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1.

FACTORES ASOCIADOS EN LA ADHERENCIA

1.1. FACTORES DEL PACIENTE.

a. Factores sociodemográficos. (Edad, sexo, raza, estado civil, nivel cultural y


socioeconómico, situación laboral, religión, etc.) Son importantes para el buen
cumplimiento de la terapia; sin embargo, hoy se acepta que su influencia es escasa,
dándose un mayor peso a factores individuales mucho más complejos, como la
propia personalidad del paciente, su actitud ante la enfermedad y su motivación
para recuperar la salud, la percepción de gravedad del proceso patológico, el
conocimiento de la enfermedad padecida y su terapia, etc.

Por otro lado parece aceptarse que el incumplimiento es menor en las edades
extremas de la vida: niños y pacientes de edad avanzada. 11

La raza, parece que en los afro-americanos la adherencia es significativamente


menor que en los pacientes de origen caucásico, la situación psicológica, la
adherencia es mucho menor en pacientes depresivos o con alteraciones del humor,
la edad, la adherencia es menor en los ancianos, el estatus socioeconómico,
factores educacionales, etc.12

b. Deterioro sensorial. La pérdida de la visión y/o audición, puede conducir a que


el paciente no obtenga la información adecuada cuando le imparten instrucciones
verbales escritas. La limitación para desplazarse, la pérdida de destreza para abrir
envases con protección de seguridad para niños, etcétera.

c. Deterioro cognoscitivo y estados alterados del ánimo. Llevan a que la


información no se procese o se elabore de manera alterada, por ejemplo:
demencias, depresiones, ansiedad, etcétera. En estos casos las distracciones y la
información atropellada pueden representar una sobrecarga, que altera
significativamente el aprendizaje, generando diversas formas de procesamiento de
la información.

• Omisión parcial o total del contenido


• Filtración de acuerdo con creencias personales
• Aprendizaje incorrecto
• Aprendizaje fuera de tiempo
• Aprendizaje incompleto, al procesar sólo una pequeña parte 13

1.1.1. Edad

1.1.2 Genero

1.1.3 Estado Civil

1.1.4. Ingreso mensual

1.1.5 Nivel educativo

1.2. FACTORES DEL REGIMEN TERAPEUTICO

Tiempo de espera prolongado; mala reputación sobre facilidad del tratamiento;


supervisión inadecuada por parte de los profesionales; características de las
recomendaciones del tratamiento; complejidad del régimen terapéutico; larga
duración del tratamiento; características del tratamiento; desembolso económico;
características de los medicamentos; y efectos secundarios de la medicación.14

En general se considera que hay alta adherencia al tratamiento cuando éste es corto
o por tiempo limitado. La adherencia al medicamento disminuye en los siguientes
casos:

• Procesos crónicos
• Polifarmacia, cuando varios medicamentos deben ser tomados al mismo
tiempo
• Cuando el esquema de dosis es complicado
• Cuando la vía de administración requiere personal entrenado
• Cuando el medicamento exhibe eventos adversos de consideración.
Ejemplo: virilización, impotencia, etcétera. La percepción que el paciente tiene del
medicamento debe ser tenida en cuenta en especial cuando éste afecta el
desempeño cotidiano. La clase terapéutica del medicamento también afecta la
adherencia, siendo alta en los medicamentos cardiovasculares y antidiabéticos (por
el temor a morir si no se toma) y baja con el uso de sedantes y antidepresivos. En
el caso de no-adherencia al medicamento, las situaciones más frecuentes son:

• No iniciar la toma del medicamento

• No tomarlo de acuerdo a las instrucciones

• Omitir una o más dosis

• Duplicar la dosis (sobredosis)

• Suspensión prematura del tratamiento

• Tomar la dosis a una hora equivocada

• Tomar medicamentos por sugerencia de personal no médico.

• Tomar el medicamento con bebidas o alimentos prohibidos o con otros


medicamentos contraindicados.

• Medicamentos vencidos o guardados en lugares no apropiados

• Uso inadecuado de los dispositivos de administración, como es el caso de


los inhaladores.

De los problemas relacionados con los medicamentos, las fallas en recibir la


medicación ocasionan el 54% de las consultas hospitalarias y el 58% de las
hospitalizaciones (En los Estados Unidos, tales problemas ascienden a 17 millones
de consultas por urgencias, 8.7 millones de hospitalizaciones/año y costos de
US$76.6 billones anual- mente) (5). El subcomité del Senado de los Estados Unidos
que estudió la no adherencia a la medicación, encontró que no tomar los
medicamentos resultó en cerca de 300.000 muertes anualmente, de las cuales
125.00 de ellas ocurrieron en pacientes cardíacos en recuperación, cifra que
desde 1990 no ha disminuido. Los datos más recientes en relación con los
medicamentos se esquematizan a continuación.15
Podemos considerar que cuanto más complejo es el tratamiento y cuanto peor es
la comprensión de su pauta, mayor será el grado de incumplimiento. Algunos
autores señalan que hasta el 60-64% de los tratamientos son mal interpretados por
los pacientes. Entre los principales factores relacionados con el tratamiento
destacamos los siguientes:

 Numero de medicamentos.- se ha señalado que la polifarmacia facilita el


incumplimiento de los tratamientos.
 Numero de distribución de las tomas al día.- las pautas posológicas
complejas dificultan la buena observancia de los tratamientos, de forma que
cuanto mayor es la frecuencia de administración peor será el cumplimiento.

