MANEJO RACIONAL DEL

PIE DIABÉTICO
MEDICINA INTERNA – 06 NOVIEMBRE 2018

Dr. Eduardo García Orbegoso

UNIDAD DE DIABETES - SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA

HOSPITAL REBAGLIATI - ESSALUD
“ EL PEOR ENEMIGO DEL PIE DIABÉTICO
ES UN MÉDICO QUE NO SABE DE PIE
DIABÉTICO”
01 JUNIO 1993
1 DEDO - 1998
Declaración de St. Vincent, Italia. OMS, 1989
 DEFINICIÓN DE PIE DIABÉTICO

 “Úlcera(s) en el pie y/o la pierna, causadas por la

Neuropatía y/o la Enfermedad Arterial Periférica,
que pueden terminar en infección, absceso,
gangrena, sepsis, fascitis necrotizante, amputación
o muerte del Paciente Diabético”

Dr. Eduardo García orbegoso (Mayo 2016)

 FISIOPATOLOGÍA
1º NEUROPATÍA PERIFÉRICA:
 SENSORIAL: PÉRDIDA DE SENSACIÓN PROTECTORA
 MOTORA: DEDOS EN GARRA, EN MARTILLO, CALLOS Y
METATARSIANOS Y TENDONES PROMINENTES
 AUTONÓMICA: GLÁNDULAS SUDORÍPARAS Y SEBÁCEAS

2º ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA:

 ARTERIOESCLEROSIS PRECOZ Y SEVERA
 OBSTRUCCIÓN ARTERIAL POR DEBAJO RODILLA
 CALCIFICACIONES ARTERIALES
 NO CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
 FACTORES DE RIESGO
1) EDAD (66 AÑOS)
2) SEXO (♂ / ♀ = 1.6)
3) TIEMPO DE ENFERMEDAD (19 AÑOS)
4) HISTORIA DE ÚLCERA O AMPUTACIÓN
5) PERDIDA DE SENSACION PROTECTORA
6) NEFROPATIA (HD) Y RETINOPATIA (CEGUERA)
7) DEFORMIDADES Y CALLOSIDADES
8) MAL CONTROL GLUCOSA
9) FALTA DE APOYO FAMILIAR
10) BAJO ESTADO SOCIOECONÓMICO
11) FUMAR
12) HIPERTENSIÓN ARTERIAL
13) MOVIMIENTO ARTICULAR LIMITADO

Boyko EJ et al. Diabetes Care, Vol 22, N° 7, July 1999 Diabetes Care, Vol 29, Suppl 1, January 2006
“TENDONES PROMINENTES”
“CALCIFICACION DEDO”
UNIDAD DE DIABETES - HNERM
Año Nº Casos Nuevos Nº “Curaciones”
1999 129 4,296
2000 109 5,896
2001 197 7,277
2002 258 6,848
2003 192 4,254
2004 198 3,840
2005 231 5,632
2006 278 6,681
Total 1,592 44,724
Promedio 188 / año 5,590 /año
“EN JOTA” - 2011
“TUNEL TIBIAL POSTERIOR”
“MANO DIABÉTICA”
SALVADOS DE AMPUTAR
(509 Pacientes - 34/año)
 COSTO ACTUAL
(Ioannis Petrakis, Expert Review of Pharmacoeconomics 2017, March 10)

 AMPUTACIÓN EN EUROPA:
35,000 Y 45,000 DOLARES

 EN PAÍSES EN DESARROLLO:
5,000 DOLARES
GESTIÓN MÉDICA, 05 AGOSTO 2001
EL COMERCIO, 16 NOVIEMBRE 2005
EL COMERCIO, 09 JULIO 2001
OJO, 12 NOVIEMBRE 2005
“DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO EXHAUSTIVO”

1) RETIRAR LOS TEJIDOS:

