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I due grossi problemi dei pazienti con appendicite sono in prima istanza pazienti che vengono
operati per appendicite ma in realtà non hanno appendicite,sono le cosiddette appendiciti innocenti,
e l'altro è il ritardo della diagnosi quindi un paziente che può avere una complicanza come una
perforazione dell'appendice e quindi una peritonite.La localizzazione del dolore dell'appendicite può
essere vaga soprattutto nei bambini più piccoli che indicano come sede del dolore la regione
ombelicale mentre quelli più grandi riescono meglio a definire la sede precisa.Importante è che se il
primo sintomo è il dolore addominale molto probabilmente siamo di fronte ad un problema di
pertinenza chirurgica.La localizzazione del dolore addominale da appendicite può anche essere
varia nel senso che bisogna considerare casi di appendice retrocecale che possono dare
localizzazioni di dolore atipiche come in sede epigastrica,in questa sede il dolore può anche essere
dovuto a gastriti ricorrenti o ad ulcere peptiche post FANS.
Una localizzazione addominale bassa può essere dovuta a stipsi che spesso può generare un dolore
anche di tipo acuto,le infezioni delle vie urinarie anche possono determinare dolore addominale in
questa sede e in questi casi il dolore addominale si accompagna anche a urgenza
minzionale,stranguria ecc.
Una localizzazione in fossa iliaca dx può essere dovuta anche a scoppio follicolare.
E qiundi la localizzazione del dolore addominale può orientarci verso una patologia di interesse
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Nell'invaginazione intestinale è molto importante il clisma opaco oltre che per confermare la
diagnosi anche a scopo terapeutico,e la chirurgia è richiesta solo in un numero esiguo di
pazienti,dove possiamo utilizzare tecniche mini invasive,mentre la resezione viene fatta nei casi di
sofferenza dell'ansa intestinale.
La stipsi è molto diffusa in età pediatrica,essa può essere di tipo funzionale (95% dei casi) o
organica (5%dei casi).Quando è di tipo organica riconosce un difetto nell'innervazione
dell'intestino.I muscoli e le strutture anatomiche che intervengono nella continenza e nella
defecazione sono:
-elevatore dell'ano
-sfintere esterno
-sfintere interno (con la manometria anorettale valutiamo la risposta dello sfintere interno,perchè
durante questo esame la distensione del retto provoca un rilassamento dello sfintere interno,nei
bambini che hanno un'anomalia dell'innervazione intestinale questo riflesso non viene evocato e
sarà anormale,questo esame ha però una validità solo dopo il sesto mese di vita perché c'è un
periodo di accrescimento e sviluppo di quelle che sono le pliche nervose)
-complesso muscolare
-sistema nervoso centrale e periferico
Esistono anche propriocettori nell'ampolla che ci danno informazioni sul grado di riempimento di
quest'ultima.
I meccanismi funzionali della defecazione presuppongono un'integrità dell'angolo ano-
rettale,normalità della motilità rettale.
6LqYLVWRFKHQHOVLVWHPDLQWHVWLQDOHF
qXQ³FHUYHOOR´FKHqLOVLVWHPDQHUYRVRLQWUDPXUDOHGHILQLWR
anche GUT MINI BRAIN,il quale è non adrenergico/non colinergico ed è proprio questo sistema ad
essere alterato nelle displasie neuronali intestinali.Una delle cose importanti che si vanno a valutare
quando si fanno le biopsie intestinali,per la diagnosi di megacolon agangliare,sono le
acetilcolinestrasi,per cui se ho dei gangli che non funzionano bene avrò un'alterazione
dell'acetilcolina.
Nella malattia di Hirschprung ho l'assenza delle cellule gangliari,un incremento delle fibre
colinergiche,un'alterazione di questo sistema.
Nella displasia neuronale intestinale (IND) sia di WLSR$FKH%LRKRTXHVWLQHXURQLGHO³FHUYHOOR´LQ
grande numero ma essi non sono capaci di organizzarsi e sono scollegati tra di loro.
Nell'ipoganglia abbiamo i gangli intramuraliin quantità ridotta,le fibre colinergiche non sono
incrementate,abbiamo un disturbo della coordinazione motoria e la maggior parte delle volte
abbiamo una stipsi ostinata e resistente a quella che è la terapia.
Anche l'acalasia dello sfintere interno rientra in queste patologie in cui abbiamo un'alterazione del
GUT.
Tutte queste SDWRORJLHULHQWUDQRQHOJUXSSRGHOOHFRVLGGHWWH³GLVJDQJOLRQRVL´/DGLDJQRVLYLHQH
sempre fatta attraverso una biopsia rettale con prelievi multipli di mucosa e sottomucosa e si valuta
se c'è incremento dell'attività acetilcolinesterasica.Inoltre se il neonato non elimina nelle 24 ore il
meconio,se evacua spontaneamente solo dopo il terzo il giorno,l'evacuazione spontanea è sempre
preceduta da clisteri di pulizia,vi sono sintomi con distensione intestinali e crisi
subocclusive,l'ampolla rettale è sgombra di feci e quindi l'esplorazione rettale può essere utile,tutto
questo può essere segno della presenza di un megacolon agangliare.Se non ci sono tutte queste
condizioni allora il sintomo stipsi sottintende un fatto funzionale piuttosto che organico.
ORGANICA FUNZIONALE
Ritardo emissione
meconio Sì No
Dott.Micione
Giovedi 1 Ottobre
Lezione Pediatria
Il pediatra dove conoscere quello che è il normale sviluppo nella fase intrauterina del nascituro ma
soprattutto si prende carico di conoscere e curare tutta quella che è la fase extrauterina.
x il neonato
x la prima infanzia (nei primi due anni di vita)
x ůĂƐĞĐŽŶĚĂŝŶĨĂŶnjŝĂ;ĨŝŶŽĂůů͛Ğƚà scolare)
x ůĂƚĞƌnjĂŝŶĨĂŶnjŝĂ;ĚĂůů͛ĞƚăƐĐŽůĂƌĞĨŝŶŽĂůů͛ŝŶŝnjŝŽĚĞůůĂƉƵďĞƌƚă͕ƐĞŐŶĂƚĂĚĂĐŽŵƉĂƌƐĂĚĞŝĐĂƌĂƚƚĞƌŝ
sessuali)
IL NEONATO ( sano )
Quando ci si approccia al neonato bisogna classificarlo. Due sono le classificazioni principali, la necessità di
classificare il neonato nasĐĞĚĂůů͛ĞƐŝŐĞŶnjĂĚŝĚŝƐƚŝŶŐƵĞƌĞŝůŶĂƐĐŝƚƵƌŽsano, fisiologico, e che quindi non
necessita manovre di rianimazione ,da chi invece necessita dei supporti.
x Neonato a termine quando nasce tra la trentottesima e quarantaduesima settimana di gestazione
x Neonato pretermine quando nasce prima della trentottesima settimana di gestazione
x Neonato post-‐termine quando nasce dopo la quarantaduesima settimana di gestazione
Presi singolarmente questi due parametri (età gestazionale e peso alla nascita) non ci danno una chiara
indicazione di quale sia lo stato di salute del neonato͕ƉĞƌƋƵĞƐƚŽƐŝğƐĞŶƚŝƚĂů͛ĞƐŝŐĞŶnjĂĚŝƵŶĂ
classificazione che prendesse in considerazione entrambi i parametri. Infatti, se consideriamo solo uno dei
ĚƵĞƉŽƐƐŝĂŵŽĐĂĚĞƌĞŝŶ͞ĞƌƌŽƌĞ͟ĚŝǀĂůƵƚĂnjŝŽŶĞ͖ƐĞ͕ĂĚĞƐĞŵƉŝŽ͕ƐĞŶnjĂĐŽŶƐŝĚĞƌĂƌĞ che il neonato sia
pretermine, lo definiamo di basso peso se pesa 2000 gr. Quindi molto importante è relazionare questi due
parametri perché tutto è relativo.
Tavola di percentili valutando 100 soggetti per un dato ad esempio peso, altezza ,età gestazionale,
distribuisco i soggetti analizzati su una curva di distribuzione gaussiana, le code della curva che
corrispondono a -‐ϮĞнϮĚĞǀŝĂnjŝŽŶŝƐƚĂŶĚĂƌĚƐŽŶŽůĂ͞ƉĂƚŽůŽŐŝĂ͕͟ƚƵƚƚŽƋƵĞůůŽĐŚĞğĐŽŵƉƌĞƐŽŝŶǀĞĐĞƚƌĂ-‐2
e +2 deviazioni standard è la fisiologia.
In neonatologia il decimo percentile è il percentile più basso di normalità, in tutte le altre fasce di età sarà il
terzo percentile; il noventesimo percentile è il percentile più alto di normalità, mentre in tutte le altre fasce
di età sarà il novantasettesimo.
Allora un bambino sarà piccolo per età gestazionale se il suo peso sarà al di sotto del decimo percentile per
la sua età gestazionale, sarà normale per età gestazionale se il suo peso sarà compreso tra il decimo e il
novantesimo percentile per età gestazionale, sarà un bambino macrosoma per età gestazionale se risulterà
essere superiore al novantesimo percentile per la sua età gestazionale.
I primi tre parametri sono quelli più importanti che vanno sempre valutati e seguiti nel tempo.
>͛ŝƐŽůĂŶĞŽŶĂƚĂůĞğĨĂƚƚĂĚĂƵŶĂůĂŵƉĂĚĂĐŚĞŝƌƌĂĚŝĂĐĂůŽƌĞƐŽƚƚŽůĂƋƵĂůĞǀŝĞŶĞƐŽƚƚŽƉŽƐƚŽŝůŶĞŽŶĂƚŽ͘
Poi si fanno le prime manovre di assistenza al neonato:
La somma di tutti questi cinque parametri è definito Punteggio di Apgar.
Un neonato sano, che non necessita manovre di nessun tipo ha un punteggio Apgar uguale o > a 7.
Un neonato al quale bisogna prestare assistenza ha un punteggio di Apgar tra 4 e 7.
Un neonato estremamente a rischio ha un punteggio di Apgar inferiore a 4.
Il punteggio viene valutato da l neonatologo a 1 minuto dalla nascita e poi, di nuovo, a 5 minuti della
nascita. Viene valutato anche a 5 minuti perchè alcuni parametri, ad esempio il colorito della cute, possono
ƐƚĂďŝůŝnjnjĂƌƐŝĚŽƉŽƵŶƉŽ͛ĚĂůůĂŶĂƐĐŝƚĂ͘^ĞŝůŵŝŐůŝŽƌĂŵĞŶƚŽĐŚĞŵŝĂƐƉĞƚƚĂǀŽŶŽŶĂǀǀŝĞŶĞĂϱŵŝŶƵƚŝƉŽƐƐŽ
ripeteƌĞůĂǀĂůƵƚĂnjŝŽŶĞĚĞůů͛ŝŶĚŝĐĞĚŝƉŐĂƌĂϭϬŵŝŶƵƚŝ͘
Quando il punteggio di Apgar a 5 minuti è basso in genere si tratta di una patologia cardiologica a carico del
neonato, invece si tratta, in genere, di danni neurologici quando il punteggio risulta basso anche dopo i 10
minuti.
Attività cardiaca: normalmente la frequenza cardiaca nel neonato è di 140-‐160 battiti al minuti.
Respirazione: si valuta sia come respira che la frequenza respiratoria(anche qui la frequenza respiratoria è
ŶŽƌŵĂůŵĞŶƚĞƉŝƶĂůƚĂƌŝƐƉĞƚƚŽĂƋƵĞůůĂĚĞůů͛ĂĚƵůƚŽͿ
dŽŶŽŵƵƐĐŽůĂƌĞ͗ĐĂƌĂƚƚĞƌŝƐƚŝĐŽĚĞůŶĞŽŶĂƚŽğů͛ŝƉĞƌƚŽŶŽĚĞŝŵƵƐĐŽůŝĨůĞƐƐŽƌŝĚĞŐůŝĂƌƚŝĞŝƉŽƚŽŶŽĚĞŝŵƵƐĐŽůŝ
del collo e del tronco.
Risposta agli stimoli: molto importante che il neonato pianga.
Colorito: il neonato presente un colorito molto più scuro di quello della mamma, perché ,alla nascita, è
poliglobulico,eritrosico. Infatti nasce con Hb di 18gr/ml , questo valore persiste solo nelle prime 48h di vita.
Una volta effettuate queste manovre in sala parto il neonato viene trasportato nel nido.
Tutti i neonati vengono tenuti in incubatrice per le prime ore, evitando la termodispersione e quindi che
vada in ipotermia. Il nido si trova ad una temperatura di 23-‐24 gradi, durante la permanenza nelle
primissime ore al nido va osservato il comportamento del neonato( ci sarà prima una fase reattiva, poi una
ĚŝƋƵŝĞƚĞƉŽŝƌŝƉƌĞƐĂĚĞůůĞĂƚƚŝǀŝƚăͿ͕ƐŝǀĂůƵƚĂŶŽƵŶ͛ĂůƚƌĂǀŽůƚĂŝƉĂƌĂŵĞƚƌŝĚĞůů͛ŝŶĚŝĐĞĚŝƉŐĂƌĞĐŽŶƚƌŽůůĂƚĂůĂ
temperatura ogni 4h.
Il pediatƌĂĐŽŶů͛ĂŝƵƚŽĚĞůů͛ŝŶĨĞƌŵŝĞƌĞƉĞĚŝĂƚƌĂůŽǀŝƐŝƚĂƚƵƚƚŝŝŐŝŽƌŶŝ͕ŶĞǀĂůƵƚĂŝƉĂƌĂŵĞƚƌŝĂŶƚƌŽƉŽŵĞƚƌŝĐŝ
ƉŝƶŝŵƉŽƌƚĂŶƚŝ;ƉĞƐŽ͕ĂůƚĞnjnjĂĞĐŝƌĐŽŶĨĞƌĞŶnjĂĐƌĂŶŝĐĂͿ͕ƐƵŐŐĞƌŝƐĐĞ͕ĨĂĐŝůŝƚĂ͕ĐŽŶƐŝŐůŝĂů͛ĂůŝŵĞŶƚĂnjŝŽŶĞŵĂƚĞƌŶĂ
esclusiva. Oggi si evita di dare al neonato il latte artificiale, che prima veniva dato prima che si avesse la
ŵŽŶƚĂƚĂůĂƚƚĞĂŵĂƚĞƌŶĂ͘WĞƌƐƚŝŵŽůĂƌĞů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽĂůƐĞŶŽ͕ĚŽƉŽŝůĐůĂŵƉĂŐŐŝŽĚĞůĐŽƌĚŽŶĞ͕ŝůďĂŵďŝŶŽ
viene posto sul seno materno per stabilire un nuovo rapporto tra mamma e figlio.
Il pediatra nei primi giorni di vita deve valutare i fenomeni neonatali e effettuare gli screening neonatali.
Esame obiettivo
ůů͛ispezione valuta la cute , la presenza o meno di malformazioni, lesioni alcune normali,fisiologiche altre
patologiche.
Cutis marmorata
Si presenta con una marezzatura cutanea che è apprezzabile nella stragrande maggioranza dei neonati, in
ŐĞŶĞƌĞĐŽƌƌĞůĂƚĂĐŽŶů͛ĞƐƉŽƐŝnjŝŽŶĞĂůĨƌĞĚĚŽ͕ĐĞƌƚĞǀŽůƚĞƉƵžƉĞƌƐŝƐƚĞƌĞŽůƚƌĞů͛ĞƉŽĐĂŶĞŽŶĂƚĂůĞ;ŝůƉƌŝŵŽ
mese di vita) ma in ogni caso è una lesione benigna che non necessita di nessun trattamento.
Eritema tossico
Si presenta durante la seconda o terza giornata di vita, in genere localizzato al volto, è caratterizzato da
maculo papule circondate da un alone eritematosico. Dal volto può estendersi al collo e al tronco,
raramente può presentarsi agli arti, ma risparmia sempre palmo della mani e piante dei piedi. Non
necessita trattamento.
Si risolve spontaneamente, non necessita trattamento a meno che non si estenda ad una superficie
corporea maggiore, nel qual caso potrebbe anche essere la spia di alcune condizioni come iperplasia
surrenalica o patologie endocrine sottostanti.
Miliaria
WƵŶƚŝŶŝƌŝůĞǀĂƚŝƵŶƉŽ͛ďŝĂŶĐĂƐƚƌŝƚƌĂŶƐůƵĐŝĚŝ͕ğĚŽǀƵƚĂĂĚƵŶ͛ŽƐƚƌƵnjŝŽŶĞĂĐĂƌŝĐŽĚŝƵŶĚŽƚƚŽĚĞůůĂĐƵƚĞ͘^ŝ
possono avere due lesioni : una ĚŝƚŝƉŽůƵĐŝĚŽ͕ƵŶ͛ĂůƚƌĂĚŝƚŝƉŽƌƵďƌĞin cui la lesione biancastra centrale è
circondata da un alone rosso. La seconda in genere è legata alle zone di contatto con gli indumenti ed è
quella che spaventa di più i genitori. Si consiglia di idratare la cute del neonato.
dƵƚƚĞƋƵĞƐƚĞůĞƐŝŽŶŝĂŶĂůŝnjnjĂƚĞ͕ĞĐĐĞƚƚŽů͛ĂĐŶĞĐŚĞƉƵžƐŽƚƚĞŶĚĞƌĞƵŶƉƌŽďůĞŵĂĚŝŶĂƚƵƌĂĞŶĚŽĐƌŝŶĂ͕
passano e sono del tutto benigne, bisogna solo tranquillizzare i genitori della loro natura.
Molto importante è la diagnosi differenziale tra dermatite seborroica e dermatite atopica, fondamentale è
ů͛ĞƉŽĐĂĚŝĐŽŵƉĂƌƐĂƉĞƌĐŚĠůĂĚĞƌŵĂƚŝƚĞĂƚŽƉŝĐĂĐŽŵƉĂƌĞĚŽƉŽ͕ŐĞŶĞƌĂůŵĞŶƚĞĐŽƐĂĐŚĞŝŶĚŝƌŝnjnjĂ
ulteriormente nella diagnosi è la localizzazione, che per quanto riguarda la dermatite seborroica è quasi
esclusivamente nella regione del cuoio capelluto.
Macchia mongolica
Una macchia bluastra-‐grigiastra localizzata caratteristicamente nella regione lombosacrale, è una lesione
benigna. Tra le lesioni cutanee del neonato è quella che può durare più a lungo può persistere fino ai primi
anni di vita del bambino.
Vernice caseosa
I neonati post termine perdono la vernice caseosa, al contrario quelli pretermine sono quelli che ne hanno
in maniera più abbondante. Quella che ricopre il neonato è una sostanza giallastra oleosa molto importante
sia nella vita intrauterina, sia durante il passaggio attraverso il canale del parto.
Nella vita intrauterina forma come una pellicola proteggendo il neonato da eventuali fattori di danno, di
origine infettiva e non. Durante il parto funge da lubrificante favorendo il canale del parto (questa però è
una teoria non è certo sia effettivamente così)
Valutazione generale
Circonferenza cranica
Per quanto riguarda le dimensioni se avrà un cranio inferiore al decimo percentile parleremo di microcrania
o microcefalia, se invece sarà superiore al novantesimo parleremo di macrocrania o macrocefalia.
Si appiattisce il lato dove il bambino poggia con il capo, si crea una asimmetria dei padiglioni auricolari, uno
spostamento in avanti della clavicola del lato controlaterale. Questa è una patologia benigna, possibile
perché il cranio presenta le fontanelle quindŝƌŝƐƵůƚĂĞƐƐĞƌĞ͞ƉůĂƐƚŝĐŽ͘͟^ŝeducano per questo le madri ad
ĞǀŝƚĂƌĞĐŚĞŝůďĂŵďŝŶŽƉŽŐŐŝůĂƚĞƐƚĂĚĂƵŶůĂƚŽ͕ŶĞŝĐĂƐŝƉŝƶŐƌĂǀŝƐŝĐŽŶƐŝŐůŝĂů͛ƵƚŝůŝnjnjŽĚŝĐĂƐĐŚĞƚƚŝƉĞƌ
diminuŝƌĞů͛ĂƐŝŵŵĞƚƌŝĂĐŚĞƐŝğǀĞŶƵƚĂĂĐƌĞĂƌĞ͘
Segno sempre di patologia è ,invece, la craniostenosi in cui si ha la saldatura precoce di una o più delle
suture presenti nel bambino.
Il riflesso pupillare rosso degli occhi è fisiologico, può non essere presente soltanto nel bambino pretermine
ĐŚĞŶĂƐĐĞƉƌŝŵĂĚĞůůĂƚƌĞŶƚĞƐŝŵĂƐĞƚƚŝŵĂŶĂŐĞƐƚĂnjŝŽŶĂůĞ͘/ŶƚƵƚƚŝŐůŝĂůƚƌŝďĂŵďŝŶŝů͛ĂƐƐĞŶnjĂĚĞůƌŝĨůĞƐƐŽ
pupillare rosso può essere espressione di patologie come cataratta congenita o anche retinoblastoma.
Valutazione bocca, mobilità della lingua, frenulo linguale che non deve essere troppo corto.
Valutazione collo, eventuale pterigium colli che può essere espressione di alcune malattie sindromiche
come la sindrome di Noonan. La presenza di torcicollo congenito deve essere trattato entro i primi due anni
di vita.
Valutazione simmetria gabbia toracica e dei capezzoli, capezzoli molto distanti possono essere segno di
patologie come la Sindrome dŝdƵƌŶĞƌ͘ůů͛ĂƵƐĐƵůƚĂnjŝŽŶĞŝůĨƌĞŵŝƚŽǀŽĐĂůĞƚĂƚƚŝůĞğŵŽůƚŽĨĂĐŝůĞĚĂ
apprezzare perché il torace funge da cassa armonica, poi va valutata la frequenza degli atti respiratori.
Ricorda che il neonato respira con i muscoli addominali.
Valutazione cardiaca del ritmo e della frequenza. Ricorda che nella stragrande maggioranza dei neonati il
soffio è fisiologico.
sĂůƵƚĂnjŝŽŶĞĚĞůů͛ĂĚĚŽŵĞ͘^ŝƉƌĞƐĞŶƚĂĐŽŶƵŶĂĨŽƌŵĂŐůŽďŽƐĂ͕ĨŝƐŝŽůŽŐŝĐĂŵĞŶƚĞ͘ůůĂƉĂůƉĂnjŝŽŶĞƐŽŶŽ
apprezzabili, fisiologicamente, gli organi ipocondriaci.
x Calo ponderaleÆ alla dimissione il peso risulta essere quasi sempre inferiore del peso alla
nascita. Questo calo è fisiologico quando è massimo del 10%. Cause del calo ponderale sono:
emissione meconio, emissione prime feci, emissione prime urine, eliminazione vernice caseosa,
bilancio idrico negativo.
x Emissione meconioÆ deve avvenire nelle 24h di vita, è una sostanza verde-‐grigiastra costituita
ĚĂĚĞƚƌŝƚŝĞĐĞůůƵůĞĚŝƐĨĂůĚĂŵĞŶƚŽ͕ǀĞŶŐŽŶŽĐŽŶƐŝĚĞƌĂƚĞůĞ͞ƉƌŝŵĞĨĞĐŝ͟ĂŶĐŚĞƐĞŝŶƌĞĂůƚăŶŽŶ
sono propriamente feci. La mancata espulsione del meconio è espressione di alcune patologie,
una fra tutte la fibrosi cistica.
x Prima minzioneÆdeve avvenire nella prime 24-‐48h di vita e deve essere circa di 15cc . Nei
primi 7 giorni il neonato deve emettere circa 300cc di urine, nelle urine può rilasciare urati che
conferiscono una colorazione rosea alle urine(è fisiologico)
x Tumore da partoÆSporgenza che può presentare il cranio del neonato in quella che viene
detta la parte presentata nel canale del parto, legata alle pressioni che le ossa hanno subito nel
passaggio del canale del parto. Questo è un fenomeno che si presenta, ovviamente, solo per i
parti eutocici; si risolve spontaneamente.
x Ittero fisiologico
x Crisi genitaleÆ dovuta la passaggio degli estrogeni nella circolazione fetale porta a
ingrossamento delle mammelle , pseudomestruazioni , tumefazione del pene, idrocele
transitorio, dal capezzolo della bambina secrezione di una sostanza biancastra. Anche questi
fenomeni sono fisiologici e regrediscono senza complicanze.
Lezione di Pediatria del 7/10/2015
Professoressa F.Rossi
ITTERO NEONATALE
>͛ittero ğƵŶĂĐŽůŽƌĂnjŝŽŶĞŐŝĂůůĂĚĞůůĂĐƵƚĞĞĚĞůůĞƐĐůĞƌĞĞƐƉƌĞƐƐŝŽŶĞĚĞůů͛ĂƵŵĞŶƚŽŶĞůƐĂŶŐƵĞĚŝƵŶ
pigmento chiamato bilirubina͘>͛ŝƉĞƌďŝůŝƌƵďŝŶĞŵŝĂ diventa clinicamente visibile e quindi diventa ittero
quando la bilirubinemia nel sangue supera i 5 mg/dl di sangue.Stiamo parlando di fenomeni neonatali
ƋƵŝŶĚŝĐĂƉŝƌĞƚĞĐŚĞĐ͛ğƵŶŝƚƚĞƌŽĐŚĞŶĞůŶĞŽŶĂƚŽƌŝƐƵůƚĂĞƐƐĞƌĞĨŝƐŝŽůŽŐŝĐŽ͕ƋƵŝŶĚŝƉĂƌůĞƌĞŵŽĚŝƋƵĞůlo che è
ů͛ŝƚƚĞƌŽĨŝƐŝŽůŽŐŝĐŽ͕ŵĂĂĐĐĂŶƚŽĂůů͛ŝƚƚĞƌŽĨŝƐŝŽůŽŐŝĐŽĂĐĐĞŶŶĞƌĞŵŽĂŶĐŚĞĂƋƵĞůůĞĐŽŶĚŝnjŝŽŶŝƉĂƚŽůŽŐŝĐŚĞĐŚĞ
anche nel neonato possono dare una bilirubinemia. Ricordiamo alcuni concetti su quello che è il
metabolismo della bilirubina :
Perché è importante ricordare il metabolismo della bilirubina?Perchè capire dove si blocca questo
metabolismo ci fa comprendere meglio anche quella che è la fisiopatologia degli itteri e la diversa
ĨŝƐŝŽƉĂƚŽůŽŐŝĂĚĞůů͛ŝƚƚĞƌŽĨŝƐŝŽůŽŐŝĐŽĞĚĞůů͛ŝƚƚĞƌŽƉĂƚŽůŽŐŝĐŽ͘/ŶŶĂŶnjŝƚƵƚƚŽůĂďŝůŝƌƵďŝŶĂŶĂƐĐĞĚĂůů͛ĞŵŽŐůŽďŝŶĂ,
ĚĂůůĂĚŝƐƚƌƵnjŝŽŶĞĚĞŝŐůŽďƵůŝƌŽƐƐŝ͕ĚĂůů͛ĞŵŽůŝƐŝĂďďŝĂŵŽůĂůŝďĞƌĂnjŝŽŶĞƋƵŝŶĚŝĚĞůůĂĞŵŽŐůŽďŝŶĂ͕ů͛ĞŵŽŐůŽďŝŶĂ
ĂƚƚƌĂǀĞƌƐŽů͛ĞŵĞŽƐƐŝŐĞŶĂƐŝĚŝǀĞŶƚĂŝŶŝnjŝĂůŵĞŶƚĞďŝůŝǀĞƌĚŝŶĂ che attraverso una reduttasi diventa bilirubina
non coniugata o bilirubina indiretta. La bilirubina indiretta è una bilirubina liposolubile che quindi ha la
capacità di attraversare la barriera ematoencefalica e questo è molto importante nel neonato perché a
concentrazioni particolarmente elevate di bilirubina indiretta nel neonato si può avere il passaggio
attraverso la barriera ematoencefalica e arrivare ad una condizione estremamente grave e pericolosa
chiama kernicterus cioè la presenza di bilirubina a livello del sistema nervoso centrale e quindi danni
neurologici da accumulo di bilirubina indiretta a livello centrale. La bilirubina non coniugata o indiretta si
ůĞŐĂĂůů͛ĂůďƵŵŝŶĂĞŝŶƋƵĞƐƚŽŵŽĚŽĚŝǀĞŶƚa non più liposolubile e quindi, ůĞŐĂƚĂĂůů͛ĂďƵŵŝŶĂ, non riesce ad
attraversare la barriera ematoencefalica e viene poi, attraverso delle particolari proteine che sono la
ligandina e la proteina Z ,captata dal fegato. Nel fegato avviene la coniugazione della bilirubina attraverso
ů͛hW-‐glicuroniltransferasi che dovete ricordare perché è importante per alcune alterazioni patologiche che
ƐŝĂĐĐŽŵƉĂŐŶĂŶŽĂĚŝƚƚĞƌŽĞĂƚƚƌĂǀĞƌƐŽƋƵĞƐƚ͛ĞŶnjŝŵĂĂďďŝĂŵŽĐŚĞůĂďŝůŝƌƵďŝŶĂŝŶĚŝƌĞƚƚĂĚŝǀĞŶƚĂďŝůŝƌƵďŝŶĂ
coniugata e quindi diiretta. La bilirubina diretta è una bilirubina idrosolubile e può essere escreta per la
maggior parte attraverso le vie biliari,in piccola parte può essere escreta attraverso anche le urine.Perchè è
importante conoscere la cascata della bilirubina? Per fare una diagnosi differenziale almeno inizialmente
tra quelli che sono gli itteri fisiologici del neonato e gli itteri patologici che sono sempre espressione di
condizioni morbose importanti.
Come si fa a definire un ittero fisiologico nel neonato? Innanzitutto considerando il tempo di comparsa : è
un ittero che compare in seconda terza giornata. Se compare in prima giornata abbiamo sicuramente una
condizione patologica. Quindi la prima cosa è il tempo di comparsa. Seconda cosa il tipo di bilirubina a cui è
ůĞŐĂƚŽƋƵĞůů͛ŝƚƚĞƌŽ͘EĞůů͛ŝƚƚĞƌŽĨŝƐŝŽůŽŐŝĐŽĚĞǀĞĂƵŵĞŶƚĂƌĞƐŽůƚĂŶƚŽůĂƋƵŽƚĂĚŝďŝlirubina indiretta. Cosa
ŵŽůƚŽŝŵƉŽƌƚĂŶƚĞŶĞůůĂĚŝĂŐŶŽƐŝĚŝĨĨĞƌĞŶnjŝĂůĞğǀĂůƵƚĂƌĞŶŽŶƐŽůƚĂŶƚŽƋƵĂŶĚŽĐŽŵƉĂƌĞů͛ŝƚƚĞƌŽ͕ŵĂĂŶĐŚĞ
quando scompare. Vedete questo dipende molto dalla età gestazionale del neonato. Nel neonato nato a
termine (38-‐42 settimane gesƚĂnjŝŽŶĂůŝͿů͛ŝƚƚĞƌŽĨŝƐŝŽůŽŐŝĐŽĚĞǀĞƐĐŽŵƉĂƌŝƌĞŝŶƚŽƌŶŽĂůƋƵŝŶƚŽƐĞƐƚŽŐŝŽƌŶŽ͘^ŝ
può prolungare fino al settimo/decimo giorno nel neonato pretermine. Ancora,bisogna considerare i livelli
sierici che questa bilirubina raggiunge.Nel neonato a termine i livelli massimi sierici per definire ancora
fisiologico un ittero sono più bassi che nel pretermine e sono definiti da 10-‐13 mg/dl nel neonato a termine
10-‐15 in quello pretermine. Comunque in linea generale quando voi fate il prelievo ematico al bambino con
ŝƚƚĞƌŽƉĞƌƐĞŐƵŝƌĞů͛ĂŶĚĂŵĞŶƚŽĚĞůůĂďŝůŝƌƵďŝŶĂŶĞůƚĞŵƉŽƋƵĞƐƚĂŶŽŶĚĞǀĞƐƵƉĞƌĂƌĞƵŶĂĐĐƵŵƵůŽŵĂŐŐŝŽƌĞ
di 5 mg/dl al giorno.Che cosa significa?Che se io in seconda giornata ho 7 di bilirubina in terza giornata
devo trovarmi una bilirubina che non deve essere superiore a 12.
