PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 1 : Lihat SNARS 1
Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga
TKRS 11 dan TKRS 11.2);
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta
menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini
harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan
pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait
perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP
Elemen Penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk 10 TL
membentuk komite/tim PMKP organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas - -
atau bentuk organisasi lainnya 0 TT
untuk mengelola kegiatan sesuai
peraturan perundang-undangan
termasuk uraian tugas yang
meliputi a) sampai dengan j) yg
ada di maksud dan tujuan (R)
2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab 10 TL
penanggung jawab data di masing- data di masing-masing unit kerja oleh Direktur RS - -
masing unit kerja. (R) 0 TT

3. Individu didalam komite/tim PMKP D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan 10 TL
atau bentuk organisasi lainnya dan penanggungjawab data 5 TS
penanggung jawab data telah 0 TT
dilatih dan kompeten. (D) W Komite/Tim PMKP
Penanggung jawab data
4. Komite/tim PMKP atau bentuk org. D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP 10 TL
lainnya telah melaksanakan 5 TS
kegiatannya. (D,W) W Komite/Tim PMKP 0 TT
Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Maksud dan Tujuan PMKP 2 : Lihat SNARS 1
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien meliputi:
a) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini,
misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines
b) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus
untuk rumah sakit pendidikan);
c) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya
manajemen yang baik;
d) informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional

1
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 119
 atau internasional;
e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk
pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.
Elemen Penilaian PMKP 2 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang pedoman PMKP 10 TL
peningkatan mutu dan - -
keselamatan pasien sesuai dengan 0 TT
referensi terkini (lihat juga TKRS 4
EP 1). (R)
2. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan 10 TL
dipergunakan untuk meningkatkan 5 TS
mutu asuhan klinis dan proses W Komite/Tim PMKP 0 TT
kegiatan manajemen yang lebih
baik, yang antara lain meliputi a)
sampai dengan e) yang ada di
maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk
rumah sakit non pendidikan. (D,W)
3. Komite medis dan komite D Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis 10 TL
keperawatan mempunyai referensi terkini 5 TS
peningkatan mutu asuhan klinis 0 TT
terkini. (D,W) W Komite medis
Komite keperawatan
Standar PMKP 2.1
Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data
pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi.
Maksud dan Tujuan PMKP 2.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen data, antara lain meliputi :
a) rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai
dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan
eksternal RS Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.;
b) data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit;
c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu);
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan;
f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
pengumpulan
pelaporan
analisa
validasi dan publikasi indikator mutu
Elemen Penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem manajemen data yang 10 TL
sistem manajemen data program terintegrasi - -
PMKP yang terintegrasi meliputi 0 TT
data a) sampai dengan f) dimaksud
dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti daftar inventaris sistem manajemen data 10 TL
teknologi, fasilitas dan dukungan elektronik di RS contoh SISMADAK 5 TS
lain untuk menerapkan sistem 0 TT
manajemen data di RS sesuai O Lihat hardware dan software sistem manajemen
dengan sumber daya yang ada di data dan teknologi yang digunakan (elektronik)
rumah sakit. (D,O,W)
W Staf IT
Komite/Tim PMKP
Komite PPI
Penanggung jawab data
3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan tentang program PMKP 10 TL
PMKP yang meliputi data a) 5 TS
sampai dengan f) dimaksud dan O Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP 0 TT
tujuan. (D,O) dan integrasinya

2
120 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit
dan semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu.
Maksud dan Tujuan PMKP 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 3 Telusur Skor
1. RS mempunyai program pelatihan R Regulasi tentang program pelatihan PMKP 10 TL
PMKP yang diberikan oleh - -
narasumber yang kompeten (R) 0 TT
2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 10 TL
komite medis dan komite narasumber yang kompeten 5 TS
keperawatan telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, 0 TT
pelatihan PMKP (D,W) komite medis dan komite keperawatan