- DESVITALIZADOS
- INFECTADOS Y PURULENTOS
- NECRÓTICOS Y GANGRENADOS
“LA LEY DE LOS COLORES”
2) DRENAJE MANUAL DE SECRECIONES:
- PURULENTAS
- HEMÁTICO-PURULENTAS
- SERO-HEMÁTICAS
“ BACTERIOREDUCCIÓN ”
 36 PASANTÍAS
1. H. DE POLICIA: (1) COCO CONTRERAS
2. H. MILITAR: (2) PERCY SALDAÑA Y SANDRA LAURENTE
3. H. SALVADOR SUBIRAN (MÉXICO): (3)ANA ESCOBEDO, MARCELA JANKA, SELENE
TAMARA
4. H. 2 DE MAYO: (5) ALEX VALDIVIA, VICTOR ESPÍRITU, NELLY CASTRO, MARGARITA
BOCANEGRA, JHON LONGA
5. H. MARIA AUXILIADORA: (3) Dra. SANDRA JIMENEZ, YINA LOARTE, DIANA FLORES
6. DE ICA: (2) CRISTIAN DELGADO, EDDY GUTIERREZ
7. DE AREQUIPA: (1) ROBERT ESQUIVEL
8. H. CARRIÓN: (4) ISABEL PINEDO, MARIA SALAZAR, FLOR CABRERA, DIANA JUÁREZ
9. H. SERGIO BERNALES: (1) Dra. MARÍA CANGA
10. H. LOAYZA: (1) CLAUDIA IBARCENA
11. H. REBAGLIATI: (8) REGINA BENITES, JULIA SALCEDO, CÉSAR ALATRISTA, DIEGO
ABARCA, DARIO ANGULO MERCADO (MEDICINA INTERNA), MEDALITH CRUCES,
JORGE MERCHAND, JACSEL SUÁREZ
12. H. ILO: (1) Dr. OSCAR PEREZ
13. H. LAZARTE TRUJILLO: (4) JUAN CARLOS SERRANO, PAULO MORALES,
ALEJANDRO MENDOZA, PAUL ADANAQUE
 CLASIFICACIÓN CLÍNICA (MAYO 2011)
1) NEUROPÁTICO
2) NEUROPÁTICO – ISQUÉMICO
3) ISQUÉMICO – NEUROPÁTICO
4) ISQUÉMICO
PIE DIABÉTICO NEUROPÁTICO ISQUÉMICO
1. ÚLCERA
- COLOR ROJO - ROSADO NEGRO - MARRÓN
- LUGAR PLANTA - DORSO O PUNTA DEDOS – TALÓN
DEDOS INTERDIGITAL
- ASPECTO HÚMEDA (BRILLANTE) SECA (OPACA)
- ALREDEDOR CALLO “LÍNEA ROJA”
2. SÍNTOMAS
- DOLOR NO - DISMINUIDO AUMENTADO – EN REPOSO
- CLAUDICACIÓN NO SI (RARO)
- ADORMECIMIENTO SI NO
- HORMIGUEO SI NO
- HINCADAS SI NO
- CALAMBRES SI NO
3. SIGNOS
- PIE GRUESO DELGADO
- PIEL RESECA – FISURAS TALÓN FINA – BRILLANTE
- COLOR NORMAL OSCURA – “LEOPARDO”
- DEDOS EN GARRA – EN MARTILLO “EN GUITARRA” - CIANOSIS
- METATARSOS Y PROMINENTES NORMALES
TENDONES
- TEMPERATURA TIBIO - CALIENTE FRÍO - HELADO
- PULSO NORMAL - AUMENTADO DISMINUIDO - AUSENTE
- UÑAS NORMALES - GRUESAS DELGADAS – “NO CRECEN”

4. PRONÓSTICO FAVORABLE RESERVADO

 ABRIL 2013
1) NEUROPÁTICO PURO
2) PREDOMINANTEMENTE NEUROPÁTICO
3) PREDOMINANTEMENTE ISQUÉMICO
4) ISQUÉMICO PURO
2016
 WAGNER - MEGGITT
 GRADO 0: PIE DE ALTO RIESGO, SIN ÚLCERA
 GRADO 1: ÚLCERA SUPERFICIAL (NO TCSC)
 GRADO 2: ÚLCERA PROFUNDA
TENDÓN, HUESO O CÁPSULA (MÚSCULO)
 GRADO 3: PROFUNDA CON ABSCESO, TENDINITIS U
OSTEOMIELITIS (MIDFOOT)
 GRADO 4: GANGRENA DEDO (S) O FOREFOOT
(TALÓN)
 GRADO 5: GANGRENA WHOLE (> 50%)
 GRADO 6: GANGRENA PIERNA

Wagner F: The dysvascular foot: a system of diagnosis and treatment. Foot Ankle 2 1981;64:122
 TEXAS (1996)

