BAB 1

KONSEP DASAR

A. Konsep Dasar (Cedera Kepala)

1. Definisi
Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa disertai pendarahan interstitial otak tanpa dari ikuti
terputusnya kontinuitas otak, cidera kepala biasanya disebabkan salah
sendinya benturan atau kecelakaan, sedangkan akibat dari cedera kepala
yang paling patal adalah kematian

Cidera kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya

trauma yang terjadi secara langsung meskipun efek sekunder dari
trauma yang terjadi (Pike, 2000)

Trauma atau cidera kepala adalah salah satu bentuk trauma yang dapat
merubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan pisik
intelektual emosional, sosisal dan pekerjaan atau dapat dikatakan
sebagai gangguan dari trauma fisik yang dapat menimbulkan
perubahan-perubahan fungsi otak ( blach, 2005)

Menurut consensus perdassi (2006) cidera kepala yang sinonimnya

adalah trauma kopitis/ head injury kronial selebral/traumatic braintury
merupakan trauma mekanik terhadap kepala, baik secara langsung
ataupun tidak langsung yang menyebabkan fungsi neurologis, yaitu
gangguan fisik, kognitif, dll.

2. Etiologi
Cidera kepala disebabkan oleh:
- Kecelakaan lalu lintas
- Jatuh

1
 - Trauma benda tumpul
- Kecelakaan kerja
- Kecelakaan runah tangga
- Kecelakaan olahraga
- Trauma tembak atau pecahan bom.

3. Klasifikasi
Klasifikasi trauma kepala berdasarkan nilai Glascow Coma Scole
(GCS).
a. Cidera Kepala Ringan
GCS 13-15 dapat terjadi kehilangan kesadaran atau dimana tetapi
kuking dari 30 menit, tidak ada kelainan pad CT Scan otak tidak
memerlukan tindakan operasi.

b. Cidera Kepala Sedang

GCS 9-12 Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit
tetapi kurang dari 24 jam, ditemukan kelainan pada CT Scan otak
memerlukan tindakan operasi untuk lesi intrakramial.

c. Cidera Kepala Berat

GCS 3-8 kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 24 jam
meliputi kontesta celebral, caseras atau hematoma intracranial.

d. Manifestis Klinis
- Sakit kepala tau trauma langsung atau meningkatnya intracranial
- Dianentensi atau perubahan kognitif
- Perubahan dalam berbicara
- Perubahan dalam gerak motoric
- Mual dan muntah karena meningkatnya tekanan intracranial

2
 - Ukuran pupil tidak sama, penting untuk menentukan apakah
terkait dengan perubahan neurologis atau pasien mempunyai
ukuran pupil berbeda.
- Berkurang atu tidak ada reaksi pupil.

e. Komplikasi
- Hemarogis
- Infeksi
- Edema celebral dan hermiasi (Pergerakan otak)

f. Patofisiologi
Patofisiologi cidera kepala dapat digolongkan menjadi 2 pinset yaitu
cidera kepala otak primer dan cidera kepala otak sekunder. Cidera
kepala otak primer merupakan suatu proses bomekanik yang dapat
terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan berdampak cidera
jaringan otak, pada cidera kepala sekunder terjadi akibat cidera
primer misalnya adanya hipoksia, iskemia, perdamikan, perdarahan
selebral menimbulkan hematon intrangan pada opidual, hematon
yaitu berkumpulnya darah antara lapisan perostum tengkorak
dengan durameer, dengan sub araord dan intrasebroll, hematon
adalah berkumpulnya darah pada jaringan selebral, hematon cidera
kepala banyak disebabkan hipotensi karena gangguan pada
datagenorus, yang akan menimbulkan hiporfusi jaringan selebral.

3
g. Pathway

4
h. Penatalaksanaan
a) Medis
Umum
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Cek adanya pengeluaran cairan dari hidumh, telinga, dan
mulut
 Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas kedalam
 Monitor ventilasi
 Monitoring tingkat kesadaran GCS, periksa pupil, ukuran
replex terhadap cahaya
 Monitoring TTV
 Monitoring intake dan output

Khusus
 Konservatif
Dengan pemberian monitor atau gliseri, furusemid
 Operatif
Tindakan klaniatomi pemasangan diam, pemberian diit
nutrisi.

b) Prioritas Keperawatan
 Memaksimalkan perfusi selebral
 Mencegah atau meminimalkan komplikasi
 Mengoptimalkan fungsi otak
 Meningkatkan koping individu
 Memberikan informasi

i. Penatalaksanaan Penunjang
a) CT Scan  mendeteksi luasnya lesi perdarahan, determinan,
ventrirowar.

5
 b) MRI  digunakan sama seperti CT Scan
c) Celebral anfography  perubahan jaringan otak sekunder
menjadi edema
d) EKG  dapat melihat perkembangan
e) X-Ray  mendeteksi perubahan struktur tulang
f) ABGS  mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah
pernafasan.

A. Nervous I-XII
N I (Olfaktorius)
N II (Optikus)
N III (Okulomotoris)
N IV (Trochlearis)
N V (Trigeminus)
N VI ( Abdusen)
V VII (Fasialis)
N VIII (Verstibulocochlearis) : Syaraf pendengaran dan keseimbangan
N IX (Glosofaringeus)
N X (Vagus)
N XI (Asesoris)
N XII (Hipoglosus)
: Sensori terhadap bau-bauan
: Ketajaman penglihatan dan …………….
: Gerakan mata
: Gerakan kelopak mata
: Gangguan mengunyah, sensasi wajah,
reflek korenea
: Kontraksi pupil, dengan mengontrol
akomodasi pupil
: Syaraf motoric untuk ekspresi wajah
: Syaraf sensorik dan motoric untuk sensasi
rasa
: Syaraf sensorik dan motoric reflek muntah
: Syaraf motoric untuk bahu dan leher
: Syaraf motoric untuk pergerakan lidah

B. Menghitung GCS
E (Eyes)
Spontan :4
Terhadap rangsangan panggilan : 3
Terhadap rangsangan nyeri :2
Tidak ada reaksi :1

6
 M (Motorik)
Mengikuti perintah :6
Mengetahui lokasi nyeri :5
Reaksi menghindar :4
Reaksi rileks :3
Reaksi ekstensi :2
Tidak ada reaksi :1

V (Verbal)
Baik tidak ada disorientasi :5
Kolav (campusial) :4
Tidak lepah :3
Mengerang :2
Tidak ada jawaban :1

