure et d’importants remaniements de
suivant.
la région comprise entre la deuxième molaire et
l’entrée du canal dentaire dont l’allongement per- Indiquer la germectomie des 3es  molaires chez un
met la mise en place des molaires. Izard9 écrit : enfant ou un adolescent revient d’emblée à poser la
« juste au-dessus et en avant de l’angle, il existe question de la responsabilité des 3es molaires dans
dans cette région un os spongieux à mailles espa- l’apparition des encombrements incisifs tardifs. Les
cées et à larges espaces médullaires qui se prête cas cliniques traités en ODF et publiés dans la littéra-
parfaitement aux remaniements osseux. Notons ture spécialisée montrent l’absence quasi constante
dès maintenant l’importance de cette zone dans des 3es molaires sur les radiographies présentées en
certaines modifications thérapeutiques » ; fin de traitement.

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L’indication de germectomie ou d’extraction des 3es molaires chez les sujets en cours ou en fin de traitement d’orthopédie dento-faciale est-elle toujours justifiée ?
Le point de vue d’un praticien après 40 années d’exercice de l’orthodontie
J.-M. Salagnac

Objectifs Arguments en faveur Arguments en défaveur


1. Prévenir l’apparition des malpositions • Acte + facile à réaliser • Relation non démontrée entre la poussée
incisives tardives (postorthodontiques que chez les adultes des 3es molaires et l’apparition
ou + tardives, pré et pubertaire) • Morbidité postopératoire des encombrements incisifs
2. Prévenir ou guérir une DDM + faible • Acte souvent sous AG, chez un jeune
postérieure • Peu ou pas d’arrêt de travail adolescent (période 13-20 ans)
3. Prévenir les accidents d’évolution • Parfois retentissement psychologique
des 3es molaires • Coût de santé publique non négligeable

REVUE DE LA LITTÉRATURE 2. la linguoversion des incisives serait en relation avec


un renforcement du tonus des lèvres dans la période
L’étude de la littérature odonto-stomatologique pré- et post-pubertaire ;
mérite une attention toute particulière car les articles 3. la poussée «  mésialante  » des 3es  molaires n’a
publiés semblent contredire l’évolution des pratiques jamais pu être mise formellement en évidence ;
actuelles et démontrer l’absence de preuves scien- 4. la germectomie prophylactique ne met pas à l’abri
tifiques de la responsabilité des 3es  molaires dans des malpositions incisives tardives… Geste qui est
l’apparition des encombrements incisivo-canins infé- certainement inutile dans bien des cas !
rieurs. Leur germectomie à titre préventif n’apparaît
pas alors médicalement justifiée. Beaucoup d’études 1983 Fraudet J.R. 7, en réponse à l’article de
présentent des biais et une méthodologie insuffisante. Bassigny  F. 2 paru dans Le concours médical
Les études sur ce sujet sont peu nombreuses et les (« Conservons les dents de sagesse »), écrit : « l’en-
plus probantes ont été faites aux États-Unis et dans combrement de la région antérieure incisive, qui
les pays scandinaves. Cependant, les articles indiqués apparaît, n’est pas dû à une poussée postérieure,
ci-après témoignent de l’intérêt pour cette ques- mais au contraire, à une poussée d’avant en arrière,
tion de praticiens français, chirurgiens-dentistes et due à une modification du tonus musculaire à la
stomatologistes et des instances de santé publique. puberté, des muscles orbiculaires des lèvres, buccina-
teurs et masséters. Cela est une erreur de pratiquer
1977 Charron M.C.5 («  Y a-t-il une relation entre les germectomies. »
l’encombrement incisivo-canin et l’éruption de la
3e molaire ? ») a étudié chez 131 sujets âgés de 17 1984 Lindqvist et Thilander14, dans une expérimen-
à 75 ans les relations entre l’âge, l’encombrement tation portant sur 52 patients âgés en moyenne de
incisivo-canin et l’état d’évolution des 3es molaires et 15 ans et demi, ont pratiqué la germectomie d’une
conclut qu’il n’existe aucune liaison significative entre 3e molaire d’un seul côté et ont observé les effets
l’encombrement et l’état des 3es molaires, la seule pendant 3 ans. L’effet est positif dans 70 % des cas
liaison concerne l’augmentation d’encombrement (apparition d’encombrement tertiaire sur le secteur
mandibulaire avec l’âge. non extrait et pas sur le secteur extrait). Ils concluent
que, en cas d’encombrement sévère, les germec-
1981 Lerondeau  J.C., Schnirer  M.C., Verdier  M., tomies sont indiquées. Cependant, leur étude n’a
Scheffer P.13 (« La germectomie des dents de sagesse pas été capable de prédire chez quels patients la
est-elle vraiment utile en orthodontie ? ») concluent germectomie aurait un effet favorable.
que : 1989 La Société française d’orthopédie dento-faciale
1. les malpositions incisives inférieures d’apparition a confié la rédaction de sa question mise en discus-
tardive s’accompagnent d’une linguoversion des sion « La dent de sagesse » à Bertrand G., Darque F.,
incisives ; Duhart A.M., Le Petit, Ohayon-Farouz R., Oriez D.,

