1.

Pengertian Hipertensi

Hipertensi adalah faktor resiko utama untuk penyakit kardiovaskular

aterosklerotik, gagal jantung, stroke, dan gagal ginjal. Hipertensi menimbulkan

risiko morbiditas atau mortalitas dini, yang meningkat saat tekanan darah sistolik

dan diastolik meningkat. Peningkatan tekanan darah yang berkepanjangan

merusak pembuluh darah di jantung, ginjal, otak (Suddarth&Brunner, 2015).

Hipertensi merupakan keadaan ketika tekanan darah sistolik lebih dari 120 mmHg

dan diastolik lebih dari 80 mmHg. Hipertensi sering menyebabkan perubahan

pada pembuluh darah yang dapat mengakibatkan semakin tingginya tekanan darah

(Muttaqin, 2009).

Hipertensi juga sering digolongkan sebagai ringan, sedang atau berat,

berdasarakan tekanan diastole. Hipertensi ringan bila tekanan darah diastole 95-

104 mmHg, hipertensi sedang tekanan diastole-nya 105-114 mmHg, sedangkan

hipertensi berat tekanan diastole-nya >115 mmHg (Tambayong, 2006).

Secara umum, hipertensi merupakan suatu keadaan tanpa gejala, dimana

tekanan darah yang abnormal tinggi di dalam arteri menyebabkan meningkatnya

resiko terhadap stroke, aneurisma, gagal jantung, serangan jantung dan kerusakan

ginjal (Ruhyanudin, 2006).

2. Etiologi/Prediposisi

Sembilan puluh persen dari semua kasus hipertensi adalah primer. tidak

ada penyebab yang jelas tentang hipertensi primer (Baradeo, 2008).

Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi

terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan

perifer. Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi

antara lain :

1. Genetik

Adanya faktor genetik pada keluarga tertentu akan menyebabkan keluarga

tersebut mempunyai risiko menderita hipertensi. Individu yang memiliki

orangtua dengan hipertensi mempunyai resiko dua kali lebih besar untuk

menderita hipertensi daripada individu yang tidak mempunyai keluarga dengan

riwayat hipertensi.

2. Usia

Terjadinya hipertensi meningkat seiring dengan pertambahan usia. Individu

yang berumur di atas 60 tahun, 50-60%-nya mempunyai tekanan darah lebih

besar. hal itu merupakan pengaruh degenerasi yang terjadi pada orang yang

bertambahnya usia.

3. Kelamin

Laki-laki mempunyai risiko lebih tinggi menderita hipertensi lebih awal. Laki-

laki juga mempunyai risiko terhadap morbiditas dan mortalitas beberapa

penyait kardiovaskuler, sedangkan di atas umur 50 tahun hipertensi lebih

banyak terjadi pada perempuan.

4. Stres

Stres akan meningkatakan resistensi pembulu darah perifer dan curah jantung

sehingga akan merangsang aktivitas saraf simpatetik. Adapun stres ini dapat

berhubungan dengan pekerjaan, kelas sosial, ekonomi, dan karakteristik

personal.
5. Berat Badan

Penelitian epidemiologi menyebutkan adanya hubungan antara berat badan dan

tekanan darah, baik pada pasien hipertensi maupun non hipertensi.

6. Penggunaan alat kontrasepsi oral pada wanita

Hipertensi ini disebabkan oleh peningkatan volume plasma akibat peningkatan

aktivitas renin-angiotensin-aldosteron yang muncul ketika alat kontrasepsi oral

digunakan.

7. Kebiasaan merokok

Merokok meningkatkan tekanan darah melalui mekanisme pelepasan

Neropiefrin dari ujung-uung saraf adregenik yang dipacu oleh nikotin.

8. Asupan garam berlebihan

pengaruh asupan garam terhadap timbulnya hipertensi terjadi melalui

peningkatan volume plasma, curah jantung dan tekanan darah tanpa diikuti

eningkatan ekskresi garam, disamping pengaruh faktor-faktor yang lain

(Nurrahmi, 2012).

