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SEMIOLOGIA MÉDICA I

KAIQUE ARRIEL

CAROLINA OLIVEIRA DA COSTA

MEDICINA – 105 - UFJF


SEMIOLOGIA MÉDICA I - SISTEMA CARDIOVASCULAR

SINAIS E SINTOMAS CARDIOVASCULARES  Intensidade: leve (sensação de peso ou


desconforto), moderada (incomoda bastante e
Dor precordial ≠ dor cardíaca. A dor precordial também agrava com exercícios) e intensa (grande
pode ter origem em estruturas como pleura, esôfago,
sofrimento, paciente fica o mais quieto possível,
aorta e parede torácica. acompanhada de sudorese, palidez, angústia e
Dor torácica sensação de morte iminente).
 Fatores desencadeantes: esforço físico, emoções,
 Alterações de parede: lesões de costela, taquicardia, frio e refeições copiosas. No infarto a
costocondrite, herpes zoster, dor muscular. dor geralmente tem início no repouso.
 Pulmonares: pneumotórax, embolia, pneumonia.  Fatores atenuantes: repouso, vasodilatadores
 Gastroesofágicas: refluxo, úlceras, espasmos, coronarianos. Se a dor levar mais do 5 min para
aerofagia, pancreatite, colecistite. desaparecer depois da administração de nitrato
sublingual, provavelmente se trata de um quadro
Dor relacionada ao coração e à aorta pode ter origem:
de angina instável.
 Isquêmica  Manifestações concomitantes: náuseas, vômitos,
 Pericárdica sudorese fria = IAM.
 Aórtica
DOR DE ORIGEM PERICÁRDICA
Os nn. viscerais penetram na medula próximos aos nn.
Iinflamação do pericárdio geralmente por infecção viral. A
somáticos sensoriais, o que está relacionado à irradiação
dor pode estar relacionada ao atrito entre as membranas
da dor cardíaca para MSE, peito, mandíbula.
ou a uma grande e rápida distensão do saco pericárdico.
Avaliação da dor
 Localização: região retroesternal, junto ao
 Localização rebordo esternal esquerdo.
 Irradiação  Irradiação: pescoço e costas.
 Caráter  Caráter ou qualidade: constritiva, peso, opressão,
 Intensidade queimação.
 Duração  Intensidade: pode ser de grande intensidade.
 Freqüência  Freqüência: geralmente contínua, durante varias
 Fatores desencadeantes ou agravantes horas.
 Fatores atenuantes  Fatores desencadeantes ou agravantes: não está
 Sintomas concomitantes relacionada ao exercício, agrava-se com a
respiração, decúbito dorsal, movimentos na cama,
DOR ISQUÊMICA deglutição e movimentação do tronco.
 Fatores atenuantes: inclinação do tórax para
Relacionada à liberação de substâncias (cininas,
frente e posição genitopeitoral.
prostaglandianas, ácido lático, potássio e nucleotídeos)
 Sintomas concomitantes: pode haver febre.
pelos tecidos em condições de hipóxia.
 Ausculta: som de atrito pericárdico independente
 Localização: tipicamente retroesternal. das bulhas cardíacas.
 Irradiação: MSE, podendo irradiar também para
DOR DE ORIGEM AÓRTICA
região da mandíbula esquerda, região epigástrica.
 Caráter ou qualidade: dor do tipo constritiva, em Geralmente por dissecção aguda da aorta. A separação
aperto. das camadas da parede arterial, com distensão das
 Duração: tem duração de 2 a 3 minutos no caso terminações nervosas desse vaso estimula as terminações
da angina estável, até 20 minutos no caso da nervosas do plexo aórtico, determinando a dor.
angina instável (alterações histológicas) e mais de
20 minutos podendo chegar a algumas horas no  Localização: região retroesternal ou face anterior
caso de infarto (alterações necróticas, obstrução do tórax.
completa do lúmen do vaso).

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 Irradiação: pescoço, região interescapular e Para um diagnóstico adequado deve-se atentar a:
ombros.
 Caráter ou qualidade: tipo lascinante.  Freqüência (maior que 150 bpm indica taquicardia
 Intensidade: muito intensa. paroxística, entre 100 e 150 bpm indica
 Freqüência: início súbito. taquicardia sinusal).
 Paciente fica inquieto, deita-se, levanta-se, revira-  Ritmo (pulso alternante indica extra-sístole).
se na cama, comprime o tórax tentando obter  Horário de aparecimento
alívio.  Modo de instalação e desaparecimento (início e
término súbitos).
Pode causar obstrução do óstio de ramos da aorta e  Uso de certas substâncias (café, cigarros,
conseqüentemente gerar isquemia de outras regiões. medicamentos, drogas).

 Tipo A: ocorre na parte ascendente da aorta, DISPNÉIA


podendo obstruir o tronco braquiocefálico (dor,
sintomas neurológicos, sintomas nos MMSS). Dor Descrita na linguagem leiga como cansaço, falta de ar,
na região precordial ou parede anterior do tórax fôlego curto, fadiga ou respiração difícil. Significa sensação
com irradiação para pescoço, mandíbula, consciente e desagradável do ato de respirar.
orofaringe, dentes. Apresenta-se de duas maneiras:
 Tipo B: parte descendente da aorta (dor,
comprometimento visceral, sintomas nos MMII).  Subjetiva: dificuldade respiratória sentida pelo
Dor interescapular com irradiação para abdome. paciente.
 Objetiva: aceleração dos movimentos
Pode levar à síncope, AVE, IRA, ICC, paraplegia aguda de respiratórios (taquipnéia) e participação ativa da
membros, parada cardíaca e morte súbita. musculatura acessória da respiração.
Aneurismas geralmente não provocam dor. Podem causar Tipos de dispnéia:
sopro.
 Dispnéia de esforço
PALPITAÇÕES  Dispnéia de decúbito (ortopnéia)
Percepção incômoda dos batimentos cardíacos quem nem  Dispnéia paroxística noturna
sempre significam alterações do ritmo cardíaco  Dispnéia periódica ou Cheyne-Stokes
(arritmias). São contrações cardíacas mais fortes e Dispnéia de esforço:
intensas, lentas ou rápidas, rítmicas ou arrítmicas
decorrentes de transtornos do ritmo ou da freqüência.  Mais comum na insuficiência ventricular esquerda
(evolução rápida). Em casos de problemas
Incluem: pulmonares e anemias a evolução é demorada.
 Taquicardia  Relacionada ao esforço físico.
 Pausas compensatórias  Classificada em aos grandes esforços (subir
 Aumento do débito cardíaco escadas, andar depressa, praticar esportes que
 Estados hipercinéticos estava acostumado a praticar), médios esforços
 Hipertrofia ventricular (andar em local plano, subir alguns degraus) e
 Início súbito de bradicardia causada por bloqueio pequenos esforços (tomar banho, trocar de roupa,
completo mudar de posição na cama).

Podem estar presentes em indivíduos normais: exercício e Dispnéia de decúbito:


emoções. Nesses casos as palpitações não se encerram  Surge quando o paciente assume a posição
subitamente, mas de forma prolongada. decúbito.
Existem três tipos:  Para melhorar o paciente geralmente dorme com
2 ou mais travesseiros.
 De esforço  Melhora com a elevação da cabeça e do tronco.
 Que traduzem alterações de ritmo  É causada pelo aumento da congestão pulmonar
 Que acompanham transtornos emocionais pelo maior afluxo se sangue proveniente dos

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MMII e do leito esplâncnico quando o paciente se  Ortostáticas: disfunção autonômica, hipovolemia
deita (retorno venoso favorecido).  Reflexas: neuromediada (vasovagal)

Dispnéia paroxística noturna: Pode ter origem psicogênica.

 Mais freqüente à noite. Hipotensão postural


 Paciente acorda com intensa dispnéia,
acompanhada de sufocação, tosse seca e  Acentuada queda tensional quando o paciente se
opressão torácica. levanta e adota a posição de pé.
 Necessário sentar-se na beira do leito ou levantar-  Pode ocorrer em indivíduos normais que
se da cama. permanecem de pé por muito tempo, em uma
 Pode haver broncoespasmo e sibilos. posição fixa.
 Pele fria, pálida, cianótica, tórax expandido,  Pode ser observada após exercícios físicos
sudorese e taquicardia ao exame. exaustivos, inanição, enfermidades prolongadas,
 Crises mais graves: edema agudo de pulmão depleção de sódio e potássio, grandes varizes nos
(intensa dispnéia, tosse com expectoração branca MMII, pacientes que utilizam anti-hipertensivos.
ou rósea, cianose, respiração ruidosa com sibilos e  Quando ocorre redução da PA em pé, se
estertores). comparada a medida feita sentado, em um valor
 Relacionada ao aumento da pressão no átrio maior que 20 mmHg na PAS e 10 mmHg na PAD.
esquerdo e conseqüentemente nas veias CIANOSE
pulmonares em casos de insuficiência ventricular
esquerda ou obstrução ao nível da válva mitral. Coloração azulada da pele e das mucosas em razão do
aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar.
Dispnéia periódica ou de Cheyne-Stokes:
 Normal: 2,6 g de Hb reduzida por 100 ml de
 Períodos de apnéia, seguidos de movimentos sangue.
respiratórios superficiais à princípio, mas que se  Cianose: >5,2 g de Hb reduzida por 100 ml de
tornam cada vez mais profundos até chegar a um sangue.
máximo; depois, diminuem paulatinamente de
amplitude até uma nova fase de apnéia. Deve-se procurar por cianose em:
 Apnéia de 15 a 30 segundos, podendo chegar a 1
 Lábios
minuto.
 Ponta do nariz
 Estado de torpor, sonolência, inconsciência.
 Região malar
 Ocorre em casos de HAS, insuficiência ventricular
 Lóbulo das orelhas
esquerda e doença arterial coronariana.
 Língua
 Crianças e idosos podem apresentar durante o
 Palato
sono.
 Faringe
SÍNCOPE  Extremidade das mãos e pés