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L’indication de germectomie ou d’extraction des 3es molaires chez les sujets en cours ou en fin de traitement d’orthopédie dento-faciale est-elle toujours justifiée ?
Le point de vue d’un praticien après 40 années d’exercice de l’orthodontie
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Truchot G.4. L’une des conclusions des auteurs est : 15 à 44 ans adressés au National Health Service
« les dents de sagesse participent sans aucun doute Teaching Hospital pour évaluation des 3es molaires
pour une faible part à un niveau de la chaîne étiopatho- dont 139 3es  molaires mandibulaires. Les 6  oral
génique responsable de l’encombrement antérieur, surgeons ont programmé pour 30  patients une
dont l’origine plurifactorielle devra amener l’ortho- intervention sous AG, pour 36  autres patients
dontiste à faire la part des choses et à reconsidérer le une intervention sous AL, pour 6 patients aucune
problème de leur extraction, cas par cas. » intervention. Selon les critères de la conférence
de consensus, 30 % ne correspondaient pas aux
1978 Horn A., Vaugeois M., Schneck G.8 (« Indication indications d’avulsion.
de la germectomie de la dent de sagesse  »). Les
auteurs concluent : « La germectomie des dents de – Brickley dans une étude a recherché le témoignage
sagesse s’impose dans tous les cas traités en théra- personnel de 201 chirurgiens- dentistes et ensei-
peutique multibagues nécessitant une préparation gnants hospitalo-universitaires concernant leurs
d’ancrage maximale ou critique afin de résoudre 3es molaires mandibulaires. «  Virtuellement tous
le problème de l’encombrement postérieur.  » les répondants pensaient que l’avulsion prophy-
L’indication de germectomie est directement liée à lactique des 3es molaires n’aurait pas été de leur
la technique employée. meilleur intérêt. Ainsi ils ont choisi d’avoir leurs
3es molaires extraites seulement en cas d’atteinte
1997 L’ANAES1 dans son rapport « Indications et non-
bien définie. »
indications de l’avulsion des 3es molaires mandibu-
laires » montre les variations des pratiques et publie Les études de Brickley et al. démontrent que la stra-
les remarques et travaux suivants : tégie optimale, pour un patient qui a une 3e molaire
– la proportion de sujets ayant une 3e molaire incluse, mandibulaire asymptomatique, est presque toujours
retenue ou enclavée serait de l’ordre de 16  % la non-intervention. (Recommandation de grade A.)
pour les sujets ayant une denture complète et de
l’ordre de 11 % pour les sujets ayant une denture – L’étude de Tulloch et al. tend à prouver que, chez
incomplète ; les jeunes adolescents, en bonne santé, ayant une
– la fréquence des 3 es  molaires mandibulaires troisième molaire mandibulaire asymptomatique
incluses ou enclavées serait de l’ordre de 15 à évoluée ou partiellement évoluée, dont l’édifi-
25 %, par rapport à l’ensemble des 3es molaires cation radiculaire est comprise entre la moitié et
mandibulaires. les 2/3, la conservation de la dent est préférable
à l’avulsion prophylactique. L’indication d’avul-
– Dans l’étude Knutsson, 30  chirurgiens-dentistes
sion ne sera posée ultérieurement que si la dent
généralistes ont reçu un duplicata des mêmes
est impliquée dans un processus pathologique
dossiers et ont eu à donner leur avis sur 36 molaires
(recommandation de grade A).
mandibulaires asymptomatiques. Selon les prati-
ciens, le nombre des 3es molaires à extraire variait « Les variations de pratique s’expliquent par des habi-
de 0 à 26. Il n’y a pas eu un seul cas pour lequel tudes, des croyances, le type de formation, le mode
tous les praticiens proposaient l’extraction comme rémunération et incitent à penser que la décision
unique attitude thérapeutique. La fiabilité intra- médicale ne repose pas assez sur des faits, sur des
individuelle était de 92 % avec une amplitude de réalités cliniques et sur des notions de preuve. »
69 % à 100 % !
– Brickley et al. 1979 ont comparé la décision clinique – Une enquête réalisée par Hazelkorn auprès de
de six oral surgeons par rapport aux indications 79  praticiens exerçant selon 4  modes différents
établies au cours de la conférence de consensus montre que les indications d’extraction des
« Removal of third molars », National Institute of quatre 3es  molaires sont directement liées au
Dental Reseach. Chaque praticien devait établir un type d’exercice et au mode de rémunération des
plan de traitement concernant 72 patients âgés de praticiens.