3. Patofisiologi

Pengaturan tekanan arteri meliputi kontrol sisem persyarafan yang komplek

dan hormonal yang saling behubungan satu sama lain dalam mempengaruhi curah

jantung dan tahanan vaskular perifer. Hal lain yang ikut dalam pengaturan

tekanan darah adalah refleks baroreseptor dengan mekanisme berikut ini : Curah

jantung ditentukan oleh oleh volume sekuncup dan frekuensi jantung. Tahanan

perifer ditentukan oleh diameter arteriol. Bila diameternya menurun

(vasokontriksi), tahanan perifer meningkat (vasodilatasi), tahanan perifer akan

menurun.
 Pengaturan primer tekanan arteri dipengaruhi oleh baroreseptor pada sinus

karotikus dan arkus aorta yang akan menyampaikan implus ke pusat saraf

simpatis di medula. Implus tersebut akan menghambat stimulasi sistem saraf

simpatis. Bila tekanan arteri meningkat, maka ujung-ujung baroreseptor akan

teregang. Sehingga bangkit dan menghambat pusat simpatis. Hal ini akan

menurunkan tegangan pusat simpatis, akibatnya frekuensi jantung akan menurun,

arteriol mengalami dilatasi, dan tekanan arteri kembali ke level awal. hal yang

sebaliknya terjadi bila ada penurunan tekanan arteri. Baroreseptor mengontrol

perubahan tekanan darah untuk sementara, selanjutnya akan dibahas mekanisme

lain dengan efek yang lebih lama. Renin diproduksi oleh ginjal ketika aliran darah

ke ginjal menurun, akibatnya terbentuklah angiotensin I, yang akan berubah

menjadi angiotensin II. Angiotensin II meningkatkan tekanan darah dengan

mengakibatkan kontraksi langsung pada arteriol. Secara tidak langsung juga

merangsang pelepasan aldosteron, yang mengakibatkan retensi natrium dan air

dalam gnjal. Respons tersebut meningkatkan volume cairan ekstraseluler, yang

ada pada gilirannya meningkatkan aliran darah yang kembali ke jantung, sehingga

meningkatkan volume sekuncup dan curah jantung. Ginjal juga mempunyai

mekanisme instrinsik untuk meningkatkan retensi natrium dan cairan.

Bila terdapat gangguan menetap yang menyebabkan konstriksi arteriol,

tahanan perifer total dan tekanan arteri rerata meningkat. Dalam menghadapi

gangguan menetap, curah jantung harus ditingkatkan untuk mempertahankan

keseimbangan sistem. hal tersebut diperlukan untuk mengatasi tahanan, sehingga

pemberian oksigen dan nutrien ke sel dan pembuangan produk sampah ke sel

tetap terpelihara. Untuk meningkatkan curah jantung, sistem saraf simpatis akan
merangsang jantung untuk berdenyut lebih cepat; juga meniingkatkan volume

sekuncup dengan cara embuat vasokonstriksi selektif pada organ perifer, sehingga

darah yang kembali ke jantung lebih banyak. Dengan adanya hipertensi kronis,

baroseptor akan terpasag dengan level yang lebih tinggi, dan akan merespons

meskipun level yang baru tersebut sebenarnya normal.

Pada mulanya, mekanisme tersebut bersifat kompensasi. Namun, proses

adaptif tersebut membuka jalan dengan memberikan pembebanan pada jantung.

Pada saat yang sama, terjadilah perubahan degeneratif pada atreiol yang

menanggung tekanan tinggi terus-menerus. Perubahan tersebut terjadi pada organ

seluruh tubuh, termasuk jantung, mungkin akibat berkurangnya pasokan darah ke

miokardium. Untuk memompa darah, jantung harus bekerja keras untuk

mengatasi tekanan balik muara aorta.

Akibat beban kerja ini, otot ventrikel kiri mengalami hipertrofi atau

membesar. Terjadilah dilatasi dan pembesaran jantung. Kedua perubahan

struktural tersebut bersifat adaptif; keduanya meningkatkan volume darah

sekuncup jantung. Pada saat istirahat, respons kompensasi tersebut mungkin

memadai, namu dalam keadaan pembebanan, jantung tidak mampu memenuhi

kebutuhan tubuh.

Gangguan awal yang menyebabkan kenaikan tahanan perifer biasanya tidak

diketahui, seperti pada kasus hipertensi primer, meskipun ada beberapa agen yang

diduga sebagai penyebab. Mekanisme patologis yang terjadi adalah hipoksia

akibat kegagalan sistem transportasi darah.

