Kepada Yth.

dr. Lilia Dewiyanti,

Sp. A, M.Si Med

CASE BASE DISCUSSION

Seorang Anak Perempuan Usia 7 tahun dengan TB paru dan

Disusun oleh:
Pradipta Hadyan A (30101407283)

Pembimbing:

dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, M.Si Med

dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, M.Si Med
dr. Neni Sumarni, Sp. A
dr. Adriana Lukmasari, Sp. A
dr. Harancang Pandih Kahayana, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Pradipta Hadyan A dan Shinta Andwicia

NIM : 30101407132, 012096024
Fakultas : Kedokteran Umum
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Judul : Seorang Anak Laki-laki Usia 14 tahun dengan Dengue
Haemorraghic Fever Grade II

Semarang, 15 Oktober 2018

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang

Pembimbing,

dr. Neni Sumarni, Sp. A

1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : An. RP

2
 Umur : 14 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gayamsari, Semarang
Bangsal : PICU
No. CM : 449XXX
Tanggal Masuk RS : 7 Oktober 2018

Nama Ayah : Tn. B

Umur : 37 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta

Nama Ibu : Ny. I

Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. DATA DASAR
I. DATA DASAR
1. Anamnesis (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan orang tua pasien dilakukan pada tanggal 8
Oktober 2018 jam 14.30 WIB di PICU dan didukung dengan catatan
medis.
a. Keluhan Utama : Demam
b. Keluhan Tambahan : Batuk (-), Pilek (-), Mual (+), Muntah (-),
Sesak (+), Nyeri Perut (+), Nyeri Otot (+)
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 6 hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh demam. 3
hari sebelum masuk rumah sakit, pasien ke dokter dan dari
pemeriksaan suhu didapatkan 39 derajat celcius dan dianjurkan
opname diklinik Juwita. Demam tinggi terjadi mendadak dan naik
turun sepanjang hari. Demam memberat pada malam hari. Ibu pasien
sudah mencoba memberikan obat antipiretik dan demam membaik

3
 pada siang hari namun kembali meningkat pada malam hari. 2 hari
SMRS pasien mengeneluh perutnya terasa penuh. 1 hari SMRS
pasien mengaku keluar darah dari hidung dan dari pemeriksaan
darah didapatkan pasien tersebut trombositopenia. Selain demam,
pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, nyeri otot, mual dan muntah.

Selain demam, pasien juga mengeluh nyeri pada otot dan sendi.
Pasien juga sulit makan dan minum. Keluhan dirasakan semakin
memburuk saat aktivitas dan membaik saat istirahat. Pasien dibawa
ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 7 Oktober
2018 karena demam yang naik turun dan disertai trombositopenia.
Saat di IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pasien diberikan 02
nasal kanul 2 LPM, infus Ringer Laktat 5 cc/kgBB/1jam selama 4
jam kemudian dilanjutkan 3 cc/kgBB/jam pada jam selanjutnya,
injeksi ranitidine 50 mg/12 jam. Pasien disarankan untuk cek Darah
Rutin dan X Foto Thorax.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan demam sebelumnya ketika
berumur 4 tahun hingga kejang sehingga pasien pernah dirawat di
Rumah Sakit. Tidak ada riwayat asma, alergi, dan batuk lama.

e. Riwayat Penyakit Keluarga dan lingkungan

 Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.
 Tidak ada teman satu sekolah yang mengalami hal serupa.
 Lingkungan disekitarnya padat penduduk dan kurang bersih.

f. Riwayat Sosial Ekonomi

Ibu pasien mengatakan jumlah orang yang ada dirumahnya ada
5 orang. Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua dan satu
kakak kandung. Ayah pasien sehari-hari bekerja sebagai petani dan
ibu sebagai ibu rumah tangga. Sumber biaya pengobatan pasien
berasal dari BPJS .

4
 Kesan : Keadaan Sosial Ekonomi Cukup.

g. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal

Ibu biasanya memeriksa kandungannya secara teratur 1 bulan
sekali ke bidan terdekat. Saat kehamilan hingga usia ke-9 bulan,
pemeriksaan rutin dilakukan 1x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu
telah mendapat suntikan TT 2x. Riwayat ibu muntah berlebih (-),
sakit kepala berat (-), riwayat jatuh saat kehamilan (-), riwayat
minum jamu dan pijat perut (-), riwayat hipertensi kehamilan (-),
riwayat perdarahan dan trauma saat hamil disangkal.
Kesan : Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal Baik.

