BAB 2

STATUS PASIEN

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. J

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat : Matang ranup laseh tanah pasir

Suku : Aceh

No RM : 10.66.20

TMRS : 3 Desember 2018

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama

Batuk berdarah

Keluhan Tambahan

Mual, demam, berkeringat malam.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSU Cut Meutia Aceh Utara dengan keluhan batuk

darah, batuk berdahak kurang lebih 6 bulan yang lalu sebelum mau rumah sakit.

Pasien juga mengeluh mual tetapi tidak di sertai dengan muntah. OS Berkeringat

malam dan demam, susah napas di sangkal. BAK dan BAB dalam batas normal.

Riwayat kontak dengan debu dijumpai, Os bekerja sebagai petani/dan tukang

3
 bangunan. Riwayat merokok >30 tahun dengan jumlah ± 12 batang/hari dan

sudah berhenti semenjak dirawat di RS.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat TB (-)

 Riwayat Asma (-)

 Riwayat DM (-)

 Riwayat Hipertensi (-)

 Batuk demam biasa(+)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

 Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, asma bronkial, dan TB paru disangkal.

Riwayat Pemakaian Obat

Tidak ada

2.3 Status Internus

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis / E4M6V5

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Frekuansi Nadi : 72x/menit

Frekuensi Napas : 20x/menit

Suhu : 38°C

2.4 Pemeriksaan Fisik

Mata : konjungtiva anemis (-/-), hiperemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

eksoftalmus (-/-)

Hidung : simetris, deviasi septum (-/-), konka hiperemis (-/-), sekret

(-), perdarahan (-), napas cuping hidung (-), penciuman

4
 normal

Tenggorokan : pembesaran tonsil (-/-)

Leher : pembesaran KGB (-), trakea ditengah tidak deviasi.

Thoraks Inspeksi : Statis dan dinamis, pergerakan dan bentuk

dada simetri kanan dan kiri

Palpasi : Fremitus taktil pada hemitoraks kiri menurun

Perkusi : sonor dada kanan dan kiri

Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (+/-), rhonki (-/-)

Jantung Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula

sinistra

Perkusi : Batas kanan jantung: ICS IV linea parasternal

dextra

Batas kiri jantung: ICS IV linea midklavikula

sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, mumur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Tampak datar, tidak ada kelainan

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik (+)

Ekstremitas

Superior Edema (-)

Inferior Edema (-)

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

5
Tanggal 3-12-2018

Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi rutin

Hemoglobin 13,3 13-18 g/dl

Eritrosit 4,60 4,5-6,5 juta/mm3

Leukosit 11,19 4,0- 11,0 ribu/mm3

Hematokrit 38,3 42-52 %

Indeks Eritrosit

MCV 83,3 79-99 f

MCH 28,9 27-32 pg

MCHC 34.7 33-37 %

RDW-CV 13.3 11,5-14,5 Ribu/mm3

Kimi Klinik

Glukosa stik 110 70-125 Mg/dl

Foto Thorax PA

6
RESUME

Pasien datang ke IGD RSU Cut Meutia Aceh Utara dengan keluhan batuk darah sebanyak

setengah aqua gelas. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 6 bulan SMRS,

dahak berwarna putih sebanyak ±½ sendok tiap kali batuk. pasien juga mengeluhkan

mual, dan tidak adanya muntah. Riwayat kontak dengan debu dijumpai, pasien bekerja

sebagai petani dan pekerja bangunan. Riwayat merokok >30 tahun dengan jumlah ± 12

batang/hari dan sudah berhenti semenjak dirawat di RS. Riwayat penyakit dengan

keluhan yang sama pada pasien tidak pernah dan anggota keluarga lain tidak ada yang

mengalami keluhan seperti yang pasien rasakan. Dari pemeriksaan tanda vital

didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, frekuensi nadi 72x/menit, frekuensi napas

20x/menit, suhu 37°C. Pemeriksaan fisik didapatkan bentuk dada normal, fremitus sama

7
pada hemitoraks kiri dan kanan, hipersonor , suara napas vesikuler dan terdapat

wheezing pada hemi thorax kanan dan tidak dijumpai ronki pada hemitoraks kiri maupun

kanan. Dari foto toraks di dapatkan kesan bronkovaskular meningkat.

2.6 Diagnosis

 Diagnosis banding : TB paru, abses paru, ca paru

 Diagnosis kerja : bronkitis

2.7 Terapi

IVFD Asering fs 20 gtt/i

Inj Ceftriaxon vial 1 gram/12 jam

Inj Ranitidine ampul 50 mg/12 jam

Inj Kalnex ampul /8 jam

Inj Novalgin amp / 8 jam

Vectrin syr 2 x CI

Cetirizine 2x1

2.8 Prognosis

 Quo ad vitam : dubia ad bonam

 Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

 Quo ad sanationam : dubia ad bonam

2.9 Follow Up

8
Tanggal S O A P

4/12/2018 - Batuk darah(+) KU: sakit ringan Haemopto IVFD Asering fs 20

e ec TB gtt/i
- Mual (+) Kesadaran: paru
muntah (-) E4M6V5 Inj Ceftriaxon vial 1
gram/12 jam
- Berkeringat TD: 100/60
malam (+) mmHg Inj Ranitidine ampul
50 mg/12 jam
- Demam (+) HR: 72x/menit
Inj kalnex 1
- Sesak napas(-) RR: 20x/menit ampul/8 jam
- Bab (+) T: 38°C Inj novalgin 1
- BAK (+) wh (+/-) ampul/8 jam

rh (-/-) Vectrin syr 2 x CI

Thorax: Cetirizine 2x1

Dalam batas
normal

Abdomen:

Dalam batas
normal

5/9/2018 -Batuk darah(-) KU: sakit ringan Hemoptisis IVFD Asering fs 20

berat + gtt/i
-Mual (-) Kesadaran: bronkitis
E4M6V5 Inj Ceftazidime vial
muntah (-) 1 gram/12 jam
TD: 100/60
-Berkeringat malam (-) mmHg Inj Ranitidine ampul
-Demam (-) 50 mg/12 jam
HR: 66x/menit
-Sesak napas(-) Inj kalnex 1
RR: 26x/menit ampul/8 jam
-Bab (+) T: 37,2°C Inj crome 1
-BAK (+) ampul/8 jam
wh (-/-)

rh (-/-) Vectrin syr 2 x CI

9
Thorax: Cetirizine 2x1

Dalam batas Curcuma 2x1

normal

Abdomen:

Dalam batas
normal

10