Perda súbita e transitória da consciência e do tônus Tipos:


muscular postural (desmaio). A perda parcial de
 Cianose do tipo central
consciência é denominada pré-síncope ou lipotimia.
 Cianose do tipo periférico
Pode ter causas cardíacas:  Cianose do tipo misto
 Cianose por alteração da hemoglobina
 Anatômicas: estenose valvar (aórtica),
tamponamento cardíaco, miocardiopatia Cianose do tipo central
hipertrófica.
 Geralmente ocorre em doenças que
 Arritmias: bradarritimias e taquiarritmias;
comprometam a ventilação (obstrução por tumor
Pode ter causas vasculares: ou corpo estranho, aumento da resistência por
DPOC e asma), a difusão (congestão pulmonar,
 Anatômicas: síndrome do roubo vascular

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pneumonia) e a perfusão pulmonar (cardiopatias  Localizado: inflamação, compressão e/ou
congênitas, tromboembolismo pulmonar). obstrução de vasos linfáticos e venosos.
 Acomete pele e mucosas.  Generalizado: afecções cardíacas, renais,
 Mais comum em lóbulos das orelhas, lábios, hepáticas, carenciais, e uso de medicamentos.
língua e leito ungueal.
 Extremidades frias. Edema generalizado:
 A inalação de oxigênio pode diminuir ou eliminar  Não se restringe ao tecido subcutâneo: ascite,
a cianose central. hidrotórax, hidropericárdio, edema de bolsa
Cianose do tipo periférica escrotal.
 Geralmente ocorre por insuficiência do ventrículo
 Ocorre geralmente por estase venosa (trombose direito.
venosa profunda) e redução da perfusão tecidual  Progressivo. Com o agravamento da função
(Fenômeno de Raynaud). cardíaca, o edema acomete o corpo todo,
 Ocorre preferencialmente nas extremidades. inclusive o rosto, caracterizando a anasarca.
 Extremidades frias.  Mais intenso no final do dia (vespertino).
 A aplicação de calor e a elevação do membro  Comprova-se a ocorrência de edema subcutâneo
cianótico podem melhorar a cianose periférica. através do sinal de cacifo (fóvea.)

Cianose do tipo mista CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE

 Associação dos mecanismos responsáveis pela Dor de origem isquêmica diretamente relacionada ao
cianose central e periférica. exercício relatada como dor em aperto, cãibra ou
 Típica da ICC grave, na qual além da congestão queimação.
pulmonar há estase venosa periférica.
Ela surge após a realização de um exercício e vai
Cianose por alteração da hemoglobina aumentado de intensidade com sua continuação,
podendo fazer o paciente interromper o que estiver
 Alterações bioquímicas impedem a fixação do fazendo. Com a interrupção do exercício a dor desaparece
oxigênio pela hemoglobina.
rapidamente.
 A meta-hemoglobina produz cianose quanto
alcança no sangue 20% da hemoglobina total. A localização da dor depende do local de obstrução
 Inalação de substâncias tóxicas que contém arterial, mas é mais freqüente na panturrilha, podendo
nitritos, fenacetina, sulfanilamida e anilinas. ocorrer nas coxas e na região glútea.

EDEMA Quanto maior for a obstrução, menor será a atividade


física que o paciente conseguirá fazer antes que apareça a
É resultado do aumento do líquido intersticial,
claudicação.
proveniente do plasma sanguíneo.
EXAME FÍSICO CARDIOVASCULAR
O peso corporal pode aumentar em até 10% sem edema
aparente. O exame físico cardiovascular inclui a inspeção, a
palpação, a percussão e a ausculta.
Pode ocorrer devido à:
ICTUS CORDIS
 Aumento da pressão hidrostática: TVP, ICC.
 Redução da pressão osmótica: insuficiência Traduz o contato da porção anterior do ventrículo
hepática. esquerdo com a parede torácica durante a fase de
 Obstrução linfática: filariose. contração isovolumétrica do ciclo cardíaco.
 Retenção de sódio: ICC, insuficiência renal.
 Aumento da permeabilidade vascular  Observado pela palpação.
(inflamação): erisipela.  Localização: em decúbito dorsal localiza-se no
cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com
Tipos: o 4º ou 5º EIC, deslocando-se 2 cm lateralmente

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no decúbito lateral esquerdo. Em casos de  Desdobramento
ramento fisiológico de B1:
B1 depois de B1,
cardiomegalia ocorre um desvio para a esquerda. foco tricúspide.
 Extensão normal em decúbito dorsal: 2 a 2,5 cm (1
ou 2 polpas digitais). Em decúbito lateral pode Complexo duplo de B2
atingir de 3 a 3,5 cm (3 polpas). Nos casos de  B3: ponta, depois de B2, indica insuficiência
hipertrofia ventricular,, em decúbito dorsal são sistólica do VE, VE dilatado (redução da
necessárias 3 polpas ou mais. Quando há grande contratilidade miocárdica, insuficiência miocárdica
dilatação e hipertrofia o ictus pode chegar a e sobrecarga de volume). |B1| |B2||B3|
|B2 (TUM
abarcar toda a palma da mão. TA TU).
 Duração: manifesta-sese precocemente na sístole e  Estalido de abertura da mitral: todo o precórdio,
deve ser simultâneo ou preceder o pulso depois de B2 (estenose
( da mitral). |B1|
carotídeo. Detectar batimentos de escape. |B2||EAM| (TUM TRA).
 Forma:a: ictus globoso (aumento da extensão e da  Desdobramento fisiológico inspiratório de
duração), ictus impulsivo (extensão e localização segunda bulha: foco pulmonar, depois de B2,
preservadas, mas duração aumentada,
aumentada em aparece na inspiração. |B1| |B2|DF|
|B2| (TUM TLA).
pacientes hipertensos ou com estenose aórtica  Desdobramentos patológicos de segunda bulha:
grave). Desdobramento paradoxal/invertido: ouve na
 Ritmo: palpação simultânea com o pulso expiração.
carotídeo. Observação de distúrbios
bios do ritmo. Desdobramento amplo/persistente: ouve na
 Diz-se
se que o ictus cordis é difuso quando sua área expiração e principalmente na inspiração.
corresponde a 3 polpas ou mais: indica dilatação. Desdobramento fixo: ouve na expiração e na
 Diz-se
se que o ictus cordis é propulsivo quando a inspiração.
mão que o palpa é levantada a cada contração:
indica hipertrofia. Clique mesosistólico:
o: todo precórdio, indica prolapso da
valva mitral. |B1| |CMS| |B2|.
AUSCULTA CARDÍACA
Sopros
Áreas de ausculta
 Sistólico: entre B1 (mitral)
( e B2 (aórtica).
 2º EID = foco aórtico.  Diastólico: depois de B2 (aórtica).
 2º EIE = foco pulmonar.
 REE . Sopro holosistólico
 Paraxifóide = foco tricúspide.
 Inclui B2, não diferencia B2.
 Ponta = ictus = foco mitral.
 Insuficiência mitral.
B1 indica fechamento da valva mitral e da valva tricúspide  Ponta.
e B2 fechamento da valva aórtica e da valva pulmonar.  Irradiação
adiação para axila.

Do foco aórtico caminhando


nhando em direção à ponta B2 torna-
torna
se menos intensa e B1 mais intensa, estando na maioria
dos casos com a mesma intensidade no rebordo esternal.

Complexo duplo de B1

 B4: ponta, antes de B1, indica insuficiência


diastólica do VE, hipertrofia ventricular esquerda,
esq
ventrículo rígido (cardiopatia hipertensiva,
cardiopatia coronariana, estenose aórtica,
miocardiopatia). |B4||B1| |B2| (TU TUM TÁ).
 Ruído de ejeção aórtica:: depois de B1 (valvopatia, Sopro mesosistólico
coarctação e aneurisma). |B1||REA|||REA| |B2|
 Ouve-se B2.
(TRUM TÁ).
 Estenose aórtica.
 Foco aórtico.

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Ca Costa – MED 105 – UFJF
 Irradiação para vasos cervicais.  Sem irradiação.
 Mais audíveis na área pulmonar e mesocárdica.
 Sem alterações
erações nas bulhas.
 Sem sinais de hipertrofia ou dilatação de
cavidades.