C. Tingkat Kesadaran Kualitatif

1. Composmetis (Kesadaran normal/penuh)
2. Samnolen / (Kesadaran mengantuk)
3. Soffor/stuper
4. Koma ringan (tidak ada respon terhadap rangsangan verbal)
5. Koma dalam (tidak ada gerakan spontan)

D. Kekuatan Otot
Derajat 5 : normal, seluruh gerakan dapat dilakukan
dengan tahapan maksimal
Derajat 4 : dapat melawan gaya berat dan melawan
tahanan ringan serta sedang.
Derajat 3 : dapat melawan gaya berat tetapi tidak
dapat melawan tahanan
Derajat 2 : otot hanya dapat bergerak bila gaya gerak
dihilangkan

7
 Derajat 1 : kontraksi otot minimal dapat terasa pada
otot mengakibatkan gerakan
Derajat 0 Tidak ada kontraksi otot sama sekali (….
Total)

E. Pemeriksaan Ransangan meningeal

1. Kaku kuduk
Cara pemeriksaan:
 Tempelkan tangan pemeriksa dibawah kepala pasien yang sedang
berbaring
 Kepala dilekukkan (repleks) usahakan dagu mencapai dada
 Penekukan kepala dilakukan saat pasien ekspirasi
 Kaku kuduk (+) jika terdapat tekanan dengan dagu tidak mencapai
dada

2. Tanda laseque
Cara pemeriksaan:
 Luruskan kedua tungkai pada pasien yang sedang berbaring
 Satu tungkai diangkat lurus di fleksikan pada persendian panggul
 Tungkai yang lain harus selalu berada dalam keadaan ekstensi
 Tanda laseque (+) jika timbul rasa sakit dan tahanan sebelum kita
mencapai sudut 70o

3. Tanda Kerniq
Cara Pemeriksaan
 Fleksikan pahan pada persendian panggul sampai sudut 90o dengan
posisi berbaring
 Tungkai diekstensikan pada persendian lutut.
 Biasanya kita dapat mengekstensikan sampai sudut 135o

8
  Tanda kerniq (+) jika terdapat tahanan dan rasa sakit sebelum tercapai
sudut ini

4. Tanda Brudzinsky I
Cara Pemeriksaan
 Letakkan tangan di bawah kepala pasien yang sedang berbaring
 Tangan yang lain berada pada dada pasien untuk mencegah
diangkatnya badan.
 Tentukan (fleksikan) kepala sampai mencapai dada
 Brudzinsky I (+) Jika mengakibatkan fleksi pada kedua tungkai,
sebelumnya kaji apakah ada kelumpuhan pada tungkai.

5. Tanda Brudzinsky II
Cara Pemeriksaan
 Pada posisi berbaring fleksikan satu tungkai pada persendian panggul,
 Brudzinsky II (+) jika tungkai yang satu ikut terfleksikan

Jenis-Jenis Cidera Kepala

1. Fraktur tengkorak
Susunan hilang tengkorak dan beberapa kulit kepala membantu tenaga
benturan kepala sehingga sedikit kekuatan yang di …………. Kedalam
jaringan otak dua bentuk fraktur ini, fraktur otak (linear) yang umum
terjadi disebabkan oleh penberian kekuatan yang amat terlebih beraharap
luas area tengkorak tersebut.

2. Cidera otak
Otak tidak dapat menyimpan …… atau glukosa sampai derajat tertentu
pasien bias mengalami pusing, gangguan memori sementara, kurang
konsentrasi.

9
3. Kontusio Tersebral
Hilangnya fungsi neurologis sementara tanpa kerusakan struktur konosto
umumnya, meliputi sebuah prilook tidak sederhana dan dalam waktu
tertentu, gerakan otot sedikit dan hanya menimbulkan amnesia.

4. Kontusio Selebral
Merupakan cidera kepala berat dimanan otot mengalami memar
kemungkinan adanya daerah hemoragik pada substraksi otak dapat
menimbulkan edema serebral 2-3 hari post trauma, akibatnya dapat
meningkatkan tim dan mottabilitas (45C)

5. Hematoma Selebral
Setelah cedera kepala, darah berkumpul diruang epidural keadaan ini
sering diakibatkan fraktur tulang tengkorak, yang menyebabkan arteri
meningkat ….. rusak.

6. Hematoma Subdural
 Hematoma subdural akut dihubungkan dengan cidera kepala
mayor dimati kalusio atau lakrasi.
 Hematoma subdural sub akut dicurigai pada pasien yang gagal
meningkatkan ……… akibat trauma kepala.
 Hematoma subdural kronik terjadi karena cidera kepala minor
pada lansia.

7. Hematoma subarachmoid
Perdarahan terjadi pada ruang ……. Seringkali terjadi karena vena yang
terluka didaerah tersebut.

10
 8. Hemorogic introselebral
Perdarahan kedalam substansi otak mengumpulkan darah ≥ 4,5 ml pada
peremkan otak, seringkali karena adanya inprasi fraktur gerakan
ekselarisasi dan desalerasi yang tiba-tiba.

Pemeriksaan Fisik Persistem

1. System kardiovaskuler
- Infeksi (Bentuk dada)
- Palpasi ( denyut jantung dreks, denyut nadi)
- Perkusi ( batas jantung kanan dan kiri)
- Auskultasi (B) Trikuspodals, BJ I mitral, BJ II dorta dan BJ
pulmonalis, BJ III jika ada)

2. System pencernaan
- Infeksi (Cavumoris, Lidah, Abdomen)
- Auskultasi (Bising usus)
- Palpasi (abdomen, hepax, kandung kemih, empedu, limpa)
- Perkusi (abdomen, batas hati, perkusi, lambung)

3. System pernapasan
- Infeksi (Hidung, kelainan akan)
- Palpasi (tektis premirus)
- Perkusi (mengetuk bagian dada)
- Auskultasi (Bronchial, vestikuler)

4. System muskuloskleta
- Infeksi (tulang belakang, otot, sendi, gerakan sendi)
- Palpasi (mengetahui edema dan nyeri tekan)
- Perkusi (replek patella, replek milep, replek abdomen,
kabenski replek achiter)

11
 5. System endokrin
- Infeksi (kulit, wajah, kuku, rambut warna)
- Palpasi (kulit, kasar, kering, kelenjar tyroid)
- Auskultasi (pada daerah leher bunyi)

6. System integument
- Infeksi (integritas kulit, membran mukosa, adanya luka,
bentuk)
- Palpasi (turgor kulit edema, tekstur kulit, suhu)

