BAB III

LAPORAN KASUS DAN DISKUSI

I. DATA PRIBADI

Nama : Tn. D

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 53 tahun

Bangsa : Indonesia

Suku : Banjar

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Kusuma Giri Kabupaten Rantau

MRS : 20 Desember 2017

No RMK : 1.37.43.16

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama (alloanamnesis ke istri pasien ) : Penurunan Kesadaraan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaraan sejak 2 hari SMRS. (20

Desmber 2017) Penurunan kesadaraan muncul mendadak setelah ada riwayat

terjatuh dari kamar mandi. Pasien menurut keluarga posisi terjatuh tidak tahu.

Pasien sulit diajak berkomunikasi dan sering tidak merespon saat di ajak

berbicara. Pasien ada mengeluhkan nyeri kepala setelah dari terjatuh, nyeri

19
 kepala menurut pasien semakin lama semakin memberat. Pasien disertai

dengan keluhan mual dan muntah. Muntah sebanyak 2-3 kali terkadang

menyembur.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien memiliki riwayat hipertensi terkontrol,

\Pasien memiliki riwayat kolesterol dan diabetes. Penyakit jantung (-), asam

urat (-), riwayat jatuh (+), mengomsumsi jamu (-), obat herbal (-). Pasien

pernah riwayat merokok, tidak minum minuman beralkohol, dan tidak ada

riwayat alergi.

Intoksikasi : Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan

dan minuman.

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada yang seperti ini dari keluarga hanya

memiliki riwayat hipertensi dari ayah

Keadaan Psikososial : Pasien tinggal bersama dengan istri dan anaknya.

Rumah permanen, ventilasi rumah cukup baik. Air yang digunakan berasal

dari air ledeng. Air yang dipakai untuk mandi dan minum dari air ledeng yang

dimasak. Jarak dengan rumah tetangga cukup dekat.

Kebiasaan: Pasien beraktivitas normal seperti biasa melakukan pekerjaan

seahari hari sebagai pedagang.

III. STATUS INTERNA SINGKAT

Keadaan Umum : Keadaan sakit : tampak sakit sedang

Tensi terakhir : 130/80 mmHg

Nadi : 59 kali /menit

Respirasi : 20 kali/menit

20
 Suhu : 36,5 oC

SpO2 : 98 %

Kepala/Leher :

- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, ptosis (-/-)

- Mulut : Mukosa bibir basah

- Leher : JVP dalam batas normal, KGB tidak membesar

Thoraks

- Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler,

wheezing dan ronki tidak ada.

- Cor : BJ I/II tunggal, tidak ada bising

Abdomen : Hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani, bising usus

Normal

Ekstremitas : Edema Parese Akral hangat

S S D S D S

- - - - + +

- - - - + +

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek : sesuai

Proses Berfikir : tidak terganggu

Kecerdasan : tidak terganggu

Penyerapan : tidak terganggu

Kemauan : tidak terganggu

21
 Psikomotor : normoaktif

V. NEUROLOGIS

A. Kesan Umum:

Kesadaran : Compos Mentis, GCS E3V4M5

Pembicaraan : Disartri : (sde)

Monoton : (sde)

Scanning : (sde)

Afasia : (sde)

Kepala:

Besar : Normal

Asimetri : (-)

Sikap paksa : (-)

Tortikolis : (-)

Muka:

Mask/topeng : (-)

Miophatik : (-)

Fullmooon : (-)

B. Pemeriksaan Khusus

1. Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk : (+)

Kernig : (-)/(-)

Laseque : (-)/(-)

Bruzinski I : (-)/(-)

22
 Bruzinski II : (-)/(-)

2. Saraf Otak

Kanan Kiri

N. Olfaktorius

Hyposmia (-) (-)

Parosmia (-) (-)

Halusinasi (-) (-)

N. Optikus Kanan Kiri

Visus sde sde

Funduskopi tdl tdl

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Kanan Kiri

Kedudukan bola mata tengah tengah

Pergerakan bola mata ke

Nasal : sde sde

Temporal : sde sde

Atas : sde sde

Bawah : sde sde

Temporal bawah : sde sde

Eksopthalmus : - -

Celah mata (Ptosis) : - -

Pupil

Bentuk bulat bulat

23
 Lebar 3 mm 3 mm

Perbedaan lebar isokor isokor

Reaksi cahaya langsung (+) (+)

Reaksi cahaya tidak langsung (+) (+)

N. Trigeminus

Kanan Kiri

Cabang Motorik

Otot Maseter sde sde

Otot Temporal sde sde

Otot Pterygoideus Int/Ext sde sde

Cabang Sensorik

I. N. Oftalmicus sde sde

II. N. Maxillaris sde sde

III. N. Mandibularis sde sde

Refleks kornea Normal Normal

N. Facialis

Kanan Kiri

Waktu Diam

Kerutan dahi sde

Tinggi alis sde

Sudut mata sde

Lipatan nasolabial sde

Waktu Gerak

24
 Mengerutkan dahi sama tinggi

Menutup mata (+) (+)

