A.

PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : Bp. D

Umur :50 thn

Agama : Islam

Jenis Kelamin : laki-laki

Status : menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : buruh

Alamat : Tangkluk 15/7

Tanggal Masuk : 13-12-2018

Tanggal Pengkajian : 1-12-2018

No. Register : 00453xxx

Diagnosa Medis : Fr Distal os. Radius Dextra

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Umur : 40 thn

Hub. Dengan Pasien : saudara

Pekerjaan : buruh

Alamat : Tangkluk 15/7

2. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama
Nyeri pada pergelangan tangan kanan
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan nyeri dibagian tangan kanan
setelah terjatuh dari kursi dengan tangan kanan sebagai penumpu. Pasien dirawat di ruang
teratai 2 dan dilakukan tindakan pembedahan operasi (ORIF) pada tanggal 17 Desember
2018. Setelah dilakukan pengkajian H+1 pasien mengatakan nyeri tangan kanan post
operasi.
P: nyeri bertambah bila digerakan
Q: nyeri terasa terbakar (panas)
R: nyeri disekitar pergelangan tangan
S: 4
T: terus-menerus
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah terjatuh dan mengalami fraktur sebelumnya
4) Riwayat Penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah jatuh dan mengalami fraktur sebelumnya

3. Pengkajian Fisik

a. Keadaan umum :

Tingkat kesadaran : compas metis

GCS : E4 M6 V5

Tanda-tanda Vital :

TD:150/80 mmHg

Nadi: 75x/m,

Suhu:36,7 s

RR: 22x/m

a. Kepala :Bersih, tidakadainjuri, tidak ada nyeri tekan dan benjolan.

b. Kulit :Sawomatang, tidak ada injury dan tidak ada benjolan.

c. Mata :kedua mata simetris, tidak ada luka, konjungtiva anemis (-)

d. Wajah :Tida kada injury dan benjolan.

e. Hidung :Tidak ada polip dan nyeri tekan.

f. Mulut:Tampak bersih, tidak ada luka, gigi masih lengkap

g. Telinga : kedua telinga simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada gangguan
pendengaran

h. Leher : tidak ada kelenjar teroid, tidak ada benjolan

i. Tenggorokan: tidak ada gangguan menelan

j. Paru-paru
I : simetris, terdapat reaksi dada
P : pengenbangan dada simetris
P : sonor
A : vesikuler, tidak ada suara tambahan
k. Jantung:
I : tidak tampak denyutan ictus kordis
P : ictus cordis tidak terasa
P : pekak
A : terdengan bj 1 lup dan bj ll lup
l. Abdomen:
I : tidak ada pembesaran umbilikus, luka (–)
P : tympani
P : tidak ada nyeri tekan
A : Bising usus 16 x/menit
m. Ekstermitas:
Atas: tangan sebelah kanan terdapat luka post operasi tertutup kasa, kasa bersi. Tangan kiri
terpasang infus Rl 20 tpm.
Bawah: tidak ada pembengkakan, reflek baik
kekuatan otot 5 3
5 5

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di Tempat Tidur √
Berpindah/Berjalan √
Ambulasi/ROM √

Keterangan :
0 : Mandiri,
1 : Alat Bantu,
2 : Dibantu Orang Lain,
3 : Dibantu Orang Lain danAlat Bantu,
4 : Tergantung Total
5. Pola Nutrisi
a. Sebelum MRS: pasien mengatakan 3x/hari dengan menu nasi, sayur lauk-pauk
serta minum +1600cc
b. Sesudah MRS: pasien mengatakan habis +1/2 porsi RS. Minum + 1000 cc
6. Pola Eliminasi
a. Sebelum MRS: pasien mengatakan 1-3 x/hari dengan kosistensi lunak, warna
kuning, bau khas, BAK + 1400cc
b. Sesudah MRS: pasien mengatakan 1-3 x/hari dengan kosistensi lunak, warna
kuning, bau khas, BAK + 1000cc
7. Pola Istirahat Tidur
a. Sebelum MRS: siang Jarang istirahat karena bekerja, malam Tidur dari jam
21.00 s/d 04.30 WIB
b. Sesudah MRS: Siang Pasien tidur +< 1 jam Malam Pasien tidur +< 4 jam
8. Pola Hygine
a. Sebelum MRS: pasien mengatakan mandi 2x/hari dengan dilakukan sendiri
b. Sesudah MRS: pasien mengatakan tidak mandi dan hanya disibin keluarga

9. Data Psikologi, sosial, dan spiritual

a. Psikologi:
1) GambaranDiri :Baik
2) Ideal Diri :Baik
3) HargaDiri :Baik
4) IdentitasDiri :Baik
5) PeranDiri :Baik

b. Sosial
Sebelum MRS: Pasien berhubungan baik dengan keluarga serta memiliki
hubungan yang baik dengan tetangga sekitar.
Saat MRS: Pasien mengatakan masih berhubungan baik dengan keluarga serta
jarang berinteraksi dengan tetangga sekitar.
c. Spiritual
Pasien dan keluarga beragama Islam, setelah dan sesudah sakit pasien dan
keluarga jarang melakukan sholat Fardhu maupun Sunnah.
10. Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Trombosit
Eritrosit
MPV
PDW
INDEX
MCV
MCH
MCHC
HITUNG JENIS
Gran%
Limfosit%
Monosit%
Eosinofil%
Basofil%
KIMIA
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu
 5. ANALISA DATA

DATA Etiologi MASALAH

DS : klien mengatakan nyeri di Agen injuri fisik (tindakan influsif) Nyeri akut
pergelangan tangan kanan..

