Paludismo o Malaria.

Dra. Marisol Sandoval

Aspectos a tratar en la clase:

 epidemiologia ( situación actual de malaria

en Venezuela)
 fisiopatología
 clínica
 diagnostico
 manejo y tratamiento

El paludismo es la enfermedad tropical más importante en el mundo, y es la enfermedad

contagiosa que más muertes causa después de la TBC, esto según el reporte de la Organización
Panamericana Sanitaria en el año 2005.

los principales retos para tratar y prevenir la malaria.

 La gravedad de la infección por Plasmodium falciparum y ocasionalemnte por Plasmodium

vivax, en Venezuela la infección más común es por vivax (considerado “paludismo benigno”,
mientras que la infección por falciparum tiende a ser mas peligrosa)
 la resistencia a drogas antimalaricas
 la ausencia de una vacuna eficaz

la malaria es causada por 5 especies de parásitos que afectan al humano y todas pertenecen
al género Plasmodium, que en orden de frecuencia son:

P. vivax
P. falciparum más comunes en Venezuela.
P.malarie
P.ovale ( anteriormente solo en animales, pero ya hay registro de epidemia en
humanos)
P.knowlesi

Los plasmodios son protozoos que tienen un ciclo evolutivo complejo, que involucra tanto
hombre que sería el hospedador y artrópodos que sería el vector.

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 1

 NOTA: nótese que malaria ocupa el
lugar después de la TBC

Situación del paludismo en el mundo

 Gran avance en la lucha contra el paludismo

 El informe mundial sobre paludismo 2013 pone de manifiesto el gran avance habido en la
lucha contra el paludismo y pide financiamiento sostenido para combatir la enfermedad.
 Se estima que los esfuerzos desplegados a escala mundial para combatir y eliminar el
paludismo han permitido salar 3,3 millones de personas desde el año 2000, y reducir la tasa
de mortalidad en 45% a nivel mundial y en 49% en áfrica, según el informe mundial sobre el
paludismo 2013, publicado por la OMS.

50-75% se Menos de Incrementa la Deficiencia en

reduce la 50% incidencia de registro de
incidencia 2000 a 2012 datos
proyectada
200-2015
Región of the Argentina República Venezuela Haití
americas Belize dominicana Guyana
Bolivia
Costa rica Panamá
Ecuador
El salvador
Guyana
Guatemala
Honduras
Mexico
Nicaragua
Paraguay
Suriname
Brasil
Colombia

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 2

 peru

NOTA: Venezuela está entre los países que no disminuyeron el número de casos, sino que
aumentaron.

Brasil da una disminución de casos que va entre 25-50%, Colombia y Guyana también da una
disminución de casos <25%, en cambio República Dominicana y Venezuela dan un incremento
mayor del 25%, las autoridades que escriben esta publicación hacen el llamado que el hecho que en
Vzla hayan aumentado el número de casos reportados, aparenta no ser porque se esté
produciendo más paludismo, sino porque se ha intensificado la detección de casos, aumentando el
número de pruebas que se realizan en los sitios.

El foco meridional de Venezuela confirmado por el estado Bolívar, Amazonas y parte del Delta
Amacuro y vemos que la mayoría de el Estado Bolívar, algún área del Amazonas y algún área de
Delta Amacuro la producción de la enfermedad > o igual a 100 casos de malaria por 1000
habitantes, el foco oriental en Sucre de 1-10 casos por 1000habitantes, esto según el reporte del
2011 de Venezuela.

Las metas del milenio en Venezuela

Objetivos de desarrollo 1990-2015

1. Superar la pobreza extrema y el hambre

2. Lograr la enseñanza primaria universal
3. Promover la igualdad de género y el empoderamiento de la mujer
4. Reducir la mortalidad de los niños menores de cinco años
5. Mejorar la salud materna
6. Combatir el VIH SIDA, la malaria, el dengue y la tuberculosis
7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente
8. Fomentar una alianza mundial para el desarrollo

OBJETIVO Y META RESULTADOS SEGÚN INFORME OTRAS FUENTES

GUBERNAMENTAL 2010
META 6C. HABER DETENIDO Y LA LUCHA CONTRA LA NO SE CUMPLIRA
COMENZADO A REDUCIR, MALARIA INDICA LA RSCM,2002 (RSCMV)
PARA EL AÑO 2015. LA POSIBILIDAD CIERTA DE
INCIDENCIA DEL PALUDISMO CUMPLIR ESTA META AL ESTADISTICAS DE MALARIA
OBSERVAR LA TENDENCIA
HACIA SU DISMINUCION, COMPROMISO DEL MILENIO
SEGÚN PROYECCIONES PARA DE 2015 DE 7434 NO PODRA
LOS PROXIMOS AÑOS LA SER ALCANZADA
INCIDENCIA DE MALARIA
REVELARIA UNA TENDENCIA A  EN 1990 46919 CASOS,
ESTABILIZARSE EN LOS TASA 237,7 POR

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 3

 PROXIMOS 4 AÑOS CON 100000HB
ALGUNAS FLUCTUACIONES  EN 1993 12603 CASOS
ENTRE 2010 Y 2015. TASA 59.7 POR 100000
HAB
 EN 2004 46244 TASA
177,0 POR 100000HAB
 EN 2010 EPIDEMICO
CASOS 45155
 EN 2011 45743 CASOS
(1,3% MAS QUE EN
2010)

SEGÚN INFORME MUNDIA

MALARIA 2012 UNO DE LOS
POCOS PAISES DEL
CONTINENTE AMERICANO QUE
HA RETROCEDIDO EN LA
LUCHA CONTRA LA MALARIA

Paludismo en Venezuela periodo 2004-2014

AÑOS NUMERO DE CASOS

2004 46244
2005 45328
2006 36595
2007 41749
2008 32725
2009 35725
2010 45155
2011 45824
2012 51050
2013 76621
2014 ( SEMANA N 40) 65792

