MEDISAN 2002; 6(2):42-49

Hospital Infantil Docente Sur

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIARREA PERSISTENTE EN UN

SERVICIO DE ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS

Dr. Enrique González Corona 1 y Dra. Susana Cunil Romero 2

RESUMEN

Se hizo un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de los 102

pacientes menores de 2 años con diarrea persistente, ingresados en el Servicio
de Enfermedades Diarreicas Agudas del Hospital Infantil Sur de Santiago de
Cuba desde abril de 1993 hasta marzo de 1994, a todos los cuales se les
realizaron exámenes microscópicos de heces fecales, coprocultivo,
hemograma y parcial de orina. Este tipo de diarrea predominó en los
menores de un año, que recibían lactancia artificial y habían padecido
episodios diarreicos previos (agudos o persistentes), por lo que el tratamiento
se basó fundamentalmente en rehidratación oral, disminución o supresión de
la lactosa, así como utilización de suplementos vitamínicos y antimicrobianos
en aproximadamente la mitad de la casuística. Las complicaciones fueron
infrecuentes y la evolución favorable en la totalidad de la serie. Se incluye
una breve guía práctica para el tratamiento del citado trastorno.

Descriptores: NIÑO HOSPITALIZADO; DIARREA INFANTIL; HOSPITALES

PEDIÁTRICOS; ATENCIÓN SECUNDARIA DE SALUD

En los países en vías de desarrollo de Estudios realizados al respecto 1, 2 han re-