PULSO ARTERIAL

É uma flutuação periódica no sistema arterial causada


cau
pelo coração. É percebida como uma
um expansão da parede
arterial sincrônica com o batimento cardíaco.

 Frequência: adulto
ulto normal 60 a 100 bpm.
Sopro protodiastólico  Ritmo: se a pulsação ocorre em intervalos
irregulares, diz-sese que o paciente tem arritmia.
 Logo após B2. Arritmia sinusal (pulsações ora mais rápida, ora
 Insuficiência aórtica. mais lentas, quase sempre relacionada à
 Focos aórtico e aórtico acessório. respiração - fisiológica);
fisiológica) extrassístole ventricular
(contração prematura); bloqueio átrio-ventricular,
átrio
fibrilaçao atrial (completa e constante).
constante)
 Localização:: analisar em todos os locais onde
podem ser palpados.
 Simetria:: diferença entre membros contralaterais
pode indicar obstrução.
 Déficit: número ro de batimentos
ba cardíacos maior
que o número de pulsações das artérias.
 Formato:: pulsos de duplo pico.
pico
Pulso bisferiens, de Corrigan ou em martelo
d’água: amplo, com dois componentes
Sopro telediastólico perceptíveis durante a sístole; geralmente
 Meio da diástole em diante. acompanhado de outros sinais periféricos
periféri de
 Estenose mitral. insuficiência aórtica; ocorre em casos de
 Foco mitral. insuficiência aórtica.
 Irradiação para axila. Pulso bífido: amplo, com dois componentes
 Campânula. sistólicos, o primeiro decorrente da fase de ejeção
rápida e o segundo da fase ejeção lenta; quando
presente indica gravidade; ocorre em
miocardiopatia
rdiopatia hipertrófica).
Pulso dicrótico (raro;
(raro apresenta um pico na
diástole; maior intervalo de tempo entre os picos;
não ocorre acima dos 45 anos; ocorre em casos de
baixoo débito, tamponamento cardíaco e ICC).
 Amplitude: normal, aumentada ou reduzida

Classificaçao
assificaçao quanto à amplitude:

Pulso alternante: alterna intensidade maior e menor com


Sopros inocentes a mesma freqüência; sinal precoce de disfunção
ventricular; quanto mais intensos os achados maior a
 Não apresenta alteração estrutural do coração.
disfunção; acontece em ICC.
 Sistólicos.
 De baixa intensidade. Pulso paradoxal ou pulso de Kussmaul: diminui
di de
 Sem frêmito. intensidade ou desaparece com a inspiração; pode ser

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diagnosticado por observação de redução de 10 mmHg na inspeção o pulso venoso se diferencia do pulso arterial por
pressão sistólica durante a inspiração profunda; ocorre apresentar mais de uma oscilação por ciclo cardíaco.
em tamponamento, pericardite, DPOC.
Estimativa da pressão venosa central
Pulso parvus, tardus ou anacrótico: amplitude diminuída e
retardo da elevação do pulso; quando presente indica  A veia jugular interna direita comunica-se com o
severidade da lesão; sinal de desenvolvimento tardio; átrio direito quase que em linha reta, através da
ocorre em estenose aórtica. veia cava superior.
 Como as veias intratorácicas não possuem
PERFUSÃO PERIFÉRICA válvulas a pressão do átrio direito é transmitida
retrogradamente à veia jugular interna direita,
Avalia a presença de débito cardíaco adequado às gerando um pulso venoso que pode ser observado
necessidades metabólicas do organismo. em todas as veias jugulares.
Avaliação clínica baseada em:  Para se obter a estimativa da pressão venosa
central coloca-se o paciente com o tronco em um
 Temperatura (extremidades frias) ângulo de 45 graus. Soma-se 5 cm (distância do
 Coloração (cianose) átrio direito à junção manúbrio-esternal) à
 Grau de enchimento (compressão do leito distância entre a junção manúbrio-esternal e o
ungueal, enchimento rápido após a liberação – 2 a local onde o pulso da jugular interna direita é
3 segundos – tempo de enchimento aumentado percebido. O valor normal máximo para a pressão
indica baixa perfusão periférica). venosa central é 9.
 A observação de turgência jugular para
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
diagnóstico de insuficiência cardíaca direita ou
Dilatação da aorta abdominal pulsátil à palpação. É global deve ser feita na jugular externa. Em 0
anormal quando a área de palpação é extensa. A ausculta graus é fisiológico observar turgência de jugular
pode evidenciar sopro e a inspeção revelar aorta mais à externa.
esquerda da linha mediana. Paciente com aneurisma de  A turgência jugular aumenta com a compressão
aorta abdominal pode ser assintomático ou apresentar hepática.
desconforto abdominal. Pulsos dos MMII podem estar
PERCUSSÃO DO PRECÓRDIO
diminuídos.
Possui valor semiológico limitado. A percussão do
PRESSÃO ARTERIAL
segundo EIC direito e esquerdo permite sugerir a dilatação
Para uma avaliação correta da PA o paciente deve estar no do tronco da artéria pulmonar, quando o som claro
mínimo 30 minutos sem fazer uso de café e cigarro e sem pulmonar habitualmente observado, é substituído por um
praticar exercício físico. som maciço à percurssão. Quando à percussão do espaço
paraesternal esquerdo observa-se persistência de som
Aferições realizadas o braço abaixo do nível do coração claro pulmonar, junto ao terceiro, quarto ou quinto EIC,
podem superestimar o valor da PA, assim como aferições sugere presença de ar anteriormente ao coração, o que
realizadas com o braço acima do nível do coração podem ocorre em doenças pulmonares obstrutivas como o
subestimar o valor da PA. enfisema pulmonar.

ÍNDICE TORNOZELO BRAQUIAL EXAME DE FUNDO DE OLHO


୫ୟ୧୭୰ ୫ୣୢ୧ୢୟ ୢୟ ୔୅ ୱ୧ୱ୲ó୪୧ୡୟ ୢ୭ ୫ୣ୫ୠ୰୭ ୟ ୱୣ୰ ୟ୬ୟ୪୧ୱୟୢ୭
ITB= Para se avaliar adequadamente o oftalmoscópio deve
୫ୟ୧୭୰ ୫ୣୢ୧ୢୟ ୢୣ ୔୅ ୱ୧ୱ୲ó୪୧ୡୟ ୣ୬୲୰ୣ ୑୑ୗୗ ୢ୧୰ୣ୧୲୭ ୭୳ ୣ୯୳ୣ୰ୢ୭
estar na mão direita do médico que o posicionará diante
 0,9 a 1,3: normal de seu olho direito para observar o olho direito do
 <0,9: doença isquêmica paciente.
 >1,3: vasos endurecidos, calcificados.
O estado dos vasos da retina reflete a situação
PULSOS VENOSOS cardiovascular do paciente, se seus vasos estão
comprometidos, provavelmente há comprometimento
Devido a um regime de pressão muito menor que o pulso vascular sistêmico.
arterial, o pulso venoso é visível, mas não palpável. Na

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A oftalmoscopia normal é caracterizada pela presença do
clarão pupilar e ausência de opacidade nas lentes e nos
meios aquosos. Devem ser visíveis o disco óptico e a
mácula. Os vasos não devem apresentar estreitamentos
ou tortuosidades excessivas.

Retinopatia hipertensiva grau 1

 Vaso constrição.
 Tortuosidade.
 Aumento do reflexo arteriolar.
 Extrassístole ventricular: morfologia
 Paciente assintomático.
completamente diferente “bizarro”. Gera um
Retinopatia hipertensiva grau 2 batimento anômalo, pode ter onda P. Duas
extrassitoles ventriculares consecutivas já é
 Grau 1 associado a outros sinais. motivo para preocupação.
 Cruzamento AV patológico.
 Fios de prata/ouro.
 Funções cardíacas, renal e cerebral são
satisfatórias.

Retinopatia hipertensiva grau 3

 Grau 2 associado a outros sinais.


 Exsudatos algodonosos.
 Hemorragias.
 Funções cardíaca, renal e cerebral podem estar
comprometidas.
 Taquicardia ventricular: extrassistole ventricular
Retinopatia hipertensiva grau 4 tripla ou mais. Pode ser sustentada ou não.
Sustentada é quando ocorrem varias
 Grau 3 + edema de papila. extrassistoles consecutivas.
 Funções cardíaca, renal e cerebral
comprometidas.

RÍTMOS CARDÍACOS

Taquicardia: FC > 100 bpm.

Bradcardia: FC < 60 bpm.

Arrtimia respiratória: fisiológica. Varia com a inspiração e


a expiração.

Foco arritmogênico: estimulo elétrico disparado por outra


área cardíaca, antes do nó sinusal. O nó sinusal gera
 Fibrilação ventricular: evolução da taquicardia
batimento posteriormente, logo o foco arritmogênico
ventricular. Não se vê o QRS. Evolui para parada
causa um batimento precoce (extrassístole) provocando
cardio-respiratória. Paciente não responde.
arritmia.

