Вы находитесь на странице: 1из 18

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/305396177

Expert consensus on treatment of pneumonia in patients with circulatory


decompensation

Article · January 2016


DOI: 10.18087/rhfj.2016.3.2202

CITATIONS READS

0 159

19 authors, including:

Sergey Avdeev Sergey Zyryanov


Pulmonology Research Institute, Moscow Peoples' Friendship University of Russia
126 PUBLICATIONS   257 CITATIONS    45 PUBLICATIONS   5 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Gregory Arutyunov Roman S Kozlov


Pirogov Russian National Research Medical University Institute of Antimicrobial Chemotherapy, Smolensk State Medical Academy
114 PUBLICATIONS   144 CITATIONS    62 PUBLICATIONS   624 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Mild asthma View project

Pharmacoeconomy View project

All content following this page was uploaded by Sergey Zyryanov on 16 September 2016.

The user has requested enhancement of the downloaded file.


§ МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

Чучалин А. Г.1, Арутюнов Г. П.1, Синопальников А. И.2, Авдеев С. Н.3, Зырянов С. К.4, Арутюнов А. Г.1, Козлов Р. С.5,


Белевский А. С.1, Рачина С. А.5, Драгунов Д. О.1, Симбирцева А. С.1, Гендлин Г. Е.1, Козиолова Н. А.6, Тарловская Е. И.7,
Корсунская М. И.1, Рылова А. К.1, Чесникова А. И.8, Орлова Я. А.9, Проценко Д. Н.1
1
 – ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» МЗ РФ, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1
2
 – ГБОУ ДПО «РМАПО» МЗ РФ, 123995, Москва, ул. Баррикадная, д. 2 / 1
3
 – ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, 105077, Москва, ул. 11‑я Парковая, д. 32, корп. 4
4
 – ФГАОУ ВО «РУДН», 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6
5
 – НИИ АХ ГБОУ ВПО «Смоленский ГМУ» МЗ РФ, 214019, Смоленск, ул. Кирова, д. 46а
6
 – ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е. А. Вагнера» МЗ РФ, 614000, Пермь, ул. Петропавловская, д. 26
7
 – ГБОУ ВПО «НижГМА» МЗ РФ, 603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10 / 1
8
 – ГБОУ ВПО «РостГМУ» МЗ РФ, 344022, Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., д. 29
9
 – ФГБОУ ВПО «МГУ им. М. В. Ломоносова», 119991, Москва, ГСП-1, Ленинские горы, д. 1

Согласованная позиция экспертов по лечению пневмонии


у пациентов с декомпенсацией кровообращения
DOI: 10.18087 / r hfj.2016.3.2202 УДК [616.24–002:616.12–008.46–036.12]:82–6
Ключевые слова: декомпенсация кровообращения, пневмония, лечение
Ссылка для цитирования: Чучалин А. Г., Арутюнов Г. П., Синопальников А. И., Авдеев С. Н.,
Зырянов С. К., Арутюнов А. Г. и др. Согласованная позиция экспертов по лечению пневмонии у пациентов
с декомпенсацией кровообращения. Журнал Сердечная Недостаточность. 2016;17 (3):212–228

Chuchalin A. G.1, Arutyunov G. P.1, Sinopalnikov A. I.2, Avdeev S. N.3, Zyryanov S. K.4, Arutyunov A. G.1, Kozlov R. S.5,


Belevsky A. S.1, Rachina S. A.5, Dragunov D. O.1, Simbirtseva A. S.1, Gendlin G. E.1, Koziolova N. A.6, Tarlovskaya E. I.7,
Korsunskaya M. I.1, Rylova A. K.1, Chesnikova A. I.8, Orlova Ya. A.9, Protsenko D. N.1
1
– State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education “N. I. Pirogov Russian National
Research Medical University” of the RF Ministry of Health Care, Ostrovityanova 1, Moscow 117997
2
– State Budgetary Educational Institution of Advanced Professional Education, “Russian Medical Academy
of Postgraduate Education” of the RF Ministry of Health Care, Barrikadnaya 2 / 1, Moscow 123995
3
– Federal State Budgetary Institution, “Research Institute of Pulmonology”
at the Federal Medical-Biological Agency of Russia, 11th Parkovaya 32, Bldg 4, Moscow 105077
4
– Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education,
“Russian University of Peoples’ Friendship”, Miklukho-Maklaya 6, Moscow 117198
5
– Research Institute of Antimicrobial Chemotherapy, State Budgetary Institution of Higher Professional Education,
“Smolensk State Medical University” of the RF Ministry of Health Care, Kirova 46a, Smolensk 214019
6
– State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education, “Academician E. A. Vagner Perm
State Medical Academy” of the RF Ministry of Health Care, Petropavlovskaya 26, Perm 614000
7
– State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education, “Nizhny Novgorod State
Medical Academy” of the RF Ministry of Healthcare, Pl. Minina and Pozharskogo 10/1, Nizhny Novgorod 603005
8
– State Budgetary Educational Institution, “Rostov State Medical University”
of the RF Ministry of Health Care, Nakhichevansky Per. 29, Rostov on Don 344022
9
– Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education
“M. V. Lomonosov Moscow State University”, Leninskie Gory 1, GSP-1, Moscow 119991
Expert consensus on treatment of pneumonia in patients with circulatory decompensation
Keywords: circulatory decompensation, pneumonia, treatment
For citation: Chuchalin A. G., Arutyunov G. P., Sinopalnikov A. I., Avdeev S. N., Zyryanov S. K., Arutyunov A. G. et al.
Expert consensus on treatment of pneumonia in patients with circulatory decompensation. Russian Heart Failure Journal. 2016;17 (3):212–228

В   основу документа положено согласованное мне- чественных и  зарубежных клинических рекомендаций


ние экспертов разных специальностей, выработан- (практические рекомендации по  диагностике, лечению
ное на  основании критической оценки выполненных и  профилактике ВП у  взрослых, 2010 г.) и  клинических
за  последние годы исследований по  внегоспитальной рекомендаций по  диагностике, лечению и  профилак-
пневмонии (ВП) и ХСН в отечественной и зарубежной тике тяжелой внебольничной пневмонии у  взрослых
литературе, а также анализа наиболее авторитетных оте- (2014 г.) Российского респираторного общества (РРО)

212 ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №3, 2016 г.
§ МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

и Межрегиональной ассоциации по клинической микро- лизации. Летальность при ВП у лиц молодого и средне-
биологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), го возраста без  сопутствующих заболеваний не  превы-
результатов Всероссийского регистра ОРАКУЛ–РФ шает 1–3 %. У  пациентов старше 60  лет при  наличии
и «Регистра Павловской больницы» пациентов с деком- серьезной коморбидной патологии и  других ФР этот
пенсацией кровообращения. Смертность от  пневмонии показатель достигает 15–30 % [1]. По данным регистра
остается высокой и  несмотря на  повсеместное лечение ОРАКУЛ–РФ, пневмония была зафиксирована у 43,07 %
пневмонии антибиотиками занимает 8-е место в  мире пациентов с  декомпенсацией кровообращения: из  них
среди причин смертности [1–5]. Высокий уровень смерт- внегоспитальная у 92,28 %, госпитальная у 7,72 %. ХСН
ности характерен не только для острого периода болезни, является одним из  ведущих преморбидных факторов,
он сохраняется и в течение последующего года, достигая ассоциированных с  тяжелым течением и  неблагоприят-
в  отдельных популяциях пациентов уровня смертности ным исходом ВП [2, 5].
40 % [6–10]. Хорошо известно, что  смертность в  отда- Сочетание ВП и  ХСН у  одного пациента характери-
ленном периоде ВП не связана с резистентностью флоры, зуется значимым ухудшением общего прогноза в сравне-
а  это означает, что  пневмония должна рассматриваться нии с  вероятностью неблагоприятного исхода по  каж-
клиницистом, как маркер тяжести основного заболевания дой нозологии отдельно. В  разных возрастных группах
и как триггер последующей прогрессии основного забо- анамнестические сведения о  наличии ХСН выявляются
левания. Иными словами, любая пневмония в  контексте у  9,5 –34 % больных с  ВП, что  достоверно увеличивает
коморбидности становится фактом, ухудшающим тече- риск развития данного заболевания. Летальность при ВП
ние всех сопутствующих заболеваний, что  в  конечном у этой категории пациентов в зависимости от этиологии
итоге повышает риск летального исхода [11, 12]. Анализ ХСН возрастает до 21,5–27,4 %. В свою очередь, течение
некардиальных причин смертности у больных ХСН пока- ВП может сопровождаться возникновением различных
зал, что  инфекционные и  неинфекционные заболевания нарушений функций сердечно-сосудистой системы, осо-
легких являются главной причиной летальных исходов, бенно у лиц пожилого и старческого возраста. Впервые
причем как непосредственной, так и обусловленной про- манифестирующая недостаточность кровообращения
грессией коморбидных состояний [9, 13–19]. и  декомпенсация длительно существующей ХСН зани-
Сочетание ХСН и  пневмонии не  только оказывает мают у этих больных лидирующие позиции, значительно
выраженное негативное влияние на  отдаленный и  ран- превосходя по  частоте выявления аритмии, нестабиль-
ний прогноз, но и видоизменяет типичную клиническую ную стенокардию и ИМ [6, 8–12, 20, 21].
картину, что, в  свою очередь, затрудняет диагностику
и лечение. Этиология
Определенных доказательств влияния стабильной
Определение ХСН на  этиологию ВП не  получено. Наиболее распро-
Внегоспитальная пневмония – это острая пневмония, страненным возбудителем ВП у данной категории боль-
возникшая во  внебольничных условиях (вне стационара ных является Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae),
или  позднее 4‑х недель после выписки из  него, или  диа- выявляемость которого имеет тенденцию к увеличению
гностированная в  первые 48 ч от  момента госпитализа- с возрастом: пневмококковая ВП у лиц 75 лет и старше
ции), сопровождающаяся симптомами инфекции нижних встречается в  11,2 раза чаще, чем  у  пациентов моложе
отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделе- 45 лет, и в 2 раза чаще, чем в группе больных 65–74 лет.
ние мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и рентгено- В  рамках регистра ОРАКУЛ–РФ посевы мокроты
логическими признаками «свежих» очагово-инфильтра- осуществлялись в  47 лабораториях клинических боль-
тивных изменений в  легких при  отсутствии очевидной ниц, в  микробиологической лаборатории НИИ герон-
диагностической альтернативы. тологии и гематологического центра им. Димы Рогачева.
Данные посевов представлены на  рисунках  1,  2 и  пока-
Эпидемиология зывают, что S. pneumoniae и  микст-инфекция доминиру-
Согласно официальным статистическим данным ют, встречаясь в  31,5 и  27,3 % случаев соответственно.
заболеваемость ВП в  2012 г. составила 4,59  ‰ сре- Одномоментные посевы мокроты и биоптатов бронхов
ди всего населения и  3,74 ‰ у  лиц в  возрасте старше показали, что в трети случаев флора в посевах не совпа-
18  лет. Однако истинная заболеваемость приближает- дает. Характер флоры в мокроте и биоптатах из бронхов
ся к 14–15 ‰, при этом общее число больных ежегодно представлен в таблице 1.
превышает 1,5  млн. человек. В развитых странах Европы Выявляемость «атипичных» возбудителей ВП
данный показатель варьируется от 1 до 44 % в разных воз- (Legionella pneumophila (L. pneumophila), Mycoplasma
растных группах, составляя до 1 % всех случаев госпита- pneumoniae (M. pneumoniae) и  Chlamydophila pneumoni-

ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №3, 2016 г. 213
§ МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

Staph. Aureus, 2,4%


Klebsiella, 2,8% Proteus, 1,1% Klebsiella, 2,2% Staph. Aureus, 1,1%

10,2% 8,1%
31,5% 29,8%
19,4% 37,7%

26,4% 27,3%

Микст-инфекция Klebsiella Микст-инфекция Klebsiella


Str. Pneumonia Staph. Aureus Str. Pneumonia Staph. Aureus
E. Coli «Роста нет» Proteus E. Coli «Роста нет» Proteus

Рисунок 1. Частота выявления возбудителей Рисунок 2. Частота выявления возбудителей


внегоспитальной пневмонии у пациентов внегоспитальной пневмонии у пациентов
с декомпенсацией ХСН (n=701). с декомпенсацией ХСН (n=359).
Неконтролируемые посевы (47 лабораторий). Контролируемые посевы.