7. System reproduki
- Infeksi (adanya edema)
- Palpasi (leopold I-IV serviks)

8. System perkemihan
- Infeksi (pola balik, jumlah, frekuensi, penggunaan kateter)
- Palpasi (distansi kandung kemih, ginjal)
- Perkusi (lokasi ginjal)

REFLEK PATOLOGIS
1 Babinski  Telapak kaki digaris menuju pangkal ibu jari
timbul dosofleksi ibu jari menekan jari-jari.
2 Chaddock  Tunda Babinski timbul dengan menggores
punggung kaki kearah rateral
3 Apenheim  Mengurusi labia dengan ibu jari, mengukur
kebasah (+ = Babinski)
4 Gordon  Otot gastronemis di tekan (+ = Babinski)
5 Schacter  Tanda Babinski muncul dengan memijat tendom
achiles
6 Risoilima  Mengerak bagian basis telapak jari kaki (+)
fleksi jari-jari kaki

12
7 Mendel kechtren  Mengetok bagian dakal basis jari kaki (+) fleksi
jari-jari
8 Hormone  Trommer  positif timbul gerakan
mencengkram pada petikan kuku jari telunjuk /
tengah.

B. Proses keperawatan
a. Pengkajian
1. Identitas klien
2. Identitas penanggung jawab
3. Riwayat kesehatan
4. Pengkajian persistem
1) Keadaan umum
2) Tingkat kesadaran
3) TTV
4) System pernafasan
5) System kardiovaskuler
6) System perkemihan
7) System gastro intestinal
8) System muskuluskoletal
9) Sistem persyarafan
a) Nervus kranial
b) GCS
c) Fungsi motoric

b. Diagnose keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan selebral b.d hipoksiam edema selebral dan
peningkatan tekanan intracranial, alitandou dengan perubahan tingkat
kesadaran, perubahan respon motoric dan sensori, gelisah, perubahan
ttv

13
 2. Gangguan pola nakis b.d obstruksi trakeabronkial, kerusakan medisa
dolongata neurosanuskular, ditandai dengan kelemahan atau peraktis
otot pemaksaan.
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d peningkatan AND
dan adesveron, retensi cairan dan natrium, ditandai dengan edema,
dehidrasi system komponen dan hemalogi.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan asam
lambung mual muntah, anareksia ditandai dengan penurunan BB dan
tonus otot.
5. Kerusakan mebilitus pisik bial penurunan tonus otot dan penurunan
kesadaran, ditandai dengan ketidakmampuan bergerak, keterbatasan
rentang gerak, penurunan kekuatan otot.
6. Perubahan persepsi sensori b.d penurunan kesadaran, peningkatan
TIK dan ditandai dengan disorientasi waktu, tempat, dan perubahan
terhadap kata-kata.
7. Gangguan komunikasi verbal b.d cidera otak dan penurunan
kesadaran ditandai dengan ketidak mampuan untuk bicara.

C. Rencana Keperawatan
Diagnose keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Perubahan perfosi fungsi Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui
…… b.d edema selebra tindakan kejadian tesablan klien
dan peningkatan TIK keperawatan selama 2. Pantau …… secara 2. Mengkaji adanya
3x24 jam diharapkan teratur akibat kecenderungan
perfusi jaringan adanya nyeri pada tingkat
kembali normal 3. Posisikan …… 15- kesadaran dan
dengan kh 30o kenko TIK
- Tidak terjadi 4. Pantau TTV, TD, 3. Untuk menurunkan
peningkatan TIK Suhu, Nadi, Input tekanan vena
- Peningkatan Output cairan jugularis
kesadaran ≥ 3 5. Kolaborasi 4. Mengkaji tanda
- Fungsi tensel, pemberian oksigen adanya TIK
motoric tidak 5. Mengawasi
mual dan keadaan hipoksia
muntah
Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan 1. Kaji intensitas dan 1. Mengkaji
nyeri b.d peningkatan TIK tindakan lokasi nyeri karakteristik nyeri
keperawatan selama 2. Catat 2. Mengidentifikasi
3x24 jam diharapkan kemungkinan masalah dan nyeri
nyeri teratasi dengan retofisiologi …. 3. Meningkatkan rasa

14
 kh: Infeksi nyaman dengan
- Pasien 3. Berikan kompres menurunkan
mengatakan dingin dikepala vasodilatif
nyeri berkurang
- Klien
mengatakan
skala nyeri
- Ekspresi wajah
nyeri
Kerusakan modalitas fisik Setelah dilakukan 1. Periksa kembali 1. Mengidentifikasi
b.d perubahan persepsi tindakan kemampuan dan kerusakan secara
sensori dan kognitif keperawatan selama kesadaran secara fungsional
penurunan kekuatan dan 3x24 jam diharapkan fungsional 2. Mempertahankan
kelemahan masalah teratasi 2. Berikan bantuan mobilitas dan
denga KH latihan rentang fungsi sendi
- Ada otot 3. Proses
peningkatan dan 3. Bantu pasien penyembuhan yang
kekuatan fungsi dalam program lambat dapat
agar tubuh latihan dan mentralisnakan
penggunaan alat
mobilitas

15
 FORMAT PENGKAJIAN

Ruang : Bougenvil
No. RM : 00.57.51.93
Tgl. Pengkajian : 17 Desember 2018

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. W
2. Usia : 27 th
3. Status perkawinan : Belum menikah
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Alamat : Banjar Negara Kota Agung
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : SD
8. Suku : Jawa
9. Bahasa yang digunakan : Jawa
10. Sumber Biaya : JAMKESMAS
11. Tanggal Masuk RS : 12 Desember 2018
12. Diagnosa Medis : CKR

B. Sumber Informasi
1. Nama : Tn. Y
2. Hubungan dengan klien : Kakak Klien

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan masuk RS
Tn. W berusia27 tahun masuk RSUD Abdul Moeloek melalui IGD pada
tanggal 12 Desember 2018 pukul 20.15 WIB. Pasien datang dengan post
KKL. Keadaan umum lemah, kesadaran composmetis.

16
 TD: 100/70 mmHg, N: 80x/menit, RR: 20x/menit, suhu: 36,7oC, GCS E4
M6 V5 (15).
B. Riwayat kesehatan saat pengkajian
1. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian tanggal 17 Desember 2018, Pukul 16.15 WIB
klien mengatakan mengalami KKL. Klien mengatakan nyeri dibagian
kepala, dari kepala hingga leher, nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan
skala nyeri 5, nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan saat klien bergerak
aktivitas dan nyeri berkurang saat klien tidak bergerak dengan durasi
± 2-3 menit. Klien tampak menahan nyeri dan tampak meringis.

