BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Proses Keperawatan
Proses keperawatan adalah aktifitas yang mempunyai maksud yaitu praktik keperawatan
yang dilakukan secara sistematik. Selama melakukan proses keperawatan, perawat menggunakan
dasar pengetahuan yang komprehensif untuk mengkaji status kesehatan klien, membuat penilaian
yang bijaksana dan mendiagnosa mengidentifikasi hasil akhir kesehatan klien dan
merencanakan, menerapkan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang tepat guna mencapai
hasil akhir tersebut.
Proses asuhan keperawatan adalah suatu metode yang sistematis untuk mengkaji respons
manusia terhadap masalah-masalah kesehatan dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan
untuk mengatasi masalah-masalah tersebut. Proses asuhan keperawatan adalah suatu metode
yang sistematis dan terorganisasi dalam pemberian asuahan keperawatan, yang difokuskan pada
reaksi dan respon untuk individu pada suatu kelompok atau perorangan terhadap gangguan
kesehatan yang dialami (Marilynn E. 2003)
A. Pengkajian
Pengkajian dalam asuhan keperawatan adalah tahap awal dari proses keperawatan
dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengkajian adalah pengumpulan data yang berhubungan dengan pasien secara
lengkap dan sistematis yang dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan
keperawatan yang dihadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat
ditentukan (Nursalam, 2008)
Dalam pengkajian perawat harus memperoleh data dasar dan fokus. Data dasar
adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien
untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil
konsultasi dengan medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus keperawatan adalah
data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah
kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan pada klien.
Sedangka fokus pengkajian keperawatan adalah suatu pemilihan data spesifik yang
ditentukan oleh perawat, klien atau keluarga berdasarkan keadaan klien.
1. Pengumpulan Data
a. Tipe data
Ada 2 tipe data pada pengkajian meliputi :
1) Data Subyektif
Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan
oleh perawat secara independen tetapi melalui interaksi atau komunikasi.
Misalnya kepala pusing, nyeri, dan mual.
2) Data Obyektif
 Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. Informasi
tersebut biasanya diperoleh melalui “senses” 2S (sight, smell) dan HT
(hearing dan touch atau taste) selama pemeriksaan fisik. Misalnya suhu tubuh,
tekanan darah, dan kondisi mukosa mulut.

Adapun fokus dalam pengumpulan data meliputi:

1) Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
2) Pola koping sebelumnya dan sekarang
3) Fungsi status sebelumnya dan sekarang
4) Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
5) Resiko untuk masalah potensial
6) Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien

b. Karakteristik Data
Pengumpulan data memiliki karakteristik :
1) Lengkap
2) Akurat dan nyata
3) Relevan

2. Sumber Data (Nursalam, 2001)

a. Klien
b. Orang terdekat klien
c. Catatan klien
d. Riwayat penyakit
e. Konsultasi
f. Hasil pemeriksaan diagnostik
g. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
h. Perawat lain
i. Kepustakaan

3. Metode Pengumpulan Data

a. Komunikasi
 Komunikasi terapiutik adalah suatu teknik dimana usaha mengajak klien
dan keluarga untuk bertukar pikirkan dan perasaan. Teknik tersebut mencakup
keterampilan secara verbal dan non verbal, empati dan rasa kepedulian.
Wawancara adalah menanyakan atau menjawab yang berhubungan dengan
masalah dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi
yang direncanakan. Untuk itu kemampuan komunikasi kepada klien sangat
dibutuhkan dalam memperoleh data klien.

Ada 4 tahap dalam wawancara meliputi :

1) Persiapan
2) Pembukaan atau perkenalan
3) Isi/ tahap kerja
4) Terminasi
b. Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Kegiatan observasi tersebut
meliputi : 2S HFT (sight, smell. Hearing, feeling dan taste). Kegiatan tersebut
mencakup aspek : fisik, mental, sosial dan spiritual.
c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan ata pengkajian fisik dalam keperawatan digunakan untuk
memperoleh data obyektif dari riwayat keperawatan keperawatan klien. Ada 4
teknik dalam pemeriksaan fisik :
1) Inspeksi
Inspeksi adalah suatu observasi yang dilaksanakan secara sistematik.
Observasi dilakukan dengan cara menggunakan indra penglihatan,
pendengaran dan penciuman sebagai suatu alat untuk mengumpulkan data.
2) Palpasi
Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indra peraba.
3) Perkusi
Perkusi adalah suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk
membandingkan kiri dan kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan
tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi,
ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan.
4) Auskultasi
Auskultasi adalah pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suara yang akan
dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop.
4. Analisa Data
 Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berfikir
rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan.

