FORMAT LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH AKPER RS. CIMAHI

TGL/PARAF TGL/PARAF CI NILAI

RS/RUANGAN NILAI NILAI
CI KLINIK AKADEMIK RATA-RATA

Nama : ............................................
NIM : ............................................
Tingk/Sem : ..................../.......................

A. PENGKAJIAN
1. Pegumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Status Perkawinan :
Golongan Darah :
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
No. Medrec :
Alamat :

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Jenis pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
2) Riwayat kesehatan sekarang
a) Alasan masuk rumah sakit
b) Keluhan saat di kaji
3) Riwayat kesehatan dahulu
4) Riwayat kesehatan keluarga
c. Pola aktifitas / ADL
No Aktifitas Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS
1. Nutirsi
a. Makan
 No Aktifitas Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS
- Frekuensi
- Jenis
- Diet
- Pantangan
- Keluhan
b. Minum
- Frekuensi
- Jenis
- Diet
- Pantangan
- Keluhan
2. Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi
- konsistensi
- warna
- bau
- Keluhan
b. BAK
- Frekuensi
- Warna
- Jumlah
- Keluhan
3. Istirahat tidur
a. Siang
- kualitas
- lama
- Keluhan
b. Malam
- kualitas
- lama
- Keluhan
4. Personal hygiene
a. Mandi
b. Keramas
c. Gosok gigi
d. Gunting kuku
e. Masalah
5. Aktivitas
a. Lama bekerja
b. Olahraga
c. Lain-lain
d. Masalah

d. Pemeriksaan fisik :
1) Keadaan Umum
a. Penampilan :
b. Kesadaran :
c. GCS :
2) Tanda – tanda vital
a. TD :
 b. N :
c. RR :
d. S :
3) Sistem pernafasan
4) Sistem kardiovaskulker
5) Sistem gastrointestinal
6) Sistem urinarius
7) Sistem musculoskeletal
a) Tingkat aktivitas
b) Ekstremitas Atas
c) Ekstremitas Bawah
8) Sistem integument
9) Sistem persyarafan
a). Nervus I (Olfaktorius)
b). Nervus II (Optikus)
c). Nervus III, IV, dan V ( Okulomotoris, TrochlearisdanAbdusen)
d). Nervus VI ( Trigeminus)
e). Nervus VII (fasialis)
f). Nervus VIII (Auditorius)
g). Nervus IX da X (Glososfaringusdanvagus)
h). Nervus XI (Assesorius)
i). Nervus XII (Hipoglosus)
j). Refleks Fisiologis :
Reflek bisep : ....../…….
Reflek trisep :……/……
reflek patella : …../…….
Reflek acliles: …../……
10) Sistem endokrin
11) Sistem reproduksi
e. Aspek psikologis
1) Status Emosi
2) Pola Koping
3) Gaya Komunikasi
4) Konsep Diri
a). Gambaran Diri
b). Peran Diri
c). Harga Diri
d). IdentitasDiri
e). Ideal Diri
f. Aspek sosial
g. Aspek spiritual

h. Data penunjang
1) Laboratorium :
Jenis Hasil Nilai
No. Tanggal Satuan Interpretasi
Pemeriksaan Lab normal

2) Thorak photo :
3) USG
4) CT Scan
5) Lain-lain

i. Therapi
 No Nama obat Dosis Rute

2. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
1. DS :

DO :

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. ………………………………..
2. ……………………………….
3. ……………………………….
4. ……………………………….
5. ………………………………..

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN
DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONALISASI
KEPERAWATAN
(SMART)
1. Tupan :

Tupen :

2.

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien :………… Nama Mahasiswa :……………
Ruang :………… NIM :…………….
No RM :………..

DX. HR/TGL
NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF/NAMA
KEPERAWATAN /JAM
(Hasil/Respon
harus
dicantumkan)
Contoh :
- Mengatur
posisi
semifowler
Respon : Klien
mengatakan
 sesaknya
berkurang

E. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI (SOAPIER)

Nama Pasien :………… Nama Mahasiswa :……………
Ruang :………… NIM :…………….
No RM :………..

CATATAN
TANGGAL/JAM NO. DX PARAF/NAMA
PERKEMBANGAN
S=
O=
A=
P=
I =
E=
R=