CLINICA II OCTAVO SEMESTRE

DIABETES MELLITUS TIPO II

La atención del paciente tipo 2 debe prestar atención al tratamiento de los trastornos asociados con este tipo de
diabetes (p.ej., obesidad, hipertensión, dislipidemia, patología cardiovascular) y a la detección y tratamiento de
las complicaciones específicas de la diabetes. Tiene importancia capital la reducción del riesgo cardiovascular,
porque ésta es la primera causa de muerte en tales pacientes.

El tratamiento de la DM tipo 2 debe comenzar con MNT, también se iniciará un régimen de ejercicios para
mejorar la sensibilidad a la insulina y estimular la pérdida de peso. Entre las estrategias farmacológicas para
tratar la DM tipo 2 se encuentran los fármacos hipoglucemiantes orales, insulina y otros medicamentos que
mejoren el control de la glucemia. la DM tipo 2 es una enfermedad progresiva que al final obliga a utilizar
múltiples fármacos terapéuticos y a menudo insulina en la mayoría de los pacientes.1

TRATAMIENTO DE
LA DM TIPO 2

DETECCION Y
CONTROL TRATAMIENTO DE
TRATAMIENTO DE
GLUCEMICO TRASTORNOS
COMPLICACIONES
INDIVIDUALIZADO ASOCIADOS
DE LA DIABETES

Dieta y estilo de
Dislipidemia Retinopatía
vida

Enfermedad
Ejercicio HTA
cardiovascular

Medicación Obesidad Nefropatía

Coronariopatía Neuropatía

Otras
complicaciones

ESQUEMA DE INSULINOTERAPIA EN PACIENTES CON DM TIPO 2

Se debe considerar la insulina como tratamiento inicial en la DM tipo 2, sobre todo en sujetos delgados o en los
que sufrieron una pérdida de peso intensa, en personas con nefropatía o hepatopatía de base, que impiden el
empleo de antidiabéticos orales, en sujetos hospitalizados o en pacientes con enfermedad aguda.

La insulinoterapia termina siendo necesaria en un porcentaje sustancial de diabéticos tipo 2 por la naturaleza
progresiva del trastorno y el déficit relativo de insulina que se desarrolla en la DM de larga evolución. La
aversión del médico y del paciente suele retrasar el comienzo de la insulinoterapia, pero con ella mejoran el
control de la glucosa y el bienestar del enfermo, en aquellos en que no se ha alcanzado el objetivo glucémico.

1
Harrison Principios de medicina interna 19va Edición Vol. 2 Pagina 2413
CLINICA II OCTAVO SEMESTRE

Debido a que la secreción de insulina endógena continúa y puede ejercer cierta cobertura para la ingestión
calórica en las comidas, la insulina casi siempre se inicia en una sola dosis de insulina de acción prolongada
(0.3 a 0.4 U/kg al día), aplicada por la noche (NPH) o justo antes de acostarse (NPH, glargina).

Como la hiperglucemia en ayunas y la producción hepática incrementada de glucosa son aspectos prominentes
de la DM tipo 2, en los estudios clínicos la insulina administrada a la hora de dormir ha tenido más eficacia que
la dosis matutina única. La insulina glargina a la hora de dormir causa menos hipoglucemia nocturna que la
NPH. Algunos médicos prefieren una dosis inicial fi ja relativamente baja de insulina de acción larga (5 a 15
U) o en dosis basada en el peso (0.2 U/kg).

A continuación, podrá ajustarse la posología de la insulina en incrementos de 10% con base en los resultados
de las valoraciones de glucosa realizadas por el propio paciente. Puede emplearse la insulina de acción larga
tanto matutina como a la hora de dormir en combinación con fármacos orales reductores de la glucosa. En el
comienzo quizá baste la insulina básica, pero suele ser necesaria la protección insulínica pradial con inyecciones
múltiples de insulina conforme evolucione la diabetes.

A veces se utilizan en personas con DM tipo 2 otras presentaciones que incluyen una combinación de insulinas
de acción corta y larga, por comodidad, pero no permiten el ajuste de cada una de las insulinas, es decir, por
separado y con frecuencia no se alcanza el mismo grado de control glucémico que los regímenes de insulina
basal y en bolo. En individuos escogidos con DM tipo 2, cabe pensar en el uso de aparatos de goteo continuo
de insulina.

Algunos pacientes pueden conseguir compensación aceptable con una sola dosis de insulina glargina al día, que
suele inyectarse por la noche, combinada con agonistas del receptor de GLP-1, metformina, y a veces con otros
ADO como las glinidas o los inhibidores de SGLT2.