5. Perumusan Masalah
Setelah analisa data dilakukian, dapat dirumuskan beberapa masalah keperawatan.
Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan asuhan keperawatan
tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis. Selanjutnya disusun
pada diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritas (Nursalam, 2001)

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status
kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat
secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (carpenito,
2000)
Tipe diagnosa keperawatan menurut NANDA yaitu :
1. Diagnosa Keperawatan Aktual
Yaitu respon kehidupan yang didukung oleh sekelompok batasan karakteristik dan
termasuk faktor yang berhubungan (etiologi) yang mempunyai kontribusi terhadap
perkembangan atau pemeliharaan kesehatan.
2. Diagnosa Keperawatan Resiko
Yaitu menunjukkan respon manusia yang dapat timbul pada seseorang atau kelompok
yang rentan dan ditunjang dengan factor resiko yang memberi kontribusi pada
peningkatan kerentanan.

3. Diagnosa Keperawatan Kesejahteraan

Yaitu menguraikan respon manusia terhadap tingkat kesehatan pada individu atau
kelompok yang mempunyai potensi peningkatan derajat kesehatan lebih tinggi.

Komponen pernyataan diagnosa keperawatan antara lain :

1. Problem (masalah atau kebutuhan) adalah nama atau label diagnosa yang diidentifikasi
dari daftar NANDA.
2. Faktor resiko atau faktor yang berhubugan adalah penyebab atau alasan yang dicurigai
dari respon yang telah diidentifikasi dari pengkajian.
3. Definisi karakteristik (tanda gejala) adalah manifestasi yang diidentifikasi dalam
pengkajian yang menyokong diagnosa keperawatan.
C. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah suatu perencanaan dengan tujuan merubah atau
memanipulasi stimulus fokal, kontekstual dan residual. Pelaksanaannya juga ditujukan
kepada kemampuan klien dalam menggunakan koping secara luas, agar stimulus secara
keseluruhan dapat terjadi pada klien.
Tujuan dari intervensi keperawatan adalah mencapai kondisi yang optimal dengan
menggunakan koping yang konstruktif. Tujuan jangka panjang harus dapat
menggambarkan penyelesaian masalah adaptif dan ketersediaan energi untuk memenuhi
kebutuhan tersebut (mempertahankan, pertumbuhan, dan reproduksi). Tujuan jangka
pendek mengidentifikasi harapan perilaku klien setelah manipulasi stimulus fokal,
konstektual, dan residual (Nursalam, 2002). Ada dua proses perencanaan keperawatan
yaitu :

1. Tujuan dan hasil yang diinginkan dari pasien untuk memperbaiki masalah kesehatan
atau kebutuhan yang telah dikaji, hasil yang diharapkan harus spesifik, realistik, dapat
diukur, menunjukkan kerangka waktu yang pasti.
2. Intervensi keperawatan yang tepat untuk membantu pasien dalam mencapai hasil yang
diharapkan.