Hipertensi merupakan suatu kelainan yang ditandai dengan peningkatan

tahanan perifer. Hal ini menyebabkan penambahan beban jantung(afterload)

sehingga terjadi hipertrofi ventrikel kiri sebagai proses kompensasi adaptasi.

Hipertrofi ventrikel kiri ialah suatu kedaan yang menggambarkan penebelan

dinding dan penambahan masa ventrikel kiri. Selain pertumbuhan miosit dijumpai

juga penambahan struktur kolagen berupa fibrosis pada jaringan intertestia dan

perivaskular fibrosis reaktif korone intramiokardial (Muttaqin, 2009).

4. Gambaran Klinis

Bila timbul gejala, penyakit ini sudah lanjut. Gejala klasik yaitu sakit

kepala, eistaksis, pusing, dan tinitus yang diduga berhubungan dengan naiknya

tekanan darah, ternyata sama seringnya dengan yang terdapat pada yang tidak

dengan tekanan darah tinggi. Namun gejala sakit kepala sewaktu bangun tidur,

mata kabur, depresi, dan nokturia, ternyata meningkat pada hipertensi yang tidak

diobati. Empat sekuele utama akibat hipertensi adalah stroke, infark miokard,

gagal ginjal, dan ensefalopati (Tambayong, 2013).

5. Penatalaksanaan

Penanganan hipertensi menurut Joint National Committe bertujuan untuk

mengurangi angka morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovaskuler dan ginjal.

fokus utama dalam penatalaksanaan hipertensi adalah pencapaian tekanan sistolik

target <140/90 mmHg. Pada pasien dengan hipertensi dan diabetes atau penyakit

ginjal, target tekanan darahnya adalah <130/80 mmHg. Pencapaian tekanan darah

target secara umum dapat dilakukan dengan dua cara sebagai berikut:

1. Non Farmakologis

Terapi non farmakologis terdiri dari ;

a. Menurunkan berat badan bila status gizi berlebih: peningkatan berat badan

di usia dewasa sangat berpengaruh terhadap tekanan darahnya. Oleh karena

 itu, manajemen berat badan sangat penting dalam prevensi dan kontrol

hipertensi.

b. Meningkatkan aktifitas fisik: orang yang aktivitasnya rendah berisiko

terkena hipertensi 30-50% daripada yang aktif. Oleh karena itu, aktivitas

fisik antara 30-45 menit sebanyak >3x/hari penting sebagai pencegahan

primer dari hipertensi.

c. Mengurangi asupan natrium.

d. Menurunkan konsumsi kafein dan alkohol: kafein dapat memacu jantung

bekerja lebih cepat, sehingga mengalirkan lebih banyak cairan pada setiap

detiknya. Sementara konsumsi alkohol lebih dari 2-3 gelas/hari dapat

meningkatkan risiko hipertensi (Nuraini, 2015).

2. Terapi Farmakologi

Terapi farmakologis yaitu obat-obat antihipertensi dapat di pakaisebagai obat

tunggal atau dicampur dengan obat lain. Obat-obatan ini di klasifikasikan

menjadi lima kategori yaitu ;

a. Diuretik

Hidrokloritiazid adalah diuretik yang paling sering diresepkan untuk

mengobati hipertesi ringan.

b. Simpatolitik

Pengahambat (adregenik bekerja di sentral simpatolitik), penghambat

adregenik alfa, dan penghambat neuron adregenik diklasifikasikan sebagai

penekan simpatetik atau simpatolitik.

c. Antagonis angiotensin (ACE inhibitor)

obat golongan ini menghambat enzim pengbah angiotensin (ACE).

 d. Pengahambat saluran kalsium (blocker calcium antagonis)

e. Vasodilator arteriol yang bekerja langsung (Mutaqqin, 2009).

6. Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada hipertensi ringan dan sedang mengenai mata,

ginjal, jantung dan otak. Pada mata berupa perdarahan retina, gangguan

penglihatan sampai dengan kebutaan. Gagal jantung merupakan kelainan yang

sering ditemukan pada hipertensi berat selain kelainan koroner dan miokard. Pada

otak sering terjadi stroke dimana terjadi perdarahan yang disebabkan oleh

pecahnya mikroaneurisma yang dapat mengakibakan kematian. Kelainan lain

yang dapat terjadi adalah proses tromboemboli dan serangan iskemia otak

sementara (Transient Ischemic Attack/TIA). Gagal ginjal sering dijumpai sebagai

komplikasi hipertensi yang lama dan pada proses akut seperti pada hipertensi

maligna (Nuraini, 2015).