Asia, África y América Latina, los niños
menores de 5 años pueden padecer hasta
10 episodios diarreicos por año, con un
promedio de 3 ó 4, aunque la mayoría de
estos son de corta duración (menos de 7
días) y suelen ser tratados eficazmente con
rehidratación oral y alimentación mante-
nida; sin embargo, en algunos pacientes se
prolongan tanto que constituyen un verda-
dero riesgo de desnutrición y muerte.1
Se denomina diarrea persistente (DP) a
la causada presumiblemente por agentes
infecciosos y que a pesar de su carácter
agudo tiene una duración de 14 días o más.
---------------------------------
1
Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Titular.
2
Especialista de I Grado en Pediatría
velado que de 3 a 20 % de los episodios
diarreicos agudos en niños menores de 5
años se tornan persistentes, representan 10
% de todos los casos de diarrea en niños
menores del llamado Tercer Mundo y pro-
vocan 35 % de las defunciones a esas eda-
des. Su letalidad se eleva hasta 15 % 3, 4 y
su tratamiento consiste en terapia de rehi-
dratación oral (alimentación continuada
más rehidratación oral), que por sí sola no
basta para prevenir las complicaciones y la
muerte, por lo que se requiere una dieta
alimentaria adecuada y en algunas situa-
ciones la utilización de antimicrobianos. 3
Se han identificado los siguientes factores
de riesgo 1, 3, 5, 6 asociados a la DP:
- Edad: Más frecuente en niños menores
de 1 año.
- Evaluación nutricional: La desnutri-
ción afecta la evolución de la diarrea,
pues aumenta su frecuencia, gravedad
y duración.
- Estado inmunológico: Más común en
niños con inmunidad celular alterada.
- Infecciones: El riesgo de presentar DP
se incrementa después de haber pade-
cido enfermedad diarreica aguda o per-
sistente anterior. La mayoría de las
bacterias y parásitos que ocasionan
- diarrea aguda, han sido aislados en la
DP, pero predominantemente Escheri-
chia coli (enteroadherente y enteropa-
tógena), Shigella, Salmonella y Cryp-
tosporidium (en niños inmunodeprimi-
dos).
- Lactancia artificial: La DP tiende a
producirse en lactantes recientemente
alimentados con sucedáneos de la le-
che.
- Uso de medicamentos: Se ha obser-
vado con mayor frecuencia después del
empleo de medicamentos antiprotozoa-
rios, principalmente el metronidazol.
Teóricamente, la enfermedad diarreica
aguda (EDA) puede prolongarse por:
• tado nutricional (según las tablas cubanas
Factores que continúan la lesión de la
mucosa intestinal: persistencia de in-
fección por gérmenes que invaden la
mucosa o se acoplan a su superficie
luminal; proceso que facilitan el estado
de la barrera mucosal y la incapacidad
de los mecanismos inmunológicos para
la depuración microbiológica. Igual-
mente, los disacáridos de la dieta (es-
pecialmente la lactosa) y las proteínas
de origen animal pueden ser causas
potenciales del daño continuado de la
mucosa, pues uno de los factores que
más comúnmente prolongan la diarrea
es la intolerancia transitoria a la lac-
tosa, que aparece como complicación
de los episodios agudos (malabsorción
después de enteritis).
•
Defecto en la reparación del daño des-
pués de un episodio agudo.
En ambas situaciones, como persiste una
absorción dificultosa o secreción anormal
de agua y solutos, la diarrea se mantiene
por más tiempo; 5, 7 razón por la cual ad-
quiere suma importancia la aplicación de
un régimen dietético precoz y adecuado
para garantizar un rápido y eficaz restable-
cimiento. 8
En la convalecencia debe prestarse es-
pecial atención a la recuperación nutricio-
nal, en cuyo caso deviene gran ayuda el
uso de gráficos de peso para la edad como
guía para el seguimiento clínico de estos
pacientes. 9
MÉTODOS
Se hizo un estudio descriptivo, transver-
sal y retrospectivo de los 102 pacientes
menores de 2 años que ingresaron en el
servicio de EDA del Hospital Infantil Sur
de Santiago de Cuba con el diagnóstico de
diarrea persistente desde abril de 1993
hasta marzo de 1994.
Como fuente de datos se tomaron las
historias clínicas, de donde se extrajeron:
edad, alimentación antes del ingreso, es-
de peso para la longitud o talla), infeccio-
nes precedentes, uso previo de antimicro-
bianos y durante el ingreso actual, meca-
nismo de producción de la diarrea, enfer-
medades asociadas, complicaciones, esta-
día hospitalaria y tratamiento.
A todos los niños se les realizaron:
hemograma parcial de orina, análisis mi-
croscópico de heces fecales, coprocultivo y