Таблица 1. Выявление возбудителей внегоспитальной пневмонии в мокроте,


биоптатах бронхов у пациентов с декомпенсацией ХСН (несовпадение флоры, n=23)
Количество
госпи­
Па­ Флора Флора тализаций
Флора Флора Локализация
ци­ биоптата биоптата за год, Исход
мокроты мочи пневмонии
ент правого бронха левого бронха предшест­
вующих
настоящей
Staphylococcus Staphylococcus Streptococcus Staphylococcus Правосторонняя
1 2 ВС
epidermidis haemolyticus pneumoniae haemolyticus нижнедолевая
Candida tropicalis Klebsiella Candida Микрофлоры Правосторонняя
2 3 ВС
Streptococcus salivarius pneumoniae tropicalis не выделено нижнедолевая
Enterococcus faecalis Микрофлоры Левосторонняя
3 Enterococcus faecalis Enterococcus faecalis 2 С 6м
Candida albicans не выделено очаговая в н / д
Микрофлоры Правосторонняя
4 Streptococcus mitis Enterobacter cloacae Escherichia coli 1 З
не выделено очаговая в н / д
Микрофлоры Правосторонняя
5 Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae Lactobacillus iners 3 ВС
не выделено очаговая в н / д
Acinetobacter pittii Микрофлоры Staphylococcus Правосторонняя
6 Pseudomonas aeruginosa 3 ВС
Pseudomonas aeruginosa не выделено haemolyticus очаговая в н / д
Enterococcus faecium Микрофлоры Правосторонняя
7 Enterococcus faecium Lactobacillus iners 3 С 6м
Candida albicans не выделено очаговая в н / д
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus Lactobacillus Левосторонняя
8 Enterococcus faecalis 2 С 6м
Candida albicans haemolyticus fermentum очаговая в н / д
Candida albicans Candida albicans
Streptococcus oralis Полисегментарная
Streptococcus oralis Streptococcus oralis
9 Streptococcus parasanguis Escherichia coli двусторонняя 2 С 6м
Streptococcus parasanguis Streptococcus parasanguis
Streptococcus salivarius пневмония в н / д
Streptococcus salivarius Streptococcus salivarius
Streptococcus salivarius Полисегментарная
Candida albicans Candida albicans Streptococcus
10 Haemophilus двусторонняя 3 ВС
Lactobacillus fermentum Lactobacillus fermentum gallolyticus
parainfluenzae пневмония в н / д
Enterococcus
Candida albicans Serratia marcescens faecalis Левосторонняя
11 Candida albicans 2 ВС
Streptococcus salivarius Candida albicans Staphylococcus очаговая в н / д
haemolyticus
Enterococcus faecalis Corynebacterium striatum Правосторонняя
12 Enterococcus faecalis Lactobacillus iners 2 С 6м
Candida albicans Enterococcus faecalis нижнедолевая
Streptococcus salivarius
Микрофлоры Правосторонняя
13 Streptococcus parasanguis Streptococcus parasanguis Streptococcus anginosus 1 З
не выделено нижнедолевая
Neisseria perflava
ВС – внутригоспитальная смерть, З – выздоровление, С 6м – смерть в первые 6 месяцев после настоящей госпиализации.

214 ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №3, 2016 г.
§ МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

ae (С. pneumoniae)) у  пожилых пациентов с  ХСН суще- Оценка риска неблагоприятного исхода


ственно ниже, чем  в  субпопуляции более молодых лиц. Риск неблагоприятного исхода при  ВП рекоменду-
Вероятность инфицирования анаэробами может возрас- ется оценивать по  индексу тяжести пневмонии (PSI)
тать у  лиц с  доказанной или  предполагаемой аспираци- или шкале PORT (Pneumonia Outcomes Research Team),
ей, обусловленной эпизодами расстроенного сознания а также шкале CURB / CRB-65 (рис. 3–5).
при судорожном синдроме, некоторых неврологических Индекс PSI / шкала PORT содержит 20 клинических,
заболеваниях (острое нарушение мозгового кровообра- лабораторных и  рентгенологических признаков ВП.
щения, дегенеративные изменения в  центральной нерв- Класс риска определяется путем стратификации больно-
ной системе), дисфагией и  гастроэзофагеальной реф- го в одну из пяти групп. Для этого используется сложная
люксной болезнью. Выявляемость перечисленных выше 2‑ступенчатая система подсчета баллов, которая основа-
патологических состояний у  пожилых пациентов значи- на на анализе значимых с точки зрения прогноза демогра-
тельно выше, чем в общей популяции. фических, клинико-лабораторных и рентгенологических
При  ВП у  пациентов старших возрастных групп признаков (табл. 2).
(также как и в остальной популяции) может выявляться Одним из  критериев стратификации риска является
ко-инфекция двумя и  более возбудителями, она может ХСН, наличие которой у пациента повышает сумму ито-
быть вызвана как  ассоциацией различных бактериаль- говой оценки на 10 баллов.
ных возбудителей, так и их сочетанием с респираторны- В  ходе разработки и  дальнейшей валидации шкалы
ми вирусами. ВП, вызванная ассоциацией возбудителей, исследователи установили, что  показатели летальности
имеет тенденцию к более тяжелому течению и худшему составляют: для  I класса 0,1–0,4 %; II класса  – 0,6–0,7 %;
прогнозу [22–30]. III класса – 0,9–2,8 %; IV класса – 8,2–9,3 %. Максимальными

Таблица 1. Выявление возбудителей внегоспитальной пневмонии в мокроте,


биоптатах бронхов у пациентов с декомпенсацией ХСН (несовпадение флоры, n=23) (продолжение)
Количество
госпи­
Па­ Флора Флора тализаций
Флора Флора Локализация
ци­ биоптата биоптата за год, Исход
мокроты мочи пневмонии
ент правого бронха левого бронха предшест­
вующих
настоящей
Staphylococcus aureus Staphylococcus Правосторонняя
14 Lactobacillus paracasei Lactobacillus paracasei 1 З
Streptococcus anginosus simulans очаговая в н / д
Actinomyces neuii
Candida albicans Enterococcus Полисегментарная
Микрофлоры Candida albicans
15 Streptococcus anginosus faecalis двусторонняя 2 ВС
не выделено Streptococcus mitis
Streptococcus gordonii Staphylococcus пневмония в н / д
haemolyticus
Streptococcus anginosus
Микрофлоры Lactobacillus Propionibacterium Левосторонняя
16 Actinomyces odontolyticus 1 З
не выделено fermentum avidum очаговая в н / д
Streptococcus oralis
Chryseobacterium indologenes
Микрофлоры Candida albicans Staphylococcus Левосторонняя
17 Candida albicans 3 С6 м
не выделено Bacillus cereus epidermidis нижнедолевая
Streptococcus mitis
Actinomyces odontolyticus
Staphylococcus epidermidis Микрофлоры Микрофлоры Правосторонняя
18 Neisseria bacilliformis 0 З
Streptococcus parasanguis не выделено не выделено очаговая в н / д
Rothia mucilaginosa
Внегоспитальная
Staphylococcus epidermidis Streptococcus mitis Streptococcus
19 Streptococcus anginosus правосторонняя 3 ВС
Streptococcus mitis Candida albicans anginosus
пневмония. НК 3.
Staphylococcus epidermidis Streptococcus parasanguis Микрофлоры Микрофлоры Правосторонняя
20 1 З
Streptococcus gordonii Streptococcus salivarius не выделено не выделено нижнедолевая
Микрофлоры Staphylococcus Микрофлоры Левосторонняя
21 Streptococcus pneumoniae 1 З
не выделено haemolyticus не выделено очаговая в н / д
Streptococcus anginosus Микрофлоры Streptococcus Микрофлоры Левосторонняя
22 1 З
Streptococcus oralis не выделено parasanguis не выделено очаговая в н / д
Streptococcus salivarius Микрофлоры Правосторонняя
23 Enterococcus faecium Escherichia coli 0 З
Candida albicans не выделено очаговая в н / д
ВС – внутригоспитальная смерть, З – выздоровление, С 6м – смерть в первые 6 месяцев после настоящей госпиализации.

ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №3, 2016 г. 215
§ МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

I этап II этап Таблица 2. Балльная оценка ФР неблагоприятного прогноза


Возраст >50 лет? Балльная оценка Класс II Параметр Баллы
ДА демографических (≤70 баллов) Демографические характеристики
НЕТ данных, Мужчина возраст (лет)
Серьезные сопутствующих Класс III
сопутствующие Женщина возраст (лет) –10
заболеваний, (71–90 баллов)
заболевания? Пребывание в доме престарелых /
ДА +10
(см. таблицу 1) физикальных, учреждении длительного ухода
Класс IV
НЕТ рентгено- (91–130 баллов) Сопутствующие заболевания
логических, Злокачественное новообразование +30
Физикальные
изменения? лабораторных Класс V Серьезные хронические заболевания печени +20
(см. таблицу 1) ДА данных (>130 баллов) Застойная СН +10
НЕТ Цереброваскулярные заболевания +10
Класс I Серьезные хронические заболевания почек +10
Физикальные признаки
Нарушение сознания +20
Рисунок 3. Алгоритм оценки риска
Частота дыхания >30 / мин +20
неблагоприятного прогноза по шкале PORT(PSI)
Систолическое давление < 90 мм рт. ст. +20
Температура < 35°С или > 40°С +15
Симптомы и признаки: Пульс >125 / мин +10
• Нарушение сознания (C)
• Азот мочевины крови >7 ммоль/л (U) Лабораторные и рентгенологические данные
• ЧДД ≥30/мин (R) рН артериальной крови < 7,35 +30
• Систолическое АД <90 или диастолическое АД ≤60 мм рт. ст. (В) Мочевина сыворотки крови >10,7 ммоль / л +20
• Возраст ≥65 лет (65) Натрий сыворотки крови <130 ммоль / л +20
Глюкоза сыворотки крови >14 ммоль / л +10
0–1 балл 2 балла ≥3 баллов Гематокрит < 30 % +10
РаО2 < 60 мм рт. ст. или SaO2 < 90 % +10
I группа II группа III группа Плевральный выпот +10
(летальность 1,5%) (летальность 9,2%) (летальность 22%)
Таблица 3. Классы риска и клинический профиль больных с ВП
Амбулаторное Госпитализация Неотложная
(кратковременно) Класс
лечение госпитализация I II III IV V
или амбулаторное лечение риска
под наблюдением Число
– < 70 71–90 91–130 >130
баллов
C – Confusion, U – Blood Urea nitrogen, R – Respiratory rate, B – Blood pressure
Леталь­
Рисунок 4. Алгоритм оценки риска 0,1–0,4 0,6–0,7 0,9–2,8 8,5–9,3 27–31,1
ность, %
неблагоприятного прогнозаи выбора места Кратко­
лечения при ВП по шкале CURB-65 Место Амбула­ Амбула­ временная Стацио­нар
Стацио­нар
лечения торно торно госпи­та­ (ОРИТ)
лизация

Симптомы и признаки:
• Нарушение сознания (C) (27–31,1 %) являются показатели летальности пациентов
• ЧДД ≥30/мин (R)
• Систолическое АД <90 или диастолическое АД ≤60 мм рт. ст. (В) с ВП, относящихся к V классу риска (табл. 3).
• Возраст ≥65 лет (65) PSI / шкала PORT широко используется при  оцен-
ке риска летального исхода у пациентов с ВП в странах
0 баллов 1–2 балла 3–4 балла Северной Америки.
Ограничения шкалы: трудоемкость, требует исполь-
I группа II группа III группа зования ряда биохимических параметров, которые
(летальность 1,2%) (летальность 8,15%) (летальность 31%) рутинно определяются не во всех лечебно-профилакти-
ческих учреждениях (ЛПУ) РФ; не всегда точно позво-
Амбулаторное Наблюдение и оценка Неотложная ляет установить показания для  направления больно-
лечение в стационаре госпитализация го в  отделение реанимации и  интенсивной теарапии;
C – Confusion, R – Respiratory rate, B – Blood pressure характерна гипердиагностика тяжелой ВП у пациентов
Рисунок 5. Алгоритм оценки риска пожилого возраста и гиподиагностика у молодых людей,
неблагоприятного прогнозаи выбора места не  страдающих сопутствующей патологией; не  учиты-
лечения при ВП по шкале CURB-65 вает социальные факторы и  ряд значимых сопутству-

216 ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №3, 2016 г.
§ МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

