281-290, Rosensthiel 5th, Cosmin Stefanescu

Pentru aceste motive, o restaurare corono-radiculara din metal nu este recomandata in cazul
dintilor anteriori care nu necesita coroane de invelis total fizionomice. Acest fapt este sustinut de
rezultatele unui studiu care a aratat ca nu exista nicio imbunatatire a prognosticului pentru dintii
anteriori cu tratament de canal care au beneficiat de o restaurare corono-radiculara. Un alt
studiu, reconstituirile corono-radiculare nu au influientat pozitia sau unghiul de fractura
radiculara. Un alt studiu a demonstrat faptul ca dintii cu inghesuire care au beneficiat de
tratament de canal s-au pierdut de sase ori mai repede decat cei cu tratemnt de canal si fara
inghesuire. (17)

Pierderea culorii naturale a dintilor poate fi tratata mai eficient prin albire coronara decat prin
acoperirea cu o coroana, desi nu toti dintii care prezinta pete raspund eficient la albirea
coronara. Resorbtia poate fi un dezavantaj al albirii endodontice non-vitale. Cu toate acestea,
atunci cand s-a pierdut semnificativ din substanta dura dentara, sau cand dintele va servi ca
stalp pentru o proteza fixa pluridentara sau proteza partiala mobilizabila, este necesara
acoperirea cu o coroana de invelis. Retentia si suportul pot fi obtinute prin ancorarea
intracanalara atunci cand o cantitate prea mica de dentina restanta ramane disponibila in urma
slefuirii dintelui. Aceasta problema, impreuna cu pierderea structurii interne a dintelui necesara
tratamentului de canal determina o fragilitate care poate fi fatala pe termen lung.(Fig. 12-6) De
aceea, clinicianul va prefera sa reduca bontul in inaltime.

Dintii din zona posterioara suporta presiuni masticatorii mult mai mari decat cei din zona
anterioara deoarece se afla mai aproape de axa transversala si orizontala. Acest fapt, la care se
adauga caracteristicile lor morfologice, ii face mult mai susceptibili la fractura. O modelare
ocluzala atenta reduce caracterul potential distructiv pe care il pot produce miscarile dinamice
mandibulare. Dintii cu tratament endodontic trebuie sa prezinte acoperire cuspidiana pentru a
preveni fracturile cauzate de fortele masticatorii. Posibilele exceptii pot fi premolarii si primii
molari mandibulari cu creste marginale de smalt intacte si cavitati de acces conservative, la
care se adauga activitatea musculara normala.

Acoperirea completa este recomandata la nivelul dintilor cu risc ridicat de fractura. Acest fapt
este recomandat mai ales pentru premolarii maxilari care au aratat rate mult mai mari de
fractura atunci cand doua sau trei suprafete sunt restaurate prin obturatii din amalgam. Coroana
de invelis devine cea mai buna solutie pentru ca joaca un rol important in incercuirea dintelui.
Cu toate acestea, atunci cand se indica o coroana metalo-ceramica, fata vestibulara a dintelui
trebuie slefuita mult mai adanc, astfel incat rezistenta dintelui va scadea. In general, atunci cand
ramane putina substanta dura restanta, o reconstituire corono-radiculara este binevenita.

