ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL

1. Identificación del estudiante:

Nombre: ________________________________________________________ Sexo: F__M__

Fecha de nacimiento: _________________________ Edad actual: _______ años _____ meses.

Escolaridad___________________________ Establecimiento: _________________________.

Dirección particular: ___________________________________________________________.

Teléfono particular: ________________________________ Fecha:_____________________.

2. Identificación del o los informantes:

Nombre: _______________________________________________________ Sexo: F__ M__

Relación con él/la estudiante: ___________________________________________________.

Definición del problema o situación que motiva la entrevista: __________________________

____________________________________________________________________________.

3. Antecedentes relativos al desarrollo y salud de él/la estudiante:

3.1. Primer año de vida:

Tipo de parto: _________________________________________________________.
Semana de término del embarazo: _________________________________________.
Peso: _______________ Talla: _______________.
Antecedentes relevantes en el período peri, pre y post natal (antes, durante y después
del embarazo): _________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

3.2. Desarrollo sensorio-motriz: Edad en que el niño:

Fija la cabeza: ____________________ Se sienta solo/a:________________________
Camina sin apoyo: ________________ Primeras palabras: ______________________
Primeras frases: __________________ Se viste solo/a: _________________________
Dejó de usar pañales: Diurno: _______________ Nocturno: _____________________

Observaciones: _________________________________________________________

_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
3.3. Desarrollo de la visión y audición:

Conducta a evaluar: Sí No

Se interesa por estímulos visuales (colores,

formas, tamaños, movimientos, etc.).
En ocasiones tiene los ojos hinchados o llorosos.

Se acerca o aleja demasiado para observar

objetos.
Sigue con los ojos los movimientos de los objetos
o personas.
Manifiestas conductas erróneas como tropiezos,
choques, caídas, etc.
Presenta algún diagnóstico de enfermedad visual
como miopía, astigmatismo, hipermetropía, etc.
Se interesa por estímulos auditivos (voces, ruidos,
música, etc.).
Reacciona o reconoce voces familiares.

Gira la cabeza cuando se le llama o ante un

estímulo fuerte.
Acerca los oídos a la Tv, radio o fuente de sonido.

En ocasiones se tapa o se golpea los oídos.

Presenta frecuentes dolores de oídos.

La pronunciación oral es adecuada.

Presenta diagnóstico médico de otitis aguda, otitis

aguda, hipoacusia, etc.

Observaciones:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
3.4. Desarrollo social de el/la estudiante:

Conducta a evaluar: Si No

Se relaciona espontáneamente con las personas

que se encuentran a su alrededor.
Explica las razones de su comportamiento.

Participa en actividades grupales.

Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones

nuevas.
Se relaciona en forma colaborativa.

Respeta normas sociales.

Respeta normas escolares.

Muestra sentido del humor.

Realiza pataletas frecuentes.

Observaciones:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
3.5. Desarrollo del lenguaje:

Conducta a evaluar Si No

Balbucea/ emite sonidos.

Vocaliza/realiza gestos o señas aisladas.

Emite palabras/produce señas.

Emite/ produce frases.

Relata experiencias.

La emisión/ producción/ pronunciación es clara.

Identifica objetos.

Identifica personas.

Comprende conceptos abstractos.

Responde de forma coherente a preguntas de la

vida diaria.
Sigue instrucciones simples.

Sigue instrucciones complejas.

Comprende relatos, noticias, cuentos cortos.

Observaciones:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
 3.6. Estado de salud actual de él/la estudiante:

Alimentación: Normal___ mala/o para comer___ Buena/o para comer___

Sueño: Normal___ intranquilo___ tranquilo___ Horas que duerme______

Humor/comportamiento: Alegre___ Juguetón___ triste ___ serio ___ apático ___ Violento___

Peso (apreciación del informante): Normal____ bajo peso____ sobre peso ____ obeso/a____

3.7. Antecedentes familiares:

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Estado de salud familiar, observaciones generales:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3.8. Antecedentes escolares:

Edad de ingreso al programa escolar___________ Asistió al jardín infantil antes: si ___ no ___

Modalidad de enseñanza del colegio actual: Regular___ especial___

Ha repetido cursos: si___ no___

 ¿Cómo evalúa la familia el desempeño escolar del estudiante?

Satisfactorio___ Insatisfactorios (motivos)_______________________________________

 ¿Cuál es la respuesta de la familia frente a los éxitos escolares del estudiante?

Apoyo___ Castigo___ Indiferencia___ tensión___ otros____________________________

 ¿quienes apoyan el proceso de aprendizaje del estudiante?

Madre___ Padre___ Ambos padres___ hermanos___ otros profesionales ____

otras personas___ ¿Quiénes___________________________________________`

 ¿Ofrece la familia un ambiente físico y emocional adecuado para el aprendizaje?

Ambos______ solo físico (espacio, materiales, etc.)_____ emocional______.
 3.9. Comentarios y observaciones de otros aspectos que no se han explorado, que se
consideren relevantes:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________.

4. Datos de identificación del evaluador:

Nombre: __________________________________________________________________
Institución para la cual trabaja: ________________________________________________
Edad: ________________ Sexo: F___ M___ Teléfono particular: _____________________.

_________________________ _______________________________

Firma del evaluador. Firma del entrevistado.