ющих заболеваний, например, наличие хронической который чаще всего обусловлен продукцией β-лактамаз,
обструктивной болезни легких (ХОБЛ), или некоторые гидролизующих данную группу антимикробных препа-
иммунные нарушения. ратов (АМП).
Более простой подход к  оценке риска неблагоприят- Как  показывает исследование ПеГАС IV (табл. 5),
ного исхода при  ВП  – использование шкалы CURB-65. уровень устойчивости к  аминопенициллинам среди кли-
Метод предлагает анализировать 5 признаков: нических штаммов H. influenzae, выделенных в РФ у паци-
1. Нарушение сознания, обусловленное пневмонией. ентов с  внебольничными респираторными инфекциями,
2. Повышение уровня азота мочевины >7 ммоль / л. остается невысоким (10 % нечувствительных изолятов
3. Тахипноэ ≥30 / мин. для  ампициллина), выявлено 0,9 % устойчивых штаммов
4. Снижение САД <90 мм рт. ст. или ДАД ≤60 мм рт. ст. к ингибиторозащищенным аминопенициллинам
5. Возраст больного ≥65 лет. Факторами риска при выявлении пенициллинорези-
Наличие каждого признака оценивается в  1 балл, стентного S. pneumoniae являются возраст старше 65 лет,
общая сумма может варьироваться от 0 до 5 баллов, при- недавняя (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьез-
чем риск летального исхода возрастает по мере увеличе- ные хронические сопутствующие заболевания, алкого-
ния общей суммы баллов. CRB-65 отличается отсутстви- лизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия,
ем в критериях оценки лабораторного параметра – азота тесный контакт с  детьми, посещающими дошкольные
мочевины, что  упрощает использование данной шкалы учреждения. Частота встречаемости пенициллинорези-
у амбулаторных больных, в приемном отделении ЛПУ. стентности увеличивается при  недавнем использовании
макролидов и ко-тримоксазола.
Резистентность возбудителей Вероятность инфицирования макролидорези-
к антимикробным препаратам стентными S. pneumoniae возрастает у  пожилых пациен-
Как показывает многоцентровое исследование тов, при  применении данной группы АМП в  ближай-
Церберус (табл. 4), уровень устойчивости пневмокок- шие 3 месяца, недавнем использовании пенициллинов
ков к пенициллину и аминопенициллинам в РФ остается или  ко-тримоксазола, ВИЧ-инфекции, тесном контакте
достаточно низким (3,6 и  1,7 % нечувствительных изо- с лицами, колонизированными резистентными изолятами.
лятов соответственно). Частота выявления S. pneumoniae, Ключевым ФР выявления резистентных к  фторхино-
резистентных к  цефтриаксону, составляет 1,9 %, а  доля лонам S. pneumoniae является их неоднократное использо-
умеренно резистентных – 0,9 %. Все пневмококки, вклю- вание, зафиксированное в анамнезе.
чая пенициллинорезистентные, сохраняли чувствитель-
ность к  цефтаролину, который проявлял наиболее высо- Таблица 5. Чувствительность клинических изолятов
кую активность в отношении данного возбудителя in vitro. H. influenzae к АМП в РФ (по данным многоцентрового
исследования ПеГАС IV, 2010–2013 гг.; n=110)
Наибольшее клиническое значение в  мире имеет
Распределение
рост устойчивости H. influenzae к  аминопенициллинам, изолятов по МПК, мг / л
Название АМП категориям, %
Таблица 4. Чувствительность полученных от пациентов Ч УР Р 50 % 90 %
с ИНДП клинических изолятов S. pneumoniae Азитромицин 100 % нп* нп 1,00 2,00
к АМП в РФ (по данным многоцентрового
Амоксициллин–
исследования Церберус, 2008–2012 гг.; n=702) 99,1 % нп 0,9 % 0,25 0,50
клавулановая кислота
Распределение изолятов Ампициллин 90 % 0 10,0 % 0,125 1,00
МПК, мг / л
Название АМП по категориям, %
Кларитромицин 91,8 % 8,2 % 0 8,00 8,00
Ч УР Р 50 % 90 %
Левофлоксацин 100 % нп нп 0,015 0,03
Амоксициллин 98,3 % 1,4 % 0,3 % 0,03 0,125
Цефтаролин 99,9 % 0 0 0,008 0,03 Моксифлоксацин 100 % нп нп 0,015 0,125
Цефтриаксон 97,3 % 0,9 % 1,9 % 0,015 0,25 Тетрациклин 98,2 % 0 1,8 % 0,50 0,50
Клиндамицин 92,2 % 0 7,8 % 0,03 0,06 Ко-тримоксазол 66,4 % 4,5 % 29,1 % 0,25 16,00
Эритромицин 87,5 % 1,1 % 11,4 % 0,03 2 Цефиксим 99,1 % 0 0 0,03 0,03
Левофлоксацин 100 % 0 0 0,5 1 Цефотаксим 100 % нп нп 0,008 0,03
Линезолид 100 % 0 0 0,5 1 Цефтаролин 99,1 % нп нп 0,008 0,015
Моксифлоксацин 100 % 0 0 0,06 0,125 Цефтибутен 98,2 % нп нп 0,015 0,125
Пенициллин 96,4 % 2,7 % 0,9 % 0,03 0,5 Ципрофлоксацин 100 % нп нп 0,008 0,015
Тетрациклин 65,2 % 3,1 % 31,6 % 0,25 16 Эртапенем 100 % нп нп 0,03 0,25
Ванкомицин 100 % 0 0 0,25 0,5 Ч – чувствительные, УР – умеренно резистентные,
Ч – чувствительные, УР – умеренно резистентные, Р – резистентные (критерии CLSI, 2013 г.);
Р – резистентные (критерии CLSI, 2013 г.) *нп – не применимо (нет критериев интерпретации)

ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №3, 2016 г. 217
§ МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

Потенциальной проблемой, способной оказать влияние Клиническая диагностика


на  стратегию эмпирической антибактериальной терапии Диагностика ВП на  фоне ХСН представляет опреде-
тяжелой ВП, является распространение во внебольничных ленные трудности, так как наличие недостаточности кро-
условиях метициллинорезистентных S. aureus (MRSA). вообращения нередко маскирует клиническую картину
В  РФ Распространенность MRSA среди взрослых основного заболевания и затрудняет его своевременную
с тяжелой ВП, по‑видимому, невелика, хотя этот вопрос верификацию. Этот факт обусловлен как особенностями
требует дополнительного изучения. Факторами риска конкретного контингента больных (преимущественно
инфицирования MRSA являются колонизация или инфек- это лица пожилого и  старческого возраста), так и  непо-
ция, вызванная данным возбудителем в анамнезе, недавно средственным влиянием гемодинамических нарушений
перенесенные оперативные вмешательства, госпитализа- на течение ВП.
ции или пребывание в доме престарелых, наличие посто- Учитывая неспецифичность основных симптомов,
янного внутривенного катетера, диализ, предшествую- возможное быстрое прогрессирование заболевания
щая антибактериальная терапия. и более серьезный прогноз у пациентов с ХСН, необходи-

Таблица 6. Клиническая характеристика пациентов в зависимости от высеянной флоры


Str. Микст- Staph.
Показатели Klebsiella E. Coli Proteus «Роста нет»
Pneumonia инфекция Aureus
Средний возраст, годы 74,2±3,1 76,3±5,2 73,6±2,1 75,6±7,4 78,7±9,6 75,8±5,4 72,5±3,7
CURB-65 1,4±0,5 1,7±1,0 1,4±0,9 1,6±0,6 2,6±0,4 1,7±0,9 2,0±1,0
PSI 101,4±14,3 127,3±5,8 103,5±10,1 107,1±9,3 131,1±4,6 115,6±13,2 125,2±7,7
ФВ, % 43,3±6,8 38,9±7,2 41,7±6,6 40,5±8,1 39,1±3,3 39,7±6,4 41,2±5,6
Дефицит ТМТ, % 4,8±0,7 10,9±3,0 4,2±2,3 6,1±4,2 4,7±3,1 6,9±4,5 5,2±3,8
ХОБЛ, % 0,7 6,0 0,4 1,2 0 1,4 0
СКФ, мл / мин 69,4±17,5 55,8±7,1 60,6±7,8 60,1±8,7 52,7±6,9 58,6±8,5 58,3±2,9
Δ креатинина, мкмоль / л 15,2±5,8 27,5±7,4 28,1±3,2 23,7±4,6 24,2±3,8 26,9±7,3 27,6±3,5
Количество лейкоцитов, ×109 / л 11,8±2,7 6,8±4,2 7,3±1,5 9,7±4,1 7,8±2,4 6,9±3,5 10,2±0,9
Количество лимфоцитов, ×109 / л 3,5±1,8 1,7±0,7 2,0±0,8 2,3±0,9 2,1±0,7 2,0±1,3 3,9±0,4
Госпитализации за предшествующий год 0,9±0,7 2,3±0,9 1,75±1,13 1,5±0,5 1,3±0,8 1,1±0,9 1,0±0,6

Таблица 7. Клиническая характеристика пациентов группы несовпадения выявленной флоры в мокроте и биоптатах бронхов
PSI, CURB, Индекс коморбидности Дефицит Δ креатинина, Лейкоциты, Лимфоциты,
Пациент Исход
баллы баллы Чарльсона ТМТ, % мкмоль / л ×10⁹ / л ×109 / л
1 118 4 11 11,2 31 3,2 0,64 ВС
2 109 4 13 9,8 37 2,9 0,52 ВС
3 114 4 12 7,6 23 5,8 1,45 С6 м
4 115 4 5 4,7 19 12,1 4,15 З
5 133 5 10 8,4 38 3,6 0,79 ВС
6 122 5 12 8,9 41 5,1 0,76 ВС
7 113 4 6 7,2 23 8,9 2,76 С6 м
8 112 4 11 6,1 17 7,2 2,37 С6 м
9 107 4 9 7,7 21 5,3 1,91 С6 м
10 118 4 12 8,2 29 4,2 0,77 ВС
11 116 4 13 9,8 32 1,8 0,39 ВС
12 136 5 11 7,1 15 8,6 3,09 С6 м
13 98 3 8 4,1 11 14,2 5,12 З
14 113 4 9 3,7 14 10,6 3,71 З
15 118 4 13 8,8 48 4,1 0,62 ВС
16 109 4 7 4,2 18 10,5 4,23 З
17 117 4 12 4,5 25 5,2 1,51 С6 м
18 118 4 7 5,4 12 9,4 3,87 З
19 131 5 14 10,9 39 2,5 0,45 ВС
20 94 3 7 4,7 11 9,8 3,82 З
21 92 4 9 4,1 18 11,2 3,92 З
22 113 4 6 4,3 25 10,3 3,73 З
23 119 3 7 4,9 21 11,7 3,86 З

218 ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №3, 2016 г.
§ МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