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. T

Umur : 51 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Swasta

Suku : Jawa

Alamat : Kradenan Rt 02/Rw 01 Gombong

Diagnosa Medis : Hipertensi

No. RM : 1086xxx

Tanggal masuk RS : 01 Desember 2018 Jam 16.00

Tanggal / Waktu pengkajian : 03 Desember 2018 Jam 08.00

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. E

Umur : 38 tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Kradenan Rt 02/Rw 01 Gombong

Hubungan dengan pasien : Anak

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Pasien merasa sering sakit kepala ( pusing)

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD pada tanggal 01 Desember 2018 jam 12.00 WIB

dengan diantar keluarganya, Klien mengeluh merasakan nyeri pada

kepalanya, nyeri dirasakan bertambah jika terlalu banyak beraktifitas,

nyeri terasa cenut-cenut pada kepala bagian depan, skala 6, dirasakan

terus menerus.Klien mengatakan sudah mengalami keluhan seperti yang

dirasakan saat ini sejak 1 minggu yang lalu. Klien mengatakan sudah

berobat di Puskesmas, saat diukur tekanan darahnya 180/100 mmHg lalu

diberi obat Captopril 25 mg 3x1. Ny.T sudah meminum obat yang

diberikan namun keluhan nyeri pada kepala masih dirasakan.

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan mengetahui bahwa dirinya mempunyai penyakit

hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, klien tidak mau meminum obat

hipertensinya lagi. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes

melitus. Keluarga klien mengatakan sejak dulu klien senang

mengonsumsi makanan asin, bahkan sampai saat ini klien masih senang

mengonsumsi makanan asin.

d. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarganya, ada yang

mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus. Anak klien dan

kakak klien ada yang menderita diabetes melitus.

e. Riwayat alegi

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan dan obat-obatan

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1 Psikososial
Hubungan dengan orang lain : Klien mampu berinteraksi
dengan baik dengan
anak, menantu ,cucu, cicit dan
orang-orang lain di sekitarnya.
Kebiasaan lansia : Ny. S sering berkomunikasi
berinteraksi dengan teman dengan teman lansia di
dekatnya. Ny. S mempunyai
kebiasaan mengobrol dengan
teman lansianya pada sore hari
Stabilitas emosi : Keluarga klien mengatakan
bahwa Ny. S sering marah-
marah di rumah
Harapan klien : Klien mengatakan ingin agar
tekanan darahnya bisa normal
dan bisa selalu sehat
Frekuensi kunjungan keluarga : Semua anak Ny.S tinggal
berdekatan dengan rumah Ny.S,
keluarga Ny.S sering
mengunjungi Ny.S di rumah
setiap harinya
Pertengkaran dengan teman : Klien mengatakan tidak ada
pertengkaran dengan teman-
temannya
Curiga dengan teman : Tidak ada
2 Sosial Ekonomi
Pekerjaan : Klien Ny. S tidak
bekerja sebagai pegawai tapi
Ny. S pergi ke hutan untuk
mencari kayu bakar
Penghasilan : Biaya kehidupan Ny. S

Asuransi kesehatan/jaminan
pelayanan kesehatan
Jumlah keluarga
3 Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
Mengalami kesulitan tidur?
Merasa gelisah?
Sering murung dan menangis
sendiri?
Sering khawatir?
. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Indeks KATZ
Klien Ny.T termasuk dalam kategori mandiri dalam makan, kontinensia (BAB
dan BAK), menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet dan berpindah.
tercukupi dari anak-anaknya
: Klien tidak memiliki asuransi
ataupun jaminan pelayanan
kesehatan (BPJS)
: Klien memiliki 6 orang
anak, 6 orang menantu, 18 cucu
dan 6 cicit
:
: Klien mengatakan mengalami
kesulitan tidur.
Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari
untuk membuatkan susu untuk
cucunya
: Klien mengatakan tidak
mempunyai perasaan gelisah.
: Klien mengatakan tidak pernah
merasa murung, karena merasa
terhibur dengan kehadiran
cucu dan cicitnya yang tinggal
di dekat rumah.
: Klien mengatakan tidak pernah
merasa khawatir. Klien
mengatakan selalu sholat dan
berdoa kepada Allah