Principii de preparare

Multe dintre principiile de preparare discutate la capitolul 7 se aplica pentru prepararea dintilor
cu tratament de canal in antecedente, insa trebuie intelese concepte noi pentru a evita esecul.
Conservarea structurii dentare
Prepararea canalului
Atunci cand se creeaza spatiul pentru pivot, trebuie indepartata minimal substanta dura dentara.
(Fig. 12-8). O suprapreparare poate perfora sau slabi radacina, determinand fractura acesteia in
timpul cimentarii sau in timpul masticatiei. Dentina restanta reprezinta un factor foarte important
in rezistenta ulterioara a radacinii. Testele realizate experimental au aratat ca pivotii cu diametru
de 1.8mm cimentati pe radacini cu pereti ingusti, s-au fracturat mult mai repede decat pivotii cu
diametru de 1.3mm cimentati pe radacini cu pereti mai grosi.
Analiza de stres foto-elastic a confirmat faptul ca stresul intern este redus o data cu cimentarea
pivotilor subtiri. Duritatea unui inel este proportionala cu diferenta dintre raza sa interna si cea
externa. Acest lucru arata faptul ca rezistenta unei radacini preparate rezulta din periferia sa, nu
din interior, asa ca un pivot cu o grosime rezonabila trebuie sa nu slabeasca radacina atat de
mult. Cu toate acestea este foarte greu sa preparam un canal uniform si sa evaluam cu
acuratete cata suprafata dura dentara a fost indepartata si cat de groasa este dentina restanta.
Majoritatea radacinilor sunt inguste insens mezio-distal si prezinta concavitati proximale care nu
se pot observa pe radiografiile periapicale. In testele realizate in laborator, majoritatea fracturilor
acestor radacini s-au produs atunci cand grosimea dentinei era minima. In concluzie, radacina
ar trebui sa fie preparata doar cat sa asigure rezistenta si retentia . Impreuna cu lungimea unei
preparatii conice, diametrul rar trebuie sa depaseasca diametrul primului sau al celui de-al
doilea ac care ar fi putut fi folosit in ordine crescatoare, in timpul preparatiei de canal.

Prepararea portiunii coronare

Dintii tratati endodontic au pierdut adesea multa substanta dura dentara din diverse motive:
carii, dimensiuni mari ale restaurarilor plasate anterior, cavitate de acces pentru tratamentul de
canal. Daca se va folosi o reconstituire corono-radiculara , trebuie ca preparatia sa se extinda
pentru a elimina retentivitatile camerei pulpare. Pot rezulta astfel pereti inalti si subtiri si dentina
restanta minima. Eforturile trebuie concentrate pentru a salva cat mai multa substanta dura
dentara la nivel coronar pentru ca acest lucru va ajuta la reducerea stresului de la nivelul
marginii gingivale. Structura restanta este cel mai important factor de predictibilitate al
succesului clinic. Atunci cand trebuie sa se realizeze o preparatie pentru o reconstituire corono-
radiculara, peretii trebuie sa previna fractura dintelui in timpul probei, dar si dupa ce restaurarea
se va cimenta. Cateodata acest lucru duce la o scurtare a peretilor inalti si subtiri. Intotdeauna
trebuie sa ramana minim 2 mm de substanta dura dentara pentru a asigura o rezistenta minima
pe viitor. Reducerea coronara pana la nivelul gingiei s-a realizat in trecut, insa acum trebuie
evitat. (Fig 12-10). Extensia peretilor axiali ai coroanei la nivelul substantei dure dentare,
determina ceea ce se numeste efect de ferula. (Fig. 12-11) Acest efect ajuta la prevenirea
fracturii radiculare in timpul masticatiei si la solodarizarea radacinii restante impreuna cu noua
coroana de invelis. Desi exista dovezi in favoarea conservarii structurii dure dentare care este
direct proportionala cu un bun prognostic al dintelui, inca nu este clar daca acest prognostic
este dat de efectul de ferula, cum ar fi cel creat printr-o tehnica chirurgicala de alungire
coronara, la nivelul unui dinte distrus considerabil la nivel coronar. In acest caz, desi alungirea
coronara va permite fabricarea unei coroane de invelis cu un efect de ferula, de asemenea va
duce la un raport nefavorabil coroana-radacina si implicit la un prognostic nefavorabil.
Un studiu in vitro a arata ca efectul de ferula obtinut prin alungirea coronara scade mai mult
rezistenta dintelui pe termen lung, din aceleasi motive.

Forma de reventie
Dintii anteriori

O coroana de invelis in zona frontala cimentata peste o reconstituire corono-radiculara, adesea

se va desprinde impreuna cu aceasta din cauza retentiei inadecvate a acesteia. Conformatia
morfologica a dintilor anteriori, impreuna cu dimensiunile mici, complica procesul de obtinere a
unei retentii satisfacatoare. Retentia restaurarii corono-radiculare este influientata de geometria
preparatiei, lungimea si diametrul pivotului, textura acetuia si cimentul folosit.