мо в кратчайшие сроки с момента подозрения на наличие ствующей патологии процесс диагностического поиска
ВП предпринять усилия, направленные на  подтвержде- усложняется многократно.
ние / исключение диагноза. Однако указанные ограничения не исключают ценно-
Клиническая картина ВП, возникшей на  фоне ХСН, сти тщательно собранного анамнеза, жалоб и  полноцен-
крайне разнообразна и может меняться от классической ного осмотра больного. Помимо помощи в установлении
(манифестной) до  атипичной (стертой). В  таблице  6 диагноза, это может быть полезным с точки зрения уточ-
представлена частота развития основных симптомов ВП нения этиологии ВП у пациентов с ХСН [31–41].
при декомпенсации кровообращения. Вариабильность клинической картины ВП при деком-
Классическая триада симптомов ВП (лихорадка, пенсации кровообращения позволила сформировать
кашель, одышка) выявляется не более чем у трети иссле- клинические фенотипы пациентов, позволяющие осу-
дуемых. Сочетание таких жалоб, как кашель, экспектора- ществлять ранний прогноз и  определяться с  тактикой
ция мокроты и  плевральная боль, регистрируется лишь ведения пациента. В  таблице  8 представлены наиболее
в 30 % случаев. Следует помнить, что ВП у пожилых лиц частые фенотипы пациентов. Определение клинического
может сопровождаться гастроинтестинальным синдро- фенотипа позволяет предположить вероятность наличия
мом (тошнота, рвота, диарея), а также манифестировать конкретной флоры у пациента (табл. 9).
нарушениями психического статуса (делирий, спутан-
ность, отсутствие сознания), которые регистрируются Смертность пациентов с ВП
в 45 % случаев. и декомпенсацией кровообращения
Проблемы дифференциальной клинической диагно- Смертность в  остром периоде ВП у  пациентов
стики ВП и декомпенсации ХСН во многом обусловлены с декомпенсацией кровообращения по данным регистра
тем, что возможные проявления недостаточности крово- ОРАКУЛ–РФ, составила 13 % и  достоверно превышала
обращения, включающие одышку, кашель, утомляемость, этот показатель в группе пациентов без ВП. Смертность
снижение толерантности к физической нагрузке, спутан- оставалась высокой в  течение первых 90 дней после
ность сознания, тахикардию, тахипноэ, хрипы (крепита-
цию) в легких при аускультации, притупление перкутор- Таблица 8. Встречаемость наиболее
ного звука (скопление жидкости в плевральной полости), значимых клинических фенотипов
могут быть обусловлены и  ВП. В  частности, приблизи- Число
Клинический фенотип
пациентов, %
тельно в 50 % случаев внезапно возникшая одышка у пожи-
Дефицит ТМТ < 5 % 51,1
лых пациентов ассоциирована с  декомпенсацией ХСН, Дефицит ТМТ 5–10 % 25,4
а около 30 % составляют эпизоды, связанные с инфекцией Дефицит ТМТ >10 % 16,2
нижних дыхательных путей (ИНДП). При несовпадении ХОБЛ 9,5
флоры в  мокроте и  биоптате клиническая картина соот- Кашель, мокрота 100
ветствовала тяжелому течению (табл. 7). Лихорадка 69,0
Необходимо иметь в  виду, что  значительное число Цирроз печени 10,6
больных ВП до поступления в стационар начинают при- Анемия 55,3
ем антимикробных препаратов. Это приводит к  измене- Без дефицита ТМТ 7,3
нию классической картины заболевания и  возможному Дефицит ТМТ 5–10 % + ХОБЛ 6,0
появлению симптомов, связанных с  нежелательными Дефицит ТМТ 5–10 % + ХОБЛ +
5,3
Частые госпитализации
лекарственными реакциями. Дефицит ТМТ 5–10 % + ХОБЛ +
Таким образом, трудности верификации ВП у боль- 4,2
Частые госпитализации + анемия
ных ХСН пожилого и старческого возраста могут быть Дефицит ТМТ 5–10 % + ХОБЛ + Частые
3,9
связаны как  с  гипердиагностикой вследствие некор- госпитализации + анемия + СКФ 40–60 мл / мин
ректной интерпретации значимости кардиальных Дефицит ТМТ 5–10 % + ХОБЛ + Частые
госпитализации + анемия + СКФ 40–60 мл / мин 3,5
и респираторных жалоб, так и с гиподиагностикой, обу- + цирроз печени
словленной атипичной клинической картиной основ- Дефицит ТМТ >10 % + ХОБЛ 3,5
ного заболевания. Дефицит ТМТ >10 % + анемия + ХОБЛ 3,5
Результаты исследований, включавшие анализ боль- Дефицит ТМТ >10 % + анемия + ХОБЛ +
2,8
шой базы данных пациентов с  ВП, свидетельствуют Частые госпитализации
Дефицит ТМТ >10 % + анемия + ХОБЛ +
об отсутствии симптомов и их комбинаций, а также анам- Частые госпитализации + СКФ 40–60 мл / мин
2,8
нестических сведений, которые позволяют как  безоши- Дефицит ТМТ >10 % + анемия + ХОБЛ +
бочно установить диагноз пневмонии, так и, напротив, Частые госпитализации + СКФ 40–60 мл / мин + 2,8
исключить его. В  случае наличия ХСН в  качестве сопут- цирроз печени

ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №3, 2016 г. 219
§ МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

Таблица 9. Расчет отношения шансов встречаемости наиболее


значимых клинических фенотипов в зависимости от высеянной флоры
Отрицательный
Клинический фенотип Str. Pneumonia Микст-­инфекция Klebsiella E. Coli
посев
RR=0,400; RR=0,099;
OR=49,200
Дефицит ТМТ >10 % – OR=0,355 – OR=0,058
(ДИ 29,585–81,820)
(ДИ 0,168–0,753) (ДИ 0,028–0,120)
RR=0,576; RR=0,981; RR=0,656; RR=0,372;
OR=9,175
Дефицит ТМТ 5–10 % OR=0,516 OR=0,981 OR=0,585 OR=0,246
(ДИ 6,728–12,512)
(ДИ 0,348–0,764) (ДИ 0,429–2,245) (ДИ 0,350–0,975) (ДИ 0,174–0,348)
RR=0,359; RR=1,360; RR=1,098; RR=0,370;
OR=3,460
ХОБЛ OR=0,308 OR=1,374 OR=1,111 OR=0,260
(ДИ 2,292–5,225)
(ДИ 0,145–0,652) (ДИ 0,462–4,080) (ДИ 0,582–2,120) (ДИ 0,149–0,454)
RR=0,979; RR=0,258;
OR=12,358
Дефицит ТМТ >10 % + ХОБЛ – – OR=0,976 OR=0,176
(ДИ 5,536–27,585)
(ДИ 0,334–2,854) (ДИ 0,061–0,509)
RR=0,291; RR=2,244; RR=1,163; RR=0,453;
OR=3,426
Дефицит ТМТ 5–10 % + ХОБЛ OR=0,247 OR=2,321 OR=1,185 OR=0,336
(ДИ 2,065–5,684)
(ДИ 0,087–0,699) (ДИ 0,773–6,971) (ДИ 0,543–2,585) (ДИ 0,176–0,642)
RR=0,332; RR=2,562; RR=0,640; RR=0,517;
Дефицит ТМТ 5–10 % + OR=4,614
OR=0,284 OR=2,673 OR=0,615 OR=0,397
ХОБЛ + Частые госпитализации (ДИ 2,673–7,963)
(ДИ 0,100–0,810) (ДИ 0,887–8,061) (ДИ 0,214–1,764) (ДИ 0,206–0,766)
Дефицит ТМТ 5–10 % + RR=3,545; RR=0,886; RR=0,234;
OR=8,199
ХОБЛ + СКФ 40–60 мл / мин + – OR=3,800 OR=0,875 (ДИ OR=0,158
(ДИ 4,106–16,370)
Частые госпитализации (ДИ 1,244–11,606) 0,301–2,545) (ДИ 0,055–0,453)

выписки, достигая 27 % и  превышая этот показатель щих мест среди причин госпитализации пациента в ста-
в  группе пациентов без  ВП (рис. 6). Риск развития ционар [42–48]. Сам факт госпитализации пациента
летального исхода достоверно увеличивало наличие в  стационар является независимым прогностическим
у пациента хронической болезни почек (ХБП) и цирро- параметром, влияющим на  риск смерти пациента [28,
за печени (рис. 7,  8). Риск развития летального исхода 47, 49–71]. Частые госпитализации связаны как  высо-
возрастал в 2,7 раза при несов­падении флоры в биопта- кой коморбидностью (сопут­ствующими ХОБЛ, анеми-
тах и мокроте (рис. 9). ей, снижением СКФ и т. д.), так и неадекватной терапией
Ранее было выявлено, что среди пациентов с высеян- в период до госпитализации, что также может быть обу-
ной микст-флорой в  сравнении с  пациентами с  высеян- словлено низкой комплаентностью. Ранее было доказа-
ным типичным возбудителем Str. Pneumonia достоверно но, что риск повторной госпитализации и смерти ниже
выше число госпитализаций за  предшествующий год, у тех пациентов, которые на амбулаторном этапе получа-
связанных с  ДХСН или  некардиальными причинами ли терапевтические дозы рекомендованных препаратов
[35]. Декомпенсация ХСН занимает одно из  лидирую- [47, 48, 70, 72–74]. Частые госпитализации могут иметь

ОРАКУЛ–РФ ОРАКУЛ–РФ
Смертность пациентов с пневмонией Смертность пациентов с ХБП
(p<0,05) (p<0,05)
1,0 1,0
2000
0,9 0,9 1800 83%
Кумулятивный процент
Кумулятивный процент

1600
0,8 0,8 1400
1200
1000
0,7 0,7 800
600
0,6 0,6 400 17%
Нет пневмонии 200 Нет Да
0,5 0,5 0
ХБП
Есть пневмония
0,4 0,4
0,3 0,3
0,2 0,2
Нет ХБП
0,1 0,1
Есть ХБП
0,0 0,0
0 50 100 150 200 250 300 350 400 0 50 100 150 200 250 300 350 400
Дни Дни

Рисунок 6. Смертность пациентов Рисунок 7. Смертность пациентов


в зависимости от наличия пневмонии в зависимости от наличия ХБП

220 ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №3, 2016 г.
§ МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

ОРАКУЛ–РФ Ампициллин, помимо высокой активности в  отно-


Смертность пациентов с циррозом
(p<0,05) шении S. pneumoniae, действует на  штаммы H. influenzae,
1,0 не  продуцирующие β-лактамазы. Преимуществом инги-
0,9 биторозащищенных аминопенициллинов является актив-
Кумулятивный процент

0,8 ность в  отношении β-лактамазопродуцирующих штам-


0,7
мов H. influenzae, метициллиночувствительных S. aureus,
0,6
0,5 энтеробактерий и  неспорообразующих анаэробов, про-
0,4 дуцирующих чувствительные к ингибиторам β-лактамазы.
0,3 Оксациллин может назначаться при ВП, вызванной мети-
0,2 Нет цирроза циллиночувствительным S. aureus.
0,1 Среди цефалоспоринов ключевыми препаратами для
Цирроз печени
0,0
эмпирической терапии ВП у  пациентов с  сопутствую-
0 50 100 150 200 250 300 350 400 щей ХСН являются цефотаксим и цефтриаксон, которые
Дни
сохраняют активность в  отношении большинства штам-
Рисунок 8. Смертность пациентов мов S. pneumoniae, характеризуются высокой активностью
в зависимости от цирроза печени против H. influenzae и ряда энтеробактерий. Важным фар-
макокинетическим преимуществом цефтриаксона явля-
% ется длительный период полувыведения, позволяющий
100 вводить его однократно в  сутки. Одним из  недостатков
Несовпадение
90 цефалоспоринов III поколения является низкая природ-
Совпадение
80 ная активность в отношении S. aureus.
70
Цефалоспорины III поколения с  антисинегнойной
60
активностью (цефтазидим, цефоперазон / сульбактам),
50
а  также цефепим используются при  инфицировании
40
30
P. aeruginosa; цефазолин может назначаться при  ВП,
20
вызванной метициллиночувствительным S. aureus.
10 В  2012 г. в  РФ для  лечения ВП у  взрослых зареги-
0 Месяцы стрирован новый цефалоспорин из  группы антиMRSA
0 2 4 6 8 10 12 цефемов  – цефтаролин. Ключевыми преимуществами
Рисунок 9. Годичная выживаемость пациентов препарата является высокая активность в  отношении
в зависимости от совпадения верифицированной S. pneumoniae, в том числе изолятов, резистентных к ами-
флоры мокроты и биоптатов бронхов нопенициллинам, цефтриаксону, макролидам и  фтор-
хинолонам, воздействие на  MRSA и  представителей
место в  патогенезе изменения флоры, и  пневмония семейства энтеробактерий (за  исключением продуци-
у таких пациентов будет рассматриваться, как нозокоми- рующих β-лактамазы расширенного спектра действия
альная, вызванная бактериями, типичными для  внутри- – БЛРС), а также гемофил, включая штаммы, способные
госпитальной инфекции или микст-флорой. продуцировать β-лактамазы. Активность в  отношении
пенициллино- и  макролидорезистентных пневмококков
Эмпирическая терапия (как и «перспективная» активность против не встречаю-
антибактериальными препаратами [75] щихся пока в  России фторхинолонорезистентных штам-
Бета-лактамные антибиотики мов) обусловлена высоким сродством препарата ко всем
Бета-лактамным антибиотикам принадлежит ведущая имеющимся пенициллинсвязывающим белкам (ПСБ)
роль в лечении ВП на фоне ХСН, что обусловлено их мощ- патогена. По клинической и микробиологической эффек-
ным бактерицидным действием в  отношении ряда клю- тивности у  госпитализированных пациентов с  ВП, нуж-
чевых возбудителей ВП, в  первую очередь S. pneumoniae, дающихся в  парентеральной АБТ, препарат не  уступал
низкой токсичностью, многолетним опытом эффек- цефтриаксону, а у пациентов с пневмококковой ВП пре-
тивного и  безопасного применения. Несмотря на  рост восходил последний. Как и классические цефалоспорины
минимальной подавляющей концентрации (МПК) пени- III поколения, препарат не  действует на  неферментиру-
циллина для S. pneumoniae, при адекватном дозировании ющие микроорганизмы, в  т. ч. P. aeruginosa и  энтеробак-
препарат сохраняет высокую эффективность в  отноше- терии, вырабатывающие БЛРС. Все указанные качества
нии подавляющего большинства клинических изолятов позволяют предположить высокую эффективность цеф-
данного возбудителя. таролина в лечении ВП бактериальной этиологии [76].

ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №3, 2016 г. 221
§ МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

Среди карбапенемов ключевое место в режимах эмпи- паратов есть ряд особенностей: в частности, моксифлок-
рической АБТ ВП принадлежит эртапенему, обладаю- сацин обладает более высокой активностью в отношении
щему высокой активностью в  отношении большинства S.pneumoniae, неспорообразующих анаэробов, лево­
типичных бактериальных возбудителей, за  исключени- флок­сацин активнее против P. aeruginosa.
ем MRSA и  P. aeruginosa. Эртапенем особенно показан Хорошие микробиологические характеристики пре-
пожилым пациентам с  высоким риском неблагопрят- паратов сочетаются с  благоприятными фармакокинети-
ного прогноза ВП и  сопутствующей ХСН. Имипенем ческими параметрами (длительный период полувыве-
и  меропенем являются препаратами выбора при  подо- дения, высокие концентрации в  бронхиальном секрете
зрении на инфицирование P. aeruginosa. Все карбапенемы и легочной ткани).
могут использоваться у пациентов с ФР аспирации, дан- При нетяжелой ВП у пациентов с ХСН монотерапия
ная группа АМП сохраняет активность против БЛРС- респираторными фторхинолонами является терапевти-
продуцирующих энтеробактерий. ческой альтернативой комбинации β-лактам + макролид.
Для  всех β-лактамных антибиотиков характерно Левофлоксацин и моксифлоксацин в комбинации с цефа-
отсутствие клинически значимой активности в  отно- лоспоринами III поколения являются альтернативным
шении атипичных бактериальных возбудителей режимом эмпирической терапии тяжелой ВП.
(L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae). Следует отметить, что  эффективность монотерапии
респираторными фторхинолонами у  госпитализирован-
Макролиды ных пациентов, нуждающихся в  парентеральной АБТ,
Основным преимуществом макролидов при  лечении изучалась в ряде клинических исследований. В частности,
пациентов с  ВП и  ХСН является высокая активность в  наиболее крупном исследовании MOTIV у  госпита-
в  отношении «атипичных» микроорганизмов, в  пер- лизированных пациентов, относящихся к  III–V классам
вую очередь L. pneumophila. Макролиды используют- риска по  шкале PORT, моксифлоксацин по  клиниче-
ся при  лечении легионеллезной пневмонии, являются ской и  микробиологической эффективности не  уступал
препаратами выбора при  ВП, вызванной M. pneumoniae, комбинации левофлоксацина с  цефтриаксоном. Однако
C. pneumoniae, C. psittaci. в  данное исследование не  включались пациенты с  ВП,
Необходимо отметить, что применение макролидов находящиеся в  критическом состоянии, нуждающиеся
в комбинации с β-лактамами улучшает прогноз при ВП, в  ИВЛ и  назначении вазопрессоров. В  связи с  этим воз-
включая пациентов с  пневмококковой бактериеми- можность рутинного использования респираторных
ей, что  может быть связано с  наличием у  макролидов фторхинолонов в монотерапии при тяжелой ВП требует
дополнительных неантимикробных эффектов (проти- дополнительного изучения.
вовоспалительная, иммуномодулирующая активность). Фторхинолоны являются препаратами выбора при
В  нескольких наблюдательных исследованиях и  осно- болезни легионеров, наряду с макролидами могут исполь-
ванном на  их  результатах мета-анализе у  пациентов зоваться при лечении ВП, вызванной M. pneumoniae,
с  ВП, находящихся в  критическом состоянии, комби- C.pneumoniae, C. psittaci. Ципрофлоксацин применяется
нация β-лактамного АМП с  макролидом обеспечивала у  пациентов с  ФР / подтвержденным инфицированием
лучший прогноз в сравнении с комбинацией β-лактам + P. aeruginosa.
фторхинолон.
Современные макролиды (азитромицин, кларитроми- Препараты других групп
цин) хорошо проникают в бронхиальный секрет и легоч- Аминогликозиды II–III поколения (амикацин, ген-
ную ткань, создавая в них концентрации, превышающие тамицин и  др.) могут применяться у  пациентов с  ХСН
таковые в  сыворотке крови, характеризуются благопри- при  тяжелом течении ВП, т. к. они обладают значимой
ятным профилем безопасности и отсутствием перекрест- активностью против неферментирующих микроорга-
ной аллергии с β-лактамными антибиотиками. низмов (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.). Следует отме-
тить, что  аминогликозиды не  активны в  отношении
Фторхинолоны S. pneumoniae, создают низкие концентрации в  бронхи-
Среди препаратов данной группы наибольшее значе- альном секрете и мокроте, для них характерно развитие
ние при ВП имеют респираторные фторхинолоны – мок- ряда серьезных нежелательных лекарственных реакций
сифлоксацин и левофлоксацин, которые активны в отно- (нефро- и  ототоксическое действие, нервно-мышечная
шении большинства ключевых возбудителей, включая блокада). В  связи с  этим показания к  применению дан-
S. pneumoniae, H. influenzae, энтеробактерии, метицилли- ной группы лекарственных средств у пожилых пациентов
ночувствительные S. aureus (MSSA), «атипичные» бак- с  ХСН и  тяжелой ВП должны быть строго ограничены,
териальные патогены. Необходимо отметить, что  у  пре- они могут назначаться, как  компонент эмпирической

222 ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №3, 2016 г.
§ МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

терапии у  пациентов с  ФР инфицирования P. aeruginosa, Линезолид является единственным доступным


либо использоваться для этиотропной терапии инфекций, в  настоящее время в  клинической практике оксазоли-
вызванных P. aeruginosa, Acinetobacter spp. (также в комби- диноном. Основное клиническое значение препарата
нации с β-лактамами или фторхинолонами). при тяжелой ВП, как и ванкомицина, связано с высокой
Ванкомицин характеризуется высокой активно- активностью в  отношении S. pneumoniae (в  т. ч. пени-
стью в  отношении полирезистентных грамположи- цициилирезистентный пневмококк  – ПРП) и  MRSA.
тельных микроорганизмов, в  первую очередь MRSA Наряду с ванкомицином линезолид может использовать-
и S. pneumoniae, с чем связаны основные возможности при- ся у  пациентов с  пневмококковой пневмонией, включая
менения препарата у пациентов с тяжелой ВП. Препарат случаи инфицирования ПРП, а  также назначаться паци-
может назначаться пациентам с предполагаемым или под- ентам с  MRSA-инфекцией. Преимуществами линезолида
твержденным инфицированием MRSA, а  также исполь- в  случае инфицирования MRSA по  сравнению с  ванко-
зоваться у  пациентов с  пневмококковой пневмонией, мицином являются меньший риск нефротоксического
вызванной полирезистентными S. pneumoniae. Следует эффекта, более предсказуемая фармакокинетика, а также
отметить, что  ванкомицин отличает вариабельная фар- наличие пероральной лекарственной формы с  высокой
макокинетика, его применение должно сопровождаться биодоступностью, что позволяет использовать препарат
проведением терапевтического лекарственного мони- в режиме ступенчатой терапии.
торинга; в  случае инфицирования изолятами S. aureus Линкозамиды (в  первую очередь клиндамицин)
с МПК >1,5 мкг / мл возрастает риск клинической неуда- могут использоваться при  подтвержденном инфици-
чи при стандартном режиме дозирования.
Таблица 11. Активность различных антибиотиков
Таблица 10. Активность различных антибиотиков в отношении ключевых возбудителей ВП
в отношении ключевых возбудителей ВП Entero­
S. aureus P. aerugi­ Ана­
S. pneu­ S. pneu­ H. Legio­ Entero­ Название АМП bac­teria­
(MRSA) nosa эробы1
Название АМП mo­niae mo­niae influ­ nella bacteria­ ceae
(ПЧП) (ПРП) enzae spp. ceae Бензилпенициллин 0 0 0 +
Бензилпенициллин +++ 0 + 0 0 Аминопенициллины 0 0 0 +
Аминопенициллины +++ ++ ++ 0 0 Амоксициллин /
клавуланат, ампицил‑ 0 + 0 +++
Амоксициллин / 
лин / сульбактам
клавуланат, ампицил‑ +++ ++ +++ 0 +
лин / сульбактам Пиперациллин /
0 +++ +++ +++
тазобактам
Пиперациллин / 
+++ 0 +++ 0 +++ Оксациллин 0 0 0 0
тазобактам
Оксациллин + 0 0 0 0 Цефотаксим,
0 ++ 0 +
цефтриаксон
Цефотаксим,
+++ ++ +++ 0 ++ Цефтазидим 0 ++ +++ +
цефтриаксон
Цефтазидим + 0 +++ 0 ++ Цефоперазон /
0 +++ ++ ++
сульбактам
Цефоперазон / 
+ 0 +++ 0 +++ Цефепим 0 ++ +++ +
сульбактам
Цефепим +++ ++ +++ 0 ++ Цефтаролин ++ ++ 0 0
Цефтаролин +++ +++ +++ 0 ++ Эртапенем 0 +++ 0 +++
Имипенем, меропенем 0 +++ +++ +++
Эртапенем +++ ++ +++ 0 +++
Макролиды 0 0 0 0
Имипенем, меропенем +++ ++ +++ 0 +++
Моксифлоксацин + ++ + ++
Макролиды ++ + + +++ 0
Левофлоксацин + ++ ++ 0
Моксифлоксацин +++ +++ +++ +++ ++
Ципрофлоксацин 0 +++ +++ 0
Левофлоксацин ++ ++ +++ +++ ++
Ванкомицин +++ 0 0 0
Ципрофлоксацин + + +++ +++ +++
Линезолид +++ 0 0 0
Ванкомицин ++ ++ 0 0 0
Аминогликозиды II–III 0 +++ ++ 0
Линезолид +++ +++ + 0 0
Клиндамицин + 0 0 +++
Аминогликозиды II–III 0 0 + 0 +++
+++ – высокая активность, подтвержденная клиническими
Клиндамицин ++ + + 0 0 данными, может быть препаратом выбора; ++ – активность,
+++ – высокая активность, подтвержденная клиническими подтвержденная клиническими данными, может быть препа‑
данными, может быть препаратом выбора; ++ – активность, ратом альтернативы, + – низкая активность АМП; 0 – отсут‑
подтвержденная клиническими данными, может быть препара‑ ствие клинически значимой активности (в некоторых случаях
том альтернативы, + – низкая активность АМП; 0 – отсутствие активность только in vitro).
клинически значимой активности (в некоторых случаях актив‑ 1
– При отсутствии активности против грам(–) анаэробов пре‑
ность только in vitro). парат расценивается, как неактивный.

ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №3, 2016 г. 223
§ МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

Таблица 12. Эмпирическая антибактериальная терапия ≥125 уд / мин; температура тела < 35,5°С  или ≥39,9°С;
внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов с ХСН нарушение сознания. Лабораторные и  рентгенологиче-
Наиболее частые ские данные: количество лейкоцитов в  периферической
Группа Препараты выбора
возбудители
крови < 4,0×109 / л или >20,0×109 / л; SaO2 < 92 % (по дан-
Амоксициллин / сульбактам
внутрь ± макролид (азитро‑ ным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт. ст. и / или РаСО2
S. pneumoniae
Нетяжелая ВП
H. influenzae
мицин, кларитромицин) >50 мм рт. ст. при  дыхании комнатным воздухом; кре-
у пациентов внутрь  или атинин сыворотки крови >176,7 мкмоль  / л или  азот
C. pneumoniae
с сопутствующей Респираторный фторхи‑
S. aureus мочевины >7,0 ммоль / л (азот мочевины = мочевина,
ХСН нолон (левофлоксацин,
Enterobacteriaceae
моксифлоксацин, гемифлок‑ ммоль / л / 2,14); пневмоническая инфильтрация, локали-
сацин) внутрь зующаяся более чем в одной доле; наличие полости (поло-
стей) распада; плевральный выпот; быстрое прогресси-
ровании MSSA, а  также предполагаемой аспирации рование очагово-инфильтративных изменений в  легких
(в  составе комбинированной терапии); альтернативой (увеличение размеров инфильтрации >50 % в  течение
клиндамицину при  аспирационной ВП может быть ближайших 2‑х суток); гематокрит < 30 % или гемоглобин
метронидазол. <90 г / л; внелегочные очаги инфекции (менингит, сеп-
Сравнительная активность антибактериальных препа- тический артрит и  др.); сепсис или  полиорганная недо-
ратов в  отношении ключевых бактериальных возбудите- статочность, проявляющаяся метаболическим ацидозом
лей ВП представлена в таблицах 10, 11. (рН < 7,35), коагулопатией.
Эмпирическая АБТ нетяжелой ВП и  ВП у  госпита- Невозможность адекватного ухода и выполнения всех
лизированных пациентов c ХСН представлена в  табли- врачебных предписаний в домашних условиях. При нали-
цах 12 и 13. чии ХСН стабильного течения, а также возраста старше
60 лет (возрастная категория, к которой относится боль-
Госпитализация шинство больных с недостаточностью кровообращения)
Госпитализация при  подтвержденном диагнозе ВП выбор стационарного лечения ВП представляется нам
у пациента со стабильной ХСН необходима при наличии, более оптимальным.
как минимум, одного из следующих признаков. Дополнительными независимыми критериями пред­
Данные физикального обследования: частота дыхания почтительности стационарного лечения ВП у пациентов
≥30 / мин; ДАД ≤60 мм рт. ст.; САД < 90 мм рт. ст.; ЧСС с  ХСН являются: другие сопутствующие заболевания

Таблица 13. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов c ХСН


Наиболее частые
Группа Рекомендованные режимы терапии
возбудители
S. pneumoniae
Ампициллин / сульбактам в / в, в / м, Амоксициллин / клавуланат в / в,
H. influenzae
Пневмония Амоксициллин / сульбактам в / в, в / м, Цефотаксим в / в, в / м, Цефтриаксон в / в,
C. pneumoniae
нетяжелого течения в / м, Эртапенем в / в, в / м ± макролид (азитромицин, кларитромицин) внутрь или
S. aureus
Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в / в
Entero­bacteria­ceae
Пневмония тяжелого S. pneumoniae Цефтриаксон, цефотаксим, амоксициллин / клавуланат, ампициллин / сульбактам,
течения без ФР Legionella spp. цефепим, цефтаролин, эртапенем в / в + макролид (азитромицин или кларитроми‑
инфицирования S. aureus цин) в / в или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в / в +
P. aeruginosa1 и аспирации Entero­bacteria­ceae цефтриаксон, цефотаксим в / в
Пиперациллин / тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем / циластатин в / в +
S. pneumoniae
Пневмония тяжелого ципрофлоксацин или левофлоксацин в / в2 или Пиперациллин / тазобактам, цефепим,
Legionella spp.
течения с ФР меропенем, имипенем / циластатин в / в + аминогликозид II–III поколения3 в / в +
S. aureus
инфицирования азитромицин или кларитромицин в / в или Пиперациллин / тазобактам, цефепим,
Entero­bacteria­ceae +
P. aeruginosa1 меропенем, имипенем / циластатин в / в + аминогликозид II–III поколения3 в / в + мок‑
P. aeruginosa
сифлоксацин или левофлоксацин в / в
Bacteroides spp.
Амоксициллин / клавуланат, ампициллин / сульбактам, пиперациллин / тазобактам, эр‑
Пневмония тяжелого Peptostreptococcus spp.
тапенем, меропенем, имипенем / циластатин в / в или Цефтриаксон, цефотаксим в / в +
течения с подтвержден‑ Fusobacterium spp.
клиндамицин или метронидазол в / в.
ной / предполагаемой Streptococcus spp.
При наличии показаний всем пациентам 4 дополнительно к антибактериальной тера‑
аспирацией S. aureus
пии могут назначаться оселтамивир внутрь или занамивир ингаляционно
Entero­bacteriaceae
1
– длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АМП;
2
– левофлоксацин назначается в дозе 500 мг / 2 раза в сутки; 3 – могут использоваться гентамицин, амикацин, тобрамицин; выбор пре‑
парата зависит от региональных / локальных данных чувствительности P. aeruginosa; 4 – у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии
бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать оселтамивиру.

224 ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №3, 2016 г.
§ МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

(хронический бронхит  / 
ХОБЛ, бронхоэктазы, злока- При  нетяжелой ВП АБТ может быть завершена
чественные новообразования, СД, ХПН, хронический по достижении стойкой нормализации температуры тела
алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы в течение 48–72 ч. При таком подходе длительность лече-
тела, цереброваскулярные заболевания); неэффектив- ния обычно составляет 7 дней.
ность стартовой антибактериальной терапии. Оптимальная продолжительность применения анти-
бактериальных препаратов при  тяжелой ВП до  насто-
Оценка эффективности стартового ящего времени не  определена. Мета-анализ исследова-
режима АБТ и ее продолжительность ний, оценивавший исходы лечения у  пациентов с  ВП
Первоначальная оценка эффективности стартового относительно коротким (<7 дней) и  более длительным
режима АБТ должна проводиться через 48–72 ч после (>7 дней) курсом АБТ, не выявил различий между груп-
начала лечения. Основными критериями эффективности пами, однако в него не включались пациенты, госпитали-
в эти сроки являются снижение температуры тела, выра- зированные в ОРИТ.
женности интоксикации, дыхательной недостаточности, По  мнению экспертов, при  тяжелой ВП неуточнен-
недостаточности кровообращения и других систем. Если ной этиологии продолжительность АБТ должна состав-
у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксика- лять 10 дней. Более длительные курсы АБТ (14–21 день)
ция, прогрессируют симптомы заболевания или развива- рекомендуются при  развитии осложнений заболевания
ются осложнения, АБТ расценивается, как  неэффектив- (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфек-
ная. В этом случае необходимо пересмотреть выбранный ции, инфицировании такими возбудителями, как S. aureus,
режим АБТ [77]. Legionella spp., неферментирующие микроорганизмы
При  неэффективности АБТ на  втором этапе необхо- (P. aeruginosa и  др.). Длительность применения противо-
димо провести обследование пациента для  уточнения вирусных препаратов (оселтамивир, занамивир) обычно
диагноза, выявления возможных осложнений ВП и  про- составляет 5–10 дней. При решении вопроса об отмене
анализировать результаты доступных к  этому моменту антимикробного препарата рекомендуется руководство-
микробиологических исследований. ваться следующими критериями:
При  положительной динамике у  пациентов, получав- •   температура тела <37,2°С;
ших стартовую антимикробную терапию парентерально, •  отсутствие интоксикации;
следует рассмотреть возможность перевода на перораль- •   о тсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД
ный прием АБП в рамках ступенчатой терапии. <20 в мин);
При  положительной динамике у  пациентов, получав- •  отсутствие гнойной мокроты;
ших стартовую антимикробную терапию парентерально, •   количество лейкоцитов <10 ×109 / л, нейтрофилов <80 %,
следует рассмотреть возможность их  перевода на  перо- юных форм <6 %;
ральный прием АБП в рамках ступенчатой терапии. •   отсутствие отрицательной динамики на  рентгено-
Ступенчатая АБТ предполагает двухэтапное приме- грамме органов грудной клетки (при  ее выполнении
нение АБП, при  котором терапия начинается с  внутри- в указанные сроки).
мышечного или  внутривенного введения антибиотика Сохранение отдельных клинических, лабораторных или
с последующим переходом на пероральный прием того же рентгенологических признаков ВП не  является абсолют-
препарата либо АБП со  сходным спектром активности ным показанием к продолжению АБТ или ее модификации.
и  механизмом действия. Переход осуществляется сразу
после стабилизации клинического состояния пациента. Профилактика
Цель ступенчатой терапии заключается в уменьшении Наиболее эффективными средствами профилактики
длительности парентеральной АБТ, что  обеспечивает ВП в настоящее время являются пневмококковые и грип-
сокращение сроков пребывания пациента в  стационаре позные вакцины. С  целью специфической профилакти-
и снижение риска осложнений. ки инвазивных пневмококковых инфекций, в  том числе
пневмококковой ВП с  бактериемией у  взрослых, в  РФ
Продолжительность АБТ используется 23‑валентная неконъюгированная вакци-
Выбор оптимальной продолжительности АБТ у паци- на, содержащая очищенные капсулярные полисахарид-
ентов с ВП и ХСН определяется возрастом, состоянием ные антигены 23 серотипов S. pneumoniae и 13‑валентная
иммунной системы, наличием других сопутствующих пневмококковая конъюгированная вакцина.
заболеваний, осложнений, скоростью ответа на  старто- Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется
вую АБТ, характеристикой назначенного антибактери- всем пациентам с ХСН, особенно в возрасте 65 лет и стар-
ального препарата, результатами этиологической вери- ше, так как они относятся к группе высокого риска разви-
фикации диагноза. тия инвазивных пневмококковых инфекций [78–80].

ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №3, 2016 г. 225
§ МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