h. Riwayat Persalinan
Anak laki-laki lahir dari ibu G3P2A0, hamil 40 minggu, lahir
secara normal dibidan, lahir langsung menangis dengan berat badan
lahir 3.700 gram. Panjang Badan saat lahir 45 cm, Lingkar Kepala
dan Lingkar Dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan
bawaan.
Kesan : Neonatal Aterm, Lahir Spontan

i. Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan, anak tidak dalam
keadaan BBLR dan baik.
Kesan : Riwayat Pemeliharaan Postnatal Baik.

j. Riwayat Imunisasi
HB-0 : 4 kali, usia 0, 2, 3, 4 bulan
Polio : 4 kali, usia 0, 2, 3, 4 bulan
BCG : 1 k`ali, usia 2 bulan
DPT : 3 kali usia 2, 3, 4 bulan
Campak : 1 kali usia 9 bulan
Kesan: Riwayat Imunisasi Dasar Lengkap

k. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

5
 Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3.700 gram dengan panjang badan saat lahir 45 cm.
Berat badan sekarang 90 kg, tinggi badan 164 cm.
Perkembangan :
Senyum : 2 bulan
Miring : 2 bulan
Tengkurap : 3 bulan
Kesan: Perkembangan dan Pertumbuhan Sesuai Anak Seusianya

l. Riwayat Pemberian Makan dan Minum

Ibu mengatakan anak diberikan ASI sampe usia 3 bulan. Sejak
usia 4 bulan anak diberikan susu formula.
Kesan : kualitas dan kuantitas makan minum kurang.

m. Pemeriksaan Status Gizi

Data antopometri :
Umur = 14 Tahun
Berat Badan = 90 kg
Tinggi Badan = 154 cm

WAZ = BB - Median/SD =90-50,8/11,90 = 3,30 (Berat Badan

Lebih)
WHZ = BB - Median/SD 90-51,0/12,00 = 3,25 (Gizi Lebih)
HAZ = PB – Median/SD =154-163,1/6,60= -1,37 (Perawakan
Normal)
Kesan : Berat Badan Normal, Gizi Baik, Perawakan Normal

II.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 8 Oktober 2018 pukul 15.00 WIB,
anak perempuan usia 14 tahun, BB 90 kg, TB 154 cm.
1. Keadaan Umum :
Compos mentis, anak kurang aktif, tampak lemah dan gelisah, serta
tidak tampak sianosis

6
2. Tanda Vital :
 Nadi : 74 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.
 Suhu : 36,8 0C
 Pernapasan : 17 x/menit
 SpO2 : 100 %
 BB : 90 kg
3. Status Generalis
 Kepala : normocephale (dimana berada diantara -2<SD<+2)
pada grafik nelhaus
 Kulit : Ruam kemerahan (-), sianosis (-), turgor kembali
cepat, CRT < 2 detik
 Mata : cekung (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-).
 Telinga : discharge (-), nyeri (-/-), serumen (-/-).
 Hidung : secret (-), napas cuping hidung (-),darah kering +/+
 Mulut : bibir sianosis (-), bibir kering (-), sariawan (-).
 Leher : simetris, pembesaran KGB (-)
 Thorax
i. Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V 2 cm medial
linea midclavicula sinistra, tidak melebar,
tidak kuat angkat.
Perkusi : batas jantung sulit dinilai.
Auskultasi : bunyi suara jantung I dan II reguler, bising
(-), gallop (-).
Kesan : Normal
ii. Pulmo :
Inspeksi : gerak nafas simetris/ tidak ada nafas
tertinggal,
retraksi dada (-).
Palpasi : krepitasi (-), massa (-)
Perkusi : Sonor (+/+), Redup (-/-), Pekak (-/-)

7
 Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+) menurun,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-).
iii. Abdomen :
Inspeksi : dinding abdomen datar
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : massa (-), cubitan kulit normal, supel,
defense muscular (-), hepar dan lien dalam batas normal.
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
 Genitalia : Perempuan, tidak ada kelainan
 Ekstremitas
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Pelebaran vena -/- -/-
Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Serial

Pemeriksaan 7/10/2018 10:53 NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Hb 14,8 11-15
Hematokrit 43,80 35-47
Jumlah leukosit 6.600 3.600-11.000
Jumlah trombosit 35.000 150-400ribu
SEROLOGI
DENGUE
Dengue IgM Positive Negative
Dengue IgG Positive Negative

8
 Darah Serial

Pemeriksaan 8/10/2018 08:05 NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Hb 16,3 11-15
Hematokrit 48,90 35-47
Jumlah leukosit 8.700 3.600-11.000
Jumlah trombosit 53.000 150-400ribu
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 95 70 – 110
Natrium 136 135-147mmol/L
Kalium 3,50 3,50 – 5,0
Kalsium 1,21 1.12-1.32 mmol/L