Canalele incisivilor centrali maxilari prezinta o sectiune circulara si pot fi preparate astfel incat
sa rezulte o conicitate minima, ceea ce ar duce la posibilitatea de a folosi pivoti prefabricati.
Canalele convergente, eliptice pe sectiune, trebuie preparate cu o conicitate minima - 6/8 grade
- pentru a asigura retentia si pentru a elimina retentivitatile. Aceasta tehnica este asemanatoare
cu cea a prepararii extracoronare.
Testele realizate in laborator au aratat faptul ca retentia creste la nivelul pivotilor cu perereti
paraleli, comparativ cu cei conici. Aceste comparatii sunt relevante doar daca pivotul se
potriveste exact in canal. Retentia este direct proportionala cu suprafata totala. Pivotii cu pereti
paraleli sunt eficienti mai ales la nivelul portiunii apicale a preparatiei, insa atunci cand
sectiunea radacinii este eliptica, un astfel de pivot poate scadea considerabil rezistenta
radacinii(Fig. 12-14).
Desi retentia poate fi crescuta prin folosirea unui pivot aplicat prin insurubare, acest lucru poate
determina un stres considerabil si implicit fractura.
Studii(31,33,34) au aratat ca lungimea pivotului creste proportional cu retentia, insa lungimea nu
intotdeauna este favorabila. Atunci cand un pivot prea lung distruge dopul apical al obturatiei,
predictibilitatea pe termen lung va scadea si dintele va fi afectat. Sunt greu de realizat
protocoale exacte de preparatie a lungimii pivotilor. Ideal acestia ar trebui preparati astfel incat
sa nu puna in pericol sigilarea apicala si nici rezistenta radacinii. Majoritatea articolelor publicate
de endodonti, recomanda o sigilare minima de 5mm. Atunci cand lungimea pivotului este mai
mica decat inaltimea coronara, prognosticul este considerat nefavorabil si creste posibilitatea
fracturii radiculare. Sub circumstante nefavorabile, este acceptata o sigilare apicala de 3mm.

Diametrul pivotului
Crescand diametrul pivotului in incercarea de a creste retentia, nu este recomandat deoarece
cresterea retentiei este minima, iar radacina este slabita. Desi intr-un studiu(35) s-a putut
demonstra ca un diametru marit poate creste retentia, alte studii au demonstrat
contrariul(31,32). Dovezi empirice sugereaza faptul ca prognosticul este ridicat atunci cand
diametrul pivotului nu depaseste ⅓ din diametrul radacinii pe sectiune transversala.
Textura suprafetei pivotului.
O suprafata rugoasa este mult mai retentiva decat una lucioasa,(32) iar o gravare controlata a
pivotului si a suprafetei canalului(36)(Fig. 12-18) creste considerabil retentia unui pivot conic.
Agentul de cimentare
Alegerea cimentului se pare ca influienteaza intr-un mod relativ mic retentia pivotului(37,38) sau
rezistenta la fractura a radacinii.(39) Cu toate acestea, cimenturile adezive par sa confere o
retentie crescuta, iar studiile realizate in laborator au confirmat.(40,41) Cimenturile rasinice ar
putea fi alese in momentul in care un pivot se decimenteaza. Rasinile pentru cimentare sunt
afectate de pastele de canal pe baza de eugenol, care ar trebui indepartate prin irigare cu
etanol sau gravare cu acid fosforic 37%. Cimentarea in interiorul canalului poate fi eficienta
initial insa efectul scade cu timpul.(43) Cimenturile fosfat de zinc si ionomer de sticla prezinta
proprietati comparabile, insa cele carboxilice prezinta proprietati inferioare(44). Unele cimenturi
pe baza de rasini sau ionomeri de sticla au demonstrat o retentie mai buna decat cimenturile
hibride formate din rasini si ionomeri(45), iar alegerea cimentului devine foarte importanta atunci
cand pivotul prezinta o retentie primara scazuta. O restaurare corono-radiculara ar trebui
refacuta in cazul in care este observata rotirea sau balansarea acesteia in timpul probei.