En 1936 las cifras de paludismo estaban por debajo de 10mil casos en nuestro país, 9mil casos-10
mil casos, luego ocurre un primer pico donde hay un brote al norte del río Orinoco que llega a 20mil
casos, después para el año 1946 se introduce el uso del insecticida DDT y allí el insigne Dr. Arnoldo
Gabaldó inicia una lucha intensa por controlar esta enfermedad en el país lo cual lleva a estos
resultados menos de 5mil casos por año en Venezuela durante mucho tiempo y allí también fueron
surgiendo efecto la introducción de drogas como la cloroquina, la primaquina, la pirimetamina, y
para el año 1972 ocurre un gran brote en el Edo. Bolívar en las minas de Guanamo, y

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 4

particularmente comencé a ver muchísimos casos por P. falciparum, luego se controló este brote
pero a partir de 1980 en adelante hubo un repunte de la malaria por encima de 45mil casos por
año, hasta 46mil, luego hubo una intervención muy buena para ese momento llamada convenio
antimalárico que se hizo entre la CVG, el Ministerio de Sanidad y la Gobernación del Estado Bolívar,
ellos dieron un aporte económico y esa lucha resultó a llevar a casi 12mil casos, pero luego esto se
rompió y de nuevo para el 2002 quedan de nuevo 46mil casos de malaria en Venezuela. La ecuación
de la recta lo que indica es que si sigue aumentado la malaria en nuestro país, se logrará 1 por
100mil habitantes por año. Una de las metas del milenio es disminuir la tasa de mortalidad por
malaria como lo ha hecho. El paludismo para el año 2004 se quedó en 46244 casos y ahí solamente
se ha bajado en el 2008 a 32mil que es la cifra más baja, luego para el 2011 se cerró en 45700 casos
es decir, que la malaria está casi en el mismo sitio en cuanto a la morbilidad.

Para el año 2012

hasta la semana
epidemiológica 28, para
comienzos del mes de mayo
ya se habían producido en
Vzla 15500 casos de
malaria, para la misma
semana epidemiológica del
año anterior se reportaron
14051 es decir, estamos en
alarma epidemiológica
porque estamos por encima
de lo que se tuvo el año
anterior, y como ustedes
ven en ese cuadro tan
grande, el estado Bolívar, es
el que lleva la batuta, con 11700 casos, esto da aproximadamente el 86% de los casos, luego se
ubican otros estados: Amazonas con 1700, Delta Amacuro 328 y Sucre 409, en Zulia habían 35
casos. En cuanto a la especie parasitaria más frecuente para la semana epidemiológica del 29 de
abril al 5 de mayo, se diagnosticaron 678 casos, de los cuales la mayoría eran producidos por la
especie P. vivax (526) y P. falciparum (131) y 21 casos por mixta, vivax y falciparum.

La forma parasitaria predominante es el Plamodium vivax un 77% P. falciparum 20% mixta

3% y 0% P. malariae.

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 5

 El área de riesgo malárico en Venezuela seria el foco meridional compuesto por su vector
Anopheles braziliense y A. darlingi, el oriental con el estado Sucre su vector Anopheles aquasalis y
Anopheles pseudopunctipennis en el estado sucre primordialemte, el foco occidental que
constituyen todos estos estados Barinas, Apure Táchira, con una vector que es muy particular que
es el Anopheles Nuñez Tovari que tiene una inversión domiciliaria es decir al revés de cómo viven
el resto de los vectores en las las áreas de riesgo.

Como el foco más importante es el foco meridional conformado por el Estado Bolívar y
Amazonas. Se caracteriza por ser selva donde llueve constantemente, donde las vías de transporte
son inexistentes o hay que abordarlo por vía aérea o por lancha, entonces hay dificultades del
terreno para las personas que controlan la malaria, también la gente que vive en ese foco como los
indígenas son nómadas, ellos no se quedan viviendo definitivamente en un solo sitio sino que se
mudan en diferente aéreas y de igual manera las poblaciones mineras y ellos se desplazan hasta
allá. Y las características de sus casas que sin paredes por lo tanto el fumigar, no da buenos
resultados.

Comportamiento clínico y de laboratorio de la malaria por Plasmodium vivax. Complejo

Hospitalario Universitario Ruiz y Páez. Ciudad Bolívar, 2000-2010.

complicaciones n %
ictericia 23 11.56
Anemia grave 20 10,05
Dificultad respiratoria 19 9,55
hipertransaminasemia 15 7,54
IRA 5 2,51
Trombocitopenia grave 4 2.01
hipoglicemia 2 1.51
Ruptura esplénica 1 0.50

Casusas de aumento de malaria en Venezuela

1. Cambios climáticos
2. Movilidad en zonas endémicas
3. Faltas del sistema público de salud:
 Ausencia de un plan articulado de vigilancia epidemiológica
 Insuficiencia de personal con formación en el área de malaria
 Incumplimiento de administración y dosificación de tto farmacológico
 Fallo de asignación de recursos para ejecutar el plan

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Problema de malaria en Venezuela

Nuestra malaria es ocupacional asociada la minería mientras no se controle el desorden y la

corrupción vinculada con la extracción de oro en forma ilegal, que es lo que está pasando o lo que
está ocurriendo en el estado Bolívar.