1.2.1. Esquema terapéutico

1.2.2. Capacidad de identificar el medicamento genérico con la patología.

1.2.3 N° de tomas al día.

1.2.4 Presencia de reacciones adversas.

1.3. FACTORES DE LA ENFERMEDAD

La relación enfermedad-cumplimiento es compleja de manera que para una misma


patología la bibliografía describe intervalos de cumplimiento muy amplios. Sin
embargo, existe acuerdo general en que la adhesión a los tratamientos es mayor
cuanto más aguda y sintomática es una enfermedad y también cuanto mayor es la
percepción de gravedad por parte del paciente. 11

1.3.1. Tiempo de la enfermedad.

Enfermedades crónicas. En general, en los tratamientos de enfermedades crónicas


se va perdiendo adherencia con el transcurso del tiempo, lo que claramente se
relaciona con lo señalado en el apartado que hace referencia a la duración del
tratamiento. Esta falta de adherencia hace que se complique seriamente la
evolución de la enfermedad por distintas razones. Por ejemplo, en un trabajo de
Shin en el que se estudia la evolución de pacientes con tuberculosis multiresistente
en una cohorte de 608 pacientes encuentra que si bien al principio del tratamiento
existe un 89.7% de adherencia, a medida que transcurre el tiempo la adherencia se
va deteriorando. El autor encuentra que en los pacientes que no toman por lo menos
un 80% de las dosis prescritas la posibilidad de que se amplíe la multiresistencia se
incrementa en un 17% por cada mes que transcurre.

1.3.2. Complicaciones de la enfermedad.

Las enfermedades que transcurren sin síntomas molestos para el paciente suelen
presentar unas tasas de adherencia muy bajas. La enfermedad más típica, en este
sentido, es la hipertensión arterial que en un porcentaje elevado de pacientes
transcurre prácticamente sin síntomas y que incluso cuando el paciente comienza
un tratamiento puede encontrarse peor que antes, bien porque la medicación
produce efectos secundarios o bien porque la reducción de la presión arterial les
hace sentirse, “flojos”, “desmadejados” etc. El paciente asocia estos síntomas a la
medicación y la abandona o bien reduce las dosis hasta límites que realmente son
ineficaces para el objetivo principal que es reducir las cifras de su TA. Algo muy
similar sucede con la hiperlipidemia y otras enfermedades asintomáticas que
cuando realmente empiezan a producir síntomas es porque se encuentran en un
estado muy avanzado en el que probablemente resulta muy difícil revertir las
alteraciones que han ido produciendo. En pacientes asmáticos, como sucede con
la mayor parte de enfermedades crónicas, la adherencia no suele ser superior al 50-
60%. En este tipo de pacientes se ha podido observar que la adherencia está
directamente relacionada con la percepción de disnea por parte del paciente.
Comparando dos grupos de pacientes con asma persistente moderada, el mismo
tratamiento crónico (administración de un fármaco por inhalación cada 12 horas)
presentó una adherencia significativamente menor, 21%, en el grupo de pacientes
que no percibían tener una disnea molesta que en el grupo en el que la disnea
representaba una molestia importante y en el que la adherencia alcanzó un 50%.12
2. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

La adherencia terapéutica es el grado en que el comportamiento de una persona


(tomar un medicamento, seguir un plan alimentario y ejecutar cambios en el estilo
de vida) se corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de
asistencia sanitaria”.

 El Adherente Meeting Report de la OMS en 2001 define adherencia como “el


grado en que el paciente sigue las instrucciones médicas”, considerando una
actitud pasiva del paciente
 En el año 2004 la OMS publicó un informe sobre “Adherencia a los
tratamientos a largo plazo” donde adopta la definición de adherencia
postulada por Haynes RB (1979) y Rand CS (1993) que establece:

“la adherencia terapéutica es el grado en que el comportamiento de una persona se


corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia
sanitaria”. 9

Importancia de la adherencia:

El cumplimiento es un concepto dinámico que puede afectar a todas las fases del
proceso clínico. El cumplimiento farmacoterapeutico constituye uno de los puntos
más críticos de la cadena del medicamento: elaboración-prescripción/indicación-
dispensación-consumo, pues al ser el último eslabón, una falta de cumplimiento
supondría la anulación de todo lo anterior.

El incumplimiento:

El no cumplimiento de los tratamientos constituye uno de los grandes problemas de


la salud pública actual, tanto por su extensión, como por sus consecuencias clínicas
y socioeconómicas incluso la pauta terapéutica más cuidadosa y mejor diseñada
fallara si el paciente no cumple la prescripción. El incumplimiento se asocia con
ineficacia lo que conlleva a una mayor morbimortalidad y a medio plazo el aumento
de las consultas médicas, ingresos hospitalarios, visitas a urgencias, malgasto
económico y medicación adquirida que no se consume.

Tipos de incumplimiento

I. Incumplimiento voluntario o intencionado.- Es el más frecuente y puede


tener numerosas causas. Por ejemplo: creer que la medicación es excesiva o
insuficiente o temer la aparición de reacciones adversas y abandonar el tratamiento.

II. Incumplimiento involuntario o no intencionado.- Que puede ser


consecuencia de un olvido de la toma, por errores en la interpretación de las
instrucciones dadas por el medico y/o farmacéutico, etc.

Otra Clasificación:

PRIMARIA: Cuando no se lleva la prescripción de la consulta o no la retiran de la


farmacia.

SECUNDARIA: Cuando se toma una dosis incorrecta, en horarios incorrectos,


olvidos en el números de dosis o bien se aumenta la frecuencia de la dosis, o se
deja el tratamiento antes de lo indicado por el médico.

En la atención primaria se ha estimado que del 6 al 20% de los pacientes a los que
se les prescribe un medicamento no lo retiran de la farmacia. 10

Causas de incumplimiento

El incumplimiento terapéutico es especialmente frecuente en las enfermedades


crónicas, cuando el paciente se encuentra bien controlado (y puede creer que está
curado), en las personas mayores y en aquellos pacientes que tienen prescritos
varios tratamientos en forma crónica. Estas tres circunstancias suelen ocurrir en
pacientes tratados de forma ambulatoria.