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah disusun pada tahap perencanaan. Implementasi adalah langkah keempat dari proses
keperawatan yang telah direncanakan oleh perawat untuk dikerjakan dalam rangka
membantu klien untuk mencegah, mengurangi dan menghilangkan dampak respon yang
ditimbulkan oleh masalah keperawatan dan kesehatan. Tahap pelaksanaan dimulai setelah
rencana tindakan disusun dan ditujukan kepada perawat untuk membantu klien mencapai
tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan
untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien (zaidin
Ali, 2014)
Pada saat akan melaksanakan tindakan keperawatan, perawat melakukan kontrak
dengan klien dengan menjelaskan apa yang akan dikerjakan dan peran serta klien yang
diharapkan.
Adapun tahap-tahap dalan tindakan keperawatan adalah sebagai berikut:
1. Tahap 1 : persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menurut perawat untuk mengevaluasi yang
diidentifikasi pada tahap perencanaan
2. Tahap 2 : intervensi
Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan dan pelaksanaan
tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional.
 Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan independen, dependen dan
interdependen.
3. Tahap 3 : dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
E. Evaluasi
Evaluasi adalah menentukan kemajuan klien terhadap pencapaian hasil yang
diharapkan dan respon klien terhadap keefektifan intervensi keperawatan. Kemudian
mengganti rencana keperawatan.
Perencanaan evaluasi memuat keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara
proses dengan pedoman atau rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan
dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian klien dalam kehidupan
sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan klien dengan tujuan yang telah dirumuskan
sebelumnya (Nursalam, 2014). Adapun tujuan dari sasaran evaluasi keperawatan adalah
sebagai berikut :
1. Proses asuhan keperawatan, berdasarkan kriteria atau rencana yang telah tersusun.
2. Hasil tindakan keperawatan berdasarkan kriteria keberhasilan yang telah dirumuskan
dalam rencana evaluasi.
Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu sebagai berikut :
1. Tujuan Tercapai
Ini terjadi bila klien telah menunjukkan perbaikan atau kemajuan sesuai dengan
kriteria yang telah ditetapkan.
2. Tujuan Tercapai Sebagian
Ini terjadi apabila tujuan itu tidak tercapai secara maksimal, sehingga perlu dicari
sebab akibat dan cara mengatasinya.
3. Tujuan Tidak Tercapai
Ini tyerjadi apabila klien tidak menunjukkan perubahan atau kemajuan sama sekali
bahkan timbul masalah baru. Dalam hal ini perawat perlu mengkaji secara lebih
mendalam apakah terjadi data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lainnya
yang tidak sesuai dan menyebabkan tidak tercapainnya tujuan.
 BAB III
TINJAUAN KASUS
1. PENGAKAJIAN
1. Pengumpulan data
Nama : Ny. N
Umur : 80 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Tanggal Masuk : 6 januari 2018
Tanggal Pengkajian : 10 januari 2018
Ruang : 10A/penyakit dalam dewasa
No. MRS : 05010109
Diagnosa Medis : Hipertensi stadium 3
Alamat : Citepus RT 01 RW 06 Pejajaran Bandung
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. R
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SD
Hubungan dengan klien : Keponakan
Alamat : Citepus RT 01 RW 06 Pajajaran Bandung
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita merasakan keluar darah dari
lubang hidung sebelah kiri dengan tiba – tiba dan berwarna merah segar encer,
sebernarnya lebih dari setengah gelas belimbing. Darah keluar terus – menurus
sampai masuk kerumah sakit sebelumnya 15 jam sebelum masuk rumah sakit klien
juga merasakan keluhan yang sama, tapi darah yang keluar hanya sedikit dan
berhenti sendiri.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Sejak 3 bulan klien merasakan sering buang air kecil dan banyak , sering merasakan
lapar, sering haus dan banyak minum. Tidak ada riwayat panas badan dan mimisan
sebelumnya. Riwayat sakit tekanan darah tinggi sudah dirasakan sejak 10 tahun
sebelum masuk rumah sakit dan klien tidak berobat secara teratur. Tekanan darah
tinggi 200/ - selama 2 – 3 tahun sebelum masuk rumah sakit. Penderita pernah
merasakan bengkat pada kedua tungkainya lekas capai bila beraktivitas.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit menular, hipertensi, diabetes melitus
dan penyakit menurun lainnya
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran umum
Kesadaran : Composmentis GCS : 15
Vital Sign : Suhu : 36,5C
Nadi : 67x/menit
Tensi : 130/80 mmHg
Respirasi : 20 x/menit
b. System pernafasan
Bentuk hidung simetris nasal ditengah, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,
fungsi penciuman dan kepatenan hidung baik, leher ditengah, bentuk dada simetris,
pengembangan paru – paru simetris anterior – posterior, tidak terlihat penggunaan
otot – otot nafas tambahan, vibrasi kiri dan kanan anterior posterior seimbang pada
kedua paru. Pada perkusi terdengar resonan pada seluruh daerah paru, suarah nafas
murni vesikuler dengan frekuensi nafas 20x/menit
c. System Kardiovaskuler
Tidak ada peningkatan JVP, Crt kurang dari 3 detik, iktus kordis teraba pada ICS 6
kanan mid klavikula peranjakan 2 cm, bunyi jantung murni regular pada S1 dan S2,
tidak ada bunyi jantung tambahan. Nadi radialis 67x/menit. Pada perkusi jantung
dullness.
d. System pencernaan
Mukosa bibir lembab, lidah dan gusi tidak ada stomatitis, pergerakan lidah baik,
jumlah gigi 32 lengkap, tidak ada caries, uvula simetris, reflek menelan baik. Pada
auskultasi bising usus 21x/menit, pada perkusi tympani pada lambung, dullness
pada hepar, tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas pada seluruh area abdomen
dan tidak terdapat pembesaran hati dan lien.
4. Data Psikologi
a. Status emosi
Emosi klien stabil ekspresi wajah klien tenang dan terlihat cemas
b. Kecemasan
Klien terlihat cemas dari klien selalu tersenyum apabila ditegur oleh perawat dan
bicara dengan keluarganya.
c. Pola Koping
Menurut klien bila mendapat masalah ia sering membicarakannya dengan
keluarganya.
d. Gaya Komunikasi
Klien dapat berkomunikasi verbal maupun nonverbal, klien dapat berkomunikasi
dengan dokter, perawat, keluarga dan klien lainnya, Bahasa yang digunakan Bahasa
Indonesia dan Bahasa Sunsa.
e. Konsep diri
1) Gambaran diri
 Klien menyukai semua bagian anggota tubuhnya karena semuanya ini aalah
anugrah dari Tuhan YME yang harus disyukurinya.
2) Ideal diri
Klien mengatakan ingin segerah sembuh dan beraktivitas seperti biasa.
3) Identitas diri
Klien merasa bangga dilahirkan sebagai warna.
4) Harga diri
Klien merasa senang karena banyak yang menyayanginya walapun jauh
dari rumah
5) Peran
Klien adalah sebagai seorang bibi dari keponakannya
5. Data social
Hubungi klien dengan keluarga, dokter, perawat dan klien lainnya baik, terlihat dengan
klien sering berkomunikasi dengan keluarga, dokter, perawat dan klien lainnya.
6. Data spiritual
Klien menganut agama islam selama dirawat klien beribadah ditempat tidur saja dan selalu
berdoa untuk kesembuhannya. Klien menganggap sekitarnya sebagai cobaan
7. Data Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 6 desember2018
No Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan
1. Hematologi
Hemoglobin (L) 10,6 13 – 18 Gr/dL
Leukosit (L) 6,806 3,8 – 10,6rb mm3
Hematokrit (L) 34 40 – 52 %