Fisiopatología y clínica

CICLO DEL Plasmodium

1. Un mosquito anophelino hembra pica a una persona sana

2. le inyecta esporozoitos en su sangre
3. estos esporozoitos circulan a través de la sangre y uno de sus primeros sitios de
ataque es el hígado
4. en las células hepáticas se va a producir la primera replicación de este parasito y se
forman los esquizontes maduros
5. estos esquizontes se rompen y se van a liberar merozoitos al torrente sanguíneo y
estos van a invadir a los glóbulos rojos.

Es muy importante esta primera situación, dependiendo de la especie estos glóbulos rojo,
en el caso de Plasmodium falciparum invade glóbulos rojos jóvenes y viejos y entonces el ataque
será más acentuado, el Plasmodium vivax tiene predilección por las formas de eritrocitos jóvenes es
más selectivo.

Una vez que se invade el glóbulo rojo, empieza el ciclo eritrocitario o el ciclo hemático del
parasito y vemos como las formas anulares van transformándose a trofozoitos y van madurando
hasta formarse el esquizonte, en un esquizonte pueden haber has 36 células que luego explotan y
liberan de nuevo merozoitos que van a seguir su curso unos van a invadir nuevos glóbulos rojos y la
otra parte se va a diferenciar en sexualmente en gametocitos femeninos y masculinos que serían
los gametocitos en la sangre de los pacientes van a ser un reservorio importante en la cadena
epidemiológica para que los mosquitos que portan los gametocitos y van a transmitir la
enfermedad a una persona sana.

El gametocito tiene que sufrir una serie de

transformaciones en el tracto digestivo del
mosquito hasta madurar y formar los esporozoitos
que de nuevo van a infectar a la persona sana y
hacen el ciclo asexuado en el humano y sexual en
el mosquito

En el hígado alguna forma del parasito va a quedar

latente a pesar de que se dé un tratamiento
excelente a pesar de que se den 14 días de
primaquina puede quedar ese parasito dormido,

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 7

latente que son los llamados hipnozoitos, es muy importante explicarle a los pacientes que tienen
infección por vivax que esto puede suceder para que rápidamente asista a un médico o vaya a un
puesto de malaria para que le hagan su examen lo diagnostiquen y le den su tratamiento de nuevo.

 Al romperse este esquizonte maduro va a comenzar parte de la fisiopatología de la malaria.

aspectos muy importante

 cito adherencia del glóbulo

rojo parasitado por Plasmodium
falciparum la ligandina en el
parasito es la proteína PfEM P1 que
tiene variedades genéticas
importantes y en el humano los
ligandos son proteínas importantes
como la trombopondina, CD36 y la
proteínas de citoadherencia ICAM-
1, VCAM-1 y ELAM – 1, es muy
importante que estas proteínas
aumentan su expresión de citoadherencia ante la elevada producción de factor de necrosis
tumoral que es uno de los hechos una vez que ese esquizonte maduro explota y circula en la
sangre como un pirógeno endógeno.

En la patogénesis de la malaria un rango importante de esta enfermedad es la habilidad de

las formas de trofozoitos y esquizontes maduro de producir secuestro en la microvasculatura
venosa profunda, entonces esto marca la pauta de la expresión clínica severa de la infección
malarica cuando el Plasmodium falciparum es el agente causal. Este secuestro es promovido por
numerosos eventos, los cuales son:

 Adherencia de eritrocitos insertados en la célula endotelial, a través de las moléculas de

citoadherencia.
 Rosetas que unen a los glóbulos rojos infectados a los no infectados
 Reducida capacidad de deformabilidad del glóbulo rojo infectado, que no le permite
deformarse para pasar a través de la microvasculatura.
 Y el agrupaciento deglobulos rojos insertados por plaquetas

Entonces en la infección por P. falciparum estos glóbulos rojos infectados pueden

acumularse en todo el cuerpo donde llegue la economía y vean que en cerebro, riñón, corazón,
pulmón, hígado, dermis, medula ósea y placenta van a ser invadidos y taponados en toda su
extensión por estos parásitos.

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 8

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

Tomando en cuenta los eventos fisiopatológicos vemos que la fiebre es uno de los síntomas
más importante

FIEBRE:

 Existe una asociación directa entre la ruptura del esquizonte y el paroxismo febril.
 Los monocitos liberan un pirógeno endógeno en respuesta a su inducción.
 Y esto va a producir una vasodilatación.

hay que tener cuidado con estos pacientes que tienen fiebre porque la fiebre en
malaria es muy elevada 39; 39,5 a 40 ºC y el estado de vasodilatación en algún
momento de que el evento febril se produce si el paciente se para bruscamente de la
cama puede caer por hipotensión ortostatica y puede sufrir un trauma sobre lo que
ya él tiene y complicar la situación.

MALARIA COMPLICADA

P. falciparum:

 Hipoglicemia
 Anemia
 Edema pulmonar
 El síndrome del distres respiratorio agudo
 La acidosis metabolica
 Malaria cerebral

Y hay diferencias tremendas con la infección de Plasmodium vivax

ANEMIA:

 La anemia es un mecanismo multifactorial y complejo, es decir hay muchas forma de que

ella se produzca una de ella es la lisis intravascular, remoción de eritrocitos fagocitados por
fagocitosis y secuestro esplénico.
 Estos glóbulos rojos parasitados padecen de un intenso stress oxidativo que alteran entre
otras cosas la deformabilidad del mismo
 El factor de necrosis tumoral alfa TNF-α que se produce en cantidades elevadas en el
momento de la inducción de la fiebre inhibe la producción de eritropoyetina, crea
resistencia a la acción de la misma y adecua aumentado la eritrofagocitosis.
 Y además algo que no está escrito allí es el estado nutricional previo de los pacientes, que
pueden tener ya anemia antes de este episodio.