Sifat nyeri :

P : nyeri bertambah ketika di

gerakan

Q : panas seperti terbakar

R : lengan kanan

S : sklaa 4 (nyeri sedang )

T : tiap saat

DO : terlihat luka balutan

Pasien terlihat meringis

menahan sakit

DS : klien mengatakan susah

untuk beraktivitas

DO : klien tampak susah

beraktifitas Intoleransi aktifitas Hambatan mobilitas fisik

ROM : 5 0
5 5

Klien tampak di bantu dengan

keluaga bila ingin ganti baju.
6. Diagnosa Keperawatan

1. nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (tindakan inflasif)

2. hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktifitas

7.Intervensi

DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

NO.
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri
Berhubungan Dengan keperawatan selama 3x 24 (lokasi, durasi,
Agen Injury fisik. jam diharapkan: karakteristik,
1. Nyeri terkontrol intensitas dan
(Skala < 4) pencetus).
2. Menyatakn rasa 2. Monitor skala nyeri
nyaman dan nyeri dan observasi tanda-
berkurang tanda vital.
3. Ajarkan teknik
relaksasi.
4. Informasikan kepada
klien tentang hal-hal
yang menimbulkan
nyeri seperti posisi
tidak rileks.
5. Kolabirasi dengan
tim medis dalam
pemberian analgetik.

2. Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan

Fisik Berhubungan keperawatan selama 3x 24 pasien dalam
Dengan intoleransi jam diharapkan: mobilisasi
aktivitas 1. Pasien mampu 2. Latih pasien dalam
berpindah secara pemenuhan ADL
mandiri. secara mandiri sesuai
2. Mengerti tujuan dari kemampuan,
peningkatan mendampingi dan
mobilitas. membantu pasien saat
mobilisasi.
3. Ajarkan pasien
bagaimana cara
merubah posisi
4. Ajarkan ROM aktif
6. IMPLEMENTASI dan EVALUASI

D Hari / TindakanKeperawatan Evaluasi Pa

x Tanggal ra
f
1 Selasa 1. Mengkaji skala nyeri, karakteristik dan S: Pasien mengatakan
18-12- skala nyeri. nyeri pada
2018 2. Mengajarkan pasien teknik relaksasi yaitu pergelangan tangan
14 : 15 dengan cara menarik nafas dalama pabila kanan
14 : 30 merasa nyeri. O: Ekspresi wajah
14 : 50 3. Memberikan lingkungan yang nyaman meringis skala nyeri 4
bagi pasien dengan membatasi pengunjung (Sedang)
sehingga mengurangi keributan. A: Nyeri akut
17 : 00 4. Memberikan injeksi. berhubungan dengan
-Ceftriaxon 1g agen injury (Tindakan
-Santagesik 1000mg infiasif)
P: Intevensi
dilanjutkan (1,2,3,4)
2 17 : 30 1. Memantau tanda-tanda vital. S : klien mengatakan
17 : 50 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam tidak bisa beraktifitas
mobilisasi. karena nyri skala 4
18 : 00 3. Mendampingi dan membantu pasien saat O: ps tampak susah
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan bergerak karena
ADL Spasien. menahan nyeri
A : hambatan
mobilitas fisik b.d
intoleransi aktifitas
belum teratasi
P : intervensi
dilanjutkan (1,2,3)
1 Rabu 1. Mengkaji skala nyeri, karakteristik dan S : ps mengatakan
19-12- skala nyeri. nyeri sedang pada
2018 2. Mengajarkan pasien teknik relaksasi yaitu bagian tangan kanan
14 : 15 dengan cara menarik nafas dalam apabila O: ekspresi wajah
14 : 30 merasa nyeri. meringis skala nyeri 3
14 : 50 3. Memberikan lingkungan yang nyaman A : nyeri akut b.d
bagi pasien dengan membatasi pengunjung agen injuri belum
sehingga mengurangi keributan. teratasi
17 : 00 4. Memberikan injeksi. P : intervensi di lanjut
-Ceftriaxon 1g (1,2,3)
-Santagesik 1000mg

2 17 : 30 1. Memantau tanda-tanda vital. S: ps mengatakan

17 : 50 2.Mengkaji kemampuan pasien dalam tidak bisa beraktivitas
mobilisasi. karena nyeri skala 4-5
18 : 00 3. Mendampingi dan membantu pasien saat O: klien tampak
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLS belum bisa
pasien. beraktivitas karena
menahan nyeri
Td : 140/80
N : 85
S : 35
RR : 22
A: hambatan
mobilitas b.d
intoleransi aktivitas
belum teratasi
P : intervensi di
lanjtkan (1,2,3)

1 Kamis 1. Mengkaji skala nyeri, karakteristik dan S: ps mengatakan

19-12- skala nyeri. nyeri ringan pada
1018 2. Mengajarkan pasien teknik relaksasi yaitu tangan kanan
 09 :00 dengan cara menarik nafas dalam apabila O : ekspresi wajah
09 : 15 merasa nyeri. meringis skala nyeri
09 : 30 3. Memberikan lingkungan yang nyaman 1-3 (ringan)
bagi pasien dengan membatasi pengunjung A: nyeri akut b.d agen
sehingga mengurangi keributan. injuri belum teratasi
09 : 50 4. Memberikan injeksi. P : intervensi di
-Ceftriaxon 1g lanjutkan (1,2,3)
-Santagesik 1000mg

2 11 : 00 1. Memantau tanda-tanda vital. S : ps mengatakan

11 : 15 2.Mengkaji kemampuan pasien dalam sudah bisa
mobilisasi. beraktivitas
11 : 30 3. Mendampingi dan membantu pasien saat O : ps tampak sudah
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLS bisa bergerak
pasien. Td : 150/90
N : 85
S : 35
RR : 22
A : hambatan
mobilitas b.d
intoleransi aktivitas
sebagian teratasi
P : intervensi di
lanjutkan