Sede di Taranto

Al Dirigente di Sede

RINUNCIA BORSA DI STUDIO A.A._________

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________C.F.______________

nato a _______________________________________________________il__________________
e residente a ___________________________________via___________________________n____
tel._____________________________e-mail:___________________________________________
iscritto/a per l’Anno Accademico 20__/20___ al ______anno del corso di laurea in_____________
________________________________________________________________________________
DICHIARA
Di RINUNCIARE alla Borsa di Studio e a tutti i benefici connessi al riconoscimento di idoneità a
Borsa di Studio, per l’Anno Accademico 20___/20____ in quanto:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
CHIEDE

di non aver usufruiti di alcun beneficio/servizio ADISU;

di aver usufruito dei seguenti benefici:

(Firma del Dichiarante)

Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con
strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, che gli stessi potranno
essere utilizzati per comunicazioni all’Università o altre Istituzioni interessate dal procedimento e che potrà chiederne l’aggiornamento, la
cancellazione e la modifica direttamente al titolare del trattamento.
Il titolare del trattamento dei dati è il Dott. Giancarlo Savona

__________________________
(Firma del Dichiarante)
Il/La sottoscritto/a
□ sottoscrive la presente istanza e allega copia del proprio documento d’identità;
□ sottoscrive la presente istanza dinanzi al dipendente addetto, previo accertamento della propria identità a mezzo di valido documento
di riconoscimento tipo_________________________________n.________________________rilasciato da______________________
Scade il ________________________
Taranto, il___________ ______________________ _____________________
(il dipendente addetto) (Firma del Dichiarante)

ADISU Puglia – Sede di Taranto –Via Duomo 234 - 74123 Taranto-Tel. 099/4621121-Fax 099/4621140-
Sito internet: www.adisupuglia.it - e-mail:info.taranto@adisupuglia.it