Se han señalado más de 200 factores y variables relacionadas con el


incumplimiento. Todos estos factores podemos clasificarlos en seis grandes grupos
dependientes de las características del paciente, del entorno familiar y social, de la
estructura sanitaria y del profesional sanitario (medico y/o farmacéutico).

2.1. EVALUACION.

Recomendaciones para valorar la adherencia.

En cuanto a cuáles son los pacientes en los que se debe evaluar la adherencia,
idealmente se recomienda que se haga de manera rutinaria, y de un modo no
enjuiciador, cada vez que se prescriba, dispense o revise la medicación. Sin
embargo, dada la presión asistencial, puede resultar imposible evaluar la
adherencia en todos los pacientes y quizá sea más realista centrar la atención en
los pacientes con mayor riesgo de falta de adherencia. En este sentido, se han
estudiado una serie de predictores asociados a la baja adherencia que pueden
ayudar a detectar a estos pacientes (tabla 1).

Tabla 2. Principales predictores de falta de adherencia a los tratamientos.

 Complejidad del tratamiento  Enfermedad asintomática


 Efectos adversos de la  Seguimiento inadecuado o
medicación ausencia de plan terapéutico
 Inadecuada relación medico  Inasistencia a las citas
paciente. Programadas
 Atención fragmentada: falta de  Falta de confianza en el
Coordinación entre distintos beneficio del tratamiento por
prescriptores parte del paciente.
 Deterioro cognitivo  Presencia de problemas
psicológicos, particularmente
depresión.
 Coste de la medicación  Dificultad para acceder a la
asistencia o a los medicamentos.

Aunque la edad avanzada no es un factor de riesgo, hay varios estudios que indican
que la falta de adherencia, intencionada o no, es un problema en las personas ma-
yores. Esto es debido, en parte, a la falta de comprensión de los regímenes
farmacoterapeuticos y a los olvidos, favorecidos por la elevada proporción de
ancianos que viven solos, el deterioro de la función cognitiva, la prevalencia de
comorbilidades y la poli medicación.

En cualquier caso, cuando hay fracaso terapéutico debe considerarse siempre la


falta de adherencia como una posible causa. Por otra parte, conviene tener en
cuenta que la decisión inicial de la prescripción, la experiencia del paciente con el
uso de los medicamentos, y su necesidad de ayuda para mejorar la adherencia
pueden cambiar a lo largo del tiempo, por lo que se deben revisar estos aspectos
periódicamente.

Cuestiones previas a las intervenciones:

Hay una serie de aspectos básicos, frecuentemente citados en la bibliografía, que


se deben considerar al abordar cualquier intervención dirigida a mejorar la
adherencia.

 No culpabilizar al paciente, ya que él es sólo uno de los muchos factores


implicados en el origen del problema.
 Individualizar la intervención, adaptándola a las circunstancias y dificultades
concretas del paciente en cada caso, ya que el origen de la falta de
adherencia es multifactorial y no hay una intervención específica que pueda
ser recomendable para todos los pacientes.
 Fortalecer la relación con el paciente, favoreciendo la confianza para que
exprese abiertamente sus dudas, preocupaciones o dificultades para
adherirse a las recomendaciones de tratamiento que se le proponen, y pueda
asumirlas como suyas.
 Aceptar los principios de autonomía del paciente y la toma de decisiones
compartida, lo que supone que el paciente, una vez informado de manera
adecuada, tiene derecho a decidir no tomar su medicación o dejar de tomarla,
aunque el profesional sanitario no esté de acuerdo con su decisión.
 Ser conscientes de que las intervenciones para mejorar la adherencia son un
medio para conseguir el fin último de mejorar el control de la patología, pero
que estas intervenciones consumen recursos y podrían acarrear también
efectos negativos (falta de privacidad y autonomía del paciente, incremento
de efectos adversos)
 Colaborar de manera multidisciplinar, ya que tanto la prevención como la
detección y abordaje de la falta de adherencia a los tratamientos no son
competencia exclusiva del médico. En varios estudios en los que se ha
logrado mejorar la adherencia, las intervenciones eran lideradas por otros
profesionales sanitarios (enfermeras, farmacéuticos). En este sentido, la
participación del personal de enfermería es especialmente relevante, ya que
la consulta de enfermería constituye un entorno ideal para la obtención de
información sobre miedos y reticencias culturales o individuales de cada
paciente.13

Métodos de cuantificación del cumplimiento.

Medir bien el cumplimiento de los tratamientos farmacológicos no es tarea fácil,


pues son muchos los factores que, de una manera u otra influyen en él. Además,
no disponemos de ningún método de cuantificación del cumplimiento que permita
recoger todos estos factores. Y cada uno de los sistemas descritos en la bibliografía
tiene sus limitaciones sin existir un método ideal. Estos sistemas de medida del
cumplimiento se suelen agrupar en directos e indirectos.

a. Métodos directos:

Estos métodos se basan en la determinación del fármaco, de un metabolito o de un


metabolito o de un marcador. El método más utilizado consiste en la monitorización
de niveles plasmáticos de los fármacos y metabolitos. Todo ellos son sistemas
objetivos y fiables, pero también sofisticados, complejos y caros, pero lo que se usa
preferentemente en asistencia hospitalaria y para el seguimiento de algunos
tratamientos farmacológicos
b. Métodos indirectos:

Suelen ser menos fiables que los directos, estos métodos de cuantificación del
cumplimiento son sencillos y baratos, por lo que son muy útiles en atención primaria.
Además, todos ellos son también extrapolables al ámbito de la farmacia comunitaria.