EDEMA PULMONAR Y SDRA

 Es común en malaria complicada en adulto, pero es rara en niños.

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 9
  No se asocia a derrame pleural
 Aparece generalmente después de otras manifestaciones o malaria grave se han expresado
y más aún cuando el paciente se está recuperando después de la terapia antimalarica.

Es como una alerta, el médico debe estar vigilante si el paciente comienza a presentar disnea u
otros síntomas respiratorios que anuncien la posibilidad de un SDRA

 El SDRA está asociado a la acidosis metabolica, infecciones pulmonares agudas severas,

sepsis, neumonía, por aspiración y cambios en el patrón respiratorio. Bueno por el mismo
taponamiento de los vasos pulmonares por los globulos rojos infectados por Plasmodium
falciparum.

Esta es una radiografia con SDRA con infiltardo intersticial a veces se ve todo blanco como la
silueta cardiaca.

ACIDOSIS LACTICA

Es una de las alteraciones metabólicas más importantes que agrava a los pacientes, fíjense
que comienza con la anemia, con el secuestro a nivel de la microvasculatura y de algunos órganos
como el bazo, la hipovolemia que tiene este paciente que no come por la enfermedad, que vomita
y que suda mucho, la ingesta de ácidos, que a veces toman jugos de frutas naturales, enlatados o
algunos productos que se comportan como sustancias acidas.

También estos pacientes pueden hacer insuficiencia renal y todo eso confluye para que el
estado general de ese paciente sea el estado de un paciente acidotico o se desvía el metabolismo
aerobico hacia el anaeróbico con producción de ácido láctico.

MALARIA CEREBRAL

La malaria cerebral es una de las complicaciones clínicas más graves que se ven en los
pacientes con paludismo con falciparum. Los hallazgos histopatologicos comunes son:

 El intenso secuestro de parásitos en la microvasculatura cerebral.

 Hay hemorragia difusa
 Infiltrado leucocitario perivascular

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 10

  Evidencia inmunohistoquimica de activación endotelial, cuando se hacen pruebas más
profundas entonces se encuentra esa anomalía.

En este estudio, de manera muy clara el papel

de esta citoquina DE TNF-α en la mala evolución con
los pacientes con malaria cerebral, estos son niños que
cuando llegaban a los centros se le tomaban muestras
para medir estas citoquinas y se le encontraba que si
los niveles están por debajo de 100 la mortalidad de
estos niños es baja, cuando subía de 100 a 500 la
mortalidad subía un 17 % y en 42% cuando el valor del
TNF-α era mayor de 500 picogramos/ml.

Hay una asociación estrecha entre la cantidad de citoquina circulante y el mal pronóstico por daño
orgánico en este caso el cerebro
.

 Se encuentran elevados niveles de TNF-α y de óxido nítrico en el cerebro

 Aumenta la expresión del ICAM – 1 en los capilares cerebrales
 El evento final es una obstrucción microvascular e isquemia distal, no hay secuela todo esto
se recupera rápidamente y si la isquemia no es tan prolongada y tan intensa

cerebros el paciente está muerto con malaria cerebral, se ven un punteado hemorrágico.

la acidosis metabólica se va a producir por tres consecuencia, las cuales son: la

citoadherencia por el papel de las rosetas, por la disfunción de la deformabilidad del
glóbulo rojo, la obstruccion de la microvasculatura, a demás la hipoglicemia la
citoquinas y la hiperpirexia a nivel cerebral pueden agravar el cuadro de acidosis,
entonces esto es muy grave la mortalidad es de casi un 20%

También esta acidosis metabólica consecuencia de la hipovolemia y la destrucción de

glóbulos rojos con todas las consecuencia del efecto de las citoquinas sobre la eriproyectina y otros

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 11

aspectos, va a llevar a una anemia severa que influye en más acidosis metabólica, SDRA y todos
estos eventos asociados al pulmón agravan el distres respiratorio.

Esta serie de factores colaboran entre ellos y lo más importante es que en el centro está
ubicada la alteración metabólica más grave que es la acidosis metabólica

Diferencias con P. vivax

 La infección es tremendamente debilitante y rara vez fatal

 Sus complicaciones más frecuente son:
Lesión pulmonar aguda
Ruptura esplénica
Las observaciones locales en nuestra unidad de cuidados intensivos en pacientes graves por
infección con Plasmodium vivax que han presentado malaria cerebral y SDRA, se le han
tomado muestra y se ha determinado que vivax es la única especie presente
 La supresión medular de la línea eritroide y la hemolisis son los factores implicados en la
anemia
 Los factores implicados a la baja tasa de mortalidad:
Predilección por reticulocitos
No hay secuestro microvascular del glóbulo rojo
No existe el marcado efecto de las citoquinas
Incrementa la deformidad del glóbulo rojo

Comportamiento clínico de laboratorio por Plasmodium vivax complejo universitario Ruiz y

Páez desde el año 2000 al 2010, signos y síntomas que estos pacientes presentaron en este estudio

 Fiebre  Nauseas
 Escalosfrios  Dolor abdominal
 Cefalea  Hiporexia
 Palides mucocutanea  Perdidad de peso
 Debilidad  Ictericia
 Mialgias  Malestar general
 Artralgias  Diarrea
 Vomito  Mareos
  astenia

Cada uno de ellos esta ordenado en forma de creciente

Complicaciones

Hablando entonces de paludismo por Plasmodium vivax se puede expresar de manera grave

 23 pacientes expresaron ictericia

 20 pacientes anemia grave, es decir por debajo de 7 gramo de hemoglobina
 19 presentaron dificulta respiratoria

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 12

  15 aumento importante de las transaminasas
 5 insuficiencia renal aguda
 4 trombocitopenia grave
 2 hipoglicemia
 1 ruptura esplénica
con esta presentación nosotros logramos demostrar que este parasito también
produce complicaciones, lo que no encontramos allí son las manifestaciones
cerebrales, pero si demostramos un perfil clínico de malaria severa.