KƌĂĐĞƌĐŚŝĂŵŽĚŝĐĂƉŝƌĞƋƵĂŶĚŽů͛ŝƚƚĞƌŽĞŝŶĐŚĞŵŽĚŽů͛ŝƚƚĞƌŽĨŝƐŝŽůŽŐŝĐŽĂǀǀŝĞŶĞ͘WŽƐƐŝĂŵŽĂǀĞƌĞƵŶŝƚƚĞƌŽ
fisiologico legato ad un aumento di bilirubina dovuto ad
WŽŝĐŚĞĐŽƐĂƉƵžƐƵĐĐĞĚĞƌĞ͍ĐĂƵƐĂĚĞůů͛ŝŵŵĂƚƵƌŝƚăĚĞůůĂĨƵŶnjŝŽŶĞĞƉĂƚŝĐĂƉŽƐƐŝĂŵŽĂǀĞƌĞƵŶĂ
YƵĂŶĚŽŝŶǀĞĐĞů͛ŝƚƚĞƌŽŶĞůŶĞŽŶĂƚŽǀŝĞŶĞĚĞĨŝŶŝƚŽƉĂƚŽůŽŐŝĐŽ͍
E allora vediamo quali possono essere le cause di ittero patologico nel neonato. Abbiamo delle cause legate
Ăůů͛ĞŵŽůŝƐŝĞĂůƚƌĞĐĂƵƐĞĐŚĞƐŽŶŽĚŝƚŝƉŽŶŽŶĞŵŽůŝƚŝĐŚĞ͘
1. Dovute a cause immunologiche. La causa più frequente di ittero patologico del neonato prende il
nome di MEN (malattia emolitica neonatale). Nella maggioranza dei casi è lagata ad una
ŝŶĐŽŵƉĂƚŝďŝůŝƚăZŚŵĂƚĞƌŶŽĨĞƚĂůĞ͘ŚĞĐŽƐĂƉƵžƐƵĐĐĞĚĞƌĞ͍^ĂƉĞƚĞďĞŶĞů͛ŝŶĐŽŵƉĂƚŝďŝůŝƚăZŚĨĞƚĂůĞ
si ha nel neonato Rh negativo arrivano gli eritrociti Rh positivi. Per esserci questo però che cosa
deve esserci? Deve esserci una precedente immunizzazione. In genere è un fenomeno che non si
ha alla prima gravidanza.Con una seconda gravidanza si può avere una reazione immunologica che
prende il nome di ŵĂůĂƚƚŝĂĞŵŽůŝƚŝĐĂĚĞůŶĞŽŶĂƚŽ͘^ĂƉĞƚĞƚƵƚƚŝĐŚĞůŽƐĐƌĞĞŶŝŶŐĚĞůů͛ĞŵŽŐƌƵƉƉŽ
materno viene fatto sempre,viene fatto su tutti i neonati,fa parte di quelli che sono i prelievi di
prima giornata quindi in una donna che ha avuto già un precedente parto attraverso il quale si è
ŝŵŵƵŶŝnjnjĂƚĂĐŚĞĐŽƐĂƉŽƐƐŝĂŵŽĨĂƌĞ͍WŽƐƐŝĂŵŽĨĂƌĞƵŶĂƉƌŽĨŝůĂƐƐŝĂƚƚƌĂǀĞƌƐŽů͛ƵƚŝŝnjnjŽĚŝƋƵĞůůĞĐŚĞ
vengono dette immunoglobuline anti D: sono le immunoglobuline contro il fattore Rh quindi
contro i globuli rossi che sono Rh positivi. In questo modo si evita il passaggio di questi globuli rossi
nella seconda gravidanza tra la madre e il figlio. Può succedere di avere la MEN anche alla prima
gravidanza,con il primo figlio immunologicamente differente sul gruppo Rh e questo quando
succede?Quando la mamma non sa di essersi precedentemente immunizzata.Come può avvenire
ů͛ŝŵŵƵŶŝnjnjĂnjŝŽŶĞƐĞŶŽŶĂƚƚƌĂǀĞƌƐŽůĂŐƌĂǀŝĚĂŶnjĂ͍ƚƚƌĂǀĞƌƐŽůĞƚƌĂƐĨƵƐŝŽŶŝ͕ĂƚƚƌĂǀĞƌƐŽƵŶ
aborto,quindi ci sono dei momenti a rischio che la donna può anche non sapere. Sicuramente
clinicamente meno importante ğů͛ŝƚƚĞƌŽůĞŐĂƚŽĂĚƵŶ͛ŝŶĐŽŵƉĂƚŝďŝůŝƚăŵĂƚĞƌŶŽ-‐fetale non da
ĂƚƚƌŝďƵŝƌĞĂůů͛ZŚ,ma da attribuire al sistema AB0.
2. ŶĐŽƌĂ͕ů͛ŝƚƚĞƌŽƉĂƚŽůŽŐŝĐŽĚĞůŶĞŽŶĂƚŽƉƵžĞƐƐĞƌĞůĞŐĂƚŽĂĚƵŶĚĞĨŝĐŝƚǀŝƚĂŵŝŶŝĐŽƉĞƌĞƐĞŵƉŝŽĂů
deficit di vitĂŵŝŶĂŬƐŝŶƚĞƚŝĐĂůĞŐĂƚĂĂůů͛ƵƚŝůŝnjnjŽĚŝĂůĐƵŶŝĨĂƌŵĂĐŝ͘YƵĞƐƚŽğĂŶĐŚĞŝůŵŽƚŝǀŽƉĞƌĐƵŝ
abbiamo detto che nel neonato facciamo anche una profilassi vitaminica,appunto con la vitamina
K,oltre che per andare a ridurre il rischio emorragico legato al deficit dei fattori della coagulazione
vitamina K dipendenti.
3. WŽƐƐŝĂŵŽĂǀĞƌĞĚĞůůĞŝŶĨĞnjŝŽŶŝƐŝĂďĂƚƚĞƌŝĐŚĞĐŚĞǀŝƌĂůŝĐŚĞƉŽƐƐŽŶŽĚĂƌĞů͛ĞŵŽůŝƐŝ
4. MĂů͛ĞŵŽůŝƐŝŶĞůŶĞŽŶĂƚŽĞƋƵŝŶĚŝů͛ŝƚƚĞƌŽŝŶĚŝƌĞƚƚŽƉĂƚŽůŽŐŝĐŽƉƵžĞƐƐĞƌĞůĞŐĂƚĂĂŶĐŚĞĂĐĂƵƐĞ
congenite come ad esempio le emoglobinopatie (es talassemia)
5. ŶĐŽƌĂƉŽƐƐŽŶŽĞƐƐĞƌĞůĞŐĂƚĞĂĚŝĨĞƚƚŝůĞŐĂƚŝĂůů͛ĂůƚĞƌĂnjŝŽŶĞĚĞůůĂŵĞŵďƌĂŶĂĚĞůŐůŽďƵůŽƌŽƐƐŽĂĚ
esempio la sferocitosi ereditaria dominante: generalmente nei primissimi giorni di vita può dare
segno di sé dando un ittero a bilirubina indiretta non fisiologico che in molti casi può richiedere
ŶŽŶƐŽůŽůĂĨŽƚŽƚĞƌĂƉŝĂŵĂĂŶĐŚĞů͛Ğdžtrasanguinotrasfusione
6. Ancora deficit enzimatici come per esempio il deficit di G6PD e di piruvato chinasi,quindi deficit
degli enzimi dei ŐůŽďƵůŝƌŽƐƐŝƉŽƐƐŽŶŽĞƐƐĞƌĞůĂĐĂƵƐĂĚĞůů͛ŝƚƚĞƌŽŝŶĚŝƌĞƚƚŽƉĂƚŽůŽŐŝĐŽŶĞůŶĞŽŶĂƚŽ
7. Policitemia
8. Da riassorbimento di microemorragie ed emorragie
ŽŵĂŶĚĂ͗WƌŽĨĞƐƐŽƌĞƐƐĂ͕ŶĞůůŽƐƉĞĐŝĨŝĐŽƋƵĂůŝƐŽŶŽŝĨĂƌŵĂĐŝĐŚĞƉŽƐƐŽŶŽŝŶĚƵƌƌĞů͛ŝƚƚĞƌŽ͍
ŽŵĂŶĚĂ͙͗͘ŝŶǀĞĐĞůĞĐĂƵƐĞǀŝƌĂůŝĞďĂƚƚĞƌŝĐŚĞ͍
1. Fattori che riducono la captazione epatica della bilirubina non coniugata.Tra questi possiamo
avere un deficit di questa proteina,la ligandina,che è importante affinchè la bilirubina indiretta
venga captata a trasportata al fegato che è caratteristico di quello che viene detto ittero da
latte materno che poi vedremo
2. Fattori che vanno a inibire la coniugazione epatica: la bilirubina arriva nel fegato ma a livello
ĞƉĂƚŝĐŽĐ͛ğƋƵĂůĐŽƐĂĐŚĞŶŽŶĨƵŶnjŝŽŶĂĞƋƵĞůůŽĐŚĞŶŽŶĨƵŶnjŝŽŶĂğů͛ĞŶnjŝŵĂĐŚĞƚƌĂƐĨŽƌŵĂůĂ
bilirubina indiretta in diretta.Questo perché non può funzionare? O per cause genetiche e cioè
vi è una mutazione a carico del gene che codifica per la glucorinasi epatica per cui non
abbiamo la coniugazione (malattia di Crigler-‐Najar), o per cause metaboliche
(galattosemia,ipoglicemia,ipossia),o per cause endocrine (ipotiroidismo,ipopituarismo) che non
fanno coniougare la bilirubina nel fegato.
Vediamo la prima di queste cause quindi il deficit di proteine che captano la bilirubina indiretta e la
ƚƌĂƐĨŽƌŵĂŶŽŶĞůĨĞŐĂƚŽ͘>͛ĞƐĞŵƉŝŽƉŝƶĐůĂƐƐŝĐŽĚŝƋƵĞƐƚŽŝƚƚĞƌŽğů͛/ddZK>ddDdZEKĐŚĞŝŽ
definisco parafisiologico,classicamente non è un ittero fisiologico perché non risponde ai criteri diagnostici
ƉĞƌů͛ŝƚƚĞƌŽĨŝƐŝŽůŽŐŝĐŽĐŚĞǀŝŚŽĨĂƚƚŽǀĞĚĞƌĞƉƌŝŵĂ, però sappiamo anche che è un ittero benigno e che è un
ittero che con il tempo scompare. EŽŶŚĂŝƚĞŵƉŝĚŝƐĐŽŵƉĂƌƐĂĐŚĞĚĞǀĞĂǀĞƌĞů͛ŝƚƚĞƌŽĨisiologico ma
sappiamo che è un ittero transitorio ed è legato al latte materno.Nei bambini che sono allattati al seno
possiamo avere un ittero che si prolunga oltre la settimana/dieci giorni è un ittero sempre a bilirubina
indiretta,può raggiungere anche livelli di bilirubina più alta però è un ittero che non richiede oggi la
sospensione del latte materno. Dico oggi perché fino ad una decina di anni fa si faceva la sospensione del
latte materno per 1-‐ϮŐŝŽƌŶŝƉĞƌǀĂůƵƚĂƌĞůĂƌĞŐƌĞƐƐŝŽŶĞĚĞůů͛ŝƚƚĞƌŽŽĐŽŵƵŶƋƵĞůĂƌŝĚƵnjŝŽŶĞĚĞůů͛ŝƚƚĞƌŽƉĞƌ
avere quasi una diagnosi ex-‐adiuvantibus.Oggi si è visto che questo non è necessario perché sappiamo che
non è un ittero grave,che non è un ittero pericoloso e soprattutto che è un ittero di tipo transitorio.Nel
momento in cui avete un bambino che è allattato al seno e presenta un ittero che non ha più le
cĂƌĂƚƚĞƌŝƐƚŝĐŚĞĚĞůů͛ŝƚƚĞƌŽĨŝƐŝŽůŽŐŝĐŽ,voi che cosa dovete fare?Dovete innanzitutto andare ad escludere
quelle cause di ittero patologico.Nel momento in cui quelle cause di ittero patologico non ci sono, ů͛ŝƚƚĞƌŽğ
ĚĂůĂƚƚĞŵĂƚĞƌŶŽ͕ƵŶŝƚƚĞƌŽĐŚĞĚŽǀĞƚĞƐĞŵƉůŝĐĞŵĞŶƚĞŽƐƐĞƌǀĂƌĞ͚ǁĂŝƚĂŶĚƐĞĞ͕͛ǀĞĚĞƌĞĐŽŵĞŶĞůƚĞŵƉŽ
ĞǀŽůǀĞĞĐŽŵĞƐŝƌŝƐŽůǀĞŶĞůƚĞŵƉŽů͛ŝƚƚĞƌŽĚŝƋƵĞůďĂŵďŝŶŽ͘
Tutti gli itteri dovuti ad un incremento in circolo della bilirubina diretta nel neonato sono degli itteri sempre
ƉĂƚŽůŽŐŝĐŝ͘>͛ŝƚƚĞƌŽĂďŝůŝƌƵďŝŶĂĚŝƌĞƚƚĂƉƵžĞƐƐĞƌĞůĞŐĂƚŽĂŶĐŚĞŶĞůŶĞŽŶĂƚŽĂĐĂƵƐĞƐŝĂ
epatiche,intraepatiche quindi patologie del fegato (epatiti,infezioni..) sia a cause extraepatiche e quindi
cause legate soprattutto alle vie biliari.
FOTOTERAPIA
La fototerapia è usata da sempre per tratƚĂƌĞů͛ŝƚƚĞƌŽŶĞŽŶĂƚĂůĞ͘dƌĞƐŽŶŽ le ipotesi più accreditate di
ŵĞĐĐĂŶŝƐŵŽĚ͛ĂnjŝŽŶĞŶĞůƚƌĂƚƚĂŵĞŶƚŽĚĞůů͛ŝƚƚĞƌŽŶĞůůĂĨŽƚŽƚĞƌĂƉŝĂ:
1.Fotoisomerizzazione
Vediamo quella più accreditata che cosa ci dice: che la bilirubina indiretta attraverso la luce viene ad essere
trasformata in lumirubina che è una forma che risulta essere più facilmente eliminabile sia a livello epatico
sia a livello renale.
Facciamo giusto un cenno a quelli che sono gli screening neonatali che oggi sono obbligatori nel nostro
WĂĞƐĞĐŚĞĚĞǀŽŶŽĞƐƐĞƌĞĨĂƚƚŝŝŶƚĞƌnjĂ͕ŵĂƐƐŝŵŽŝŶƋƵŝŶƚĂŐŝŽƌŶĂƚĂĞƉŽŝƉĂƌůĞƌĞŵŽĚĞůů͛ĂůŝŵĞŶƚĂnjŝŽŶĞĚŝ
ƋƵĞƐƚŽŶĞŽŶĂƚŽĞƋƵŝŶĚŝĚĞůů͛ĂůůĂttamento
WĞƌĐŚĠğŶĞĐĞƐƐĂƌŝŽƐŽƚƚŽƉŽƌƌĞŝůŶĞŽŶĂƚŽĂĚĞŐůŝƐĐƌĞĞŶŝŶŐ͍͛ŶĞĐĞƐƐĂƌŝŽƉĞƌĂǀĞƌĞƵŶĂĚŝĂŐŶŽƐŝƉƌĞĐŽĐĞ
di malattie serie,importanti,gravi che possono compromettere gravemente lo stato di salute del neonato e
del bambino che verrà e che può essere prevenuto mediante un intervento terapeutico ,cioè lo screening
precoce è importante per quelle patologie in cui sappiamo che, fatta diagnosi precoce e iniziando subito un
trattamento profilattico, posso prevenire quella che è la clinica della patologia e quelle che sono le sequele
gravi e importanti della patologia nel bambino. Per quelle patologie che,pur facendo diagnosi precoce,non
posso mettere in atto un intervento terapeutico,non posso fare quindi un programma terapeutico di
prevenzione, non ha senso fare uno screening neonatale di tipo obbligatorio.Quindi questi sono screening
che vengono fatti in tutti i neonati sempre previo consenso informato dei genitori. Che cosa si fa?Si preleva
una goccina di sangue dal talloncino del bambino in terza/quarta giornata e si inviano ai laboratori
centralizzati.Perchè laboratori centralizzati?Perchè sono laboratori che devono essere sottoposti a dei
controlli di qualità perché vedete è uno screening di massa, di popolazione e quindi deve essere un
laboratorio che è capace di accogliere un numero elevato di pazienti e darci un risultato che sia certo.
Allora in genere si fa la punturina in quarta giornata ,se il bambino sta bene si manda a casa. Cosa
importante che se è positivo lo screening, il risultato del test positivo va immediatamente comunicato al
punto nascita che ci ha inviato il campione e compito del punto nascita,del pediatra, del nido è quello di
richiamare il genitore e il bambino per comunicare il risultato e per mettere in pratŝĐĂů͛ŝŶƚĞƌǀĞŶƚŽ
terapeutico di prevenzione. Quali sono le malattie che oggi vengono sottoposte a screening?
Ovviamente ci sono tante altre malattie per cui oggi sono aperti degli screening:
Vediamo le tappe fisiologiche di acquisizione di competenze di motricità del bambino che il pediatra deve
semplicemente osservare e registrare.
Controllo posturale
Controllo del capo Æ 3 mesi [nel neonato non abbiamo un controllo del capo perché abbiamo un
ipotonia dei muscoli della colonna vertebrale]
Controllo postura seduta Æ 6-‐7 mesi [che coincide con lo svezzamento e quindi il bambino viene
messo nel seggiolone]
Cammino carponi Æ 8-‐9 mesi
Postura erettaÆ intorno a 9-‐10 mesi [non significa camminare,ma significa che il bambino va
carponi vicino ad una sedia, si arrampica sopra e si mette in piedi,poi cade e si siede]
Successivamente il bambino comincia a camminare ,prima con appoggio ad una sedia o con la
mano e poi cammina da solo.
Competenze motorio sensoriali
>͛ĂůŝŵĞŶƚŽ ƉƌŝŶĐŝƉĞ;ĚŝĐŝĂŵŽĂŶĐŚĞƵŶŝĐŽͿĚĞůů͛ĂůŝŵĞŶƚĂnjŝŽŶĞĚĞůŶĞŽŶĂƚŽĨŝŶŽĂŝϲŵĞƐŝĚŝǀŝƚĂğŝůůĂƚƚĞ͘
x Allattamento di tipo esclusivo cioè il neonato beve esclusivamente latte materno
x Allattamento di tipo predominante : come latte prende il latte materno ma ad esso posso
aggiungere dei liquidi non nutrienti. Per esempio nei primissimi giorni di vita che cosa si fa?Quando
si deve aspettare la montata lattea che abbiamo visto essere anche causa del calo ponderale di
questo neonato, in alcuni presidi si somministra della glucosata per via enterale al bambino.
x Allattamento di tipo parziale o complementare[quello che volgarmente viene chiamata aggiunta] :
latte materno più latte di formula o altri alimenti solidi o semi-‐solidi.
x Allattamento di tipo artificiale quando il bambino è alimentato esclusivamente con il latte in
formula
^ĞĐŽŶĚŽƋƵĞůůĂĐŚĞğů͛ĂĐĐĂĚĞŵŝĂĂŵĞƌŝĐĂŶĂĚŝƉĞĚŝĂƚƌŝĂů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽŵĂƚĞƌŶŽĞƐĐůƵƐŝǀŽĂůƐĞŶŽ
non deve essere indicato come metodo ideale ma l͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽĞƐĐůƵƐŝǀŽĂůƐĞŶŽğůĂŶŽƌŵĂ.
Quindi non deve essere ideale,si deve fare.Tutti gli altri metodi di allattamento possono essere e
ĚĞǀŽŶŽĞƐƐĞƌĞĨĂƚƚŝŝŶƌŝĨĞƌŝŵĞŶƚŽĂƋƵĞůůŽĐŚĞğů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽĞƐĐůƵƐŝǀŽĂůƐĞŶŽ͘>͛ŝŵƉŽƌƚĂŶnjĂĚĞů
latte materno veniva già definita nel ͚79 da quesƚŽĐŚĞğƵŶĚŽĐƵŵĞŶƚŽĐŽŶŐŝƵŶƚŽĚĞůů͛KD^Ğ
ĚĞůů͛hE/&ĐŚĞƉĂƌůĂĚĞůů͛Ăůůattamento materno come parte integrante del processo riproduttivo.
>͛alimentazione naturale è quella ideale e consigliata a tutti i neonati per proprietà biologiche e
affettive che non sono eguagliabili con nessun altro tipo di allattamento,con nessuna formula,da
qui la necessità della società di difendere, di promuovere ,ĚŝĚŝǀƵůŐĂƌĞƋƵĞůůŽĐŚĞğů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽ
ĞƐĐůƵƐŝǀŽĂůƐĞŶŽ͘ĂƋƵĂů͛ŝŶŝnjŝĂƚŝǀĂŶĞŐůŝĂŶŶŝƐƵĐĐĞƐƐŝǀŝ;ϭϵϵϮͿůĂŶĐŝĂƚĂŝŶƐŝĞŵĞ da OMS e UNICEF
ĐŚĞğƋƵĞůůŽĚŝƉƌŽŵƵŽǀĞƌĞů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽŵĂterno iniziando dai punti nascita,dagli ospedali,dai
nidi dove nascono i bambini e quindi la consegna ai punti nascita di tutto il mondo di quelli che
sono i 10 passi fondamentali per ů͛allattamento esclusivo al seno :
1. Definire un protocollo scritto per l'allattamento al seno da far conoscere a tutto il personale
sanitario sia medico sia infermieristico sia paramedico.
2. Preparare tutto il personale sanitario per attuare compiutamente questo protocollo e anche di
trasmettere il protocollo
3. Informare tutte le donne in gravidanza dei vantaggi e dei metodi di realizzazione dell'allattamento
al seno
4. Mettere i neonati in contatto pelle a pelle con la madre immediatamente dopo la nascita per
ĂůŵĞŶŽƵŶ͛ŽƌĂĞŝŶĐŽƌĂŐŐŝĂƌĞůĞŵĂĚƌŝĂĐŽŵƉƌĞŶĚĞƌĞƋƵĂŶĚŽŝůŶĞŽŶĂƚŽğƉƌonto per poppare,
offrendo aiuto se necessario. Oggi in sala parto la prima cosa che si fa nel momento in cui viene
reciso il cordone ombelicale anche per pochissimo si attacca il neonato al seno della madre
5. Mostrare alle madri come allattare e come mantenere la secrezione lattea anche nel caso in cui
vengano separate dai neonati
6. Non somministrare ai neonati alimenti o liquidi diversi dal latte materno, tranne che su precisa
prescrizione medica e quindi non ci interessiamo del calo ponderale perché tanto è fisiologico ma
attacchiamo il neonato al seno della madre perché soltanto con la sunzione noi stimoliamo la
produzione di latte da parte della madre e aspettiamo che avvenga tutto attraverso delle tappe
fisiologiche.
7. Sistemare il neonato nella stessa stanza della madre ( rooming-‐in ), in modo che trascorrano
insieme ventiquattr'ore su ventiquattro durante la permanenza in ospedale e quindi affidare alla
madre assistendola le cure del neonato fin da subito
8. Incoraggiare l'allattamento al seno a richiesta tutte le volte che il neonato sollecita nutrimento
9. Non dare tettarelle artificiali o succhiotti ai neonati durante il periodo dell'allattamento perché
molte volte che cosa succede ?che dando il succhiotto il bambino succhiando si stanca e si
addormenta e quindi se anche in quel momento era una sua richiesta di alimento o comunque una
ƌŝĐŚŝĞƐƚĂĚŝůĂƚƚĞŵĂƚĞƌŶŽŝŶƋƵĞƐƚŽŵŽĚŝƐŝŝŶƚĞƌƌŽŵŽƉĞƋƵĞůůĂĐŚĞğů͛ĞƐŝŐĞŶnjĂĨŝƐŝŽůŽŐŝĐĂĚĞů
neonato.
10. Promuovere la collaborazione tra il personale della struttura, il territorio, i gruppi di sostegno e la
ĐŽŵƵŶŝƚăůŽĐĂůĞƉĞƌĐƌĞĂƌĞƌĞƚŝĚŝƐŽƐƚĞŐŶŽĂĐƵŝŝŶĚŝƌŝnjnjĂƌĞůĞŵĂĚƌŝĂůůĂĚŝŵŝƐƐŝŽŶĞĚĂůů͛ŽƐƉĞĚĂůĞ
Quindi da questo documento che cosa nasce?La raccomandazione più importante che tutti i
neonati devono essere ĞĐůƵƐŝǀĂŵĞŶƚĞĂůůĂƚƚĂƚŝĂůƐĞŶŽƉĞƌŝƉƌŝŵŝƐĞŝŵĞƐŝĚŝǀŝƚĂĞĐŚĞů͛ƵƐŽĚĞů
ůĂƚƚĞŵĂƚĞƌŶŽĐŽŵĞů͛ƵŶŝĐŽůĂƚƚĞğƌĂĐĐŽŵĂŶĚĂƚŽƉĞƌŝƉƌŝŵŝϭϮĞĂŶĐŚĞŽůƚƌĞŵĞƐŝĚŝǀŝƚĂĨŝŶŽĂ
quando la madre ce la fa e fino a quando il bambino lo richiede.
/ǀĂŶƚĂŐŐŝĚĞůů͛Ăllattamento prolungato fino ad arrivare ai 12 mesi sono notevoli sia per il bambino e
quindi abbiamo tutta una serie di riduzioni di patologie da quelle gastroenteriche (diarrea,malattie
ŝŶĨŝĂŵŵĂƚŽƌŝĞĐƌŽŶŝĐŚĞŝŶƚĞƐƚŝŶĂůŝͿů͛ĂůůĞƌŐŝĂ͕ůĞŽƚŝƚŝ;ƵŶĂĚĞůůĂƉĂƚŽůŽŐŝĞƉŝƶĨƌĞƋƵĞŶƚŝĚĞůů͛ĂůůĂƚƚĂƚŽ
con il biberon sono le otiti perché aspirando dal biberon prendono molta aria e quindi colichette e
otiti sono le complicanze più frequenti)͘>͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽŵĂƚĞƌŶŽŚĂĚĞŝǀĂŶƚĂŐŐŝŶŽŶƐŽůŽƐƵů
neonato ma anche sulla madre sia perché riduce quella che è la sindrome da depressione post
partum, ma protegge anche la madre dal carcinoma mammario,dal carcinoma ovarico, dalla
ŽƐƚĞŽƉĂƚŝĂĞƐƚƌŽŐĞŶŽĐŽůůĞŐĂƚĂĐŚĞğů͛ŽƐƚĞƌŽƉŽƌŽƐŝ͘ Ancora, sicuramente ci sono tanti benefici
psicŽůŽŐŝĐŝůĞŐĂƚŝĂůƌĂƉƉŽƌƚŽĐŚĞƐŝĐƌĞĂƚƌĂŵĂĚƌĞĞĨŝŐůŝŽĚƵƌĂŶƚĞů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽĞƐĐůƵƐŝǀŽĂůƐĞŶŽĞ
sicuramente abbiamo anche dei vantaggi economici perché il latte materno non costa né per la
famiglia, né per il SSN e inoltre è più pratico.
I vantaggi dĞůů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽŵĂƚĞƌŶŽƐŽŶŽůĞŐĂƚŝĂŶĐŚĞĂůůĂĐŽŵƉŽƐŝnjŝŽŶĞƐƚĞƐƐĂĚĞůůĂƚƚĞŵĂƚĞƌŶŽ
rispetto al latte vaccino al latte formulato,alla protezione nei confronti delle infezioni batteriche e
alla prevenzione ĚĞůů͛ŝŶĐŝĚĞŶnjĂĚŝĂůĐƵŶĞƉĂƚŽůŽŐŝĞƚƌĂĐƵŝĂůůĞƌgie alimentari e patologie
autoimmuni come il diabete mellito di tipi I.
Le funzioni immunitarie del latte materno si conoscono da sempre : nel latte materno abbiamo la
presenza si alcune siero proteine (es Ig A di tipo secretorio), ancora la funzione antiallergica anche
questa è nota perché capite bene che nel momento in cui il bambino viene a contatto con le
proteine del latte materno le riconosce come self ,non si hanno dei meccanismi di protezione di
queste proteine e quindi nel momento in cui viene a contatto con delle proteine del latte di un
ĂůƚƌŽĂŶŝŵĂůĞ͕ĚŝƵŶĂůƚƌŽŵĂŵŵŝĨĞƌŽĐŚĞŶŽŶğů͛ƵŽŵŽĐŽŵƵŶƋƵĞĂďďŝĂŵŽĚĞŝƉƌŽďůĞŵŝůĞŐĂƚŝ
Ăůů͛ĂůůĞƌŐŝĂ͘
Il latte materno non è subito un latte definitivo ma abbiamo due latti che precedono poi la
produzione di latte definitivo. Il primo è il colostro che è quello che compare nel momento della
montata lattea fino al quarto quinto giorno,poi abbiamo un latte di transizione fino a una settimana
dieci giorni e poi il latte maturo.Questi latti differiscono tra di loro e nella concentrazione
proteica,nella concentrazione lipidica ,nei carboidrati,nei sali. Le proteine sono molto più presenti
nel colostro rispetto al latte maturo,quasi tre volte superiore, mentre il colostro ha una quota
lipidica,una quota di zuccheri che risulta essere più vasta.Il sale è presente quasi esclusivamente nel
colostro,molto poco rappresentato nel latte maturo.
Ma quello che ci interessa ancora di più è la differenza dei vari componenti tra quello che è il latte
materno e quello che è il latte vaccino.
La quota proteica nel latte vaccino è tre volte superiore rispetto al latte umano e poi vedremo il
perché,ha più o meno la stessa quantità lipidica.Il latte umano presenta circa il doppio della
quantità di zuccheri rispetto al latte vaccino e presenta molto meno sale,molto meno sodio rispetto
al latte vaccino.
Veniamo a capire come mai presentano la stessa quantità di lipidi: è vero che i lipidi nel latte
materno e in quello vaccino sono in uguale quantità ma sono estremamente diversi perché nel latte
vaccino troviamo soprattutto acidi grassi saturi nel latte umano troviamo acidi grassi insaturi. Il
ůĂƚƚĞƵŵĂŶŽĐŽŶƚŝĞŶĞƉŝƶĂĐŝĚŝŐƌĂƐƐŝĞƐƐĞŶnjŝĂůŝĐŽŵĞƉĞƌĞƐĞŵƉŝŽů͛ĂĐŝĚŽůŝŶŽůĞŝĐŽ͕ĐŽŶƚŝĞŶĞƉĞƌ
ĞƐĞŵƉŝŽŝů,Ğů͛WŵŽůƚŽŝŵƉŽƌtanti per lo sviluppo del SNC e dello sviluppo psicomotorio del
bambino. Per quanto riguarda le proteine ora capiamo perché il latte materno contiene un terzo
delle proteine del latte vaccino.Questo è sicuramente legato a quella che deve essere la velocità di
accrescimento della specie ͘ůůŽƌĂŶĞůů͛ƵŽŵŽƐĂƉƉŝĂŵŽĐŚĞƋƵĞůůĂƋƵĂŶƚŝƚăĚŝƉƌŽƚĞŝŶĞĐŚĞŚĂŝů
latte serve per raddoppiare il peso del bambino a 6 mesi cioè che cosa significa?Che ƋƵĞůů͛ϭ͘ϭŐƌĚŝ
proteine ogni 100gr di latte ci servono per raddoppiare il peso che ha alla nascita il neonato entro i
suoi sei mesi di vita quindi un bambino che nasce 3 Kg a 6 mesi ne deve essere 6 di Kg.La quantità di
proteine che è superiore nel latte proveniente da altra specie sono dovute al fatto che il tempo di
raddoppiamento del peso alla nascita delle altre specie è molto più breve di quello del neonato.Il
vitello deve raddoppiare il peso alla nascita in 47 giorni mentre il bambino lo deve fare in 180
quindi capite che se è un terzo più piccolo il periodo in cui deve essere raddoppiato il peso deve
contenere il latte di vacca tre volte le proteine. Ancora non è soltanto un problema di quantità
proteica tra latte materno e latte vaccino ma è anche un problema di distribuzione proteica in
particolare delle due frazioni principali di proteine che troviamo nei latti che sono la caseina e le
sieroproteine. La caseina è molto poco digeribile ed è quella contenuta molto nel latte vaccino
rispetto al latte materno,le sieroproteine invece sono ben rappresentate nel latte materno,circa
tre volte superiore al latte vaccino e sono estremamente importanti.Cinque sono le sieroproteine
molto importanti contenute nel latte materno che sono rappresentate dalla lattoferrina(proteina
che lega il ferro e lo rende più disponibile) la quantità di ferro a livello di oligoelementi contenuta
nel latte materno e vaccino è uguale però il ferro nel latte materno è più biodisponibile ,più
facilmente assorbibile e più facilmente utilizzabile.Uno dei motivi per cui il ferro del latte materno
risulta essere più biodisponibile è proprio la presenza tra le sieroproteine del latte materno della
lattoferrina. Ancora,abbiamo la sieroalbumina che fa da trasportatore di elementi essenziali come i
grassi, calcio,vitamine,abbiamo già visto le IgA di tipo secretorie importanti per le difese
ŝŵŵƵŶŝƚĂƌŝĞĚĞůŶĞŽŶĂƚŽ͕ĂŶĐŽƌĂůĂƐŝĞƌŽƉƌŽƚĞŝŶĂƉŝƶƌĂƉƉƌĞƐĞŶƚĂƚĂĐŚĞğů͛ĂůĨĂůĂƚƚŽĂůďƵŵŝŶĂĐŚĞda
sola riesce a soddisfare il fabbisogno di aminoacidi del neonato e poi ancora importante per le
proprietà immunologiche e anti-‐infettive del latte materno la presenza tra le sieroproteine del
lisozima che conferisce al latte materno le sue note proprietà batteriostatiche .