 Extrassístole atrial: QRS parecido com os


batimentos de base, sem onda P. Paciente queixa-
se de palpitação.

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Fibrilação atrial: atividade do nó sinusal é substituída por É caracterizada por um distúrbio do desempenho
estímulos nascidos na musculatura atrial. Não há onda P, miocárdico e da ativação progressiva do sistema
no lugar existem pequenas ondulações chamadas ondas F. neuroendócrino que acarreta insuficiência circulatória e
Pode gerar trombos e êmbolos. congestão.

Ocorre:

 Ativação do sistema nervoso simpático: aumento


da freqüência cardíaca, vasoconstrição periférica e
aumento da secreção de renina.
 Aumento da secreção de vasopresssina pela
menor chegada de sangue na periferia: retenção
de sódio e água.
 Ativação do SRAA: retenção de água e
vasoconstrição.

Essas condições levam a hipertrofia dos miócitos, morte


Taquicardia paroxística supraventricular: QRS estreito com celular e fibrose miocárdica, caracterizando o
ritmo regular, não tem onda P. Início e termino súbitos. remodelamento cardíaco.
Via lenta muito lenta.
Insuficiência cardíaca direita:

 A maioria é secundaria a insuficiência cardíaca


esquerda.
 Pode ser secundária a doenças pulmonares

Insuficiência cardíaca esquerda

 Disfunção sistólica: deficiência da força de


contração. Pode estar relacionada ao
remodelamento do coração.
 Disfunção diastólica: deficiência da complacência.
Síndrome de WPW (síndrome de pré-excitação): Pode estar relacionada à isquemia e à redução da
geralmente acompanhada de taquicardia paroxística
produção de ATP, que compromete o
supraventricular. Encurtamento do intervalo P-R,
relaxamento do miocárdio.
aparecimento de onda delta no Q do complexo QRS. QRS
de maior amplitude. Sinais e sintomas da insuficiência cardíaca esquerda

 Dispnéia devido à congestão pulmonar, em geral


aos grandes esforços, evoluindo para médios e
pequenos esforços com a progressão da doença.
Ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e Cheyne-
Stokes nos casos mais avançados.
 Fadiga e astenia.
 Irritabilidade e insônia.
 Sintomas gastrointestinais como edema de
parede, congestão hepática, náuseas, anorexia.
SÍNDROMES CARDIOVASCULARES  Sintomas no SNC relacionados à má perfusão
como a sonolência, a desorientação e as tonturas.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA  Nocturia devido à absorção de edemas.
 Edema vespertino, frio, indolor que com a
Estado fisiopatológico em que o coração se torna incapaz
evolução da doença pode evoluir para um quadro
de manter o débito cardíaco adequado para suprir os
de anasarca.
tecidos e suas necessidades metabólicas.

9 Kaique Arriel e Carolina Costa – MED 105 – UFJF


Sinais e sintomas da insuficiência cardíaca direita Exames complementares

 Jugulares ingurgitadas.  Exames gerais do sangue: glicemia, perfil lipídico,


 Cavas ingurgitadas. hemograma, função renal, função tireoidiana
 Sistema porta ingurgitado. (avaliar comorbidades).
 Hepatomegalia dolorosa.  Exame de sangue BNP (peptídeo natriurético do
 Edema. tipo B). O BNP é liberado pelos miócitos cardíacos
em resposta à sobrecarga de volume, sobrecarga
Causas mais freqüentes de insuficiência cardíaca de pressão e aumento da tensão parietal. É de
 Cardiopatia isquêmica + hipertensão grande importância para diagnóstico de IC, mas
 Miocardiopatia hipertensiva não é bom para acompanhamento.
 Miocardiopatia chagásica  ECG: dá informações sobre a causa, pode mostrar
 Miocardiopatia alcoólica sinais prévios de IAM, hipertrofias e arritmias.
 Miocárdiopatia viral  RX de tórax: é normal em pacientes compensados,
 Miocardiopatia periparto mas em pacientes descompensados pode mostrar
aumento da área cardíaca e sinais de congestão
Classificação quanto a progressão (estágios) –ACC/AHA pulmonar.
 Ecocardiograma: mostra a fração de ejeção, graus
 A: alto risco para desenvolver IC, porém sem
de hipertrofia e dilatação cardíacas.
cardiopatia estrutural.
 B: com cardiopatia estrutural, porém sem Tratamento
sintomas.
 C: cardiopatia estrutural com sintomas.  Reduzir a ingesta de sódio e água.
 D: IC em estágio final, com sintomas ao repouso.  Medicações que bloqueiem a hiperatividade dos
sistemas de compensação, como os beta-
Classificação funcional de NYHA (classes) – Função e QV bloqueadores (bloqueio simpático), IECA e BRA
(redução da expressão do SRAA) e diuréticos
 I: doença cardíaca, porém sem limitações de
(redução da volemia).
atividade física.
 II: discreta limitação da atividade física, HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
desencadeada pelas atividades cotidianas,
confortável ao repouso. Condição clínica multifatorial caracterizada por níveis
 III: acentuada limitação da atividade física, elevados e sustentados de pressão arterial. Na maioria das
desencadeada por atividades aquém das vezes é assintomática, mas pode causar complicações.
atividades cotidianas, confortável ao respouso. São fatores de risco a idade, a obesidade, a ingesta de sal,
 IV: podem ter sintomas mesmo ao repouso. a ingesta de álcool, o sedentarismo e a genética. Também
Achados do exame físico que indicam IC têm correlação com a HAS, a baixa escolaridade, o sexo
masculino e a raça negra.
 Turgência jugular .
 Sopro sistólico de regurgitação mitral: muitas A confirmação diagnóstica deve ser efetuada com mais de
vezes presente no quadro de aumento do uma aferição em várias ocasiões.
ventrículo esquerdo, com alterações nos mm.
Hipertensão arterial primária ou essencial
papilares.
 Terceira bulha (galope de B3): significa pressão  Não se consegue caracterizar sua etiologia
aumentada no VE ao final da diástole em  Depende de diversos fatores tais como traço
pacientes com função de VE reduzida. hereditário, ingesta excessiva de sal, obesidade,
 Crepitações indicando congestão pulmonar. estresse, bebidas alcoólicas, dentre outros.
 Macicez nas bases indicando derrame pleural.
 Sinais de má perfusão periférica como Hipertensão arterial secundária
extremidades frias, enchimento capilar lentificado  Causada por alterações endócrinas, renais,
e pulso de baixa amplitude. vasculares, toxemia gravídica, medicamentos,
 Desvio do ictus para baixo e para a esquerda. dentre outras.

10 Kaique Arriel e Carolina Costa – MED 105 – UFJF


A HAS pode levar a complicações renais, cardiopatias,  Monitoramento ambulatorial da PA por 24h
AVE, que podem ser presumidas pela avaliação da retina e (MAPA):
seus vasos no exame de fundo de olho. PA de 24h > 125/75 mmHg
Vigília > 130/85 mmHg
Antes de aferir a pressão arterial deve certificar-se de que Sono > 110/70 mmHg (descenso noturno:
o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou
abaixamento normal da PA à noite)
exercícios físicos há pelo menos uma hora, não ingeriu
bebidas alcoólicas, café ou alimentos nos últimos 30 Comportamento da PA
minutos.
 Hipertensão: PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90
Deve-se realizar a aferição com o paciente deitado, mmHg em consultório em pelo menos 3 ocasiões.
sentado e de pé pelo menos na primeira consulta e em  Hipertensão de avental branco: aferições de PA
todas avaliações no caso de pacientes idosos, diabéticos, persistentemente elevadas (≥ 140/90 mmHg) no
portadores de neuropatias disautonômicas, etilistas e em consultório e médias de PA consideravelmente
uso de medicação anti-hipertensiva. normais na residência pela AMPA e MAPA. Pode
ser causada pela ansiedade ou estar relacionada
A hipotensão postural é caracterizada por um diferença de
ao risco de se desenvolver HAS.
20 mmHg na PAS e 10 mmHg na PAD da posição deitada
 Hipertensão sistólica isolada.
para a posição em pé. Uma diferença de até 15 mmHg de
um membro para o membro contralateral é considerada A avaliação clínica e laboratorial visa
normal.
 Confirmar diagnóstico de HAS.
 Pesquisar lesões em órgãos alvo (coração, rim,
SNC): exame de fundo de olho.
 Pesquisar presença de outras doenças associadas.
 Excluir hipótese de HA secundária.
 Estratificar risco cardiovascular global.