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Le point de vue d’un praticien après 40 années d’exercice de l’orthodontie
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Le rapport de l’ANAES1 conclut : – fin de la minéralisation et de la formation de la


«  Que l’efficience de l’ablation des 3es  molaires, couronne entre 13-15 ans ;
pour prévenir l’encombrement des incisives mandi- – début de l’éruption sur l’arcade très variable selon
bulaires, n’est pas confirmée par les études actuel- les individus et même d’un côté par rapport à
lement disponibles. L’énucléation du germe de la l’autre, et en moyenne vers 17-21 ans. Une durée de
3e  molaire chez l’enfant, justifiée par des études 1 à 2 ans est habituelle entre le début d’apparition
prédictives, n’est pas une pratique acceptable, au vu sur l’arcade et son évolution complète.
des connaissances actuelles. »
Cliché rétroalvéolaire : correctement réalisé, il donne
2005 Jacquemart P. et Diart T.10, dans leur article une image de bonne qualité, peu déformée… mais
«  Conserver ou extraire les dents de sagesse  », il est parfois difficile à réaliser correctement chez un
rappellent que « l’efficacité de l’ablation prophylac- enfant et doit être réalisé de chaque côté.
tique des 3es molaires, pour prévenir l’encombrement
des incisives mandibulaires, n’est pas confirmée par Orthopantommogramme : il situe bien la position
les études actuellement disponibles. L’énucléation du antéro-postérieure et verticale de la 3e molaire mais
germe de la 3e molaire chez l’enfant, motivée par des pas transversalement et il peut exister des distorsions
études prédictives, n’est donc pas justifiée. » importantes. L’image du bord antérieur du ramus ne
correspond pas à la limite postérieure disponible et
n’est donc pas un repère fiable.
Coût pour la santé publique,
recommandation des bonnes pratiques Téléradiographie de profil : elle donne une bonne
idée de l’orientation des germes des 3es molaires par
– En France, il n’existe pas de publication du coût rapport aux 2es molaires, ce qui pour certains auteurs
d’une germectomie des quatre 3 es  molaires permet de faire un pronostic d’évolution des germes
sous AG. des 3es molaires, mais ne donne aucune indication sur
– En Angleterre, le coût global des avulsions pro- la situation transversale du germe de la 3e molaire.
phylactiques pour les années 1995-1996 s’élève à Le germe apparaît souvent radiologiquement situé
5,2 millions de livres. L’avulsion d’une 3e molaire d’abord au-dessus du plan d’occlusion puis descend
asymptomatique est 33 % plus cher que celle liée progressivement sous le plan d’occlusion des autres
à l’abstention, après prise en compte des suites ; molaires (fig. 2).
– En Angleterre, la mise en œuvre des RPC s’est tra- L’image du bord antérieur du ramus est externe par