examen del líquido duodenal en pacientes
clínicamente “sospechosos” de presentar
giardiasis, con 3 resultados negativos de
heces fecales. Para diagnosticar el déficit
enzimático de lactosa se tuvieron en cuenta
criterios clínicos (eritema perianal, disten-
sión abdominal, diarreas espumosas) y res-
puesta terapéutica inmediata (normaliza-
ción o evidente mejoría de la calidad de las
deposiciones a las 24 ó 48 horas de co-
menzar a disminuir o suprimirse la lactosa
de la dieta).
RESULTADOS
En el período estudiado fueron ingresa-
dos 1 257 pacientes en el Servicio de En-
fermedades Diarreicas Agudas, de los
cuales 102 presentaban DP, para una inci-
dencia de 8,1
En cuanto a la edad y el sexo (tabla 1),
predominaron los niños menores de 1 año
(78,4 %) y del sexo masculino (61,2 %).
De los integrantes de la casuística, 64
(62,7 %) se hallaban entre el 10 y 90 per-
centil, 18 (17,6 %) entre el 3 y 10 percentil
y 20 (19,7 %) en menos del 3 percentil, lo
cual significaba que en 37,3 % de ellos
existía un estado nutricional deficiente; sin
embargo, se impone aclarar que no se ana-
lizó la real afectación nutricional que pro-
dujo la DP, pues niños con peso dismi-
nuido en una importante proporción, que-
daron incluidos en la categoría de normales
según peso para la talla.
En los 2 últimos meses anteriores a la
hospitalización (dato obtenido por referen-
cia de los padres), los niños habían pade-
cido como infecciones previas: EDA en 61
(59,8 %), DP en 15 (14,7 %), infecciones
respiratorias en 14 (13,7 %), infección uri-
naria en 2 (1,9 %) y otitis media (0,9 %).
Al comienzo de las diarreas (tabla 2),
en casi el mismo número de pacientes se
utilizaron antimicrobianos o no; pero en el
primer caso primó la combinación de Sul-
fametoxazol-Trimetoprim entre los anti-
bacterianos y el Metronidazol entre los an-
tiprotozooarios.
En la serie, ninguno de los niños era
alimentado exclusivamente con leche ma-
terna: 30 (29,4 %) recibían lactancia mixta
y 72 (70,6 %) artificial.
La presencia de eritema perianal en 82 pa-
cientes (80,4 %), distensión abdominal en
66 (64,7 %), cólicos en 66 (64,7 %) y fie-
bre en 57 (55,9 %) pone de relieve que los
factores de deficiencia enzimáticos y las
infecciones prolongan considerablemente
la diarrea. Otros síntomas y signos fueron:
vómitos en 35 (34,3 %), anorexia y decai-
miento en 20 (19,6 %, repectivamente), así
como deshidratación en 10 (9,8 %).
La DP puede ser líquida o persistente,
pero en el estudio preponderó la primera
en 88 de los ingresados (86,2 %), mientras
que la disentérica se presentó en 14 (13,8
%). Este resultado se corresponde con el
obtenido en la valoración clínica del meca-
nismo de producción, puesto que prevale-
ció el osmótico en 83 (81,4 %), seguido del
exudativo en 14 (13,7 %) y del secretor en
5 (4,9 %).
Entre las enfermedades asociadas al in-
greso (tabla 3) predominaron las infeccio-
nes respiratorias (58,9 %) y los trastornos
absortivos y nutricionales (65,7 y 51,9 %,
en ese orden).
Los coprocultivos mostraron una positi-
vidad relativamente alta (34,3 %), dado
que incluso no se investigaron los diferen-
tes tipos de Escherichia coli, Campylo-
bacter y Yersinia. No se realizaron exá-
menes virológicos y el de las heces fecales
reveló una baja positividad, con primacía
de las giardias (tabla 4).
Durante la estadía hospitalaria se pro-
dujeron escasas complicaciones: deshidra-
tación en 10 pacientes (9,8 %), de los cua-
les 4 (3,9 %) requirieron rehidratación en-
dovenosa; infección respiratoria aguda en
7 (6,9 %) e infección urinaria en 2 (1,9 %).
Los aspectos fundamentales del trata-
miento (tabla 5) se basaron en: rehidrata-
ción oral, mantenimiento de la alimenta-
ción y suplementos vitamínicos. En 67 ni-
ños (65,7 %) se utilizó modificación de la
dieta, con reducción o supresión de la lac-
tosa en su contenido; leche entera al medio
con crema de arroz en 16 (15,7 %), yogur
en 34 (33,3 %), así como fórmula basal de
carne y vegetales en 17 (16,6 %). No se
aplicaron otras medidas por carecer de esos
productos en nuestro medio (leche de soya,
leche en polvo sin lactosa, prehidrolizadas
con b-galactosidasa, etc.).
En 47 pacientes se emplearon antimi-
crobianos (46,1 %): en 30 de ellos (29,4
%) con criterio de infección bacteriana
enteral, en 9 (8,8 %) con criterio de infec-
ción bacteriana extraenteral y en 8 (7,8 %)
con criterio de infestación parasitaria
(giardiasis).