Dintii posteriori

Pivotii relativ lungi cu o sectiune circulara arata retentie si suport potrivit in cazul dintilor
anteriori, insa in cazul dintilor posteriori trebuie evitati din cauza radacinilor curbate si a celor cu
o sectiune eliptica. (Fig. 12-19) Pentru dintii posteriori, retentia este mai bine realizata cu doi
pivoti scurti plasati pe canale divergente. Amalgamul este folosit pe post de restaurare coronara
poate inconjura pivotii metalici sau poate fi aplicat in cavitatile mici de la nivel coronar. Daca o
cantitate mare de substanta dura a ramas la nivel coronar, atunci poate fi folosit un aplicat un
singur pivot metalic la nivelul celui mai lung canal. Cand exista 3-4mm de substanta dura
dentara cu pereti suficient de grosi, nu este absolut necesara aplicarea unei reconstituiri
radiulare. Cand un pivot nu este aplicat, camera pulpara trebuie sa confere suficienta retentie
pentru reconstituirea coronara. In acest caz, ar putea fi avantajoasa prepararea unor lacasuri
radiculare unde se va extinde reconstituirea coronara. Folosirea canalelor pentru cresterea
retentiei poate oferi rezultate bune(48).
La nivelul premolarilor si molarilor mandibulari care prezinta o cantitate rezonabila de substanta
dura dentara de cel putin 2mm la nivel coronar, restaurarea coronara poate fi direct condensata
in camera pulpara.

Forma de rezistenta

Distributia stresului
Una dintre functiile principale ale reconstituirilor corono-radiculare este sa imbunatateasca
rezistenta impotriva fortelor distribuite lateral prin a le dispersa pe o suprafata cat mai mare
posibil. Cu toate acestea, radacinile devin slabite din cauza prepararii excesive a canalelor si
riscul de esec creste astfel. Designul pivotilor trebuie sa asigure distribuirea cat mai egala a
fortelor. Pivotii din fibra de sticla prezinta un modul de elasticitate aproximativ egal cu cel al
dentinei si astfel acestia sunt mai eficienti decat pivotii metalici sau cei ceramici. Acest concept
este denumit “monobloc”.
Influienta designului pivotilor asupra distributiei stresului a fost testata cu ajutorul materialelor
fotoelastice(22,34,51-53), tensiometrelor(54,55) si analizei cu elemente finite(56,57). Cu toate
ca este dificil ca deciziile clinice sa fie luate pe baza studiilor in vitro, au putut fi trase
urmatoarele concluzii:
● Cea mai mare concentrare de stres a fost identificata la nivelul marginii pragului, mai
ales interproximal si la apex. Dentina ar trebui conservata cat mai mult la acest nivel.
● Stresul este mai redus cu cat lungimea pivotului creste.
● Pivotii cilindrici reduc efectul de pana in comparatie cu cei conici, insa acestia
concentreaza mai mult stres la nivelul apexului.
● Marginile ascutite ar trebui reduse din cauza concetrarii stresului la acest nivel.
● In timpul insertiei se poate genera o cantitate mare de stres din cauza lipsei de refluare
a cimentului in cazul pivotilor cilindrici.
● Pivotii insurubati pot creste concentratia de stres in momentul insertiei, insa acestia pot
de asemenea sa distribuie stresul intr-un mod eficient daca acestia sunt desurubati o
jumatate de tura.
● Pivotii din fibra de sticla produc esecuri mai reduse in timpul testarilor in vitro,
observandu-se fracturi la nivelul acestora mai degraba decat la nivelul dentinei restante.