duite par une diminution de 32 % des avulsions. Un rapport à l’image du germe de la 3e molaire et ne
respect strict des recommandations RPC pourrait correspond pas à la limite postérieure disponible. En
aboutir à une réduction de 60 % des avulsions. effet, la limite postérieure interne de l’arcade alvéolo-
dentaire se situe juste en avant de l’épine de Spix
(fig. 1).
PEUT‐ON PRÉVOIR PRÉCOCEMENT Les variations individuelles des formes d’arcade plus
ET VALABLEMENT L’ÉVOLUTION ou moins divergentes d’avant en arrière induisent des
DES 3es MOLAIRES ? rapports différents des superpositions des images
des 3es molaires qui montrent souvent des décalages
Que peut-on attendre des examens verticaux, rendant impossible l’identification précise
radiographiques conventionnels ? des germes.
La seule observation de la position des germes des
Rappel du développement du germe des 3es molaires
3es molaires sur la téléradiographie de profil ne permet
inférieures :
donc pas, sauf position ou morphologie aberrante
– début de formation vers 4-5 ans ; des germes, de poser l’indication de germectomie
– début de visibilité radiologique vers 10-11 ans ; prophylactique.

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Figure 2 : Le germe apparaît souvent radiologiquement situé d’abord au-dessus du plan d’occlusion
puis descend progressivement sous le plan d’occlusion des autres molaires.

Téléradiographie de face (fig. 3). Ce cliché est insuf-


fisamment utilisé et exploité avant de prescrire
la germectomie des germes des 3es molaires car il
montre bien la situation transversale de la 3e molaire.
En effet, le germe de la 3e molaire est normalement
situé transversalement en dehors par rapport à la
2e molaire jusqu’au moment où il amorcera son évolu-
tion vers son site d’éruption c’est-à-dire jusque vers
14-15 ans. Le germe de la 3e molaire migrera ensuite
en direction vestibulo-linguale et de bas en haut pour
venir se placer en arrière de la deuxième molaire.
À  ce stade, il ne constitue aucune gêne au traite-
ment orthodontique, notamment au mouvement de
distalisation.

Ce cliché permet également une appréciation de


l’espace transversal disponible et de la situation du
bord antérieur de la branche mandibulaire.

Cone beam : il permet de préciser la morphologie, Figure 3 : La téléradiographie frontale est insuffisamment
le volume, la position des racines et des apex des utilisée et exploitée. Elle montre bien la situation transversale
de la 3e molaire. Le germe de la 3e molaire est normalement
3es molaires et leurs rapports avec le nerf dentaire situé transversalement en dehors par rapport à la 2e molaire
inférieur, les dimensions et l’extension d’un éventuel jusqu’ au moment où il amorcera son évolution vers son site
kyste coronodentaire. d’éruption c’est-à-dire jusque vers 14-15 ans.

