Вы находитесь на странице: 1из 2

Apotek Laboratorium Farmasetika Apotek Laboratorium Farmasetika Apotek Laboratorium Farmasetika

Jl. Nusantara no. 78 Jl. Nusantara no. 78 Jl. Nusantara no. 78


No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010 No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010 No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010
Apoteker : Yizliani H.S., S.Farm., Apt. Apoteker : Yizliani H S., S.Farm., Apt. Apoteker : Tri Irianti S., S.Farm., Apt.
No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018 No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018 No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018
No. R/ : Tgl : No. R/ : Tgl : No. R/ : Tgl :
Nama : Nama : Nama :
Tablet/kapsul Tablet/kapsul Tablet/kapsul
…….x sehari Bungkus …….x sehari Bungkus …….x sehari Bungkus
Sendok teh/makan Sendok teh/makan Sendok teh/makan

Sebelum / Sesudah Makan Sebelum / Sesudah Makan Sebelum / Sesudah Makan


Apotek Laboratorium Farmasetika Apotek Laboratorium Farmasetika Apotek Laboratorium Farmasetika
Jl. Nusantara no. 78 Jl. Nusantara no. 78 Jl. Nusantara no. 78
No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010 No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010 No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010
Apoteker : Yizliani H S., S.Farm., Apt. Apoteker : Yizliani H S., S.Farm., Apt. Apoteker : Tri Irianti S., S.Farm., Apt.
No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018 No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018 No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018
No. R/ : Tgl : No. R/ : Tgl : No. R/ : Tgl :
Nama : Nama : Nama :
Tablet/kapsul Tablet/kapsul Tablet/kapsul
…….x sehari Bungkus …….x sehari Bungkus …….x sehari Bungkus
Sendok teh/makan Sendok teh/makan Sendok teh/makan

Sebelum / Sesudah Makan Sebelum / Sesudah Makan Sebelum / Sesudah Makan


Apotek Laboratorium Farmasetika Apotek Laboratorium Farmasetika Apotek Laboratorium Farmasetika
Jl. Nusantara no. 78 Jl. Nusantara no. 78 Jl. Nusantara no. 78
No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010 No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010 No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010
Apoteker : Yizliani H S., S.Farm., Apt. Apoteker : Yizliani H S., S.Farm., Apt. Apoteker : Tri Irianti S., S.Farm., Apt.
No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018 No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018 No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018
No. R/ : Tgl : No. R/ : Tgl : No. R/ : Tgl :
Nama : Nama : Nama :
Tablet/kapsul Tablet/kapsul Tablet/kapsul
…….x sehari Bungkus …….x sehari Bungkus …….x sehari Bungkus
Sendok teh/makan Sendok teh/makan Sendok teh/makan

Sebelum / Sesudah Makan Sebelum / Sesudah Makan Sebelum / Sesudah Makan


Apotek Laboratorium Farmasetika Apotek Laboratorium Farmasetika Apotek Laboratorium Farmasetika
Jl. Nusantara no. 78 Jl. Nusantara no. 78 Jl. Nusantara no. 78
No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010 No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010 No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010
Apoteker : Tri Irianti S., S.Farm., Apt. Apoteker : Tri Irianti S., S.Farm., Apt. Apoteker : Tri Irianti S., S.Farm., Apt.
No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018 No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018 No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018
No. R/ : Tgl : No. R/ : Tgl : No. R/ : Tgl :
Nama : Nama : Nama :
Tablet/kapsul Tablet/kapsul Tablet/kapsul
…….x sehari Bungkus …….x sehari Bungkus …….x sehari Bungkus
Sendok teh/makan Sendok teh/makan Sendok teh/makan

Sebelum / Sesudah Makan Sebelum / Sesudah Makan Sebelum / Sesudah Makan


Apotek Laboratorium Farmasetika Apotek Laboratorium Farmasetika Apotek Laboratorium Farmasetika
Jl. Nusantara no. 78 Jl. Nusantara no. 78 Jl. Nusantara no. 78
No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010 No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010 No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010
Apoteker : Tri Irianti S., S.Farm., Apt. Apoteker : Tri Irianti S., S.Farm., Apt. Apoteker : Tri Irianti S., S.Farm., Apt.
No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018 No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018 No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018
No. R/ : Tgl : No. R/ : Tgl : No. R/ : Tgl :
Nama : Nama : Nama :
Tablet/kapsul Tablet/kapsul Tablet/kapsul
…….x sehari Bungkus …….x sehari Bungkus …….x sehari Bungkus
Sendok teh/makan Sendok teh/makan Sendok teh/makan

Sebelum / Sesudah Makan Sebelum / Sesudah Makan Sebelum / Sesudah Makan


Apotek Laboratorium Farmasetika Apotek Laboratorium Farmasetika Apotek Laboratorium Farmasetika
Jl. Nusantara no. 78 Jl. Nusantara no. 78 Jl. Nusantara no. 78
No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010 No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010 No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010
Apoteker : Tri Irianti S., S.Farm., Apt. Apoteker : Tri Irianti S., S.Farm., Apt. Apoteker : Tri Irianti S., S.Farm., Apt.
No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018 No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018 No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018
No. R/ : Tgl : No. R/ : Tgl : No. R/ : Tgl :
Nama : Nama : Nama :
Tablet/kapsul Tablet/kapsul Tablet/kapsul
…….x sehari Bungkus …….x sehari Bungkus …….x sehari Bungkus
Sendok teh/makan Sendok teh/makan Sendok teh/makan

Sebelum / Sesudah Makan Sebelum / Sesudah Makan Sebelum / Sesudah Makan


Apotek Laboratorium Farmasetika Apotek Laboratorium Farmasetika Apotek Laboratorium Farmasetika
Jl. Nusantara no. 78 Jl. Nusantara no. 78 Jl. Nusantara no. 78
No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010 No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010 No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010
Apoteker : Tri Irianti S., S.Farm., Apt. Apoteker : Tri Irianti S., S.Farm., Apt. Apoteker : Tri Irianti S., S.Farm., Apt.
No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018 No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018 No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018
No. R/ : Tgl : No. R/ : Tgl : No. R/ : Tgl :
Nama : Nama : Nama :
Tablet/kapsul Tablet/kapsul Tablet/kapsul
…….x sehari Bungkus …….x sehari Bungkus …….x sehari Bungkus
Sendok teh/makan Sendok teh/makan Sendok teh/makan

Sebelum / Sesudah Makan Sebelum / Sesudah Makan Sebelum / Sesudah Makan

Apotek Laboratorium Farmasetika Apotek Laboratorium Farmasetika


Jl. Nusantara no. 78 Jl. Nusantara no. 78
No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010 No. SIA : 436.6.3/160/AP/VI/2010
Apoteker : Tri Irianti S., S.Farm., Apt. Apoteker : Tri Irianti S., S.Farm., Apt.
No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018 No. SIPA : 30/YANKES/DKTT/APT/XX/2018
No Telp. 0811 4255 509 No Telp. 0811 4255 509

Nama dokter : Nama dokter :


No. SIP: No. SIP:
Dituliskan tgl: Dituliskan tgl:
Disalin tanggal: Disalin tanggal:

R/ R/

PCC PCC

Pro : Pro :
Tanggal lahir/Umur: Tanggal lahir/Umur:
Berat Badan: Berat Badan:
Alamat: Alamat:

Вам также может понравиться