Rezistenta rotationala

Pentru a minimiza efectul de decimentare, este important ca geometria preparatiei sa nu ofere o

sectiune circulara prin care pivotul sa se poata roti. De obicei, acest lucru nu se poate intampla
atunci cand exista cel putin un perete restant la nivel coronar. Atunci cand nu exista un perete
restant la nivel coronar, se poate realiza o cavitate la nivel radicular, ceea ce va conferi efect
antirotational. Cavitatea se va realiza acolo unde radacina prezinta cel mai gros perete, de
regula pe suprafata linguala. Rotatia poate fi prevenita printr-un pin auxiliar plasat la nivelul
radacinii. Rotatia unui pivot insurubat poate fi de asemenea prevenita(33) prin prepararea unei
mici cavitati, jumatate la nivelul pivotului si jumatate la nivelul radacinii, si plasarea amalgamului
la acest nivel dupa ce pivotul a fost cimentat.

Preparatia dintelui

Preparatia dintilor cu tratament endodontic reprezinta un tratament in 3 pasi:

1. Indepartarea obturatiei de canal pana la adancimea optima

2. Largirea canalului
3. Prepararea portiunii coronare

Indepartarea materialului de obturatie de canal

In prima faza, se va realiza tratamentul de canal pentru a asigura sigilarea apexului si a

canalelor laterale. Apoi, este realizat spatiul pentru pivot. In cazul dintilor care prezinta conul de
argint, acestea trebuie inlocuite cu obturatii din gutta-percha si apoi se poate realiza preparatia
pentru pivot. Nu se poate incerca scurtarea conurilor de argint precum a celor din gutta-percha,
deoarece acestea se vor mobiliza si vor distruge sigilarea apicala(59,60). Pentru indepartarea
obturatiei din gutta-percha, se pot folosi doua metode (Fig. 12-21): folosind un ac incalzit de tip
plugger sau folosind un instrument rotativ in paralel cu agenti chimici. Desi utilizarea
instrumentului manual este consumatoare de timp, aceasta este preferata deoarece
instrumentul rotativ poate actiona activ la nivelul dentinei. Este posibil ca gutta-percha sa fie
indepartata printr-un instrument incalzit imediat dupa momentul aplicarii in canal pentru a nu
distruge sigilarea apicala(61,62). Aceasta metoda acorda clinicianului avantajul de a lucra intr-o
zona a carei morfologii o cunoaste.
1. Inainte de a indeparta gutta-percha, se calculeaza lungimea aproximativa a pivotului. Ar
trebui ca aceasta sa fie suficient de lunga, insa nu atat de lunga incat sa distruga
sigilarea apicala. Ca si orientare, se poate realiza preparatia cel putin egala cu inaltimea
coronara sau egala cu ⅔ din lungimea radacinii. La nivelul dintilor cu radacini scurte,
unde aceste reguli nu pot fi respectate, un compromis trebuie facut, insa sigilarea
apicala nu trebuie sa fie mai mica de 3mm. Atunci cand lungimea pivotului este mult
prea mica, extractia radacinii ar trebui recomandata.
2. Pe cat posibil, trebuie evitata prepararea ultimilor 5mm aflati apical, deoarece acolo
exista cele mai multe curburi si canale laterale. Lungimile medii pentru preparatiile
radiculare si pentru coroane sunt date in tabelul 12-2. Daca lungimea de lucru a
canalului este stiuta, lungimea dorita a pivotului poate fi determinata usor. Prin urmare,
nu ar trebui pierdut etalonul incizal/ocluzal al dintelui in momentul indepartarii structurii
dure coronare.
3. Pentru a preveni aspiratia unui instrument in momentul preparatiei, trebuie folosita diga.
4. Se selecteaza un instrument pentru condensare suficient de mare pentru a transporta
caldura necesara, dar nu atat de mare pentru a nu pune presiune pe peretii laterali.
5. Se marcheaza lungimea potrivita (5mm de la apex) si se aplica in canal pentru a incalzi
gutta-percha
6. Daca gutta-percha este veche si si-a pierdut din elasticitate, se foloseste un intrument
rotativ. Trebuie ca medicul sa fie atent, sa nu indeparteze dentina restanta cu
instrumentul rotativ si sa creeze o perforatie, de aceea frezele obisnuite si turbina sunt
contraindicate. Se pot folosi instrumente speciale pentru preparatia pivotilor (Fig. 12-22).
Frezele Peeso-Reamer si Gates-Glidden se pot folosi in acest scop. Frictiunea generala
intre capatul acestor freze si obturatia din gutta-percha, va genera caldura si va putea
indeparta obturatia. De asemenea, intrumentul rotativ va urmari traiectul canalului. Unele
studii realizate pentru a compara intrumentele de preparare (63), au aratat faptul ca
Gates-Gliden poate urmari traiectul canalului mai exact decat intrumentul ParaPost care
este activ lateral si poate fi folosit pentru prepararea peretilor laterali ai viitorului lacas.
De retinut este faptul ca niciodata nu trebuie folosit un instrument activ in varf pentru ca
se pot realiza perforatii.
7. Daca se foloseste un intrument rotativ, ar trebui sa se aleaga unul cu o marime mai mica
decat diametrul canalului.
8. Medicul trebuie sa se asigure ca instrumentul rotativ nu se angajeaza in taierea dentinei.
9. Dupa ce gutta-percha este indepartata, se poate finisa preparatia canalului. Acest lucru
poate fi realizat cu un ac endodontic sau cu o freza la piesa cu turatie joasa. In acest fel,
retentivitatile sunt indepartate si canalul este preparat astfel incat sa nu se realizeze o
 largire excesiva a acestuia. Daca se doreste aplicarea unui pivot cilindric, se poate folosi
o freza corespondenta acestui pivot, pe diametrul si adancimea ultimului instrument
Peeso Reamer folosit.
Pivotul nu ar trebui sa depaseasca ⅓ din diametrul pe sectiune al dintelui, iar peretii dentinari ar
trebui sa aiba cel putin 1 mm circumferential. Pentru a decide dimensiunea pivotului folosit, sunt
necesare cunostinte despre morfologia radiculara. Aceste dimensiuni au fost calculate (66) si
sunt prezentate in tabelul 12-3. Pivotii prefabricati sunt circulari pe sectiune, insa multe radacini
prezinta o sectiune eliptica, ceea ce duce la o reducere uniforma imposibil de realizat cu freza.
Formele canalelor sunt prezentate in tabelul 12-4.