Trombosit 174.000 150 – 440rb Mm3

2. Kimia klinik
Ureum 43 15 – 50 Mg/dL
Kreatinin (LK) 0.69 0,6 Mg/dL
Glukosa sewaktu 166 <140 Mg/dL
Natrium 137 135 – 145 mEq/L
kalium 3,3 3,6 – 5,5 mEq/L
8. Therapi Medis
 Aspar K 3 x 1 tab PO
 Furosemid 1 x 40 mg PO
 Caltopril 3 x 12,5 mg PO
 Dii rendah garam
 Infus NaCL 20 tetes/menit
II. ANALISA DATA
No. DATA INTERPRETASI DATA MASALAH
DAN KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1. DS : Kondisi penyakit klien Resiko terjadinya kekakuan
klien mengatakan lemas ↓ otot – otot ekstremitas
 DO : Klien harus tirah baring
Klien bedrest ↓
menimbulkan kekakuan
tonus otot
↓
Resiko terjadinya kekakuan
otot – otot ekstremitas
2. DS : Kurangnya pengetahuan Resiko hipertensi berulang
 Klien tentang pengertian,
mengatakan penyebab, dan pencegahan
sering tidak hipertensi
melanjutkan ↓
pengobatan Tidak melanjutkan
 Klien pengobatan
mengatakan ↓
jarang control Tekanan darah tidak
DO : terkontrol
 Klien tidak ↓
tahun apa itu Resiko terjadinya kembali
hipertensi
 Klien tidak tahu
mengapa perlu
pengobatan
rutin.
3. DS : Penyakit hipertensi Gangguan rasa aman : Cemas
 Klien ↓
mengatakan Membutuhkan perawatan
kurang dan pengobatan yang lama
mengetahui ↓
tentang kurangnya informasi
penyakitnya. mengenai kondisi
 Klien penyakitnya dan prosedur
mengatakan pengobatannya
ingin segerah ↓
pulang Stressor bagi klien
DO : ↓
 Klien Cemas
menanyakan
tentang
keadaanya
III.
No. Diagnosa Tujuan Intervensi rasioanal
Keperawatan
1. Resiko terjadinya Tujuan : 1. Lakukan 1. Meningkatkan
kekuatan otot – otot  Tidak terjadi mobilisasi secara secra bertahap
ekstremitas kekakuan otot bertahap tingkat aktivitas
sehubungan dengan – otot 2. Lakukan ROM klien sampai
tirah baring lama. ekstremitas pasif normal
Ditandai dengan  Dalam 3 hari 3. Libatkan keluarga 2. Mencegah
DS : klien mampu dalam setiap adanya
Klien mengatakan menggerakkan tiindakan kekakuan dan
lemas ekstremitas untuk
DO : atas memperlancar
klien bedrest KH : peredaran darah.
 Klien tidak 3. Klien merasa
lemas lagi lebih nyeman
 Klien tidak bila dibantu oleh
bodrest lagi keluarga.