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Conscient des réserves émises ci-dessus, nombre défavorable du germe sans prétendre prévoir un
d’auteurs ont logiquement et utilement proposé pronostic d’évolution (fig. 4B et 4C).
des méthodes d’évaluation de l’espace nécessaire
à l’évolution de la 3e molaire inférieure afin d’éta- Bien qu’imparfaite, ce procédé, de réalisation
blir un pronostic d’évolution favorable ou non de simple et très rapide, a l’avantage d’être strictement
ces dents. Toutes ces méthodes reposent principa- individuel et de ne pas faire appel à des valeurs
lement sur l’observation de l’inclinaison de l’image statistiques.
des germes à un instant  «  t  » sur cliché panora- Cependant aucune de ces méthodes ne valent et ne
mique et/ou téléradiographie de profil. Parmi ces dispensent de l’observation clinique et de la palpa-
auteurs citons : Ricketts16, Croquet et Delachapelle6, tion du triangle ostéo-musculaire et muqueux dans
Richardson15, Begtrup, Gronastoo, Christiensen et lequel doivent évoluer les 3es  molaires et notam-
Kjaer3 établirent une formule mathématique pour ment de l’insertion des tissus mous en arrière des
prévoir la probabilité de l’éruption des 3es molaires, 2es molaires (fig. 5). L’observation attentive de cette
pour chaque côté. Toutes ces évaluations néces- zone, lors du suivi orthodontique, montre qu’au fur et
sitent la prise successive de clichés qui devraient à mesure que le germe de la 3e molaire se rapproche
être réalisés strictement de façon identique pour de son lieu d’éruption, l’insertion du pilier antérieur
être fiables et reproductibles. Ces différentes migre en position distale permettant ainsi le passage
méthodes, malgré tout, demeurent imprécises. Sur à la dent. Comme les accidents d’évolution des
la base des connaissances actuelles, il n’est pas 3es molaires concernent les tissus mous, ce sont eux
possible de prévoir avec une probabilité suffisante qui permettent ou non la mise en place correcte
les chances d’évolution avant l’âge de 14-15 ans, de la 3e molaire inférieure. Cependant, un épisode
d’autant que l’évolution des 3es molaires réserve des isolé d’accident d’évolution ne doit pas condamner
surprises, bonnes ou mauvaises, tant son mécanisme systématiquement la 3e molaire.
d’éruption est complexe.

Méthode personnelle basée sur les faits suivants :


– un sujet qui présente un bon équilibre squelettique
et une denture complète a les faces distales des
3es molaires situées sur un même plan vertical. Les
longueurs alvéolaires supérieures et inférieures
mesurées sur une téléradiographie de profil sont
alors équivalentes ;
– les proportions entre les longueurs alvéolaires
supérieures et inférieures et leurs bases squelet-
tiques sont bien définies par l’analyse dento-sque-
lettique17 (fig. 4A). Chez un sujet en cours de crois-
sance, avec une denture en cours d’évolution, il
est facile de mesurer sur une téléradiographie de
profil, à un instant « t », les longueurs alvéolaires
supérieure et inférieure, d’évaluer leurs dimensions Figure 5 : Observation et palpation du triangle ostéo-musculo-
par rapport à leur base squelettique correspon- muqueux dans lequel doit évoluer la 3e molaire. La disposi-
dante et de mettre en évidence les éventuels défi- tion des tissus mous est déterminante pour la possibilité ou
non de la mise en place de cette dent. Territoire muqueux
cits de longueur de l’une ou l’autre. L’observation d’évolution de la 3e molaire mandibulaire : 1 : prolongement
de la position du germe de la 3e molaire inférieure du pilier antérieur du voile du palais. 2 : buccinateur. 3 : bord
à l’aide du triangle à sommet supérieur ou infé- antérieur de la branche mandibulaire et tendon du faisceau
rieur permet d’apprécier la situation favorable ou antérieur du temporal.