Tabla 1. Pacientes según edad y sexo

Edad No. %
< 3 meses 10 9,8
3 a 5 meses 31 30,4
6 a 11 meses 39 38,2
> de 1 año 22 21,6
Sexo Masculino Femenino
< de 1 año 49 (61,2) 31 (38,8)
> de 1 año 11 (50) 11 (50)

Tabla 2. Pacientes según antimicrobianos

usados al comienzo de las diarreas

Antimicrobianos No. %
Sin antimicrobianos 52 50,9
Con antimicrobianos 50 49,1
Antimicrobianos: 16 15,6
SMX-TMP * 10 9,9
Penicilina 2 1,9
Ampicilina 2 1,9
Cefalexina 2 1,9
Antiprotozooarios 34 33,5
Metronidazol 26 25,9
Yodoquín 4 3,9
Tinidazol 3 2,2
Furazolidona 1 0,9

* Sulfametoxazol - Trimetropim
 Tabla 3. Pacientes según enfermedades asociadas
al ingreso

Enfermedades infecciosas No. %

Infección respiratoria 60 58,9
Infección urinaria 4 3,9
Piodermitis 4 3,9
Otitis media 2 1,9
Estomatitis 1 0,9
Conjuntivitis 1 0,9
Enfermedades no infecciosas
Malabsorción posenteritis
(déficit de lactosa) 67 65,7
Anemia 53 51,9
Desnutrición 38 37,3

Tabla 4. Positividad de los coprocultivos, exámenes de heces fecales

e intubación duodenal

Coprocultivos positivos No. %

Shigella 15 14,7
Aeromonas 12 11,7
Salmonellas 5 4,9
Plesiomonas 2 1,9
Aeromonas plesium 1 0,9
Heces fecales positivas
Giardia lamblia 6 5,9
E. histolytica 3 2,9
Otros protozooarios 3 2,9
Intubación duodenal positiva
(giardias) 3 2,9

Tabla 5. Pacientes según tratamiento

Tratamiento No. %
TRO (1) 14 13,7
TRO + DM (2) 4 111 40,2
TRO + AM (3) 20 19,7
TRO + AM + REV (4) 1 0,9
TRO + DM + AM 23 22,6
TRO + DM + AM + REV 3 2,9