Los métodos más empleados son los siguientes:

 Recuento de comprimidos o Pill counts, que consiste en contar la medicación


restante en un envase dispensado previamente. De manera que conociendo
la pauta de administración y los días transcurridos entre la fecha de
dispensación y la fecha del recuento, se puede calcular si el paciente es
cumplidor o no. Sin embrago, algunas veces puede inducir una cierta
sobreestimación del cumplimiento.
 Cumplimiento auto comunicado, esta técnica se basa en preguntar directa o
indirectamente al enfermo sobre su nivel de cumplimiento del tratamiento.
Cuando está bien realizada, constituye uno de los mejores métodos
indirectos de determinación del incumplimiento, ofreciendo indicadores de
validez semejantes a los que alcanzan los métodos directos. La eficacia de
este método depende, en gran medida de la habilidad del entrevistador a la
hora de hacer la pregunta, de forma que este no debe ser agresiva, ni ha de
generar sentimientos de culpa en el paciente para evitar que nos engañe.
Se han descrito algunas ventajas del cumplimiento auto comunicado, como
por ejemplo, el ser un método sencillo y barato, resultados más fiables
cuando el paciente asegura no cumplir la medicación y proporciona más
información sobre el origen de incumplimiento, es decir, sobre cuáles son sus
causas.
Tiempo transcurrido entre dos dispensaciones sucesivas de un mismo
medicamento: este método de determinación del cumplimiento es
especialmente idóneo para ser desarrollado en la farmacia comunitaria. Para
que sea fiable son necesarias tres condiciones:
1.- Que el paciente sea fiel a la farmacia investigadora
2.- Deberá hacerse un estricto seguimiento de todas y cada una de las
dispensaciones realizadas al paciente en estudio
3.- Cualquier eventual modificación en la pauta de administración del medicamento
sobre el que queremos conocer el grado de cumplimiento debe ser conocida
por su farmacéutico.

 Sistemas dispensadores de medicamentos: se han diseñado numerosos


dispositivos que pretenden registrar automática o semiautomáticamente
cuando es removido de un envase. Estos sistemas no están exentos de
limitaciones, pues, aunque el recuento puede ser exacto, la apertura del
envase no asegura que la medicación realmente se haya consumido.
 Conocimiento de la enfermedad: ahora mediante cuestionarios con
preguntas sencillas, se evalúa el nivel de conocimiento que tiene el paciente
sobre su enfermedad, asumiéndose que un mejor conocimiento supone un
mayor grado de cumplimiento, lo cual no siempre es cierto. 11
 Asistencia a citas programadas: Se estima que la ausencia a citas es una de
las formas más frecuentes y graves de incumplimiento; no obstante, no
implica que los pacientes que acuden a citas sean cumplidores, ni tampoco
los que no acuden sean incumplidores.
 Valoración de la eficacia terapéutica alcanzada: Detectar el grupo de
pacientes con fracaso terapéutico.
 Valoración de los efectos adversos de los medicamentos: Es poco fiable en
función de la individualidad; por ejemplo, el efecto esperado con el beta
bloqueador es la bradicardia. Por último se encuentran los métodos
subjetivos indirectos; en éstos se emplean cuestionarios, técnicas de
entrevista, el juicio del médico y la impresión clínica. Dentro de las técnicas
de entrevista encontramos cuestionarios validados que analizan el grado de
conocimiento que el enfermo tiene acerca de su enfermedad; se ha
demostrado que a mayor conocimiento de la enfermedad mayor adherencia
al tratamiento.

En este tipo de cuestionarios encontramos:


I. Test de batalla: Se ha utilizado en la terapéutica de la hipertensión arterial y ha
sido modificado para aplicarlo a las dislipidemias. Expresa mal cumplimiento si
no responden correctamente a las 3 preguntas:
 ¿Es la dislipidemia una enfermedad para toda la vida?
 ¿Se puede controlar con dieta y/o medicación?
 Mencione al menos un órgano que pueda lesionarse por la dislipidemia.

II. Test de Morisky-Green y Levine: Tiene la finalidad de valorar actitudes acerca


del tratamiento; no es útil para la prescripción a demanda. Si responde de forma
incorrecta alguna de las cuatro preguntas se considera incumplidor.

 ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?


 ¿Toma los fármacos a la hora indicada?
 Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomarlos?
 Si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomar la medicación?

III. Cuestionario de “Comunicación del auto cumplimiento”. Según la


metodología de Haynes-Sackett, debían responder a la pregunta:

La mayoría de los pacientes tienen dificultad en tomar todos los comprimidos todos
los días;

¿Tiene usted dificultad en tomar todos los suyos?

Si la respuesta era afirmativa, se interrogaba sobre los comprimidos que habían


tomado en el último mes, considerándose incumplidor al paciente Cuyo PC era <
80% ó > 110%.

IV. Comprobación fingida: Se le propone al paciente que se definió como cumplidor,


el análisis de orina para detectar en ella restos del medicamento tomado;
Posteriormente se debe de preguntar al paciente si cree que en la muestra de orina
existirá mucho, poco o nada del medicamento; si responde que existirá mucho será
un buen cumplidor, pero si la respuesta es nada, probablemente es un incumplidor.

Se puede realizar si existen dudas sobre el cumplimiento o si se quiere profundizar


más en la detección de los no cumplidores.

En un estudio realizado en 1997, con el fin de validar los 6 métodos indirectos para
valorar el cumplimiento del tratamiento farmacológico en las dislipidemias,
concluyeron que los más confiables son el juicio médico y el test de batalla; sin
embargo, varios artículos han constatado que el juicio médico es tan sencillo como
inexacto, ya que existe baja correlación entre la estimación de los médicos del
cumplimiento y la adherencia real de los enfermos.

Hasta el momento, no se ponen de acuerdo hacia quién tienen que ir dirigidos estos
esfuerzos, a los pacientes y al buen control de la enfermedad o bien a identificar a
los pacientes incumplidores y dirigirnos directamente a ellos. 10

Intervenciones para aumentar la adherencia:

Los pacientes pueden necesitar ayuda para usar adecuadamente los


medicamentos. Una forma de hacerlo es mejorar el conocimiento que tienen sobre
su enfermedad y tratamiento, o realizar cambios en el tipo o régimen del mismo.