W Pimpinan di RS
Komite/Tim PMKP
Komite medis
Komite keperawatan
Diklat
3. Semua individu yang terlibat di D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 10 TL
dalam pengumpulan, analisa dan narasumber yang kompeten 5 TS
validasi data telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung 0 TT
pelatihan PMKP khususnya jawab data unit kerja
tentang sistem manajemen data
(D,W) W Komite/Tim PMKP
Staf unit
Penanggung jawab data unit kerja
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis
yang akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah
sakit.
Maksud dan Tujuan PMKP 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 4 Telusur Skor
1. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan 10 TL
keselamatan pasien atau bentuk dan penetapan prioritas program PMKP yang 5 TS
organisasi lainnya memfasilitasi dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS dan 0 TT
pemilihan prioritas pengukuran Komite/Tim PMKP
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi (D,W) W Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Komite/Tim PMKP
2. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP 10 TL
keselamatan pasien atau bentuk dengan para kepala unit pelayanan dalam 5 TS
organisasi lainnya melakukan pengukuran mutu di unit pelayanan dan 0 TT
koordinasi dan integrasi kegiatan pelaporannya
pengukuran mutu di unit
pelayanan dan pelaporannya. W Komite/Tim PMKP
(D,W) Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
3. Komite/tim peningkatan mutu dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL
keselamatan pasien atau bentuk 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam 5 TS
organisasi lainnya melaksanakan bentuk ceklis dan hasil terhadap progres 0 TT
supervisi terhadap progres pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
pengumpulan data sesuai yang
direncanakan. (D,W) W Komite/Tim PMKP
Penanggung jawab data unit kerja
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan
indikator-indikator

3
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 121
 Maksud dan Tujuan PMKP 5 : Lihat SNARS 1
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain,
namun tidak terbatas meliputi
a) judul indikator,
b) definisi operasional,
c) tujuan, dimensi mutu,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
e) numerator, denominator, formula pengukuran,
f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya,
h) frekuensi pengumpulan data,
i) frekuensi analisa data
j) metodologi analisa data,
k) sumber data
l) penanggung jawab pengumpul data,
m) publikasi data.
Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan penetapan 10 TL
dengan para kepala bidang/divisi prioritas pengukuran mutu pelayanan - -
dalam memilih dan menetapkan 0 TT
prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi. (R)
2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu - -
dengan menggunakan indikator W Direktur 0 TT
area klinis. (D,W) Kepala bidang/divisi
Komite/Tim PMKP
3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu - -
dengan menggunakan indikator W Direktur 0 TT
area manajemen. (D,W) Kepala bidang/divisi
Komite/Tim PMKP
4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu dng - -
menggunakan indikator sasaran W Direktur 0 TT
keselamatan pasien. (D,W) Kepala bidang/divisi
Komite/Tim PMKP
5. Setiap indikator yang ditetapkan D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan 10 TL
dilengkapi dengan profil indikator 4 5 TS
yang meliputi a) sampai m) di 0 TT
maksud dan tujuan. (D) (lihat juga
TKRS 5)
6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL
komite/tim PMKP melakukan 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam 5 TS
supervisi terhadap proses bentuk ceklis dan hasil terhadap progres 0 TT
pengumpulan data. (D,W) pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi

W Direktur
Komite/Tim PMKP
Staf pengumpul data
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol
klinis dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
Maksud dan Tujuan PMKP 5.1 : Lihat SNARS 1
Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur
klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi
proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai berikut:
1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis

4
122 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu
dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di
area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”) dalam memberikan
asuhan bermutu tinggi
Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf medis adalah di
unit-unit pelayanan, dimana DPJP memberikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan
indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah
sakit.
Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan evaluasi R Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, 10 TL
pelayanan kedokteran dengan alur klinis atau protokol - -
panduan praktik klinis, alur klinis 0 TT
atau protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 10 TL
adanya perbaikan variasi dalam 5 TS
lima fokus area pada pemberian W Komite/Tim PMKP 0 TT
pelayanan. (D,W) Komite medis
3. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis 10 TL
audit klinis dan atau audit medis 5 TS
pada panduan praktik klinis /alur W Komite/Tim PMKP 0 TT
klinis prioritas di tingkat rumah Komite medis
sakit (D,W)
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur
mutu unit kerja.
Maksud dan Tujuan PMKP 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu 10 TL
tentang pengukuran mutu dan unit - -
cara pemilihan indikator mutu di 0 TT
unit kerja yang antara lain meliputi
a) sampai dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan (R)
2. Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit 10 TL
melakukan telah memilih dan pelayanan 5 TS
menetapkan indikator mutu unit 0 TT
(lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W) W Komite/Tim PMKP
Unit kerja
Unit pelayanan
3. Setiap indikator mutu telah D Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2 10 TL
dilengkapi profil indikator meliputi 5 TS
a) sampai dengan m) yang ada di Komite/Tim PMKP 0 TT
maksud dan tujuan di PMKP 5 W Unit kerja
(D,W) Unit pelayanan
4. Setiap unit kerja melaksanakan D Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data 10 TL
proses pengumpulan data dan 5 TS
pelaporan (D,W) W Penanggungjawab data unit kerja 0 TT
5. Pimpinan unit kerja melakukan D 1) Bukti form ceklis 10 TL
supervisi terhadap proses 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap 5 TS
pengumpulan data dan pelaporan progres pengumpulan data dan tindak 0 TT
serta melakukan perbaikan mutu lanjutnya
berdasarkan hasil capaian
indikator mutu (D,W) W Kepala unit pelayanan
Penanggung jawab data unit kerja
Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik
Maksud dan Tujuan PMKP 7 : Lihat SNARS 1
5
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 123
 Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional dan bisa
juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada
RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan
informasi harus di jaga.
Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang:
a) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data
(PMKP 2.1)
b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database
ekternal
c) menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.
Elemen Penilaian PMKP 7 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data termasuk 10 TL
manajemen data yang meliputi a) keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal - -
sampai dengan c) yang ada di serta benchmark data 0 TT
maksud dan tujuan (Lihat juga
PMKP 2.1 ) (R)
2. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP 10 TL
organisasi lainnya melakukan dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data 5 TS
koordinasi dengan unit pelayanan di unit pelayanan dan pelaporannya 0 TT
dalam pengumpulan data (D,W)
W Komite/Tim PMKP
Unit pelayanan
Penanggungjawab data unit kerja
IT
3. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang 10 TL
data dan informasi untuk meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran 5 TS
mendukung asuhan pasien, keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, 0 TT
manajemen RS, pengkajian praktik dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK
profesional serta program PMKP
secara menyeluruh (D,W) W Komite/Tim PMKP
Komite medis
Penanggungjawab data unit kerja
4. Kumpulan data dan informasi D Bukti publikasi data ke luar RS 10 TL
disampaikan kepada badan diluar 5 TS
RS sesuai peraturan dan W Komite/Tim PMKP 0 TT
perundangan-undangan. (D,W)
5. Rumah sakit berkontribusi D Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) 10 TL
terhadap database ekternal data 5 TS
dengan menjamin keamanan dan 0 TT
kerahasiaan (D,W) W Direktur
Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 7.1
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PMKP 7.1 : Lihat SNARS 1
RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi :
a) penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b) analisis yang harus dilakukan yaitu:
membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisis trend), misalnya dari bulanan
ke bulan, dari tahun ke tahun
membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database
eksternal baik nasional maupun internasional
membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best
practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines
(panduan praktik klinik)
Elemen Penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor

6
124 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL
analisis data yang meliputi a) - -
sampai dengan b) yang ada di 0 TT
maksud dan tujuan (R)
2. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis dan rencana 10 TL
data, analisis dan menyediakan perbaikannya 5 TS
informasi yang berguna untuk 0 TT
mengidentifikasi kebutuhan untuk W Komite/Tim PMKP
perbaikan (D,W) Penanggungjawab data unit
Staf SIM-RS
3. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan menggunakan metode 10 TL
menggunakan metode dan teknik2 dan teknik-teknik statistik 5 TS
statistik, sesuai kebutuhan (D,W) 0 TT
W Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit
4. Analisa data telah dilakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: 10 TL
melakukan perbadingan dari 1) Trend analysis 5 TS
waktu ke waktu di dalam RS, 2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS 0 TT
dengan melakukan perbandingan lain
database eksternal dari RS sejenis 3) Perbandingan dengan standar
atau data nasional/internasional, 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
dan melakukan perbandingan
dengan standar dan praktik terbaik W Direktur
berdasarkan referensi terkini Kepala bidang/divisi
(D,W) Kepala unit pelayanan
Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit
5. Pelaksana analisis data yaitu staf D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan 10 TL
komite/tim PMKP dan penanggung penanggung jawab data unit dan pengalaman kerja 5 TS
jawab data di unit pelayanan/kerja 0 TT
sudah mempunyai pengalaman, W Komite/Tim PMKP
pengetahuan dan keterampilan Penanggungjawab data unit
yang tepat sehingga dapat
berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)