2. Resiko terjadinya Tujuan : 1. Observasi TTV 1. Memantau

kembali hipertensi  Tidak terjadi 2. Berikan perkembangan
sehubungan dengan hipertensi Pendidikan hipertensi
kurangnya berulang kesehatan 2. Dengan
pengetahuan klien setelah klien mengenai Pendidikan
tentang hipertensi. kembali hipertensi, kesehatan
Ditandai dengan kerumah meliputi: diharapkan
DS :  Dalam waktu 1  Pengertian pengetahuan
 Klien x 24 jam hipertensi klien bertambah
mengatakan setelah secara dan resiko
sering tidak mendapat singkat dan hipertensi
melanjutkan penyuluhan sederhana. berulang dapat
pengobatan kesehatan  Penyebab dicegah.
 Klien tentang dan 3. Klien lebih
mengatakan hipertensi klien hipertensi termotivasi
jarang paham  Diit untuk makan
control KH : hipertensi obat dan
DO :  Mengerti  Program menjalani
 Klien tidak tentang perawatan diitnya
tahu apa itu penyakit diri 4. Mengurangi
hipertensi penanganannya  Komplikasi mual.
 Klien tidak  Patuh terhadao hipertensi
tahu orogram secara
mengapa perawatan diri. singkat dan
perlu sederhana
pengobatan 3. Anjurkan keluarga
rutin untuk memantau
klien dalam makan
obat dan diit klien.
 4. Berikan diit rendah
garam dengan
sedikit tapi sering.
3. Gangguan Rasa Tujuan : 1. Bina hubungan 1. Dengan adanya
Aman : cemas  Gangguan rasa saling percaya hubungan saling
berhubungan aman : cemas antara perawat percaya klien
dengan kurngnya tidak terjadi dengan klien dan mau
informasi tentang  Setelah keluarga. mengungkapkan
kondisi dilakukan 2. Bantu klien untuk masalah dan
penyakitnya, tindakan menyesuaikan perasaannya
Ditandai dengan : keperawatan dirinya dengan pada perawat.
DS : selama 2 hari, kehidupan di RS. 2. Dengan
 Klien dan diharapkan 3. Diskusikan penyesuaian
keluarga pengetahuan Bersama klien dan kehidupan dirs.
mengatakan klien dan keluarga mengenai Supaya klien
kurang keluarga kondisi penyakit terbiasa dengan
mengetahui tentang proses keadaan
tentang keadaannya penyembuhan lingkungan di
penyakitnya meningkat. perawatan klien RS demi
 Klien KH : 4. Beri penjelasan kesembuhannya.
mengatakan  Klien dan tentang keadaan 3. Meningkatkan
ingin keluarga tidak penyakit, prosedur pengetahuan
segerah mengeluh pengobatan dan pemahaman
pulang merasa perawatan selama klien dan
DO : khawatir klien dirawat dirs.. keluarga
 Klien tentang 5. Kaji pemahaman sehingga
menanyakan penyakitnya. klien dan keluarga mengurangi
tentang  Klien dan mengenai keadaan kecemasan.
keadaannya. keluarga secara penyakit, prosedur 4. Diharapkan
verbal pengobatan dan dapat
mengatakan perawatan. menambah
mengerti pengetahuan
tentang klien dan
penjelasan dari keluarga tentang
perawat. keadaannya dan
 Ekspresi wajah dapat membantu
klien tenang. mengurangi
kecemasan pada
klien.
5. Untuk
mengetahui
sejauh mana
pemahaman
klien dan
keluarga
sehingga dapat
 menentukan
intervensi
selanjutnya.