Es importante tener en cuenta que la dificultad que tienen los pacientes en adaptar
las tomas a su rutina diaria tiene mayor importancia que la complejidad del régimen
establecido. En cualquier caso, las intervenciones para mejorar la adherencia deben
ser discutidas con el paciente, considerando sus problemas y necesidades
individuales.

 Si un paciente presenta falta de adherencia, indagar si es intencionada o no.


 Analizar las creencias y preocupaciones del paciente sobre su medicación.
 Dado que la evidencia no es concluyente, las intervenciones deben ir
dirigidas a los problemas específicos detectados, y pueden incluir:
 Sugerir a los pacientes que lleven un registro de las tomas de la
medicación
 Hacer partícipe al paciente en la monitorización de su enfermedad
 Simplificar el regimen posológico.
 Cambiar el envasado de los medicamentos
 Utilizar pastilleros, sistemas personalizados de dosificación (SPD), etc.

 Si el problema son los efectos adversos:


 Discutir con el paciente sobre los beneficios y efectos adversos, así
como los efectos a largo plazo de la medicación, y sobre las
preferencias del paciente a la hora de manejar los efectos adversos.
 Considerar el ajuste de dosis, el cambio a otro medicamento y otras
estrategias, como el cambio en la hora de la administración.
 Preguntar al paciente si el coste de la medicación le supone un
problema, y considerar opciones para reducirlo.

Metodologías para mejorar la adherencia a la terapia.

a) Información efectiva.-Los miembros del equipo de atención en salud (médico,


enfermera, terapeuta, farmaceuta, etc.), deben estar entrenados para brindar las
instrucciones claras, suficientes y pertinentes para el nivel mental y socio-cultural
del paciente.

Es importante evitar al máximo el lenguaje técnico, pero si se presenta la situación


deberá dedicarse el tiempo necesario para documentar al paciente sobre el
significado general y específico del término.

b) El encuentro médico-paciente.- Es una situación en la cual el paciente debe:

 Entender el propósito de la medicación


 Identificar el medicamento que debe tomar
 Conocer la duración del tratamiento
 Comprender el esquema de dosificación por seguir.
Tanto el médico como el fabricante deben verificar que el envase de los
medicamentos tenga en cuenta las limitaciones físicas de los pacientes y que los
insertos estén escritos en letra de tamaño adecuado y en lo posible, en el idioma
del paciente.

El tratamiento debe ser lo más sencillo y con los mínimos efectos secundarios
posibles. La evidencia demuestra que con una adecuada motivación, educación y
apoyo, se pueden superar las dificultades de lograr una adecuada adherencia.

El éxito para lograr una adecuada adherencia radica en una buena educación.

c) Comunicación asertiva.- El concepto de concordancia sugiere que el


profesional de la salud y el paciente encuentren áreas de la salud que compartan y
sean el punto de partida para construir conjuntamente un acuerdo acerca de la
naturaleza de la enfermedad y el más apropiado esquema terapéutico. Tanto
médico como paciente deben ser capaces de discutir conceptos acerca del
esquema terapéutico de manera abierta y honesta, debiendo existir concordancia
entre ellos, la naturaleza de la enfermedad, el tratamiento requerido y los riesgos y
beneficios asociados con el tratamiento planteado.

Implicaciones de la no-adherencia a la terapia.

Las consecuencias de la no-adherencia al tratamiento están relacionadas con las


condiciones específicas del paciente y su patología y transitan en un amplio rango
de aspectos que van desde pérdida en la calidad de vida del paciente y su familia e
incremento en los costos para el paciente y el sistema de salud, hasta casos de
reconocida gravedad que comprometen la vida del paciente. La adherencia a la
terapia es un concepto relevante en caso de recomendaciones para la planificación
familiar, el control de la obesidad, terapias de rehabilitación e inclusive para la
apropiación de hábitos saludables (dejar de fumar, disminuir la ingesta de sal,
restringir el colesterol y cumplir con el ejercicio o actividad física requerida),
complementarios a la terapia farmacológica. La lista de posibles consecuencias de
la no-adherencia a la terapia es amplia, como lo es la complejidad del fenómeno de
adherencia a la terapia. Algunos ejemplos son:

 La omisión de la medicación antiarrítmica que puede llevar al paciente a paro


cardíaco
 El no uso de las gotas para el glaucoma, puede resultar en daño irreparable
del nervio óptico.
 En el caso de los antihipertensivos se puede desencadenar hipertensión de
rebote, agravado por el hecho de constituir una enfermedad silenciosa.
 Infecciones recurrentes, resistentes y el surgimiento de gérmenes
multirresistentes, cuando no se toman de la manera adecuada los
antibióticos.
 Mayor número de hospitalizaciones y gravedad creciente de las mismas en
el caso de tratamientos con inhaloterapia.
 El rechazo agudo postoperatorio, rechazo crónico y pérdida del trasplante,
son, en muchos casos, el resultado de la no adherencia a la terapia.
 Si el médico tratante no es consciente de la no-adherencia, puede cometer
errores como.
 Prescribir dosis mayores que resultan innecesarias y en algunos casos
peligrosas.
 Ordenar estudios invasivos innecesarios.
 Ordenar estudios que incrementan costos al sistema
 Cambiar la terapia ante la falta de respuesta clínica. 15

3. HIPERTENSION ARTERIAL

La hipertensión arterial (HTA) es una elevación sostenida de la


presión arterial sistólica, diastólica o de ambas que afecta a una
parte muy importante de población adulta, especialmente a los de
mayor edad.