6. Hasil analisis data telah D 1) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan 10 TL
disampaikan kepada Direktur, para kepada Direktur, kepala bidang dan kepala unit 5 TS
kepala bidang/divisi dan kepala 2) Bukti laporan hasil analisis data 0 TT
unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan

W Direktur/kepala bidang/divisi
Kepala unit
Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 7.2
Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu
dan efisiensi biaya pertahun
Maksud dan Tujuan PMKP 7.2 : Lihat SNARS 1
Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan
Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program
prioritas rumah sakit tersebut.
Elemen Penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor

7
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 125
 1. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas 10 TL
organisasi lainnya telah 5 TS
mengumpulkan dan menganalisis W Komite/Tim PMKP 0 TT
data program PMKP prioritas yang
meliputi a) sampai dengan d) yang
ada di maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah sakit D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
telah menindaklanjuti hasil analisis 5 TS
data yang meliputi a) sampai d) W Direktur 0 TT
yang ada dimaksud dan tujuan Kepala bidang/divisi
(D,W) Kepala unit pelayanan
Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit
3. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan 10 TL
telah menghasilkan perbaikan di PMKP RS 5 TS
rumah sakit secara keseluruhan 0 TT
(D,W) W Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas 10 TL
telah menghasilkan efisiensi kegiatan PMKP RS 5 TS
penggunaan sumber daya (D,W) 0 TT
W Komite/Tim PMKP
Bagian keuangan/ billing
Staf SIM-RS
Standar PMKP 8
RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang
akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi data.
Maksud dan Tujuan PMKP 8 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :
a) regulasi data yang harus divalidasi, yaitu:
merupakan pengukuran area klinik baru;
bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data
berubah;
bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain;
bila ada perubahan pengukuran;
bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset diubah,
panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut:
mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data
sebelumnya (data asli)
menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100 % hanya
dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah
data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak
Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP 4)
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan dapat
menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
Elemen Penilaian PMKP 8 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen data termasuk 10 TL
validasi data sesuai dengan a) validasi data - -
sampai c) yang ada di maksud dan 0 TT
tujuan (R)
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data IAK 10 TL
validasi data pada pengukuran 5 TS
mutu area klinik yang baru dan bila W Komite/Tim PMKP 0 TT
terjadi perubahan sesuai dengan
regulasi (D,W)

8
126 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan 10 TL
validai data yang akan 5 TS
dipublikasikan di web site atau W Komite/Tim PMKP 0 TT
media lainnya termasuk
kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai regulasi (D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data 10 TL
perbaikan berdasarkan hasil 5 TS
validasi data. (D,W) W Komite/Tim PMKP 0 TT
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal.
Maksud dan Tujuan PMKP 9 : Lihat SNARS 1
RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:
a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris
terjadi
f) siapa saja yang membuat laporan
g) batas waktu pelaporan
Elemen Penilaian PMKP 9 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden 10 TL
sistem pelaporan insiden internal keselamatan pasien internal dan eksternal (Komite - -
dan eksternal sesuai peraturan Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI) 0 TT
perundang-undangan yang
meliputi a) sampai dengan g) yang
ada di maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti unit kerja telah D Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien 10 TL
melaporkan insiden keselamatan paling lambat 2x24 jam 5 TS
pasien (D,W) 0 TT
W Kepala unit kerja
Komite/Tim PMKP
3. Rumah sakit mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan 10 TL
pelaporan kejadian dan analisa data laporan insiden dengan PMKP dan 5 TS
pengukuran mutu agar solusi dan perbaikannya 0 TT
perbaikan yang dilakukan W
terintegrasi. (D,W) Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS
4. Ada bukti RS telah melaporkan D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden 10 TL
insiden keselamatan pasien setiap keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada 5 TS
6 bulan kepada representasi representasi pemilik 0 TT
pemilik dan bila ada kejadian 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
sentinel telah dilaporkan di setiap representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
kejadian. (D,W) (Lihat juga TKRS 3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS
4.1) paling lambat 2x24 jam