La práctica clínica de los últimos anos avala la eficacia de este procedimiento, con el que se consiguen controles
metabólicos aceptables sin aumentos tan importantes de peso como con insulina sola. Los mejores candidatos
a estos tratamientos combinados son los pacientes diabéticos con sobrepeso insuficientemente controlados con
ADO.

Desde un punto de vista terapéutico, es más útil diferenciar a los pacientes diabéticos según su grado de reserva
pancreática en lugar de distinguirlos como DM 1 y DM 2. A efectos prácticos, deben considerarse pacientes sin
reserva a los casos de DM 1 de más de 5 años de evolución y a los de DM 2 que presentan rasgos clínicos
propios de los primeros, como tendencia a la cetosis o perdida espontanea e importante de peso.

En estos casos y en los que la reserva está amenazada a corto plazo como en los primeros años de la DM 1, la
inyección múltiple o infusión continua se han impuesto con ventaja.

En las situaciones en que existe reserva, la elección de la terapéutica dependerá a menudo de factores no
biológicos. Desde un punto de vista clínico pueden distinguirse varios supuestos:

Personas relativamente jóvenes (30-50 años) no obesas: considerar la insulina en primera instancia si el
control metabólico no es óptimo con dieta sola. En estos casos, la historia natural de la diabetes hace prever un
deterioro progresivo de la secreción endógena y lo más probable es que terminen por tratarse con inyección
múltiple como en la DM 1.
CLINICA II OCTAVO SEMESTRE

Individuos de edad avanzada, especialmente si viven solos: ADO (excepto sulfonilureas) como primera
elección siempre que las condiciones metabólicas lo permitan (mantenimiento de un peso normal,
hiperglucemias moderadas, ausencia de síntomas clínicos importantes).

Individuos obesos: la elección no es fácil y a menudo poco satisfactoria. La RI de los obesos obliga a
utilizar dosis elevadas de insulina si se toma esta opción para corregir la hiperglucemia, lo que da lugar a más
lipogenesis y posible aumento del riesgo cardiovascular. Las SU plantean un inconveniente similar ya que su
uso también comporta hiperinsulinismo. La metformina es sin duda el fármaco de primera elección, ya que
reduce el hiperinsulinismo y tiene en algunos casos efecto anorexígeno.

La aversión del médico y del paciente suele retrasar el comienzo de la insulinoterapia, pero con ella mejoran el
control de la glucosa y el bienestar del enfermo, en aquellos en que no se ha alcanzado el objetivo glucémico.

Debido a que la secreción de insulina endógena continua y puede ejercer cierta cobertura para la ingestión
calórica en las comidas, la insulina casi siempre se inicia en una sola dosis de insulina de acción prolongada
(0.3 a 0.4 U/kg al día), aplicada por la noche (NPH) o justo antes de acostarse (NPH, glargina, determir).

Como la hiperglucemia en ayunas y la producción hepática incrementada de glucosa son aspectos prominentes
de la DM tipo 2, en los estudios clínicos la insulina administrada a la hora de dormir ha tenido más eficacia que
la dosis matutina única. La insulina glargina a la hora de dormir causa menos hipoglucemia nocturna que la
NPH. Algunos médicos prefieren una dosis inicial fi ja relativamente baja de insulina de acción larga (5 a 15
U) o en dosis basada en el peso (0.2 U/kg). A continuación podrá ajustarse la posología de la insulina en
incrementos de 10% con base en los resultados de las valoraciones de glucosa realizadas por el propio paciente.
Puede emplearse la insulina de acción larga tanto matutina como a la hora de dormir en combinación con
fármacos orales reductores de la glucosa. En el comienzo quizá baste la insulina básica, pero suele ser necesaria
la protección insulínica prandial con inyecciones múltiples de insulina conforme evolucione la diabetes.

A veces se utilizan en personas con DM tipo 2 otras presentaciones que incluyen una combinación de insulinas
de acción corta y larga, por comodidad, pero no permiten el ajuste de cada una de las insulinas, es decir, por
separado y con frecuencia no se alcanza el mismo grado de control glucémico que los regímenes de insulina
basal y en bolo. En individuos escogidos con DM tipo 2, cabe pensar en el uso de aparatos de goteo continuo
de insulina.i
CLINICA II OCTAVO SEMESTRE

i
Harrison Principios de medicina interna 19va Edición Vol. 2 Pagina 2415