Memperlihatkan gigi ssde

Pengecapan 2/3 depan lidah sde

Sekresi air mata sde

Hyperakusis (-) (-)

N. Vestibulocochlearis

Vestibuler

Vertigo : (-)

Nystagmus : (-) horizontal, vertikal (-), rotaroar (-)

Tinitus aureum :Kanan: (-) Kiri : (-)

Cochlearis

Mendengar suara bisikan sde sde

Tes Rinne tdl tdl

Tes Webber tdl tdl

Tes Swabach tdl tdl

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

Bagian Motorik:

Suara : sde

Menelan : normal

Kedudukan arcus pharynx : normal

Kedudukan uvula : normal

Pergerakan arcus pharynx : normal

25
 Detak jantung : normal

Bising usus : normal

Bagian Sensorik:

Pengecapan 1/3 belakang lidah : sde

Refleks muntah: (+)

Refleks palatum mole: (+)

N. Accesorius

Kanan Kiri

Mengangkat bahu sde sde

Memalingkan kepala sde sde

N. Hypoglossus

Kedudukan lidah waktu istirahat : sde

Kedudukan lidah waktu bergerak : sde

Atrofi : tidak ada

Kekuatan lidah menekan : kuat/kuat

Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) : -/-

3. Sistem Motorik

Kekuatan Otot

Tubuh : Otot perut : normal

Otot pinggang : normal

Kedudukan diafragma : Gerak : normal

Istirahat : normal

26
Ekstremitas : Motorik Gerak
D S D S

sde sde sde sde

sde sde Sde sde sde

Lateralisasi (-)

Besar Otot :

Atrofi :-

Pseudohypertrofi :-

Respon terhadap perkusi : normal

Palpasi Otot :

Nyeri :-

Kontraktur :-

Konsistensi : Normal

Tonus Otot :

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni - - - -

Spastik - - - -

Rigid - - - -

Rebound - - - -

phenomen

Gerakan Involunter

Tremor : Waktu Istirahat : -/-

27
 Waktu bergerak : -/-

Chorea : -/-

Athetose : -/-

Balismus : -/-

Torsion spasme : -/-

Fasikulasi : -/-

Myokimia : -/-

Koordinasi :

Telunjuk kanan – kiri normal

Telunjuk-hidung normal

Gait dan station : normal

4. Sistem Sensorik
Kanan/kiri

Rasa Eksteroseptik

 Rasa nyeri superfisial : sde

 Rasa suhu : sde

 Rasa raba ringan : sde

Rasa Proprioseptik

 Rasa getar : sde

 Rasa tekan : sde

 Rasa nyeri tekan : sde

 Rasa gerak posisi : sde

Rasa Enteroseptik

 Refered pain : tidak ada

28
 Fungsi luhur

 Apraxia : Tidak ada

 Alexia : Tidak ada

 Agraphia : Tidak ada

 Fingerognosis : Tidak ada

 Membedakan kanan-kiri : Tidak ada

 Acalculia : Tidak ada

5. Refleks-refleks

Reflek kulit

Refleks kulit dinding perut : normal

Refleks cremaster : Tidak dapat dilakukan

Refleks gluteal : Tidak dapat dilakukan

Refleks anal : Tidak dapat dilakukan

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

 Refleks Biceps : +2/+2

 Refleks Triceps : +2/+2

 Refleks Patella : +2/+2

 Refleks Achiles : +2/+2

Refleks Patologis :

Tungkai

Babinski : -/- Chaddock : -/-

Oppenheim : -/- Rossolimo : -/-

Gordon : -/- Schaffer : -/-

29
 Lengan

Hoffmann-Tromner : -/-

6. Susunan Saraf Otonom

 Miksi : inkontinensi (-)

 Defekasi : konstipasi (-)

 Sekresi keringat : normal

 Salivasi : normal

 Ggn tropik : Kulit, rambut, kuku : (-)

7. Columna Vertebralis

Kelainan Lokal

 Skoliosis : tidak ada

 Khypose : tidak ada

 Khyposkloliosis : tidak ada

 Gibbus : tidak ada

Gerakan Servikal Vertebra

 Fleksi : normal

 Ekstensi : normal

 Lateral deviation : normal

 Rotasi : normal

30
8. Pemeriksaan Tambahan

Hasil laboratorium tanggal 20 Desember 2017 :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
Hemoglobin 13.1 12.50-16.70 g/dl
Leukosit 10.0 4.65 - 10.3 ribu/ul
Eritrosit 5.30 4.10 - 5.30 juta/ul
Hematokrit 41.2 37.00 - 47.00 vol %
Trombosit 237 150 – 356 ribu/ul
RDW-CV 15.3 12.1 - 14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 77.8 75.0 - 96.0 Fl
MCH 24.7 28.0 - 32.0 Pg
MCHC 31.7 33.0 - 37.0 %
Hitung Jenis
Gran% 68.4 50.0 - 70.0 %
Limfosit% 22.2 25.0 - 40.0 %
MID % 9.4 4.0 - 11.0 %
Gran # 6.90 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 2.2 1.25-4.0 ribu/ul
MID# 0.9 ribu/ul
Kimia
Gula darah
Glukosa Darah 126 <200 mg/dl
Sewakt (GDS)
Hati
SGOT 38 0-46 U/I
SGPT 52 0-45 U/I
Ginjal
Ureum 30 10 – 50 mg/dl
Creatinin 1.3 0.6 - 1.2 mg/dl
Elektrolit
Natrium 140 135-146 mmol/l
Kalium 4.1 3.4-5.4 mmol/l
Chlorida 114 95-100 mmol/l