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L’indication de germectomie ou d’extraction des 3es molaires chez les sujets en cours ou en fin de traitement d’orthopédie dento-faciale est-elle toujours justifiée ?
Le point de vue d’un praticien après 40 années d’exercice de l’orthodontie
J.-M. Salagnac

b c

Figure 4 : Position favorable du germe de la 3e molaire inférieure. a) Relations alvéolo-squelettiques idéales. b) Dimensions alvéo-
laires et squelettiques favorables à l’évolution de la 3e molaire. c) Dimensions alvéolaires et squelettiques défavorables à l’évolution
de la 3e molaire.

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L’indication de germectomie ou d’extraction des 3es molaires chez les sujets en cours ou en fin de traitement d’orthopédie dento-faciale est-elle toujours justifiée ?
Le point de vue d’un praticien après 40 années d’exercice de l’orthodontie
J.-M. Salagnac

Questions à se poser avant de poser Le manque de place pour les 3es  molaires appa-
l’indication de germectomie raît souvent dû à un déficit de développement de
des 3es molaires la mandibule et des maxillaires. Pensez orthopédie
avant de penser orthodontie.
La germectomie des 3es molaires est-elle indispen- L’indication de germectomies des 3es  molaires doit
sable pour permettre le traitement orthodontique ? être posée au cas par cas après confrontation des
Dans certains cas, il est parfois préférable de penser examens cliniques et radiologiques.
à l’avulsion des 2es molaires. L’examen clinique est déterminant.
D’autres extractions seront-elles nécessaires pour la Les différentes méthodes de prévisions d’évolution
réalisation du traitement ? A-t-on le droit de sacri- des 3es molaires sont aléatoires.
fier un quart de la denture d’un jeune enfant pour
Il est difficile de prévoir les risques d’inclusion avant
pouvoir ranger les autres dents ?… et dire par la suite
l’âge de 14-15 ans, donc pas d’indications (sauf excep-
si des malpositions apparaissent que l’alignement
tion) de germectomies ou d’extractions avant cet âge
parfait des incisives n’est plus la règle chez l’homme
et jamais avant l’évolution complète des 2es molaires.
actuel ? N’est-ce pas alors l’aveu de l’impuissance des
techniques orthodontiques utilisées ? Toutes les 3es molaires ne peuvent évoluer favora-
blement, certaines devront être extraites, mais les
Où en est le patient de sa croissance mandibulaire ?
orthodontistes doivent repenser leurs indications
Les rapports squelettiques maxillo-mandibulaires
pré- per- post-orthodontiques de germectomies ou
sont-ils normalisés  ? On ne peut espérer pouvoir
d’extractions prophylactiques. Beaucoup de ces indi-
avoir la place suffisante pour conserver toutes les
cations sont médicalement injustifiées pendant cette
dents sans un bon développement des structures
période.
osseuses supports maxillaires et mandibulaires.
Pensez orthopédie avant orthodontie. Mais il est du devoir de l’orthodontiste de s’assurer
par un suivi clinique et radiologique de la possibilité
Mon patient a-t-il la maturité suffisante pour accepter
ou non de mise en place correcte des 3es molaires sur
l’intervention ?
les arcades.
La germectomie des 3es molaires est-elle indispen-
sable dès la fin du traitement orthodontique ?
L’environnement anatomique est-il réellement Conflit d’intérêt
défavorable ?
La position des germes supérieurs et inférieurs L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt.
permet-elle une accessibilité chirurgicale sans risque ?
La qualité de l’hygiène et l’état général de la denture
du patient sont-ils satisfaisants ? Si des molaires sont
déjà porteuses de soins ou de reconstitutions, il est BIBLIOGRAPHIE
préférable de garder les 3es molaires « en réserve ».
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des 3es molaires mandibulaires, 1997.
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Les encombrements incisifs tardifs ont une origine Prédiction de l’éruption des 3es molaires inférieures
multifactorielle et les 3es molaires semblent avoir une sur panoramique, après comparaison entre pano-
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