2. Keluhan Penyerta
Klien mengatakan merasa lemas, klien mengatakan mual muntah ± 2 x
dalam sehari, terdapat luka dibagian patella dekstra 4cm, di scapula
dekstra 7 cm dan memar dibagian tangan sebelah kanan.

C. Riwayat kesehatan lalu

Keluarga klien mengatakan, klien tidak memiliki riwayat alergi, klien
tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya, klien tidak pernah
dirawat di rumah sakit sebelumnya.

D. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
dikeluarganya.

17
 Genogram

= Laki-Laki

= Perempuan

= Klien

= Garis Pernikahan

= Garis Keturunan

= Tinggal Serumah

III. Riwayat Psikososial Spiritual

 Klien mengatakan keluarga selalu mendukung klien dalam keadaan sakit
berharap klien cepat sembuh. Klien mengatakan pola interaksi sosial
sebelum masuk rumah sakit dengan keluarga maupun dengan lingkungan
sekitar
 setelah masuk rumah sakit komunikasi klien dengan keluarganya baik
dank lien mengatakan tidak bisa menjalankan ibadahnya dengan baik.

18
IV. Lingkungan
klien mengatakan bahwa rumahnya jauh dari polusi, kebersihan terjaga, klien
mengatakan selalu menjaga kebersihan lingkungan.

V. Pola Kebiasaan Sehari-hari sebelum dan saat sakit

A. Pola nutrisi dan cairan
1. Pola nutrisi
 Sebelum sakit
Klien mengatakan frekuensi makannya 3x sehari, tidak memiliki
alergi pada makanan, jenis makanan seperti nasi, sayuran, buahanm
BB klien sebelum sakit 73 Kg.

 Saat sakit
Klien mengatakan saat sakit nafsu makan berkurang, klien hanya
makan setengah dari porsi makanan yang diberikan oleh RS.
𝐵𝐵 70 70
𝐼𝑀𝑇 = = = = 21 (𝐵𝐵 𝐼𝑑𝑒𝑎𝑙)
𝑇𝐵 (𝐶𝑀) 1,65 3,3

2. Pola cairan
 Sebelum sakit
Klien mengatakan asupan cairan melalui oral, seperti air minum ± 5-
8 gelas/hari dengan volume 1440 cc/hari.

 Saat sakit
Klien mengatakan supan cairan melalui oral, seperti air minum ± 2-4
gelas/hari dibantu menggunakan pipet oleh keluarganya dengan
volume 1440 cc/hari, terpasang infus RL: 20tpm.
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑐𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛 𝑋 𝑓𝑎𝑘𝑡𝑜𝑟 𝑡𝑒𝑡𝑒𝑠
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑒𝑡𝑒𝑠𝑎𝑛 =
𝑇 𝑋 60
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑐𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛 𝑋 20
=
24 𝑋 60

19
 1140𝑋20
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐶𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛 = = 1440 𝑐𝑐 / ℎ𝑎𝑟𝑖
20

B. Pola Eliminasi
1. BAK
 Sebelum sakit
Klien mengatakan BAK baik frekuensi 4-5 x/ hari jumlah urine ±
1000cc/hari. Warna kuning jernih dan berbau khas urine tidak ada
keluhan saat BAK.

 Saat sakit
Klien mengatakan BAK 4-5 x/ hari. Warna kuning jernih dan berbau
khas urine tidak ada keluhan saat BAK, klien tidak terpasang kateter.

2. BAB
 Sebelum sakit
Klien mengatakan BAB dengan frekuensi 2-3x/hari dengan warna
dan berbau khas peses, konsentrasi padat, tidak ada keluhan saat
BAB.

 Saat sakit
Klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAB 1x/hari
dengan warna dan berbau khas peses, konsentrasi adat, tidak ada
keluhan saat BAB.

C. Pola Personal Hygiene

 Sebelum sakit
Klien mengatakan klien mandi 2x/hari, menggosok gigi 2x/hari pagi
dan sore hari, klien keramas setiap hari

20
  Saat sakit
Klien mengatakan bahwa klien hanya dilap dengan memaakai kain saja
pada pagi hari dan tidak menggosok gigi dengan dibantu keluarganya.

D. Pola Istirahat Tidur

 Sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan bahwa pasien sebelum sakit tidur selam 7-8
jam/hari pada malam hari.

 Saat sakit
Keluarga klien mengatakan bahwa klien selalu terbangun saat tidur
mungkin karena menahan nyeri pada kaki dan tanganya.

E. Pola Aktivitas dan Latihan

 Sebelum sakit
Klien mengatakan aktivitas sehari-hari bekerja dan ketika ada waktu
luang klien menggunakan waktu tersebut dengan berolahraga.

 Saat sakit
Klien mengatakan bahwa klien tidak bisa beraktivitas secara mandiri,
aktivitas klien dibantu oleh keluarganya, klien mengeluh sulit
menggerakkan ekstermitas.

F. Pola Kebiasaan
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak ketergantungan obat dan
minum-minuman keras, klien hanya merokok dalam sehari klien
menghabiskan stengah bungkus rokok.

VI. PENGKAJIAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum

21
  Kesadaran : composmetis
 Keadaan umum : lemah
 Tekanan darah : 100/70 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Pernafasan : 24x/menit
 Suhu : 36,7o C
 TB : 165 cm
 BB : 70 Kg
 GCS : 14 E4 M6 V5
 Bising usus : 18x/menit

B. Pemeriksaan fisik persistem

1. Sistem Penglihatan
Dari hasil pengkajian didapatkan data, posisi mata simetris antara kanan
dan kiri, konjungtiva dinamis, reaksi pupil terhadap cahaya mengecil,
pergerakan bola mata sesuai dengan arah yang ditentukan, pandangan
normal, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

2. Sistem Pendengaran
Posisi telinga kanan dan kiri simetris, keseimbangan pendengaran
diantara telinga kanan dan kiri baik, telinga klien tampak kotor, terdapat
serumen pada telinga klien.

3. Sistem Wicara
klien tidak mengalami kesulitan dalam bicara, klien dapat bicara dengan
baik, kebersihan mulut baik, tidak terdapat lubang pada gigi klien.