Armstrong D, et al. Diabetes Care 1998;21:855-859

 Infectious Diseases Society of America
(IDSA)
 NO INFECTADA (0) NO INFLAMACIÓN NI PUS
 I. LEVE (1) ≥ 2: DOLOR, RUBOR, CALOR O TUMOR
O PUS PIEL O TCSC SUPERFICIAL
 I. MODERADA (2) ≥ 1: FASCIA SUPERFICIAL, ABSCESO
PROFUNDO, MÚSCULO, TENDÓN,
CÁPSULA O HUESO
 I. SEVERA (3) FIEBRE, ESCALOSFRIOS, TAQUICARDIA,
HIPOTENSIÓN, CONFUSIÓN, VÓMITOS,
LEUCOCITOCIS, HIPERGLICEMIA SEVERA
ACIDOSIS O AZOTEMIA AGUDA

Guideline Treatment of Diabetic Foot Infections. Clinical Infectious Disease 2004;39(Oct):885-910

 IDSA - 2007
HOSPITAL AMPUTACIÓN

 NO INFECTADA (0) 0% 3%
 I. LEVE (1) 4% 3%
 I. MODERADA (2) 52% 46%
 I. SEVERA (3) 89% 70%

Guideline Treatment of Diabetic Foot Infections. Clinical Infectious Disease

2004;39(Oct):885-910 2012;54(Jun):132-173
 ANAEROBIOS
 METRONIDAZOL
 CARBAPENEM
 AMPICILINA O TICARCILINA/CLAVULANATO
 AMOXICILINA/SULBACTAM
 PIPERACILINA/TAZOBACTAM
 TIGECYCLINA
 CEFOXITINA
 CLINDAMICINA

J infect chemother 22(2016) 1-13

 261 CULTIVOS (1999 – 2004)
 Stafilococo aureus 66 (25 %)
 Pseudomona aeruginosa 22 (8 %)
 Enterococo faecalis 18 (7 %)
 Escherichia coli 15 (6 %)
 Enterobacter cloacae 12 (5 %)
 Proteus mirabilis 8 (3 %) 76 %
 Morganella morgani 6 (2 %)
 Citrobacter freundii 5 (2 %)
 Klebsiella pneumoniae 5 (2 %)
 Proteus vulgaris 4 (1 %)
 Otros 20 (8 %)
 2 ó 3 Bacterias 62 24 %
X Congreso Peruano de Endocrinología Octubre 2006
“ NO TRATEN CULTIVOS
TRATEN PACIENTES”
 ANATOMÍA PATOLÓGICA
 OSTEOMIELITIS CRÓNICA 146 (59 %)
 CRÓNICA REAGUDIZADA 39 (16 %)
 OSTEOMIELITIS AGUDA 31 (12%)
87 %
 HUESO NORMAL 15 (6 %)
 NECROSIS 9 (4 %)
 OTROS 9 (4 %)
249 Pacientes

X Congreso Peruano de Endocrinología Octubre 2006

“ SI LA INFECCIÓN LLEGÓ AL HUESO
NO HAY NADA QUE HACER”

¡ ES FALSO !
04 JULIO 2000
25 JUNIO 2001
2004
GRADO DE SEVERIDAD
 SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN
(JUNIO 2017)
INFECCIÓN MUY LEVE LEVE MODERADA SEVERA MUY SEVERA