Barthel Indeks
No Kriteria Skor Keterangan
1. Makan 10 Frekuensi 3 x sehari
5 : bantuan Jumlah 1 piring/sekali
10 : mandiri makan
Jenis nasi, sayur, lauk
2. Minum 10 Frekuensi 6 x sehari
5 : bantuan Jumlah ± 1500 cc
10 : mandiri Jenis air putih
3. Berpindah dari kursi roda 15
ke tempat tidur/sebaliknya
10 : bantuan
No Kriteria Skor Keterangan
15 : mandiri
4. Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi 2 x sehari
menyisir rambut, gosok gigi) (pagi dan sore hari)
0 : bantuan
5 : mandiri
5. Keluar masuk toilet 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh dan menyiram)
5 : bantuan
10 : mandiri
6. Mandi 15
5 : bantuan
15 : mandiri
7. Jalan di permukaan datar 5
0 : bantuan
5 : mandiri
8. Naik turun tangga 10
5 : bantuan
10 : mandiri
9. Mengenakan pakaian 10
5 : bantuan
10 : mandiri
10. Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi 1 hari sekali
5 : bantuan Konsistensi lunak
10 : mandiri
11. Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi 6-7 x/hari
5 : bantuan Warna kuning
10 : mandiri
12. Olahraga/latihan 10 Frekuensi 1 x seminggu
5 : bantuan Jenis jalan kaki
10 : mandiri
13. Rekreasi/pemanfaatan 10 Frekuensi setiap hari
waktu luang
5 : bantuan
10 : mandiri
 4. Pemeiksaan Fisik
1.Keadaan Umum : Baik
Tekanan darah : 185/90 mmHg
Nadi : 70 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,7 C
2.Kulit dan kuku
Inspeksi
Warna kulit : Coklat
Warna kuku tampak kecoklatan, tampak
menebal dan mengeras
Lesi : tidak ada lesi
Pigmentasi berlebih : tidak ada pigmentasi berlebih
Jaringan parut : tidak ada jaringan parut
Distribusi rambut : rambut tipis, beruban
Kebersihan kuku : kuku terpotong pendek, rapi dan
bersih
Kelainan pada kuku : tidak ada kelainan pada kuku
Bulla (lepuh) : tidak terdapat bulla (lepuh)
Ulkus : tidak terdapat ulkus
Palpasi
Tekstur : tekstur kulit keriput
Turgor : turgor kulit lembab
Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
Capilarry refill time : 3 detik
3.Kepala
Inspeksi
Bentuk kepala : Bentuk kepala mesocepal
Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe dan
kotoran
Warna rambut : Putih beruban
Kulit kepala : Bersih, tidak terdapat ketombe,
tidak terdapat lesi.
Distribusi rambut : Merata
Kerontokan rambut : Tidak
Benjolan di kepala : Tidak ada benjolan di kepala
Temuan/keluhan lain : Tidak ada
Palpasi
Nyeri kepala : Klien mengeluh adanya nyeri
kepala
Temuan/keluhan lain : Tidak ada
4.Mata
Inspeksi
Ptosis : Ya, ada penurunan kelopak mata
bagian atas.
 Iris : Warna kecoklatan
Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis
Sklera : Sklera tidak ikterik
Kornea : Kornea jernih
Pupil : Isokor
Peradangan : Tidak ada peradangan
Katarak : Tidak ada katarak
Gerak bola mata : Gerakan bola mata simetris
Alat bantu penglihatan : Klien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
Palpasi
Kelopak mata : Tidak terdapat nyeri tekan pada
kelopak mata, terdapat kantung
mata
5.Telinga
Inspeksi
Bentuk telinga : Bentuk telinga simetris
Lesi : Tidak terdapat lesi
Peradangan : Tidak tampak adanya peradangan
pada telinga
Kebersihan telinga luar : Telinga luar tampak bersih
Kebersihan lubang telinga : Tampak adanya sedikit serumen
pada kedua telinga.
Membran timpani : Membran timpani utuh
Palpasi
Daun telinga : Tidak terdapat benjolan dan tidak
ada nyeri tekan pada daun telinga
6.Hidung dan sinus
Inspeksi
Bentuk : Bentuk hidung simetris
Peradangan : Tidak tampak adanya peradangan
pada hidung
Penciuman : Fungsi penciuman baik, klien
dapat membedakan bau
Palpasi
Sinusitis : Tidak tampak adanya sinusitis
Temuan / keluhan lainnya : Tidak terdapat nyeri tekan pada
hidung
7.Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
Mukosa : Mukosa bibir lembab
Bibir pecah-pecah : Tidak ada
