ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA Nº1

REATEGUI QUISPE, DANIELA

I. ECTOSCOPIA: paciente fenotípicamente varon de 23 años , en aparente

regular estado
II. ANAMNESIS: (directa)

1.-FILIACION

 Nombre: Paul Contreras

 Edad:23
 Sexo: Masculimo
 Raza: Mestizo
 Ocupación:obrero
 Estado Civil: Casada
 Grado de Instrucción: Secundaria Completa
 Religión: Católica
 Idioma:Castellano
 Lugar de Nacimiento:Lima
 Lugar de Procedencia:Chosica
 Forma de Ingreso:Emergencia

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de Enfermedad: 1 mes y semana

 Episodio Actual: 1 mes y una semana
 Forma de Inicio: Brusco
 Curso de la Enfermedad: Estacionario
 SIGNOS Y SINTOMAS

Dolor al abrir la boca

Heridas cortantes en nariz y en parpado superior

 RELATO CRONOLOGICO: Paciente refiere que hace un mes y

una semana sufre accidente de tránsito en moto lineal , sufriendo un
golpe fuerte en la cara y múltiples heridas cortantes debido a que la
fibra del visor del casco se convirtió en un objeto cortante …motivo
por el cual es llevado ala emergencia del hospital materno de
Chosica,,,donde lo derivan al hospital Hipólito Unanue por no tener
 ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

especialista ..estando en el hospital Hipólito Unanue,,,donde sus

heridas son suturadas..y el paciente se queda ahí tres días en
emergencia ..y luego es subidoa piso quedándose hasta fines de
agosto dándole su alta paciente regresa el 11 de septiembre para ser
hospitalizado para el dia de su cirugía ..que se lleva a cabo el 15 de
septiembre

3.- FUNCIONES BIOLOGICAS:

 Sed:Sin alteraciones
 Apetito: Aumentado
 Sueño:Sin alteraciones
 Orina:Sin alteraciones
 Deposiciones: Normal
 Peso:Conservado

4.- ANTECEDENTES:

 ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES GENERALES:
- Vivienda Material:Material Noble Servicios Básicos:
Agua, Luz, Desague.
- Habitaciones: 3 Personas: 4
- Alimentación: Balanceada
- Vestimenta: Adecuada a la estación
- Higiene: Baño 3 veces a la semana
- Hábitos nocivos:
- Fuma: Niega
- Alcohol:Niega
- Café: Niega
- Drogas: Niega
- Deportes:Niega
- Crianza de Animales:-

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
- Nacido de Parto:Eutócico
- Desarrollo Psicomotor:Sin alteraciones
- Vacunas de la Infancia:no recuerda
- Lactancia Materna:Hasta los 2 años
 ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
- Anemia: Niega
- TBC: Niega
- DM: Niega
- HTA:Niega
- Fiebre Amarilla: Niega
- Cirugías:
1. Colecistectomía hace 10 años Transfusiones:Niega
- Alergias: Niega
- Grupo Sanguíneo:O+

 ANTECEDENTES FAMILIARES
Sin antecedentes familiares de importancia

III. EXAMEN FISICO

 Signos Vitales:
- T°: 37°C
- FR: 15vpm
- FC: 80ppm
- PA: 110/70 mmHg
- Peso:52. kg
- Talla: 1.53m
- IMC: 22.2kg/m2

 Examen general:

Aspecto General:

Paciente mujer en bipedestación que aparenta su edad en regular estado

general, regular estado de nutrición, regular estado de hidratación, orientada
en tiempo, espacio y persona

o Piel: tibia elástica y húmeda, llenado capilar <2”

o Tejido celular subcutáneo:

 EXAMEN REGIONAL:
 ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Cabeza:

 cráneo: mesoocéfalo con buena implantación del cabello de manera

uniforme y abundante

 Ojos: simétricos, pupilas centrales isocoricas reactivas a la luz, edema

malar y supraorbitario izquierdo.

 Oído: pabellones auriculares bien implantados con audición conservada

 Nariz: fosas nasales asimétricas , con cicatriz en ala izquierda de la

nariz , permeables sin congestión, tabique recto

 Boca: labios con leve resequedad con pérdida de la continuidad,

mucosa algo reseca, encías no inflamadas, con piezas dentarias,
paladar integro, úvula centrada sin inflamación, amígdalas no
eritematosas y orofaringe no granulosa.

Cuello: cilíndrico, móvil, sin adenopatías en la región cervical anterior

derecha , dos tumoraciones móviles e indoloras a la palpación superficial mas
no al profunda de 2 cm de tamaño y en la región izquierda de 1 cm de tamaño,
pulso carotideo presente,

Tórax y pulmones:

 inspección: tórax simétrico sin alteración en la columna con respiración

toracoabdominal con mamas centradas en línea media clavicular.

 Palpación: buena amplexación con vibraciones vocales normales no

frémito.

 Percusión: Timpanismo fisiológico conservado.

 Auscultación: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos

pulmonares no presenta crepito, no sibilantes, no rales.

Cardiovascular:

 inspección: no se observa choque de punta

 Palpación: no se palpa choque de punta

 Percusión: matidez cardiaca conservada

 Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, no soplos

 ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Abdomen:

 inspección: globuloso, cicatriz umbilical conservada, cicatriz en línea

media por laparotomía (peritonitis).

 Palpación: blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda.

 Percusión: matidez hepática conservada

 Auscultación: ruidos hidroaereos presentes

Aparato Urinario:

 PPR (-)

 PRU(-)

Examen Ginecológico: no se palpan nódulos, ni adenopatías

 Genitales externos: -

 Tacto Rectal: deferido

Examen Neurologico:

 Estado de conciencia: despierta

 Escala Glasgow: 15/15

 Marcha: conservada

 Fuerza Muscular: conservada

 Sensibilidad: conservada

 Equilibrio y Coordinacion: sin alteraciones

 Reflejos: RCT(+)

 Pares Craneales: sin alteraciones

 Funciones Superiores: conservada

 ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

COMENTARIO

Paciente sufrió fractura malar y supra orbitaria cuya cirugía fue una
reconstrucción