4. Sistem Pernafasan
 Inspeksi : Bentuk dada simetris, klien tidak terpasang O2,

22
 RR: 20x/menit, irama nafas teratur, klien tidak
banlik.
 Palpasi : Tidak terdapat benjolan atau massa dan tidak,
terdapat lesi, tidak terdapat nyeri tahan pada
thorax.
 Perkusi : Terdengar bunyi sonor.
 Auskultasi : Suara nafas normal.

5. Sistem Kardiovaskuler
 Sirkulasi penfer
Nadi klien 80x/menit, irama teratur, tidak terdapat distensi vena
jugularis, kulit teraba hangat, warna kulit sawo matang, tidak ada
edema.

 Sirkulasi jantung
Tidak ada kelainan fungsi jantung, irama jantung teratur bunyi
jantung lup dup, tidak terdapat nyeri dada, tidak ada pembesaran
jantung.

6. Sistem Neurologi
Kesadaran composmetis, GCS E4 M6 E5 tidak terdapat peningkatan
intracranial.
a. Pemeriksaan neurologis
a) Nervus 1 (Olfaktoris)
Klien mampu mengenal bau yang didekatkan pada hidungnya.
b) Nervus 2 (Optikus)
Ketajaman penglihatan baik, melihat pandangan jauh baik.
c) Nervus 3, 4, 6 (Okulomotonus, Tokler, Abdusen)
mampu mengangkat kelopak mata, pupil replek terhadap
cahaya (+) diameter pupil ± 2cm.
d) Nervus 5 (Trigeminus)

23
 Klien sulit untuk mengunyah.
e) Nervus 7 (Fasialis)
Saat senyum pipi klien simetris.
f) Nervus 8 (Vestibula loch learis)
Klien mampu mendengarkan suatu bisikan dari perawat, klien
mampu mendengar detak arloji.
g) Nervus 9 dan 10 (Glosso pharingeus dan vagus)
Fungsi menelan tidak baik.
h) Nervus 11 (Assesoris)
Klien bisa menahan tahanan dibahu yang diberikan perawat.
i) Nervus 12 (Hipoglosus)
Pergerakan lidah baik.

7. Sistem Pencernaan
pada saat pengkajian membrane mukosa lembab, keadaan gigi klien
berlubang, bentuk bibir simetris, tidak tampak kotor, dan terdapat bekas
makanan, klien tidak ada keluhan untuk menelan, klien mengatakan
tidak mengeluh mual muntah, bentuk abdomen simetris, tidak ada lesi
dan nyeri tekan, bising usus 18x/menit.

8. Sistem Imunologi
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.

9. Sistem Endokrin
Nafas berbau keton, tidak terjadi pembesaran kelenjar thyroid.

10. Sistem Uidgenital

Tidak ada distensi kandung kemih, atau nyeri tekan, urine berwarna
kuning pekat, klien tidak terpasang kateter.

11. Sistem Integument

24
  Inspeksi : Rambut klien hitam dan kulit kepala klien bersih,
mata kaki pada bagian sinertra kotor, kulit klien
berwarna sawo matang, kulit di wajah klien edema,
terdapat luka jaitan di kaki sebelah dekstra ± 7cm,
tidak ada pengeluaran cairan pada luka.
 Palpasi : Turgor kulit elastis terdapat edema.

12. Sistem Muskulus Koletal

Look:
Tidak terdapat kelainan pada tulang thotakal dan lumbal, klien tidak
ditemukan kelainan pada tulang tengkorak, klien tampak kesulitan saat
bergerak.

Feel:
saat dipalpasi kulit teraba hangat, diaera luka terdapat nyeri tekan,
terdapat edema, dan tidak terdapat nyeri lepas pada ekstermitas, tidak
terdapat tanda klefikasi pada ekstermitas atas.

Move:
Klien tidak dapat menggerakkan anggota tubuhnya kecuali kepala,
aktivitas klien dibantu oleh keluarganya.

Kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1 Nama : Tn W Tgl Input : 17/12/2018
No. RM : 00575193 Tgl Hasil : 17/12/2018
Umur : 27 Th Specmen : Darah

25
 Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 14,9 13,00-18,00 g/dl
Leukosit 25,700 4.800-10.800 /ưl
Eritrosit 4,7 L: 4,7-6,1 Juta/ưl
P: 4,2-5,4
Hematrokrit 41 L: 42-52
P: 37-47
Trombosit 356.000 150.000-450.000 /ưl
CV 89 79-99 Pl
CH 32 27-31 Pg
CHC 36 30-35 g/dl
Basofil 0 0-1
Eosinofil 0 2-4
Batang 0 3-5
Segmen 88 50-70
Limfosit 4 25-40
Monosit 8 2-8

2 Nama : Tn W Specmen : Serum

No. RM : 00575193 Tgl Input : 17/12/2018
Umur : 27 Th Tgl Hasil : 17/12/2018

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Darah Sewaktu 154* <140 Mg/dl
Um 23 13-43 Mg/dl
Ratinine 0,65* 0,72-1,18 Mg/dl

Nama : Tn W
No. RM : 00575193
Umur : 27 Th

1. KEPALA
Uraian hasil pemeriksaan
Kepada YTH TS
Klinis : CKR + VE + VL Epistoksis
Foto : Schedel AD. Obique
Kesan :
 Bayangan lusen denestas udara di daerah frontalis ec
DD/bayangan udaran sinus frontalis, pneumoncepchal, posisi
asimetris.

26
 2. THORAX
Kepada YTH TS
Klinis : CKR + VE + VL Epistoksis
Foto : Thorax
Kesan :
 Tidak tampak traumatic set lung
 Tidak tampak tayangan lusen avaskuler di hemathorak bhataral
 Cor CRT 52% DD/Posisi
 Tidak tampak fraktur costea yang terusualisasi
Hasil pemeriksaan radiologi pada tangga 18 desember 2018
1. Amxillary Sinus/Eater vebu
Kepada YTH TS
Klinis YTH TS
Foto : waters
Kesan :
 Suspek fraktur dinding sinus maxilla bilateral dan os zygana lari
 perselubungan efak di sinus maxilla bilateral terutama kanan ec
DD/hemato sinus sinustitis
 Deprasi septum nasi

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Medis:
 Ranitidin 25 mg/12 jam / IV
 Ceftrioxone 195/12jam / IV
 Kalnex 500mg/8jam / IV
 Infus Nacl 0,9%, 2tts/menit / IV
 B6, B12, 1 tablet/12 jam/ oral (4x1)
 Pcr 500mg 8jam/tablet / oral (3x1)