Hasil PT 10.3 9.9-13.5 Detik

INR 0.95 - Detik
Control Normal PT 10.8 - Detik
Hasil APPT 27.2 27,2-37.0 Detik
Ctrl Normal APTT 24.8 24.8 Detik

31
Hasil EKG :
- HR = 50 x/min
- Rythm = Sinus bradicardi
- Interval PR normal
- Axix = Normo axis deviation
- No infraction

32
Hasil Ct-scan

RESUME

1. ANAMNESIS :

Penurunan Kedaraan (+), pusing (+), Cephalgia (+) kelemahan pada ektremitas

kanan (-). Riwayat hipertensi (+), hiperkolesterolemia (-), diabetes mellitus

(+), riwayat merokok (+), riwayat konsumsi alkohol (-), konsumsi narkotika (-

),

2. PEMERIKSAAN

Interna

Kesadaran : Somnolens, GCS E2 V3 M5

Tekanan darah : 130/80 mmHg

33
 Nadi : 59 kali /menit

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu : 36,5 oC

SpO2 : 98 % tanpa O2

Kepala/Leher : tidak ada kelainan

Telinga : tidak ada kelainan

Thorax : tidak ada kelainan

Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas : tidak ada kelainan

Status psikiatri : tidak ada kelainan

Status Neurologis

 Kesadaran : Somnolens, GCS E2V3M5

Pupil isokor, diameter 3/3 mm refleks cahaya +/+, gerak mata simetris

 Rangsang selaput otak: normal, tak ada kelainan,

 Saraf kranialis: -

 Motorik: lengan sde

 Tonus: Lengan : normal/normal, Tungkai : normal/normal

 Sensorik: Lengan : sde, Tungkai : sde

 Reflek fisiologis BPR : +/+, TPR: +/+, KPR : +/+, APR : +/+

 Refleks patologis : tidak ada kelainan

 Susunan saraf otonom : tidak ada kelainan

 Columna Vertebralis : tidak ada kelainan

34
3. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaraan + post cephalgia

Diagnosis Topis : Curiga perdarahan di subarachnoid

Diagnosis Etiologis : SAH

4. PENATALAKSANAAN

Bagian Bedah VP- Shunt

IVFD NS 30 tts/menit

Inj citicolin 2x250mg

Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

Inj. Ranitidin 3x1 ampul

Cetrolac 3X1

Candesartan 1x 8mg

5. PROGNOSIS

Death : dubia ad bonam

Disease : dubia ad bonam

Disability : dubia ad bonam

PEMBAHASAN

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaraan sejak 2 hari SMRS.

Penurunan kesadaraan muncul mendadak setelah ada riwayat terjatuh dari kamar

mandi. Pasien menurut keluarga posisi terjatuh tidak tahu. Pasien sulit diajak

berkomunikasi dan sering tidak merespon saat di ajak berbicara. Pasien ada

mengeluhkan nyeri kepala setelah dari terjatuh, nyeri kepala menurut pasien

35
semakin lama semakin memberat. Pasien disertai dengan keluhan mual dan muntah.

Muntah sebanyak 2-3 kali terkadang menyembur.

Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa penderita dengan kesadaran

somnolens berada pada tingkat kesadaran (GCS 2-4-5). Pada pasien ditemukan

adanya kaku kuduk + . Berdasarkan hasil ini, maka pada penderita ini didapatkan

defisit neurologik dengan riwayat hipertensi.

Pada tes tambahan, dilakukan tes laboraturium cek darah lengkap,

pemeriksaan EKG, dan pemeriksaan Ct-scan. Pada pemeriksaan EKG didapatkan

HR 50 x/m, sinus bradicardi , normal axis deviation, no infartction. Pada

pemeriksaan Ct-scan didapatkan curiga lesi hiperdens pada hemisper sinistra. Dari

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan tambahan pasien dapat didiagnosis

dengan SAH .

Pasien sudah dilakukan pemasangan VP Shunt saat berada di IGD dan

selanjutnya terapi di Stroke Center. Terapi yang diberikan pada pasien adalah Inj.

Citicolin 2x1 amp (250mg) sebagai neurorotektor/vitamin otak. Inj Ranitidin 2x1

amp untuk mengurangi keasaman lambung pada pasien, selain itu ranitidin juga

berfungsi sebagai antagonis H2 digunakan untuk mencegah terjadinya stress ulcer.

Per oral pasien mendapatkan ketorolac karena pasien ada riway tidak ada bab sejak

4 hari smrs.

36