Вы находитесь на странице: 1из 3

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT SULTAN SYARIEF MOHAMMAD ALKADRIE KOTA PONTIANAK

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH


TGL NAMA/RM U JK Dx Medis PLEBITIS HASIL KULTUR AB
UC CVL IVL ETT/VENTI VAP HAP ISK IAD BARING

KETERANGAN
Dx Medis : Diagnosa Medis ETT : Endotracheal Tube
U : Usia HAP : Hospital Associated Pneumonia
JK : Jenis Kelamin VAP : Ventilator Associated Pneumonia
UC : Urine Catheter IAD : Infeksi Aliran Darah
IVL : Intra Vena Line/ Vena Perifer
CVL : Central Vena Line/ Vena Sental
FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT SULTAN SYARIEF MOHAMAD ALKADRIE
KOTA PONTIANAK

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH


TGL JUMLAH PASIEN PLEBITIS HASIL KULTUR AB
UC IVL ETT/VENTI VAP HAP ISK IAD BARING

KETERANGAN
Dx Medis : Diagnosa Medis ETT : Endotracheal Tube
U : Usia HAP : Hospital Associated Pneumonia
JK : Jenis Kelamin VAP : Ventilator Associated Pneumonia
UC : Urine Catheter IAD : Infeksi Aliran Darah
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer

Вам также может понравиться