DIAGNOSTICO

Desde el punto de Vista Clínico:

 Período de Incubación: 8-25días.

• Depende de:

• Edo. Inmune de la persona infectada, por ejemplo la gente que le ha dado 20

veces paludismo el episodio numero 21 los síntomas son suaves o minimos
en cambio el primer evento es muy severo, porque se va quedando
inmunidad que se va acumulando, pero no es una inmunidad total para
bloquear la aparición de la enfermedad.

• Especie de Plasmodium.

• Dosis de esporozoitos. O de parasitos inyectada

• O si estaba tomando o no Quimioprofilaxis.

 La Malaria No Complicada se presenta típicamente como una enfermedad febril

indiferenciada. Vemos que desde el punto de vista clínico este es el problema de la malaria,
y fue lo que le paso a las muchachas esa que llevaron a la mina a las actividades sexuales,
que la malaria no complicada se presenta como una enfermedad febril indiferenciada, es
decir, no puedes diferenciar si es un dengue, si es una fiebre tifoidea, una leptospirosis
 Con Prodromos de uno a varios días y Síntomas inespecíficos como malestar general,
cefalea, mialgias, fatiga.
 El Paroxismo Malárico se caracteriza por:

1) Fiebre elevada.

2) Escalofríos que preceden la fiebre Tríada Característica

3) Sudoración profusa

4) Piel Pálida antes de la fiebre

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 13
 5) Cianosis peribucal y en lecho ungueal (que es lo que se llama período frío). Cuando se están
haciendo los cambios fisiopatológicos para que la piel cambie de temperatura

6) Fiebre elevada: 39,5°C-40° se conoce como (fase caliente).

7) Desfervecencia por Sudoración

 La fiebre puede ser cíclica, cada 48-72 horas, dependiendo de la especie y sincronía de la
replicación del parásito. Sin embargo esto a veces esto no se produce porque más de un
mosquito pica y entonces hay superposición de ciclos.
 Las sub-poblaciones de parásitos pueden producir patrones irregulares de fiebre.
 El antecedente de viaje o exposición en regiones endémicas es un Alerta para Malaria y
siempre se debe buscar en casos de fiebre. Así como en drogadicción parenteral y haber
recibido transfusiones de sangre recientemente

Estos son los hallazgos epidemiológicos que nos deben alertar, lo primero es haber entrado
a un área malarica, y no olvidar las otras dos situaciones que son muy importantes y se han
presentado brotes relacionados con estos.

Hallazgos al Examen Físico:

 Esplenomegalia moderada  En el Fondo de Ojo: podemos encontrar

 Hepatomegalia dolorosa Vasoespasmo retiniano.
 Ictericia  Tórax: Estertores y raramente signos de
 Urticaria consolidación mas si hay una neumonía
 Eritema complicando
 Petequias  Abdomen: Dolor en forma difusa
 Congestión de conjuntivas  Examen Neurológico habitualmete es
 Normal.

Vean la palpación, un paciente con paludismo y esplenomegalia, paciente de pie con una
esplenomegalia muy importante, estas son pacientes hospitalizadas en el Ruiz y Paez, se le ve una
palidez, anemia severa < 7gr, estos pacientes se manejan con un catéter venoso central para lograr
la restitución de líquidos o transfusión de concentrados globulares, un paciente con intensa ictericia
que hizo casi una falla hepática también

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 14

 FIEBRE EN UNA INFECCIÓN SINCRONIZADA

POR P. vivax (MALARIA TERCIANA)

El diagnostico:

vemos una fiebre regular, que es lo que se llama fiebre malaria terciana, esta es una
infección sincronizada vean que la fiebre aparece cada vez que se rompe el esquizonte
maduro, cuando hay la ruptura aparece la fiebre el segundo día no hay fiebre y el tercer día
reaparece la fiebre, esto se ve en los casos de infección por vivax y también por malaria,
entonces vean que esta es una forma sincronizada de enfermedad que no es frecuente.

MANIFESTACIONES GRAVES DE MALARIA POR P. falciparum EN ADULTOS Y NIÑOS

postración
compromiso de la conciencia
distrés respiratorio
convulsiones múltiples
colapso circulatorio
edema pulmonar (rx)
sangramiento anormal
ictericia
hemoglobinuria
anemia severa
hipoglicemia
acidosis
hiperlactatemia
hiperparasitemia
ira

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 15

MALARIA CEREBRAL

En la práctica clínica, pacientes con cualquier grado de compromiso de la conciencia y

cualquier otro tipo de disfunción cerebral, debe ser tratado con la mayor urgencia.

El compromiso de la conciencia Debe ser evaluada usando la Escala de Coma Blantyre para
niños.

