You are on page 1of 5

S M F / Bag.

M A T A
RSUD RADEN MATTAHER JAMBI / FK. UNJA
Jln. Let.Jend.Soeprapto No.31 Jambi - 36122
Telp : (0741) 61692

 ANAMNESE
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :
STATUS :
- KELUHAN UTAMA :

- ANAMNESE KHUSUS :

- RIWAYAT PENYAKIT :
YANG LALU

- ANAMNESE KELUARGA :

- RIWAYAT GIZI :

- KEADAAN SOSIAL
EKONOMI

 PENYAKIT SISTEMIS
- TRACT RESP :

- TRACT DIGEST :

- CARDIO VASC :

- ENDOKRIN :

- NEUROLOGI :

- KULIT :

- THT :

- GIGI DAN MULUT :

- LAIN-LAIN :
I. PEMERIKSAAN VISUS DAN REFRAKSI
OD OS

VISUS : SC : ………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………..


CC : …………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….
STEN : ………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………..
- KOREKSI : S……. C…….as………..:………………… S……. C……………….as…………………:…………………………….
- ADDE : S……………………………………… S…………………………………………………………………….
- SKIASKOPY : S…….. C…….as…………:………………. S…….. C………………as………………………………………………..

-JAVAL/OPTHALMOMETER:…………………………………… ……………………………………………………………………………………….

II. MUSCLE BALANCE


- PERGERAKAN BOLA MATA :

III. PEMERIKSAAN EXTERNAL

- PALPEBRA SUP :
- PALPEBRA INF :
- CILIA :
- AP.LACRIMALIS :
- CONY. TARS SUP :
- CONY. TARS INF :
- CONY BULBI :
- CORNEA :

- KOA :
- PUPIL :
- DIAMETER :
- REFLEK CAHAYA :
* direct :
* konsensuil :
- IRIS :
- LENSA :
- LAIN-LAIN :
IV. PEMERIKSAAN SLIT LAMP DAN BIOMICROSCOPY
- CILIA :

- CONJUNGTIVA:

- CORNEA :

- KOA :

- IRIS :

- LENSA :

V. TONO METRIS
- SCHIOTZ :

- APPLANASI :

VI. GONIOSCOPY

VII. VISUAL FIELD


VIII. PEMERIKSAAN PADA KEADAAN MIDRIASIS

OD OS

- LENSA :

- VITEROUS :

- FUNDUS :

IX. PEMERIKSAAN UMUM


- TINGGI BADAN : - CARDIO VASC :

- BERAT BADAN : -G.I.TRACT :

- TEKANAN DARAH : - PARU-PARU :

- NADI : - NEUROLOGY :

- SUHU :

- PERNAPASAN :

X. PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

XI. DIAGNOSA :

XII. DIFFRENSIAL DIAGNOSA :


1.

2.

3.
XIII. ANJURAN PEMERIKSAAN :

XIV. PENGOBATAN :

XV. PROGNOSA :