SOLICITUD DE LICENCIAS

LICENCIA ANUAL

MINISTERIO DE INFRAESTRUCTURA

Dependencia

Departamento
DATOS
DEL Apellido y Nombre
AGENTE
L.E. - L.C. - D.N.I. Nº de Legajo

Lugar y fecha

Firma.............................................................

La cantidad de días Correspondiente al año

LICENCIA
ANUAL Del total de Desde

Días Pendientes Hasta

SI - NO
Puede acceder
JEFE a lo solicitado.
INMEDIATO
Lugar y fecha

Firma.............................................................

De acuerdo con los antecedentes obrantes en este departamento el recurrente

SI - NO está en condiciones de hacer uso de la licencia solicitada:
JEFE
CONTROL
DE
ASISTENCIA Lugar y fecha

Firma.............................................................

Visto lo solicitado y de acuerdo con los informes y certificados adjuntos

SI - NO se concede la licencia:

DIRECCIÓN
Lugar y fecha

Firma.............................................................