ESCALA DE COMA PARA NIÑOS (SCALA COMA BLANTYRE)

Apertura de ojos

Espontanea 4
A la voz 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta verbal

Balbuceo 5
Llanto Irritable Consolable 4
Llanto al dolor 3
Quejidos al dolor 2
Ausencia 1
Respuesta motora

Movimientos espontaneos 6
Retirada al tocar 5
Retirada al dolor 4
Flexión anormal 3
Extensión anormal 2
Ninguna 1

Los resultados son los mismos que en el caso de los adultos:

 Glasgow leve entre 13-15

 Glasgow moderado entre 9-12
 Glasgow grave menos de 9

FACTORES QUE AUMENTAN RIESGO DE MORTALIDAD EN NIÑOS

CON MALARIA SEVERA

 Coma profundo, convulsiones comprobadas, edad < 3 años

y densidad parasitaria > 1 millón/mL en Malaria
Cerebral
 concentración de FNT-a

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 16

  Más de 5% de neutrófilos en sangre periférica conteniendo pigmento malárico
 Acidosis o  lactato plasmático
 concentración de lactato en LCR
 Hipoglicemia
 Papiledema y/o edema de retina
 20% o > de parásitos en una lámina de sangre periférica conteniendo pigmento
malárico

INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO EN MALARIA SEVERA

CLÍNICA

 Compromiso de la conciencia
 Convulsiones repetidas (> 3 en 24 hrs.)
 Distress respiratorio
 Sangramiento
 Shock

ALTERACIONES BIOQUÍMICAS

 Renal  Creatinina sérica > 3 mg/dl

 Acidosis (bicarbonato < 15 mmol/lt)
 Ictericia (BT > 2.5 mg/dl)
 Hiperlactatemia (Lactato venoso > 45 mg/dl)
 Hipoglicemia (Glicemia < 40 mg/dl)
 Elevación de transaminasas 3 veces lo normal.

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS.

 Parasitemia > 500000 x mm3

 ³ 5% de neutrófilos conteniendo pigmento malárico

LABORATORIO Gota Gruesa y Frotis Sanguíneo

La forma práctica del diagnostico es a través de la gota gruesa, se toma una muestra se hace
un extendido y se colorea con Giemsa, y adentro del glóbulo rojo se ven los anillos, es decir se
observa el parasito

CONSIDERACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO

 Adecuada hidratación
 Si tiene anemia, hay que darle concentrado globular o concentrado plaquetario en menor
porcentaje porque no es muy recomendado
 Uso de las drogas antimalaricas adecuadas

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 17

  Aporte nutricional
 Terapia de reemplazo renal, dependiendo de los valores de urea y creatinina
 Ventilación mecánica dependiendo de si tiene un SDRA

MANEJO DE PROBLEMAS ESPECÍFICOS EN MALARIA POR P. falciparum SEVERA

Sospecha temprana del diagnóstico

 Transferirlo a un centro de atención médica de alto nivel

 Rápido asesoramiento clínico

 Uso precoz de terapia antimalárica, con el agente adecuado, a dosis óptimas, vía
parenteral

Prevenir o detectar complicaciones (convul- siones, hipoglicemia)

 Corregir desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico

 Adecuados cuidados de enfermería

 Evitar tratamientos dañinos como el uso de esteroides, heparina

Pesar al paciente, para calcularle la dosis en mg/kilo

 Mantener vías aéreas permeables

 Colocar al paciente de lado, para que no haga una broncoaspiracion

 Tomar muestras de sangre para  Gota grue- sa, hematología, electrolitos séricos,
úrea, creatinina, glicemia, grupo sanguíneo

 Iniciar infusión endovenosa de Quinina, Quini- dina o Cloroquina

Hacer evaluación clínica rápida del Estado de hidratación

 Excluir y tratar hipoglicemia

 Medir flujo de orina, si el paciente esta inconsiente se puede colocar sonda vesical,
medir densidad urinaria

 Esquema de hidratación en las primeras 8 horas incluye diluyentes de drogas antimaláricas,

reemplazo de glucosa, transfusiones de sangre, para no dar exesiva cantidad de liquido a los
pacientes y producir una sobre hidratracion y eso induce mas a un SDRA

 Colocar catéter central para medir PVC

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 18

Control de temperatura  Rectal, si > 39º C, frotar con esponjas, toallas con agua tibia, uso
de antipiréticos endovenosos

 Punción lumbar si hay síntomas neurológicos, porque en esos sitios también hay arbovirus y
también se pueden producir meningitis bacteriana

 Diagnóstico diferencial de otras endemias  dengue, leptospirosis, fiebre tifoidea, etc.

 Otros medicamentos  antibióticos, anticonvulsivantes, etc.

 Hto < de 21%  transfusiones sanguíneas

TRATAMIENTO DE MALARIA

El 89% de los pacientes que se diagnostican de esos 32 mil pacientes que ya se han
diagnosticado menos de mil llegan a los centros hospitalarios y a los ambulatorios, porque todos
llegan a los puestos diagnósticos de malaria y en estos puestos se le hace diagnostico y se le da
tratamiento.

A los centros hospitalarios llegan los que se complican o están muy mal, sin embargo,
nosotros dentro de nuestras pautas que son las pautas del ministerio existe tratamiento para caso:

 No complicado: que son los que se dan en los puestos diagnósticos.

 Complicados: que son los inherentes al manejo medico.

Dentro de los complicados a sabienda de que tenemos dos posibles casos de infección que
son las infecciones por plasmodium vivax y P. falciparum ¿Por qué? Porque en Venezuela se ha
demostrado a través de muchos estudios que existe recistencia por parte del P falciparum al
tratamiento como es cloroquina + primaquina, hasta a penas 6 u 8 años el tratamiento en
Venezuela el tratamiento era único con cloroquina primaquina con diferentes días en caso si era
falciparum o vivax.

El tratamiento de la malaria deben manejarlo porque la gente le va a llegar a su consulta

diciendo bueno a mi me dieron 4 pastillas blancas y dos rosadas a mí como medico si no estoy
familiarizado con eso no me dice nada porque los pacientes no se aprenden el nombre del
medicamento sino el color de la pastilla.