Veniamo invece ai carboidrati. Abbiamo detto che nel latte della donna sono circa il doppio di
quelli contenuti nel latte vaccino e rappresentano dal soli circa il 60% di quello che poi sarà il potere
calorico energetico del latte.Abbiamo due tipi di zuccheri rappresentati in maniera estremamente
differente fra i due tipi di latte che sono il lattosio e gli oligosaccaridi.Questi ultimi sembrano di
pertinenza quasi del tutto esclusiva del latte della donna. Il lattosio ha notevoli proprietà essenziali
per il neonato: ŽůƚƌĞĂĚĞƐƐĞƌĞƵŶĞůĞŵĞŶƚŽĞƐƚƌĞŵĂŵĞŶƚĞĐĂůŽƌŝĐŽ͕ĨĂĐŝůŝƚĂů͛ĂƐƐŽƌďŝŵĞŶƚŽĚŝĐĂůĐŝŽ
e magnesio a livello intestinale,regola il ph intestinale e poi partecipa alla sintesi dei cerebrosidi che
sono indispensabili per la maturazione del SNC .Gli oligosaccaridi,esclusivamente presenti nel latte
materno, favoriscono la crescita della flora batterica intestinale e quindi riducono i micropatogeni
intestinali e riducono quella che è una della patologie più fastidiose nel lattante : le coliche
gassose.Ancora, il contenuto di vitamine non è quantizzabile perché dipende molto
ĚĂůů͛ĂůŝŵĞŶƚĂnjŝŽŶĞŵĂƚĞƌŶĂĞƐĞůĂŵĂŵŵĂŝŶŐƌĂǀŝĚĂŶnjĂĞĚƵƌĂŶƚĞů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽĂƐƐƵŵĞĚĞŝ
complessi multivitaminici.Però in generale si è visto che la vitamina E e la vitamina C sono più
rappresentate nel latte materno rispetto al latte vaccino.Il contenuto in sodio abbiamo visto essere
ridotto nel latte materno e quindi questo è molto importante perché rende il latte materno meno
gravoso per il rene.
Quindi abbiamo capito che il neonato va allattato esclusivamente al seno per i primi sei mesi però
ci sono delle condizioni che non ce lo permettono e possono essere delle condizioni materne o
delle condizioni legate al lattante. Quelle materne possono essere legate a patologie del seno quali
ů͛ŝŶŐŽƌŐŽŵĂŵŵĂƌŝŽ͕ů͛ŝƉŽŐĂůĂƚƚŝĂ͕ƉƌŽďůĞŵŝĂůůĂŵĂŵŵĞůůĂŽĂůĐĂƉĞnjnjŽůŽĐŽŵĞŝůĐĂƉĞnjnjŽůŽ
retrattile anche se oggi esistono dei supporti in silicone per facilitare le donne che presentano un
ĐĂƉĞnjnjŽůŽƌĞƚƌĂƚƚŝůĞŶĞůů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽŽĂŶĐŽƌĂƉĂƚŽůŽŐŝĞŵĂƚĞƌŶĞĐŚĞŝŵƉĞĚŝƐĐŽŶŽů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽŽ
ancora nel momento in cui abbiamo una madre che presenta una depressione post-‐partum.Però ci
ƐŽŶŽĂŶĐŚĞĚĞůůĞĐŽŶĚŝnjŝŽŶŝůĞŐĂƚĞĂůŶĞŽŶĂƚŽĐŚĞĨĂǀŽƌŝƐĐŽŶŽů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽĂůƐĞŶŽĐŚĞƉŽƐƐŽŶŽ
essere sia di natura comportamentale ,sia patologie che lo impediscono oppure per esempio una
ŐƌĂǀŝĚĂŶnjĂŐĞŵĞůůĂƌĞ͘EĞůůĂŐƌĂǀŝĚĂŶnjĂŐĞŵĞůůĂƌĞŶŽŶğĐŚĞŶŽŶƐŝƵƐĂů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽŵĂƚĞƌŶŽŵĂ
non può essere esclusivo perché la donna,per allattare due o tre bambini contemporaneamente,
nŽŶůŝƉƵžĂůůĂƚƚĂƌĞĞƐĐůƵƐŝǀĂŵĞŶƚĞĂůƐĞŶŽ͕ŝŶƋƵĞůĐĂƐŽğĐŽŶƐŝŐůŝĂƚŽů͛ĂůůĂƚƚĂŵĞŶƚŽĐŽŶĂĚĚŝnjŝŽŶĞ
di latte in formula.
In tutte queste situazioni dobbiamo utilizzare un latte formulato che è quello quanto più
vicino,quanto più simile al latte materno.Abbiamo diversi latti formulati a seconda delle differenti
età del bambino e quindi a seconda di quelle che sono le differenti esigenze nutrizionali del
bambino per cui avremo che nei primi 3-‐4 mesi di vita utilizzeremo delle formule che vengono
deƚƚĞĨŽƌŵƵůĞĚŝƉĂƌƚĞŶnjĂ͕ƉŽŝĚĂůƋƵĂƌƚŽŵĞƐĞĚŝǀŝƚĂĨŝŶŽĂůƐĞƐƚŽƋƵŝŶĚŝĐŽŶů͛ŝŶŝnjŝŽĚĞůĚŝǀĞnjnjŽ
ĂďďŝĂŵŽĚĞůůĞĨŽƌŵƵůĞĚŝƉƌŽƐĞŐƵŝŵĞŶƚŽĐŚĞƉŽƐƐŝĂŵŽƵůƚŝůŝnjnjĂƌĞĨŝŶŽĂůů͛ĂŶŶŽĚ͛Ğƚă͘ŽƉŽů͛ĂŶŶŽ
Ě͛ĞƚăŵĞŶƚƌĞƉƌŝŵĂǀĞŶŝǀĂĐŽŶƐŝŐůŝĂƚŽů͛ŝŶƚƌŽĚƵnjŝŽŶĞĚĞůůĂƚƚĞ vaccino ora qualcuno propone
ů͛ƵƚŝůŝnjnjŽĚŝƋƵĞůůŝĐŚĞǀĞŶŐŽŶŽĚĞƚƚŝ͞ůĂƚƚŝĚŝĐƌĞƐĐŝƚĂ͟ĨŝŶŽĂůŵĞŶŽĂϮ-‐3 anni. A dire la verità una
ǀŽůƚĂƉŽƌƚĂƚŽĂůů͛ĂŶŶŽ͕ƉŽƚĞƚĞŝŶƚƌŽĚƵƌƌĞƚƌĂŶƋƵŝůůĂŵĞŶƚĞŝůůĂƚƚĞǀĂĐĐŝŶŽĂŶĐŚĞƉĞƌĐŚĠƋƵĞƐƚŝůĂƚƚŝĚŝ
crescita sono latti che costano molto di più dei comuni latti vaccino.Oltre a queste formule che
ƐŽŶŽĚŝǀĞƌƐŝĨŝĐĂƚĞŝŶďĂƐĞĂůů͛ĞƚăĚĞŝďĂŵďŝŶŝĞĂƋƵĞůůĞĐŚĞƐŽŶŽůĞĞƐŝŐĞŶnjĞŶƵƚƌŝnjŝŽŶĂůŝ͕ĂďďŝĂŵŽ
poi dei latti speciali che sono i latti che utilizziamo nei bambini a basso peso alla nascita o nei
bambini pretermine che hanno delle esigenze nutrizionali caloriche differenti del neonato a
termine;ů͛ĂƉƉŽƌƚŽĞŶĞƌŐĞƚŝĐŽğĞƐƚƌĞŵĂŵĞŶƚĞƉŝƶĂůƚŽ͕ĐŝƌĐĂĚƵĞǀŽůƚĞůĂŶĞĐĞƐƐŝƚăĐĂůŽƌŝĐĂĚŝƵŶ
neonato a termine),nei bambini che hanno delle allergie ,nei bambini che presentano reflusso
gastro-‐esofageo,evenienza molto frequente nei bambini.
Oggi le formule iniziali e quelle di proseguimento sono state arricchite con probiotici e prebiotici
per rendere il latte sempre più digeribile e per aumentare il potere immunologico del latte
formulato rendendolo quanto più simile a quello che è il latte materno.
Per quanto riguarda i latti speciali,ci sono delle formulazioni che vengono definite AR antirigurgito:
queste sono semplicemente dei latti a cui vengono addizionati delle sostanze ispessenti il latte
ĐŽŵĞƉƵžĞƐƐĞƌĞů͛ĂŵŝĚŽĚŝŵĂŝƐ͕ů͛ĂŵŝĚŽĚŝƌŝƐŽĞĐŚĞĐŽƐĂƌŝĚƵĐŝĂŵŽ͍ZŝĚƵĐŝĂŵŽůĂƋƵĂŶƚŝƚăĚŝůĂƚƚĞ
ĐŚĞĚĂůůŽƐƚŽŵĂĐŽƌŝƚŽƌŶĂĂůů͛ĞƐŽĨĂŐŽŝŶƉƌĞƐĞŶnjĂĚŝƵŶďĂŵďŝŶŽĐŽŶƌĞĨůƵƐƐŽŐĂƐƚƌŽ-‐esofageo.
Ancora abbiamo poi dei latti speciali per quando il bambino presenta diarrea: questi sono
generalmente dei latti delattosati in cui praticamente è ridotta la quantità di lattosio al quale alcuni
bambini possono anche essere intolleranti
TAKE HOME MESSAGE
x /ůůĂƚƚĞŵĂƚĞƌŶŽğů͛ĂůŝŵĞŶƚŽĐŽŶĐƵŝĚĞǀĞĞƐƐĞƌĞŶƵƚƌŝƚŽŝůŶĞŽŶĂƚŽĨŝŶŽĂŝϲŵĞƐŝĚŝǀŝƚĂ
x Ha dei valori in termini nutrizionali e funzionali che sono ineguagliabili
x Ha benefici a breve,medio e lungo termine
x Se per cause legate alla madre o legate al lattante, non è possibile iniziare un allattamento
esclusivo al seno,dobbiamo utilizzare una formula che abbia delle caratteristiche
nutrizionali quanto più simili al latte materno e questo dovrebbe aiutare anche il
pediatra,accompagnare il bambino verso poi il percorso naturale di crescita e di nutrizione
che è il divezzo
Iniziamo dalla patologia reumatica più frequente nell'infanzia. Per artrite idiopatica giovanile si intende
un'artrite (processo infiammatorio a carico di una o più articolazioni) cronica ( > 6 sett) in soggetti di età
inferiore a 16 anni quando la diagnosi è di esclusione (sono escluse altre cause nel bambino). L'articolazione
colpita è infiammata quindi avremo tumefazione, rossore, calore, dolore e funzione alterata. L'incidenza della
malattia è di 5-‐18 soggetti < 16 anni per 100.000 l'anno; la prevalenza [non si capisce la registrazione].
La classificazione secondo ILAR International League of Associations for Rheumatology comprende 7 forme
x artrite sistemica
x oligoartrite
x poliartrite
siero-‐positiva
siero-‐negativa
x artrite psoriasica
x tutte le artriti che non rientrano nelle prime sei forme.
L'eziopatogenesi non è del tutto chiara. Sicuramente è a una malattia autoimmunitaria infiammatoria e come
tutte le malattie autoimmunitarie infiammatorie si slatentizza dopo l'esposizione a batteri, virus in soggetti
geneticamente predisposti con associazione ad alcuni antigeni HLA. L'esposizione a tali agenti determina
un'attivazione del sistema immunitario, quindi un'infiammazione acuta, che nel tempo si automantiene e
diventa cronica. Alla base del processo infiammatorio che si automantiene e diventa cronico c'è uno
sbilanciamento delle citochine con prevalenza di quelle pro-‐ŝŶĨŝĂŵŵĂƚŽƌŝĞ dE&ɲ, IL-‐1, IL-‐6. E' importante
ricordare il loro ruolo per capire l'approccio terapeutico di questi bambini.
Vediamo le principali caratteristiche delle forme di artrite idiopatica giovanile:
x la oligoartrite è la forma prevalente ( 50-‐60 %), c'è poi la poliartrite ( 30-‐40 %), infine la forma sistemica
( 10 %);
x nell'oligoartrite sono interessate fino a 4 articolazioni, nella poliartrite >5 articolazioni, nella forma
sistemica c'è molta variabilità da nessuna articolazione a più di 5 articolazioni;
x la forma sistemica presenta segni e sintomi extrarticolari;
x il sesso femminile è quello più interessato soprattutto nella forma oligoartritica e poliartritica, meno
nella forma sistemica la cui patogenesi oggi è più conosciuta e differente dalle altre due forme;
x il fattore reumatoide è quasi sempre negativo nella oligoartrite e nella sistemica, mentre la poliartrite
siero-‐positiva rappresenta il 10 % di tutte le forme di artriti dell'età pediatrica;
x gli anticorpi anti-‐nucleo sono presenti nelle oligoartriti, sono rarità nelle poliartriti, sono meno
importanti nella forma sistemica;
Cominciamo a vedere la forma più frequente nell'età pediatrica quella OLIGOARTICOLARE/PAUCIARTICOLARE
con un massimo di 4 articolazioni interessate e un impegno extrarticolare raramente presente. Conosciamo
un:
1. TIPO I che è la forma più frequente di artrite idiopatica giovanile in età pediatrica. Nella metà dei casi
interessa il ginocchio in modo asimmetrico. Nel 75 % dei casi è monoarticolare. Frequenza F>M. Si
manifesta precocemente, nelle bimbe in genere entro i primi 2 anni. Il fattore reumatoide è negativo.
Gli anticorpi anti-‐nucleo sono presenti nel 50 % dei casi. E' presente una chiara predisposizione
genetica. Nel 40 % dei casi possiamo avere uveite che è l'aspetto clinico sintomatologico più
preoccupante. Infatti mentre la prognosi è buona per la malattia articolare in cui c'è risoluzione senza
residui, l'uveite nel 17 % dei casi non trattati porta a cecità.
2. TIPO II meno frequente. Anche qui asimmetria con interessamento prevalente di anca, caviglie e
articolazioni metacarpofalangee. Questa forma è più frequente M>F. Il suo esordio è più tardivo
intorno agli 8-‐10 anni. Anche qui fattore reumatoide negativo. Invece gli anticorpi anti-‐nucleo sono
negativi. Molto importante è la predisposizione genetica con antigene HLA-‐B27 che è quella della
spondilite anchilosante in età adulta. La prognosi è buona eccetto per coloro che avranno da grandi la
spondilite anchilosante.
3. TIPO III sono interessate poche articolazioni, in particolare quelle del ginocchio, anche e caviglie. La
frequenza ritorna ad essere F>M. L͛età di esordio è intermedia ai due tipi precedenti intorno ai 6-‐7
anni. il fattore reumatoide è negativo. Non c'è correlazione genetica. Ha una buona prognosi senza esiti
articolari.
Nella forma POLIARTICOLARE sono interessate >5 articolazioni. L'interessamento articolare è simmetrico. In
questo caso il carattere infiammatorio dell'articolazione non è migrante a differenza dell'artrite della malattia
reumatica acuta. Quindi l'artrite è simmetrica e fissa. Possono essere interessate tutte le articolazioni: piccole e
grandi, prossimali e distali. Non è mai interessata la colonna lombosacrale. Ci sono manifestazioni
extrarticolari, nelle forme precedenti c'era solo l'uveite. Ci sono 2 forme differenti sia per la presentazione
clinica ma soprattutto per la prognosi:
1. una forma siero-‐positiva (FR+)
x la forma FR-‐ si ha nel bimbo più piccolo intorno 3 anni;
x gli anticorpi anti-‐nucleo sono positivi in 3/4 dei casi FR+ e in 1/4 dei casi FR-‐;
x la predisposizione genetica è HLA-‐DR4 per la forma FR+, non è chiara nella forma FR-‐;
x la prognosi è benigna nelle forme FR-‐ e va incontro a remissione, nelle forme FR+ è persistente,
cronica, distruttiva e anticipa la forma sistemica con prognosi negativa.
La forma SISTEMICA è presente nel 10 % dei bambini. Per essere definita tale il processo infiammatorio
dell'articolazione deve essere sempre preceduto da febbre elevata per almeno 3 gg a carattere intermittente e
deve associarsi ad almeno uno dei seguenti sintomi clinici:
-‐ polisierosite
-‐ mialgia
-‐ artralgia
-‐ epato-‐splenomegalia
-‐ linfoadenomegalia
-‐ Sindrome di attivazione macrofagica che rappresenta la complicanza peggiore per l'alta percentuale di decessi
[nel 2013 è stata fatta una nuova classe di artriti in cui si ritrova questa sindrome].
Ci viene in aiuto il laboratorio non tanto per gli anticorpi anti-‐nucleo o per il fattore reumatoide, che non
sempre sono positivi, ma per gli indici di flogosi aumentati come VES, PCR, leucocitosi, trombosi, anemia
infiammatoria cronica. Nel 70 % dei casi la forma sistemica è l'evoluzione di una forma poliarticolare FR+.
L'ARTRITE CON ENTESITE è la oligoarticolare di tipo II associata ad HLA-‐B27 nei maschietti di età 8-‐11 anni.
L'ARTRITE PSORIASICA si presenta come artrite+psoriasi oppure psoriasi più almeno una delle seguenti
manifestazioni:
-‐ dattilite
-‐ diagnosi certa di psoriasi in parente di primo grado (padre, madre, fratello, sorella).
Le ultime nella classificazione ILAR sono TUTTE LE ALTRE FORME DI ARTRITI:
-‐ traumatica
monoarticolare
-‐ settica (tubercolosi, sarcoidosi)
-‐ connettiviti
poliarticolare
-‐ allergie ai farmaci
Le complicanze: la più importante è la Sindrome da attivazione macrofagica, c'è poi l'anemia da flogosi cronica
e, per il danneggiamento dell'osso a causa del processo infiammatorio, c'è la riduzione della massa ossea e
l'aumentata fragilità ossea.
-‐ limitare e prevenire le complicanze comprese quelle extrarticolari (ricordiamo l'uveite non trattata con
evoluzione in cecità nel 17 % dei casi)
-‐ minimizzare l'impatto di malattia sulla vita del bimbo e della famiglia
Ancora oggi l'outcome è severo. A 16 anni bimbi che presentano la forma oligoarticolare nel 52% dei casi sono
in remissione. Nella forma poliarticolare FR+ nessuno delle bimbe e delle adolescenti a 12 anni è in remissione.
Per quelle FR-‐ solo 1/4 sono in remissione. Nella sistemica 1/3 è in remissione a 16 anni.
Un miglioramento del trattamento si è avuto ĐŽŶ ŝ ĨĂƌŵĂĐŝ ďŝŽůŽŐŝĐŝ͘ WĞƌ ů͛ĂƌƚƌŝƚĞ ŝĚŝŽƉĂƚŝĐĂ ŐŝŽǀĂŶŝůĞ ŝů
trattamento è:
-‐farmacologico
-‐ortopedico
-‐riabilitativo
-‐oculistico
^ŝ ĨĂ ĨŝƐŝŽƚĞƌĂƉŝĂ Ğ ƚĞƌĂƉŝĂ ŽĐĐƵƉĂnjŝŽŶĂůĞ ƉĞƌ ŶŽŶ ƉĞƌŵĞƚƚĞƌĞ ů͛ŝŵŵŽďŝůŝnjnjĂnjŝŽŶĞ ĚĞůů͛ĂƌƚŝĐŽůĂnjŝŽŶĞ ĐŽůƉŝƚĂ͘ ^ŝ
fanno fare movimenti fino a quando non si presentano dolori acuti nel bambino. Può essere utile applicare
ƐƚĞĐĐŚĞĐŽŶĐƵŝďůŽĐĐĂƌĞů͛ĂƌƚŝĐŽůĂnjŝŽŶĞĚƵƌĂŶƚĞůĂŶŽƚƚĞƉĞƌĐŽƌƌĞŐŐĞƌĞů͛ŝŶƐŽƌŐĞŶnjĂĚŝĚĞĨŽƌŵŝƚăĂƌƚŝĐŽůĂƌŝ͘ŝž
ĐŚĞ ğ ĐŽŵƉůŝĐĂƚŽ ŶŽŶ ğ ŝů ĨĂƌŵĂĐŽ͕ ŵĂ ů͛ĂƉƉroccio al trattamento farmacologico: a chi devo darlo, quando
darlo, come darlo e valutare la risposta. Per facilitare il compito del clinico sono stati creati 5 gruppi di
trattamento. In ogni gruppo per decidere la terapia si vede:
Oligoartrite
Artrite indifferenziata
Poliarticolare
Artrite psoriasica
II GRUPPO: articolazioni interessate >5 Artrite associata ad entesite (molto rara)
Artrite indifferenziata
I fattori prognostici sfavorevoli da considerare sono: gli indici di flogosi (VES, PCR, anemia infiammatoria
cronica, leucocitosi, trombosi), la sierologia del FR ( + o -‐ ), gli anticorpi anti-‐nucleo. Ad es. nel I GRUPPO i fattori
ƉƌŽŐŶŽƐƚŝĐŝŶĞŐĂƚŝǀŝƐŽŶŽ͗ů͛ŝŶƚĞƌĞƐƐĂŵĞŶƚŽĚŝĂŶĐĂĞƌĂĐŚŝĚĞĐĞƌǀŝĐĂůĞ͕ĂƌƚƌŝƚĞĚĞůƉŽůƐŽ͕ŵĂƌŬĞƌƐŝŶĨŝĂŵŵĂƚŽƌŝ͕
riduzione dĞůůĂƌŝŵĂĂƌƚŝĐŽůĂƌĞĂůů͛ Rx. Però noi non dobbiamo ricordare le cose a memoria, ma dobbiamo capire
ů͛ĂƉƉƌoccio voluto dai reumatologi. Quindi dobbiamo sapere che se il bambino ha artrite lo classifico in 5 gruppi
e in base a fattori prognostici e al livello di attività di malattia inizio e scelgo la terapia. ŶĐŚĞƉĞƌů͛ĂƚƚŝǀŝƚăĚŝ
malattia abbiamo più sottogruppi (basso, medio, alto). Dobbiamo considerare ogni bambino nella sua
singolarità. I farmaci da utilizzare sono:
-‐ I livello: a causa del processo infiammatorio FANS, in alcune situazioni anche CORTISONICI o per via
intrarticolare o per via sistemica;
-‐ II livello: farmaci antireumatici modificanti la terapia [questo ha detto la prof.ssa] il più usato è il
METOTREXATE;
I CLASSE DI TRATTAMENTO: artrite idiopatica giovanile con <4 articolazioni interessate.
sĂůƵƚĂŶĚŽŝĨĂƚƚŽƌŝƉƌŽŐŶŽƐƚŝĐŝĞů͛ĂƚƚŝǀŝƚăĚŝŵĂůĂƚƚŝĂĂďďŝĂŵŽĚƵĞƐŽƚƚŽŐƌƵƉƉŝ͗
x II scelta: METOTREXATE
x ///ƐĐĞůƚĂ͗&ZD//K>K'//ŝŶƉĂƌƚŝĐŽůĂƌĞů͛ĂŶƚŝ-‐dE&ɲdEZWd
Il cortisonico usato per via intrarticolare non è in commercio in Italia. Ha azione immediata e
prolungata (fino a 4 mesi infatti si fanno iniezioni ripetute 3-‐ϰǀŽůƚĞů͛ĂŶŶŽͿ͘>ĂƌĞĐŝĚŝǀĂƉƵžĞƐƐĞƌĐŝ
ŶĞůϯϬйĚĞŝďĂŵďŝŶŝĞŶƚƌŽŝƉƌŝŵŝϮĂŶŶŝĚĂůů͛ŝŶŝnjŝŽĚĞůƚƌĂƚƚĂŵĞŶƚŽ͘
Più importante è arrivare al trattamento con METOTREXATE (ci arrivo subito nelle forme più severe
o ci arrivo gradualmente nelle forme meno severe). Allora comincio con FANS e se in 6-‐8 sett non
Đ͛ğƌĞŵŝƐƐŝŽŶĞƉĂƐƐŽĂůDdKdZyd͘ůĐƵŶŝƚƌŝĂůƐĚŝĐŽŶŽĚŝǀĂůƵƚĂƌĞůĂƐƵĂĞĨĨŝĐĂĐŝĂĚŽƉŽ3 mesi,
ĂůƚƌŝƚƌŝĂůƐĚŽƉŽϲŵĞƐŝ͘'ĞŶĞƌĂůŵĞŶƚĞƐŝƐŽŵŵŝŶŝƐƚƌĂƉĞƌǀŝĂŽƌĂůĞŵĂĐ͛ğĂŶĐŚĞ ůĂĨŽƌŵƵůĂnjŝŽŶĞ
sottocutanea o intramuscolare. Il METOTREXATE è un antifolico perciò alla terapia aggiungiamo la
somministrazione di acido folico. Più che controindicazioni ci sono effetti collaterali che ne possono
ůŝŵŝƚĂƌĞů͛ƵƐŽ͘WƌŝŵŽĨƌĂƚƵƚƚŝů͛ĞƉĂƚŽƚŽƐƐŝĐŝƚăĐŽŶĂƵŵĞŶƚŽĚŝƚƌĂŶƐĂŵŝŶĂƐi. Nel caso le transaminasi
siano aumentate e persistenti nel tempo si sospende la sua somministrazione. Ci può essere
nausea e vomiƚŽ;ƋƵŝŶĚŝƵƐŝĂŵŽů͛ĂŶƚŝĞŵĞƚŝĐŽKE^dZKEͿ͘ǀŽůƚĞů͛ĞŵĞƐŝğĐŽƐŞŝŵƉŽƌƚĂŶƚĞĚĂ
rendere necessaria la sospensione. Anche in presenza di mielotossicità il farmaco va sospeso.
Se la risposta a distanza di 3 o 6 mesi ĚĂůů͛uso di METOTREXATE è negativa o se ci sono complicanze
passo alla terapia di III livello con FARMACI BIOLOGICI. Questi sono generalmente anti-‐dE&ɲ:
dEZWd;ŝůƉŝƶƵƐĂƚŽŶĞůů͛ĂƌƚƌŝƚĞŝĚŝŽƉĂƚŝĐĂŐŝŽǀĂŶŝůĞͿ͕ infliximab (usato per Morbo di Crohn e
Rettocolite Ulcerosa nel bambino) e adalimumab. Gli altri biologici non sono usati nella I classe di
trattamento.
b) Non sono presenti fattori prognostici negativi e il livello di attività di malattia è basso.
x FANS: NAPROSSENE, IBUPROFENE, INDOMETACINA (prima si usava ASA, oggi nei bambini
ů͛ĂĐŝĚŽĂĐĞƚŝůƐĂůŝĐŝůŝĐŽƐŝƵƐĂƐŽůŽŝŶŵĂůĂƚƚŝĞƐƉĞĐŝĨŝĐŚĞͿ͘
Si usano i FANS perché questi non interferiscono con il decorso di malattia in caso di misdiagnosi.
Infatti se la tumefazione è da altre cause (pensiamo principalmente a cause neoplastiche come
leucemie linfoidiͿĞŝŽůĂŝŶƋƵĂĚƌŽĐŽŵĞĂƌƚƌŝƚĞ͕ů͛ƵƐŽĚŝ&E^ŶŽŶǀĂĂŵĂƐĐŚĞƌĂƌĞůĂƉĂƚŽůŽŐŝĂĚŝ
base. Invece con il cortisonico (che è il farmaco cardine della terapia oncologica) ci può essere
mascheramento e corro il rischio di fare una diagnosi ritardata. Infatti prima di cominciare il
ĐŽƌƚŝƐŽŶŝĐŽ ŝŶ ƵŶ ďĂŵďŝŶŽ ĐŽŶ ƉƌŽĐĞƐƐŽ ŝŶĨŝĂŵŵĂƚŽƌŝŽ ĂƌƚŝĐŽůĂƌĞ Ɛŝ ĨĂ ƐĞŵƉƌĞ ů͛ĂŐŽĂƐƉŝƌĂƚŽ
midollare. [/ůĚŽƐĂŐŐŝŽĚĞŝĨĂƌŵĂĐŝĂůů͛ĞƐĂŵĞŶŽŶůŽĐŚŝĞĚŽŶŽ]
/ &E^ ƐŽŶŽ ďĞŶ ƚŽůůĞƌĂƚŝ͕ ŵĞŐůŝŽ ĚĂŝ ďĂŵďŝŶŝ ĐŚĞ ĚĂŐůŝ ĂĚƵůƚŝ͘ >͛ĞĨĨĞƚƚŽ ĐŽůůĂƚĞƌĂůĞ ƉƌŝŶĐŝƉĂůĞ ğ
sempre la gastralgia, quindi somministrazione sempre a stomaco pieno.
II CLASSE DI TRATTAMENTO: artrite idiopatica giovanile con >5 articolazioni interessate.
x I scelta: FANS. Valuto la risposta a 6-‐8 sett. Se negativa passo a
x III scelta: FARMACI BIOLOGICI anti-‐dE&ɲ. Valuto risposta a 4 mesi. Se negativa passo a
ƌƌŝǀŝĂŵŽĂůů͛artrite sistemica.
>͛ĂƉƉƌŽĐĐŝŽ ğ ĚŝǀĞƌƐŽ ƉĞƌĐŚĠ ŶĞŐůŝ ĂŶŶŝ Ɛŝ ğ ĐŚŝĂƌŝƚŽ ĐŚĞ ƋƵĞƐƚĂ ĨŽƌŵĂ ğ ƵŶ ƉŽ͛ ƵŶĂ ŵĂůĂƚƚŝĂ Ă ƐĠ͕ ĐŽŶ ƵŶ
processo immunologico diverso dalle prime due forme.