(1) Alimentación continuada + rehidratación oral +

suplemento vitamínico
 (2) Dieta modificada (disminución o supresión
de lactosa)
(3) Antimicrobianos
(4) Rehidratación endovenosa
DISCUSIÓN
En la mayor parte de los estudios sobre
el tema, 1, 5 - 9 la mayor incidencia de
diarrea persistente se produce en los meno-
res de 1 año y raramente después de los 3.
En la presente casuística no se hallaron di-
ferencias muy apreciables entre los dos
sexos, pero en algunas regiones del planeta
se ha encontrado predominio de uno sobre
otro, presumiblemente atribuible a des-
igualdades en las prácticas del cuidado de
los niños, 5 lo cual no ocurre en nuestro
país.
Un estado nutricional deficiente re-
percute desfavorablemente sobre la fre-
cuencia, duración y gravedad de un episo-
dio diarreico; a su vez, la diarrea es consi-
derada como una de las enfermedades que
más afecta el estado nutricional, sobre todo
si se prolonga más de lo esperado.
La frecuencia de episodios agudos y
persistentes observada se corresponde con
lo señalado en la literatura, 5, 6 donde se
plantea que los factores de riesgo para un
nuevo episodio de DP son los mismos.
Llama la atención que 1 de cada 2 pa-
cientes recibió antimicrobianos al co-
mienzo de las diarreas y a 1 de cada 4 se
administró metronidazol, considerado
como un factor de riesgo de la DP 3 entre
estos medicamentos, lo cual coincide con
nuestros hallazgos y experiencia clínica.
Al respecto, González y Aguilar 10 encon-
traron que el mayor factor de riesgo en la
serie de niños con DP estudiados por ellos,
fue la ingestión previa de medicamentos.
Estos resultados demuestran que aún en
nuestro medio, y principalmente en la
atención primaria, se abusa de dichos fár-
macos y se utilizan innecesariamente por
un sobrediagnóstico de amebiasis intesti-
nal, cuando en realidad la Endamoeba
histolytica no es causa común de EDA en
los menores de 5 años. 11, 12
La lactancia materna como única fuente
de leche en los niños pequeños es una me-
dida importante para prevenir la DP. 1, 3
También se puso de manifiesto la fre-
cuente asociación de enfermedades y la
necesidad de identificarlas tempranamente
para prescribir el tratamiento oportuno y
evitar su agravamiento e influencia nega-
tiva sobre la evolución de los pacientes.
Para otros autores, 7, 13 el Cryptospori-
dium es el parásito que suele aislarse en las
DP.
En un estudio anterior en nuestro servi-
cio,11 de los 30 pacientes con DP, 23 (76,6
%) fueron tratados con antimicrobianos;
cifra que supera a la de esta serie, donde se
usaron generalmente en los niños de menor
edad, desnutridos y con DP disentérica.
Por otro lado, la reducción o supresión
de la lactosa de la dieta resultó indepen-
diente del estado nutricional y tipo clínico
de diarrea persistente (líquida o disenté-
rica), como también se da a conocer en
otro trabajo 14.
La estadía hospitalaria fue relativa-
mente corta (6,8 días), aunque por encima
del promedio general del servicio (3,9
días); sin embargo, no hubo defunciones,
lo cual demuestra la efectividad del trata-
miento aplicado, pues varios autores 4, 15
informan que es causa frecuente de dece-
sos en diversos países en vías de desarro-
llo.
Tales resultados nos han permitido
normar en nuestro servicio una guía prác-
tica para combatir este tipo de diarrea, que
se ajusta a las orientaciones del Programa
Mundial de Control de las Enfermedades
Diarreicas. 16
GUÍA PRÁCTICA PARA EL TRA-
TAMIENTO DE LA DIARREA PER-
SISTENTE
1. Evaluar el estado de hidratación.
- Si hidratado, usar la solución de la
rehidratación oral (plan A).
- Si deshidratado, aplicar la
rehidratación oral según corresponda
(plan B ó C).
2. Identificar el o los factores que en cada
caso están prolongando la diarrea y la
presencia o no de sangre macroscópi-
camente visible en ella
3. Evaluar el estado nutricional y la pér-
dida de peso.
4. Identificar enfermedades asociadas.
5. Indicar exámenes complementarios:
Hemograma, examen microscópico de
heces fecales, recuento de leucocitos
en heces fecales, coprocultivo, parcial
de orina y otros, según diagnóstico o
enfermedad asociada, o ambos.
6. Alimentación:
- Promover la lactancia materna y
mantenerla cuando sea posible.
- Disminuir o suprimir el contenido
de lactosa de las fórmulas de leche,
según la gravedad del déficit tran-
sitorio.
En los casos en que deba suprimirse
el aporte de lactosa, utilizar la fór-
mula basada en carne o huevo y
vegetales, cuando no se disponga
de otras opciones (leche de soya,
leche en polvo sin lactosa, b-ga-
lactosidasa, etc.)
- Garantizar un adecuado aporte pro-
teicocalórico según la edad del niño.
7. Administrar suplementos vitamínicos
y minerales, en especial vitamina A,
ácido fólico, vitamina B-12, vitamina
C, cinc.
8. Emplear racionalmente los antimicrio-
bianos y según diagnóstico de: disen-
tería, giardiasis, infección extraenteral
bacteriana u otro.
9. Garantizar la recuperación nutricional
en la convalecencia. Es muy válida la
utilización de gráficos de peso para la
edad (carné de salud infantil) en la
evaluación periódica de dicha recupe-
ración.

ABSTRACT

Diagnosis and Treatment of Persistent Diarrhea in the Service of Acute Diarrheic

Diseases.