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal Diagnose Implementasi Nama
dan Waktu Keperawatan dan paraf
Dx3, Dx2,  Mengajarkan dan membantu
Dx1 melakukan mobilisasi secra
bertahap.
 Mengerjakan dan membantu
melakukan ROM pasif
 Melibatkan keluarga dalam setiap
tindakan
Hasil :
Perawat membantu klien dalam
mengajarkan dan membimbing klien
dalam melakukan mobilisasi dan
klien mau melakukan
 Mengobservasi TTV
Hasil :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 67x/menit
Respirasi : 21x/manit
Suhu : 36,5C
Dx3  Memberikan diit rendah garam
Respon : porsi makan habis 1 porsi
Dx3  Melakukan ROM pasif kepada klien
dengan mobilisasi secara bertahap
Respon : klien dapat melakukan
ROM pasif
 Melibatkan keluarga dalam setiap
tindakan
 Respon : keluarga mengerti dan ikut
terlibat dalam membantu mobilisasi
klien.
Dx3  Memberikan terapi aspar K 3X 1 tab
PO
Respon : obat diberikan dan tidak
ada reaksi alergi
 Memberikan therapy Furomesid 1x
40 mg PO dan Caltopril 3 x 12,5 mg
PO
 Respon : obat diberikan dan tidak
ada reaksi alergi
 Pantau dan catat respon terhadap
obat
Respon : tidak ada reaksi alergi dan
klien lebih tenang
Dx2, Dx3  Memberikan Pendidikan kesehtan
pada klien dan keluarga tentang
hipertensi
Respon : klien dan keluarga
mengatakan telah mengerti tentang
penyakit hipertensi yang dideritanya.
Meliputi : pengertian, penyebab, diit,
programasuhan perawatan diri, dan
komplikasi dari hipertensi

Dx2  Memberikan diit rendah garam

Respon ; porsi makan habis 1 porsi
V. Evaluasi
DX Tanggal Perkembangan Nama
No. dan waktu dan
paraf
S:
 Klien mengatakan mulai bisa menggerakkan ekstremitas
atas maupun bawah
O:
 Klien dapat melakukan ROM pasif
A:
 Masalah teratasi sebagian
P:
 Lanjutkan intervensi
I:
 Mengerjakan dan membantu melakukan mobilisasi secara
bertahap
 Mengajarkan dan membantu melakukan ROM pasif
melibatkan keluarga dalam setiap tindakan
E :
 Klien dapat mengikuti latihan ROM secara pasif dan
menggerakkan tangan dan kakinya secara aktif walaupun
sedikit.
R :
 Kaji cara klien dan keluarga melakukan ROM
S :
 Klien dan keluarga mengatakan telah mengerti tentang
penyakit hipertensi yang dideritanya meliputi : pengertian,
penyebab, diit, program asuhan perawatan diri, dan
komplikasi dari hipertensi.
O :
 Klien dan keluarga dapat menyebutkan pengertian,
penyebab, diit, program asuhan perawatan diri, dan
komplikasi dari hipertensi.
A :
 Masalah teratasi
S :
 Klien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya
 Klien mengatakan ingin segerah pulang
O :
 Klien menanyakan tentang keadaanya
A :
 Masalah teratasi
 BAB IV
PEMBAHASAN KASUS
A. Pengkajian
Pada pengumpulan data kasus terdapat 2 tipe data yaitu :
1. Data Subyektif
Data subyektif pada kasus didapatkan :
a. Klien mengatakan “keluar darah dari lubang hidung sebelah kiri dengan tiba –
tiba”
b. Klien mengatakan “15 jam sebelum masuk rumah sakit klien juga merasakan
keluhan yang sama”
c. Klien mengatakan “sering buang air kecil dan banyak , sering merasakan lapar,
sering haus dan banyak minum”
d. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita merasakan keluar darah dari
lubang hidung sebelah kiri dengan tiba – tiba dan berwarna merah segar encer,
sebernarnya lebih dari setengah gelas belimbing. Darah keluar terus – menurus
sampai masuk kerumah sakit sebelumnya 15 jam sebelum masuk rumah sakit klien
juga merasakan keluhan yang sama, tapi darah yang keluar hanya sedikit dan
berhenti sendiri.
e. Riwayat kesehatan dahulu
Sejak 3 bulan klien merasakan sering buang air kecil dan banyak , sering merasakan
lapar, sering haus dan banyak minum. Tidak ada riwayat panas badan dan mimisan
sebelumnya. Riwayat sakit tekanan darah tinggi sudah dirasakan sejak 10 tahun
sebelum masuk rumah sakit dan klien tidak berobat secara teratur. Tekanan darah
tinggi 200/ - selama 2 – 3 tahun sebelum masuk rumah sakit. Penderita pernah
merasakan bengkat pada kedua tungkainya lekas capai bila beraktivitas.
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit menular, hipertensi, diabetes melitus
dan penyakit menurun lainnya