1) LEUCOCITOS/mm3 5000 < 10000 10000 < 15000 15000 < 20000 20000 < 25000 ≥ 25000

2) PCR (mg/dl) <5 5 < 10 10 < 20 20 < 30 ≥ 30

3) ALBÚMINA (gr/dl) ≥ 3.5 3.0 < 3.5 2.5 < 3.0 2.0 < 2.5 <2
4) HDL (mg/dl) ≥ 35 30 > 35 25 > 30 20 > 25 < 20
 ABRIL 2017
 88 PACIENTES Y 128 BACTERIAS
 60 AÑOS, HOMBRES 82%
 8.5 AÑOS, HbA1c <7% 19%
 WAGNER 4 (40.1%), PLANTA 36%
 IDSA 2 (81%)
 > = 2 BACTERIAS 42%
 GRAM (-) 32%, E COLI 34%
 BLEE 33%
 MRSA 71%
 VANCOMICINA + CARBAPENEM
 ANÁLISIS Y EXÁMENES
 LRINEC: Leucocitos, Hb, Na, Creatinina y Glucosa
 PCR
 ALBÚMINA
 HDL
 CULTIVOS: TEJIDO, HUESO O SECRECIÓN
 NO TEM, GAMMAGRAFÍA NI RMN
 DOPPLER ARTERIAL (ONDAS)
 ARTERIOGRAFÍA (REVASCULARIZAR)
 ECOGRAFÍA PARTES BLANDAS (ABSCESOS)
 “CURACIONES”
 3, 2 ó 1 VEZ/SEMANA
 DIARIO (SI HAY PUS)
 I/C DE EMERGENCIA: 2 HORAS MAR-JUE-SÁB
 LAVAR CON SUERO FISIOLÓGICO
 “DRY CLEANING”
 LIDOCAÍNA 10% SPRAY
 SULFADIAZINA DE PLATA 1% (ISQUEMIA)
 GASAS ESTERIL
 ESPARADRAPO DE PAPEL (3M)
 ¡ NO USAR !
¡ MATAN A LOS FIBROBLASTOS !

 SOLUCIONES CON YODO

 PERÓXIDO DE HIDRÓGENO (agua oxigenada)
 ÁCIDO ACÉTICO (vinagre)
 HIPOCLORITO DE SODIO (lejía)
Lineaweaver W. Arch Surg Vol 120, March:267-270, 1985

 CLORHEXIDINA (jabón líquido)

ADA. Diabetes Care, 24(5):946-951, 2001
SIN PRETINAS
SIN VENDAS AJUSTADAS
SIN DRESSING
SIN PUNTOS
SIN INJERTOS
GUIA NICE 2015
Main results
Threestudies(212 participants) wereincluded in thisreview. Theoverall risk of biaswashigh for two trialsand unclear for one.
Onetrial (101 participants) compared ozonetreatment with antibioticsfor foot ulcersin peoplewith DM. Thestudy had afollow-up
period of 20 days. Thisstudy showed that ozone treatment was associated with a greater reduction in ulcer area from baseline to the
end of thestudy than treatment with antibiotics(MD -20.54 cm2, 95% CI -20.61 to -20.47), and ashorter duration of hospitalisation
(MD -8.00 days, 95% CI -14.17 to -1.83), but did not appear to affect thenumber of ulcershealed over 20 days(RR 1.10, 95% CI
0.87 to 1.40). No sideeffectswereobserved in either group.
Theother two trials(111 participants) compared ozone treatment plususual care with usual carefor foot ulcersin peoplewith DM.
Themeta-analysisresultsdid not show evidenceof adifferencebetween groupsfor theoutcomesof reduction of ulcer area(MD -2.11
cm2, 95% CI -5.29 to 1.07), thenumber of ulcershealed (RR 1.69, 95% CI 0.90 to 3.17), adverseevents(RR 2.27, 95% CI 0.48 to
10.79), or amputation rate(RR 2.73, 95%CI 0.12, 64.42).
Authors’ conclusions
Theavailableevidence wasthreesmall RCTswith unclear methodology, so weareunableto draw any firm conclusions regarding the
effectivenessof ozonetherapy for foot ulcersin peoplewith DM.
UPTODATE 2018
 CRITERIOS DE AMPUTACIÓN
1. RIESGO DE VIDA
2. DOLOR INTRATABLE
3. DESTRUCCION MASIVA DEL PIE
4. PIE NO FUNCIONAL
5. POSTRADO CRÓNICO
6. MIEMBRO CONTRACTURADO
7. AMPUTACIÓN PREVIA POR PIE ISQUÉMICO
8. CHARCOT EN TOBILLO CON PIE INESTABLE
9. OSTEOMIELITIS RECIDIVANTE EN CHARCOT
10.FALTA DE APOYO FAMILIAR

Peripheral Arterial Disease in Diabetes. Diabetes Care 26(12):3333-3341, 2003

EQUIPO MULTIDICIPLINARIO
1. ENDOCRINOLOGÍA
2. EMERGENCIA
3. MEDICINA INTERNA
4. NUTRICIÓN
5. INFECTOLOGÍA
6. CIRUGÍA TÓRAX CARDIOVASCULAR
7. URVI
8. TRAUMATOLOGÍA
9. MEDICINA FÍSICA
10. PSICOLOGÍA – PSIQUIATRÍA