A avaliação clínica e laboratorial deve constar de

 Exames de sangue (glicemia, hemograma, função


renal, perfil lipídico, dentre outros).
Problemas mais comuns na aferição da PA  Exame de fundo de olho.
 Índice tornozelo-braquial.
 Hiato auscultatório principalmente em idosos:  ECG
falseia uma PAS mais baixa ou uma PAD mais alta.
 Repetir a aferição sem dar intervalo de tempo São consideradas metas para pacientes hipertensos
pode falsear uma PA aumentada.
 PA < 140/90 mmHg (VIII Joint norte-americano).
 Pulso irregular.
 Controle do peso.
 Aferir sobre as roupas.
 Melhoria no padrão alimentar.
 Em obesos deve-se usar manguito especial ou
 Redução da ingesta de sal.
aferir por método palpatório no antebraço.
 Em gestante a aferição deve ser feita em decúbito DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
lateral, uma vez que em decúbito dorsal o
abdome comprime a cava, o que aumenta o Desproporção entre a oferta e o consumo de oxigênio ao
retorno venoso e altera a PA. nível da fibra miocárdica, seja por diminuição da oferta
(aumento da resistência coronariana por aterosclerose,
Diagnóstico trombose ou espasmo) ou por aumento do consumo
(aumento da contratilidade, da freqüência cardíaca, da
 Aferição de PA em consultório: pelo menos 3x
pré ou da pós-carga). Em todas as condições o fenômeno
com intervalo de 1 minuto.
fisiopatológico principal é a isquemia miocárdica.
 Aferição ambulatorial da PA (AMPA): acima de
135/85 é considerada alterada. Manifestações clínicas da isquemia miocárdica

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 Angina de peito  Diagnóstico por marcadores de necrose tecidual
 Infarto agudo do miocárdio (troponina e CK-MB): importante no infarto de
 Cardiomiopatia isquêmica parede posterior e VD que não são visíveis em
eletrocardiograma.
Isquemia silenciosa: comprovação eletrocardiográfica em  Diagnóstico por eletrocardiograma: aparecimento
pacientes sem manifestação clínica. de onda Q (indicativa de necrose),
Angina estável desnivelamento de segmento ST (indicativa de
lesão) e onda T invertida ou em tenda (indicativa
 Obstrução fixa de artéria coronária. de isquemia).
 Dor torácica retroesternal.  O supradesnivelamento de segmento ST indica
 Desencadeada por esforço físico, refeições lesão epicárdica ou transmural, enquanto o
volumosas ou estresse emocional. infradesnivelamento de segmento ST indica lesão
 Duração de 30 segundos a 1 minuto. subendocárdica.
 Aliviada com repouso ou nitrato sublingual.  Topografia da área infartada:
Inferior: D2, D3, aVF
Angina instável
Septal: V1, V2
 Síndrome intermediária. Anterior: V3, V4
 Dor torácica ultrapassa 20 minutos. Anterosseptal: V1, V2, V3, V4
 Relacionada com ruptura de placa de ateroma, Anterior extenso: D1, aVL, V1, V2, V3, V4, V5, V6
trombose e espasmo coronário. Lateral: D1, aVL, V5, V6
 “Infarto sem onda Q”; “síndrome isquêmica aguda Lateral alto: D1, aVL
sem elevação do segmento ST”. Posterior: onda R ampla em V1
Ventrículo direito: supradesnivelamento de
Angina de Prinzmetal segmento ST em V1.
 Território de irrigação das artérias coronárias:
 Episódios freqüentes.
A artéria coronária direita nutre o VD (exceto
 Simula angina instável.
porção esquerda da parede anterior), a porção
 Causada por espasmo associado à obstrução de
direita da parede posterior do VE e parte do septo
artéria coronária.
interventricular.
 Supradesnivelamento de segmento ST, indicando
A artéria coronária esquerda irriga a maior parte
isquemia subendocárdica.
do VE, parte do VD e a maior parte do septo
Infarto agudo do miocárdio: trata-se de uma área de interventricular. Irriga uma área maior que a
necrose do miocárdio conseqüente a uma isquemia direita.
intensa, causada por oclusão súbita de um ramo principal
Cardiomiopatia isquêmica
de uma das artérias coronárias.
 Áreas fibróticas ricas em colágeno disseminadas
 Dor torácica retroesternal ao repouso, com
no miocárdio ventricular.
duração prolongada.
 Conseqüência, quase sempre, de isquemia crônica
 Não aliviada por nitratos sublinguais.
determinada por lesões ateroscleróticas difusas
 Necessidade de opiáceos para alívio.
das coronárias.
 Acompanhado de mal-estar, sudorese profunda e
 Tem como manifestações clínicas as arritmias, as
ansiedade.
insuficiências ventricular esquerda e mitral.
 Expressão facial de sofrimento.
 Aumento da área cardíaca, principalmente do VE,
 Pulso radial mais rápido.
vista à radiografia de tórax.
 Queda de PA.
 Redução de intensidade das bulhas cardíacas à Arritmias: as áreas isquêmicas podem alterar as
ausculta. propriedades da fibra cardíaca, criando condições para o
 Complicações: arritmias, insuficiência cardíaca, surgimento de distúrbios na formação e na condução do
choque, síndrome de baixo débito, insuficiência estímulo ou do aparecimento de focos ectópicos.
mitral.
INSUFICIÊNCIA MITRAL

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Fechamento incompleto da valva mitral com refluxo de Estreitamento do orifício atrioventricular esquerdo devido
sangue para o átrio esquerdo durante a sístole ventricular. a espessamento e fibrose das cúspides valvares com fusão
de suas comissuras.
Principais causas:
Principais causas:
 Doença reumática.
 Prolapso da valva mitral.  Doença reumática.
 Infarto agudo do miocárdio.  Artrite reumatóide.
 Lúpus eritematoso.
Sintomatologia da insuficiência mitral por IAM e
endocardite infecciosa: É caracterizada pela lenta progressão.

 Instalação súbita. Estenose mitral leve:


 Disfunção ou ruptura do músculo papilar.
 Regurgitação de sangue para o átrio sem  Orifício maior que 2,5 cm.
adaptação.  Assintomático mesmo fazendo esforço físico.
 Aumento da pressão intra-atrial e transmissão à  Moderado aumento da pressão no átrio esquerdo.
rede capilar pulmonar.  B1 hiperfonética no foco mitral.
 Congestão pulmonar e edema agudo de pulmão.  Sopro diastólico.
 Estalido de abertura mitral.
Exame físico:
Estenose mitral moderada:
 Ictus cordis hipercinético, sem dilatação.
 Sopro sistólico de regurgitação no foco mitral.  Orifício com aproximadamente 1,5 cm.
 4ª bulha originada pela contração vigorosa do  Dispnéia e palpitação após esforço.
átrio esquerdo.  B1 hiperfonética no foco mitral.
 Estalido de abertura mitral.
Sintomatologia da insuficiência mitral por doença  Sopro diastólico com característica de ruflar.
reumática:  B2 hiperfonética no foco pulmonar.

 Instalação gradativa e evolução crônica. Estenose mitral grave:


 Adaptação do átrio esquerdo.
 Pequena elevação da pressão intra-atrial, e  Orifício menor que 1 cm.
pressão venocapilar pulmonar pouco se altera.  Dispnéia aos mínimos esforços, dispnéia
 Congestão pulmonar e dispnéia só aparecem paroxística noturna, tosse seca e hemoptise.
muitos anos depois.  Estalido de abertura mitral.
 Pode estar associada à estenose mitral.  Sopro diastólico.
 Hipertensão pulmonar: hipertrofia de VD.
Exame físico:
Pode-se observar cianose de extremidades.
 Icutus cordis dilatado: dilatação de VE.
 Frêmito sistólico no foco mitral. Radiografia de tórax pode evidenciar aumento do AE,
 3ª bulha. dilatação da artéria pulmonar, crescimento do VD se
 Sopro sistólico de regurgitação no foco mitral. houver hipertensão pulmonar.
 Fibrilação atrial em boa parte dos casos. Eletrocardiograma evidencia sobrecarga atrial esquerda.
Radiografia de tórax pode evidenciar crescimento das Pode indicar sobrecarga ventricular direita quando houver
câmaras esquerdas e congestão pulmonar. hipertensão pulmonar.

Eletrocardiograma pode evidenciar sobrecarga atrial e INSUFICIÊNCIA AÓRTICA


ventricular esquerda se houver também estenose mitral. Incapacidade de fechamento das sigmóides aórticas, com
ESTENOSE MITRAL refluxo de certa quantidade de sangue para o ventrículo
esquerdo durante a diástole.

Causas mais comuns

13 Kaique Arriel e Carolina Costa – MED 105 – UFJF


 Doença reumática. músculo) e falência funcional do ventrículo
 Sífilis. esquerdo.
 Endocardite infecciosa.  Angina de peito.
 Síncopes.
Sintomatologia:
Exame físico:
 Manifestações diretamente proporcionais à
quantidade de sangue refluído.  Pulso radial de pequena amplitude.
 Em casos graves: insuficiência ventricular  Ictus cordis intenso, um pouco deslocado para
esquerda (dispnéia). Angina de peito (efeito baixo e para a esquerda.
Venturi – roubo de fluxo coronariano pelo refluxo  Sopro sistólico em foco aórtico com irradiação
sanguíneo para o ventrículo esquerdo). para cima (face lateral direita do pescoço).