2. Data objektif
Data obyektif pada kasus didapatkan :
a) Wajah klien tampak cemas dan kesakitan, Suhu 36,5C , Nadi 67x/menit,
RR 20 x/menit.
b) Klien tampak lemas, terpasang infus 20 tetes / menit, wajah tampak tegang
Pemeriksaan fisik meluputi :
a) Kesadaran umum
Kesadaran : Composmentis GCS : 15
Vital Sign : Suhu : 36,5C
Nadi : 67x/menit
 Tensi : 130/80 mmHg
Respirasi : 20 x/menit
b) System pernafasan
Bentuk hidung simetris nasal ditengah, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, fungsi penciuman dan kepatenan hidung baik, leher ditengah,
bentuk dada simetris, pengembangan paru – paru simetris anterior –
posterior, tidak terlihat penggunaan otot – otot nafas tambahan, vibrasi kiri
dan kanan anterior posterior seimbang pada kedua paru. Pada perkusi
terdengar resonan pada seluruh daerah paru, suarah nafas murni vesikuler
dengan frekuensi nafas 20x/menit
c) System Kardiovaskuler
Tidak ada peningkatan JVP, Crt kurang dari 3 detik, iktus kordis teraba pada
ICS 6 kanan mid klavikula peranjakan 2 cm, bunyi jantung murni regular
pada S1 dan S2, tidak ada bunyi jantung tambahan. Nadi radialis 67x/menit.
Pada perkusi jantung dullness.
e. System pencernaan
Mukosa bibir lembab, lidah dan gusi tidak ada stomatitis, pergerakan lidah baik,
jumlah gigi 32 lengkap, tidak ada caries, uvula simetris, reflek menelan baik. Pada
auskultasi bising usus 21x/menit, pada perkusi tympani pada lambung, dullness
pada hepar, tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas pada seluruh area abdomen
dan tidak terdapat pembesaran hati dan lien.
Sumber data yang diperoleh dari kasus yaitu :
1. Klien
2. Orang terdekat klien yaitu orang tua klien
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan
Metode pengumpulan data pada kasus yaitu :
1. Wawancara
2. Observasi
3. Pemeriksaan fisik
No Diagnose Tujuan Intervensi Rasional Pembahasan
Resiko terjadinya Tujuan : 1. Lakukan 1. Meningkatkan Data sesuai
kekuatan otot – otot  Tidak terjadi mobilisasi secara secra bertahap dengan teori
ekstremitas kekakuan otot bertahap tingkat aktivitas
sehubungan dengan – otot 2. Lakukan ROM klien sampai
tirah baring lama. ekstremitas pasif normal
Ditandai dengan  Dalam 3 hari 3. Libatkan keluarga 2. Mencegah
DS : klien mampu dalam setiap adanya
Klien mengatakan menggerakkan tiindakan kekakuan dan
lemas ekstremitas untuk
DO : atas memperlancar
klien bedrest KH : peredaran darah.
 Klien tidak 3. Klien merasa
lemas lagi lebih nyeman
 Klien tidak bila dibantu oleh
bodrest lagi keluarga.