Kebersihan gigi : Gigi tampak bersih
Gigi berlubang : Tidak ada
Gusi berdarah : Tidak ada perdarahan pada gusi
 Kebersihan lidah : Lidah tampak kotor
Pembesaran tonsil : Tidak tampak adanya pembesaran
tonsil
Temuan yang lain : Tidak ada stomatitis, tidak ada
kesulitan mengunyah maupun
menelan makanan
8.Leher
Inspeksi kesimetrisan leher : Leher tampak simetris
Palpasi
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
9.Payudara
Bentuk : Bentuk payudara slender
Kesimetrisan : Payudara tampak simetris
Benjolan : Tidak ada benjolan pada payudara
Temuan / keluhan lainnya : Tidak terdapat nyeri tekan pada
area payudara
10.Dada dan tulang belakang
Inspeksi
Bentuk dada : Bentuk dada simetris
Kelainan bentuk dada : Tidak ada kelainan bentuk dada
Kelainan tulang belakang : Tidak terdapat kelainan tulang
belakang
11.Paru-paru
Inspeksi
Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
Pernafasan : Irama nafas teratur
Retraksi interkosta : Tidak ada retraksi interkosta
Nafas cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping
hidung
Palpasi
Taktil fremitus : Taktil fremitus kanan = taktil
fremitus kiri
Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
Perkusi : Perkusi sonor
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
Suara tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan
seperti wheezing, ronchi dan
krekles
Temuan / keluhan lainnya : Tidak teraba massa dan nyeri
tekan pada area dada
12.Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC V
midclavicula sinistra
Iktus kordis : Tidak tampak
Nadi radialis : 70 x/menit teraba teratur
Perkusi : Redup
Auskultasi
Bunyi jantung : Bunyi jantung I, dan II murni.
Tidak terdengar suara tambahan
13.Gastrointestinal
Inspeksi : Bentuk abdomen datar
Auskultasi : Peristaltik usus 8 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak terdapat
nyeri tekan pada abdomen.
14.Perkemihan
Warna urin : Warna urin kuning
Jumlah urin : ± 1500 cc/hari
Nyeri saat BAK : Tidak nyeri saat BAK
Hematuria : Tidak ada hematuria
Rasa terbakar saat BAK : Tidak ada rasa terbakar saat BAK
Perasaan tidak lampias : Tidak ada
(anyang-anyangan)
Mengompol : Tidak ada
Tidak bisa BAK : Tidak ada
15.Muskuloskeletal
Inspeksi
Lesi kulit : Tidak ada
Tremor : Tidak ada
Palpasi
Tonus otot ekstremitas atas : Baik
Tonus otot ekstremitas bawah : Baik
Kekuatan ekstremitas atas : Kuat (skor 5)
Kekuatan ekstremitas bawah : Kuat (skor 5)
Rentang gerak : Klien mampu bergerak dengan
bebas
Edema kaki : Tidak terdapat edema
Refleks Bisep : Kanan (+) Kiri (+)
Refleks Trisep : Kanan (+) Kiri (+)
Refleks patella : Kanan (+) Kiri (+)
Refleks Achilles : Kanan (+) Kiri (+)
Deformitas sendi : Tidak ada
Nyeri ekstremitas : Tidak ada
16.SSP (N I – XII)
A Olfaktori : Fungsi penciuman baik. Klien
masih dapat membedakan bau
B Optikus : Fungsi penglihatan sudah
berkurang. Klien tidak mampu
lagi melihat jarak jauh dengan
jelas
C Okulomotorius : Gerakan bola mata simetris
D Throklear : Klien mampu memggerakan bola
mata ke atas dan ke bawah
E Trigeminus : Klien mampu mengunyah baik
F Abdusen : Baik
G Facialis : Bentuk bibir simetris
H Auditori : Fungsi pendengaran masih baik
I Glosofaringeal : Klien mampu merasakan sensasi
rasa pada lidah
J Vagus : Klien mampu menelan makanan
K Aksesorius : Klien mampu menoleh ke kiri dan
ke kanan, klien mampu
mengangkat kedua bahu dengan
simetris
L Hipoglosus : Pengucapan kata masih jelas,
tidak ada pelo
17.Sistem Endokrin
A Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
B Riwayat penyakit metabolik : Tidak ada riwayat penyakit
metabolik seperti DM
18.Genetalia dan anal
A Kebersihan : Bersih
B Haemoroid : Tidak ada haemoroid
C Kesan (bau) : Tidak ada bau pesing atau bau
tidak enak
 ANALISA DATA