Tratamiento General Para Infecciones de Malaria No Complicada en el Territorio Nacional:

Infección por P. vivax:

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 19

 En el caso de vivax aun se sigue utilizando porque también se demostró 100 % de eficacia para
Plasmodium vivax de cloroquina se utiliza cloroquina + primaquina, cloroquina por 3 días y
primaquina por 14 días, porque él tiene que hacer cumplimiento completo ante la fase de
hipnozoitos y el parasito puede ser eliminado completamente, sino cumple los 14 días cura
sintomáticamente pero el paracito sigue, por eso es también importante preguntarle si se tomo
completamente el tratamiento.

Las dosis son especificas, se habla que de la cloroquina 25mg/kg/peso pero dividido en tres
días, 10 mg el primer día, 10 mg el segundo y 5 mg el tercer día; y la primaquina es
0,25mg/kg/peso todos los días. ¿Por qué se hizo por kilo peso? Primero se decía que era la famosa
terapéutica de 4x4 o 3x2 porque se basaba en el numero de pastilla pero no puede ser el numero
de tabletas para una persona que pese 60 kg a uno que pese 100 kg y los indígenas más aun que
también son bajos de peso, entonces a unos se subdosifican y a otros se sobre dosifican entonces a
partir de allí las dosis terapéuticas están calculadas por kilo peso.

Para efectos nuestros quienes entregan el medicamento y son los únicos bajo una gaceta
oficial que data desde 1936 y no ha sido reformulada solamente a los microscopistas de
malariologia sin violar el ejercicio legal de la profesión porque solamente los médicos están
autorizados para ello, además de los médicos solo a los microscopistas son los únicos que se les
faculta para administrar medicamento de malaria, se autorizan a estos microscopistas porque no
tenemos suficiente médicos pero solo en casos no complicados si ellos ven que el paciente esta
amarillo o complicado ellos los refieren al ambulatorio.

En ningún caso la primaquina se administra en embarazadas ni en menores de 6 meses, en

las embarazadas porque la primaquina está asociada con aborto y en los menores de 6 meses
porque aun el hígado no ha alcanzado su madures completa y la primaquina es dañina. En estos
casos lo que se hace es tratan a los niños con cloroquina solamente a dosis curativa y luego una
dosis sorpresiva semanal hasta que cumpla el tiempo en la que pueda tomar la dosis radical.

Tratamiento General Para Infecciones de Malaria Complicada en el Territorio Nacional:

Infección por P. falciparum

En el caso de falciparum es más complicado porque tenemos tres líneas de tratamiento

dependiendo del paciente o del medicamento que tengamos a la disposición.

Primera pauta(línea directa)

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 20

  Mefloquina
 Artesunato
 primaquina

Se utiliza mefloquina el 2do día y se comienza con artesunato el 1er dia ¿Por qué? Porque la
mefloquina tiene efectos secundarios a nivel del sistema nervioso o de la esfera mental como
pueden ser alucinaciones auditivas o algún tipo de psicosis y el artesunato se ha demostrado que su
utilización desde el primer día disminuye los efectos secundarios, entonces hay que decírselo a la
gente que existe una sensación de pesadez a nivel del cuello o a nivel de los músculos cervicales y
un temblor fino, por eso a los que manejan y a los pilotos se le pueden dar de 15 días a un mes de
reposo ya que no pueden hacer su actividad habitual debido a esto.

La primaquina se da como dosis única el primer día, porque el seguimiento sucesivos de

pacientes con estos tratamientos se veía que la fase de gametocito tardaba mucho en ser eliminada
y nuestra primera fase principal para que pueda haber la transmisión en la cadena epidemiológica,
en donde el mosquito succione y se puede reproducir el parasito en el intestino del mosquito son
los gametocitos entonces lo primero que hay que eliminar también son los gametocitos para cortar
la fase de posible infecion a otras personas.

Segunda línea

 Artemether + lumefantrina (coartem® o artofam®)

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 21

 Ellos tienen la facilidad que incluso vienen en color y el tratamiento esta determinado de
acuerdo al peso del paciente si pesan menos de 10 kg no se le puede dar el tratamiento, la tableta
viene combinada con estos dos medicamentos la lumefantrina y el Artemether que es un derivado
de la penicilina, es lo último que se está utilizando a nivel mundial.

Tercera línea

Se utiliza en las embarazadas durante el primer trimestre y en aquellos en los que este
contraindicado por ejemplo:

Pacientes psicóticos, en estos casos se utiliza quinina mas doxiciclina algunos de ellos dos porque
estos medicamentos por si solos si tienen un efecto leve sobre cualquiera de las fases paracitarias
pero conjuntamente con la quinina son sinérgicos y potencian el efecto antiparacitario y la
primaquina se administra por lo que se explico antes para evitar la fase de gametocito siempre en
el caso de falciparum se da como dosis única la primaquina se da en la infección por falciparum
como dosis única porque no tiene fase de hipnozoito y entonces no necesito 14 dias de tratamiento
como en el caso de vivax.

Primaquina 3 0,25 mg/kgp/día

Tratamiento de malaria no complicada en mujeres embarazadas y lactantes menores de 6 mes

Se utiliza cloroquina por los mismo 3 días sin primaquina y luego una dosis calculada a 10
mg/kg por semana, es decir la embarazada debe venir semanalmente al puesto diagnostico a recibir
tratamiento, cuando llegue el momento del parto al momento del parto eso debe estar escrito en
su hoja de control para que donde vaya a parir el médico lo sepa y pueda llamar a un puesto de
malaria, al momento del parto se le toma una gota y se le da la cura radical la cual es su dosis de 3
días de cloroquina + primaquina porque lo que va a excretar por la leche materna es tan poquito
que no le va a hacer efecto al bebe y ahí si curaría totalmente, la cloroquina se administra
solamente para minimizar los efectos sintomáticos, es decir, acuérdense que en las mujeres
embarazadas las fiebres altas es un disparo para los dolores de parto o para las contracciones
uterinas, algunas de las pacientes dejan de tomarse el tratamiento y regresan nuevamente con
fiebre y por eso malaria está asociada a partos prematuros.

Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 22

 En el primer trimestre con las embarazadas en el caso de falciparum solamente pueden
tomar quinina + clindamicina via oral, la mefloquina y el artesunato solamente se le puede
administrar después del 2do y 3er trimestre, en el primer trimestre no porque todavía no hay
estudios que te hablen de cuáles son los efectos en el bebe entonces es preferible no usarlo.

En mujeres que están lactando y presentan infección no esta contraindicado el uso de

artesunato ni mefloquina. La lumefantrina (coartem®) ese si esta contraindicado en las que están
amamantando si la embarazada o la recién parida tiene alguna contraindicación con mefloquina
artesunato se le da quinina estos tres medicamento están disponible en nuestro país.

En el caso de plasmodium malarie se utiliza cloroquina + primquina pero ella no tiene fase
de hipnozoito tampoco y la primaquina se utiliza por 7 dias nada mas.

Infección Mixta (Plasmodium falciparum + Plasmodium vivax).

 Se tratará como una infección por P. falciparum y Primaquina por 14 días.

Infección Mixta (Plasmodium malariae + Plasmodium vivax).

 Se tratará como una infección por P. vivax.

MALARIA GRAVE O COMPLICADA

Existen una lista de signos y síntomas que nos dicen que una malaria esta complicada pero
los principales son la deshidratación y la hipoglicemia de ahí es que parte todo lo demás incluyendo
daño multiorganico que es donde puede haber un desencadenante hacia la muerte.

Lo que hay que hacer en estos casos, lo que teníamos de primera mano es la quinina vía
endóvenosa, a muchos médicos le da miedo pero la quinina bien administrada no nos ocasiona
problemas lo mas importante en una quinina vía endovenosa es la encimo terapia, estar encima del
paciente, porque los que no va a dar efectos secundarios que nos comprometan al paciente
dependen del tiempo. Se utiliza una primera dosis de ataque de 20mg/kg/peso diluida en una
solución preferiblemente dextrosa al 5% porque estamos en presencia de una posible hipoglucemia
y además la quinina es hipoglicemiante el paciente se puede complicar, sino tenemos dextrosa al
5% le administramos glucoficiologica o algo que tenga un poquito de azúcar, pero como tenemos
en nuestros hospitales y ambulatorios de todo le colocaran la que tengan y le empezaran a dar
melón bien dulce, ojo hay que revisar sino es un paciente diabético porque si no lo matan, esto
debe se administrado en 500 cc recubierto con papel aluminio o con algo que no permita que la luz
solar vaya a entrar en el frasco y eso degrada a la quinina debe pasar en 4 horas si el paciente
manifiesta taquicardia porque tiene un efecto cardiovascular bien serio posiblemente se baja el
goteo pero no se deja de pasar la quinina puedes pasarlo en 6 u 8 horas lo importante es que pase
la dosis de ataque se deja reposar al paciente 4 horas y le vuelves a colocar una dosis de
mantenimiento 10mg/kg/peso hasta que el paciente negativise a ese paciente se le tiene que estar
tomando gota gruesa seriada, cuando el paciente tiene una gota gruesa negativa se pasa a la vía
oral se pasa a quinina o mefloquina artesunato o cualquiera de los esquemas anteriores, esto
Diana Karolina Marin Valderrey | Medicina III. 10 SEMESTRE DE MEDICINA 23
contando que el paciente nos llego complicado y que ustedes van a ver las respuestas positiva,
cuando llega el paciente está mal y a la primera que le pases de quinina ven al paciente caminando
y echando broma, porque gracias a dios todos o casi todos los efectos que tiene la malaria sobre los
pacientes son reversibles.

Hay que tener en cuenta que el paciente necesita de 48 horas de vía parenteral mínimo, que
el primer día es una dosis de ataque y luego hay que seguir con una dosis de mantenimiento, hay
que estar pendiente de las enfermeras para que apliquen bien el tratamiento. Otra cosa que
también hay que estar pendiente es de la hemoglobina y el hematocrito porque uno de los efectos
secundarios también de la quinina es la hemolisis y hace que si un paciente tiene 8 , 7 o 10 de
hemoglobina eso baja, pero no hay que tenerle miedo, se le coloca la quinina y se transfunde al
paciente y después que sube la hemoglobina el paciente continua con su tratamiento.

Si no hay quinina via endovenosa ya existe en nuestro país el artemeter via intramuscular
que es más amigable que la quinina, no tiene efecto cardiotoxico y se coloca con una dosis de
ataque de 3.2 mg/kg/peso en cara anterior del muslo, como las dosis son dependiente de kilo peso
y las dosis son muy grandes y se la van a colocar en una sola pierna el paciente va a tener mucho
dolor, entonces lo que se hace es que se divide la dosis en dos jeringas y se la colocan una y una,
siempre en cara anterior del muslo, tiene la facilidad que en muchos pacientes que se le colocan,
porq es una dosis diaria no tienen que estar pegado a una infusión, tras la primera dosis al paciente
le baja a cero el índice paracitario, hay que hacer toma de gota gruesa y hay que pedirle al
microscopista que haga índice paracitario yen las primeras 24 horas el índice es cero un paciente
que pudo haber tenido una malaria masiva, a partir del 2do y el 3er dia se le coloca 1,6mg/kg/peso.

Encimoterapia

Generalmente se trabaja médicos intensivistas, internistas porque puede haber un daño general

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