Resiko terjadinya Tujuan : 1. Observasi TTV 1. Memantau Tidak ada

kembali hipertensi  Tidak terjadi 2. Berikan perkembangan kesenjangan
sehubungan dengan hipertensi Pendidikan hipertensi dalam data,
kurangnya berulang kesehatan 2. Dengan data sudah
pengetahuan klien setelah klien mengenai Pendidikan sesuai
tentang hipertensi. kembali hipertensi, kesehatan dengan teori
Ditandai dengan kerumah meliputi: diharapkan
DS :  Dalam waktu 1  Pengertian pengetahuan
 Klien x 24 jam hipertensi klien bertambah
mengatakan setelah secara dan resiko
sering tidak mendapat singkat dan hipertensi
melanjutkan penyuluhan sederhana. berulang dapat
pengobatan kesehatan  Penyebab dicegah.
 Klien tentang dan 3. Klien lebih
mengatakan hipertensi klien hipertensi termotivasi
jarang paham  Diit untuk makan
control KH : hipertensi obat dan
DO :  Mengerti  Program menjalani
 Klien tidak tentang perawatan diitnya
tahu apa itu penyakit diri 4. Mengurangi
hipertensi penanganannya  Komplikasi mual.
Klien tidak tahu  Patuh terhadao hipertensi
mengapa perlu orogram secara
pengobatan rutin perawatan diri. singkat dan
sederhana
3. Anjurkan keluarga
untuk memantau
klien dalam makan
obat dan diit klien.
 4. Berikan diit rendah
garam dengan
sedikit tapi sering.
Gangguan Rasa Tujuan : 1. Bina hubungan 1. Dengan adanya Tidak ada
Aman : cemas  Gangguan rasa saling percaya hubungan saling kesenjangan
berhubungan aman : cemas antara perawat percaya klien dalam data,
dengan kurngnya tidak terjadi dengan klien dan mau data sudah
informasi tentang  Setelah keluarga. mengungkapkan sesuai
kondisi dilakukan 2. Bantu klien untuk masalah dan dengan teori
penyakitnya, tindakan menyesuaikan perasaannya
Ditandai dengan : keperawatan dirinya dengan pada perawat.
DS : selama 2 hari, kehidupan di RS. 2. Dengan
 Klien dan diharapkan 3. Diskusikan penyesuaian
keluarga pengetahuan Bersama klien dan kehidupan dirs.
mengatakan klien dan keluarga mengenai Supaya klien
kurang keluarga kondisi penyakit terbiasa dengan
mengetahui tentang proses keadaan
tentang keadaannya penyembuhan lingkungan di
penyakitnya meningkat. perawatan klien RS demi
 Klien KH : 4. Beri penjelasan kesembuhannya.
mengatakan  Klien dan tentang keadaan 3. Meningkatkan
ingin keluarga tidak penyakit, prosedur pengetahuan
segerah mengeluh pengobatan dan pemahaman
pulang merasa perawatan selama klien dan
DO : khawatir klien dirawat dirs.. keluarga
Klien menanyakan tentang 5. Kaji pemahaman sehingga
tentang penyakitnya. klien dan keluarga mengurangi
keadaannya.  Klien dan mengenai keadaan kecemasan.
keluarga secara penyakit, prosedur 4. Diharapkan
verbal pengobatan dan dapat
mengatakan perawatan. menambah
mengerti pengetahuan
tentang klien dan
penjelasan dari keluarga tentang
perawat. keadaannya dan
 Ekspresi wajah dapat membantu
klien tenang. mengurangi
kecemasan pada
klien.
5. Untuk
mengetahui
sejauh mana
pemahaman
klien dan
keluarga
sehingga dapat
 menentukan
intervensi
selanjutnya.

B. Evaluasi
Evaluasi adalah menentukan kemajuan klien terhadap pencapaian hasil yang
diharapkan dan respon klien terhadap keefektifan intervensi keperawatan. Dalam
kasus diatas ditemukan data pendukung dalam tahap ini yaitu :

a. S :Klien mengatakan mulai bisa menggerakkan ekstremitas atas maupun bawah

O :Klien dapat melakukan ROM pasif
A :Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi
Dari data tersebut kita dapat menentukan tindakan selanjutnya dan menganti
tindakan yang kurang efektif dengan melanjutkan intervensi.
b. S : Klien dan keluarga mengatakan telah mengerti tentang penyakit hipertensi yang
dideritanya meliputi : pengertian, penyebab, diit, program asuhan perawatan diri,
dan komplikasi dari hipertensi.
O : Klien dan keluarga dapat menyebutkan pengertian, penyebab, diit, program
asuhan perawatan diri, dan komplikasi dari hipertensi.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan
Dari data diatas didapatkan keluhan dan kondisi pasien mulai membaik karena
adanya intervensi yang dilakukan sesuai SOP, meskipun kondisi sudah membaik
disarankan untuk tetap memantau kondisi klien secara terus menerus untuk
mendapatkan hasil yang diinginkan pasien.

c. S : Klien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya

Klien mengatakan ingin segerah pulang
O : Klien menanyakan tentang keadaanya
A :Masalah teratasi
Dari data diatas didapatkan keluhan dan kondisi pasien mulai membaik karena
adanya intervensi yang dilakukan sesuai SOP, meskipun kondisi sudah membaik
disarankan untuk tetap memantau kondisi klien secara terus menerus untuk
mendapatkan hasil yang diinginkan pasien.