Hari/ Tgl/ Data Etiologi Problem

Jam
Rabu DS : Nyeri Akut
01/12/18 Klien Vasokonstriksi
12.00 mengeluh merasakan pembuluh darah ke
nyeri pada kepalanya otak
dengan karakteristik:
P : nyeri dirasakan Aliran darah ke
bertambah jika terlalu otak menurun
banyak beraktifitas.
Q : nyeri terasa cenut-
cenut. Suplai oksigen ke
R : nyeri pada kepala otak menurun
bagian depan.
S : skala 6. Metabolisme
T : nyeri dirasakan terus anaerob
menerus.

DO : Penumpukan asam
TD : 180/100 mmHg laktat
Nadi : 70 x/menit
RR : 22 x/menit Nyeri kepala
Rabu DS: Gangguan
01/12/18 - Klien mengatakan Vasokonstriksi Pola Tidur
12.00 mengalami kesulitan pembuluh darah ke
tidur. Klien mengatakan otak
sering terbangun pada
malam hari untuk Aliran darah ke
membuatkan susu untuk otak menurun
cucunya.
- Klien mengatakan tidur
5 jam per hari, sering Suplai oksigen ke
terbangun pada malam otak menurun
hari.
- Klien mengatakan nyeri Metabolisme
pada kepala. anaerob
DO :
- Terdapat kantung mata. Penumpukan asam
- Klien Ny. T saat laktat
dilakukan pemeriksaan
dengan kuesioner Skala
Depresi, Ny.T Nyeri kepala
memperoleh total skor
sejumlah 2sehingga Ny. Pola tidur tidak
T dapat dikategorikan menyehatkan
 dalam
kategori tidak depresi.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan
2. Gangguan pola tidur
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Ja Diagnosa Tujuan/Kriteri Rencana Tt

. m Keperawata a Hasil Keperawata d
n n
1. Rabu Nyeri akut Domain IV : Domain I :
01/12/18 Pengetahuan Fisiologis
12.30 tentang Dasar
Kesehatan & Kelas :
Perilaku Peningkatan
Kelas : Perilaku Kenyamanan
Sehat Fisik
Outcomes : Intervensi :
Kontrol Nyeri Manajemen
(1605) Nyeri (1400)
Indikator : a. Lakukan
a. Menggunakan pengkajian
tindakan nyeri secara
pengurangan komprehensif
nyeri tanpa .
analgesik (1 – 4)
b. Ajarkan
b. Melaporkan prinsip-
nyeri yang prinsip
terkontrol (1 – manajemen
4) nyeri.
c. Mengenali apac. Ajarkan
yang terkait penggunaan
dengan gejala teknik non
nyeri (1 – 4) farmakologi.
d. Berikan
informasi
mengenai
nyeri,
penyebab
nyeri dan
antisipasi ny
eri.
e. Evaluasi
keefektifan
dari tindakan
pengontrol
nyeri.

Domain I :
Fisiologis
Dasar
Kelas :
Peningkatan
Kenyamanan
Fisik
Intervensi :
Aplikasi
Panas/Dingi
n (1380)
a. Jelaskan
penggunaan
aplikasi
panas.
b. Gunakan
metode
stimulasi
dengan
kompres
hangat pada
leher.
c. Evaluasi
kondisi
umum,
keamanan
dan
kenyamanan
klien.
d. Motivasi
 klien untuk
menggunakan
aplikasi panas
secara
konsisten.