-‐ EĞůůĞĨŽƌŵĞŽůŝŐŽĂƌƚŝĐŽůĂƌŝĞƉŽůŝĂƌƚŝĐŽůĂƌŝğƉŝƶŝŶƚĞƌĞƐƐĂƚĂů͛ŝŵŵƵŶŝƚăĂĚĂƚƚĂƚŝǀĂ͖
Questa è la forma in cui più si utilizzano i FARMACI BIOLOGICI.
x Anti-‐dE&ɲ ETANERCEPT
x Anti-‐IL6R TOCILIZUMAB
sĂůƵƚŽ ůŽ ƐƚĂƚŽ ŐůŽďĂůĞ ĚĞů Ɖnj͘ ƐĞĐŽŶĚĂ Ěŝ ƋƵĞůůŽ ĐŚĞ ğ ů͛ĞƐƉƌĞƐƐŝŽŶĞ ĐůŝŶŝĐĂ ;ůŝŶĨŽĂĚĞŶŽŵĞŐĂůŝĂ͕
epatosplenomegalia, febbre) attribuisco un punteggio che va da 0 a 10. Quindi i bambini saranno considerati
come appartenenti al gruppo con punteggio <5 e quelli con punteggio >5 in base alla clinica. Inoltre considero il
numero di articolazioni interessate <4 o >4.
x Anti-‐IL1R oppure STEROIDE per os o per ev (prima agoaspirato). NB: nelle forme precedenti lo
steroide si somministra sempre per via intrarticolare, qui lo somministriamo per via sistemica.
x FANS
x Anti-‐IL1R
x FANS
x FANS
x 4 sett ANAKINRA
Oppure 2 sett STEROIDE SISTEMICO ^ĞŶŽŶĐ͛ğ efficacia si passa ad altri
biologici
oppure 4-‐6 sett FANS
x Anti-‐IL1R, anti-‐/>ϲZ͕ŵŽĚƵůĂŶƚĞů͛ĂƚƚŝǀŝƚăĚĞŝůŝŶĨŽĐŝƚŝd
Non valuto lo stato globale del pz, ma solo il numero di articolazione interessate <4 o >4.
x Dopo 3-‐6 mesi METOTREXATE
Se non efficaci userò:
oppure 4-‐6 sett FANS -‐ Anti-‐dE&ɲ o ŵŽĚƵůĂŶƚĞů͛ĂƚƚŝǀŝƚăĚĞŝ
oppure 2 sett STEROIDE linfociti T al posto di METOTREXATE
I farmaci biologici hanno migliorato la prognosi di questi bambini, ma ci sono anche gli effetti collaterali [che
noi andremo a rivedere ha detto la prof.ssa].
-‐ Controllare la curva di crescita-‐stato ponderale perché sia le interleuchine infiammatorie che i farmaci
ƉŽƐƐŽŶŽƌĂůůĞŶƚĂƌĞů͛ĂĐĐƌĞƐĐŝŵĞŶƚŽ͖
Gioia Giusy
Pediatria - 15/10/2015
L’altra volta abbiamo parlato della profilassi delle malattie e quindi delle vaccinazioni, quindi con lo
scopo di difenderci da alcuni patogeni. Quindi facciamo una carrellata delle malattie infettive proprie
dell’età pediatrica, malattie esantematiche e di quelle di cui abbiamo già parlato:
MORBILLO
Cosa è il morbillo? È una malattia virale, altamente contagiosa caratterizzata da febbre, mucosite, un
esantema maculo-papuloso diffuso che evolve in senso cranio-caudale, quindi colpisce prima le regioni
retroauricolari, il volto, poi il tronco e gli arti. Così come compare così tende a scomparire lasciando
una desquamazione e poi si ha la guarigione. La malattia è causata da paramyxovirus ed è molto conta-
giosa nonostante l’introduzione da molti e molti anni della profilassi col vaccino anti-morbillo purtrop-
po si hanno ancora delle epidemie. Quando è che questo è contagioso? Nel paziente non immune verso
il morbillo che viene a contatto con il virus del morbillo viene contagiato dal momento dell’invasione a
tutto il periodo esantematico ed è abbastanza lungo come periodo della contagiosità. Il virus è trasmesso
attraverso le goccioline di Flùgge con un contatto quasi diretto e non esiste lo stato di portatore. Cosa
significa? Un soggetto che è immune verso il morbillo se sta a contatto con un soggetto che ha contratto
l’infezione non si ammala perché non può diventare portatore di un virus e trasmetterlo ad altri perché è
immune. Se invece un soggetto non è immune verso quella determinata malattia e sta a contatto con
l’ammalato si ammala e quindi non esiste lo stato di portatore. La via di contagio è quella della mucosa
congiuntivale.
Si distinguono quattro periodi nell’evoluzione della malattia: c’è una fase di infezione che poi è il perio-
do che intercorre dal momento del contagio fino alla comparsa dei primi sintomi. Può essere caratteriz-
zato da una sintomatologia del tutto aspecifica, con mucosite, colpi di tosse, cefalea e comparsa di feb-
bricola. Poi abbiamo il periodo dell’invasione che segna l’inizio della malattia vera e proprio a in cui
compare proprio l’esantema. È caratterizzato sempre da una febbre che può essere continua, subcontin-
ua, remittente che però comin-
cia ad essere più elevata che non
è più febbricola ma bensì è feb-
bre conclamata, tosse stizzosa a
volte abbaiante con interessa-
mento della laringe, c’è la rinite,
ci sta la congiuntivite che dà
molto fastidio perché c’è
lacrimazione, fotofobia e così
via. Compare dunque l’esa-
ntema che colpisce innanzitutto
le mucose della bocca e delle
prime vie cioè faringe e natu-
ralmente solo chi visita il
paziente in quel momento può
ed è fortunato e riesce a scoprire
quelle tracce dell’esantema può
fare diagnosi di morbillo. Natu-
ralmente questi elementi sono
molto molto piccoli che solo
chi ha avuto modo di vederli li
riconosce, perché sono degli
elementi maculo-papulosi sul palato molle, sul velopendulo e sulla parte posteriore del faringe. Esiste
poi un’altra manifestazione detta del Koplik che sono a carico del secondo molare inferiore e sono degli
elementi biancastri molto piccoli detti “a spruzzo di calce”. Naturalmente quando noi riusciamo a sco-
prirlo possiamo fare una diag-
nosi.
Queste manifestazioni possono
comparire due-tre giorni prima
della comparsa dell’esantema
vero e proprio, quindi in questo
caso noi possiamo avere una
diagnosi molto molto precoce.
Poi abbiamo il periodo esan-
tematico: nella progressione
cranio-caudale abbiamo questi
elementi piccoli, un eritema
maculo-papuloso. Questa fer-
vescenza, questo periodo esan-
tematico dura per 3-4 giorni
dopodiché comincia piano pi-
ano a scomparire lasciando una
desquamazione su tutte le zone
colpite dall’esantema. Natural-
mente per tutto il periodo esan-
tematico abbiamo febbre, peri-
odo di incubazione, periodo di invasione in cui abbiamo una sintomatologia abbastanza generale come
rinite, tosse, faringite, tutto il periodo esantematico è accompagnato da febbre più o meno elevata che
poi scompare poi si abbassa nel momento in cui comincia a scomparire l’esantema.
È una malattia piuttosto impegnativa che determina nel bambino uno stato di prostrazione notevole,
addirittura un bambino per riprendersi il periodo di convalescenza può essere anche abbastanza lungo
perché il bambino può impiegare più o meno tempo per riprendersi da questo stato di prostrazione, in
cui il bambino non ha voglia di mangiare, è profondamente astenico, è allettato, non vuole vedere la
luce cioè un bambino le cui condizioni generali sono abbastanza compromesse.
Questo è il classico decorso del morbillo che può anche avere un decorso anomalo: o una forma attenu-
ata o una forma molto grave con queste manifestazioni cutanee appunto che assumono l’aspetto di
manifestazioni emorragiche soprattutto se il paziente che contrae la malattia è un paziente immunode-
presso. Noi in clinica pediatrica dobbiamo stare molto attenti alle terapie come le terapie cortisoniche,
antiblastiche perché una malattia del genere può assumere un andamento molto grave. Poi ci sono i pi-
astrinopenici che hanno una piastrinopenia cronica, gli immunodeficienti o pazienti che fanno terapia
cortisonica ad alto dosaggio per manifestazioni reumatoidi. Tra le malattie esantematiche quindi è quella
più grave come decorso e come conseguenze.
Come complicanze che si verificano nel 5-10% dei casi e sono quelle che vanno dalla più frequente
come per esempio otite media che si verifica soprattutto nel lattante quindi nel primo anno di vita ed è
quasi post-infettiva quindi nel momento in cui la malattia virale esantematica si sta esaurendo c’è una
ripresa della febbricola, vomito, dolore e così via e così via con fuoriuscita di sangue e pus. Possiamo
avere una patologia di tipo respiratorio di tipo nominale come la broncopolmonite morbillosa sia legata
all’azione del virus come laringite stenosante, tosse abbaiante oppure manifestazioni legate ad una super-
infezione batterica quindi è una manifestazione post-infettiva, soprattutto da Emophilus I., Streptococ-
chi di localizzazione broncopolmonare, le cui broncopolmoniti possono assumere un andamento anche
grave.
La manifestazione broncopolmonare che compare per azione del virus proprio sull’albero respiratorio si
presenta durante la malattia, nel suo decorso nel periodo esantematico e invece quella post-morbillosa è
quella che compare appunto nel periodo di convalescenza dove tutto sembra per andare per il meglio e
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invece c’è una ripresa della
malattia con patologie respirato-
rie che possono essere più o
meno funzionali come dispnea,
polipnea con tutti i sintomi
caratteristici e talvolta piuttosto
muto il reperto ascultatorio.
Nelle superinfezioni, quindi
nelle broncopolmoniti bat-
teriche noi abbiamo una sin-
tomatologia che è meno fun-
zionale in cui il bambino può
essere sofferente, febbrile ma in
genere non arriva (??? calo di
voce improvviso della prof - ndr)
poi dipende dall’età dei sintomi
funzionali (altrettanto qui - ndr)
i reperti sia percussoriamente
che ascultoriamente noi possi-
amo notare ad esempio un foco-
laio pneumonico e quindi
rantoli a piccole bolle, una ipo-
fonesi alla percussione.
Ci sono poi delle complicanze neurologiche, come un’encefalite acuta. Questa malattia, la pan encefalite
acuta sclerosante, è una di quelle malattie che hanno dato l’avvio alla diffusione della vaccinazione per-
ché può essere più o meno rapidamente evolutiva e in genere in 6-8 mesi si hanno un decadimento delle
funzioni motorie e intellettive fino poi alla morte. Può comparire anche molti anni dopo il superamento
del morbillo. Si è a lungo ragionato e si è visto tramite i reperti autoptici che la patogenesi di questa
complicanza o per persistenza del virus per morbillo nel parenchima cellulare del SNC o per una
reazione immunoallergica a questo virus da parte della sostanza bianca. La frequenza con cui può com-
parire questa complicanza è
1/100.000 casi.
La diagnosi è essenzialmente
clinica con questi elementi
maculo-papulosi morbilli-
formi, certo possiamo fare
anche degli esami immuno-
logici che non facciamo alla
comparsa dell’esantema ma
dopo se vogliamo andare a
verificare se la nostra diagnosi
clinica era esatta possiamo
fare il dosaggio delle IgM per
trovare un titolo più o meno
elevato che arrivano fino ad
un certo valore poi com-
paiono le IgG, in questo caso
la memoria immunologica
rappresenterà la difesa del-
l’organismo nei riguardi di
questa malattia. La diagnosi
differenziale si pone con le
3
altre malattie proprie dell’età pediatrica e adolescenziale come rosolia, scarlattina e esantema critico.
Non esiste un trattamento specifico antivirale, quello che noi andiamo a somministrare in questi casi
sono dei sintomatici e antifebbrili, viene usato il paracetamolo, cortisonici. L’antibiotico in effetti è in-
utile a meno che non vi sono dei segni della comparsa di una complicanza dell’infezione. Domanda:
“Riguardo la ricerca delle IgM e IgG, non ho capito nella fattispecie perché poi una persona dovrebbe andare
a ricercare?” Risposta: perché ci sono delle forme come per esempio nel caso in cui un bambino presenta
tutti i segni neurologici come la febbre, tosse abbaiante, la rinite poi l’esantema che affievolisce in un
paio di giorni, è chiaro che a questo punto poi è legittimo sapere se quel bambino ha avuto il morbillo.
In questi casi però non siamo certi, o il bambino non è stato ancora vaccinato o noi abbiamo interesse a
sapere se questo bambino ha avuto o no il morbillo noi andiamo ad indagare. Diciamo quindi talvolta
la ricerca di questi anticorpi o si fa perché non siamo certi che sia stato morbillo con delle forme
atipiche o quei casi con una sintomatologia per noi un po' sospetta. Naturalmente dicevamo come pro-
filassi il vaccino che è costituito dal virus attenuato.
ROSOLIA
(lettura della slide - ndr) Ragazzi, qui
c’è una differenza: queste due malat-
tie hanno andamenti del tutto diversi
anche se l’esantema può essere
somigliante. Allora questa malattia è
caratterizzata da una febbricola, mai
febbre elevata come nel morbillo che
non dura neppure per tutto il tempo
dell’esantema né nella fase pro-
dromica, quindi molto spesso è capi-
tato che questa malattia sia stata su-
perata senza che nemmeno il sogget-
to se ne fosse accorto. Quando in-
vece la sintomatologia è correlata a
linfoadenomegalia retroauricolare e
nucale allora è caratteristica solo nel-
la rosolia. L’esantema ha lo stesso
andamento cranio-caudale, il virus appartiene alla famiglia dei togavirus. Ora si è un po' diradata l’inci-
denza grazie alla vaccinazione anti-rosolia. La
contagiosità compare nel periodo pre-esan-
tematico quindi da 5 a 7 giorni prima che
compaia l’esantema, quindi noi possiamo
risalire al periodo di incubazione (da 14 a 21
giorni) all’inizio della contagiosità se ci tro-
viamo di fronte al sospetto di una donna
incinta e pure in questo caso non esiste lo
stato di portatore. Spesso è misconosciuta o
attribuita ad una reazione allergica da farma-
ci, alimenti o altri tipi di allergeni. Il morbil-
lo a differenza della rosolia è una malattia
così prostrante che è difficile non accorg-
ersene quindi qui è importante se dobbiamo
fare una vaccinazione ad una adolescente o
una ragazza adulta dobbiamo vedere se ci
sono le IgM o le IgG (isolare il virus dalle
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secrezioni nasali, faringee, laringee è molto difficile) dobbiamo accertarci che almeno 3 mesi prima e 3
mesi dopo la vaccinazione non concepirà perché altrimenti può essere pericoloso. Non esiste una terapia
specifica, solo una terapia di supporto quindi se c’è prurito->antistaminico, se c’è febbre->antipiretico,
in caso di infezione contratta dalla donna in gravidanza non c’è possibilità di prevenire la trasmissione
materno-fetale ed è questa la cosa grave, per questo è importante la vaccinazione anti-rosolia. L’unica
cosa che possiamo fare se noi sappiamo di certo che questa donna incinta è stata a contatto con un
nipotino o altro figlio affetto da rosolia è fare immediatamente delle immunoglobuline aspecifiche.
Rosolia congenita: malattia siero-negativa, quindi non immunizzabile come il virus della rosolia. Il ris-
chio di infezione dipende dal periodo della gravidanza: 50% nel primo trimestre; 10-20% nel secondo
trimestre; trascurabile nel terzo trimestre. È elevato solo nel 9° mese e in questo caso il neonato nasce
con l’infezione. Quello che vedete qua è tutto il contrario di quello che accade con la toxoplasmosi che
ha la più alta contagiosità nell’ultimo trimestre. Quindi questo vi spiega perché noi parliamo di embrio-
fetopatia congenita proprio perché è più elevato il rischio di infezione nel primo trimestre di gravidanza
per via dell’organogenesi nei primi 40-45 giorni, questo giustifica il perché le malformazioni genetiche
che abbiamo possono essere legate a questa patologia. Se il rischio di infezione è così elevato nel primo
trimestre il rischio danno fetale si riduce: è più alto nel 1° trimestre con il 52%, 36% nella seconda tra la
9° e la 10° settimana, 10% tra la 10° e la 20° settimana, nessun danno dopo la 20° settimana. L’elevato
rischio di infezione equivale al rischio di neonato che nasce con malattia che può essere presente alla
nascita o più tardivamente infatti 3/4 dei bambini infetti sono asintomatici però non sappiamo cosa
succederà quindi li dobbiamo seguire. Naturalmente avendo conoscenza dell’infezione contratta dalla
madre, quando il bambino nasce da una mamma che è stata infettata e ha avuto la rosolia in gravidanza
il bambino dovrà essere seguito e se presenta malformazioni dovremo curarlo se presenta sintomi questo
bambino dovrà essere seguito. Presenteranno quindi alla nascita (??? la prof abbassa la voce - ndr) e una
serie variabile di sintomi transitori cioè un’infezione acuta se ha contratto la malattia nell’ultimo mese di
gravidanza, quindi possiamo avere leucocitopenia, manifestazioni emorragiche, petecchie, porpora,
anemia emolitica, epatite, ittero (questa con localizzazione epatica del virus) epatosplenomegalia è un
bambino che nasce quindi con una sintomatologia febbrile e condizioni generali compromesse con in-
teressamento spesso anche dell’apparato respiratorio con polmonite interstiziale. Vediamo il danno em-
briogenetico, la sintomatologia del
bambino che ha contratto il virus
nel primo trimestre di gravidanza:
(lettura della slide -ndr). Possiamo
risalire a questi sintomi con
l’anamnesi corretta fatta alla donna
gravida che saprà quando l’avrà
contratta, se se ne sarà accorta.
Quindi la sintomatologia che il
neonato presenta può farci risalire
all’epoca c’è stata l’infezione pla-
centare e il trasferimento del virus
al feto o embrione. Chiaramente
noi dobbiamo considerare per con-
venzione che questo bambino che
magari ecco non l’ha contratta nel-
l’ultimo mese quindi non ha una
forma acuta però è un bambino
che può essere contagioso per un
anno, quindi questo bambino
viene isolato anche nei confronti di
infermieri e medici in gravidanza che non sono stati immunizzati per questa malattia e quindi devono
essere allontanati dall’assistenza a questi pazienti. La terapia consta di trattamenti specifici per i singoli
sintomi con controllo di un team multidisciplinare e se necessario interventi chirurgici anche abbastanza
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precoci. Quindi tutto questo per dire che è estremamente importante che i bambini abbiano una profi-
lassi adeguata per queste malattie ed è anche abbastanza ovvio prevenire e non correre rischi, è molto
più frequente di quello che noi pensiamo addirittura con complicanze articolari nel soggetto veramente
adulto.
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PAROTITE EPIDEMICA
(lettura della slide - ndr).
Grazie la caratteristico peri-
odo di contagiosità possi-
amo con un conto a ritroso
andare a valutare se ci sono
stati soggetti che sono stati a
contatto con questo, perciò
succede spesso che un’epi-
demia si ha in una classe op-
pure in una famiglia con una
piccola epidemia che poi si
espande. Il soggetto è conta-
gioso quando ancora non ha
sintomi quindi è difficile
prevenire a meno che non ci
troviamo nel periodo di epi-
demia e notiamo che questo
bambino è astemico e com-
incia ad essere così inappe-
tente, senza forza e allora
possiamo presumere che pre-
senterà poi la malattia.
La fase prodromica può es-
sere pure del tutto assente e
ci ritroviamo direttamente
con questa tumefazione e
con questi sintomi: il ma-
lessere generale può accom-
pagnare tutto il decorso della
malattia, il dolore può pre-
cedere e accompagnare tutto
il periodo della tumefazione
della ghiandola parotidea e
poi abbiamo la tumefazione
della loggia parotidea che va
tra la sede mastoidea e la
branca ascendente della
mandibola spingendo un
poco in avanti i padiglioni
auricolari e da qui il nome di
“orecchioni”.
Chiaramente la tumefazione
può essere più o meno im-
portante ma questo segno si
vede chiaramente. La tume-
fazione è mal delimitabile la
consistenza è elastica, la cute
sovrastante è tesa e lucida e la palpazione suscita dolore nel bambino. Abbiamo un arrossamento del
dotto di Stenone lì dove la parotide sbocca nel cavo orale e si ha spesso una tumefazione contemporanea
delle altre ghiandole salivari.
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La febbre che può essere presente, può essere anche molto molto elevata, con segni di meningismo
quindi praticamente il paziente ha cefalea intensa, episodi di vomito e se noi andiamo a fare una puntu-
ra lombare per verificare nel caso del meningismo legato soltanto alla febbre elevata non troveremo nulla
a livello del liquor e possiamo avere delle cellule reattive ma nel caso della meningo-encefalite noi avre-
mo una pleiocitosi leucocitaria. La localizzazione spesso è bilaterale ma la localizzazione unilaterale può
precedere la comparsa della tumefazione della ghiandola controlaterale oppure rimanere addirittura uni-
laterale.
Pancreatite: decadimento delle condizioni generali abbastanza importante.
La vaccinazione è molto impor-
tante per il rischio di sterilità
(30%) nel paziente post pubere
ed è molto molto conveniente
essendo inclusa la protezione per
il virus del morbillo, della
parotite e della rosolia, al 12°-15°
mese e 7°-8° anno di vita perché
è necessario un richiamo per
consolidare l’immunità.
In casi dubbi in cui non c’è stata
chiarezza e la sintomatologia non
è stata tipica possiamo andare a
ricercare gli anticorpi specifici.
Terapia sintomatica, nei casi di
complicanza testicolare è conve-
niente dare cortisonici per
ridurre l’edema e ridurre il ris-
chio di sterilità. Terapia par-
enterale: somatostatina natural-
mente nelle pancreatiti.
VARICELLA
Questa malattia non può essere scambiata con nessun’altra essendo i segni estremamente specifici (pun-
tini rossi specifici). Malattia
caratterizzata da esantema vesci-
coloso e ad evoluzione asincrona
per cui finché non scompare
l’ultima vescicola non potremo
mai dire che questa malattia è
sotto controllo e che andrà in
contro alla convalescenza.
Chi viene a contatto con questo
virus la prima volta si fa la vari-
cella, la seconda volta si fa lo
Zoster. Chi non ha avuto mai
contatto con il virus VZ la sua
prima manifestazione anche se
adulto è la varicella. Questo è
quello che ci hanno sempre in-
segnato e quello che abbiamo
sempre constatato facendo la
nostra professione.
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Quindi chiaramente il pz che
presenta lo Zoster è uno che già
ha avuto la varicella.
Il contagio noi diciamo che è
quasi diretto perché ha bisogno
di un mezzo che è l’aria e la
sospensione di queste particelle
che vengono inalate dal soggetto
sano.
Adesso per esempio abbiamo vis-
to una nostra paziente che è stata
a contatto con il fratellino che ha
avuto la varicella e diceva che la
bambina era vaccinata nel 2010,
la madre confermava con il li-
bretto. Quando abbiamo un
paziente leucemico o tumorale
facciamo il bilancio virologico,
per sapere lo stato dell’arte, cioè
il pz quali anticorpi ha sviluppa-
to dato che andiamo incontro a terapia immunosoppressiva. Quindi molto spesso questi pz che posseg-
gono degli anticorpi li perdono quindi non sappiamo lo stato effettivo, noi dunque una volta all’anno se
non presenta particolare patologia sospetta facciamo il controllo del viraggio virologico. Questa pz alla
diagnosi aveva delle IgG presenti non molto alte, a 150 (chiaramente essendo leucemico era immun-
odepresso anche per la sua malattia) quindi che abbiamo dovuto fare? Allora la bambina è vaccinata,
non sappiamo però dopo già diversi mesi di terapia se ha perso anticorpi quindi il nostro consiglio qual
è stato? 14 giorni di sospensione del trattamento chemioterapico e quindi valutazione delle condizioni
cliniche, al fratellino è comparsaosabato il primo elemento e noi sappiamo che 24-48h prima della
comparsa del primo elemento il pz è già contagioso, presumibilmente da venerdì scorso quindi noi ab-
biamo fatto il conto che prima di lunedì 27 la bambina non farà terapia. Le abbiamo dato poi in profi-
lassi lo Zovirax per questo periodo. Questa è l’unica malattia virale esantematica che può comparire alla
nascita perché il passaggio trans-placentare di anticorpi è molto scarso, addirittura assente. Quindi
praticamente questo bambino
può nascere immunoprotetto per
altre malattie per passaggio di
anticorpi.
La fase prodromica è fatta di
segni aspecifici che durano 1-2
giorni con un periodo esantem-
atico la cui comparsa è a gittate
successive in 3-4 giorni, poi
vedete che queste prima di
scomparire, se vedete dopo 3, 4
talvolta 5 giorni possono com-
parire elementi nuovi dobbiamo
poi aspettare che questi evolvano
perché compare, per cui le
mamme in genere non se ne ac-
corgono proprio, una piccolissi-
ma chiazzetta eritematosa piccol-
issima tipo una capocchietta di
spillo che poi diventa vescicola
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quindi poi partiamo da una piccola chiazza eritematosa, un po' rilevata, quindi papula maculo-eritem-
atosa, compare una piccola vescicola e poi diventa più grande. Questa vescicola è a contenuto liquido
trasparente e in genere queste vescicole si rompono, si seccano e poi si forma la crosta. Dove sono local-
izzate queste vescicole? Sulle parti coperte, tronco, arti e dal fatto che le gittate di questi elementi sono
successive noi possiamo trovare una piccola chiazzetta, una piccola maculo-papula eritematosa fino poi
alla crosta nello stesso organismo, con eruzione a “cielo stellato”. Gli elementi cutanei sono spesso pru-
riginosi, dando quindi molto fastidio e possiamo dare degli antistaminici rendendo il decorso di questa
malattia più semplice con la somministrazione di Zovirax soprattutto quando la malattia comincia ad
assumere un decorso piuttosto insidioso.
La febbre può essere più o meno presente. Come complicanze possiamo avere una superinfezione batter-
ica delle vescicole, quindi il contenuto non è più limpido sieroso e trasparente ma bensì diviene (??? la
prof abbassa nuovamente la voce - ndr) quindi in questo caso noi dobbiamo aggiungere una terapia an-
tibiotica. Poi possiamo avere una polmonite per una localizzazione primitiva del virus Varicella-Zoster o
può essere espressione di una superinfezione se compare una settimana dopo che le croste siano comple-
tamente scomparse.
Terapia specifica: Acyclovir
scusate per gli eventuali errori: la prof aveva cali improvvisi della voce che
risultava incomprensibile anche stesso in aula.
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Pediatria 16/10/2015
SCARLATTINA
La scarlattina è una malattia infettiva non virale acuta e contagiosa caratteristica dell'età pediatrica.
È causata da un esotossina prodotta da ceppi di streptococco pyogenes (streptococco Beta emolitico di
gruppo a), patogeno che può essere responsabile anche di malattia reumatica.
TRASMISSIONE
La trasmissione avviene attraverso contatto con saliva o muco di un pz infetto emesse attraverso colpi di
tosse o semplicemente parlando. Il batterio penetra così attraverso le mucose delle vie aeree superiori e
determina infezione.
EPIDEMIOLOGIA
,OSLFFRGLLQFLGHQ]DVLYHULILFDQHOWDUGRDXWXQQRLQYHUQRHGLQSULPDYHUD(¶UDUDVRWWRLGXHDQQLGLYLWDHGq
frequente in età scolare.
PERIODO DI INCUBAZIONE
Il periodo di incubazione è più breve rispetto quello visto per le altre malattie esantematiche. I malati sono
contagiosi fino a due giorni prima dello sviluppo dei sintomi e rimangono contagiosi per tutta la durata della
malattia
SINTOMI E SEGNI
Periodo prodromico
-‐ febbre più o meno elevata che può raggiungere picchi di 40°
-‐ associata a brividi, cefalea, angina cioè tutta la sintomatologia che accompagna classicamente uno
stato febbrile.
-‐ comparsa di un Enantema, in particolare a carico delle mucose del cavo orale che appaiono
iperemiche.
-‐ la lingua è caratteristica: prima si ricopre di una patina, poi si desquama, mostrando un colorito
rosso vivo con papille ipertrofiche (lingua a lampone).
Il bambino è abbastanza prostrato e presenta all'esame clinico iperemia faringo-tonsillare o franca tonsillite
e faringite che si manifesta con dolori quando ingoia (cosicché si rifiuta di mangiare) e faringodinia.
Periodo Esantematico
Al Periodo prodromico fa seguito dopo 12-48 h un periodo esantematico con esantema rosso scarlatto che
inizia all'inguine, alle ascelle e al collo, per poi generalizzarsi, nell'arco di 24 ore, a tutto il corpo .
,OYLVRVLULFRSUHGLTXHVWRHVDQWHPDDGHFFH]LRQHGHOFRVLGGHWWR³WULDQJRORGLILODWRII´FKHFRPSUHQGHQDVR
ERFFDHPHQWRFRQIHUHQGRXQDVSHWWRFDUDWWHULVWLFRGHWWR³$PDVFKHUD´
L'esantema è di tipo maculopapulare, puntiforme ed eritematoso con elementi molto ravvicinati tra di loro.
,QSDUWLFRODUHOHPDQLIHVWD]LRQLFXWDQHHFRQVLVWRQRLQPLFURHOHPHQWL³DFDSRFFKLDGLVSLOOR´ l'arrossamento
è molto diffuso (ad esempio rispetto al morbillo).
L'esantema ha carattere PRUELGRHYHOOXWDWRFDUDWWHULVWLFRqDOLYHOORGHOWURQFRLO³VHJQRGHOODPDQRJLDOOD´
DSSRJJLDWDODPDQRODVLVROOHYDUDSLGDPHQWHO¶HVDQWHPDVFRPSDUHHVLDSSUH]]DO¶LPSURQWDGHOODPDQRGHO
colore, appunto, giallo.
/¶HVDQWHPDVLYDDWWHQXDQGRLQ-4 giorni, lasciando posto ad una desquamazione con lamelle fini, che inizia
al volto e prosegue fino al tronco mani e piedi.
DIAGNOSI
La diagnosi si basa sulla clinica e sulla comparsa dell'esantema caratteristico (e segno della mano gialla).
Nel dubbio possiamo, senza ricorrere a prelievi di sangue o altro, eseguire un esame colturale del faringe
attraverso un tampone e valutare lo sviluppo dello streptococco beta-emolitico. Attraverso il tampone
faringeo e l¶ausilio di alcuni reattivi, è possibile effettuare una diagnosi quasi estemporanea nello studio del
pediatra, magari confermando poi con uno studio culturale vero e proprio la presenza del batterio
PROFILASSI
Non dà delle grosse complicanze ma necessita di terapia. Nel dubbio possiamo eseguire il tampone e
avviare terapia antibiotica: si tratta di un batterio molto sensibile all'Amoxicillina ( una volta l'antibiotico di
elezione era la penicillina ) che favorisce un decorso più breve e senza reliquati
Se la malattia decorre inizialmente misconosciuta (ad esempio si pensa ad un esantema virale e non la
trattiamo) possiamo andare incontro a possibili complicanze : malattia reumatica o glomerulonefrite acuta
post infettiva (la più tipica delle glomerulonefriti pediatriche)
TERAPIA
La terapia verte sull'utilizzo di farmaci come Benzatina-penicillina, oggi meno usata rispetto all'associazione
Amoxicillina-acido clavulanico ( augmentin) o cefalosporine.
PROFILASSI
&RQVLVWHQHOO¶HYLWDUHFRQWDWWLFRQSHUVRQHFRQWDJLDte.
Sono possibili delle epidemie nelle aule scolastiche: la riammissione a scuola può avvenire dopo due giorni
dallo sfebbramento e sotto terapia antibiotica.
In questa patologia, a differenza di quanto accade per rosolia morbillo ecc, si possono avere degli episodi
diversi, potendosi avere recidive a distanza variabile (ad esempio 2-3 anni) poiché non si sviluppa una
immunità valida (esistendo anche ceppi diversi).
PERTOSSE
0DODWWLDQRQHVDQWHPDWLFDFDUDWWHULVWLFDGHOO¶HWjSHGLDWULFDFKHSXzSUHVHQWDUsi anche nel bambino molto
piccolo, nel quale può avere un decorso più serio.
Causata da b.pertussis, è caratterizzata da tosse spasmodica atipica con emissione di muco denso
filamentoso.
La malattia attraversa varie fasi ed è legata all'azione delle tossine e non tanto all'azione patogena diretta
della batterio.
EPIDEMIOLOGIA
La malattia presenta maggior prevalenza nelle zone a clima temperato e nonostante l'introduzione del
vaccino si verificano oltre 50 milioni di casi con circa 600.000 decessi : molto dipende dall'età del pz e dalle
complicanze broncopolmonari e neurologiche.