СПИСОК Л ИТЕРАТ У РЫ
1. Чучалин  А. Г., Козлов  Р. С., Авдеев  С. Н., Синопальников  А. И., in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF).
Тюрин  И. Е., Руднов  В. А. и  др. Клинические рекомендации Am Heart J. 2008 Oct;156 (4):662–73.
по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольнич‑ 11. Lindenauer PK, Bernheim SM, Grady JN, Lin Z, Wang Y, Wang
ной пневмонии у взрослых. Consilium Medicum. 2015;17 (3):8– Y et al. The performance of US hospitals as reflected in risk-
37 [Chuchalin A. G., Kozlov R. S., Avdeev S. N., Sinopal`nikov A. I., standardized 30‑day mortality and readmission rates for medi‑
Tyurin I. E., Rudnov V. A. i dr. Klinicheskie rekomendaczii po diag‑ care beneficiaries with pneumonia. J Hosp Med. 2010 Jul-Aug;5
nostike, lecheniyu i profilaktike tyazheloj vnebol`nichnoj pnevmo‑ (6):E12–8.
nii u vzrosly`x. Consilium Medicum. 2015;17 (3):8–37]. 12. Calvillo-King L, Arnold D, Eubank KJ, Lo M, Yunyongying P,
2. Арутюнов А. Г., Рылова А. К., Арутюнов Г. П. Регистр госпита‑ Stieglitz H, Halm EA. Impact of social factors on risk of readmis‑
лизированных пациентов с  декомпенсацией кровообращения sion or mortality in pneumonia and heart failure: systematic review.
(Павловский регистр). Сообщение 1. Современная клиниче‑ J Gen Intern Med. 2013 Feb;28 (2):269–82.
ская характеристика пациента с  декомпенсацией кровообра‑ 13. Арутюнов  А. Г., Драгунов  Д. О., Арутюнов  Г. П., Рылова  А. К.,
щения. Клинические фенотипы пациентов. Журнал Сердечная Соколова  А. В.  Влияние на  прогноз комбинированной моче‑
Недостаточность. 2014;15 (1):23–32 [Arutyunov A. G., Ry`lova гонной терапии у  пациентов, страдающих циррозом печени,
A.  K., Arutyunov  G. P. Registr gospitalizirovanny`x paczi­entov ХБП и  пневмонией на  фоне декомпенсации кровообраще‑
s dekompensacziej krovoobrashheniya (Pavlovskij registr). Soob­ ния. Журнал Сердечная Недостаточность. 2015;16 (1):11–21
shhe­nie 1. Sovremennaya klinicheskaya xarakteristika paczienta [Arutyunov A. G., Dragunov D. O., Arutyunov G. P., Ry`lova A. K.,
s  dekompensacziej krovoobrashheniya. Klinicheskie fenotipy` Sokolova  A. V.  Vliyanie na prognoz kombinirovannoj mochegon‑
paczi­entov. Zhurnal Serdechnaya Nedostatochnost`. 2014;15 noj terapii u paczientov, stradayushhix czirrozom pecheni, XBP
(1):23–32]. i pnevmoniej na fone dekompensaczii krovoobrashheniya. Zhurnal
3. Fang J, Mensah GA, Groft JB, Keenan NL. Heart failure-related Serdechnaya Nedostatochnost`. 2015;16 (1):11–21].
hospitalization in the U. S., 1979 to 2004. J Am Coll Cardiol. 2008 14. Арутюнов  Г. П., Шавгулидзе  К. Б., Былова  Н. А. Роль жиро‑
Aug 5;52 (6):428–34. вой ткани в  патогенезе хронической сердечной недостаточно‑
4. Арутюнов  А. Г., Рылова  А. К., Арутюнов  Г. П. Регистр госпита‑ сти. Журнал Сердечная Недостаточность. 2008;9 (3):128–36
лизированных пациентов с  декомпенсацией кровообращения [Arutyunov  G. P., Shavgulidze  K. B., By`lova N. A. Rol` zhirovoj
(регистр павловской больницы). Сообщение 2. Клиническое tkani v patogeneze xronicheskoj serdechnoj nedostatochnosti.
значение и  прогностическая роль некоторых параметров, Zhurnal Serdechnaya Nedostatochnost`. 2008;9 (3):128–36].
определяемых при  физикальном и  инструментальном обсле‑ 15. Арутюнов Г. П., Чернявская Т. К., Волгина О. Н., Костюкевич О. И.
довании пациентов с  декомпенсацией кровообращения. Сердечная кахексия. Фарматека. 2008;11:68–71 [Arutyunov G. P.,
Журнал Сердечная Недостаточность. 2014;15 (2):67–75 Chernyavskaya  T. K., Volgina  O. N., Kostyukevich  O. I. Serdech­
[Arutyunov  A.  G., Ry`lova A.  K., Arutyunov  G.  P.  Registr naya kaxeksiya. Farmateka. 2008;11:68–71].
gospitalizirovanny`x paczientov s dekompensacziej krovo­ 16. Ahmedani BK, Solberg LI, Copeland LA, Fang-Hollingsworth Y,
obrashheniya (registr pavlovskoj bol`niczy`). Soobshhenie 2. Stewart C, Hu J et al. Psychiatric comorbidity and 30‑day readmis‑
Klinicheskoe znachenie i prognosticheskaya rol` nekotory`x para‑ sions after hospitalization for heart failure, AMI, and pneumonia.
metrov, opredelyaemy`x pri fizikal`nom i instrumental`nom obsle‑ Psychiatr Serv. 2015 Feb 1;66 (2):134–40.
dovanii paczientov s dekompensacziej krovoobrashheniya. Zhurnal 17. Sjoding MW, Iwashyna TJ, Dimick JB, Cooke CR. Gaming hospi‑
Serdechnaya Nedostatochnost`. 2014;15 (2):67–75]. tal-level pneumonia 30‑day mortality and readmission measures
5. Арутюнов  А. Г., Драгунов  Д. О., Арутюнов  Г. П., Рылова  А. К., by legitimate changes to diagnostic coding. Crit Care  Med. 2015
Пашкевич  Д. Д., Витер  К. В.  Первое открытое исследование May;43 (5):989–95.
синдрома острой декомпенсации сердечной недостаточно‑ 18. Zhang Y, Wang Y, Kang JS, Yu JX, Yin SJ, Cong XF, Chen  X.
сти и  сопутствующих заболеваний в  Российской Федерации. Differences in the predictive value of red cell distribution width for
Независимый регистр ОРАКУЛ-РФ. Кардиология. 2015;55 the mortality of patients with heart failure due to various heart dis‑
(5):12–21 [Arutyunov  A. G., Dragunov  D. O., Arutyunov  G. P., eases. J Geriatr Cardiol. 2015 Nov;12 (6):647–54.
Ry`lova A. K., Pashkevich D. D., Viter K. V. Pervoe otkry`toe issledo‑ 19. Krumholz HM, Lin Z, Keenan PS, Chen J, Ross JS, Drye EE et al.
vanie sindroma ostroj dekompensaczii serdechnoj nedostatochnosti Relationship between hospital readmission and mortality rates for
i soputstvuyushhix zabolevanij v Rossijskoj Federaczii. Nezavisimy`j patients hospitalized with acute myocardial infarction, heart failure,
registr ORAKUL-RF. Kardiologiya. 2015;55 (5):12–21]. or pneumonia. JAMA. 2013 Feb 13;309 (6):587–93.
6. Shahian DM, Liu X, Meyer GS, Torchiana DF, Normand SL. 20. Nuti SV, Qin L, Rumsfeld JS, Ross JS, Masoudi FA, Normand SL
Hospital teaching intensity and mortality for acute myocardial et al. Association of admission to veterans affairs hospitals vs non-
infarction, heart failure, and pneumonia. Med Care. 2014 Jan;52 veterans affairs hospitals with mortality and readmission rates
(1):38–46. among older men hospitalized with acute myocardial infarction,
7. Lindenauer PK, Lagu T, Rothberg MB, Avrunin J, Pekow PS, Wang heart failure, or pneumonia. JAMA. 2016 Feb 9;315 (6):582–92.
Y, Krumholz HM. Income inequality and 30 day outcomes after 21. Perry TW, Pugh MJ, Waterer GW, Nakashima B, Orihuela CJ,
acute myocardial infarction, heart failure, and pneumonia: retro‑ Copeland LA et al. Incidence of cardiovascular events after
spective cohort study. BMJ. 2013 Feb 14;346: f521. hospital admission for pneumonia. Am J Med. 2011 Mar;124
8. Suter LG, Li SX, Grady JN, Lin Z, Wang Y, Bhat KR et al. National (3):244–51.
patterns of risk-standardized mortality and readmission after hospi‑ 22. Dharmarajan K, Hsieh AF, Kulkarni VT, Lin Z, Ross JS, Horwitz LI
talization for acute myocardial infarction, heart failure, and pneu‑ et al. Trajectories of risk after hospitalization for heart failure, acute
monia: update on publicly reported outcomes measures based myocardial infarction, or pneumonia: retrospective cohort study.
on the 2013 release. J Gen Intern Med. 2014 Oct;29 (10):1333–40. BMJ. 2015 Feb 5;350: h411.
9. McNaughton CD, Cawthon C, Kripalani S, Liu D, Storrow 23. Lazzarini V, Mentz RJ, Fiuzat M, Metra M, O'Connor CM. Heart
AB, Roumie CL. Health literacy and mortality: a cohort study failure in elderly patients: distinctive features and unresolved issues.
of patients hospitalized for acute heart failure. J Am Heart Assoc. Eur J Heart Fail. 2013 Jul;15 (7):717–23.
2015 Apr 29;4 (5):e001799. 24. Faverio P, Aliberti S, Bellelli G, Suigo G, Lonni S, Pesci A,
10. O’Connor CM, Abraham WT, Albert NM, Clare R, Gattis Restrepo MI. The management of community-acquired pneumonia
Stough W, Gheorghiade M et al. Predictors of mortality after in the elderly. Eur J Intern Med. 2014 Apr;25 (4):312–9.
discharge in patients hospitalized with heart failure: an analysis 25. Sjoding MW, Prescott HC, Wunsch H, Iwashyna TJ, Cooke CR.
from the  Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment Hospitals with the highest intensive care utilization provide lower

226 ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №3, 2016 г.
§ МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

quality pneumonia care to the elderly. Crit Care Med. 2015 Jun;43 43. Roger VL. Epidemiology of heart failure. Circ  Res. 2013 Aug
(6):1178–86. 30;113 (6):646–59.
26. Iacoviello M, Antoncecchi  V.  Heart failure in elderly: progress 44. Blair JE, Huffman M, Shah SJ. Heart failure in North America. Curr
in clinical evaluation and therapeutic approach. J Geriatr Cardiol. Cardiol Rev. 2013 May;9 (2):128–46.
2013 Jun;10 (2):165–77. 45. Blecker S, Paul M, Taksler G, Ogedegbe G, Katz  S.  Heart failure-
27. Rutten FH, Cramer MJ, Grobbee DE, Sachs AP, Kirkels JH, associated hospitalizations in the United States. J Am Coll Cardiol.
Lammers JW, Hoes AW. Unrecognized heart failure in elderly 2013 Mar 26;61 (12):1259–67.
patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur 46. Setoguchi S, Stevenson LW. Hospitalizations in patients with
Heart J. 2005 Sep;26 (18):1887–94. heart failure: who and why. J Am Coll Cardiol. 2009 Oct 27;54
28. Dharmarajan K, Krumholz HM. Strategies to reduce 30‑day read‑ (18):1703–5.
missions in older patients hospitalized with heart failure and acute 47. Fonarow  GC, Stough  WG, Abraham  W T, Al ber t  NM,
myocardial infarction. Curr Geriatr Rep. 2014 Dec 1;3 (4):306–15. Gheorghiade  M, Greenberg BH et  al. Characteristics, treatments,
29. Nowossadeck E. Population aging and hospitalization for chronic and outcomes of patients with preserved systolic function hospita­
disease in Germany. Dtsch Arztebl Int. 2012 Mar;109 (9):151–7. lized for heart failure: a report from the OPTIMIZE-HF Registry.
30. Ahmed MI, Mujib M, Desai RV, Feller MA, Daniel C, Aban IB et al. J Am Coll Cardiol. 2007 Aug 21;50 (8):768–77.
Outcomes in younger and older adults with chronic advanced sys‑ 48. Lee DS, Austin PC, Rouleau JL, Liu PP, Naimark D, Tu JV.
tolic heart failure: a propensity-matched study. Int J Cardiol. 2012 Predicting mortality among patients hospitalized for heart failure
Jan 26;154 (2):128–33. derivation and validation of a clinical model. JAMA. 2003 Nov
31. Prieto-Centurion V, Gussin HA, Rolle AJ, Krishnan JA. Chronic 19;290 (19):2581–7.
obstructive pulmonary disease readmissions at minority-serving 49. Gheorghiade M, Vaduganathan M, Fonarow GC, Bonow RO.
institutions. Ann Am Thorac Soc. 2013 Dec;10 (6):680–4. Rehospitalization for heart failure: problems and perspectives.
32. Sung SH, Chen CH. Role of pulsatile hemodynamics in acute heart J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61 (4):391–403.
failure: implications for type 1 cardiorenal syndrome. Pulse (Basel). 50. Blecker S, Matsushita K, Fox E, Russell SD, Miller ER 3rd, Taylor
2013 Oct;1 (2):89–96. H et al. Left ventricular dysfunction as a risk factor for cardiovas‑
33. Арутюнов  А. Г., Драгунов  Д. О., Арутюнов  Г. П., Рылова  А. К., cular and noncardiovascular hospitalizations in African Americans.
Соколова  А. В., Рылова  Н. В.  Прогностически значимые клини‑ Am Heart J. 2010 Sep;160 (3):488–95.
ческие фенотипы больных с  декомпенсацией кровообращения 51. Rothberg MB, Vakharia N. Readmissions are decreasing-is it time
в РФ. Журнал Сердечная Недостаточность. 2015;16 (5):270–8 to celebrate? J Gen Intern Med. 2014 Oct;29 (10):1322–4.
[Arutyunov A. G., Dragunov D. O., Arutyunov G. P., Ry`lova A. K., 52. Lagoe RJ, Nanno D, Luziani M. Clinical identification of patients
Sokolova  A. V., Ry`lova N. V.  Prognosticheski znachimy`e klin‑ readmitted to hospitals: why patients return. BMC Res Notes. 2013
icheskie fenotipy` bol`ny`x s dekompensacziej krovoobrashheniya Oct 18;6:419.
v RF. Zhurnal Serdechnaya Nedostatochnost`. 2015;16 (5):270–8]. 53. Sharif R, Parekh TM, Pierson KS, Kuo YF, Sharma G. Predictors
34. McCormick N, Lacaille D, Bhole V, Avina-Zubieta JA. Validity of  early readmission among patients 40 to 64 years of age hos‑
of heart failure diagnoses in administrative databases: a systematic pitalized for chronic obstructive pulmonary disease. Ann Am
review and meta-analysis. PLoS One. 2014 Aug 15;9 (8):e104519. Thorac Soc. 2014 Jun;11 (5):685–94.
35. Симбирцева  А. С., Рылова  Н. В.  Прогностическая роль кли‑ 54. McIlvennan CK, Eapen ZJ, Allen LA. Hospital readmissions reduc‑
нических фенотипов верифицированной флоры у  пациентов tion program. Circulation. 2015 May 19;131 (20):1796–803.
с пневмонией на фоне декомпенсации ХСН. Журнал Сердечная 55. Damiani G, Salvatori E, Silvestrini G, Ivanova I, Bojovic L, Iodice
Недостаточность. 2015;16 (6):331–8 [Simbirczeva A. S., Ry`lova L, Ricciardi  W.  Influence of socioeconomic factors on hospital
N. V.  Prognosticheskaya rol` klinicheskix fenotipov verificzirovan‑ readmissions for heart failure and acute myocardial infarction
noj flory` u paczientov s pnevmoniej na fone dekompensaczii XSN. in patients 65 years and older: evidence from a systematic review.
Zhurnal Serdechnaya Nedostatochnost`. 2015;16 (6):331–8]. Clin Interv Aging. 2015 Jan 12;10:237–45.
36. Dovancescu S, Saczynski JS, Darling CE, Riistama J, Sert Kuniyoshi 56. Gu Q, Koenig L, Faerberg J, Steinberg CR, Vaz C, Wheatley MP.
F, Meyer T et al. Detecting heart failure decompensation by mea‑ The medicare hospital readmissions reduction program: potential
suring transthoracic bioimpedance in the outpatient setting: ratio‑ unintended consequences for hospitals serving vulnerable popula‑
nale and design of the SENTINEL-HF study. JMIR Res Protoc. tions. Health Serv Res. 2014 Jun;49 (3):818–37.
2015 Oct 9;4 (4):e121. 57. Graham KL, Wilker EH, Howell MD, Davis RB, Marcantonio ER.
37. Cordero A, Bertomeu-Martínez V, Mazyn P, Facila L, Cosín J, Differences between early and late readmissions among patients:
Bertomeu-González V et al. Patients with cardiac disease: changes a cohort study. Ann Intern Med. 2015 Jun 2;162 (11):741–9.
observed through last decade in out-patient clinics. World J Cardiol. 58. O'Connor M, Murtaugh CM, Shah S, Barrón-Vaya Y, Bowles KH,
2013 Aug 26;5 (8):288–94. Peng TR et al. Patient characteristics predicting readmission among
38. Darling C, Saczynski JS, McManus DD, Lessard D, Spencer FA, individuals hospitalized for heart failure. Med Care Res Rev. 2016
Goldberg RJ. Delayed hospital presentation in acute decompen‑ Feb;73 (1):3–40.
sated heart failure: clinical and patient reported factors. Heart Lung. 59. Lum HD, Studenski SA, Degenholtz HB, Hardy SE. Early hospi‑
2013 Jul-Aug;42 (4):281–6. tal readmission is a predictor of one-year mortality in community-
39. Moser DK, Frazier SK, Worrall-Carter L, Biddle MJ, Chung ML, dwelling older medicare beneficiaries. J Gen Intern  Med. 2012
Lee KS, Lennie TA. Symptom variability, not severity, predicts Nov;27 (11):1467–74.
rehospitalization and mortality in patients with heart failure. Eur 60. Chang DW, Tseng CH, Shapiro MF. Rehospitalizations follow‑
J Cardiovasc Nurs. 2011 Jun;10 (2):124–9. ing sepsis: common and costly. Crit Care  Med. 2015 Oct;43
40. Wilson J, McMillan S.  Symptoms experienced by heart fail‑ (10):2085–93.
ure patients in hospice care. J Hosp Palliat Nurs. 2013 Feb 1;15 61. Schmeida M, Savrin RA. Pneumonia rehospitalization of the Medi­
(1):13–21. care fee-for-service patient: a state-level analysis: exploring 30‑day
41. Lennie TA, Moser DK, Biddle MJ, Welsh D, Bruckner GG, readmission factors. Prof Case Manag. 2012 May-Jun;17 (3):126–31.
Thomas DT et al. Nutrition intervention to decrease symptoms in 62. Chen J, Hsieh AF, Dharmarajan K, Masoudi FA, Krumholz HM.
patients with advanced heart failure. Res Nurs Health. 2013 Apr;36 National trends in heart failure hospitalization after acute myocar‑
(2):120–45. dial infarction for medicare beneficiaries: 1998–2010. Circulation.
42. Dunlay SM, Roger VL. Understanding the epidemic of heart fail‑ 2013 Dec 17;128 (24):2577–84.
ure: past, present, and future. Curr Heart Fail  Rep. 2014 Dec;11 63. Dharmarajan K, Hsieh AF, Lin Z, Bueno H, Ross JS, Horwitz LI
(4):404–15. et al. Hospital readmission performance and patterns of readmis‑

ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №3, 2016 г. 227
§ МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

sion: retrospective cohort study of medicare admissions. BMJ. 2013 pochek u bol`ny`x xronicheskoj serdechnoj nedostatochnost`yu).
Nov 20;347: f6571. Klinicheskaya nefrologiya. 2010;2:32–9].
64. Tang VL, Halm EA, Fine MJ, Johnson CS, Anzueto A, Mortensen 75. Чучалин  А. Г., Синопальников  А. И., Козлов  Р. С., Авдеев  С. Н.,
EM. Predictors of rehospitalization after admission for pneumonia Тюрин  И. Е., Руднов  В. А. и  др. Российское респираторное
in the veterans affairs healthcare system. J Hosp Med. 2014 Jun;9 общество (РРО). Межрегиональная ассоциация по  клини‑
(6):379–83. ческой микробиологии и  антимикробной химиотерапии
65. Dharmarajan K, Hsieh AF, Lin Z, Bueno H, Ross JS, Horwitz LI (МАКМАХ). Клинические рекомендации по  диагностике,
et al. Diagnoses and timing of 30‑day readmissions after hospita­ лечению и  профилактике тяжелой внебольничной пневмонии
lization for heart failure, acute myocardial infarction, or pneumonia. у  взрослых. Пульмонология. 2014;4:13–48 [Chuchalin  A. G.,
JAMA. 2013 Jan 23;309 (4):355–63. Sinopal`nikov  A.  I., Kozlov  R. S., Avdeev  S. N., Tyurin  I. E.,
66. Sampson UK, Husaini BA, Cain VA, Samad Z, Jahangir EC, Levine Rudnov  V. A. i  dr. Rossijskoe respiratornoe obshhestvo (RRO).
RS. Short-term trends in heart failure-related hospitalizations Mezhregional`naya assocziacziya po klinicheskoj mikrobiolo‑
in a high-risk state. South Med J. 2013 Feb;106 (2):147–54. gii i antimikrobnoj ximioterapii (MAKMAX). Klinicheskie
67. Agarwal SK, Wruck L, Quibrera M, Matsushita K, Loehr LR, Chang rekomendaczii po diagnostike, lecheniyu i profilaktike tyazhe‑
PP et al. Temporal trends in hospitalization for acute decompensa­ loj vnebol`nichnoj pnevmonii u vzrosly`x. Pul`monologiya.
ted heart failure in the United States, 1998–2011. Am J Epidemiol. 2014;4:13–48].
2016 Mar 1;183 (5):462–70. 76. Козлов Р. С., Голуб А. В. Цефтаролин – sui generis. Клиническая
68. Mentz RJ, Kjeldsen K, Rossi GP, Voors AA, Cleland JG, Anker SD микробиология и  антимикробная химиотерапия. 2013;15
et al. Decongestion in acute heart failure. Eur J Heart Fail. 2014 (2):124–30 [Kozlov  R. S., Golub  A. V.  Czeftarolin  – sui generis.
May;16 (5):471–82. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya ximioterapiya.
69. Atherton JJ. Chronic heart failure: we are fighting the battle, but are 2013;15 (2):124–30].
we winning the war? Scientifica (Cairo). 2012;2012:279731. 77. Биличенко  Т. Н., Чучалин  А. Г. Разработка индикаторов (кри‑
70. Yang YH, Wang L, An F, Huang JH, Ma JP, Li GP, Li LF. Renal dys‑ териев) для  оценки качества и  эффективности медицинской
function and survival in hospitalized patients with chronic heart и  пульмонологической помощи в  медицинских учреждени‑
failure: a retrospective analysis. Zhonghua Xin Xue Guan Bing ях России. Пульмонология. 2013;5:25–30 [Bilichenko  T.  N.,
Za Zhi. 2009 Aug;37 (8):729–33. Chuchalin  A. G. Razrabotka indikatorov (kriteriev) dlya oczenki
71. Lee CS, Gelow JM, Denfeld QE, Mudd JO, Burgess D, Green JK kachestva i e`ffektivnosti mediczinskoj i pul`monologicheskoj
et al. Physical and psychological symptom profiling and event- pomoshhi v mediczinskix uchrezhdeniyax Rossii. Pul`monologiya.
free survival in adults with moderate to advanced heart failure. 2013;5:25–30].
J Cardiovasc Nurs. 2014 Jul;29 (4):315–23. 78. Чучалин  А. Г., Цеймах  И. Я., Момот  А. П., Мамаев  А. Н.,
72. Арутюнов  А. Г., Драгунов  Д. О., Арутюнов  Г. П., Рылова  А. К., Карбышев  И. А., Костюченко  Г. И. Изменения системных вос‑
Соколова  А. В. Прогностическая роль фракционной экскреции палительных и  гемостатических реакций у  больных с  обостре‑
мочевой кислоты у  пациентов с  декомпенсацией кровообраще‑ нием хронической обструктивной болезни легких с  сопут‑
ния. Журнал Сердечная Недостаточность. 2014;15 (5):280–7 ствующими хронической сердечной недостаточностью
[Arutyunov A. G., Dragunov D. O., Arutyunov G. P., Ry`lova A. K., и  ожирением. Пульмонология. 2014;6:25–32 [Chuchalin  A. G.,
Sokolova  A.  V. Prognosticheskaya rol` frakczionnoj e`kskreczii Czejmax  I. Ya., Momot  A. P., Mamaev  A. N., Karby`shev I.  A.,
mochevoj kisloty` u paczientov s dekompensacziej krovoobrashhe­ Kostyuchenko  G.  I.  Izmeneniya sistemny`x vospalitel`ny`x
niya. Zhurnal Serdechnaya Nedostatochnost`. 2014;15 (5):280–7]. i gemostaticheskix reakczij u bol`ny`x s obostreniem xronicheskoj
73. Арутюнов А. Г., Драгунов Д. О., Арутюнов Г. П., Соколова А. В., obstruktivnoj bolezni legkix s soputstvuyushhimi xronicheskoj
Рылова  А. К. Влияние основных факторов риска у  пациен‑ serdechnoj nedostatochnost`yu i ozhireniem. Pul`monologiya.
тов на  прогноз при  декомпенсации сердечной недостаточ‑ 2014;6:25–32].
ности. Кардиология. 2014;54 (12):37–43 [Arutyunov  A.  G., 79. Костинов М. П., Чучалин А. Г., Коровкина Е. С. Инновационная
Dragunov  D. O., Arutyunov  G. P., Sokolova  A. V., Ry`lova вакцина против пневмококковой инфекции в  профилак‑
A. K.  Vliyanie osnovny`x faktorov riska u paczientov na prognoz тике обострений хронических заболеваний у  взрослых.
pri dekompensaczii serdechnoj nedostatochnosti. Kardiologiya. Здравоохранение Российской Федерации. 2015;59 (5):49–53
2014;54 (12):37–43]. [Kostinov M. P., Chuchalin A. G., Korovkina E. S. Innovaczionnaya
74. Арутюнов Г. П., Арутюнов А. Г., Пашкевич Д. Д., Гришина А. В., vakczina protiv pnevmokokkovoj infekczii v profilaktike obostrenij
Баланина  Н. О., Воеводина  Н. Ю., Камынина  Н. Р. Влияние xronicheskix zabolevanij u vzrosly`x. Zdravooxranenie Rossijskoj
пневмококковой пневмонии на  динамику скорости клубочко‑ Federaczii. 2015;59 (5):49–53].
вой фильтрации у  больных хронической сердечной недоста‑ 80. Чучалин  А. Г., Онищенко  Г. Г., Колосов  В. П., Курганова  О. П.,
точностью (программа по  изучению влияния бактериальной Тезиков Н. Л., Манаков Л. Г. и др. Реализация противоэпидемиче‑
инфекции на  функциональное состояние почек у  больных ских мероприятий по профилактике пневмококковых инфекций
хронической сердечной недостаточностью). Клиническая в зонах паводкового наводнения в Приамурье. Пульмонология.
нефрология. 2010;2:32–9 [Arutyunov  G. P., Arutyunov  A. G., 2015;25 (3):303–11 [Chuchalin  A.  G., Onishhenko  G.  G.,
Pashkevich D. D., Grishina A. V., Balanina N. O., Voevodina N. Yu., Kolosov  V. P., Kurganova  O. P., Tezikov  N. L., Manakov  L. G. i dr.
Kamy`nina N. R.  Vliyanie pnevmokokkovoj pnevmonii na dina­ Realizacziya protivoe`pidemicheskix meropriyatij po profilaktike
miku skorosti klubochkovoj fil`traczii u bol`ny`x xronicheskoj pnevmokokkovy`x infekczij v zonax pavodkovogo navodneniya
serdechnoj nedostatochnost`yu (programma po izucheniyu v Priamur`e. Pul`monologiya. 2015;25 (3):303–11].
vliyaniya bakterial`noj infekczii na funkczional`noe sostoyanie
Материал поступил в редакцию 19/12/2015

228 ISSN 1728–4651. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 17, №3, 2016 г.
View publication stats