Su importancia reside en el hecho de que, cuanto más elevadas


sean las cifras de presión tanto sistólica como diastólica, más
elevadas son la morbilidad y la mortalidad de los individuos.

TABLA N° 1 Clasificación de las cifras de presión arterial De la


JNC 6.

Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)


Optima < 120 <80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
HTA grado 1 140-159 90-99
HTA grado 2 160-179 100-109
HTA grado 3 ≥ 180 ≥110
HTA sistólica ≥140 <90
aislada

1.1 Epidemiología.

La HTA es una condición muy frecuente y el principal factor


relacionado con la mortalidad en todo el mundo. Las cifras de
presión aumentan progresivamente con la edad, por lo que la
prevalencia de HTA depende extraordinariamente del segmento
etario analizado. De muy baja prevalencia en individuos por debajo
de los 30 años, dicha prevalencia puede alcanzar hasta el 80% en
los mayores de 80 años.

Todos los grupos étnicos sufren HTA salvo aquellas comunidades


que han permanecido culturalmente aisladas. La distribución de la
prevalencia depende fundamentalmente de factores
socioeconómicos y culturales, aunque con tendencia a igualarse en
todas las zonas geográficas del planeta
1.2 Etiopatogenia:

Etiopatogenia de la hipertensión arterial esencial.

 Genética.- Desde un punto de vista clínico, la influencia de la


genética en la HTA viene determinada por una agregación
familiar.
 Factores ambientales

Los principales factores relacionados con el desarrollo de la HTA se


encuentran ligados con el progreso y los cambios en los hábitos de
vida y dietéticos. El progresivo sedentarismo de la sociedad tras la
era industrializada, con el consiguiente desequilibrio entre ingesta
calórica y gasto energético, junto con elementos dietéticos
específicos como la elevada ingesta de grasas saturadas y el
elevado consumo de sal son los principales determinantes
ambientales de la aparición de HTA.

 Factores pato-genéticos

Sistema nervioso simpático.- Multitud de evidencias experimentales


y clínicas apoyan el papel del sistema nervioso autónomo en la
patogenia de la HTA. Los individuos hipertensos presentan una
hiperactividad simpática, con desequilibrio entre esta y la actividad
parasimpática.

Sistema renina-angiotensina.- El sistema renina-angiotensina (SRA)


es sin duda el principal responsable del desarrollo de la enfermedad
vascular y uno de los principales focos de atención terapéutica.

Cambios estructurales en las arterias.- Los tres tipos de cambios


descritos en la HTA son la presencia de rarefacción capilar,
hipertrofia de la capa media de las arterias de resistencia y la rigidez
de las grandes arterias.

 Etiopatogenia de la hipertensión arterial secundaria:

Existe un importante número de enfermedades capaces de producir


HTA. No obstante, en la mayoría de los casos la HTA forma parte
de un cortejo sintomático que permite la orientación hacia la causa
subyacente. En un número más limitado de circunstancias.
A continuación se detallan las más importantes.

 Hipertensión arterial de origen renal

Casi todas las nefropatías crónicas se acompañan de hipertensión


en algún momento de su evolución. Las nefropatías que con mayor
frecuencia se acompañan de hipertensión y a menudo de difícil
control son, por orden decreciente, la nefroangiosclerosis, las
glomerulopatías y las nefropatías tubulointersticiales.

 Hipertensión arterial vasculorrenal

Las dos causas principales son:

- Estenosis ateromatosa, más frecuente en varones, que afecta


predominantemente al tercio proximal de la arteria, y cuya incidencia
aumenta con la edad y la presencia de hipertensión previa, diabetes,
tabaquismo o enfermedad vascular en otros territorios.

- Displasia fibromuscular, que comprende un grupo heterogéneo de


lesiones (engrosamientos fibrosos o fibromusculares) que afectan a
la íntima, la media o la región adventicia de la arteria.

 Tumores secretantes de renina

Estos tumores de células yuxtaglomerulares secretoras de renina se


caracterizan por:

 Hipertensión grave en pacientes relativamente jóvenes;


 Concentraciones muy elevadas de renina y pro renina en
sangre periférica;
 Hiperaldosteronismo secundario con alcalosis metabólica
 Hipopotasemia;
 Renograma y eco-Doppler normales;
 Ausencia de estenosis de las arterias renales en la
aortografía, y
 Cura tras la exéresis del tumor o la nefrectomía.

 Tubulopatías

Ciertas tubulopatías como la enfermedad de Liddle, el exceso


aparente de mineralocorticoides (deficiencia de 11-b-
hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2) o el
síndrome de Gordon se acompañan de hipertensión por retención
de sodio, con hipopotasemia las dos primeras e hiperpotasemia la
tercera.
 Hiperaldosteronismo primario

Es debido a la secreción excesiva de aldosterona causada por una


hiperfunción autónoma de la corteza suprarrenal y cuyo sustrato
anatómico es un adenoma en el 75% de los casos.

 Feocromocitoma

Son tumores derivados del tejido simpático secretores de


catecolaminas que, mediante incrementos del gasto cardíaco o de
las resistencias periféricas, provocan hipertensión. Muy poco
frecuentes, son responsables de menos del 0,1% de todas las
hipertensiones.

 Síndrome de apnea-hipopnea.

Es actualmente la causa probablemente más frecuente de


hipertensión secundaria, debido a su elevada prevalencia. Aunque
los mecanismos por los que se produce hipertensión no están
completamente aclarados, probablemente es debido a la liberación
de catecolaminas durante las apneas del sueño. Es una de las
principales causas de hipertensión nocturna y de resistencia al
tratamiento.

1.3 Complicaciones de la hipertensión arterial.

Los cambios vasculares, tanto hemodinámicos como estructurales,


adquieren especial importancia en corazón, SNC y riñón.