Exame físico (sinais cardíacos e periféricos): Radiografia de tórax sem aumento do ventrículo
esquerdo, exceto em casos de falência ventricular
 Ictus cordis deslocado para baixo e para a
esquerda.
esquerda (dilatação e hipertrofia do ventrículo
esquerdo). Eletrocardiograma pode evidenciar sobrecarga ventricular
 Sopro diastólico (Tum taohhh) aspirativo em foco esquerda com onda T negativa em precordiais esquerdas
aórtico ou aórtico acessório. nos casos de estenose grave.
Obs.: sopro junto com o pulso é sistólico, depois
do pulso é diastólico.
 Pressão divergente (grande diferença entre PAD e
PAS).
 Pulso radial amplo e célere (em martelo d’água).
 Pulsações visíveis das carótidas (dança das
carótidas).
 Oscilação da cabeça acompanhando do batimento
cardíaco (Sinal de Musset).
 Pulsação na base da língua (sinal de Minervini).
 Pulso periférico amplo.

Radiografia de tórax pode evidenciar aumento da área


cardíaca, crescimento de ventrículo e átrio esquerdos.
Aorta alongada com botão aórtico presente.

Eletrocardiograma pode evidenciar sobrecarga diastólica


de ventrículo esquerdo, com ondas R altas e ondas T
pontiagudas nas precordiais esquerdas.

ESTENOSE AÓRTICA

Consiste na redução do orifício da valva aórtica e em


alterações da via de saída do ventrículo esquerdo por
malformação congênita, moléstia reumática ou
degeneração senil com deposição de cálcio.

Manifestações:

 Hipertrofia ventricular esquerda (mecanismo de


compensação) com progressiva degeneração das
miofibrilas por hipoxemia (não ocorre
desenvolvimento vascular proporcional ao do

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SEMIOLOGIA MÉDICA I – SISTEMA RESPIRATÓRIO

SINTOMAS RESPIRATÓRIOS  Sintomas associados.

Os principais sintomas e sinais das afecções do aparelho Evolução ao longo do tempo:


respiratório são:
 Crônica: estável (seqüelas de doenças pulmonars
 Dispnéia. ou pleurais), progressiva (fibrose pulmonar),
 Dor torácica. períodos de exacerbação (DPOC, IC).
 Tosse.  Episódica: assintomática entre os episódios
 Expectoração. (asma).
 Hemoptise.  Aguda: pneumonia
 Vômica.  Súbita: embolia, pneumotórax.
 Sibilância.
 Rouquidão. Intensidade:
 Cornagem.  Episódios crônicos: graduada pelos esforços.
 Episódios agudos: nem sempre pode ser graduada
DISPNÉIA
pelos esforços. Dado subjetivo.
É a dificuldade para respirar, podendo o paciente ter ou
não consciência desse estado. Pode ser subjetiva: quando Fatores determinantes/agravantes:
só for percebida pelo paciente. Pode ser objetiva: quando  Esforços: grandes (subir escadas, rampas, andar
acompanhada de manifestações que a evidenciam ao mais depressa, praticar atividades ou esportes
exame físico (aprofundamento ou aceleração dos que anteriormente conseguia), médios (andar no
movimentos respiratórios, podendo haver utilização da plano em passos normais, subir alguns degraus),
musculatura acessória). pequenos (tomar banho, trocar de roupa,
Pode ser designada pelo paciente como falta de ar pequenas mudanças de posição, alimentar-se,
cansaço, canseira, fôlego curto, respiração difícil. falar mais depressa) e repouso.

Escala de dispnéia do MRC


Pode ter causa:
Escala Característica
I Dispnéia aos exercícios intensos
 Neurológica (doenças neurológicas; estimulação
II Dispnéia ao andar depressa ou subir aclives
do centro respiratório, hipoxemia, hipercapnia, leves
acidose; neuromusculares). III Andar mais lentamente do que pessoas da
 Muscular (paralisia ou elevação do diafragma). mesma idade por dispnéia ou precisa parar
para respirar, andando no próprio passo
 Alterações das vias aéreas: obstrução (aumento
IV Parar para respirar quando anda perto de
da carga resistiva). 100m ou alguns minutos no plano
 Alterações da caixa torácica: aumento da carga V Não sair de casa devido à dispnéia ou precisa
elástica. de ajuda para vestir-se
 Alterações pulmonares: vias aéreas inferiores
(aumento da carga resistiva), parênquima  Posição: ortopnéia, dispnéia paroxística noturna,
(aumento da carga elástica, redução da área de trepopnéia (aparece em decúbito lateral em
hematose). pacientes com derrame pleural).
 Débito cardíaco (congestão pulmonar passiva) e  Exposições (natureza alérgica): poeira, mofo,
anemia. pelos animais, infecção de vias aéreas, odores, ar
 Relacionada à ansiedade. frio, medicamentos (IECA, AAS, beta-
Características da dispnéia: bloqueadores).
 Fatores emocionais: dispnéia psicogênica, asma.
 Evolução ao longo do tempo.
 Intensidade. Fatores atenuantes:
 Fatores determinantes ou agravantes.  Repouso.
 Fatores atenuantes.  Posição.

15 Kaique Arriel e Carolina Costa – MED 105 – UFJF


 Medicamentos: broncodilatadores, analgésicos e Características da tosse:
diuréticos.
 Evolução no tempo.
Sintomas associados:  Seca ou produtiva.
 Intensidade.
 Sibilos: decorre de obstrução das vias aéreas
 Horário preferencial.
inferiores (asma e DPOC).  Fatores agravantes e atenuantes.
 Cornagem: decorre de obstrução das vias aéreas  Sintomas associados.
associados
superiores como laringe e traquéia
raquéia (neoplasias,
edema, estenose). Evolução no tempo:
 Neurológicos: dificuldade de pegar objetos.
 Cardiovasculares: palpitações.  Aguda: até 3 semanas.
 Vias aéreas.  Crônica: mais de 3 semanas
 Pulmonares. Seca ou produtiva:
 Caixa torácica: trauma.
 Anemia: hipoxemia.  Produtiva: envolvimento necessariamente em
contato com as vias aéreas. Investigar aspecto da
TOSSE expectoração.
Consiste em uma respiração rápida e profunda, seguida de  Seca: envolvimento em contato ou não com as
fechamento da glote, contração dos músculos vias aéreas.
expiratórios, terminando com uma expiração forçada,
forçada Intensidade:
após abertura súbita da glote.
 Quantificação subjetiva do paciente.
Fisiopatologia:  Duração ao longo do dia.
 Arco-reflexo complexo.  Quadros muito intensos podem levar à
complicações: hemorragias subconjuntivais,
 Estímulo de receptores (inflamatório, mecânico,
químico ou térmico). síncope, dor torácica (muscular, fratura de
 Condução do estímulo pelas vias aferentes. costelas), vômitos.
 Centro da tosse: sem sítio anatômico definido. Horário preferencial:
 Condução de estímulo à medula.
 Vias eferentes (laringe, faringe, musculatura  Tosse noturna: relacionadas com o horário
expiratória). (asma); relacionadas com o decúbito (IC, doenças
 Inspiração profunda. das bases pulmonares).
 Fechamento da glote e relaxamento do diafragma.
Fatores desencadeantes:
 Contração da musculatura expiratória: aumento
da pressão intratorácica e estreitamento da  Decúbito.
traquéia.  Estímulos alérgicos.
 Abertura da glote.  Deglutição.
 Alto fluxo expiratório pelas vias aéreas.  Medicamentos: IECA, beta-bloqueadores,
beta AAS.
 Fatores emocionais.

Sintomas associados:

 Neurológicos: quadros que predisponham a


aspiração.
 Cardiovasculares: quadros que sugiram
congestão.
 Vias aéreas superiores e inferiores
 Pulmonares.
 Gastrointestinais: quadros que sugiram refluxo
gastroesofágico.

16 Kaique Arriel e Carolina


Ca Costa – MED 105 – UFJF
Tosse seca crônica em adulto, sem causa inicialmente HEMOPTISE
aparente e com radiografia de tórax normal pode ser
causada por asma, gotejamento pós-nasal (sinusite) e Eliminação com a tosse de sangue proveniente da
refluxo gastroesofagico. traquéia, brônquios ou pulmões.

O sangramento pode se originar da circulação brônquica


EXPECTORAÇÃO
(mais comum, sobretudo nos sangramentos mais
Costuma ser conseqüência da tosse. volumosos) e da circulação pulmonar (menos comum, de
menor monta).
Características da expectoração:
Classificação:
 Evolução no tempo.
 Cor e transparência.  Leve: <100 ml em 24h.
 Consistência.  Moderada: 100 – 600 ml em 24h.
 Volume.  Grave: >600 ml em 24h (30 ml/h).
 Odor.
 Presença de sangue: Hemoptise. Causas:
 Vômica e vômica fracionada.  Neoplasias.
 Infecções: tuberculose, pneumonia, abscesso,
Evolução no tempo:
micose, bronquite.
 Correlacionar com a evolução da tosse.  Bronquiectasias.
 As características podem variar com o tempo: a  Embolia pulmonar.
tosse seca pode evoluir para produtiva, a  Estenose mitral, congestão pulmão.
expectoração mucoide pode evoluir para  Vasculites.
purulenta.  Uso de anticoagulantes.