Preparatia canalului

Inainte de prepararea canalului, trebuie ales tipul pivotului care va face parte din urmatoarea
restaurare corono-radiculara. Avantajele si dezavantajele diferitelor tipuri de pivoti sunt detaliate
in tabelul 12-5. Deoarece niciun sistem nu este uniersal valabil, cuoasterea mai multor tehnici
reprezinta un avantaj. Pivotii prefabricati, opaci din punct de vedere radiologic, se pot identifica
usor mai tarziu in momentul unui examen. Pivotii prefabricati sunt listati dupa diametru in tabelul
12-7. Pivotii cilinddrici sunt preferati in cazul canalelor preparate conservator pe dinti cu
sectiune cilindrica sau la nivelul dintilor tineri si a celor cu retratament endodontic.

Multe kituri de pivorti prefabricati prezinta freze corespunzatoare fiecarei dimensiuni. Alternativ,
multe kituri sunt fabricate astfel incat pivotii sa se potriveasca cu dimensiunile acelor
endodontice:
1. Se largeste canalul cu freze sau ace cu 1 sau 2 dimensiuni consecutive. Cand sunt
folosite instrumente rotative, se alterneaza frezele Peeso Reamer cu freza
corespondenta din kit. Se mareste lungimea preparatiei cu Peeso Reamer si se
conformeaza peretii laterali cu freza corespunzatoare din kit.
2. Se foloseste un pivot prefabricat care se potriveste cu dimensiunile acelor endodontice
standard. Un pivot conic se potriveste mai bine decat unul cilindric, unde trebuie
sacrificata mai multa dentina pentru preparatie.