W Representasi pemilik
Direktur
Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
5. Ada bukti RS telah melaporkan D Bukti laporan insiden keselamatan pasien 10 TL
insiden IKP kpd Komite Nasional khususnya sentinel kepada Komite Nasional 5 TS
Keselamatan Pasien sesuai Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam 0 TT
peraturan perundang-undangan.
(D, W) W Direktur
Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
Standar PMKP 9.1
Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar masalah
(root cause analysis)
Maksud dan Tujuan PMKP 9.1 : Lihat SNARS 1
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
9
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 127
 a) kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya:
kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian
setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
kematian bayi aterm
bunuh diri
b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi
organ atau jaringan
e) penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi
secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa
kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit (lihat juga KKS 8.2)
Elemen Penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam 10 TL
regulasi tentang jenis kejadian sistem pelaporan insiden keselamatan pasien - -
sentinel sekurang - kurangnya, internal dan eksternal 0 TT
seperti diuraikan pada a) sampai f)
di Maksud dan Tujuan (lihat juga
PMKP 9 EP1) (R)
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 10 TL
RCA/AAM setiap ada kejadian hari dari waktu terjadinya kejadian 5 TS
sentinel di RS dan tidak melewati 0 TT
waktu 45 hari terhitung sejak W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
terjadi kejadian atau sejak diberi
tahu ttg adanya kejadian. (D,W)
3. Ada bukti rencana tindak lanjut D Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAMyang telah 10 TL
dan pelaksanaan langkah-langkah dilaksanakan 5 TS
sesuai hasil AAM/RCA. (D,O,W) 0 TT
O Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut

W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

Kepala unit pelayanan
Standar PMKP 9.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindak lanjut.
Maksud dan Tujuan PMKP 9.2 : Lihat SNARS 1
Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a) semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11)
b) semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit
c) semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi
f) kejadian-kejadian lain misalnya,
infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak
cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.
Elemen Penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan 10 TL
jenis kejadian yang tidak insiden keselamatan pasien internal dan eksternal - -
diharapkan, proses pelaporan dan 0 TT
analisisnya (Lihat juga PMKP 9 EP
1). (R)
2. Semua reaksi transfusi yang sudah D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
dikonfirmasi, jika sesuai yang 5 TS
didefinisikan untuk rumah sakit, W DPJP/PPJA 0 TT
sudah dianalisis (lihat juga Petugas bank darah/laboratorium
PAP.3.3). (D,W) Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