In Italia si verificano 10.000-20.000 casi . La malattia è epidemica, con onde di epidemia che si verificano
ogni 3-4 anni.
Il contagio è interumano, attraverso goccioline di flugge (sospese) o quelle emesse durante i colpi di tosse,
che possono cosi essere inalate dal soggetto sano.
L'età maggiormente colpita è prima infanzia/inizio della seconda infanzia, periodo nel quale il decorso può
essere più serio.
PATOGENESI
La patogenesi della malattia è legata alla produzione di tossine da parte del batterio: proteina pertossica,
agglutinina, tossina dermatonecrotica,ecc. Vi è inoltre modulazione antigenica.
Le tossine possono agire tutti insieme o può SUHYDOHUHO¶D]LRQHGLXQDVXOOHDOWUH Queste tossine aderiscono
all'epitelio respiratorio e possono provocare ciliostasi, con danno dell'epitelio respiratorio, oltre che
alterazione delle secrezioni bronchiali. Ne nasce una sintomatologia che perdura a lungo e tende ad auto
mantenersi. La tossina pertossica è inoltre neurotrofica e la tosse caratteristica è legata proprio ad una
stimolazione neurologica del meccanismo della tosse.
PERIODO DI INCUBAZIONE
SINTOMI
-‐ la prima fase è la fase catarrale, dalla durata di 1 o 2 settimane, caratterizzata da sintomi di rinorrea,
congiuntivite, tosse catarrale non dissimile da quella che abbiamo in altre manifestazioni di
interessamento delle prime vie respiratorie. ,QTXHVWDIDVHSHUWDQWRQRQF¶q alcun carattere tipico
della pertosse.
-‐ Segue la fase più caratteristica della pertosse, la fase accessuale vera e propria, dalla durata di
circa 1 mese, che vede la presenza dei tipici accessi di tosse che si concludono con un tirage e con
emissione di muco denso filamentoso e spesso vomito. Si tratta di 5-10 colpi di tosse stizzosa
ripetuti e ravvicinati.
Nel corso di questi accessi possiamo avere delle piccole emorragie congiuntivali, il bambino può
avere vomito, con sintomi che possono essere abbastanza destruenti per un bambino.
-‐ C'è poi la fase di risoluzione, nella quale si ha una riduzione dell'intensità degli accessi con perdita
progressiva delle caratteristiche accessuali . Questa fase può durare anche mesi o addirittura anni
(A distanza di anni possiamo avere a seguito di mucosite delle vie respiratorie una ripresa di questa
tosse accessuale).
COMPLICANZE
/¶ intervento precoce impedisce la genesi delle complicanze, ma il problema è che la diagnosi precoce è
quasi impossibile durante la fase catarrale (perché la sintomatologia è del tutto aspecifica).
-‐ broncopolmonite : può essere da super infezione batterica, ma nel lattante la bordetella stessa può
localizzarsi a livello polmonare e dar adito essa stessa ad una polmonite.
-‐ Altre complicanze sono le encefalopatia per tossica (0,7%) e le epilessie (2%)
DIAGNOSI
La diagnosi è difficile in fase catarrale, ma più semplice perché caratteristica in fase accessuale.
Più spesso rispetto agli altri malattie esantematiche vengono fatti esami laboratoristici (decorso lungo).
/¶Esame emocromocitometrico mostra leucocitosi associata ,al contrario di quanto avviene per le malattie
determinate da batteri, linfocitosi.
(¶SRVVLELOHHIIHWWXDUH
-‐ WDPSRQHIDULQJHRHGHVDPHGHOO¶HVSHWWRUDWRDSDUWLUHGDOTXDOHVLSXzHIIHWWXDUHULFHUFD
microbiologica per mezzo di esame colturale. La ricerca è positiva nel 70% dei casi entro le prime
due settimane, dopodichè è usualmente negativa, visto che la sintomatologia è ascrivibile alla
produzione di tossine.
-‐ radiografia del torace, nella quale possiamo non trovare nulla (anche nella fase degli accessi a
fronte di una sintomatologia seria possiamo non trovare niente all'esame clinico toracico) o trovare
infiltrati ilari peribronchiali, segni di bronchite, tramìte diffusa, zone di atelettasia, segni di enfisema o
addirittura di pneumotorace (raro).
-‐ Metodiche biomolecolari possono essere fatte, ma solo in casi rari e gravi che possono mettere a
rischio la vita del bambino mediante PCR cercando il DNA specifico del microrganismo
La diagnosi differenziale con la adenopatia ilare è fondamentalmente radiologica. Le adenopatie ilari sono
ingrossamenti dei linfonodi alO¶LORSROPRQDUH. Altre dd si pongono con bronchiti spastiche, presenza di corpi
estranei in laringe (questa è molto importante: molto spesso si verificano nei bambini potendo portare tosse
accessionale e atelettasia).
TERAPIA
La terapia va impiegata precocemente visto che in fase accessuale la sintomatologia è legata alle tossine.
La presenza di epidemie può aiutare ad individuare precocemente la malattia già in fase catarrale . In questo
modo si riduce durata e gravità della malattia fase accessuale.
Altri farmaci utilizzati sono i Beta2-stimolanti (Salbutamolo), che aiutano il bambino soprattutto nella fase
degli accessi riducendone la violenza. Si possono usare i cortisonici (Desametasone) alla posologia di 0,075
mg/kg diviso in due somministrazioni soprattutto nei bambini più piccoli e nelle forme più gravi.
Può essere necessaria terapia di supporto. Nei casi più gravi può essere indicato il ricovero (in particolare
nel lattante bambino sotto i due anni di vita dei quali come detto la malattia può avere un decorso molto
serio).
PROFILASSI
Pur non essendo obbligatoria, è fortemente consigliata anche perché, somministrata insieme alle altre, non
costa di fatto nulla ed appare totalmente sicura (prima inoltre bisognava stare molto più attenti per i bambini
che avevano patologie neurologiche perché c'erano stati eventi di epilessia e neuropatia conseguenti al
vaccino) .
Il vaccino è costituito da tre antigeni della Bordetella a più alta attività immunogenica (cioè agglutinina
filamentosa, tossina pertossica, pertactina associati ad un Adiuvante)
EPIDEMIOLOGIA
(¶PROWRSUHVHQWHLQ&DPSDQLDHGLQSDUWLFRODUHDG,VFKLD]RQDYHVXYLDQDHFFTXLQGLDEELDPRLQFDPSDQLD
zone endemiche per la leishmaniosi).
INCUBAZIONE
SINTOMI
L'esordio è in genere insidioso, poiché sono pochi i segni tipici. Si possono riscontrare astenia, febbre di tipo
sub-continuo, associati a splenomegalia davvero ingente (caratteristicamente con milza a lingua di cane -
milza lunga che può spingersi fino alla fossa iliaca sx).
Vi è anemia legata sia alla splenomegalia sia perché la leshmania infetta i globuli rossi. Si possono
associare leucopenia e piastrinopenia. Anche in questo caso può talora essere necessaria la diagnosi
differenziale con la leucemia acuta: il dubbio diagnostico è dirimibile sulla base del riscontro delle leishmanie
nei globuli rossi (e non più necessariamente per mezzo di procedure invasive) attraverso test
LPPXQRHQ]LPDWLFRFKHPRVWUDSRVLWLYLWjSHUO¶DQWLJHQHULFRPELQDQWH,QUHDOWjO
HVDPHPLGROODUHDOODILQHVL
fa sempre per via dell'elevata splenomegalia ( con segni di penìa uni- o multi-lineare).
TERAPIA
La terapia prevede attualmente l'utilizzo della amfotericina b liposomiale . Vengono effettuate due dosi e poi
si segue nel tempo la scomparsa degli anticorpi Igm.
TOXOPLASMOSI
Mattia infettiva acuta trasmessa all'uomo dagli animali domestici e provocata da un protozoo: toxoplasma
Gondii.
EPIDEMIOLOGIA
/¶LQIH]LRQHqPROWRGLIIXVDFRQPDJJLRUHGLIIXVLRQHQHLSDHVLFDOGL-umidi.
INCUBAZIONE
PATOGENESI
L'infezione avviene per via orale, attraverso l'ingestione di cibi (carne cruda o poco cotta, vegetali..)
contaminati da feci di gatto. Il rischio di infezione è ovviamente maggiore in caso di stretto rapporto con gatti
(che sono gli ospiti definitivi del toxoplasma)
CICLO INFETTIVO
Nel gatto, a seguito dell'ingestione, si ha moltiplicazione intestinale dei parassiti, con escrezione dopo 3 o 4
JLRUQLGHOO¶RRFLVWL(QWUR-72 ore si ha maturazione delle cisti e contagiosità, potendosi avere contagio
umano.
SINTOMI
Nell'uomo la toxoplasmosi può manifestarsi in forma acquisita o congenita (laddove acquisita dalla mamma
durante la gravidanza per passaggio transplacentare al feto).
Acquisita
Solo nel 20% dei casi è sintomatica nei pz immunocompetenti; nel restante 80% dei casi è del tutto
asintomatica.
3. Forma oculare (con corioretinite), che è rara, riscontrandosi nell'1% dei casi di infezione acquisita.
La Corioretinite si caratterizza per la presenza di scotomi, fotofobia, dolori all¶RFFKLRVWUDELVPR
riduzione della vista. L'ipotesi patogenetica è una reazione immunoallergica che segue alla rottura
delle cisti.
Nel paziente immunocompromesso il decorso può essere molto grave o talora fatale: per questo si consiglia
ad esempio ai bambini con leucemia di non avere gatti cani o altri animali domestici che possono essere
fonte di contagio. Nel 50% dei casi si può avere encefalopatia con encefalite, lesioni localizzate con
convulsioni, deficit neurologici focali. Si possono avere complicanze a carico di cuore, polmoni ecc.
Forma congenita
1HOODWR[RSODVPRVLVLYHULILFDO¶LQYHUVRGLTXDQWRDYYLHQHSHUODURVROLDODPDPPDWUDVPHWWHO
LQIH]LRQHDO
figlio al momento del suo primo contagio. Inoltre inversamente alla rosolia, il rischio di infezione per il feto è
tanto maggiore quanto più si è vicini al parto(Primo trimestre 17%; secondo 35%; terzo 65%).
SINTOMI
Nel 60-70% dei casi la difesa rappresentata dalla barriera placentare, in associazione alle difese materne
anticorpali, consentono la nascita di un neonato sano.
Nel 30-40% dei casi avviene la trasmissione con conseguenze variabili. Si possono avere aborto, morte
fetale tardiva oppure fetopatie. Il feto potrà avere nel 20% dei casi manifestazioni generalizzate (anemia,
ittero, epatomegalia alla nascita con gravi quadri di encefalopatia; altre alterazioni possono essere
rappresentate da microcefalia, calcificazioni endocraniche, idrocefalo da alterata circolazione liquorale,
convulsioni ) e, nel 10% dei casi, lesioni localizzate a livello oculare (corioretinite che prima o poi conduce
alla cecità).
DIAGNOSI
-‐ Istologia Linfonodale: visto che il volume dei LN aumenta per un bel po' di tempo, alla fine si pone
indicazione di biopsia LN attraverso la quale si evidenzia la presenza del protozoo.
Nel neonato è necessario porre particolare attenzione con anamnesi, attento eo, visite oculistiche ripetute,
indagini sierologiche .
PROGNOSI
Forma congenita: sempre grave per le sequele neurologiche ed oculari. Anche in neonato con assenza di
sintomatologia alla nascita si potrà avere il rischio di cecità tardiva.
TERAPIA
Acquisita:
Nel paziente immunodepresso (che sviluppa malattia sintomatica) sulfadiazina e pirimetamina x 4 settimane
Congenita:
Nel bambino manifesta sintomi come epato-splenomegalia febbricola ecc facciamo terapia con Sulfadiazina
e pirimetamina.
PREVENZIONE
Consigli per la donna gravida: non consumare carne cruda, lavarsi le mani, lavare bene frutta e verdura,
evitare stretti contatti con gatti.
MEGALOERITEMA
(¶ODSLFRPXQHPDQLIHVWD]LRQHFOLQLFDGHOO¶LQIH]LRQHGDSDUWHGL3DUYRYLUXV%1RQqPROWRIUHTXHnte.
EZIOLOGIA E VIROLOGIA
Parvovirus B19 e il più piccolo virus a DNA patogeno per l'uomo. Ha un capside icosaedrico ed è privo di
mantello. Non ha varianti antigieniche e possiede un tropismo peculiare per i precursori dei globuli rossi
(eritroblasti) soprattutto in fase di attiva replicazione (come si verifica ad esempio nelle eritropoiesi
compensatoria nelle malattie emolitiche o nella vita fetale).
Il recettore cellulare è rappresentato dal complesso antigienico p, che è presente sulle cell endoteliali e ne
permette il passaggio transplacentare
EPIDEMIOLOGIA
(¶GLIIXVRLQWXWWRLOPRQGRFRQSUHYDOHQ]DLQWDUGDSULPDYHUDLQL]LRHVWDWH
Si riscontrano cicli epidemici ogni 4-5 anni in paesi a clima temperato, più brevi in paesi tropicali.
La sieropositività va dal 2 al 15% nei bambini con meno di 5 anni,15-60% da 3 a 19 anni, 30-60% negli
adulti.
TRASMISSIONE
La trasmissione avviene per via inalatoria o parentale, attraverso sangue o derivati del sangue.
La viremia compare entro 7-10 giorni dal contagio, la manifestazione clinica nel giro di 15 gg.
Nel infezione materna il rischio di trasmissione al feto è intorno al 33% con rischio di morte fetale del 5-10%.
PATOGENESI
Agisce sugli eritroblasti su cui esercitano lesione attraverso 2 eventi fondamentali (fasi):
-‐ Lisi : in questa fase si ha intensa viremia associata ai sintomi prodromici e colonizzazione
GHOO¶HULWURQHHGLQSDUWLFRODUHGHOLHOHPHQWLHULWURLGLSLXLPPDWXULHULWUREODVWL,QTXHVWLGHWHUPLQD
blocco della sintesi di DNA eritrocitario e quindi della produzione e maturazione eritrocitaria. Questa
azione perdura per 4-8 giorni: ciò può determinare Crisi Aplastica nei pz con elevato turnover
eritrocitario (ad es in anemia emolitica)
-‐ ,QWHUD]LRQHWUDYLULRQLHULVSRVWDLPPXQLWDULDGHOO¶ospite: questa fase è caratterizzata da eruzione
esantematica a base immunoallergica. Vengono prodotte le IgM e dopo circa una settimana le IgG
specifiche. Fa seguito la guarigione.
CLINICA
Il Megaloeritema è una fugace manifestazione esantematica, che segue ad una fase prodromica (febbre,
FHIDOHPDOHVVHUHDVWHQLDHFKHGXUDGDLDLJLRUQL&RQVLVWHLQXQHULWHPDPDFXORSDSXORVR³DIDUIDOOD´
perchè colpisce le guancie regione circum-orale e si estende poi ad arti e tronco. Il rush può essere
transitorio o ricorrente.
COMPLICANZE
Si possono avere:
-‐ crisi aplastica transitoria, che si manifesta in pz con anemie emlitiche ereditarie (sferocitosi,
microcitemie, talassemia. In questi pz si ha infatti un aumento del turnover cellulare a livello
midollare. Il virus può cosi indurre crisi aplastica, che si manifesta con febbre, malessere, cefalea
ecc. Si manifesta dopo 2-4 giorni e si risolve in genere in 7-10 giorni. Determina coinvolgimento di
tutte le serie.
-‐ Aplasia pura della serie rossa: solo coinvolgimento serie rossa
DIAGNOSI
Si pone attraverso ricerca del DNA virale nel siero attraverso PCR o in tessuti ibridazione in situ o dosaggio
delle igm specifiche ( che persistono per 3 mesi, poi sostituite dalle IgG, che potranno permanere per tutta la
vita).
TERAPIA
Sintomatica, nei pz immunodepressi si usano immunoglobuline per ev ad alte dosi (0,4mg/kg/die per 5 gg).
Silvestro Alessandro
LEZIONE DI PEDIATRIA 21/10/15
PROFESSORE NOBILI
'ůŝĂŶŶŝƚƌĂŝůϮϬϬϱĞŝůϮϬϭϱƐŽŶŽƐƚĂƚŝĚĞĨŝŶŝƚŝ͞/ůĚĞĐĞŶŶŝŽĚ͛ŽƌŽĚĞůĨĞƌƌŽ͕͟ŐƌĂnjŝĞĂůůĞŐƌĂŶĚŝĐŽŶŽƐĐĞŶnjĞƐƵů
metabolismo del ferro che si sono ampliate proprio in questi ultimi dieci anni.
Ăůů͛ĞŵŽĐƌŽŵŽƐŝƉŽƐƐŽŶŽŽƚƚĞŶĞƌĞŵŽůƚĞŝŶĨŽƌŵĂnjŝŽŶŝ
-‐la concentrazione emoglobinica dei reticolociti ha dei valori normali compresi (indipendentemente
ĚĂůů͛ĞƚăĚĞůƐŽŐŐĞƚƚŽ) tra i 26-‐30 pg. Valori inferiori a 26 indicano una carenza recente, poiché abbiamo a
che fare con reticolociti che sono i gr a più recente formazione, la condizione che ha determinato la carenza
di ferro è una condizione che si sa verificando quasi in tempo reale o che è incominciata da poco: è
ĞƐƉƌĞƐƐŝŽŶĞĚŝƵŶ͚ĞƌŝƚƌŽƉŽŝĞƐŝĨĞƌƌŽĐĂƌĞŶnjŝĂůĞƌĞĐĞŶƚĞ͘sŝĐĞǀĞƌƐĂƐĞůĞĐĞůůƵůĞŝƉŽĐƌŽŵŝĐŚĞĚŝƵŶƐŽŐŐĞƚƚŽ
superano i valori del 5%, ciò indica che quel soggetto ha già da diverso ƚĞŵƉŽƵŶ͚ĞƌŝƚƌŽƉŽŝĞƐŝĨĞƌƌŽ
carenziale.
-‐Sideremia: quantità di ferro nel sangue, è un compartimento di transito e non ci dice come sono messe le
riserve marziali, addirittura esiste un ritmo circadiano che determina variazioni dei livelli di sideremia , ma
anche il ciclo mestruale, le infiammazioni croniche ,la gravidanza e il trattamento con estroprogestinici
influenzano questo valore. Ci fornisce informazioni quando ci si trova in un grave stato di carenza marziale,
negli stati molto avanzati o al contrario nei sovraccarichi marziali. Deve essere correlato ad altri dati.
-‐Transferrina: facciamo mente locale sul ferro, metallo più rappresentato nel nostro organismo. Il ferro con
ů͛ĂĐƋƵĂƐŝŽƐƐŝĚĂ͕ detto volgarmente arrugginisce ,il sangue è anche acqua e teoricamente nel sangue il
ferro potrebbe arrugginire. Il ferro è estremamente reattivo cede e acquista elettroni ed è implicato in tutte
le reazioni cellulari per questa sua predisposizione ad accettare e cedere elettroni è anche responsabile di
molƚĞƌĞĂnjŝŽŶŝƚŽƐƐŝĐŚĞ͘EĞůů͛ƵŽŵŽŝůĨĞƌƌŽğůĞŐĂƚŽĂůůĂƚƌĂnsferrina, lo abbiamo legato alla ferritina sotto
forma di emosiderina ,perché il ferro non può stare libero. La transferrina lo lega e lo trasporta nel sangue.
La transferrina ůŝďĞƌĂĂƵŵĞŶƚĂƋƵĂŶĚŽĐ͛ğƵŶĂĐĂƌĞŶnjĂŵĂƌnjŝĂůĞĞŶĂƚƵƌĂůŵĞŶƚĞĚŝŵŝŶƵŝƐĐĞƐĞĐ͛ğƵŶ
ƐŽǀƌĂĐĐĂƌŝĐŽŵĂƌnjŝĂůĞƋƵĂŶĚŽŝůĨĞƌƌŽƐĂƚƵƌĂƚƵƚƚŝŝůĞŐĂŵŝĐŽŶůĂƉƌŽƚĞŝŶĂ͛͘ƵƚŝůĞŶĞůůĂĚŝĂŐŶŽƐƚŝĐĂ
differenziale tra anemia sideropenica e anemia da disordine infiammatorio cronico .
Per calcolare la saturazione della transferrina basta eseguire un calcolo
1mg di transferrina lega 1,3 grammi di Ferro 1 x 1,3 = 1,3 è la capacità legante totale.
Per esprimere i valori percentuali : ( Sideremia x 100)/(Trasferrina x 1,3) = indice di saturazione della
transferrina
-‐Ferritina: ferro in deposito. Ad ogni nanogrammo per millilitro di ferritina corrispondono 8 grammi di
ferro. La ferritina Aumenta nelle infiammazioni ,è una proteina di fase acuta. In passato non ci si spiegava
come soggetti anemici potessero avere la ferritina aumentata. La patologia da disordine infiammatorio
cronico comporta una diversa compartimentalizzazione del ferro. I valori normali sono 15-‐300 ng/dl.
-‐Zincoprotoporfirina libera eritrocitaria: la protoporfirina è una molecola fragile, necessita di un qualcosa
che ne stabilizzi la forma altrimenti si rompe, quando manca il ferro vi si incorpora lo zinco. Si va a dosare la
njŝŶĐŽƉƌŽƚŽƉŽƌĨŝƌŝŶĂĐŚĞğů͛ŝŶĚŝĐĞƉŝƶƉƌĞĐŽĐĞĚĞůůĂĐĂƌĞŶnjĂĚŝĨĞƌƌŽ͘ Aumenta nei disordini
ĚĞůů͛ĞƌŝƚƌŽƉŽŝĞƐŝ͘EĞůůĞŝŶƚŽƐƐŝĐĂnjŝŽŶŝĚĂWŝŽŵďŽů͛ŝŶĐŽƌƉŽƌĂnjŝŽŶĞĚĞůĨĞƌƌŽŶĞůůĂƉƌŽƚŽƉŽƌĨŝƌŝŶĂğŝŵƉĞĚŝƚŽ
per azione del piombo sulla emoferrochelatasi ͕ĞŶnjŝŵĂƌĞƐƉŽŶƐĂďŝůĞĚĞůů͛ŝŶĐŽƌƉŽƌĂnjŝŽŶĞĚĞůĨĞƌƌŽŶĞůůĂ
protoporfirina,in tali intossicazioni si ha aumento della zincoprotoporfirina.
-‐Recettore solubile della transferrina. Tutte le cellule usano il ferro se una cellula necessita ferro esprime
sulla propria superficie recettori per captarne quello veicolato in circolo dalla transferrina. Internalizzato il
ferro, il recettore cade e si trova nel sangue dove può essere dosato, più sono alti i valori, più il soggetto era
ĐĂƌĞŶƚĞĚŝĨĞƌƌŽ͛͘ŝŵƉŽƌƚĂŶƚĞƉĞƌĚŝĨĨĞƌĞŶnjŝĂƌĞů͛ĂŶĞŵŝĂĚĂĚŝƐŽƌĚŝŶŝĐƌŽŶŝĐŝ͕ŝŶƋƵĂŶƚŽŶŽŶĂƵŵĞŶƚĂŶĞŝ
disordini cronici.
-‐ L'aptoglobina è una mucoproteina, del gruppo delle alfa-‐globuline. L'aptoglobina plasmatica possiede la
proprietà di combinarsi con l'Hb extraglobulare per formare un complesso aptoglobina-‐emoglobina (Ap-‐
Hb), il quale è rapidamente captato ed eliminato dalle cellule del Sistema Reticolo-‐Endoteliale. La
liberazione eccessiva di Hb nel plasma, in seguito ad una crisi emolitica, porta dunque alla rapida
consumazione dell'aptoglobina plasmatica, e la clearance dei complessi Ap-‐Hb ad opera del SRE conduce in
qualche ora ad una condizione di anaptoglobinemia (scomparsa dell'aptoglobina), che in generale persiste
per diversi giorni. Aumenta quindi in condizioni di infiammazioni croniche, neoplasie e ustioni. Nelle
situazioni di emolisi cronica, anche se lievi (ad esempio nella sferocitosi), l'assenza dell'aptoglobina
plasmatica è la regola.
-‐Emopessina :Per la diagnosi delle anemie emolitiche si possono richiedere i valori di emopessina
plasmatica: se questi sono diminuiti vuol dire che è avvenuta un'importante emolisi con conseguente
liberazione di eme ed emoglobina e l'emopessina è stata velocemente legata dall'eme e internalizzata dagli
epatociti; l'esame di laboratorio più comune è però il calcolo della concentrazione dell'aptoglobina, che dà
le stesse informazioni svolgendo una funzione simile a quella dell'emopessina, legando però l'emoglobina.
Le cause di anemia sideropenica possono essere diverse: apporto inadeguato, allattamento materno
ĞƐĐůƵƐŝǀŽƉƌŽůƵŶŐĂƚŽ͕ĐŽŶĚŝnjŝŽŶŝĚŝƉƌĞŵĂƚƵƌŝƚăĐŚĞĐŽŵƉŽƌƚĂŶŽƵŶĂĐƌĞƐĐŝƚĂĚŝƌĞĐƵƉĞƌŽ͕ů͛ĂĚŽůĞƐĐĞŶnjĂ
,scarso apporto calorico ,dieta vegetariana, celiachia (spesso la celiachia si diagnostica quando al soggetto
viene data una terapia con ferro per via orale e non si normalizzano i valori),polimenorrea, malattie
infiammatorie intestinali, parassitosi.
Un bambino che alla nascita pesa 3 Kg ha 250 grammi di sangue, ad 1 anno ne pesa 10 e ha 750 grammi di
sangue, questa grande crescita deve essere supportata da un corretto apporto di ferro.
Exsanguinotrasfusione detta anche trasfusione sostitutiva, è la terapia del neonato con incompatibilità ABO
deve essere ricambiato tutto il sangue, come si fa? Si fa sottraendo una quantità di sangue e si infonde la
stessa quantità di sangue.
/ƌŽŶĐŽŶŽŵLJ͘/ůĨĞƌƌŽğƵŶĐŽŵƉĂƌƚŝŵĞŶƚŽĐŚŝƵƐŽĞďŝůĂŶĐŝĂƚŽ͕ĐŽŶů͛ĂůŝŵĞŶƚĂnjŝŽŶĞŽŐŶŝŐŝŽƌŶŽğŝŶƚƌŽĚŽƚƚŽ
1 mg di ferro e 1mg se ne perde con la desquamazione intestinale con le ŵĞƐƚƌƵĂnjŝŽŶŝ͘>͛ĞŶƚĞƌŽĐŝƚĂƌĞŐŽůĂ
ů͛ĂƐƐŽƌďŝŵĞŶƚŽĚŝĨĞƌƌŽŐƌĂnjŝĞĂůů͛ĞƉĐŝĚŝŶĂ͕ƉƌŽƚĞŝŶĂĞƉĂƚŝĐĂ͕ŽƌŵŽŶĞĚŝϮϱĂĂƐĞĐƌĞƚĂĚĂůĨĞŐĂƚŽ͕ƉƌŽƚĞŝŶĂ
della fase acuta ,battericida (frega il ferro ai batteri) . Il ferro introdotto con gli alimenti è distinto in ferro
eme(carni) e non eme(ferro dei vegetali) ,per essere assorbito il ferro trivalente(non eme) viene
trasformato in bivalente per essere trasportato da DMT1,il ferro eme non ha bisogno di essere trasformato.
Nella cellula il ferro può essere depositato come ferritina o se serve viene trasportato al versante basale
ĚĞůů͛ĞŶƚĞƌŽĐŝƚĂĚŽǀĞů͛ĞŵŽĨĞƐƚŝŶĂƚƌĂƐĨŽƌŵĂŝůĨĞƌƌŽŝŶƚƌŝǀĂůĞŶƚĞĞĐŽŶůĂĨĞƌƌŽƉŽƌƚŝŶĂǀŝĞŶĞŝŵŵĞƐƐŽŝŶ
ĐŝƌĐŽůŽ͘>͛ĞƉĐŝĚŝŶĂğƉƌŽĚŽƚƚĂĚĂůĨĞŐĂƚŽ͕ƚĂůĞƉƌŽĚƵnjŝŽŶĞğůĞŐĂƚĂĂĚĞŝƐĞŐŶĂůŝ͕ůĂ concentrazione di ferro
ŶĞğƵŶŽ͕ƐĞĐ͛ğĨĞƌƌŽŶŽŶŚŽďŝƐŽŐŶŽĚŝƐŝŶƚĞƚŝnjnjĂƌĞĞƉĐŝĚŝŶĂƉĞƌĂƐƐŽƌďŝƌŶĞĚŝƉŝƶ͘EĞůů͛ŝƉŽƐƐŝĂŽ
ŶĞůů͛ĞƌŝƚƌŽƉŽŝĞƐŝĐ͛ğůŽƐƚŝŵŽůŽĂůůĂƉƌŽĚƵnjŝŽŶĞĚŝĞƉĐŝĚŝŶĂƉĞƌĐŚĠğŶĞĐĞƐƐĂƌŝŽƉŝƶĨĞƌƌŽ͘
[85-‐90% del ferro alimentare è di tipo non eme, di questo ne viene assorbito solo il 30-‐40 % , il ferro eme è
il 10-‐15% del ferro alimentare ed è assorbito per il 60%]
ANEMIE NORMOCITICHE
/ůƉƌŝŵŽƉĂƐƐŽŶĞůůĂĚŝĂŐŶŽƐƚŝĐĂƐŽŶŽŝƌĞƚŝĐŽůŽĐŝƚŝ͕ƐĞŶŽƌŵĂůŝŽƌŝĚŽƚƚŝů͛ŝƚĞƌĚŝĂŐŶŽƐƚŝĐŽğdifferente. Un
ƐŽŐŐĞƚƚŽĐŚĞŚĂƵŶ͛ĂŶĞŵŝĂŵŝĐƌŽĐŝƚŝĐĂĐŽŶƐĐĂƌƐŽŶƵŵĞƌŽĚŝƌĞƚŝĐŽůŽĐŝƚŝğƵŶƐŽŐŐĞƚƚŽĐŚĞŚĂƵŶ͛ĂŶĞŵŝĂ
centrale, ů͛ŝƚĞƌĚŝĂŐŶŽƐƚŝĐŽƋƵĂƐŝĐĞƌƚĂŵĞŶƚĞĐŝƉŽƌƚĞƌăĂůů͛ĂŐŽĂƐƉŝƌĂƚŽŵŝĚŽůůĂƌĞ͘YƵĂŶĚŽů͛ĂŶĞŵŝĂ
normocitica è associata a reticolocitoƐŝŝŶĂƐƐĞŶnjĂĚŝĨƌĂŶĐŚĞĞŵŽƌƌĂŐŝĞƐŝĐŽŶĚƵĐĞů͛ŝƚĞƌĂůƚĞƐƚĚŝŽŽŵďƐ͕
test che evidenzia nel sangue autoanticorpi reagenti contro antigeni presenti sulla superficie dei globuli
rossi o dei reticolociti intramidollari. Se il test è positivo si indaga nellĂĚŝƌĞnjŝŽŶĞĚĞůů͛ĂŶĞŵŝĂĚĂĐĂƵƐĂ
autoimmune. ^ĞŝůƚĞƐƚĚŝŽŽŵďƐğŶĞŐĂƚŝǀŽĞů͛ĂŶĞŵŝĂğŶŽƌŵŽĐŝƚŝĐĂĐŽŶĂƵŵĞŶƚŽĚŝƌĞƚŝĐŽůŽĐŝƚŝ
dobbiamo indirizzare la diagnosi verso altre cause di anemia( difetti di membrana o cause corpuscolari).
PIASTINOPENIE
ITP come acronimo inglese ci dice tutto: Immune thrombocytopenic purpura, ci parla della eziopatogenesi.
4-‐5 casi per anno ogni 100000abitanti ,è una patologia benigna, self limited, può durare giorni o mesi ,nel
25-‐30 % cronicizza e nel 5% per cause non identificabili può guarire.
Si parla di Piastrinopenie quando il valore piastrinico <150000/mm3, la forma acuta si risolve entro i primi
sei mesi ,la forma cronica persiste al di là del sesto mese.