Cor, transparência e consistência: Diferenciar:

Serosa Mucóide Mucopurulenta Purulenta  Epistaxe: sangramento de origem nasal.


Edema Infecção viral, Infecção  Estomatorragias: origem bucal
inflamação, bacteriana
 Hematêmese: origem do trato gartrintestinal.
Rósea neoplasia, alergia
DOR TORÁCICA
Odor:
Estruturas sensíveis a dor:
 Fétido: infecção por bactérias anaeróbias.
 Pleura parietal.
Volume:  Traquéia.
 Brônquios extrapulmonares.
 Maiores volumes: condições de supuração  Estruturas do esqueleto.
pulmonar (bronquietasias, abcessos,  Fáscias musculares.
adenocarcinoma bronquíolo-alveolar).  Vasos e nervos.
 Aumento de volume com mudança de posição:  Coração.
lesões localizadas.
Estruturas insensíveis a dor:
Vômica:
 Brônquios intrapulmonares.
 Eliminação mais ou menos brusca de abundante  Parênquima pulmonar.
quantidade de expectoração (habitualmente pus).  Pleura visceral.
 Significado: drenagem de abscesso para o
brônquio, necrose de tumor, cavidade Características:
tuberculosa.
 Qualidade:
Vômica fracionada: eliminações repetidas de volumes Pontada – picante – lancinante
menores. Urente – queimação

17 Kaique Arriel e Carolina Costa – MED 105 – UFJF


Dolente – surda Na prática utiliza-se a seguinte ordem: inspeção, ausculta,
 Extensão: localização e irradiação. palpação e percussão, pois se a ausculta for normal não
 Intensidade: descrição subjetiva do paciente; são necessárias a palpação e a percussão.
sintomas/sinais concomitantes.
 Duração. INSPEÇÃO

Dor pleurítica: A inspeção pode ser estática (inspeção visual) ou dinâmica


(avaliar o padrão respiratório).
 Pontada.
 Intensa. Freqüência respiratória: está relacionada com a evolução
 Piora com a respiração, melhora com a pausa do quadro.
respiratória.  Dado fundamental no exame físico (o mais
 Não se altera de forma importante com a importante).
compressão do local.  Normal de 14 a 20 IPM (lactente até 44).
 Localização:  Alterações: taquipnéia, bradipnéia, apnéia.
Pleura apical: regiões cervicais laterais ou ombros.
Pleura lateral (até 7ª costela): no tórax adjacente. Padrões respiratórios:
Após a 7ª costela e pleura diafragmática: abdome.
 Tiragem: depressões da parede torácica durante a
Porções centrais do diafragma: cervical lateral e
inspiração. (obstrutiva)
ombro.
 Utilização da musculatura acessória da respiração:
 Exemplos: pneumonia, pneumotórax, derrame
esternocleidomastóide (obstrutiva ou restritiva).
pleural, embolia pulmonar.
 Respiração paradoxal: fadiga do diafragma, ventila
Dor mediastinal: às custas da musculatura acessória, faz com que o
diafragma se desloque para cima.
 Insidiosa, de menor intensidade.  Respiração com lábio semi-serrados (enfizema).
 Surda (dolente).
 Localização retroesternal ou áreas adjacentes. Tipos de respiração
 Exemplos: crescimento de tumores, aumento de
 Kussmaul: freqüência e amplitude das incursões
linfonodos, mediastinite.
aumentadas (acidose metabólica).
Dor parietal:  Cheyne-Stokes: aumento progressivo da
amplitude das incursões até um ponto máximo,
 Insidiosa. com posterior redução progressiva até um
 Surda (dolente). período de apnéia (lesões cerebrais ou distúrbios
 Muitas vezes bilateral. metabólicos).
 Não ventilatório-dependente: pode piorar com a  Respiração apnêustica: alternam-se pausas
tosse ou movimentos mais intensos. inspiratórias com pausas expiratórias (lesões das
 Hiperestesia à palpação do local. porções inferiores da ponte, o paciente
 Origem: músculos, costelas e cartilagens, corpos geralmente está em coma).
vertebrais, raízes nervosas, neurite periférica  Biot: respiração lenta e irregular, com inspirações
(herpes zooster). profundas aleatórias. Precede a apnéia. (lesões
EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO bulbares).

Etapas do exame físico do aparelho respiratório: Tipos de tórax:

 Inspeção.  Normal.
 Palpação.  Tonel (hiperinsuflado): aprisiona ar no tórax, não
 Percussão. exala todo ar. Aumenta volume residual e reduz
 Ausculta. volume de reserva inspiratória (enfizema
pulmonar).
 Escavado (peito sapateiro, pectus excavatum): é
congênito, correção cirúrgica, não traz problemas

18 Kaique Arriel e Carolina Costa – MED 105 – UFJF


funcionais. Pode ainda ser sinal de um problema  Reduzido: voz suave, hiperinsuflação, obstrução
maior como a síndrome de Marfan. brônquica, derrame pleural, pneumotórax, tumor
 De pombo (em quilha, pectus carinatum): brônquico, parede torácica espessa.
protuberância do peito pra frente.  Tem maior valor quando encontra-se alterado de
 Cifoescoliose: o pulmão pode ficar encarcerado forma localizada.
pela anormalidade da coluna, o que impede sua
expansão. PERCUSSÃO
 Instável (fratura de múltiplas costelas).
Normalmente se observa som claro ou atimpânico.
A inspeção é importante na procura de assimetrias como
 Quando há maior quantidade de ar em relação
abaulamentos (que podem indicar derrames pleurais) e
aos tecidos, como na hiperinsuflação e no
retrações (que podem indicar atelectasias); visualização
pneumotórax, há uma hipersonoridade,
de cicatrizes causadas por drenos e cirurgias.
timpanismo.
Avaliação da traquéia:  Quando há menor quantidade de ar em relação
aos tecidos, como na pneumonia, na atelectasia e
 Posição centralizada. no derrame pleural, encontra-se à percussão
 Alterações de posição: atelectasias (desvio para o macicez ou sub-macicez.
mesmo lado da lesão), aumento de estruturas
mediastinais e grandes derrames pleurais (desvio CIANOSE
para o lado oposto).
 Coloração azulada na pele e nas mucosas.
Altura laríngea:  Altos níveis de desoxi-Hb.
 Central: nível de oxigênio no sangue arterial é
 Distância entre a proeminência laríngea e a baixo (pele e mucosas uniformemente cianóticas).
fúrcula esternal.  Periférica: níveis normais de oxigênio no sangue
 Diminui na inspiração e aumenta na expiração. arterial, mas a perfusão cutânea está diminuída,
 Medida da altura ao final da expiração: menor que lentificada, proporcionando a extração de
4 cm sugere hiperinsuflação pulmonar (síndromes oxigênio pelos tecidos.
obstrutivas brônquicas graves).
BAQUETEAMENTO DIGITAL
PALPAÇÃO
 Falange distal é arredondada.
Expansibilidade: pesquisar nas paredes anterior e  Unha é mais convexa, com ângulo entre a unha e
posterior: observar simetria entre os hemitórax. o leito ungueal maior que 180º.
Assimetria pode indicar problemas pulmonares e da  Significado clínico: hipoxemia crônica, neoplasias
parede torácica. (câncer de pulmão), fibrose pulmonar,
colagenoses, hepatopatia crônica, constitucional.
 Reduzida em casos de: fibrose pulmonar, doença
pleural subjacente, dor, pneumonia, obstrução AUSCULTA PULMONAR
brônquica unilateral, doenças pleurais (derrame e
pneumotórax). Pontos de ausculta:

Frêmito tóraco-vocal:  Parede anterior: espaços intercostais, linha


hemiclavicular, estendendo lateralmente nas
 Vibrações palpáveis na parede do tórax quando o bases.
paciente fala 33.  Paredes laterais.
 Verificar com a parte óssea da palma ou dedos, ou  Parede posterior: entre coluna vertebral e
com a superfície ulnar. escápulas, nas bases.
 Aumentado: indica consolidações (em alvéolos
cheios de líquido o som não é atenuado pelo ar). Ruídos pulmonares:

 Som traqueal.
 Som brônquico.
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 Som broncovesicular.  Mecanismo: secreções nos brônquios. Audíveis na
 Murmúrio vesicular. inspiração e na expiração, se modificam com a
tosse e eventualmente desaparecem.
Fechamento e reabertura de brônquios proximais:
Audíveis na inspiração e na expiração, sem
variações com a tosse.
 Significado: doenças das vias aéreas como as
bronquiectasias e as DPOC.

Sibilos:

 Mecanismo: vibração das paredes das pequenas


vias aéreas ao serem atingidas por um fluxo aéreo
em alta velocidade.
 Significado: redução do calibre das vias aéreas
Murmúrio vesicular: (asma e DPOC).
 Correlação com gravidade da obstrução: sibilos
 Normal: MV normal em ambos os hemitórax ou ausentes, presentes na expiração forçada,
normalmente distribuído em ambos os hemitórax. presentes na expiração normal, presentes na
 Anormal: MV diminuído ou abolido. Pode indicar inspiração e na expiração, ausentes com MV
menor movimentação de ar aos alvéolos ou reduzido (silêncio respiratório).
interposição entre alvéolos e parede torácica
(obesidade, derrame pleural, pneumotórax). Roncos:

Som brônquico ou traquel:  Tom grave, qualidade de um ressonar.


