You are on page 1of 5

LAPORAN SENAM SEHAT

(NAMA CLUB) (Diabetes Mellitus/ Hipertensi)


BERSAMA BPJS KESEHATAN
(Nama FKTP)
Bulan .............. 2015
Minggu Ke-.......

Logo/ Gambar FKTP

(Nama FKTP)
(Alamat)
Susunan Acara :
1. Pembukaan
2. Pelaksanaan Senam
- Senam Pemanasan
- Senam (Jenis Senam)
- Senam Pendinginan
3. Do’a dan Penutup

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Nama Instruktur :
Jumlah Peserta : ± ......... Peserta Klub ..............(Peserta yang hadir tiap klub)
± ......... Peserta Klub ...............
Lampiran Foto Kegiatan
Lampiran Kwitansi
Klipping Bon / Tanda pembayaran asli

Contoh : - kwitansi Honor Instruktur senam


- Kwitansi pemesanan makanan
Kwitansi ditandatangani dan bermaterai 3 ribu
Daftar Hadir Senam Sehat
Nama Klub : ..................

No. Nama Peserta No. Kartu BPJS TD/ BB TANDA


TANGAN