Le nuove mode parlano di piastinopenia al disotto di 100000 piastrine per litro, la nuova diagnosi di ITP per
1-‐ϯŵĞƐŝ͕ůĂĨŽƌŵĂĐƌŽŶŝĐĂƋƵĂŶĚŽƉĞƐŝƐƚĞŽůƚƌĞů͛ĂŶŶŽĚĂůůĂĚŝĂŐŶŽƐŝ͘
Tra i tre e sei anni si registra il numero più alto di piastinopenie, molto spesso in tardo inverno o primavera,
Ăůů͛ĂŶĂŵŶĞƐŝƋƵĞƐƚŝďĂŵďŝŶŝŚĂŶŶŽŵĂůĂƚƚŝĞǀŝƌĂůŝďĂŶĂůŝĐŚĞǀĂŶŶŽĂĚŝŶŶĞƐĐĂƌĞƌŝƐƉŽƐƚĞĂƵƚŽŝŵŵƵŶŝ
ĂŶƚŝĐŽƌƉĂůŝ͛͘ů͛ĞƚăŶĞůůĂƋƵĂůĞŝůďĂŵďŝŶŽŝŶŝnjŝĂĂĚĂŶĚĂƌĞĂƐĐƵŽůĂĞĚğŵĂŐŐŝŽƌŵĞŶƚĞĞƐƉŽƐƚŽĂůůĞ
infezioni virali, dopo ŝϱĂŶŶŝĂƵŵĞŶƚĂŶŽŝŶǀĞĐĞůĞŝŶĨĞnjŝŽŶŝďĂƚƚĞƌŝĐŚĞ͕ƋƵĞƐƚĂğů͛ĞǀŽůƵnjŝŽŶĞŶĂƚƵƌĂůĞĚĞůůĞ
cose, il bambino deve costruire la propria immunità.
La piastrinopenia si manifesta in pieno benessere nel bambino che ha avuto qualche settimana prima la
febbre ,compaiono delle macchioline ,il bambino è vivace si muove cade e ha ecchimosi, quando le
ecchimosi compaiono in zone non sottoposte a traumi o petecchie bisogna effettuare un emocromo .Più
ŝŵƉŽƌƚĂŶƚĞğů͛ĞƋƵŝǀĂůĞŶƚĞŵƵĐŽƐŽĚĞůůĞƉĞƚĞĐĐŚŝĞĞĚĞĐĐŚŝŵŽƐŝĐŚĞ si presenta come una diatesi
emorragica che può coinvolgere anche la retina. In genere le forme umide sono date da un numero molto
ďĂƐƐŽĚŝƉŝĂƐƚƌŝŶĞĞƐŽŶŽŵŽůƚŽƉŝƶŐƌĂǀŝ͘>ĂĐŽŵƉůŝĐĂnjŝŽŶĞƉŝƶƚĞŵƵƚĂğů͛ĞŵŽƌƌĂŐŝĂĐĞƌĞďƌĂůĞ(evento raro
0,1-‐0,5% dei casi), in genere compare nei primi mesi ĚĞůůĂĚŝĂŐŶŽƐŝƉŽŝğĐŽŵĞƐĞů͛ŽƌŐĂŶŝƐŵŽƐŝĂďŝƚƵĂƐƐĞĂ
lavorare con un basso numero di piastrine, le nuove prodotte sono spesso più grosse quindi il tappo
emostatico riesce ad essere prodotto. Esistono forme non immunomediate, forme congenite, forme
ŶĞŽŶĂƚĂůŝ͕ůĞŐĂƚĞĂůů͛,/s͕ĂůůƵƉƵƐ͕Ăůů͛ŝƉĞƌƐƉůĞŶŝƐŵŽ͘>ĂĚŝĂŐŶŽƐƚŝĐĂĚŝĨĨĞƌĞŶnjŝĂůĞŶĞůůĞƉŝĂƐƚƌŝŶŽƉĞŶŝĞ͕Ɛŝ
ďĂƐĂƐƵůů͛ŝŶƐŽƌŐĞŶnjĂ͕ƉŝƶƌĂƉŝĚĂĞƚƵŵƵůƚƵŽƐĂğů͛ŝŶƐŽƌŐĞŶnjĂŵĂŐŐŝŽƌĞğůĂƉŽƐƐŝďŝůŝƚăĐŚĞĐŝƐŝƚƌŽǀŝĚŝŶĂŶnjŝ
ad una patologia autoimmune (forma che risponde meglio alle terapie).
,ĂƐĞŶƐŽƚƌĂƚƚĂƌĞƵŶĂƉĂƚŽůŽŐŝĂĂƵƚŽůŝŵŝƚĂŶƚĞ͍^/͘>͛ŽďŝĞƚƚŝǀŽĚĞůůĂƚĞƌĂƉŝĂĚĞǀĞƚĞŶĞƌĐŽŶƚŽĐŚĞŶŽŶ
esistono terapie prive di effetti collaterali, che la terapia non modifica la prognosi, che la terapia è
finalizzata alla prevenzione delle complicanze. I farmaci utilizzati sono i corticosteroidi, le immunoglobuline,
le Ig anti D, la splenectomia, Rituximab, gli antagonisti del recettore della trombopoietina, Ofatumumab (in
fase tre). Le Ig endovena a frammento intatto bloccano i siti piastrinici ai quali il macrofago splenico si lega
,impedendo la degradazione della piastrina (Splenectomia Funzionale).
ALLERGIA ALIMENTARE
Le allergie alimentari rientrano nella categoria delle reazioni avverse agli alimenti che comprende,
a sua volta, tutti i disturbi causati ĚĂůů͛ŝŶŐĞƐƚŝŽŶĞĚŝĚĞƚĞƌŵŝŶĂƚŝĐŝďŝ͕ĂĚĚŝƚŝǀŝŽĐŽŶƚĂŵŝŶĂŶƚŝ
alimentari. Queste risposte possono essere classificate in due gradi gruppi: quello delle reazioni
tossiche e quello delle reazioni non tossiche.
Queste ultime le distinguiamo in immunomediate, dette allergie (che possono poi essere IgE
mediate o meno) e non immunomediate, dette intolleranze (legate a deficit enzimatici, farmaci o
indefinite).
>͛allergia alimentare è definita come una risposta avversa immunologica vs alimenti che è
riproducibile con test di scatenamento in doppio cieco.
>ĂƐƵĂŝŶĐŝĚĞŶnjĂğŝŶĂƵŵĞŶƚŽŶĞůů͛ƵůƚŝŵŽǀĞŶƚĞŶŶŝŽƐŽƉƌĂƚƚƵƚƚŽŝŶĞƚăƉĞĚŝĂƚƌŝĐĂ;Ϭ-‐5 anni) ed è
da correlarsi sia alle nuove condizioni ambientali (inquinanti ambientali), sia al consumo di
alimenti ricchi di conservanti e additivi, ƐŝĂĂůů͛inalazione di vernici e altri materiali edili.
La prevalenza è del 6-‐8% nei bambini e scende al 3-‐4% negli adulti; questo perché, come ben
ƐĂƉƉŝĂŵŽ͕ůĞĂůůĞƌŐŝĞƚĞŶĚŽŶŽŝŶŐƌĂŶƉĂƌƚĞĚĞŝĐĂƐŝĂƐĐŽŵƉĂƌŝƌĞĐŽŶů͛ĂǀĂŶnjĂƌĞĚĞůů͛Ğƚă grazie allo
ƐǀŝůƵƉƉŽĚŝƵŶĂƚŽůůĞƌĂŶnjĂǀĞƌƐŽů͛ĂůŝŵĞŶƚŽĐŚĞƐŝĂĐƋƵŝƐŝƐĐĞŶĞůƚĞŵƉŽ͘
CLINICA
/ŶďĂƐĞĂůů͛ĞnjŝŽƉĂƚŽŐĞŶĞƐŝĚŝƐƚŝŶŐƵŝĂŵŽůĞŵĂŶŝĨĞƐƚĂnjŝŽŶŝĐůŝŶŝĐŚĞŝŶ͗
x IgE mediate: tra cui abbiamo orticaria-‐angioedema, rinite, asma, anafilassi, sindrome
allergica orale (dovuta al contatto con alimenti che cross reagiscono con i pollini causando
edema periorale e prurito; ne è un esempio il soggetto allergico alla betulla che mangia
una mela, avendo questi due un epitopo in comune si avrà la tipica clinica), anafilassi
indotta da esercizio fisico (si manifesta in seguito a uno sforzo fisico).
x IgE-‐non IgE mediate͗ƉŽƐƐŽŶŽĚĞƌŝǀĂƌĞƐŝĂĚĂůů͛ĂnjŝŽŶĞĚĞůůĞ/ŐĐŚĞŶŽŶĞƐŽŶŽ͗ĚĞƌŵĂƚŝƚĞ
atopica, patologie eosinofiliche, patologie gastrointestinali
x Non IgE mediate: dermatite da contatto, enterocolite
CLINICA
x Manifestazioni cutanee (le più frequenti): dermatite, orticaria-‐angioedema
x Gastrointestinali: vomito, diarrea, reflusso gastro-‐esofageo
x Respiratorie (meno frequenti): rinite, asma
x Rare le manifestazioni sistemiche come lo shock anafilattico
Il tempo di insorgenza della sintomatologia clinica riflette il meccanismo patogenetico:
1. Reazioni immediate (entro le 2 ore) sono classicamente IgE mediate con orticaria-‐
angioedema e/o sintomi respiratori. Sono le più gravi perché su base anafilattica.
2. Reazioni intermedie (entro le 24 ore) riconoscono un meccanismo citotossico, cellulo-‐
mediato e anticorpale. Si manifestano con vomito e diarrea per aumento della
permeabilità intestinali e sono meno gravi delle precedenti.
3. Reazioni tardive (entro le 48 ore): sono reazioni di tipo 4, t helper mediate e si manifestano
con sintomatologia cutanea, diarrea cronica e scarso accrescimento.
DIAGNOSI
/ŶŶĂŶnjŝƚƵƚƚŽğŝŵƉŽƌƚĂŶƚĞƵŶ͛anamnesi approfondita. Purtroppo vi sono una serie di fattori che
possono ritardare la diagnosi come: presenza di meccanismi sia IgE mediati che non, coesistenza di
fattori extra immunologici (tossicità, deficit enzimatici), coesistenza di reazioni PAR (sforzo fisico),
coesistenza di contaminanti come acarŝĞŵƵĨĨĞ;ƵŶ͛ĂůůĞƌŐŝĂĂŐůŝŝŶƐĂĐĐĂƚŝƉƵžĞƐƐĞƌĞcausata dalla
presenza di muffe nella cuticola e non al prodotto stesso).
I test cutanei presentano un VPN (valore predittivo negativo) del 90%, una specificità e VPP
(valore predittivo positivo) inferiore al 56%. Questo significa che una negatività al test esclude
ů͛ĂůůĞƌŐŝĂ͕ŵĂƵŶĂpositività ĚĞůƚĞƐƚŶŽŶŐŝƵƐƚŝĨŝĐĂů͛esclusione del latte della dieta.
ĂůŵŽŵĞŶƚŽĐŚĞŝůŵĞĐĐĂŶŝƐŵŽĚĞůů͛ĂůůĞƌŐŝĂŶŽŶğƐĞŵƉƌĞ/ŐŵĞĚŝĂƚŽ͕ů͛ƵŶŝĐŽŵŽĚŽƉĞƌĨĂƌĞ
diagnosi di certezza è il Challenge e cioè eliminando dalla dieta del bambino il latte e poi andando
a risomministrarlo osservando le reazioni.
TERAPIA
ŽŶƐŝƐƚĞŶĞůů͛ĞǀŝƚĂƌĞĐŽŵƉůĞƚĂŵĞŶƚĞů͛ĂƐƐƵŶnjŝŽŶĞĚĞůůĞƉƌŽƚĞŝŶĞĚĞůůĂƚƚĞin quanto anche piccole
quantità posso causare una risposta grave.
Il problema è che nei primi anni di vita il latte rappresenta il principale alimento e va sostituito con
alimenti pari meriti.
WĞƌĨŽƌƚƵŶĂŵŽůƚŽƐƉĞƐƐŽů͛ĂůůĞƌŐŝĂƌĞŐƌĞĚŝƐĐĞĐŽŶů͛Ğƚă͗ĂƵŶĂŶŶŽŝůϱϲйŚĂƐƚĂďŝůŝƚŽƚŽůůĞƌĂŶnjĂ͕Ăϯ
anni ů͛87%, a 5 anni il 92% dei bambini tollera il latte. (Nei casi di allergia IgE mediata è più difficile
lo sviluppo della tolleranza, quindi può permanere anche negli anni successivi. Lo stesso vale per
ů͛ĂƌĂĐŚŝĚĞĞů͛ƵŽǀŽͿ͘
I tipi di latte che possiamo usare come sostituti del latte vaccino sono:
9 Idrolisati di proteine di latte vaccino con idrolisi parziale (in cui le proteine, mediante
idrolisi, vengono rese di un PM più basso);
9 Idrolisati di proteine di latte vaccino con idrolisi elevata;
9 Idrolisati di riso;
9 Formule a base di soia (utilizzabili dopo i 6 mesi perché sono allergizzanti);
9 Miscele di AA
9 Latte di mammiferi alternativi (cavalla e asina, non la capra perché ha un omologia del
100% col latte vaccino).
ASMA
Il professore utilizza le linee guida GINA 2014 nelle sue slide reperibili su internet.
>͛asma è una patologia eterogenea ĐĂƌĂƚƚĞƌŝnjnjĂƚĂŐĞŶĞƌĂůŵĞŶƚĞĚĂůů͛ŝŶĨŝĂŵŵĂnjŝŽŶĞĐƌŽŶŝĐĂĚĞůůĞ
vie aeree.
I sintomi caratteristici sono rappresentati da sibili, dispnea, dolore toracico e tosse (stizzosa no
produttiva) che variano ŶĞůƚĞŵƉŽĞŶĞůů͛ŝŶƚensità e associati a una limitazione variabile del flusso
espiratorio.
>͛ĂƐŵĂğƵŶĂŵĂůĂƚƚŝĂĐƌŽŶŝĐĂĞŝŶƋƵĂŶƚŽƚĂůĞƉƵžĞƐƐĞƌĞĐŽŶƚƌŽůůĂƚĂŵĂŶŽŶĐƵƌĂƚĂ͕ƉƵžĂǀĞƌĞ
periodi di remissione a cui si alternano riacutizzazioni, ma non guarisce mai.
La sintomatologia è dovuta a:
DIAGNOSI
1. Sintomi caratteristici: wizing, tosse, dispnea, dolore toracico che possono essere scatenati
o peggiorare in alcune condizioni (contatto con peli del gatto, ingestione di latte, inalazione
di polvere ecc.)
2. Spirometria positiva con parametri restrittivi e test di reversibilità al salbutamolo positivo
;ŵŝŐůŝŽƌĂŵĞŶƚŽхϭϮйĚĞůůĂĨƵŶnjŝŽŶĞƌĞƐƉŝƌĂƚŽƌŝĂͿ͖ƋƵĞƐƚ͛ƵůƚŝŵŽĐŝƉĞƌŵĞƚƚĞĚŝĨĂƌĞĚŝĂŐŶŽƐŝ
differenziale con il tumore del polmone.
3. Confermare la presenza di limitazione al flusso͘E͘͘>͛ŝŶĚŝĐĞĚŝdŝĨĨĞŶĂƵ (FEV1/FVC) del
bambino è ƐƵƉĞƌŝŽƌĞƌŝƐƉĞƚƚŽĂƋƵĞůůŽĚĞůů͛ĂĚƵůƚŽ
4. Confermare reversibilità ripetendo il test al salbutamolo dopo 4 settimane di terapia con
steroidi inalatori (si effettua principalmente nei soggetti con asma grave)
s>hd/KE>KEdZK>>K>>͛^D
Esiste un questionario che ogni medico dovrebbe avere sulla propria scrivania mediante il quale,
con delle ƐĞŵƉůŝĐŝĚŽŵĂŶĚĞ͕ğƉŽƐƐŝďŝůĞĐĂƉŝƌĞŝůŐƌĂĚŽĚŝĐŽŶƚƌŽůůŽĚĞůů͛ĂƐŵĂ͘>ĞĚŽŵĂŶĚĞƐŽŶŽ͗
Nelle ultime 4 settimane il bambino ha sofferto di:
a) Sintomi di asma diurni per più di 2 volte7settimana? (SI o NO)
b) Risvegli notturni? (SI o NO)
c) Bisogno di utilizzare farmaci prescritti come il salbutamolo? (SI o NO)
d) >ŝŵŝƚĂnjŝŽŶĞĚĞůů͛ĞƐĞƌĐŝnjŝŽĨŝƐŝĐŽ͍;^/ŽEKͿ
Diremo che ů͛asma è ben controllato se le risposte saranno tutte NO, parzialmente controllato se
sono presenti uno o al massimo due SI, non controllato se sono presenti tre o più SI. Inoltre è
molto importante ripetere periodicamente le prove di funzionalità respiratoria; un FEV1 basso è
predittivo di rischio di riacutizzazione.
>/s>>//'Zs/d͛
¾ Asma Lieve: se il pz è trattato solo con broncodilatatori o basse dosi di steroidi inalatori
¾ Asma moderato: se il pz è controllato con basse dosi di steroidi inalatori + ɴϮ-‐agonisti long
acting
¾ Asma grave: se il pz necessita di terapie aggiuntive come gli antileucotrieni e gli steroidi
sistemici
/ůůŝǀĞůůŽĚŝŐƌĂǀŝƚăĚĞůů͛ĂƐŵĂŶŽŶğƐƚĂƚŝĐŽ͕ŵĂƉƵžǀĂƌŝĂƌĞŶĞŝŵĞƐŝŽŶĞŐůŝĂŶŶŝĂƐĞĐŽŶĚĂĂŶĐŚĞ
della terapia messa in atto.
TERAPIA
La terapia deve essere un processo decisionale condiviso; se ad esempio voglio prescrivere una
terapia aerosolica ma il pz ha poco tempo allora bisogna andare incontro alle preferenze del
paziente scegliendo il trattamento con bombolette spray.
ŶĐŽƌĂƋƵĂŶĚŽƐŝƉƌĞƐĐƌŝǀĞƵŶĂƚĞƌĂƉŝĂƉĞƌů͛ĂƐŵĂğŶĞĐĞƐƐĂƌŝŽƉƌĞŶĚĞƌĞŝŶĐŽŶƐŝĚĞƌĂnjŝŽŶĞŝů
fenotipo del pz, quindi ad esempio neůďĂŵďŝŶŽŽďĞƐŽďŝƐŽŐŶĂƉƌŝŵĂƚƌĂƚƚĂƌĞů͛ŽďĞƐŝƚăperché la
leptina presente nel grasso è pro infiammatoria, è inutile sottoporlo a dosaggi elevati di steroidi
inalatori.
Bisogna, inoltre, prendere in considerazione anche le esigenze e le aspettative del pz; ad esempio
se ho un bambino che vuole giocare a calcio e non ci riesce e ciò è causa di una menomazione per
lui, il mio obiettivo sarà metterlo in condizione di poter praticare questo sport.
/ŶƵůƚŝŵŽ͕ŵĂŶŽŶƵůƚŝŵŽ͕ďŝƐŽŐŶĂƚĞŶĞƌĐŽŶƚŽĚĞůů͛ĂĚĞƌĞŶnjĂƚĞƌapeutica e della disponibilità
economica del pz andando a dimostrare praticamente come fare la terapia.
͛ŝŵƉŽƌƚĂŶƚĞŝŶŝnjŝĂƌĞsubito la terapia perché se non viene immediatamente trattato dopo la
ĚŝĂŐŶŽƐŝů͛ŝŶĨŝĂŵŵĂnjŝŽŶĞƉĞŐŐŝŽƌĂ͘
I farmaci di prima scelta sono:
-‐steroidi inalatori a basse dosi (beclometasone dipropionato, budesonide, flunisolide): si
assorbono in minima quantità (circa il 10% raggiunge i polmoni) il resto viene deglutito e
degradato dal primo passaggio epatico. Sola la quota che raggiunge il polmone è responsabile
ĚĞůů͛ĞĨĨŝĐĂĐŝĂterapeutica, quindi è necessario utilizzare dispositivi capaci di direzionare il farmaco
al polmone come apparecchi da aerosol o distanziatori, e soprattutto insegnare al bambino o alla
famiglia il loro corretto utilizzo. Scegliamo il distanziatore e non la bomboletta spray perché
ƋƵĞƐƚĂĞƌŽŐĂĂƵŶĂǀĞůŽĐŝƚăĚŝϭϴϬŬŵͬŚĐŽŶĐŽŶƐĞŐƵĞŶƚĞŝŵƉĂƚƚŽƐƵůů͛ŽƌŽĨĂƌŝŶŐĞĚŽǀĞŝůĨĂƌŵĂĐŽ
rimane per il 90% e viene perso, nel distanziatore, invece il farmaco rallenta e il bambino riesce a
inalarlo in 3 o 4 atti respiratori. Inoltre un errato utilizzo del distanziatore può causare disfonia e
ŵŝĐŽƐŝĚĞůů͛ŽƌŽĨĂƌŝŶŐĞ͘>͛utilizzo di dosi elevate di steroide inalatorio può raggiungere il circolo e
ĐĂƵƐĂƌĞƵŶďůŽĐĐŽĚĞůů͛ĂƐƐĞŝƉŽƚĂůĂŵŽ-‐ipofisi-‐surrene; per questo motivo si cerca sempre di
mantenere un basso dosaggio. Ovviamente se la bassa dose di steroide inalatorio non è sufficiente
al controllo sarà necessario effettuare lo step-‐up e cioè salire al livello superiore di terapia.
Le ŝŶĚŝĐĂnjŝŽŶŝĂůů͛ƵƚŝůŝnjnjŽ dello steroide inalatorio sono: 1) sintomi più di 2 volte al mese; 2) risvegli
notturni più di una volta al mese; 3) sintomi di asma + fattori di rischio per riacutizzazioni.
-‐steroidi orali: indicati nei casi in cui il pz si presenti da subito con sintomi di asma ricorrenti e non
controllato, da associare sempre al broncodilatatore.
-‐broncodilatatori ;ɴϮ-‐agonisti): il salbutamolo è tra i più utilizzati. Ricordate che in terapia cronica
può dare esaurimento ĚĞŝƌĞĐĞƚƚŽƌŝɴϮ;tachifilassi) e quindi controllerà sempre di meno gli
ĂƚƚĂĐĐŚŝĚ͛ĂƐŵĂ͘>Ămaggior parte dei pz che muoiono durante una crisi sono quelli che fanno solo
terapia con broncodilatatore (ventolin) e non utilizzano lo steroide (che, di contro, stimola
ů͛ĞƐƉƌĞƐƐŝŽŶĞ ĚĞŝƌĞĐĞƚƚŽƌŝɴϮ). Infatti nel pz che non risponde più alla mono terapia con
salbutamolo basta aggiungere lo steroide inalatorio per ristabilire la sensibilità recettoriale.
Possiamo articolare la terapia ŝŶƉŝƶƐƚĞƉĂƐĞĐŽŶĚĂĚĞůůĂŐƌĂǀŝƚăĚĞůů͛ĂƐŵĂ͗
x STEP 1: pz con asma <2 volte al mese, si utilizza solo il ƐĂůďƵƚĂŵŽůŽĂůů͛ŽĐĐŽƌƌĞŶnjĂ.
x STEP 2: steroidi inalatori a basse dosi (100 mcg) + antileucotrieni o teofillina.
>͛ĂŶƚŝůĞƵĐŽƚƌŝĞŶŝ si dà in monodose giornaliera per via orale e ciò favorisce la compliance
del pz rispetto allo steroide con somministrazione aerosolica, inoltre la combinazione di
anti leucotriene + steroide ha come effetto un sinergismo necessario per evitare di
aumentare la dose dello steroide e di conseguenza anche i suoi effetti collaterali.
>͛ĂŶƚŝůĞƵĐŽƚƌŝĞŶĞğƉĂƌƚŝĐŽůĂƌŵĞŶƚĞŝŶĚŝĐĂƚŽŶĞůůĞĐŽŶĚŝnjŝŽŶŝĚŝĂƐŵĂнƌŝŶŝƚĞĂůůĞƌŐŝĐĂŽĚŝ
asma allergico stagionale.
/'EK^/'^d/KE>>͛^DE/D/E/KEd͛фϱEE/
͛ŵŽůƚŽĚŝĨĨŝĐŝůĞĨĂƌĞĚŝĂŐŶŽƐŝĚŝĂƐŵĂŶĞŝďambini con età inferiore a 5 anni dal momento che
ƉŽƐƐŽŶŽƉƌĞƐĞŶƚĂƌĞŝůƋƵĂĚƌŽƐŝŶƚŽŵĂƚŽůŽŐŝĐŽĚĞůů͛ĂƐŵĂ;ƚŽƐƐĞ͕ƐŝďŝůŽͿŵĂŶŽŶĂǀĞƌůŽ͘/ŶŽůƚƌĞ
mentre nel bambino più grande è possibile ƉƌĂƚŝĐĂƌĞůĂƐƉŝƌŽŵĞƚƌŝĂĚŝĐŽŶĨĞƌŵĂͬƐŵĞŶƚŝƚĂ͕ŶĞůů͛Ğƚă
prescolare queƐƚŽŶŽŶğƉŽƐƐŝďŝůĞƉĞƌů͛ŝŶĐapacità del p di collaborare.
Ad esempio nel bambino che è nato prematuro a causa della minore pervietà delle vie aeree si
può avere tosse e ǁŝnjŝŶŐƉĞƌƵŶďĂŶĂůĞƌĂĨĨƌĞĚĚŽƌĞĐŚĞƉƵžĞƐƐĞƌĞƐĐĂŵďŝĂƚŽƉĞƌĂƐŵĂ͛͘ğĂŶĐŚĞ
da dire che nei primi anni di vita abbiamo una maggiore compliance delle vie aeree quindi tendono
ĂĐŚŝƵĚĞƌƐŝƉŝƶĨĂĐŝůŵĞŶƚĞĞŝůďĂŵďŝŶŽĨŝƐĐŚŝĂĚŝƉŝƶ͛͘ŝŵƉŽƌƚĂŶƚŝƐƐŝŵŽĨĂƌĞdiagnosi certa di
ĂƐŵĂƉĞƌĐŚĠůĂƚĞƌĂƉŝĂĚĞůů͛ĂƐŵĂĐŽŶƐƚĞƌŽŝĚŝŝŶĨŝĂŵŵĂƚŽƌŝcomprometterebbe la normale crescita
del bambino oltre ad avere effetti collaterali importanti.
Per questo motivo sono state elaborate delle linee guida per fare diagnosi di asma nei pz in età
prescolare:
A. Presenza di sintomi solo durante le infezioni delle alte vie respiratorie, limitato a 2-‐3
ĞƉŝƐŽĚŝů͛anno e con assenza di sintomi negli intervalli temporaliÆ NO ASMA
B. Presenza di sintomi durante le infezioni delle vie respiratorie con una frequenza >3 episodi
ů͛ĂŶŶŽ͕ĚŝĞŶƚŝƚăƉŝƶƐĞǀĞƌĂĐŽŶƉĞŐŐŝŽƌĂŵĞŶƚŝŶŽƚƚƵƌŶŝĞŽĐĐĂƐŝŽŶĂůŵĞŶƚĞŶĞŐůŝŝŶƚĞƌǀĂůůŝÆ
PROBABILE ASMA
C. WƌĞƐĞŶnjĂĚŝƐŝŶƚŽŵŝƉĞƌƉŝƶĚŝϯĞƉŝƐŽĚŝů͛ĂŶŶŽĐŚĞƐŝƉƌĞƐĞŶƚĂŶŽĂŶĐŚĞĚƵƌĂŶƚĞŝůŐŝŽƌŶŽ͕ůĂ
corsa, il gioco e ancora presenza di familiarità per allergia o storia personale di atopia
(allergia al latte, dermatite allergica ecc.) ÆASMA
La terapia è la stessa, lo steroide più utilizzato è il beclometasone dipropionato. Per quanto
riguarda i dispositivi: da 0-‐3 anni è indicaƚŽů͛ƵƚŝůŝnjnjŽĚŝŝŶĂůĂƚŽƌŝƉƌĞĚŽƐĂƚŝнĚŝƐƚĂŶnjŝĂƚŽƌĞĐŽŶ
mascherina; da 4-‐ϱĂŶŶŝůĂƉƌŝŵĂƐĐĞůƚĂğů͛ŝŶĂůĂƚŽƌĞƉƌĞĚŽƐĂƚŽнdistanziatore associato a
boccaglio che riduce lo spazio morto creato dalla mascherina garantendo una migliore efficacia
della terapia. Ovviamente se la famiglia preferisce si può comunque prescrivere la mascherina.
PROF.D.IAFUSCO 6 NOVEMBRE 2015
/dD>>/dK/Ed͛ PEDIATRICA
Stamattina vi introdurrò nel mondo della diabetologia pediatrica cercando di abbattere dei muri poiché per
ĂůĐƵŶŝĚŝǀŽŝĞƐŝƐƚĞĂŶĐŽƌĂƵŶ͞ŵƵƌŽĚŝĞƌůŝŶŽ͟ĐŚĞĚŝĐĞĐŚĞƐĞƵŶĂƉĞƌƐŽŶĂĂŶnjŝĂŶĂƐŝĂŵŵĂůĂĚŝĚŝĂďĞƚĞ
questa persona dovrà avere per forza diabete di tipo 2, non autoimmune, non insulino dipendente; se
invece ad ammalarsi è un bambino con gli stessi sintomi, quel bambino dovrà avere per forza diabete di
tipo 1, autoimmune, insulino dipendente. Questo muro sta per essere abbattuto grazie al fatto che sono
ƐƚĂƚĞƐĐŽƉĞƌƚĞĨŽƌŵĞŶŽŶĂƵƚŽŝŵŵƵŶŝŶĞůďĂŵďŝŶŽ͕ĨŽƌŵĞĐŚĞŶŽŶƐŝĐƵƌĂŶŽĐŽŶů͛ŝŶƐƵůŝŶĂ͕ĨŽƌŵĞĚŝ
diabeƚĞĚŝƚŝƉŽϮƐŽƉƌĂƚƚƵƚƚŽŶĞŐůŝŽďĞƐŝ͕ŵĞŶƚƌĞŶĞŐůŝĂĚƵůƚŝĞƐŝƐƚĞƵŶĚŝĂďĞƚĞĂƵƚŽŝŵŵƵŶĞĚĞůů͛ĂĚƵůƚŽĐŚĞ
si cura con insulina fin da subito. Questo diabete è definito LADA (Latent autoimmune diabetes of adults), e
ƐŝĐĐŽŵĞŝĚŝĂďĞƚŽůŽŐŝĚĞůů͛ĂĚƵůƚŽŶŽŶƐĞŵƉƌĞĨĂŶŶŽŐůŝĂŶƚŝĐŽƌƉŝƉĞƌĚŝƐĐƌŝŵŝŶĂƌĞůĞĚƵĞĨŽƌŵĞĐŝƐŽŶŽ
persone che cominciano con la pillola e dopo pochi mesi si ritrovano a fare insulina e non sanno perché.
Io classificherei il diabete togliendo la distinzione tra adulto e bambino, togliendo tipo2 e tipo1, e
chiamando il diabete ͞autoimmune a qualsiasi età͟ e ͞non autoimmune a qualsiasi età͟.