A retrospective, cross-sectional and descriptive study was carried out in 102 patients
under age 2 with persistent diarrhea admitted to the Service of Acute Diarrheic Diseases
from Southern Pediatric Hospital in Santiago de Cuba from April, 1993 to March, 1994,
to whom microscopic test of stool, fecal culture, hemogram and partial urinalysis were
made. This type of diarrhea predominated in those under 1 year old, who received bottle
feeding and had previous diarrheic episodes (acute or persistent), thereby the treatment
was mainly based on oral rehydration, reduction or withdrawal of lactose as well as on
use of vitamin supplementation and antimicrobial agents nearly in half of the patients.
The complications were uncommon and the course was favorable in the total of the
series. A brief practical guide is included for treating such disorder.
Subject headings: CHILD, HOSPITALIZED; DIARRHEA, INFANTILE; HOSPITALS,
PEDIATRIC; SECONDARY HEALTH CARE

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. WHO. Persistent diarrhoea. Geneva: WHO/CCD; 1989: 5-12.

2. Teklemarian S, Golanoch T, Bekale F. Environmental determinants of diarrhoeal
morbidity in under five children Koffa Sheka zone. South West Ethiopia. Ethiopia Med
J 2000;38(1):27-34.
3. OPS/OMS. Disenteria, diarrea persistente y diarrea asociada a otras enfermedades En:
Enfermedades diarreicas. Prevención y tratamiento. Washington, DC: OPS/OMS;
1996.p.67-78.
4. Andrade JA, Gómez TA, Fagundes-Neto U. Factores de risco ao obito. Arq
Gastroenterol 1998;35(1):62-8.
5. Persistent diarrhoea in children in developing countries: Memorandum from WHO
meeting. Bull Wrld Hlth Org 1988;66(6):709-17.
6. Printo AL, Barros-Fielo A, Barros M. Factores de risco para diarrea persistente en
crianças hospitalizadas. Arq Gastroenterol 1998;35(2):126-31.
7. Riverón Corteguera R. Diarrea persistente. Arch Dom Pediatr 1993;29(2, 3):58-62.
8. Andrade AB, Moreira C, Fagundes-Neto U. Diarrea persistente. J Pediatr (Río de J)
2000;76 (Supl 2):119-26.
9. Growth Chart Annex 2. En: Readings in diarrhoea: Student manual. Geneva: WHO;
1992.p.128.
10. González Guerra O, Aguilar Liendo AM. Características de niños con diarrea persistente
en la consulta ambulatoria del Hospital de Niños Dr. Ovidio Aliaga Uria. Rev Sec Boliv
Pediatr 1999;38(3):94-9.
11. González Corona E, Villalón P. Uso de antimicrobianos en las enfermedades diarreicas
agudas. Rev Cubana Pediatr 1996;68(1):4-9.
12. Huilan E. Etiology of acute diarrhoea among children in developing countries: A
multicentre study in five countries. Bull Wrld Hlth Org 1991;69:549-55.
13. Salazar Martínez A, García Aranda JA, Hernández Sierra JF. Características clínicas de la
diarrea crónica asociada a Cryptosporidium. Bol Med Hosp Inf Mex 1999;56(8):435-9.
14. Penny ME, Brown KH. Lactose feeding during persistent diarrhea. Acta Paediatr 1992;
381:37-43.
15. Lins M des G, Silva G. Doença diarreica im crianças hospitalizadas. Importancia de
diarreia persistente. J Pediatr (Río de J) 2000;76(1):37-43.
16. Division of diarrhoeal and acute respiratory disease control. Interim report. Geneva:
WHO;1994:70-2.

Dr. Enrique González Corona, Calle 10 # 162-A, Reparto Santa Bárbara, Santiago de Cuba 4,
CP 90400
e-mail: ecorona@corona.scu.sld.cu

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

González Corona E, Cunil Romero S. Diagnóstico y tratamiento de la diarrea persistente en un servicio de

enfermedades diarreicas agudas. (artículo en línea). MEDISAN 2002;6(2).
<http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol6_2_02/san08202.htm> [consulta: fecha de acceso]