Pemeriksaan Foto Thorax

Kesan :
Cor : Letak, bentuk, dan ukuran normal
Pulmo : Corakan Bronkovaskular meningkat
RLD : Tak jelas tampak kesuraman homogen du lateral hemothorax kanan

V. RESUME
Sejak 6 hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh demam. 3 hari
sebelum masuk rumah sakit pasien ke dokter dan dari pemeriksaan suhu
didapatkan 39 derajat celcius. Demam tinggi terjadi mendadak dan naik
turun sepanjang hari. Demam memberat pada malam hari. Sebelum
demam, ibu pasien mengatakan bahwa pasien sering bermain di
lingkungan sekitar rumah setiap sore. Ibu pasien sudah mencoba
memberikan obat antipiretik dan demam membaik pada siang hari
namun kembali meningkat pada malam hari. 2 hari SMRS pasien
mgeneluh perutnya terasa penuh. 1 hari SMRS pasien mengaku keluar
darah dari hidung dan dari pemeriksaan darah didapatkan pasien
tersebut trombositopenia. Selain demam, pasien juga mengeluhkan
nyeri kepala, nyeri otot, mual dan muntah.

9
 Selain demam, pasien juga mengeluh nyeri pada otot dan sendi.
Pasien juga sulit makan dan minum. Keluhan dirasakan semakin
memburuk saat aktivitas dan membaik saat istirahat. Pasien dibawa ke
IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 7 Oktober 2018
karena demam yang naik turun dan disertai trombositopenia. Saat di
IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pasien diberikan 02 nasal kanul 2
LPM, infus Ringer Laktat 5 cc/kgBB/1jam selama 4 jam kemudian
dilanjutkan 3 cc/kgBB/jam pada jam selanjutnya, injeksi ranitidine 50
mg/12 jam. Pasien disarankan untuk cek Darah Rutin dan X Foto
Thorax.
Pasien pernah mengalami keluhan demam sebelumnya ketika
berumur 4 tahun hingga kejang sehingga pasien pernah dirawat di
Rumah Sakit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan anak kompos
mentis, tampak sakit sedang, tampak lemas dan gelisah, kesan gizi baik,
tanda vital : Nadi 74 x/menit, Suhu 37,4 0C , Pernapasan 22 x/menit.
Pada kulit didapatkan adanya ruam kemerahan. Perkusi thorax pulmo
didapatkan hasil Sonor (-/-) dan Pekak (-/-).

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Febris 5 Hari
i. DSS / DHF Grade III
ii. DHF tanpa syok
iii. DD
iv. Typhoid Fever
v. Malaria
2. Obs Trombositopenia
i. DSS / DHF Grade III
ii. DHF Tanpa Syok
iii. DD
iv. Typhoid Fever
3. Status Gizi
i. Status gizi baik

10
 ii. Status gizi lebih
iii. Status gizi kurang

VII. DIAGNOSIS KERJA

DHF Grade II

VIII. TERAPI

11
IX. USULAN
- Cek Ulang Darah Rutin
- X Foto Thorax AP Lateral

X. MONITORING
- Monitoring KU, kesadaran, Tanda vital.

12
 - Monitoring sesak dan komplikasinya.

XI. EDUKASI
1. Jelaskan penyakit mengenai dengue hay fever
2. Menjelaskan pengobatan, dan komplikasi penyakit
3. Motivasi untuk ikut memantau tanda dan gejala kegawatan pada
anak.
4. Motivasi orangtua tentang penanganan awal serta harus
monitor suhu anak dengan termometer bila demam.

XII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Functionam : ad bonam
Quo ad Sanationam : ad bonam

13
 XIII. CATATAN KEMAJUAN

Hari ke-1 perawatan Hari ke-2 perawatan Hari ke-3 perawatan

Waktu/ Tanggal
7/10/18 (10:07) 8/10/18 (06.50) 16/09/2018 (14.30)
Keluhan Demam (+) 6 hari, batuk (-), pilek (-), sesak (- Demam menurun, batuk (-), pilek (-), sesak (-) Demam (-), mual (-), pilek (-), batuk (-)
), nyeri perut (+), mimisan (-) mual (+), kembung (-), mual (-), muntah (-), nyeri kembung (-), mual (-), muntah (-), nyeri
muntah (-) , BAB darah(+) tenggorokan (-) tenggorokan (-)
Tampak sakit sedang, composmentis, lemas
Keadaan Umum Tampak sakit ringan, composmentis, lemas (+) Tampak sakit ringan, composmentis, lemas (+)
(+)

HR : 80 x/menit RR : 20 x/menit HR : 77 x/menit RR : 22 x/menit HR : 79 x/menit RR : 24 x/menit