 Modificam com a tosse.
 Normal: ausculta sobre traquéia, junto à junção  Significado: secreção nas grandes vias aéreas
manúbrio-esternal. (DPOC e bronquiectasias).
 Anormal: ausculta nas demais regiões sobre os
pulmões. Pode significar substituição do ar Ausculta da Voz:
alveolar por líquido (consolidações) ou reabsorção
 Pede-se ao paciente para dizer 33: normalmente
do ar alveolar (atelectasia), com brônquios pérvios
encontra-se sons abafados, indistintos.
até o local.
Broncofonia: sons mais intensos e nítidos.
Ruídos adventícios:  Pede-se ao paciente para sussurrar 33:
normalmente a voz não é ouvida ou é ouvida de
 Descontínuos: crepitações ou estertores finos forma indistinta. Pectorilóquia afônica: sons mais
(teleinspiratórios), crepitações ou estertores intensos e nítidos.
grossos.  Pede-se ao paciente que diga “ii”: normalmente o
 Contínuos: sibilos e roncos (sibilos graves). som é abafado. Egofonia: som anasalado (“ei”).
Crepitações (estertores) finas SÍNDROMES PLEURO PULMONARES
 Mecanismo: abertura de pequenas vias Principais síndromes pleuro-pulmonares:
previamente colapsadas, gerando um fluxo de ar
explosivo ao final da inspiração (teleinspiratórios).  Síndrome de consolidação.
 Significado: desinsuflação dos pulmões ao final da  Síndrome de atelectasia.
inspiração (pacientes acamados, pós-operatório,  Síndrome intersticial.
obesidade), infiltração do interstício e das  Síndrome obstrutiva.
pequenas vias aéreas (fibrose, inflamação,  Síndrome de derrame pleural.
edema).  Síndrome de pneumotórax.

Crepitações (estertores) grossas

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Síndrome de consolidação: substituição do ar dos alvéolos  Inspeção: desvio da traquéia e do ictus, pode
por líquido. Pode ser pus em pneumonia, sangue em haver abaulamentos.
trauma, líquido aquoso em afogamento.  Palpação: frêmito diminuído ou abolido.
 Percussão: macicez ou submacicez.
 Inspeção: não altera.  Ausculta: MV abolido, pode haver atrito pleural.
 Palpação: frêmito aumentado.  Principais diagnósticos: exsudatos (infecção por
 Percussão: submacicez ou macicez.
tuberculose ou bacteriana, neoplasia,
 Ausculta: som bronco-vesicular, broncofonia, inflamatório), transudatos (insuficiência cardíaca,
pectorilóquia afônica, crepitações finas ou
hipoproteinemia).
grossas.
 Principais diagnósticos: pneumonia, contusão Síndrome de pneumotórax: presença de ar dentro do
pulmonar, hemorragia alveolar, edema pulmonar, espaço pleural.
infarto pulmonar.
 Inspeção: pode haver desvio da traquéia.
Síndrome da atelectasia: obstrução completa do  Palpação: frêmito diminuído.
brônquio, o pulmão não é ventilado e diminui.  Percussão: timpanismo.
 Ausculta: MV diminuído ou abolido.
 Inspeção: desvio da traquéia, do ictus, retrações.  Principais diagnósticos: espontâneo (primário ou
 Palpação: frêmito diminuído (obstrução completa
secundário), traumático.
da via aérea, som da voz não passa).
 Percussão: macicez.
 Ausculta: murmúrio vesicular diminuído ou
abolido, sem ruídos adventícios.
 Principais diagnósticos: câncer de pulmão,
tumores benignos, compressão extrínseca
(linfonodos), aspiração de corpo estranho,
tampão mucoso, fibroatelectasia.

Síndrome intersticial: interstício espessado. Bem


visualizado em tomografias.

 Inspeção: normal.
 Palpação: frêmito normal.
 Percussão: som claro, atimpânico.
 Ausculta: crepitações finas, teleinspiratória.
 Principais diagnósticos: inflamação/fibrose
pulmonar (exposição à poeiras, medicamentosm
idiopáticas), infecção (tuberculose, micoses,
pneumonia), neoplasias (linfangite
carcinomatosa).

Síndrome obstrutiva: obstrução difusa das vias aéreas.

 Inspeção: tórax em tonel e diminuição da altura


laríngea (formas graves).
 Palpação: frêmito diminuído (formas graves).
 Percussão: hipersonoridade, timpanismo (formas
graves).
 Ausculta: MV diminuído, sibilos, roncos.
 Principais diagnósticos: asma, DPOC,
bronquiectasias, bronquiolites.

Síndrome de derrame pleural

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SEMIOLOGIA MÉDICA I – RADIOGRAFIA DE TÓRAX

PARTES MOLES densidades iguais, em níveis diferentes, têm os


contos mantidos.

ARCABOUÇO ÓSSEO

 Coluna.
 Clavícula.
 Costelas.
 Ossos do ombro. HILOS PULMONARES
 Esterno.

PARÊNQUIMA PULMONAR

 Divisão em lobos.
 Sinal da silhueta: imagens compostas por
densidades diferentes, localizadas lado a lado,
têm seus contornos facilmente diferenciados;
imagens com densidades iguais, lado a lado,
perdem os seus contornos; imagens com

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Velamento dos seios costofrênicos: derrame pleural.

MEDIASTINO

Alargamento hilar unilateral

 Infecção (tuberculose, infecção bacteriana e viral).


 Neoplasias (linfoma, metástases de pulmão,
cabeça, pescoço e tireóide).
 Vascular (aneurisma de aorta).

Bilateral:

 Sarcoidose.
 Silicose.
 Infecção (tuberculose, infecção bacteriana e viral).
 Neoplasias (linfoma e metástases).
 Vascular (hipertensão pulmonar e tromboembolia
pulmonar crônica).

CÚPULAS DIAFRAGMÁTICAS E SEIOS COSTOFRÊNICOS

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Velamento de mediastino anterior: PADRÕES RADIOGRÁFICOS

 Tireóide (bócio).
 Timoma.
 Teratoma.
 Linfoma.

Velamento de mediastino médio:

 Esôfago.
 Traquéia.
 Aneurisma.
 Linfoma.
 Hérnia diafragmática.

Padrão acinar: Coleção de opacidades pulmonares


arredondadas e elípticas, isoladas ou parcialmente
confluentes, medindo de 4 a 8 mm, que juntas produzem
imagem heterogênea extensa.

Índice cardiotorácico aumentado = cardiomegalia. Consolidação: Aumento da densidade do parênquima, em


geral homogêneo, com perda da superfície de contraste
Crescimento do VE faz o coração apontar para baixo.
natural entre os vasos e paredes dos brônquios com o ar
Crescimento do VD faz o coração crescer em bota. dos espaços aéreos, tornando os vasos imperceptíveis no
interior da consolidação
Imagem dupla na região direita = crescimento do AE.
Caso haja brônquios pérvios: Broncograma.
Inversão da trama = trama do ápice mais nítida (sinal de
congestão pulmonar).

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Agudamente os padrões acinar e consolidação podem Nódulo pulmonar solitário: opacidade focal arredondada
indicar: com até 3 cm envolta por parênquima pulmonar
(granulomas, infecções, sarcoidose, congênito, vascular).
 Pneumonias bacterianas.
São sinais de malignidade: instabilidade, tamanho maior
 Tuberculose. que 2 cm, margens espiculadas com distorção de vasos
 Edema agudo de pulmão.
adjacentes, calcificação pontilhada, periférica.
 Hemorragias.
 Infarto pulmonar.

Cronicamente os padrões acinar e consolidação podem


indicar:

 Infecções (principalmente tuberculose e fúngicas).


 Sarcoidose.
 Neoplasias (principalmente broquio-alveolar e
linfoma).
 Colagenoses. Nódulos múltiplos: metástases hematogênicas,
 Proteinose alveolar. granulomas, neoplasias pulmonares primárias.
 Silicose.

Padrão intersticial: micronodular, reticular, e


reticulonodular.

Padão micronodular: geralmente artérias e brônquios -


tuberculose miliar, histoplasmose, neoplasias, sarcoidose.

Massas: nódulo gigante, maior chance de malignidade.

Padrão reticular: espessamentos septais, bandas,


opacidades lineares. Geralmente veias e linfáticos
(doenças pulmonares intersticiais, edema pulmonar,
linfangite e abestose).

Atelectasia: alvéolos murchos, desvia p/ lado lesado.

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Derrame pleural: parábola, supranivelamento do seio
costofrênico.

Hipertransparência generalizada: hiperinsuflação


(enfizema).

Hipertransparência localizada: cistos (parede fina),


cavidades (parede grossa), enfizema pulmonar (bolhas),
pneumotórax.

Pneumotórax:

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