27
 2. Penatalaksanaan
 Monitor Tanda-Tanda Vital
 Pemasangan infus
 Pertahankan tirang baring
 Berikan posisi nyaman
 Monitor nutrisi

IX. RESUME
klien obiting dengan keluhan luka pada wajah setelah jatuh dari motot tampa
menggunakan helm. Pasien terjatuh tetapi tidak ingat bagian mana yang
mengenai aspal, tetapi pasien ingat kejadian, pasien tidak pingsan tetapi tidak
ingat setelah kejadian sampai dengan tiba di RSAM.
TD: 100/70 mmHg, Nadi: 100x/menit, RR: 22x/menit, suhu: 36,7oC.
Pada saat pengkajian klien mengeluh nyeri di patella dekstra, lebar luka ± 4
cm, di scapula dekstra ±7 cm, di scapula dekstra ±5 cm, nyeri bertambah saat
klen bergerak dan nyeri berkurang saat klien istirahat, skala nyeri 5, durasi ±
2-3 menit, nyeri hilang timbul, nyeri seperti di tusuk-tusuk, terdapat luka
jahitan.

28
 DATA FOKUS

DS:
 Klien mengatakan sakit kepala seperti di tusuk-tusuk
 Klien mengatakan nyeri hilang timbul durasi ± 4 menit.
 Klien mengatakan hanya tidur saja
 Aktivitas klien dibantu oleh keluarganya
 Klien mengatakan tenggorokannya sakit
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
 Klien mengatakan nyeri dibagain patella dekstra, scapula dekstra, dan di
scapula dekstra.

DO:
 Terdapat luka jahitan di bagian Patella dekstra, di scapula dekstrea, dan di
scapula dekstra.
 Klien tampak meringis
 Kesadaran klien composmetis
 Klien hanya tampak tidur saja
 Klien tampak sulit bergerak
 Aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarganya
 Skala nyeri 5
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,7o C

Tonus Otot
5555 5555
5555 5555

29
GCS E4 M6 E5 (15)
Deet bubur tinggi kalori tinggi protein
P: Sakit terasa ketika bergerak
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri terasa dibagian kepal
S: 5
T: ± 2-3 menit

ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1 Ds: Perubahan Perfusi selebral Trauma kepala
 Klien Mengatakan Nyeri
Kepala Hingga Leher
Seperti Ditusuk-Tusuk.
 Klien Mengatakan Mual
Dan Muntah ± 2x/Hari
Do
 Kesadaran Klien
Composmentis
 GCS E4 M6 E5 (15)
 Klien tampak mual
muntah ± 2x/Hari
 Skala nyeri 5
 Kesan : suspek fraktur
dinding sinus maxilla
 TTV:
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,7o C
RR : 24x/menit
2 Ds: Resiko tinggi infeksi Adanya luka
 Klien Mengatakan ada
luka dibagian
Do
 Adanya luka dibagian
patella dekstra, lebar
luka ± 4 cm.
 Klien tampak ada luka di
scapula dekstra lebar
luka ± 7 cm.
 Klien tampak ada luka di
tangan dekstra lebar luka
± 5 cm.
 Klien tampak memar-
memar dibagian tangan
 Tanda-tanda infeksi
 Dolor (nyeri dibagian

30
 luka)
 Kalor (panas dibagian
luka)
 Tumor (tidak ada
pembengkakan)
 Tubor (terjadi
kemerahan)
 TTV:
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,7o C
RR : 24x/menit
3 Ds: Defisit nutrisi kurang dari Ketidakmampuan menelan
 Klien Mengatakan susah kebutuhan. makanan.
makan
 Klien mengatakan nafsu
makan berkurang
 Klien mengatakan
makan hanya ½
sendok/hari
Do
 Kesadaran Klien
Composmentis
 Klien tampak muntah ±
2x/Hari
 IMT 21
 Deet bubur tinggi kalori
tinggi protein
 Klien tampak sulit
menelan karena ada
fraktur dinding
maksilanya.
 TTV:
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,7o C
RR : 24x/menit

RENCANA KEPERAWATAN
Dx Medis : Cidera Kepala Ringan (CKR)
Nama Klien : Tn. W
Ruangan : Bougenvil

No Tanggal Dx. Keperawatan Tujuan (SMART) Rencana Tindakan Rasional

1 18/12/2018 Perubahan perfusi Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda-tanda 1. Terkontrolnya
jaringan serebral keperawatan 3x24 jam vital tanda-tanda vital
berhubungan dengan diharapkan trauma kepala 2. Monitor status pasien dalam
trauma kepala lebih baik, dengan kriteria neurologi dengan rentang normal
hasil: ketat dan bandingkan 2. Status neurologi
- TIK normal dengan nilai normal dalam rentang

31
 - Sakit kepala teratasi 3. Kurangi stimulus normal
- Kegelisahan berkurang dalam lingkungan 3. Perngurangan
- Mual muntah teratasi pasien untuk
4. Rencana asuhan meminimalisir
keperawatan untuk pergerakan yang
memberikan periode ada
istirahat 4. Istirahat cukup
5. Posisikan tinggi sangat
kepala tempat tidur dibutuhkan
30 derajat atau lebih dalam proses
penyembuhan
5. Untuk
kenyamanan
kondisi pasien
2 18/12/2018 Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor adanya 1. Mengetahui
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam tanda-tanda gejala tanda dan gejala
adanya luka diharapkan tidak infeksi sistemik dan mengenai
terjadinya risiko tinggi local infeksi
infeksi dengan kriteria 2. Berikan perawatan 2. Terawatt lebih
hasil: kulit yang tepat baik dalam
- Kemerahan tidak untuk area yang proses
ada mengalami edema penyembuhan
- Nyeri tidak ada 3. Periksa kondisi 3. Seberapa luas
- Panas/demam setiap sayatan luka dapat
disekitar luka tidak bedah/luka terpantau.
ada. 4. Ajarkan pasien dan 4. Klien dan
anggota keluarga keluarga mampu
cara menghindari menghindari
infeksi infeksi.
5. Pantau adanya 5. Dapat
perubahan tingkat mengetahui
energy atau malaise perubahan
energy dengan
rentan normal.
3 18/12/2018 Defisit nutrisi kurang Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan status gizi 1. Status gizi
dari kebutuhan keperawatan 3x24 jam pasien dan menjadi tolak
berhubungan dengan diharapkan defisit nutrisi kemampuan untuk ukur pemenuhan
ketidak mampuan kurang dari kebutuhan memenuhi gizi yang baik
menelan makan tubuh teratasi kebutuhan gizi 2. Dapat
2. Tentukan apa yang menentukan
menjadi preferensi makanan sesuai
makanan pagi pasien kebutuhan
3. Monitor kalori dan 3. Terkontrolnya
asupan makanan asupan ,akanan
4. Monitor 4. Terpantaunya
kecenderungan BB dalam
terjadinya penurunan rentang normal
dan kenaikan BB 5. Suasana nyaman
5. Ciptakan lingkungan dapat
yang optimal pada meningkatkan
saat mengkonsumsi makanan yang
makan. baik.