TTV Suhu : 38,00C Suhu : 37,40C Suhu : 36,80C
c/p dbn c/p dbn

PF
- Kepala Mesocephale Mesocephale Mesocephale
- Mata CA -/-, SI -/-, cekung -/- CA -/-, SI -/-, cekung -/- CA -/-, SI -/-, cekung -/-
- Hidung Sekret -/-, dbn , darah kering +/+ Sekret -/-, dbn Sekret -/-, dbn
- Telinga Sekret -/-, dbn Sekret -/-, dbn Sekret -/-, dbn

14
- Bibir Bibir kering - Bibir kering - Bibir kering -
- Mulut Lidah kotor -, stomatitis -, tonsil T1/T1, Lidah kotor -, stomatitis -, tonsil T1/T1, faring Lidah kotor -, stomatitis -, tonsi T1/T1, faring
faring hiperemis - hiperemis - hiperemis -
- Leher Dbn, pembesaran KGB - Dbn, pembesaran KGB - Dbn, pembesaran KGB -
- Thorax
Inspeksi Datar, retraksi (-) Datar, retraksi (-) Datar, retraksi (-)
Palpasi Strem fremitus kanan=kiri Stremfremitus kanan=kiri Stremfremitus kanan=kiri
Perkusi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Auskultasi Cor : BJ I-II reguler, m(-), g(-), bising (-) Cor : BJ I-II reguler, m(-), g(-), bising (-) Cor : BJ I-II reguler, m(-), g(-)
Pulmo : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Pulmo: Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), ronki (- Pulmo: Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), ronki
ronki (-/-) /-) (-/-)
- Abdomen
Inspeksi Datar Datar Datar
Auskultasi BU (+) N BU (+) N BU (+) N
Perkusi > timpani seluruh lapang >Timpani seluruh lapang timpani
Palpasi Supel, nyeri tekan epigastrium (-), distensi Supel, nyeri tekan epigastrium -, hepatomegali (- Supel, nyeri tekan epigastrium -, hepatomegali
abomen (-), nyeri tekan hipokondriaka (-), ) , distensi abomen (-) (-), distensi abomen (-)
- Ekstremitas hepatomegali (-)
Akral dingin - - -
Capillary refill - < 2 detik < 2 detik

15
Edem < 2 detik - -
-

Penunjang
a. Lab
Darah Rutin Tanggal 7/10/18 (pukul 21.53) Tanggal 8/10/18 (pukul 06.50) Tanggal 9/10/18 (pukul 16.55)
- Hb 14,9 gr/dl (11,0–15,0)  N 16,3 gr/dl (11,0–15,0)  N 16,3 gr/dl (11,0–15,0)  N
- Ht 43,30 % (40 – 52)  L 48,70 % (40 – 52)  N 48,70 % (40 – 52)  N
- Leukosit 8.600/ uL (3.600-11.000)  N 8.700/ uL (3.600-11.000)  N 8.700/ uL (3.600-11.000)  N
- Trombosit 35.000 uL (150.000–450.000)  L 53.000 uL (150.000–450.000)  L 53.000 uL (150.000–450.000)  L
- Natrium 132 (135-147)  L
- Kalium 3,80 (3,5-5)  N
- Calsium 1,24 (1,12-1,32)  N

Darah Rutin Tanggal 7/10/18 (pukul 12.05)

- Hb 18,3 gr/dl (11,0-15,0)  N
- Ht 53,80 % (40 – 52)  N
- Leukosit 8.000/ uL (3.600 – 11.000)  N
- Trombosit 26.000 uL (150.000 – 450.000)  L

16
- GDS 95 (70-110)  N
- Natrium 136 (135-147)  L
- Kalium 3,5 (3,5-5)  N
- Calsium 1,21 (1,12-1,32)  N

Dengue Tanggal 7/10/18 (pukul 12.05)

-Dengue IgM Positif (negatif)  L
-Dengue IgG Positif (negatif) L

Rencana  Cek DR ulang, foto RLD  Cek DR ulang, GDS dan elektrolit  Cek DR, GDS dan elektrolit ulang
 Cek kimia darah
 Dengue Blood
Terapi - O2 2 LPM nasal kanul - O2 2 LPM nasal kanul - Cek darah rutin jika
- Infus Gelofusin 7 - Infus RL 96cc / jam trombosit lebih dari 70.000
cc/kgbb/jam selama 2 jam - Inj ranitidin 50 mg per 12 jam maka boleh pulang
dilanjut 3 cc/kgbb/jam - Inj Vit C 200 mg / 24 jam - Anjurkan pemberian PO
- Inj ranitidin 50 mg per 12 Paracetamol 500mg jika
jam perlu

17
- Inj Vit C 200 mg / 24 jam

18