10
128 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 3. Semua kejadian serius akibat efek D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
samping obat (adverse drug event) 5 TS
jika sesuai dan sebagaimana yang W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
didefinisikan oleh RS, sudah DPJP/PPJA
dianalisis (lihat juga PKPO 7). Farmasi
(D,W)
4. Semua kesalahan pengobatan D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
(medication error) yang signifikan 5 TS
jika sesuai & sebagai mana yg W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
didefinisikan oleh RS, sudah DPJP/PPJA
dianalisis (Lihat juga PKPO 7.1). Farmasi
(D,W)
5. Semua perbedaan besar D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
(discrepancy) antara diagnosis 5 TS
praoperasi dan diagnosis W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
pascaoperasi sudah dianalisis DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
(Lihat juga PAB.7.2) (D,W) Komite medis
KSM bedah
6. Efek samping atau pola efek D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
samping selama sedasi moderat 5 TS
atau mendalam dan pemakaian W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
anestesi sudah dianalisis (Lihat DPJP/PPJA
juga PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W) KSM anestesi
7. Semua kejadian lain yang D Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya 10 TL
ditetapkan oleh rumah sakit sesuai 5 TS
dengan f) yang ada di maksud dan W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
tujuan sudah dianalisis.(D,W) DPJP/PPJA
Standar PMKP 9.3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak cedera (KTC).
Maksud dan Tujuan PMKP 9.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 9.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan definisi, R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC 10 TL
jenis yang dilaporkan dan sistem dalam sistem pelaporan insiden keselamatan - -
pelaporan dari KNC dan KTC (lihat pasien internal dan eksternal 0 TT
juga PMKP 9 EP 1) (R)
2. Ada analisis data KNC dan KTC D Bukti tentang analisis data KNC dan KTC 10 TL
(D,W) 5 TS
W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
DPJP/PPJA
Kepala unit terkait
Farmasi
Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan PMKP 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 10 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengukuran R Regulasi tentang budaya keselamatan RS 10 TL
budaya keselamatan (lihat juga - -
TKRS 13) (R) 0 TT
2. Direktur rumah sakit telah D Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS 10 TL
melaksanakan pengukuran budaya 5 TS
keselamatan. (D,W) W Direktur 0 TT
Komite/Tim PMKP
PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 11
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan.
Maksud dan Tujuan PMKP 11 : Lihat SNARS 1
Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi
atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah
prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.
Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji
yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan
11
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 129
 perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk
analisis berkelanjutan.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari
manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan. (TKRS.11, EP2 )
Elemen Penilaian PMKP 11 Telusur Skor
1. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil 10 TL
rencana perbaikan terhadap mutu capaian mutu. 5 TS
dan keselamatan berdasarkan 0 TT
hasil capaian mutu (D,W) W Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit
2. Rumah sakit telah melakukan uji D Bukti tentang uji coba rencana perbaikan 10 TL
coba rencana perbaikan terhadap 5 TS
mutu dan keselamatan pasien W Komite/Tim PMKP 0 TT
(D,W) Kepala bidang/divisi
Kepala unit
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL
menerapkan/melaksanakan 5 TS
rencana perbaikan terhadap mutu W Komite/Tim PMKP 0 TT
dan keselamatan pasien (D,W) Kepala bidang/divisi
Kepala unit
4. Tersedia data yang menunjukkan D Bukti tentang perbaikan telah tercapai 10 TL
bahwa perbaikan bersifat efektif 5 TS
dan berkesinambungan (Lihat juga W Komite/Tim PMKP 0 TT
TKRS 11, EP 2) (D,W) Kepala bidang/divisi
Kepala unit
5. Ada bukti perubahan-perubahan D Bukti tentang perubahan regulasi 10 TL
regulasi yang diperlukan dalam 5 TS
membuat rencana , melaksanakan W Komite/Tim PMKP 0 TT
dan mempertahankan perbaikan Kepala bidang/divisi
(D,W) Kepala unit
6. Keberhasilan-keberhasilan telah D Bukti tentang laporan perbaikan mutu 10 TL
didokumentasikan dan dijadikan 5 TS
laporan PMKP (D,W) W Komite/Tim PMKP 0 TT
Kepala bidang/divisi
Kepala unit
MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 12
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera
serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
Maksud dan Tujuan PMKP 12
Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal meliputi :
1) identifikasi risiko,
2) prioritas risiko,
3) pelaporan risiko,
4) manajemen risiko
5) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6) manajemen terkait tuntutan (klaim)

Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat
terjadi pada pasien, antara lain meliputi:
manajemen pengobatan ;
risiko jatuh;
pengendalian infeksi;
gizi;
risiko peralatan; dan
risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.

Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada:
a) pasien;
b) staf medis;
12
130 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 c) tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit;
d) fasilitas rumah sakit;
e) lingkungan rumah sakit; dan
f) bisnis rumah sakit
Elemen Penilaian PMKP 12 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang manajemen risiko RS 10 TL
manajemen risiko rumah sakit - -
yang meliputi 1) sampai dengan 6) 0 TT
yang ada pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar D Bukti daftar risiko di tingkat RS 10 TL
risiko di tingkat rumah sakit yang 5 TS
sekurang-kurangnya meliputi risiko W Komite/Tim PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen 0 TT
yang ada di a) sampai f) yang ada risiko/Kepala unit
pada maksud dan tujuan. (D,W)
3. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat 10 TL
strategi untuk mengurangi risiko RS 5 TS
yang ada di a) sampai dengan f). 0 TT
(D,W) W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko
4. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 10 TL
melakukan failure mode effect 5 TS
analysis (analisis efek modus W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen 0 TT
kegagalan) setahun sekali pada risiko
proses berisiko tinggi yang Tim FMEA
diprioritaskan. (D,W)
5. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK 10 TL
tindak lanjut hasil analisa modus RS, penerapan redisain (desain baru) dan 5 TS
dampak kegagalan(FMEA). (D,W) monitoringnya 0 TT

W Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit
Komite medis

13
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 131