32
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Pertama
Tanggal No DX Waktu Paraf Implementasi Evaluasi (SOAP)
Kep
18/12/18 1 15.00 1. Memonitor TTV Pukul 15.00
Hasil: S:
TD 100/70mmHg - Klien mengatakan nyeri
Suhu 36,7oC kepala hingga leher seperti
N 80x/menit ditusuk-tusuk
RR 18 x - Klien mengatakan mual
Respon: klien tampak kooperatif muntah ± 2x/hari
2. Hasil:
GCS: 15 O:
Respon: - Kesadaran klien
Klien tampak lemah, klien tampak composmetis
meringis - GCS 15
3. Mengurangi stimulus dalam - Skala nyeri 5
lingkungan pasien - Klien kurang kooperatif
Hasil: A:
Klien masih sering bergerak - Masalah belum teratasi
Respon:
Klien kurang kooperatif P:
4. Merencanakan asuhan Lanjutkan intervensi
keperawatan untuk memberikan - Mengurangi stimulus
periode istirahat dalam lingkungan pasien
Hasil: - Memonitor status
Klien hanya tidur 3-5 jam neurologis pasien
Respon: - Merencanakan asuhan
Klien kurang kooperatif keperawatan untuk
5. Memposisikan tinggi kepala memberikan periode
tempat tidur 30o atau lebih istirahat
Hasil:
- Klien tampak lebih nyaman
- Saat kepala klien berkurang
dengan posisi tempat 30o
Respon:
Klien kooperatif
18/12/18 2 15.30 1. Memonitor tanda-tanda gejala Pukul 15.30
infeksi sistemik dan local S:
Hasil: - Klien mengatakan luka
- Klien terdapat luka di scapula dibagian scapula dan
7 cm dan di patella dekstra 4 patella.
cm
- Sedikit kemerahan disekitar O:
luka - Adanya luka dibagaian
- Adanya edema di sekitar patella dekstra 4 cm,
lukanya scapula dekstra 7 cm
- Klien masih merasakan nyeri ditangan dekstra 5 cm.
Respon: - Adanya kemerahan dan
- Klien kurang kooperatif pembengkakan.
2. Memberikan perawatan kulit yang
tepat untuk area mengalami edema A:
Hasil: - Masalah belum teratasi
- Terlihat adanya edema

33
 - Kulit klien tampak bersih P:
Respon: Lanjutkan intervensi
- Klien kurang kooperatif - Memonitor adanya tanda-
3. Memeriksa kondisi setiap sayatan tanda gejala infeksi
bedah - Berikan perawatan kulit
Hasil: yang tepat
- Adanya luka di scapula 7 cm - Ajarkan pasien dan
dan di patella 4 cm anggota keluarga cara
Respon: menghindari infeksi
- Klien kurang kooperatif - Pantau adanya perubahan
4. Mengajarkan pasien dan anggota tingkat energy atau
keluarga cara menghindari infeksi malaise
Hasil:
- Klien dan keluarga berlum tau
cara menghindari infeksi
Respon:
- Klien dan keluarga mampu
menerima
5. Memantau adanya perubahan
tingkat energy atau malaise
Hasil:
- Klien terlihat lemah
- Klien terlihat dibantu orang
lain
Respon:
- Klien kurang kooperatif
3 16.00 1. Menentukan status gizi pasien dan Pukul 16.00
kemampuan untuk memenuhi S:
kebutuhan gizi - Klien mengatakan susah
Hasil: makan
- Klien mengatakan tidak nafsu - Klien mengatakan nafsu
makan makan berkurang
- Klien mengatakan sulit - Makan hanya 2-3 sendok
menelan setiap makan
- Terdapat fraktur dinding
maxilaris O:
Respon: - Klien tampak muntah ± 2-
- Klien belum mampu 3 x/hari
memahami kebutuhan gizi - Diet bubur tinggi kalori
dan terlihat tidak kooperatif tinggi protein
2. Menentukan prefensi bagi pasien - Adanya fraktur dinding
Hasil: maksilanya
- Klien terlihat makan bubur
- Saat sakit klien hanya makan A:
2-3 sendok - Masalah belum teratasi
Respon:
- Klien kooperatif ada timbal P:
balik Lanjutkan intervensi
- Tentukan status gizi
3. Memonitor asupan makanan pasien
Hasil: - Monitor kalori dan asupan
- Klien makan 2-3 sendok makanan
setiap makan - Monitor kecenderungan
- Belum terkontranya terjadinya penurunan berat
asupan/pilihan makanan yang badan dan kenaikan berat

34
 baik badan.
Respon: - Ciptakan lingkungan yang
- Klien sedikit menutupi optimal
keluhannya

4. Memonitor kecenderungan
terjadinya penurunan dan kenaikan
berat badan
Hasil:
- BB sebelum sakit 74 kg dan
saat sakit 70 kg
- Klien terlihat kurus
Respon:
- Klien tidak kooperatip
5. Menciptakan lingkungan yang
optimal pada saat mengkonsumsi
makanan
Hasil:
- Terlihat lingkungan ramai
- Lingkungan terlihat kurang
bersih
Respon:
- Klien kurang kooperatif

Hari Kedua

Tanggal No DX Waktu Paraf Implementasi Evaluasi (SOAP)

