MODELO DE SOLICITUD PARA EL RECONOCIMIENTO DEL COMPLEMENTO DE INCAPACIDAD

TEMPORAL AL 100 % PARA EL PERSONAL DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE CANARIAS.

DATOS DE LA PERSONA INTERESADA:

Apellidos y Nombre: DNI:

Domicilio: Código postal

Municipio Provincia Isla
Teléfono: Correo electrónico

DATOS PROFESIONALES
Personal Funcionario Personal Estatutario Personal laboral Otros

Consejería:
Centro Directivo:

Puesto de trabajo que ocupa:

Nº de afiliación :
RÉGIMEN GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL:
Regimenes especiales:
MUFACE
MUGEJU
OTROS

DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE LEGAL O EN SU DEFECTO DE LA PERSONA

VINCULADA A ÉL POR RAZONES FAMILIARES O DE HECHO (Cuando el estado físico o psíquico de la
persona interesada le impida formular la solicitud)
Apellidos y Nombre: DNI:
Vínculo con la persona solicitante
Domicilio: Código postal

Municipio Provincia Isla

Teléfono: Correo electrónico

FECHA DE INICIO DE LA SITUACIÓN DE INCAPACIDAD TEMPORAL

SOLICITO
Que me sea reconocido el complemento hasta la totalidad de mis retribuciones ordinarias percibidas en el
mes anterior al inicio de la situación de incapacidad, desde el primer día de la misma.
DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA
Fotocopia del ejemplar del parte médico de baja expedido por el personal facultativo, informes
médicos, clínicos y demás documentación acreditativa.
(Documentación a adjuntar en sobre cerrado grapado a esta solicitud).

Documentación acreditativa de la condición de víctima de violencia de género

(Documentación a adjuntar en sobre cerrado grapado a esta solicitud).

Documentación que acredite la representación, en su caso.

VERIFICACIÓN DEL INSTITUTO CANARIO DE IGUALDAD (Víctimas de violencia de género):

ACREDITA

NO ACREDITA

En ________________________, a ____ de_________________ de 20____ .

El Instituto Canario de Igualdad

VERIFICACIÓN DE LA INSPECCIÓN MÉDICA:

ACREDITA

NO ACREDITA

En ________________________, a ____ de_________________ de 20____ .

La Inspección Médica,

La persona solicitante DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD que son ciertos todos los datos reseñandos
en la solicitud, así como en la documentación que se acompaña a la misma.

(Firma)

En ,a de de 20___

INSPECCIÓN GENERAL DE SERVICIOS

INSTITUTO CANARIO DE IGUALDAD

De conformidad con lo señalado en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, los datos
de la presente solicitud se incorporarán en fichero de datos personales con destino exclusivo para los fines derivados de la determinación de
la procedencia y posterior inclusión en nómina, en su caso, del complemento del ciento por cien de la mejora voluntaria de la acción
protectora de la Seguridad Social en el supuesto de incapacidad temporal por contingencias comunes.