 Complicaciones cardíacas

La hipertensión arterial duplica el riesgo de cardiopatía isquémica


(como infarto agudo y muerte súbita) y triplica el riesgo de
insuficiencia cardiaca congestiva.

 Complicaciones del sistema nervioso central

La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo para el


desarrollo de accidentes cerebrovasculares, tanto isquémicos como
hemorrágicos. El sustrato patológico son fenómenos de trombosis
intraarterial y aneurismas que pueden romperse.

 Complicaciones renales
El riñón puede ser la causa de la hipertensión arterial, aunque
también sufre sus consecuencias. La nocturia constituye el
síntoma renal más precoz y traduce la pérdida de la capacidad
de concentración.

 Hipertensión acelerada

Se define como la hipertensión arterial rápidamente progresiva,


caracterizada desde el punto de vista anatomopatológico por una
arteritis necrosante con degeneración fibrinoide y, clínicamente,
por la existencia de una presión arterial muy elevada,
hemorragias y exudados retinianos y a menudo, aunque no
necesariamente, edema de papila.

Otras complicaciones:

 La vasculopatía periférica es frecuente en el hipertenso,


especialmente si se busca en individuos asintomáticos,
mediante el índice tobillo brazo.

 El 80% de los pacientes con disección aortica son


hipertensos.7

Fármacos que inducen hipertensión:

Un 5% de las pacientes que toman anticonceptivos orales


pueden presentar hipertensión, aunque la mayoría de mujeres
que los toman presentan elevaciones pequeñas de presión
arterial durante los dos primeros años de tratamiento. Las
mujeres con más de 35 años, las fumadoras, las obesas y las
que tienen historia familiar de hipertensión, tienen mayor
propensión a la hipertensión.

Otros fármacos que pueden dar incremento de presión arterial


son la fenilpropanolamina, simpaticomimético, que cuando se
administra a dosis relativamente altas, del doble de la ingesta
normal de simpaticomiméticos por la dieta, puede incrementar la
presión arterial hasta cifras de 173/103 mmHg.

Así mismo, pueden incrementar la presión arterial los


corticosteroides, los inhibidores de la MAO, la ciclosporina, la
eritropoyetina y los fármacos que contienen cantidades
importantes de sodio, como todos los preparados efervescentes.
1.4 Tratamiento de la hipertensión.

Vamos a discutir el tratamiento de la hipertensión distinguiendo


dos situaciones distintas la crisis hipertensiva y la hipertensión
arterial crónica.

1. La crisis hipertensiva. Consiste en una elevación severa de la


presión arterial, llegando la presión diastólica a valores
superiores a los 120 – 130 mm Hg.

Estas elevaciones agudas de la presión arterial pueden llevar a


una lesión grave de órganos vitales, que puede ser repentina o
progresiva. Se trata pues de una situación de urgencia. La
terapia que se debe aplicar trata de interrumpir este círculo
vicioso y así disminuir la presión, al tiempo que se evite un
brusco descenso a valores normo tensos o hipotensos de la
presión arterial que podría provocar isquemia o infarto. En una
urgencia hipertensiva, lo que se intenta normalmente es reducir
la presión arterial en un 25% para llegar a presión diastólica de
100 – 110 mm Hg.El nitro prusiato sódico en infusión IV
continua es la terapéutica de elección, aunque hay otros
tratamientos como la administración IV de nicardipino o de
labetalol. Cuando no exista daño orgánico, que
afortunadamente es en la mayoría de los casos, las elevaciones
bruscas de la presión arterial pueden ser tratadas con eficacia
con terapia oral o sublingual. El nifedipino y la clonidina son
eficaces en estos casos

2. Tratamiento de la hipertensión crónica. Estudios


observacionales epidemiológicos han demostrado con claridad
que el mantener una presión diastólica baja está asociado a un
menor riesgo de accidente cerebro vascular (ACV) y de
enfermedades de las arterias coronarias (EC). Sin embargo, los
efectos de las diferencias en presión arterial pueden necesitar
décadas para hacerse evidentes.
1.3.1 Tratamiento no farmacológico.

Para reducir la presión arterial, son los primeros que deben


emplearse en pacientes jóvenes con hipertensión moderada y sin
otros riesgos cardiovasculares.

Existe una clara evidencia epidemiológica de que la ingestión de


sodio en la dieta aumenta la presión arterial, pero generalmente
no es necesaria una dieta a sódica radical. La reducción
moderada de la ingesta de sal ha demostrado que aportan un
beneficio adicional a la terapia antihipertensiva.

La obesidad también ha demostrado ser un factor de riesgo de


hipertensión, los individuos obesos tienen una prevalencia de
hipertensión superior en un 50% a los de peso normal, por tanto
la reducción de peso puede reducir la presión arterial
independientemente a la reducción de sodio.

El fumar cigarrillos aumenta el riesgo de cáncer y de enfermedad


pulmonar y dobla el riesgo de enfermedad cardiovascular. El
fumar aumenta la presión arterial entre 3/5 y 12/10 mm Hg
(PS/PD). Asimismo, el habito de fumar interfiere con la reducción
de la presión arterial por el propanolol en pacientes de raza negra
y la reducción de riesgo cardiovascular con el tratamiento
antihipertensivo es menos eficaz en los pacientes fumadores.
Debe, por tanto, recomendarse dejar de fumar a los pacientes
hipertensos.

Otro factor que interfiere el tratamiento antihipertensivo es la


ingesta de alcohol en cantidad moderadamente elevada, debe
por tanto recomendarse la reducción de alcohol.

La cafeína solo aumenta la presión arterial en aquellos pacientes


que no consumen regularmente metilxantinas, mientras que a los
que toman regularmente café u otras bebidas que contienen
cafeína se cree que se desarrolla tolerancia al efecto presor de
la cafeína.