Nel diabete mellito di tipo 1 la predisposizione genetica ha poco valore, è difficile trovare famiglie con più
casi di diabete autoimmune. Probabilmente fattori ambientali fanno si che si cominci ad avere in un
bambino con normale secrezione insulina, la distruzione delle ɴcellule pancreatiche. Piano piano la
secrezione insulinica diminuisce fino al momento in ĐƵŝĐ͛ğů͛ĞƐŽƌĚŝŽĐůŝŶŝĐŽ͘>͛ĞƐŽrdio clinico comincia con
poliuria, polidispsia, dimagrimento, vomito e se non si interviene subito con il coma. Il momento
ĚĞůů͛ĞƐŽƌĚŝŽĐůŝŶŝĐŽĚŝƉĞŶĚĞĚĂůŵŽŵĞŶƚŽŝŶĐƵŝŝůƉĞĚŝĂƚƌĂĨĂůĂĚŝĂŐŶŽƐŝ͘>ĂĚŝĂŐŶŽƐŝĚĞǀĞĞƐƐĞƌĞĨĂƚƚĂ
Ăůů͛ŝŶŝnjŝŽĚĞůůĂĚŝŵŝŶƵnjŝŽŶĞ delle ɴcellule͕ĂƉƉĞŶĂŝůďĂŵďŝŶŽĐŽŵŝŶĐŝĂĂĚƵƌŝŶĂƌĞƵŶƉŽ͛ĚŝƉŝƶ͕ƉĞƌĐŚĠĐŽƐŝ
quando cominciamo la terapia insulinica il bambino per molti mesi ha ancora una buona secrezione
insulinica. Se il pediatra non se ne accorge e fa la diagnosi quando il bambino arriva già in coma purtroppo
la secrezione insulinica nei primi mesi dopo la diagnosi (la luna di miele) è molto scarsa e facciamo fatica a
ĐŽŶƚƌŽůůĂƌĞŝůďĂŵďŝŶŽ͘>ĂĚƵƌĂƚĂĚŝƋƵĞƐƚĂ͞ůƵŶĂĚŝŵŝĞůĞ͟ğŝŵƉŽƌƚĂŶƚŝƐƐŝŵĂƉĞƌůĞĐŽŵƉůŝĐĂŶnjĞĐŚĞ
avvengono dopo 30 anni di malattia. La produzione di C-‐peptide nel primo anno di malattia correla con le
ĐŽŵƉůŝĐĂŶnjĞĚŽƉŽϯϬĂŶŶŝŵŽůƚŽĚŝƉŝƶĚĞůů͛ĞŵŽŐůŽďŝŶĂŐůŝĐŽƐŝůĂƚĂ(il C-‐peptide è la secrezione endogena di
ŝŶƐƵůŝŶĂ͕ƉĞƌĐŚĠů͛ŝŶƐƵůŝŶĂƋƵĂŶĚŽǀŝĞŶĞƉƌŽĚŽƚƚĂ viene prodotta insieme con il C-‐peptide ed indica la
ƉƌŽĚƵnjŝŽŶĞĚŝŝŶƐƵůŝŶĂͿ͘>ĂĚŝĂŐŶŽƐŝƉƌĞĐŽĐĞĚŝƉĞŶĚĞĚĂůů͛ĞƚăĂůů͛ĞƐŽƌĚŝŽ;ğĚŝĨĨŝĐŝůĞĂĐĐŽƌŐĞƌƐŝĚŝƵŶĂƉŽůŝƵƌŝĂ
nel neonato visto che i pannolini di oggi sono super assorbenti)͕ĚĂůů͛ĞŵŽŐůŽďŝŶĂŐůŝĐŽƐŝůĂƚĂĂůů͛ĞƐŽƌĚŝŽcioè
dal controllo metabolico del bambino, dalle condizioni cliniche, dal tipo di anticorpo.Bambini che
producono solo GAD, ad esempio, hanno una luna di miele breve al contrario bambini che hanno ZNT8
hanno una luna di miele lunga.
Nello stesso bambino che ha il diabete autoimmune si associano altre patologie autoimmuni: tiroidite di
Hashimoto, celiachia che di solito viene dopo il diabete, artrite reumatoide, sclerosi multipla,
ipoparatiroidismo, Les. Queste malattie hanno un meccanismo di tipo Th1. Il sistema immunitario si può
attivare in due modi, ci sono delle linfochine th1 ;/>Ϯ͕/>ϭϮ͕/E&ɶ͕dE&ɴͿche determinano la distruzione della
ɴcellule da parte dei linfociti T e linfochine th2 (IL4, IL5; IL10) che attivano i linfociti B e danno malattie
anticorpo mediate. Gli anticorpi presenti nel diabete sono solo un epifenomeno della distruzione della
ɴcellule legata ai linfociti T che la stanno distruggendo, quindi è sicuramente una malattia Th1. Il prototipo
delle malattie th1 è proprio il diabete insieme con la tiroidite, la celiachia. Il prototipo delle malattie th2
sono le allergie, in particolare la rinite e la congiuntivite sono sempre legate alle IgE. Il diabete essendo una
malattia th1 non può ammalare di malattie th2, è impossibile trovare un bambino con diabete che abbia la
rinite, ů͛orticaria, ů͛asma. Se vedete un bambino che ha allergia, rifate la diagnosi perché molto
probabilmente non ha neanche il diabete.
Salviamo il pediatra di base al quale viene data sempre la colpa che ritarda la diagnosi perché la prognosi
ĚĞůĚŝĂďĞƚĞŶŽŶĚŝƉĞŶĚĞƐŽůŽĚĂůůĂĚƵƌĂƚĂŵĂƉƵžĚŝƉĞŶĚĞƌĞĂŶĐŚĞĚĂůů͛ĂŐŐƌĞƐƐŝǀŝƚăĂƵƚŽŝŵŵƵŶĞ͕ĂůĐƵŶŝ
bambini possono avere un sistema immunitario iper attivo e altri no.
Recentemente in collaborazione con ů͛ƵŶŝǀĞƌƐŝƚăĚŝ Trieste abbiamo cercato il TRAIL, una linfochina molto
particolare nei bambini con diabete tipo 1. È una linfochina pro-‐apoptoticha che distrugge i linfociti T,
protettiva nei confronti delle malattie th1, una sorta di immunosoppressore naturale. Bambini con alti livelli
di TRAIL sono protetti dal loro stesso sistema immunitario, altri invece con bassi livelli distruggono
completamente le ɴĐĞůůƵůĞ .
Dividendo la popolazione in due gruppi a secondo se il TRAIL era ridotto o aumentato vediamo come le
persone che hanno TRAIL alto avevano anche più C-‐peptide quindi avevano lune di miele più lunghe, quelli
che non avevano TRAIL,avevano C-‐peptide e lune di miele più brevi. Quindi possiamo salvare i pediatri di
base che si preoccupano per una diagnosi tardiva dicendo che non è solo la durata di malattia ma è anche il
TRAIL. Altro interessante risvolto di questo lavoro è che se i bambini hanno livelli di TRAIL alti hanno anche
alto livello di znt8. Gli znt8 sono anticorpi protettivi e sono caratterizzati da alti livelli di TRAIL. I bambini che
hanno diabete e sviluppano dopo anni artrite reumatoide vengono trattati dai reumatologi con farmaci
biologici anti linfochine; se utilizzano il farmaco giusto anti linfochina particolare del diabete, questi
bambini vanno in remissione. Il lavoro ha dimostrato che anche dopo anni, se riusciamo a bloccare il
sistema immunitario possiamo bloccare la distruzione delle ɴĐĞůůƵůĞ. Anche altre patologie autoimmuni
sono associate a TRAIL basso, quindi il TRAIL alto riesce ad evitare nel 50% dei casi la tiroidite ma non la
ĐĞůŝĂĐŚŝĂĞŶŽŶů͛ĚĚŝƐŽŶ͘/ůĚŝĂďĞƚĞĂƵƚŽŝŵŵƵŶĞŶŽŶğƵŶƵŶ͛ĞŶƚŝƚăŶŽƐŽůŽŐŝĐĂƵŶŝĐĂĞƐƵůůĂďĂƐĞ
ĚĞůů͛ĂŶĂůŝƐŝĚĞůdZ/>ƉŽƐƐŝĂŵŽdistinguere ͞diabete iper-‐autoimmune͟ e ͞diabete ipo-‐autoimmune͟ e
avere notizie sulla prognosi futura. Naturalmente tutto passa per il sistema HLA anche se il gruppo di lavoro
del prof. Nobili ha studiato il fenotipo CTRLA4 nelle ematopatie autoimmuni soprattutto nelle
piastrinopenie autoimmuni. Hanno dimostrato che un gene ŵŽůƚŽĚŝǀĞƌƐŽĚĂůů͛ŚůĂĐŽƌƌĞůĂǀĂďĞŶĞĐŽŶ
tiroidite, celiachia e piastrinopenia autoimmune e mai con allergie e che , quindi, CTRLA4 può dare diabete
tipo1, celiachia e anche piastrinopenia autoimmune.
Un altro muro è ů͛ĂůŝŵĞŶƚĂnjŝŽŶĞ del bambino diabetico. Essa è molto simile a quella dei bambini senza
ĚŝĂďĞƚĞĐŽŶů͛ƵŶŝĐĂĚŝĨĨĞƌĞŶnjĂĐŚĞĚĞǀĞmangiare piuttosto spesso. Devono mangiare come i non diabetici
che mangiano correttamente, questo può essere difficile visto che è raro che un adolescente di oggi mangi
in maniera sana. Ancora una volta abbiamo lavorato con le mamme facendo in modo che lo scambio delle
merendine a scuola non fosse così problematico nei bambini col diabete. Utilizzando insuline diverse e dosi
diverse per ciascuna merendina possiamo concedere tutte le merendine; abbiamo fatto il calcolo dei
carboidrati che ci dice tramite una formula matematica quanta insulina fare per digerire quel determinato
carico di carboidrati. La formula è: 500/unità giornaliere di insulina che il bambino fa. La formula ci dice
quanti carboidrati saranno metabolizzati da una unità di insulina. Ad esempio, se un bambino fa 50 unità al
ŐŝŽƌŶŽ͕ϱϬϬͬϱϬсϭϬŐĚŝĐĂƌďŽŝĚƌĂƚŝ͕ƐŝŐŶŝĨŝĐĂĐŚĞƵŶ͛ƵŶŝƚăĚŝŝŶƐƵůŝŶĂŵĞƚĂďŽůŝnjnjĂϭϬŐĚŝĐĂƌďŽŝĚƌĂƚŝ͘ƐŝƐƚŽŶŽ
sistemi che ricalcano il calcolo dei carboidrati, esistono opuscoli oppure su internet esistono dei carbo-‐
counting ovvero programmi che vi dicono per ogni carboidrato quanto fare, app per gli smartphone.
ůů͛EdžƉŽğƐƚĂƚŽƉƌĞƐĞŶƚĂƚŽ͞^/K͕͟ƵŶƐŝƐƚĞŵĂůĂƐĞƌĐŽŶĐƵŝƐŝƉƵŶƚĂů͛ĂůŝŵĞŶƚŽĞƐƵůů͛ĂƉƉĐŽŵƉĂƌĞůĂ
ĐŽŵƉŽƐŝnjŝŽŶĞĚĞůů͛ĂůŝŵĞŶƚŽ.
ĐŚĞƉƵŶƚŽƐŝĂŵŽĐŽŶů͛ĂƵƚŽŵazione? Stiamo andando verso il pancreas artificiale, che consiste in un
sensore della glicemia, un microinfusore di insulina e lavora su un algoritmo che fa produrre o meno
insulina a secondo delle esigenze. Il pancreas artificiale viene chiamato, PedarPan ( Pediatric Artificial
Pancreas) e si chiama così ricordando il celebre personaggio e ŝůůŝďƌŽ͞>͛ŝƐŽůĂƉĂŶĐƌĞĂƚŝĐĂĐŚĞŶŽŶĐ͛ğ͘͟
>͛ĂůŐŽƌŝƚŵŽğŵŽůƚŽďƵŽŶŽƋƵĂŶĚŽŝůďĂŵďŝŶŽğĂĚŝŐŝƵŶŽƵŶƉŽ͛ŵĞŶŽƐĞŚĂŐŝăŵĂŶŐŝĂƚŽ͕ďŝƐŽŐŶĂ
avvertire il pancreas che il bambino sta per mangiare. Il nostro gruppo è stato coinvolto in un lavoro
nazionale in cui 30 bambini di età compresa tra 3-‐8 anni hanno partecipato ad un campo scuola a
Bardonecchia. I bambini dovevano avere sempre con se il pancreas artificiale ed avvertire che stavano per
ŵĂŶŐŝĂƌĞ͘EŽŝƐĞŐƵŝǀĂŵŽŝŶĚŝƌĞƚƚĂŝďĂŵďŝŶŝĚĂůůĂ͞ŵŽŶŝƚŽƌŝŶŐƌŽŽŵ͘͟/ŶƚƵƚƚŝŝďĂŵďŝŶŝĂďďŝĂŵŽƌĂŐŐŝƵŶƚŽ
una euglicemia per tutta la durata del campo a Bardonecchia. Il Time ha inserito il pancreas artificiale tra le
grandi scoperte del 2015.
Se un bambino viene da noi con poliuria, polidipsia, iperglicemia, chetoacidosi, non ha i markers
autoimmuni e la proteomica è negativa, che cosa potrebbe avere? Esistono delle forme di diabete
monogeniche ereditarie, che fino a qualche anno fa non si conoscevano. Il diabete tipo 1 non è ereditario,
se vedete in una famiglia più casi di bambini che fanno insulina molto probabilmente la diagnosi è
sbagliata. Come funziona la ɴĐĞůůƵůĂ? Entra glucosio tramite GLUT2, viene attaccato dalla glucochinasi che
ůŽƚƌĂƐĨŽƌŵĂŝŶŐůƵĐŽƐŝŽϲWĞĚĞŶƚƌĂŶĞůůĂŐůŝĐŽůŝƐŝ͘EĞůŵŝƚŽĐŽŶĚƌŝŽĨŽƌŵĂdW͕ů͛dWĐŚŝƵĚĞŝĐĂŶĂůŝĚĞů
potassio della ɴĐĞůůƵůĂ. Questo determina: accumulo di potassio, depolarizzazione della membrana,
apertura dei canali del Ca, entra Ca ed esce insulina proporzionalmente alla quantità di glucosio che è
entrata. Ci può essere un bambino che ha una mutazione a livello di uno di questi fenomeni quindi produrrà
meno insulina. Esistono otto forme di MODY. Una mutazione dei canali del K fa si che essi rimangono
ƐĞŵƉƌĞĂƉĞƌƚŝĞƋƵŝŶĚŝů͛ŝŶƐƵůŝŶĂŶŽŶĞƐĐĞ͖ŝůĚŝĂďĞƚĞŵŽŶŽŐĞŶŝĐŽƌĂƉƉƌĞƐĞŶƚĞƌĞďďĞŝů 2% di tutti i casi, non
è vero, sono molti di più i casi di MODY. La forma più importante è il MODY2, ovvero la mutazione della
glucochinasi. Ci sono delle persone che hanno il sensore della glicemia della ɴĐĞůůƵůĂ alterato, hanno una
glicemia basale superiore a 100 sempre (ricordate che la diagnosi di diabete si fa con una glicemia a digiuno
superiore a 125). Queste persone però se fanno una curva da carico di glucosio, essa è normale perché
stimolando di più il sensore ovviamente producono insulina però hanno una scarsa tendenza alla
ƉƌŽŐƌĞƐƐŝǀŝƚă͘>͛ĞŵŽŐůŽďŝŶĂŐůŝĐŽƐŝůĂƚĂƐĂƌăůŝĞǀĞŵĞŶƚĞƐƵƉĞƌŝŽƌĞĂůŶŽƌŵĂůĞ͕ŵĂƋƵĞƐƚĞƉĞƌƐŽŶĞŶŽŶ
avranno mai le complicanze del diabete. Bisogna demedicalizzarle, ovvero non fare mai terapia. È una
ĨŽƌŵĂĂƵƚŽƐŽŵŝĐĂĚŽŵŝŵĂŶƚĞ͘ŽŵĞƐŽƐƉĞƚƚĂƌĞŝůDKzϮ͍ďďŝĂŵŽŝŶǀĞŶƚĂƚŽŝů͞7ŝĨ͟( seven if), sette
ĚŽŵĂŶĚĞĂƌŝƐƉŽƐƚĂ͞Ɛŝ͟Ž͞ŶŽ͕͟ƐĞĐŝƐŽŶŽƐĞƚƚĞƐŝŝůƉĂziente ha il MODY2, se sono meno di sei su sette è
inutile chiedere la mutazione della glucochinasi perché il sospetto è basso. Chi ha il MODY2 ha il sensore
alterato quindi già in epoca neonatale se un neonatologo in sala parto fa la glicemia, la trova superiore a
ϭϬϬĞƉĞŶƐĂĂƵŶĚŝĂďĞƚĞŶĞŽŶĂƚĂůĞƚƌĂŶƐŝƚŽƌŝŽŵĂŝŶƌĞĂůƚăğDKzϮ͘^ĞŝůďĂŵďŝŶŽĚƵƌĂŶƚĞů͛Ğƚă
pediatrica ha una malattia grave, per esempio una polmonite e fa alte dosi di cortisone potrà avere anche
200 di glicemia e qualche medico stupido glŝĨĂƌăĨĂƌĞů͛ŝŶƐƵůŝŶĂƉĞƌƚƵƚƚĂůĂǀŝƚĂ͘^ĞůĂĚŽŶŶĂŝŶŐƌĂǀŝĚĂŶnjĂ
trova una glicemia superiore a 100, i ginecologi dicono che superiore a 92 è diabete gestazionale mentre
invece è sempre MODY2. Se una donna ha il MODY2, il 50% dei suoi figli sarà mutato come la mamma.
Durante la gravidanza la donna può avere iperglicemia, se il bambino che sta per nascere è sano, nascerà
macrosoma a causa degli alti livelli di glucosio e quindi insulina (fattore di crescita); se il bambino che sta
per nascere è malato comĞůĂŵĂŵŵĂů͛ŝƉĞƌŐůŝĐĞŵŝĂŵĂƚĞƌŶĂŐůŝĨĂƌăďĞŶĞƉĞƌĐŚĠůŽĂŝƵƚĞƌăĂĐƌĞƐĐĞƌĞ͘^Ğ
questa donna troverà un medico che non pensa al MODY2 e la tratta con insulina, abbassa la glicemia e il
bambino nascerà piccolo per età gestazionale e la probabilità che sopravviva un piccolo per età
gestazionale rispetto a un macrosoma è niente, perciò bisogna stare attenti. Per fortuna a Napoli è stata
messa a punto una metodica che con un prelievo alla mamma riesce a isolare cellule fetali che sono passate
o addirittura pezzi di DNA e fa la diagnosi del bambino. Per cui quando pensate a un diabete gestazionale,
ĐŚŝĞĚĞƚĞƐĞŵƉƌĞĚŝĂůƚƌŝĐĂƐŝŝŶĨĂŵŝŐůŝĂĞƐĞĐ͛ğƵŶ͛ĂůƚĂĨĂŵŝůŝĂƌŝƚăĞůĂĚŽŶŶĂğŵĂgra fate fare prima il
prelievo, perché se il bambino e la mamma hanno il MODY2 non vanno trattati, ma anzi demedicalizzati.
Il MODY3 è la mutazione di un fattore nucleare. I bambini nascono con meno ɴĐĞůůƵůĞ pancreatiche. Finché
sono piccoli stanno bene, ma durante la pubertà la produzione di ormoni sessuali che fa aumentare la
glicemia crea una grave iperglicemia, tendenza alla cheto acidosi, glicosuria, poliuria, possibilità di
complicanze. La cura di queste forme è la terapia insulinica. Gli ipoglicemizzanti orali stimolano le cellule
ĐŚĞƌĞƐƚĂŶŽĞƉŽƚĞƚĞƐŽƐƚŝƚƵŝƌĞů͛ŝnsulina con le pillole. Tutti i pazienti con diabete ereditario sviluppato alla
pubertà e che praticano insulina senza markers autoimmuni, devono essere tipizzati per il MODY3 cosi
ƉŽƐƐŝĂŵŽƉƌŽǀĂƌĞĂƚŽŐůŝĞƌĞů͛ŝŶƐƵůŝŶĂĞƉĂƐƐĂƌĞĂůů͛ŝƉŽŐůŝĐĞŵŝnjnjĂŶƚĞŽƌĂůĞ. Il MODY5 è identico al MODY3
ŵĂĐŽŶůĞĐŝƐƚŝƌĞŶĂůŝ͘&ĂĐĐŝĂŵŽĨĂƌĞƐĞŵƉƌĞů͛ĞĐŽŐƌĂĨŝĂĂŝďĂŵďŝŶŝĐŽŶĚŝĂďĞƚĞ non autoimmune scomparso
in pubertà͕ƐĞĐŝƐŽŶŽůĞĐŝƐƚŝƉŽƐƐŝĂŵŽƚŽŐůŝĞƌĞů͛ŝŶƐƵůŝŶĂ͘/ůMODY1 è un miracolo perché i pazienti nascono
macrosomici e ipoglicemici ma piano piano perdono le ɴĐĞůůƵůĞ e in pubertà sviluppano il diabete. In una
famiglia di persone con diabete sviluppato in pubertà che fanno insulina, se da una mamma diabetica nasce
un bambino macrosomico ed ipoglicemico nessuno ci fa caso essendo la mamma diabetica. Quando questo
ďĂŵďŝŶŽĚĂŐƌĂŶĚĞƐƉŽƐĞƌăƵŶĂĚŽŶŶĂŶŽƌŵĂůĞĞĚŚĂƵŶĨŝŐůŝŽŵĂĐƌŽƐŽŵŝĐŽ͕ĂůůŽƌĂĐ͛ğƵŶƉƌŽďůĞŵĂ͘
Abbiamo chiesto ai neonatologi di tutta Italia di darci tutti i macrosomici nati da mamma normale e padre
diabetico, perché in questo modo possiamo fare diagnosi di MODY1.
Proprio nella nostra clinica pediatrica, tanti anni fa ci fu il caso di una bambina di 30 giorni che aveva
sviluppato un diabete identico a quello degli altri bambini. In 30 giorni di vita non era possibile che avesse
un diabete autoimmune. Così cercammo in tutta Italia casi di bambini che avevano sviluppato diabete
ƉƌŝŵĂĚĞůƉƌŝŵŽĂŶŶŽĚŝǀŝƚĂĞĚĞƌĂŶŽϭϭϭ͘^ŝǀŝĚĞƐƵďŝƚŽĐŚĞĐ͛era un picco nei primi mesi e un picco subito
prima del compimento dell͛ĂŶŶŽ͕ĐŽƌƌŝƐƉŽŶĚŽŶŽĂĚƵĞŵĂůĂƚƚŝĞ͗ŝƉŝƶƉŝĐĐŽůŝŶŽŶĂǀĞǀĂŶŽŐůŝĂŶƚŝĐŽƌƉŝ͕
quelli più grandi avevano gli anticorpi. Il diabete tipo1 comincia almeno a sei mesi, tutti gli altri bambini
avevano un diabete non autoimmune ovvero avevano un qualsiasi meccanŝƐŵŽĂůů͛ŝŶƚĞƌŶŽĚĞůůĂɴĐĞůůƵůĂ
alterato fin dalla nascita. >͛ƵůƚŝŵŽďĂŵďŝŶŽĐŽŶƵŶĐĂƐŽƐŝŵŝůĞğŶĂƚŽŝůϮϲͬϭϮ/12, piccolo per età
gestazionale poiché mancava insulina che è un fattore di crescita; cominciò a respirare male, fu trasferito al
Cardarelli ma non poteva essere trasferito nella nostra clinica. Aveva valori di glicemia anche fino 504 di
glicemia e macroglossia. Pratica nella prima settimana terapia insulinica per via endovenosa e
successivamente sottocute. Facciamo gli esami di laboratorio, ovviamente non aveva C-‐peptide perché non
produceva insulina, i markers autoimmuni erano negativi. Qualsiasi gene coinvolto nel funzionamento della
ɴĐĞůůƵůĂ poteva essere alterato. A mano a mano che studiavamo i singoli geni, escludevamo le diverse
forme cliniche associate a queste mutazioni. Nel frattempo il bambino fu trasferito nella nostra clinica,
impiantammo un microinfusore e dopo pochi giorni trovammo la mutazione, aveva la mutazione dei canali
del K che erano sempre aperti. Il bambino produceva insulina ma non poteva uscire. A questi bambini
dando alte dosi di glibenclamide, si potevano risensibilizzare i canali del K. Riuscimmo a somministrare una
goccia di glibenclamide e la glicemia immediatamente scese. Aumentammo man mano le gocce e facendole
ognŝŽƚƚŽŽƌĞŝůďĂŵďŝŶŽƌĂŐŐŝƵŶƐĞů͛euglicemia. I canali del K si trovano anche nei muscoli e questi bambini
ƐŽŶŽĚĞƚƚŝ͞ĨůŽƉƉLJďĂďLJ͕͟ŵŽƐĐŝ͕ƉĞƌĐŚĠŶŽŶŚĂŶŶŽŝĐĂŶĂůŝĚĞů<͘ŽƉŽla somministrazione della
glibenclamide, i bambini mostrano non solo compenso glicemico ma anche notevole miglioramento dei
movimenti.
Oggi come oggi stiamo iniziando a vedere bambini con diabete tipo2, sono bambini obesi che sviluppano
diabete in pubertà. Diagnostichiamo subito un diabete tipo2 perché i markers sono negativi ma soprattutto
ƐŽŶŽŽďĞƐŝ͘hŶƐĞŐŶŽĐŚĞĂŝƵƚĂůĂĚŝĂŐŶŽƐŝğů͛ĂĐĂŶƚŽƐŝŶŝŐƌŝĐĂŶƐ͘ZŝĐŽƌĚĂƚĞĐŚĞů͛ŝŶƐƵůŝŶĂŵĂĐĐŚŝĂůĂƉĞůůĞ͕ƐĞ
una persona obesa produce molta insulina ha il collo striato di nero. La terapia è la metformina.
Abbiamo scritto un lavoro in cui affermiamo che tutte le classificazioni non basate sulla patogenesi prima o
poi scompariranno, ma un ragazzo che ha fatto la tesi con noi ci ha risposto con un articolo intitolato
͞ƐƚĂŶŶŽĐĞƌĐĂŶĚŽŝůŵŝƚŽĚĞůůĂĐĂǀĞƌŶĂ͟ in cui diceva che gli anticorpi non sono i markers del diabete perché
il diabete è dovuto ai linfociti, se volessimo realmente classificare il diabete dobbiamo analizzare i linfociti,
quindi chissà quante persone con il diabete con gli anticorpi hanno una forma genetica e non se ne
accorgono. Secondo il mito della caverna di Platone i prigionieri guardavano le ombre dei soldati che
passavano fuori e credevano che dalle ombre potessero capire cosa accadeva fuori, così non bisogna
cercare gli anticorpi ma capire bene la patogenesi.
Concludiamo dicendo che la diabetologia pediatrica è in rapida evoluzione, che non possiamo mai parlare di
ƵŶ͛ƵŶŝĐĂƉĂƚŽŐĞŶĞƐŝ͕ƵŶŝĐĂŵĂůĂƚƚŝĂ͕ƵŶŝĐĂƚĞƌĂƉŝĂ͕ĐŚĞğĚŽǀĞƌŽƐŽŵĞƚƚĞƌĞĂĚŝƐƉŽƐŝnjŝŽŶĞĚŝŽŐŶŝďĂŵďŝŶŽ
ĐŽŶŝůĚŝĂďĞƚĞƐĞŵƉƌĞƵŶ͛ĂƚƚĞŶƚĂŽƐservazione clinica, esami di laboratorio moderni, consulenti di varie
ďƌĂŶĐŚĞ͕ĐŚĞƐŝĂŵŽƉƌŝǀŝůĞŐŝĂƚŝƌŝƐƉĞƚƚŽĂŝĚŝĂďĞƚŽůŽŐŝĚĞůů͛ĂĚƵůƚŽƉĞƌĐŚĠƐĂƉƉŝĂŵŽůĂƐƚŽƌŝĂĚĞŝďĂŵďŝŶŝĞ
sicuramente siamo anche più motivati.
P E D I A T R I A 09/11/2015
I T T E R O N E O N A T A L E , SE PSI N E O N A T A L E
Prof. M iraglia
A cura di F . G iordano
Ittero fisiologico del neonato: è una manifestazione fisiologica del neonato che si risolve in
circa 7 giorni e che bisogna saper distinguere dalle forme patologiche.
x clinica: si parla di ittero fisiologico quando
o bilirubina indiretta
o insorge non prima delle 36h, quindi non è mai presente alla nascita, nella
maggior parte dei casi compare in terza giornata
o non determina urine ipercromiche e feci ipocoliche
o livello massimo di bilirubina 10-12mg/dl a 3-5 giorni; 15mg/dl nel pretermine
x eziopatogenesiO¶DXPHQWDWRFDULFRGLELOLUXELQDDOLYHOORHSDtico è legato
sostanzialmente a
o aumento attività eme-ossigenasi: il neonato ha un insufficiente apporto
alimentare nei primi giorni di vita, infatti molto spesso si attende la montata
lattea da parte della madre e nel frattempo si cerca di non somministrare un
latte adattato per evitare di sensibilizzare il bambino alle proteine del latte dal
punto di vista allergenico, pertanto nelle primissime ore di vita il bambino è a
digiuno e questo contribuisFHDOO¶LQVRUJHQ]DGHOO¶LWWHURILVLRORJLFR
o aumentata emolisi: nel neonato vi è un numero di eritrociti molto più elevato e
ciò determina riduzione della vita media degli eritrociti che si traduce in un
incremento dei processi emolitici
o aumento circolazione entero-epatica: dovuto ad una immaturità della flora
batterica intestinale ed un incremento della attività della beta-glucuronidasi
o deficit funzionale epatico: dovuto a
deficit di ligandina -> deficit di captazione
deficit di coniugazione epatica
modifiche del circolo alla nascita che determinano una riduzione
GHOO¶DSSRUWRGLVDQJXHDOIHJDWR.
T erapia:
x fototerapia: luce in grado di indurre isomerizzazione della bilirubina rendendola
idrosolubile e quindi eliminabile senza necessità di coniugazione epatica.
x trasfusione: si rende necessaria nel caso di mancata risposta al trattamento con
fototerapia o in FDVRGLPDODWWLHHPROLWLFKHFRPHO¶LQFRPSDWLELOLWj5KRG$%
SE PSI N E O N A T A L I
C linica:
x sintomi generali: pallore, letargia, ittero, febbre, ipotermia, ipoglicemia, acidosi,
iperlattacidemia
x sintomi respiratori: tachipnea, crisi di apnea, cianosi, tachicardia/bradicardia
x sintomi cutanei: ematomi/petecchie, sanguinamento nei punti di prelievo
x sintomi gastrointestinali: vomito, rifiuto alimentazione, distensione addominale,
vomito biliare, diarrea.
Esami di laboratorio:
x PCR/PCT
x emocromo
x esami colturali (emocultura, urocultura, coltura del liquor cefalo-rachidiano, ecc.).
T erapia:
x sepsi precoce: ampicillina + gentamicina per via endovenosa
x sepsi tardiva: vancomicina + gentamicina per via endovenosa.
Chetoacidosi diabetica.
Iperglicemia, iperlipemia, iperchetonemia sono i primi sintomi del
bambino con diabete.
Iperglicemia: quando supera i 180 mg/dl esce zucchero con le
urine, quindi il bambino inizia ad avere glicosuria e bisogna dare
acqua, quindi poliuria osmotica, che porterà a polidipsia. Fin
quando il bambino beve quanto urina tutto ok, ma quando non
riesce a bere più quanto urina allora comincia la disidratazione, che
può essere di grado variabile. Che il bambino sia in uno stato di
disidratazione ce ne accorgiamo con alcune semplici prove, come
TXHOODGHOO¶XQJKLD (FKHFRQVLVWHQHOSLHJDUHO¶XQJKLDGHObambino
dalla parte della punta finché la lamina ungueale non diventa
bianca, per poi rilasciare ed osservare il tempo in cui impiega a
tornare rossa, il tempo normale è di 1.5-2 secondi, più tempo ci
vuole per tornare rossa e più è grave la disidratazione), oppure
andando ad esaminare la cute che qDQHODVWLFDF¶qLSHUSQHD
ipopotassemia (perché il potassio si perde con le urine). Nel caso
GHOO¶LSRSRWDVVHPLDSHUzLOYDORUHGLODERUDWRULRGHYH essere
VHPSUHYDOXWDWRSHUO¶DFLGRVLSHUFKpVHDEELDPRXQSD]LHQWHFRQ
7.4 di pH (quindi non in acidosi) allora il valore di laboratorio del
potassio è corrispondente a quello reale, mentre se il bambino è in
acidosi allora il valore del potassio è in eccesso rispetto a quello
vero, e per questo motivo bisogna togliere 0.6 mEq per ogni punto
di pH in meno rispetto al valore di 7.4 (quindi con un pH di 7.2
dobbiamo togliere poco più di 1 al valore del potassio che ci ha dato
il laboratorio, così da stimare quello reale).