2. Rabu Gangguan Domain I : Domain I :

01/12/18 pola tidur Fungsi Fisiologis
12.35 Kesehatan Dasar
Kelas : Kelas :
Pemeliharaan Peningkatan
Energi Kenyamanan
Outcomes : Fisik
Tidur (0004) Intervensi :
Indikator : Relaksasi
a. Jam tidur (2 – Otot
4) Progresif
b. Pola tidur (2 – (1460)
4) a. Setting
c. Tidur yang lingkungan
terputus (3 – 5) yang tenang
d. Nyeri (3 – 4) dan nyaman.
b. Dudukkan
klien pada
kursi yang
nyaman.
c. Lakukan
prosedur
relaksasi otot
progresif.
d. Evaluasi
kondisi rileks
dan
ketegangan
klien.
e. Dukung
klien untuk
mempraktekk
an relaksasi
secara teratur.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Tanggal Implementasi TTD

DX
1. Kamis 1. 1. Memberikan informasi mengenai
02-12- nyeri, penyebab nyeri dan
2018 antisipasi nyeri.
12.00 2 Mengukur TD klien.
3. Melakukan kompres hangat pada
leher dengan menggunakan handuk.
4. Mengevaluasi kondisi umum,
keamanan dan kenyamanan klien
selama dilakukan kompres hangat.
5. Memotivasi klien untuk melakukan
kompres hangat secara konsisten.
2

2. Kamis 2. 1. Menjelaskan kepada klien tentang

02-12- tujuan dan prosedur relaksasi otot
2018 progresif.
12.00 2. Menyiapkan lingkungan yang tenang
dan menganjurkan klien duduk dengan
rileks.
3. Membimbing klien melakukan
relaksasi otot progresif.
4. Memotivasi klien untuk
mempraktekkan relaksasi secara teratur
terutama sebelum tidur.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD

Keperawatan
Jumat Nyeri akut S: Novias
03-12- - Ny. T mengatakan sudah
2018 paham bahwa penyebab nyeri
13.00 kepalanya karena tekanan
darah tinggi dan tidak bisa
tidur.
- Ny. T mengatakan setelah
dikompres, lehernya terasa
lemes dan nyeri kepalanya
sudah tidak terasa lagi.
- Ny. T mengatakan merasa
nyaman saat dikompres
hangat.
- Ny. T mengatakan sudah
rutin melakukan kompres
hangat setiap malam hari.
O:
- Klien Ny. T mampu
mengidentifikasi penyebab
nyeri yang saat ini dialami.
- Klien Ny. T tampak rileks
saat diberi kompres hangat
pada leher.
- Tidak tampak kemerahan
pada kulit dan luka pada
sekitar leher, ekspresi wajah
Ny. T tampak rileks.
A : Masalah nyeri akut
teratasi.
- Ny. T menggunakan
tindakan pengurangan nyeri
dengan kompres hangat yang
dilakukan secara rutin setiap
 hari.
- Ny. T melaporkan nyeri yang
terkontrol.
- Ny. T menyebutkan gejala
nyeri yaitu tengkuk terasa
berat dan pusing.
P:
- Motivasi klien untuk
mempertahankan melakukan
kompres hangat secara rutin.
Senin Gangguan pola tidur S: Novias
04-12- - Ny. T mengatakan paham
2018 cara melakukan relaksasi otot
13.00 progresif yaitu dengan
menegangkan dan
melemaskan tubuh.
- Ny. T mengatakan setelah
dilatih relaksasi, badan terasa
ringan.
- Ny. T mengatakan sudah
mencoba berlatih relaksasi
sebelum tidur.
- Ny. T mengatakan sudah bisa
tidur dengan nyenyak dan
tidak sering terbangun pada
malam hari, hanya terbangun
2 kali untuk BAK.
O:
- Klien Ny. T mampu
menyebutkan kembali
langkah-langkah relaksasi
otot progresif.
- Klien Ny. T mampu
mengikuti arahan saat latihan
relaksasi otot progresif.
- Wajah klien tampak segar.
 A : Masalah gangguan pola
tidur teratasi.
P:
- Motivasi klien untuk
mempertahankan latihan
relaksasi sebelum tidur.