La reducción del estrés no es una alternativa a la terapia para


reducir la hipertensión, sino suplementaria a la misma.8

1.3.2 Terapia Farmacológica.

a. Diuréticos.- Los diuréticos son los fármacos de primera línea


más antiguos y de los que se ha generado mayor evidencia en
cuanto a su capacidad protectora.

Existen tres subgrupos diferentes de diuréticos: las tiazidas y


derivados, los diuréticos de asa de Henle y los ahorradores de
potasio, aunque solo los primeros han demostrado de forma clara
un beneficio inequívoco en la prevención cardiovascular en los
pacientes hipertensos.

Los efectos secundarios de los diuréticos son relativamente


frecuentes. El más importante es sin duda la hipopotasemia, que
aparece tanto con diuréticos tiazidicos, especialmente en dosis
elevadas, o con diuréticos de asa. La aparición de hipopotasemia
puede compensar su efecto beneficioso en la morbimortalidad
cardiovascular y esta posiblemente en la génesis de su efecto
diabetogenico.

Otros efectos secundarios del tratamiento con tiazidas son la


hiponatremia, especialmente en personas de edad avanzada, la
hiperpotasemia con la utilización de antialdosteronicos,
especialmente en pacientes con deterioro de la función renal, la
hipomagnesemia, la hiperuricemia, la hiperglucemia, la
hiperlipidemia, la impotencia y la disminución de la libido.

b. Antagonistas del calcio.- Existen tres grupos principales de


antagonistas del calcio: fenilalquilaminas (verapamil),
benzodiazepinas (diltiazem) y dihidropiridinas (nifedipino,
nitrendipino, amlodipino, felodipino, lacidipino, lercanidipino,
barnidipino y manidipino).

El mecanismo de acción consiste en la inhibición de los canales


de calcio dependientes del potencial de membrana y en el
consiguiente bloqueo de la entrada de calcio al interior celular.

Su mayor desventaja consiste en la frecuente aparición de


efectos secundarios en casi una tercera parte de los pacientes.
Dichos efectos secundarios son derivados de la vasodilatación
cutánea y se manifiestan principalmente por edemas maleolares.
El verapamil y el diltiazem tienen una acción vasodilatadora
periférica inferior a la de las dihidropiridinas. Son mejor tolerados,
aunque su potencia antihipertensiva y su nivel de evidencia son
menores.

c. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.-


El mecanismo de acción de los IECA es debido a la inhibición de
la formación de angiotensina II a partir de la angiotensina I. Los
IECA producen, asimismo, una disminución de la secreción de
aldosterona inducida por la angiotensina II e impiden la
degradación de bradiquinina, al aumentar los niveles de dicho
péptido vasodilatador.

Los IECA son actualmente considerados fármacos de primer


escalón en el tratamiento de la HTA y han demostrado su
capacidad de prevenir episodios cardiovasculares en pacientes
hipertensos no complicados, de forma similar al de otros grupos.
Finalmente, los IECA están especialmente indicados en la HTA
asociada a la diabetes mellitus, dada su capacidad de prevención
de las complicaciones micro y macro vasculares, de la
enfermedad coronaria y de la progresión de la nefropatía.

Los IECA están contraindicados durante el embarazo y la


lactancia. Los efectos secundarios de los IECA son
principalmente la aparición, en algunos pacientes, de tos seca no
productiva. También se han descrito casos aislados de
angioedema, el cual aparece con las primeras dosis y refleja,
probablemente, un fenómeno de hipersensibilidad.

d. Antagonistas del receptor de la angiotensina II.-Los


antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) son
fármacos que producen, al igual que los IECA, una inhibición del
SRA, mediante el antagonismo específico del receptor AT1 de la
angiotensina II.

Contraindicados en mujeres embarazadas o lactantes


e. Bloqueantes de los receptores b-adrenérgicos.-Aunque
por antigüedad les correspondería un lugar más destacado en el
arsenal terapéutico, su utilidad como fármacos de primera línea
ha sido recientemente cuestionada.

Los principales compuestos utilizados son atenolol, bisoprolol,


metoprolol, propranolol, carvedilol y nevibolol.

Los betabloqueantes reducen la presión arterial en pacientes


hipertensos, aunque su mecanismo de acción no está claro. Se
ha implicado la disminución del gasto cardiaco, la inhibición de la
secreción de renina en el aparato yuxtaglomerular, efectos sobre
el sistema nervioso central, un incremento de la sensibilidad de
los barorreceptores.

Los betabloqueantes no están exentos de efectos secundarios


que limitan su uso. Los más importantes se derivan de su acción
sobre el corazón, es decir, la bradicardia y la depresión de la
conducción auriculoventricular, y su efecto inotropo negativo que
puede empeorar los síntomas de la insuficiencia cardiaca al inicio
del tratamiento, a pesar de que a la larga el efecto es beneficioso.
Otros fármacos antihipertensivos de segunda línea.

La espironolactona y eplerenona.- son antagonistas del receptor de


aldosterona. La espironolactona se ha utilizado desde hace muchos
años en asociación con otros diuréticos tiazidicos para potenciar la
perdida de sodio y equilibrar la de potasio.

Los alfa bloqueantes, especialmente aquellos con efecto selectivo


sobre el receptor postsinaptico, tienen un efecto antihipertensivo
evidente y entre ellos cabe destacar la doxazosina.

La hidralazina y el minoxidil.- son vasodilatadores directos que relajan la


musculatura lisa arteriolar. Aunque producen un claro descenso de la PA, ello va
acompañado de la aparición de mecanismos de contra regulación como
taquicardia y retención hidrosálina, lo que limita extraordinariamente su uso.
Además, el minoxidil produce hirsutismo. Su utilización se circunscribe a casos
de HTA resistente a otros grupos de fármacos y, en el caso de la hidralazina, al
tratamiento de la HTA durante el embarazo 8