/¶LSRSRWDVVHPLDSRUWDDVWDVLLQWHVWLQDOHTXLQGLVLKDVWLSVLDO
fonendo non si sentono borborigmi).
$QFKHLOVRGLRSXzHVVHUHIDOVRPDDFDXVDGHOO¶LSHUJOLFHPLD
perché essendoci molto zucchero nel sangue questo richiamerà
acqua, e quindi tutti gli elettroliti vengono diluiti, portando ad una
sodemia più bassa rispetto a quella che avremmo in condizioni
normali. 3HUTXHVWRPRWLYRF¶qXQDIRUPXODFKHGLFHGLDJJLXQJHUH
2.5 mEq di sodio al valore riscontrato al laboratorio, per ogni 100 di
glicemia al di sopra dei 100 (quindi con una glicemia di 200, si
aggiunge 2.5 al valore del sodio riscontrato al laboratorio per avere
ODVRGHPLDUHDOH/¶LSHUJOLFHPLDSRUWD9(6DXPHQWDWDDQFKH-
40 di VESSRUWDQGRDGXQ¶HUUDWDGLDJQRVLGLPDODWWLDLQIHWWLYD
ipertrigliceridemia (con un siero lattescente perché pieno di
trigliceridi, ed addirittura a volte si ha difficoltà ad effettuare il
prelievo).
/¶LSHUFKHWRQHPLDSRUWDDGDOLWRDFHWRQHPLFRTXLQGLLOEDPELQR
FRPLQFLDDSX]]DUHGLDFHWRQH$GRJJLF¶qXQQXRYRDSSDUHFFKLR
che permette la valutazione della chetonemia e della glicemia
insieme, e si può classificare la chetoacidosi sulla base della
chetonemia: chetoni tra 0.6 e 2 = bassa; tra i 2 e i 4 = media;
superiore a 4 = grave. Questo è uno strumento utilissimo, perché
con una goccia di sangue riusciamo a capire se il bambino è in
chetoacidosi, ma anche se sta guarendo, tramite misurazioni ad
ogni ora, valutando semplicemente il livello dei chetoni nel sangue.
/¶LSHUFKHWRQHPLDSRUWDDUHVSLURGLNXVVPDXO (perché il bambino
cerca di eliminare i corpi chetonici grazie alla respirazione).
Paradossalmente quando arriva un bambino in coma può non
essere iperpnoico, ma se gli diamo bicarbonato sufficiente a
produrre corpi chetonici, ed il bambino inizia a migliorare, può
improvvisamente peggiorare dal punto di vista del respiro,
cominciando a respirare affannosamente (ma in realtà è un
miglioramento, perché quando era in coma non riusciva a produrre
e liberare corpi chetonici col respiro). Per questo motivo non
bisogna mai intervenire con ossigenoterapia perché gli impediamo
di produrre corpi chetonici, non bisogna mai somministrare anti-
emetici perché tramite il vomito il bambino elimina acido cloridrico,
elimina idrogenioni e migliora il suo pH. Il vomito, quindi, è un altro
sintomo della chetoacidosi diabetica, ed è un meccanismo di
FRPSHQVRFKHO¶RUJDQLVPRPHWWHLQDWWRSHUOLEHUDUVLGHJOL
idrogenioni e migliorare il pH. I corpi chetonici hanno un particolare
tropismo, inoltre, per alcuni recettori presenti sulla mucosa
addominale, provocando un dolore molto intenso, quindi nella
chetoacidosi avremo dolori addominali. Infine, sono proprio i corpi
chetonici che determinano il coma, il quale viene valutato in base
alla Glasgow Coma Scale, che è una scala di valutazione utilizzata
per tenere traccia dell'evoluzione clinica dello stato del paziente in
coma. Essa si basa su tre tipi di risposta agli stimoli (oculare,
verbale e motoria) e si esprime sinteticamente con un numero che
è la somma delle valutazioni di ogni singola funzione. Il massimo
punteggio è 15 e il minimo 3 che indica un profondo stato di
incoscienza. /¶LSHUFKHWRQHPLDSRUWDXQDOHXFRFLWRVLQHXWURILOD
perché i neutrofili sono attratti dal pH basso nel sangue, e dai vari
organi in cui sono presenti i neutrofili si riversano nel sangue
(possiamo trovare anche 12.000 bianchi, con il 90% di neutrofili).
,QILQHO¶LSHUFKHWRQHPLDFRPSRUWDLSHUDPLODVHPLDFKHSRWUHEEH
erroneamente indurre a pensare ad una pancreatite).
Altri sintomi sono XQDFHIDOHDLQWHQVDOHJDWDDOO¶LSHUJOLFHPLD
febbre (dovuta alla disidratazione), padiglioni auricolari rosso accesi
DFDXVDGHOO¶DFLGRVLPXFRVHDULGHHSXzHVVHUYLFDQGLGRVL
mucocutanea.
In base ai sintomi descritti, i possibili errori diagnostici che possono
essere commessi sono la diangosi di asma (per il respiro di
kussmaul), IVU (per la poliuria, ma in realtà nelle ivu vi è
polliachiuria), gastroenterite (per i dolori addominali), pancreatite
DFXWDSHUO¶LSHUDPLODVHPLDDSSHQGLFLWHDFXWDVWDVLintestinale,
ves aumentata, vomito, dolori addominali).
La terapia fondamentalmente è data da insulina e liquidi (IN
PRIMIS i liquidi), quindi soluzione fisiologica, per migliorare la
disidratazione HO¶HTXLOLEULRHOHWWUROLWLFR, ed in cui metteremo il
potassio. Quando la glicemia, dopo alcune ore, sarà scesa sotto i
250 mg/dl daremo al paziente diabetico una glucosata, perché
ELVRJQDGDUJOL]XFFKHURFKHO¶LQVXOLQDVIUXWWHUjFRPHVXEVWUDWR. Non
bisogna mai usare bicarbonato (la chetoacidosi diabetica è l¶XQLFD
condizione nella quale si ha una chetoacidosi gravissima in cui non
bisogna usare il bicarbonato), perché è stato dimostrato che il
bicarbonato dà edema cerebrale. Il motivo per il quale non bisogna
dare bicarbonato è che già dando insulina e glucosio si blocca la
distruzione dei grassi, così non si formano più corpi chetonici e di
conseguenza si ristabilisce il pH normale in poche ore. Inoltre, il
sistema nervoso ha un controllo autonomo del pH, in una
condizione di chetoacidosi totale, il cervello può avere un pH
normale, così il bicarbonato che passa la BEE innalza il pH
portando ad alcalosi e in 12 ore edema cerebrale.
Auxologia
Ci sono delle piccole regole, molto banali, da ricordare nel periodo
di accrescimento, che permettono una stima semplicistica del peso
di un bambino :
- i bambini a 5 mesi raddoppiano il peso della nascita, ad 1 anno lo
triplicano e a 2 anni lo quadruplicano
- GDLDLDQQLVLSXzULFRUUHUHDOODIRUPXOD³HWj
´SHUstimare
il peso del bambino (quindi un bambino di 4 anni = 16 chili)
Intorno ai 9 anni comincia la prima spinta puberale (nelle donne
prima che negli uomini), pertanto subentrano altri fattori che non
permettono calcoli così semplicistici.
/¶DQDPQHVLauxologica (vedi slide) va ad indagare, oltre ai
parametri validi per tutti i tipi di anamnesi, il periodo della
gravidanza e del post-parto.
Con la visita auxologica andiamo a valutare, in rapporto ai vari
SHULRGLGHOO¶DFFUHVFLPHQWRDOFXQLSDUDPHWULWUD cui:
- O¶DVSHWWRILVLFRSHUYDOXWDUHDGHVHPSLRODSRVVLELOLWjGLXQ
nanismo)
- peso
- statura (in piedi e da seduto)
- circonferenza cranica (fondamentale da valutare, perché ci
permette di monitorare il regolare accrescimento delle strutture
cerebrali, sospettare eventuali patologie)
- composizione corporea
- rilevazione dello stato puberale (che sarà differente nei due sessi)
- rilevazione del grado di maturazione biologica (andando a valutare
il fegato, la milza, padiglioni auricolari)
- standard di crescita (In genere un bambino nel primo anno di vita
cresce di circa il 50% rispetto alla sua statura alla nascita (che
solitamente è di circa 50 cm, aumentando nel primo anno di 2-2.5
cm al mese), mentre nel secondo anno l'accrescimento è di circa 1
cm al mese (ed al termine dei 2 anni, solitamente, il bambino ha
raggiunto circa la metà di quella che sarà la sua statura definitiva),
tendendo progressivamente a decrescere negli anni successivi per
ri-aumentare poi sensibilmente all'età puberale. Un aumento in
altezza apprezzabile termina nelle femmine al sedicesimo-
diciottesimo anno, e nei maschi al ventesimo-ventiduesimo anno).
- target zone
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27/11/2015
Celiachia Prof Nobili
In passato la celiachia veniva intesa come una patologia legata allo svezzamento.
Il lattante a 4-5 mesi veniva svezzato - sYH]]DUHVLJQLILFDGDUHXQöDOLPHQWD]LRQHFKH
non sia solamente XQöDOLPHQWD]LRQHODWWHD - quindi si cominciavano a introdurre i
farinacei i quali contenevano glutine, il lattante sensibile al glutine- celiaco- aveva
una diarrea cronica.
Erano bambini che classicamente si presentavano con pancioni grossi, le gambe
piccole, quindi bambini che andavano incontro a una malnutrizione.
Un quadro clinico di questo genere al giornRGöRJJLQRQVLYHGHSL.
La celiachia ha dei volti clinici che sono estremamente vari, anche in rapporto a
quello che col tempo si è venuto a sapere.
Quindi classicamente la celiachia era identificata con una diarrea cronica, cioè
prima si intendeva come una patologia legata essenzialmente al tratto
gastroenterico, invece attualmente si parla di celiachia come di una malattia
VLVWHPLFDTXLQGLOöaspetto del malassorbimento, cioè della diarrea è solo un aspetto
OHJDWRDOOöDSSDUDWRJDVWURHQWHULFR.
1
GLIILFLOPHQWHVRQRULIHULWHDOOöDSSDUDWRJDVWURHQWHULFRPDFKHFRPXQTXHVRQRXQD
spia della condizione celiaca.
2
8QöDQHPLDIHUURFDUHQ]LDOHUHVLVWHQWe alla terapia con ferro per via orale può essere
DQFKHOöXQLFDHVSUHVVLRQHTXDQWRPHQRLQL]LDOHGLFHOLDFKLD
,QIDWWLQHOSURWRFROORGLDJQRVWLFRGHOOöDQHPLDVLGHURSHQLFDUHIUDWWDULDSUHYLVWROR
screeening per la celiachia.
-Dolori addominali ricorrenti che non recedono con la corretta alimentazione e
UHJRODUL]]D]LRQHGHOOöDOYR
Non esiste il binomio assoluto celiachia-diarrea, addirittura ad oggi esistono anche
bambini obesi con la celiachia.
-Stipsi ostinata cronica che non risponde al trattamento
-Ipertransaminasemia non altrimenti spiegabile
-Afte, stomatiti recidivanti, ipoplasia dello smalto
-Alopecia, dermatite di Duhring, psoriasi.
-Ritardo nello sviluppo puberale
-Dolore articolare, astenia, artriti
-Rifiuto del cibo contenente glutine.
Come si può osservare sono tutte manifestazioni di una patologia sistemica e non
solo relegata al tratto gastroenterico.
Istologia
Nel passato la patologia non era accettata se non veniva fatta anche la biopsia
duodeno-digiunale, il quadro clinico era di entità differente in rapporto
DOOöDSSLDWWLPHQWRGHOODPXFRVDHFRPHWXWWHOHSDWRORJLHGHOODPRUIRlogia
GHOOöHQWHURFLWDHUDVRWWRSRVWDDXQDFODVVLILFD]LRQHGHWWDFODVVLILFD]LRQHGL0DUVK.
4
La biopsia duodenale si fa attraverso il sondino naso-gastrico, quindi attraverso
Oö(*'6esofago-gastro-duodenoscopia), in genere si vanno a pinzettare tre diversi
punti della mucosa fra cui il bulbo.
La patologia è descritta come appiattimento dei villi con infiltrazione di linfociti,
macrofagi e LQUDSSRUWRDOOöHQWLW
GHOOöLQILOWUD]LRQHHGHOOöDSSLDWWLPHQWRFLVRQRLYDUL
stadi della classificazione.
Attualmente ci sono linee guida:
Sospetto clinico
Basso Alto
Negativo Positivo
5
Possiamo cominciare la dieta senza glutine con la certezza che si tratti di celiachia,
qualora ci troviamo in queste condizioni:
-se il paziente è sintomatico
-se è geneticamente predisposto, quindi HLA DQ2-DQ8 positivo
- se gli anticorpi antitransglutaminasi sono per lo meno 10 volte più alti dei valori
limite (una certa quota modestissima di questi anticorpi e anche di quelli
antiendomisio sono presenti in tutta la popolazione, anche in quelli non celiaci)
- se gli anticorpi antiendomisio sono positivi.
In questi casi la diagnosi di celiachia è certa, addirittura potremmo fare una
FRUUHOD]LRQHSRVLWLYDFRQXQöLSRWHWLFDHYHQWXDOHLVWRORJLDHSHQVDUHDGXQD
classificazione di grado alto nella scala di Marsh.
6
Quale è la catena patogenetica che porta a questa patologia?
'4OHJDLOIUDPPHQWRSHSWLGLFRGHOOöDQWLJHQHHORYDDSUHVHQWDUHDLOLQIRFLWL7FKH
determinano XQöDOWHUDta risposta immunitaria a livello della mucosa intestinaleÆ
FöXQDWHPSHVWDFLWRFKLQLFD Æ abnorme risposta infiammatoriaÆinfiammazione
della mucosaÆappiattimento dei villi.
/öXQLFDterapia OöHVFOXVLRQHGHOJOXWLQHGDOODGLHWDQRQHVLVWRQRIDUPDFLFKH
possano agire sulla malattia.
Attenzione alle fonti occulte di farina perché il glutine è spesso usato come
addensante, per esempio gli insaccati contengono glutine.
Alimenti vietati: farina di frumento, segale, malto, birra e lievito di birra e altri
DOLPHQWLSHUFXLELVRJQDJXDUGDUHOöHWLFKHWWD, esempio la maionese.
Addirittura in alcuni farmaci è contenuto il glutine, esempi: Macladin (macrolide),
Betotal e Fenistil
NB: attenzione alle pizzerie che fanno pizza senza glutine, non basta non usare il
JOXWLQHELVRJQDDYHUHOöDFFRUWH]]DGLQRQXVDUHORVWHVVRIRUQRRJOLVWHVVLXWHQVLOL
per evitare la contaminazione. Esiste la cultura della preparazione senza glutine!
7
Diarrea acuta
È la 1° causa di mortalità nei paesi sottosviluppati perché la terapia unica delle
diarree non infettive è la reidratazione HOöHTXLOLEULRGHJOLHOHWWUROLWL
Si moriva di diarrea acuta DQFKHLQ,WDOLDQHJOLDQQLö-LQL]LRDQQLö3HUFK"
Il fabbisogno idrico di un lattante nel primo anno di vita è circa 110-115 mL di
acqua al giorno, un bambino di 10 Kg ha bisogno di oltre 1-1,5 L di acqua al
giorno.
Per una diarrea molto profusa, la terapia prevede che, oltre a garantire il fabbisogno
giornaliero, bisogna reintegrare le perdite che possono arrivare anche al 20-30%
del peso corporeo, un bambino quanto più piccolo è, maggiore è la quantità
Göacqua di cui è composto. Gli adulti hanno 50-60% di acqua.
%XWWHUIO\OöDJRFKHKDSHUPHVVRGLDYHre un accesso venoso in questi bambini, ma
ILQRDOODILQHGHJOLDQQLö- LQL]LRDQQLö0 non esisteva, quindi si faceva
ipodermoclisi cioè si metteva a livello della coscia la þ. con un ago molto grande
sotto pelle e quindi si formava una bozza enorme e OöDVVRUELPHQWRHUDTXDVL]HUR
Quindi era difficile garantire il fabbisogno giornaliero e reintegrare le perdite in
questo modo.
3ULPDGHOOöDYYHQWRGHOEXWWHUIO\TXLQGLVLPRULYDDQFKHGDQRLSHUXQDEDQDOH
gastroenterite perché la reidratazione per via orale molto spesso non bastava.
8
Se un bambino pesa10 Kg, dobbiamo garantirgli il fabbisogno cioè 1.5L, se
arriviamo al 40-50% del peso, cioè 400-500mL di liquidi, la terapia che prevede
una corretta idratazione deve garantire al bambino circa 2L di liquidi al giorno.
Patogenesi
Ci sono due modelli principali:
-La diarrea osmotica
-La diarrea secretiva
Manifestazioni extraintestinali:
-,QIH]LRQLGHOOöDSSDUDWRUHVSLUDWRULRPXFRVLWL
-OMA: otite media acuta
-IVU: infezioni delle vie urinarie
-Meningiti
Ma la diarrea ci può stare dappertutto!!
/öDFTXDWRWDOHDOODQDVFLWDrappresenta i 2/3 (se non i 3/4), cioè circa 70% del peso
FRUSRUHRFRQOöHW
GLminuisce fino ad arrivare al 45% negli anziani.
Quando la diarrea non è una gastroenterite cioè non è associata al vomito, anche se
con perdite cospicue è possibile reidratare il bambino per via orale, se è associata al
vomito è necessario accedere alla via parenterale.
ESPGAN (Società Europea di Gastroenterologia Pediatrica) ha stabilito dei criteri (le
dosiOöRVPRODULW
HFF) a cui devono obbedire i preparati di soluzioni idriche ed
elettrolitiche che si usano per la via orale, quindi il glucosio e altri elettroliti.
9
TBC
PROF MIRAGLIA-‐PEDIATRIA
30 nov 2015
Malattia antica che conosciamo da tanto tempo. Purtroppo quello che diceva un grande scienziato ne 1964
si è rivelato assulutamente sbagliato perchè pronosticava che la tbc fosse una malattia eradicabile invece
ancora oggi è una malattia importante: la prevalenza è di 2 miliardi, l'incidenza è di 8-‐10 milioni di casi per
anno, la mortalità 2 mln/anno (senza contare gli affetti da HIV) e circa il 30% di queste morti è evitabile.
A distanza di 150 anni dalla scoperta del bacillo tubercolare rimane la prima causa di morte da singolo
agente infettivo. Mentre malattie importanti come la polio, l'infezione da meningococco, la difterite o il
colera sono in trend decrescente, altre virali come l'ebola sono in incremento, la tbc tende ad essere
persistente negli anni. Le cause di questo andamento sono rappresentate nei paesi emergenti dall'HIV,
dalla mancanza dei farmaci e della famacoresistenza, problemi geopolitici e sociali, la malnutrizione; nei
paesi industrializzati c'è lo smantellamento della rete pubblica per quanto riguarda la tbc e il problema
dell'immigrazione.
Nel 2005 la maggior parte dei casi di tbc si manifesta specie in India e Cina, ma è estremamente presente
anche in Africa quindi è un problema importante.
Eziologia
L'agente eziologico della tubercolosi è il M. Tubercolosis dei quali la forma Hominis è quella più importante.
E' un patogeno intracellulare che si trasmette da uomo a uomo e le caratteristiche sono la richezza di lipidi
da parete che determina l'alcol-‐acido resistenza e la lenta replicazione (che condiziona l'infezione). Il
sistema immunitario reagisce al batterio come corpo estraneo dando una risposta molto articolata e gran
parte degli antibiotici comunemente usati sono inefficaci nei suoi confronti.
Dal punto di vista patogenetico abbiamo tre stadi: esposizione, infezione e malattia.
L'esposizione può determinare due situazioni: da un lato l'infezione, quando il micobatterio prolifera nello
spazio intracellulare e vengono reclutate le cellule infiammatorie, però è anche possibile avere una non
infezione quando i macrofagi alveolari uccidono i batteri. La differenza tra le due situazioni è legata alla
virulenza dei bacilli, alla carica batterica e allo stato del sistema immunitario. Successivamente, nel
momento in cui abbiamo un infezione, nel 95% dei casi i linf. T sono in grado di controllare l'infezione
dando un infezione latente cioè la presenza del micobatterio controllata dal sistema immunitario per tutto
il resto della vita; possiamo anche avere, in una minoranza dei casi, la malattia attiva sintomatica. Anche nel
caso dell'infezione latente possiamo avere dei casi di riattivazione, dovuti a difetti del controllo linfocitario,
fortunatamente in una minoranza di casi.
L'esposizione prevede che il paziente abbia avuto un contatto con un adolescente o un adulto, noto come
caso indice, affetto da tbc in fase contagiosa sospetta o documentata ma prevede un quadro
completamente negativo con Mantoux negativa, EO negativo e esame RX torace negativo; si parla di
infezione quando il soggetto che inala il micobatterio, casomai che ha una virulenza alta o con una carica
batterica elevata oppure in caso di deficit del sistema immunitario, ecco che il micobatterio riesce a non
essere distrutto dai macrofagi, anzi si replica, e a penetrare nelle strutture linfoghiandolari associate, quindi
il bambino risulta positivo alla Mantoux, EO negativo e RX toraco o negativa oppure positiva con granulomi,
calcificazioni parenchimali o linfonodali (in particolare mediastinici). Nell'infezione lo sviluppo dell'immunità
specifica e l'accumulo dei macrofagi attivati porta alla formazione del granuloma, il cosiddetto tubercolo,
dal quale prende il nome la malattia, sito nel complesso primario, dove abbiamo sia linfociti, sia macrofagi,
sia cellule epiteliodi che cellule giganti; il centro del tubercolo è caratterizzato da un focolaio di necrosi
caseosa che confina il micobatterio. Il soggetto che supera l'infezione, a questo punto, ha il vantaggio di
possedere un'immunità acquisita verso il batterio ma c'è sempre lo svantaggio che può aversi una
riattivazione dei batteri dormienti, rischio che può aversi anche per tutta la vita. "Il periodo di incubazione
della tbc può variare da poche settimane a una vita intera". Si parla di tbc attiva quando abbiamo uno stato
di malattia clinicamente, batteriologica e radiologica manifesta a livello polmonare, sottoforma di
complesso primario, o extrapolmonare.
I linfociti T svolgono un ruolo essenziale nella patogenesi, perchè il batterio è intracellulare quindi la
risposta in questi casi è soprattutto cellulo-‐mediata; i linfociti helper amplificano la risposta al
microorganismo soprattutto attraverso la produzione di IFN-‐gamma reclutando altre cellule
dell'infiammazione: se un soggetto è HIV+ o anziano o anche in terapia immunosoppressiva questo
controllo non viene esercitato in maniera corretta e costante con sviluppo della malattia.
Per quanto riguarda le forme di malattia attiva, possiamo avere delle situazioni differenti.
malattia primaria: è una espressione tipica dell'età pediatrica ed è il risultato dell'infezione iniziale del
batterio e comporta a livello dei campi medi e inferiori la tipica adenopatia ilare, reperto radiologico per il
quale va sempre sospettatta la possibilità di tbc, e il complesso primario, che nella maggior parte guarisce
spontaneamente mentre nei soggetti immunocompromessi può svilupparsi la forma miliare.
Forma postprimaria: quando c'è una infezione latente che, per una riduzione del controllo da parte dei
linfociti, porta i micobatteri, che sono quiescienti, a riattivarsi manifestando la malattia che, a livello
polmonare, si manifesta specialmente a livello apicale, con situazioni estremamente variabili da piccoli
infiltrati a grandi caverne, per le quali il contenuto necrotico è liberato nelle vie aeree potendo dare
localizzazioni satelliti con la cosiddetta polmonite tubercolare. Quindi quadri clinici estremamente variabili.
Sintomatologia
Nelle fasi precoci abbiamo la tipica febbricola intermittente, la sudorazione notturna, la perdita di peso,
l'anoressia, l'astenia, il malessere generale. Poi il quadro si arricchisce con tosse generalmente produttiva
con essudato mucopurulento, emottisi, dolore toracico se c'è un interessamento subpleurico e dispnea se
la malattia è estesa. Dal punto di vista obiettivo non abbiamo reperti tipici così come dal punto di vista del
laboratorio. Al di la delle forme polomanari possiamo avere forme extrapolmonari, più frequenti in questi
ultimi anni, con localizzazione linfonodale, pleurica, urogenitale, ossea, articolare, peritoneale, meningea.
La loro incidenza è in crescita perchè sono legate, come nei soggetti HIV, alla diffusione ematogena.
Diagnosi
La microscopia diretta può indirizzarci verso una diagnosi presuntiva osservando bacilli acido-‐resistenti;
inoltre la presenza di microorganismi a livello dell'espettorato o del BAL sono segni prognostici svavorevoli
oltre che segni di massima infettività.
Per quanto riguarda l'esame colturale, sono necessarie 4-‐8 settimane per ottenere la crescita del
microorganismo ed avere quindi una diagnosi definitiva anche se esistono dei sistemi per ridurre a tutto a
2-‐3 settimane; i campioni diagnostici provengono dal tessuto o dal liquido di lavaggio.
Le linee guida sulla tbc dettate dall'America Toracic Society consigliano l'analisi di tre campioni prelevati in
momenti diversi ma studi recenti hanno dimostrato che ciò non aumenta la sensibilità diagnostica
dell'esame. E' possibile la duplicazione degli acidi nucleici che ha il grande vantaggio di farci fare diagnosi in
poche ore ma è una metodica poco usata perchè ha bassa sensibilità ed alti costi.
Il problema della tbc è anche un problema di resistenza per la quale i farmaci che vengono inizialmente
utilizzati quali rifampicina, isoniazide e etambutolo possono mostrare nel tempo una perdita di efficacia e
se il paziente non risponde bisogna ricorrere ad altri farmaci; quindi bisogna condurre anche i test di
sensibilità ai farmaci che richiedono almeno tre settimane.
L'esame radiologico è importante nella diagnosi di malattia attiva ed è molto spesso quello che accende, in
soggetti con sintomi respiratori aspecifici, il sospetto, con i tipici infiltrati, le caverne e l'adenopatia ilare o
un coinvolgimento anche dei lobi superiori. Spesso però la radiografia può dal punto di vista tecnico
possiamo avere tante variabili.
Per la diagnosi di infezione latente possiamo usare la Mantoux, che viene usata nello screening
dell'infezione latente, ed ha una sensibilità ed una specificità limitata ma è l'esame che viene fatto nello
screening. Il soggetto che ha avuto un contatto con il micobatterio presenta a distanza di 48-‐72h una
papula; va misurato bene l'infiltrato perchè esistono dei cut-‐off per gruppi di rischio: mentre un soggetto
senza fattori di rischio deve avere una papula superiore a 15mm, nei soggetti che presentano situazioni
differenti (immigrati, tossicodipendenti, leucemici, diabetici) si ritiene positiva la Mantoux per valori
superiori ai 10mm; nei soggetti HIV+, trapiantiati o immunodepressi è ritenuta positiva una papula
superiore ai 5mm così come nei soggetti che hanno una radiografia suggestiva per tubercolosi oppure che
hanno avuto un contatto recente con soggetti infetti. E' possibile avere falsi positive per cross-‐reazioni con
altri micobatteri, per vaccinazione precedente con BCG e per difetti di somministrazioni; falsi negativi sono
possibili se il soggetto prende farmaci (specie corticosteroidi), per difetti di somministrazione specie nei
neonati.
Abbiamo poi test in vitro che misurano l'IFN-‐gamma rilasciato dai linf. T in risposta agli antigeni tubercolari
o al BCG; in questa maniera possiamo scrutare quei falsi positivi dovuti a precedenti vaccinazioni. Quello
che si usa comunemente è il Quantiferon, che misura l'IFN-‐gamma prodotto attraverso la tecnica ELISA, che
ha una sensibilità del 98% ed una specificità altrettanto elevatissima del 98%.
Profilassi e Terapia
E' possibile vaccinare i soggetti esposti o eseguire un trattamento farmacologico nei casi di infezione
latente, obbligatorio ovviamente quando il soggetto è sintomatico.
La profilassi prevede anche la sorveglianza e l'individuazione dei gruppi ad alto rischio. In questi viene oggi
praticata la vaccinazione con Bacillo di Calmette-‐Guarin, un ceppo attenuato di M. bovis. E' raccomandata
alla nascita nei paesi con alta prevalenza di tbc. L'efficacia è bassa ma determina nel bambino la protezione
dalle forme severe come la meningite tubercolare. E' una vaccinazione normalmente priva di effetti
collaterali (manifestazioni locali e linfadenti nel 0-‐10% dei casi) che determina una positività alla Mantoux
che però dimiunisce col passare degli anni. Tutto questo ha l'obiettivo di andare a bloccacare la
progressione della malattia, perchè, oltre agli otto milioni di casi conclamati annui, come detto abbiamo
due miliardi di persone infette che rappresentano un'epidemia nascosta. La terapia è effettuata in quei
soggetti che hanno la malattia quiesciente, o nei gruppi a rischio, che possono essere trattati con farmaci
quali isoniazide, con durata del trattamento particolarmente lunga; esistono schemi terapeutici nei quali si
comincia da un dosaggio più elevato per i primi due mesi e poi viene ad essere ridotto, e poi la rifampicina
per 6 mesi. Questo tipo di trattamento da una bassa incidenza di effetti collaterali ma purtroppo la lunga
durata del trattamento fa si da determinare un'alta percentuale di pazienti che abbandonano il trattamento
prima del suo completamento, quindi la compliance è particolarmente bassa.
Per quando riguarda la terapia della malattia attiva, bisogna considerare che la tbc attiva non trattata può
portare a morte in poche settimane o mesi ma può anche portare ad una remissione spontanea in base alla
virulenza del batterio, alla carica e alle difese dell'ospite. Dal punto di vista della contagiosintà studi clinici ci
dicono che già dopo meno di due settimane di trattamento ben condotto il soggetto non è più contagioso.
Quando si tratta di terapia si parla di almeno due farmaci perchè c'è un'elevata insorgenza di resistenze ed i
tempi di trattamento sono particolarmente lunghi; i farmaci più importanti sono la rifampicina, la
pirazinamide, l'isoniazide e l'etambutolo che agiscono in maniera differente. Uno di quello che viene
utilizzato costantemente è la rifampicina e ci sono poi scuole di pensiero che prediligono l'associazione con
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l'etambutolo o con l'isoniazide, ci sono soggetti resistenti anche a trattamenti con tre farmaci. Esistono
questi ceppi multiresistenti che influenzano la prognosi; normalmente però in un soggetto
immunocompetente avere una chemioresistenza primaria è infrequente (1%) e ciò avviene in quei soggetti
che hanno già svolto una terapia combinata e tutto questo è legato al fatto che le cure sono estremamente
lunghe e molto spesso non c'è compliance (cura fatta a poussè, cura drasticamente ridotta). In Italia il 40%
raggiunge la guarigione clinica.
Conclusioni
La tbc nonostante se ne auspicasse l'eradicazione è ancora oggi una delle principali cause di morte del
mondo.
La diagnosi eziologica di tbc si basa sull'identificazione dell'agente patogeno in campioni istologici ma 1/3
dei casi rimangono istologicamente negativi.
La terapia della malattia attiva prevede schemi terapeutici a più farmaci per aumentare le probabilità di
successo e limitare l'insorgenza di resistenze.
L'infezione tubercolare latente che fin ora poteva esser dimostrata solamente con la Mantoux, scarsamente
sensibile e specifica, è stata facilitata dalla possibilità di utilizzare dei test in vitro in grado di superare tutti i
limiti correlati all'intradermoreazione.
Per contenere la diffusione della tbc è fondamentale identificare i soggetti candidati al trattamento
dell'infezione latente soprattutto tra coloro che hanno un rischio maggiore di sviluppare la malattia attiva.
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