Kep
19/12/18 1 15.00 1. Mengurangi stimulus dalam Pukul 15.00
lingkungan pasien S:
Hasil: - Klien mengatakan nyeri
- Pergerakan klien mulai kepala hingga leher seperti
berkurang ditusuk-tusuk
- Klien sudah mulai kooperatif - Mual muntah tidak terjadi
2. Memonitor status neurologis
pasien O:
Hasil: - Skala nyeri berkurang
- Klien tampak meringis - Skala nyeri 3
menahan nyeri
- Klien tampak lemas A:
3. Merencanakan asuhan - Masalah teratasi sebagian
keperawatan untuk memberikan
periode istirahat P:
Hasil: Lanjutkan intervensi
- Waktu tidur klien bertambah - Kurangi stimulus dalam
5-6 jam lingkungan pasien
- Klien lebih kooperatif - Memonitor status
neurologis pasien
- Merencanakan asuhan
keperawatan untuk
pemenuhan istirahat
19/12/18 2 15.30 1. Memonitor adanya tanda-tanda Pukul 15.30
gejala infeksi S:
Hasil: - Klien mengatakan luka

35
 - Klien terdapat luka di scapula dibagian scapula dan
7 cm dan di patella dekstra 4 patella.
cm
- Kemerahan disekitar luka O:
pasien berkurang - Adanya luka dibagaian
- Pembengkakan berkurang patella dekstra, scapula
- Masih ada nyeri dekstra, dan ditangan
Respon: dekstra.
- Klien kurang kooperatif - Kemerahan berkurang dan
2. Memberikan perawatan kulit yang tidak ada pembengkakan.
tepat
Hasil: A:
- Pembengkakkan/edema - Masalah teratasi sebagian
berkurang
- Kulit terlihat bersih P:
Respon: Lanjutkan intervensi
- Klien kooperatif - Memonitor adanya tanda-
3. Mengajarkan pasien dan anggota tanda gejala infeksi
keluarga cara menghindari infeksi - Berikan perawatan kulit
Hasil: yang tepat
- Klien dan keluarga mampu - Pantau adanya perubahan
mengetahui cara menghindari tingkat energi
infeksi
Respon:
- Klien dan keluarga kooperatif
4. Memantau adanya perubahan
tingkat energy
Hasil:
- Klien terlihat dibantu
keluarganya
- Klien tidak terlihat lemah
Respon:
- Klien kooperatif
19/12/18 3 16.00 1. Menentukan status gizi pasien Pukul 16.00
- Klien mengatakan sulit S:
menelan - Klien mengatakan susah
- Terdapat fraktur dinding makan
maxilaris - Nafsu makan bertambah
Respon:
- Klien kooperatif O:
2. Memonitor kalori dan asupan - Klien diet bubur dan tidak
makanan muntah-muntah
Hasil: - Adanya fraktur dinding
- Klien makan mampu maksilanya
menghabiskan porsi
makannya A:
- Klien makan dengan bubur - Masalah teratasi sebagian
Respon:
- Klien kooperatif P:
3. Memonitor kecenderungan Lanjutkan intervensi
terjadinya penurunan berat badan - Tentukan status gizi
dan kenaikan berat badan pasien
Hasil: - Monitor kecenderungan
- BB sebelum sakit 74 kg dan terjadinya penurunan berat
saat sakit 70 kg badan dan kenaikan berat

36
 - Klien terlihat kurus badan.
Respon:
- Klien kooperatip
4. Menciptakan lingkungan yang
optimal pada saat mengkonsumsi
makanan
Hasil:
- Lingkungan yang tenang
- Terlihat lebih bersih dari
sebelumnya
Respon:
- Klien kooperatif

Hari Ketiga

Tanggal No DX Waktu Paraf Implementasi Evaluasi (SOAP)

Kep
20/12/18 1 08.00 1. Mengurangi stimulus dalam S:
lingkungan pasien - Klien mengatakan nyeri
Hasil: kepala hingga leher seperti
- Pergerakan klien berkurang ditusuk-tusuk
- Klien kooperatif
2. Memonitor status neurologis O:
pasien - Skala nyeri berkurang
Hasil: - Skala nyeri 2
- Klien tampak meringis
menahan nyeri A:
- Skala nyeri klien berkurang - Masalah teratasi sebagian
3. Merencanakan asuhan
keperawatan untuk memberikan P:
periode istirahat Lanjutkan intervensi
Hasil:
- Waktu tidur klien bertambah
6-7 jam
Respon:
- Klien lebih kooperatif
20/12/18 2 09.30 1. Memonitor adanya tanda-tanda S:
gejala infeksi - Klien mengatakan luka
Hasil: dibagian scapula dan
- Klien terdapat luka di scapula patella.
dekstra dan di patella dekstra
- Kemerahan disekitar luka O:
pasien sudah tidak ada - Luka membaik.
Respon: - Tidak ada kemerahan dan
- Klien kooperatif tida adanya
2. Memberikan perawatan kulit yang pembengkakkan.
tepat
Hasil: A:
- Edema tidak ada - Masalah teratasi
- Kulit terlihat bersih
Respon: P:
- Klien kooperatif -
3. Mengajarkan pasien dan anggota
4. Pantau adanya perubahan tingkat

37
 energy dan malaise
Hasil:
- Klien terlihat tidak dibantu
keluarganya lagi
Respon:
- Klien kooperatif
20/12/18 3 10.00 1. Menentukan status gizi pasien S:
Hasil: - Klien mengatakan susah
- Klien mengatakan sulit makan
menelan dan nafsu makan
berkuranga O:
- Terdapat fraktur dinding - Klien diet bubur
maxilaris - Adanya fraktur dinding
Respon: maksilanya
- Klien kooperatif
2. Memonitor kecenderungan A:
terjadinya penurunan berat badan - Masalah teratasi sebagian
dan kenaikan berat badan
Hasil: P:
- BB sebelum sakit 74 kg dan Lanjutkan intervensi
saat sakit 70 kg
- Klien terlihat kurus
Respon:
- Klien kooperatip

38
 BAB 3
PENUTUP

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn.W dengan gangguan system

Persyarafan : Cedera Kepala Ringan yang dilakukan penulis selama 3 hari, penulis
banyak menemukan hal-hal yang bermanfaat dan menumbuhkan wawasan bagi
penulis untuk memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Maka sebagai
langkah terakhir dalam pembuatan laporan akhir ini, penulis memberikan
kesimpulan berdasarkan tujuan yang telah ditulis pada BAB I dan saran yang
kiranya dapat bermanfaat dalam memberikan asuhan keperawatan.

1. Kesimpulan
Cedera kepala ringan adalah Jadi cedera kepala ringan adalah cedera karena
tekanan atau kejatuhan benda tumpul yang dapat menyebabkan hilangnya
fungsi neurology sementara atau menurunya kesadaran sementara, mengeluh
pusing nyeri kepala tanpa adanya kerusakan lainnya.

39